楽園はこちら側

『テーブル回診LIVE@神戸大学感染症内科』出版を記念して、ライブ

出版記念バーティとか講演会とかやったことがないのですが（座談会は一度名郷先生とやったかな）、今度『テーブル回診LIVE@神戸大学感染症内科』出版を記念して、ライブをやります。といっても金原出版140周年記念込み、徳田先生たち他の著書・著者との合作ですが。紀伊國屋＠新宿です。おいでください〜https://www.kinokuniya.co.jp/c/label/20150325122500.html

清山先生の挟持

　

著者献本御礼

タイトルは身も蓋もないものですが、本文で示唆されているように編集サイドの助平心によるものでしょう（ほんとうに多いですね、こういうの）。

「挟持」ということばは清山先生のためにあるようなもので、学生時代から本当にこの方は正統派です。彼の政治への思いと、地方議員のしくみ、実態をまとめたのが本書です。清山先生としては、昨今非常に評判の悪い地方議員の現状に忸怩たる思いで、「そういう話ばかりじゃない」と弁明したかったのでしょう。ぼくも含めて地方議員、地方議会については知らない人がほとんどだと思うので、本書はとても勉強になります。政治資金のルールもわかりやすく説明されています。

よきインサイダーは、アウトサイダーの眼を常に持ちつつ、自分の所属する「タコツボ」の最良の批判者（クリティーク）であるべき、というのがぼくの意見です。日本ではインサイダーになった途端にユルユルになる人があまりに多いので、清山先生には5年たっても10年経っても同じ眼差しで頑張っていただきたいと思っています；。

岩田人生の集大成。「サルバルサン戦記」

　

 

いや、この本を出せたのは望外の喜びです。

岩田健太郎の取っ組み合っていた問題は全てこの本で扱い、克服したと思っています。なので、明日背中から撃たれて死んでもキャリア的にはなんの不満もありません（まあ、キャリア以外にはたくさん未練があるので、撃ち殺さないで欲しいですが）。いずれにしてもこの本に全てが込められています。

同郷の秦佐八郎と取っ組み合うのは何年も前から決めていましたが、小説にするのは目的というより手段でした。本書を読んで納得、のかたも？？？の方も、(# ﾟДﾟ)の方もおいでだと思いますが、どうとられても全然後悔はありません。

まあ、そういっといて「論考」のウィトゲンシュタインみたいに「やっぱりやーめた」と意見を変える可能性も十分あるんですが。とにかく読んでみてください。話はそれからです。

こんな本を待ってました！「プライマリ・ケア医＆救急医のための眼科診療ガイド」

　

著者献本御礼。こんな本が欲しかったんです！今年一番「読んでよかった」医学書だ（so far)。

眼科と聞くだけで「それはブラックボックス」になっている研修医は多い。眼科研修をしない場合がマジョリティだから、というのもあるが、眼科研修をたとえしたとしてもそれはセッティングが異なるので、「噛み合わない」のである。眼科の外来の後ろで座っていても、オペ室に入っても、それは「眼科の世界にいた」という体験にしかならず、眼科医希望者以外には不全感が残ることが多い（例外があったら教えてください）。

だから、眼科医以外が眼科の勉強をしようと思ったら、プライマリ・ケア、救急といった文脈で学ばなければ意味が無い。あるいは感染症でも膠原病でもよい。アメリカの家庭医学の教科書なんかは眼科についてかなり詳しく書いてあって、ああいうのも勉強になる。日本ではぼくが知る限り類書はなかった。でも、アメリカの教科書はいいんだけど、ビジュアル的にイマイチなんだよね。なので、日米両方の利点を備えた本書は「本当に欲しかった本」だ。

プライマリケア、救急、感染症（あるいは熱病）系の眼科の勉強は楽しく、その診療も楽しい。結膜下出血ぐらいは鑑別し、患者に説明できたほうが便利だし、結膜炎くらいは診療できたほうが良い。全身疾患で眼科医を呼ぶ必要がある場合もしっといたほうがよい。カンジダ血症、ベーチェット病やサルコイドーシス疑い。結核でエタンブトール使ってます（ま、この場合はセッティング次第では自分で色見本使う、ということもあったけど）。なにより、夜中でも眼科医を呼ぶべきケースは絶対に知っといたほうが良い（呼ばなくて良いケースも）。「複視」のようにそもそも眼科の問題なのか、みたいな症状も鑑別できたほうがよい。

本書は冒頭によくある症状からアプローチするアルゴリズムが載っていてとても便利だ。「一過性の飛蚊症は病的ではない」と断じてくれるのもプロの眼科医にしかできない（ぼくらなら、こうは言い切るのは無理だ）。点眼薬の使い分けもカラー写真付きでとてもよい。

できたら、ぜひ続編を作っていただき「内科医版」（サイトメガロとかヘルペスとか結核とか載ってるの）や「小児科版」（トキソとかでてるやつ）も出版してほしい。うちの研修医たちなんて「眼の問題」というととたんに盲目的に「眼科におまかせ」になってるので、少しは漸近してほしい。

こういう本が普及すれば眼科の先生だって得をすると思う。より「話が噛み合う」可能性が高まるからだ。「なんでこんなになるまでほっといたんだ！」とか「なんでこんなことでオレを呼ぶんだ！」というストレスも減ると思う。情けは人のためならず、なんです。

 

グレアム・グリーンを堪能する。「事件の核心」

　

日経メディカルにときどきでてる書評？です。

　エボラ出血熱対策のために１ヶ月ほどシエラレオネにいた。2014年12月から翌１月までいた。
　多くの日本人がそうであろうように、ぼくはシエラレオネという国について何も知らなかった。どこにあるのかも地図上で正確には指差せなかった。現地に赴く直前になって、この国が（やはりエボラに苦しむ）隣国のリベリアやギニアとは全く異なる歴史を持つ、全く異なる国であることを学んだ。日本と韓国と北朝鮮が、「東アジア」とひとくくりにできないように、これら３国も「西アフリカ」とくくることはできないのだ。極端に単純化して言うと、シエラレオネは英国植民地だった歴史を今も引きずっており、リベリアは米国の、ギニアはフランスの植民地だったことが現在の国のあり方に大きく影響している。
　シエラレオネではたくさんの貴重な体験をしたが、もっとも貴重な体験の一つが憧れのポール・ファーマー医師との出会いであった。ポール（すでにファースト・ネームで呼び合う仲だ。自慢だけど）については「復興するハイチ」で紹介したから詳しくは繰り返さない。空港のラウンジで雑談していた時、彼が手にしていたのが今回紹介するグレアム・グリーンの「事件の核心」だったのである。英国植民地時代のシエラレオネが舞台の小説だ。
　格調高い英国の作家グリーンはぼくには敷居が高いような気がして、長い間手が出せないでいた。しかし、ポールがお気に入りというのだから、ここはトライしない訳にはいかない。もっとも、アフリカ帰りで疲労困憊だったので英語版は回避して邦訳を読んだ。
　これが実に素晴らしい小説だった。良い小説との出会いは、しばしばこのようなセレンディピティがもたらす。
　雨期の蒸し暑くて鬱陶しいシエラレオネの気候の中で、冴えない警察副署長が妻との関係がうまくいかずに困っている。南アフリカに転地したい妻のために金が必要だ。ダイアモンド鉱山で有名なシエラレオネは、ダイアの密輸入などで風紀が乱れている。大戦中で、さらに世の中は物騒である。警察官には汚職の誘惑が常につきまとう。鬱陶しい雨期の湿気のように、黒水病（マラリアのこと）の熱のようにそれはつきまとう。そのなかで、主人公は宗教的な葛藤の末、大きな決断をするのだが、あとは読んでのお楽しみだ。
　グリーンはシエラレオネに何度か滞在しており、英国情報部MI6のためにスパイ活動をしていたらしい。あの有名なキム・フィルビーとも仕事をしていたそうだが、そのへんの詳細はもう一人の英国大作家、ジョン・ル・カレの傑作、「ティンカー・テイラー・ソルジャー・スパイ」が参考になる。

グレアム・グリーン　「事件の核心」ハヤカワ文庫

 

目からウロコ！外科医のための感染症のみかた、考えかた

　

年度末の慌ただしい中、皆様におかれましてはますますご健勝のことと心よりお祝い申し上げます。

このたび、拙著「目からウロコ！外科医のための感染症のみかた、考えかた」を中外医学社から上梓いたしました。エキスパートの先生方には釈迦に説法で「目からウロコ」どころか「いろは」な初歩的な内容ばかりで誠に恐縮ですが、可能でしたらお目をお通しいただき、ご意見・ご感想など頂戴できれば幸甚でございます。同僚、部下、上司の皆様にもぜひおすすめいただくよう、厚かましくもお願い申し上げる次第です。

末筆ながら先生と教室の皆様のますますのご発展とご活躍を心からお祈り申し上げます。

禍福は糾える縄の如し

日曜日に長居競技場でマラソン走ってきました。一人マラソン（明石まで走ってくる）が2回、大会はこれで2回めである。大会抽選で落ちること数度（神戸に住んでるのに、京都に住んでたのにメジャーな大会はいつも外れ）、ケガをしたり急な出張が入ったりでエントリー費用もずいぶん無駄にしてきた。今回も海外出張とかが急に入り、延期、延期でようやく参加できた。

マラソンはしばしば人生に例えられる。そして人生にはよいことも悪いこともある。そういう気分になった一日だった。

まず2週間ほど前、軽いぎっくり腰でかなり腰が痛い状態が続いた。右の痛い方をかばっていたら、今度はハムストリングに違和感を覚えるようになった。ここがピキッといったら棄権だなあ。そう思って、今回はとにかく完走を目標にした。前回の香住マラソンは上下の起伏の激しいところで脚の負担が激しく、ゴール２ｋｍ前で足がつって残念な思いをしたが、それでも完走はできた。今回はそれすら覚束ないのではないか、とかなり不安になる。

当日の天気は氷雨。気温が低くて走りやすいかなあ、と思っていたら、雨が冷たすぎて身体冷えまくり。おまけに当日は宿便ぎみで、お腹痛くなったらどうしよう、とさらに不安要素が増していった。

そんでスタート。平坦なコースで走りやすい、という噂はほんとうで、雨天なので応援も少なく、応援がちょっと苦手なぼくにはラッキーな、、、と思っていたら、なんと15年連れ添ったナイキの時計が突然停止。ザ・ワールド状態になってペースを計算できなくなってしまった。あんなに作戦立てたのに、ドジャーン。

しかし、それが幸い。もう時計見てペース配分できないので、身体に相談しながらマイペースで走ることに徹したら楽になった。ハムストリングが不安なので余計な筋肉は使いたくない。アクセルもブレーキも踏まない走りをせざるを得なくなり、それが結果的によいペース配分になったみたい。思わず思い出してしまった。

　

雨は降ったりやんだりで、腕は完全に間隔を失い、何を振ってるんだかわからない状態。ザ・ワールドの次はテリーマンか？と思う。便意もときどきやってきたが、公園なのでトイレは多数。「ま、行きたくなったらいけばいいや」と開き直ったら、逆に楽になってトイレに行かずにすみました。

このマラソンは長居公園を12周と少し走るのだけど、走っているうちに何周自分が走っているのかわからなくなる。もらった輪ゴムを12本減らしながら走ったのだが、最後の輪ゴムがなくなっても、「どうも自信がない」。最後ゴールしてから、「あと一周ですよ」と言われたらオレ絶望して倒れてしまうな、と不吉なことばかり頭をよぎる。この不安に耐えていた人、けっこういたんじゃないかな。

で、最後の一周と思っていたら、後ろからヒューンと快適に走りぬいていくピンク色の女性。スタート地点でぼくの目の前にいた人だ。この人、スタート以降ずっとぼくの前にいたわけで、その人に抜かれたということは、、、、ぼくのこの一周がラストなわけはないというわけで、、、、と不安が確信に近づき、結局係の人に確認してもらってぼくの勘違いを確認。心の準備ができていたので、もう一周、絶望することなく走り切りました。あぶなかったぜ。

タイムは3時間44分29秒。ぼくの友人にはもっともっと速い人はたくさんいますが、運動音痴の自分としては大満足な結果です。ま、ラッキーだったのだと考えるべきでしょう。タイトルのママ。そういう話。

カミ史観による日本の医療格差論

　

これも出版社からお送りいただいた。感謝します。

厚労省の官僚たちと話をすると、「上先生の考え方が参考になる」というプロカミ派と、「上先生のようになってはダメだよ」というアンチカミ派の真っ二つにわかれているのを強く感じる。プロであれ、アンチであれ、上氏の言動が医療行政業界に強い影響力を及ぼしている証左であろう。

本書は日本国内の医師数格差の原因を地方ごとに、そして歴史的に検証した分析本である。その結論、「医者が一番足りないのは関東地方」という結論は、業界人には周知のことで、ぼくのように東と西の両方で仕事をした医者にとっては身にしみて実感できる事実だ。

ただし、上氏の世界観とイワタの世界観はほとんど真逆である。それはぼくがアンチカミ派だ、という意味ではない。ぼくは厚労官僚たちが「岩田先生はプロカミ？アンチカミ？」という踏み絵的な質問をしてくるたびに、「そういうのは興味が無い」と答えてきたのである。談志の「二階ぞめき」のパロディで言うならば、「それはどっちでもよい派」である。

例えば、上氏の著作には「ランキング」「名門」「格」といったキーワードが頻出する。本書でも大学間ランキングみたいなのがたくさんでてきて、ご丁寧に医学部の学生がそういうのを調査していたりする。もちろん、本書にも東大批判とか灘高の問題点とか指摘されているが、それは愛情の裏返しなのであって、上氏の名門崇拝は相当なものだ。

で、これに対する「アンチ名門」というのもよくある話なのだが、ぼくはアンチ名門にも全然興味が無い。アンチ名門も、名門を熟知し、調べあげている。昔流行った「東大話法」とかがそうだ。ぼくはそっちにも全然関心がないのでこの領域は完全に無知である。研修医の履歴書を読んでも出身校が全然理解できないし、神戸に住むまでは灘高は共学だと思っていた。ところで、開成高校って共学ですか？

上氏は「業界事情に徹底的に詳しくなる」ことで現在の立ち位置を確立した人で、とにかく業界の内部事情に詳しい。ぼくはこういうのにも全然興味がなく、「無関心」である。週刊誌や新聞をまったく読まないのもそのせいだ。そういう暇があったらもっと別のものを読む。ここでも真逆なのである。

ただ、それではだめだ、とも最近は痛感している。例えば歴史である。ぼくは歴史をちゃんと勉強してこなかった負の歴史に今猛省させられている。世界史も日本史も一所懸命勉強中だ。本書にあるような灘高の由来や各医学部の成立事情なんかをサボらずに勉強するのは大事である。その延長線上に、例えば姫路にメディカルスクールを作る条件、みたいな議論ができる。ちなみにぼくはメディカルスクール制には前から懐疑的で、数年前に書いたときと意見は変わってない。医学部は増やしてもよいかもしれんが、これも人口減少や自治体消滅がリアルに議論される中、「これまでの事情」をそのまま外挿してよいかどうかは、なかなか難しいと思う。

何度も言っているが、ぼくのなかで「医師の理想像」はポール・ファーマーである。ポールもカミ史観には縁遠い存在で、そこは（そこだけは）ぼくにやや似ているのだが、彼のすごいところは、そういう精神でいながら世俗的な事情通にもちゃんとなれるところである。ぼくが忌避しがちな業界事情も進んで吸収し、かつ絶対にそこに染まらない。ここまで行けば理想的なのだが、もちろんぼくのような半ちくな医者にはちょっと真似できない。

いずれにしても歴史の勉強は本当に大事で、例えば本書でも出ている「名門」岡山の第三高等学校医学部については次著で述べる。ちなみに、この本、「サルバルサン戦記」を読んでいただければ、イワタがプロカミでもアンチカミでもなく、「全く違うことを考えている」のだとご理解いただけよう。

まあ、あと細かいことだが「日本の医学部が高コスト体質であることは間違いない」(145p)はさすがに言い過ぎで、いくら値上げしたとはいえ、国公立大学医学部の学費はアメリカのそれとは比較にならない。私立は高いのは事実だが、アメリカは８年間大学に行かねばならないことを考えると、アメリカのほうがコスパがよいというのは明らかに誤謬である（これもイワタがメディカルスクール制にに賛成しない理由の一つである）。

本書が指摘するように、東日本の人が西に行くのを「都落ち」と感じる人が多いのは事実で、それが間違った認識だというのも事実だ。地球儀で見れば、どっちも「同じようなもの」であり、要はどこから見るかの視点の問題なのである。上氏はだから、「西へ行け」と言う。アンチカミ派は「都落ちせず、東にとどまれ」と言うであろう。

ランキングには興味が無いイワタは、「どっちでもいいんじゃない？どこに居たって勉強くらいできるよ」とこれまた思ってしまうのである。

 

読了「ナラティブホームの物語」

　

献本御礼

 

以前、「ナラティブと呼ぶのはもうやめない？」という主旨のブログを書いたが、もちろんそれはナラティブというコンセプトそのものを否定するものではない。ただ、業界用語になってから名称に余計な文脈が付けられているので、それを「おはなし」とか「ものがたり」（たぶん、前者がベター）みたいな読み替えをして、概念を「専門家」の手から切り離しませんかって話だ。EBMがそうであるように、プロフェッショナリズムがそうであるように、インフォームド・コンセントがそうであるように。

で、本書は地域で終末期医療を実践するドクターの「ものがたり」だ。が、読後の感想は「そうだよねえ」であった。驚きはほとんどない。良い意味で。

大学病院にいると、こういうのとは真逆の世界だと思われがちだがまったくそんなことはない。なにしろ殆どの人は大病院で死んでいくので、大学病院は終末期医療の「現場」そのものなのである。ただ、そう認識しているヒトがほとんど中にいないだけの話だ。

もともとぼくの医療モデルは徳永進先生の「野の花診療所」から始まったし、前職の亀田総合病院も「良い病院とはなにか」を突き詰め続ける場所であった。だから、本書にある内容は「そうだよねえ」の話しばかりで、「死は点ではない」(38p)、「医療者と家族がお互いにすべてを理解して同意することはありえない、というところから始めるべきでえある」（61p)、「どのような高齢者であっても、診断をするというプロセスを大事にしていかなくてはならない」(98p)、「医師の意見を求めるべきかどうかについて適切に判断できる看護師なおどの能力、専門性を養っていくことが重要である」（164p)、「手段と目的を履き違えてはいけない。胃ろうはあくまでも手段」（229p)といった言葉はぼくが「ためらいのリアル医療倫理」や「医療につける薬」などあちこちで申し上げてきたことと同じである。

ただし、驚いたこともいくつかあった。一番驚いたのが著者が主治医として患者の葬儀に参列し、弔辞を述べたこと。これはぼくはやったことがない。これからもできそうにない。著者は弔辞を読み終えて「達成感」があったというが、それはそのとおりだろう。達成感の大きさは、その行為の困難さとパラレルだからだ。ぼくにはまだその勇気がない。

あと、胃ろうを「口から食べるためのツール」として使っていた事例。これも今まで考えても見なかった発想で「へ〜なるほど〜」であった。

プラティニのユニフォーム、もってたら着て死にたいですよねえ、とうちにイニエスタのサイン入りユニフォームが飾ってあるイワタは我が意を得たりの気持ちになったのだった。

 

 

単なる第２版ではない、「極論で語る循環器内科」

　

　昨年１２月に出た本書だが、年末年始はアフリカに行っていたこともあってずっと積ん読状態になっていた。

いや、ちょっと言い訳だな。まあ、第１版は読んでたし、心臓についても「それなりに」勉強している。香坂本も全部そろえてるし、どうせ心臓の病気はそんなに多くない（感染症のほうがはるかに多い！）。少々甘く見ていたのである。

すみませんでした。カーディオロジーはやはり内科の王道、スターでした。４年も経てばがらっと進歩するものでした。感染症屋ごときは隅っこでイジイジしてろよ、、、とジャイアンの前ののび太の気持ちになりました。日本でもアメリカでも心臓屋＞感染症屋の構図はおんなじで、アメリカなんかは露骨にそれが給料に反映されている。日本と違って評価の高さがそのまんま金銭で反映される社会なのだ。

だいたい、香坂先生は昔から無駄のない人である。たいていの心臓屋はてきぱきしているが、香坂先生のそれは群を抜いていて、内科研修医時代はアドミッションノートを書きながらディスチャージサマリーを書いていた（そのような経過をたどるはずだ、という見通しの正確さがそれを可能にしていることは言うまでもない）。そのムダを省いた人物が、必要もないのに本を改定するはずがないのである。「これも読まねばならない」という必然性はあるのだ。

タイトルに「極論」とあるが、僕的には王道のふつうの心臓の教科書で、これは河合先生の「神経内科」と同様である。ただ、「あとがき」によると「従来の循環器内科のテキスト」と優先度のつけ方が違うのだそうだ。日本のテキストを読んでいないので、そこが岩田にはわからない。でもわからなくても別に構わない。

このまえ、流し読みをしていた本で、海外の教科書で勉強していた研修医がワーファリンの量を間違えて失敗した（だから海外のテキストはダメ）、みたいなエピソードが書いてあった。一理ある。しかし、一理しかない。海外のテキストをそのまま日本に持ってくることはできない。どんなに優れた教科書であっても、それをそのまま目の前の患者にコピペ応用できないように。それは優れたテキストを読まなくてもよい、という意味ではなく、優れたテキストは前提であり、前提の先にもまだ道はある、ということだ。教科書を読まない医者は、まったく論外だということだ。

心配しなくても本書は海外テキストのコピペではなく、ちゃんと日本の事情を勘案している。しかし、「日本はこうなっている」という本でもない。それはそれで一種のコピペである。

「ところで最近、日本の学会からBNPの現場での使い方が発表されました。（中略）１８．４から先をすべて経過観察、精査、あるいは専門医に紹介というのは、

そんなにたくさん専門医がいるのか？

というところが率直な感想で、専門医の学会が自分の首を締めているような気がします」（１４６ｐ）

と、ちゃんとクリティークが込められている。

「日本ではなぜかARBが用いられることが多いのですが、世界的には断然ACEです。筆者にはよく理解できないのですが、なぜ同じ効能のクスリがあって、データがハッキリと出ていて安いほうを使おうとしないのでしょうか？最近バルサルタンの臨床試験のことでも一騒動ありましたが、それにしてもここまで圧倒的にARB>ACEという日本のマーケットは、安全性優先ということを差し引いても、少し異常です」（１２８ｐ）

REACHとかカバーしていないデータもたくさんあり、心カテのわかりやすい説明もあり、門外漢にはまったく素晴らしい勉強の機会でした。とても読みやすいし、漫画も多いし、漫画ファンには嬉しいボーナスすらついています。

なお、

「ある病院で、感染症が専門の先生が着任したところ、IEの症例数がいきなり増えた」

というのはぼくのことです。