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「骨髄炎を伴う外耳道炎についてどのように治療を行うか」

「骨髄炎を伴う外耳道炎についてどのように治療を行うか」

 

担当患者が、外耳道癌に対しての化学放射線療法4ヵ月後に外耳道炎を起こした方だった。外耳道炎が頭蓋骨に及ぶと、どのような治療方法があるのかについて調べた。

外耳道炎が頭蓋骨に及ぶ（頭蓋底骨髄炎）場合、悪性外耳道炎（Malignant otitis externa,MOE）と呼ばれることが多い。まずMOEの特徴についてまとめる。MOEは、主にPseudomonas感染によるものが多く、次いでS.aureus感染や、真菌ではAspergillus が多い。また、主として糖尿病患者や易感染者に生じる。進行すると、脳神経を傷害し生命の危険がある。

文献検索を行ったところ、MOEの治療方針については確立されたガイドラインや大規模な比較試験などは見つからなかった。そこで、①頭蓋底骨髄炎についてのレビュー論文と②MOEに対する治療と結果についての後ろ向き研究の論文で調べた。治療方法についてはいずれも以下の3つの方法が示されている。1.抗菌薬投与2.糖尿病のコントロール3.高圧酸素療法である。1.抗菌薬投与については、同定された微生物に基づく抗菌薬投与が推奨されている。頻度としてはPseudomonas aeruginosaが一番多く（②では44%の患者から検出）、次いでS.aureus（②で12%）、Aspergillus flavus（②で8%）という結果である。検出される順位としては他の報告の結果も大きく違わなかった。また、培養結果が陰性（②で32%）ということも少なくない。その場合は、広域抗生剤投与が推奨されており、頻度から考えPseudomonasを確実にカバーできる抗菌薬が望まれている。③によると抗菌薬は、抗緑膿菌ペニシリン系やセファロスポリン系（セフェピム、セフタジジム）が推奨され、場合によってアミノグリコシド、フルオロキノロン系を加えることを考慮し、シプロフロキサシンも使われるということであった。2.糖尿病については、糖尿病による循環障害、血管障害がMOEの病因となりえることから、糖尿病のコントロールはMOE治療において重要な課題であることが示されている。実際に②の調査においてHbA1c<6.0の患者の平均入院日数が26.89日であったのに対し、HbA1c>6.0の患者は33.39日と、糖尿病のコントロールが良好な患者は不良な患者に比べて有意に治療反応が良いことが報告されている。3.高圧酸素療法については、①では、血管新生と骨新生を高めることで有効であると示されていたが、②の調査では高圧酸素療法を行った患者と行わなかった患者の治療成績に有意差がなかったと報告されている。他の論文を検索しても、高圧酸素療法は有効だとするものと有効ではないとするものがあり、有効かどうか分からなかった。治療期間については、①では4∼６週としており、②でも治療期間の平均は31日であり、③ではβラクタム系で4週間、経口投与された場合は3カ月とされている。また、治療効果を評価するのに有用な検査としては、①ではガリウムシンチグラフィとESRが有効とされている。②の調査でも、ESRについては入院時52.76±32.49 (9–108) mm/h、退院時 14.92±1.22 (4–32) mm/hと治療反応性を見るのによい指標だと報告されている。

治療法としては、原因菌に対する抗菌薬治療が第一である。起因菌が同定されない場合は広域抗菌薬投与が推奨され、特に緑膿菌の頻度が高いことに注意すべきである。また、糖尿病がある場合は、治療反応性を向上させるためにコントロールが必要である。治療期間は静脈投与の場合4-6w程度であり、治療反応性を評価するためには、ガリウムシンチグラフィやESRが有用である。

参考文献

• Khan MA, Quadri SAQ,et al: A Comprehensive Review of Skull Base Osteomyelitis: Diagnostic and Therapeutic Challenges among Various Presentations. Asian J Neurosurg.2018 Oct-Dec;13(4):959-970.
• İsa Kaya, Baha Sezgin, Sevinç Eraslan,et al: Malignant Otitis Externa: A Retrospective Analysis and Treatment Outcomes. Turk Arch Otorhinolaryngol. 2018 Jun; 56(2): 106–110.
• Harrison’s prinsiples of internal medicine 20^th edition p.211-212,214,1169,1170

YSQ：誤嚥性肺炎の重症化リスク因子は何か？

 

YSQ：誤嚥性肺炎の重症化リスク因子は何か？

＜序論＞私の担当症例は37歳の糖尿病性ケトアシドーシスの患者が気管挿管により誤嚥性肺炎の一種であるVAP(Ventilator-associated pneumonia)を起こしたと疑われるものである。重症化(致死的)VAPのリスク因子を知ることは、今回の若い患者の予後を予測するために有用であると考えたテーマとした。調べる中で誤嚥性肺炎全体を対象とする論文よりVAPに限定した論文を参考にする方が患者に焦点を合わせた考察になると気づき、VAPのみを対象とする論文を調べた。

＜本文＞

　VAP患者の疫学に焦点を当てたBlotらの研究[1]では、48時間以上機械的換気を行った中年(45–64才;n=670), 高齢(65–74 才;n= 549), 後期高齢 (≥ 75 才;n= 516)患者に対する前向きコホート研究の二次分析からVAPの死亡リスク因子を調べた。VAP発症率は年代間で違いがなかったにも関わらず、死亡率は中年VAP患者(n=103)で35％、高齢(n=104)・後期高齢(n=73)VAP患者でどちらも51％(p=0.036)であった。ロジスティック回帰分析から、高齢（調整オッズ比,2.13;95% CI,1.13-3.99,p=0.019）、後期高齢(調整オッズ比,2.15;95% CI,1.07-4.36,p=0.032)、糖尿病の既往（調整オッズ比,2.23;95% CI,1.15-4.31,p=0.017）、敗血症(調整オッズ比2.04,;95% CI,1.15-3.60,p=0.014)、高リスク病原体(MRSA, P. aeruginosa, A. baumannii, and S. Maltophilia.)( 調整オッズ比2.25,;95% CI,1.31-3.86,p=0.003)がVAP患者の重要な死亡リスク因子と指摘している。それらに比べると、VAP発症時の発熱症状の欠如(調整オッズ比1.65,;95% CI,0.92-2.99,p=0.095)、SAPSⅡスコア(調整オッズ比1.01,;95% CI,0.99-1.03,p=0.192)、VAP発症までの暴露期間(調整オッズ比1.02,;95% CI,0.99-1.06,p=0.275)では傾向性はわずかに留まっている。

　本論文では発症時発熱欠如で調整オッズ比は高くなかったが、過去の十分なエビデンスに基づく研究ではVAP発症時の発熱欠如は重症化リスク因子と指摘されており、高齢者は肺炎発症時発熱がないことが多いことを踏まえると、今回高齢であることが重症化リスク因子とされたことと矛盾しない。

＜結論＞

　誤嚥性肺炎のなかで、VAP患者の重症化リスク因子で重要なものは高齢(65才以上)、糖尿病の既往、敗血症、高リスク病原体(MRSA, P. aeruginosa, A. baumannii, and S. Maltophilia.)である。誤嚥性肺炎全体では発症背景も機序も異なる患者が含まれるため、今回の論文を誤嚥性肺炎全体にあてはめることはできない。

また、今回の論文は二次分析にすぎず、栄養状態や身体機能などリスク因子として想定されそうな項目はデータが無く解析に含まれていない。45才未満が対象となっていないこと、75歳以上は一括りになっていることなどは、年齢での死亡リスク解析に影響していると考えられ、より対象を広げて細かく分類し他項目に渡る研究が必要である。

 

[1] Blot S. Prevalence, risk factors, and mortality for ventilator-associated pneumonia in middle-aged, old, and very old critically ill patients.Crit Care Med. 2014 Mar;42(3):601-9. doi: 10.1097/01.ccm.0000435665.07446.50.

S.lugdunensisによる化膿性関節炎の治療期間はどのくらいが妥当か

S.lugdunensisによる化膿性関節炎の治療期間はどのくらいが妥当か

<序論>

化膿性関節炎の治療において、S.lugdunensisが原因菌であった場合の治療期間はどのくらいに設定すべきか興味を持ち調べた。

<本論>

S.lugddunensis感染による化膿性関節炎に対して行われた治療について、幾つかのケースレポートを参照した。

過去に既往歴のない２８歳男性の例では、1・3日目に洗浄が行われ、抗菌薬療法としてはバンコマイシンの静脈投与４日間ののちクリンダマイシン静脈投与３日間、その後３週間の経口クリンダマイシン投与で３週目に臨床症状が改善した。(1)

同じく関節疾患のない５７歳女性の例では、１－３日目に関節吸引、９・１２日目にデブリドマンとともに関節鏡検査が行われ、セファゾリンとリファンピシンの２６日間投与ののち、退院した。退院後３週間は外来にてセファゾリンの静脈投与、在宅にて経口リファンピシンが内服された。これはメチシリン感受性コアグラーゼ陰性人工弁ブドウ球菌心内膜炎に準じた治療である。（２）

関節リウマチのある７９歳男性の例では、クロキサシリン6日間静脈内投与、その後フルクロキサシリン1gが日3回6週間経口投与、ルクロキサシリン0.5gが日3回7ヶ月間投与された。（３）

関節リウマチのある７４歳男性の例では、フルクロキサシリンとフシジン酸ナトリウムの静脈投与が１６週間行われた。（４）

<結論

S.lugdunensis感染による化膿性関節炎治療に関する研究データはなく、一定の治療期間を結論付けるのに有用なデータは見つけられなかった。

<参考文献>

１） Danielle Tan,1 Donna Moritz,2 and Alfredo J. Mena Lora,”S. lugdunensis Native-Joint Septic Arthritis: Case Report and Review of the Literature” Case Report | Open Access

Volume 2017 |Article ID 8903907 | 3 pages

２） Grupper, I. Potasman, I. Rosner, G. Slobodin, and M. Rozenbaum, “Septic arthritis due to Staphylococcus lugdunensis in a native joint,” Rheumatology International, vol. 30, no. 9, pp. 1231–1233, 2010.

３）Kragsbjerg, J. Bomfim-Loogna, E. Törnqvist, and B. Söderquist, “Development of antimicrobial resistance in Staphylococcus lugdunensis during treatment-report of a case of bacterial arthritis, vertebral osteomyelitis and infective endocarditis,” Clinical Microbiology and Infection, vol. 6, no. 9, pp. 496–499, 2000.

４）M. Rose, J. Barnett, S. Morris-Jones, and D. J. B. Marks, “Staphylococcus lugdunensis septic arthritis and epidural abscess in a patient with rheumatoid arthritis receiving anti-tumour necrosis factor therapy,” Rheumatology, vol. 53, no. 12, p. 2231, 2014.

YSQ；肝臓にある腫瘤性病変に対してどのような疾患を考えるべきか

YSQ；肝臓にある腫瘤性病変に対してどのような疾患を考えるべきか

 

【序論】

今回担当させていただいた患者の肝臓にある腫瘤性病変に対して肝膿瘍と診断されていたが、それを否定する意見が多く出ていた。そのため、肝膿瘍以外に考えられる可能性として何があるかを疑問に思い調べた。

【本論】

　肝臓にある腫瘤性病変に対して考えるべき主な疾患は、肝細胞癌・胆管細胞癌・腺癌・限局性結節性過形成・転移性腫瘍・膿瘍・嚢胞・血管腫などがある。_[1]

一般的に考えられる良性の病変としては、肝血管腫・限局性結節性過形成・腺腫・特発性非肝硬変性門脈圧亢進症・再生結節等がある。炎症性偽腫瘍という稀な良性疾患もある。可能性の高い悪性疾患としては、肝細胞癌・胆管癌・転移性腫瘍等がある。また、軟部組織肉腫(類上皮血管内皮腫・血管由来の低悪性度新生物等)・繊維層板型の肝細胞癌・肝芽腫・非ホジキンリンパ腫も肝臓に腫瘤性病変を呈する。_[2]

　肝臓にある腫瘤性病変が嚢胞であった場合可能性が最も高いのは、単純性嚢胞・多発肝嚢胞である。それらの次に可能性が高いのは、エキノコックスのような寄生虫による包虫症・嚢胞腺腫・先天性多発肝内胆管拡張症・胆管重複等がある。他にも考えるべき疾患としては、腫瘍(原発性・二次性)・偽性嚢胞(外傷性肝内出血・肝内梗塞・肝内胆汁腫)・線毛性前腸性肝嚢胞がある。_[3]

　また、肝臓に膿瘍を形成している場合も考えられる。その場合最も考えなければならないのは赤痢アメーバによるものであり、他には結核・メリオイドーシス・エキノコックス・カンジダ属によるものなどがある。_[4]

【結論】

 　肝臓にある腫瘤性病変に対しては様々な疾患が考えられ、頻度や緊急性などを考慮したうえで生命予後を大きく変える疾患を見逃さないことが必要である。まずは悪性疾患(肝細胞癌・胆管癌・転移性腫瘍等)を除外し、患者の基本情報・画像所見などを検討しながら頻度の高い疾患を考えていくべきである。今回の症例では元々肝臓の膿瘍と診断されていたところ現在は後腹膜の膿瘍または腫瘍が考えられており、肝臓の腫瘤が実は後腹膜の病変であるという可能性を示唆した文献は見つけることができなかったが、解剖学的位置関係も考えて臨機応変に仮説を立てるべきだと考えられる。

【参考文献】

1. ハリソン内科学 第5版. p2042
2. Jonathan M Schwartz, Jonathan B Kruskal et al. Solid liver lesions: Differential diagnosis and evaluation. Up To Date. 2018
3. Arie Regrev, K Rajender Reddy et al. Diagnosis and management of cystic lesions of the liver. Up To Date. 2020
4. Joshua Davis, Malcolm McDonald et al. Pyogenic liver abscess. Up To Date. 2018

「日本ではもうコロナが蔓延している」仮説を考える

日本にはすでにコロナウイルス感染が蔓延してしまっている。手遅れだ。そういう意見を耳にするようになった。専門家もそう主張している。が、それを確定するデータはない。
　間接的なデータを主張するものもいる。
　すでにチャーター便から帰国した３便で５６５人が帰国し、感染が判明したのが８名とされる（その後感染者が変化したが、計算が困難になるので仮にこのままで計算する）。感染率は1.4%である（https://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2020020401001482.html）。
　さて、2019年12月30日から2020年１月２２日までの武漢からの渡航客にこの1.4%をかけて、日本に入った感染者を推測したものもいる。

成田空港　9,080 x 1.4%=約127
関西空港　6,272 x 1.4%=約88
名古屋中部　2,656 x1.4%=約37

となり、数百人規模の感染者がすでに国内に入っているのではないか、というのだ。

https://www.businessinsider.jp/post-206403

　しかし、チャーター便が飛んだのは流行がひどくなった１月下旬以降で、流行初期で感染者が少なかった状況は無視している。そのころ日本人がチャーター便で帰還していたらもっと感染率は低かったろう。
　私が医事新報に寄稿した（「あらゆる可能性を「想定内に」」）のが１月１７日。そのとき判明していた感染者はわずか41名だった。実際にはもっとたくさんいたであろうが、チャーター便第一便が日本についたのは1月29日。このときの中国内の感染者は5997名と報告されている（実際にはもっと多いだろうが）から、全然状況は異なる（https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200129-sitrep-9-ncov-v2.pdf?sfvrsn=e2c8915_2）。
　日本にコロナウイルス感染者がどのくらい入ってきているのかは分からない。しかし、その感染が放置されているのなら、なぜ「原因不明の肺炎続出」という形で我々の目に顕在化しないのだろうか。臨床現場がぼんやりしているからか。保健所がぼんやりしているからか。
　もうひとつ。世界で３０近くの国に輸出されているコロナウイルス感染だが、殆ど２次感染事例の報告がない。これも世界中がぼんやりしているからだろうか。
　あるいは、ぼんやりしているのかもしれない。しかし、この仮説、、、世界にはコロナウイルスがもうかなり拡散しており、我々が全然それに気がついていない、、、という仮説は、我々が世界規模で数十カ国同時に相当ぼんやりしている、、、という仮説を受け入れなければならない。私はこの仮説を速やかに棄却することはしないが、かといって、これがもっとも可能性が高い仮説、、、というのも根拠が薄弱すぎるのではなかろうか。
　第二の武漢を作らない。これが我々に課せられた大きなタスクだ。大量の軽症、無症状の患者がある地域で無制限に増えてしまえば、そこに必ず一定数の重症例、死亡例が加わることだろう。私が懸念しているのは武漢の感染の死亡「率」ではない。死亡率は分母の設定法でコロコロ変わる。１５％程度にもなれば、１％程度にもなる。そういうものだ。
　気にするべきは「死亡数」である。日々報告される武漢でのコロナウイルス感染死亡者数は2月13日時点で１００人前後を推移している。累計死亡は1000人を突破した。１０００万都市でこれほどの死者数を看過できるだろうか。私はできないと思う。

http://2019ncov.chinacdc.cn/2019-nCoV/

　真実はどこにあるのかは未だに分からない。しかし、「もう日本にはコロナは蔓延してるよ」説がそれほど根拠の確かな仮説ではないことはすでに示したとおりだ。というか、それを支持する根拠はほとんど皆無なのが現状だ。ここでガードを下げてはいけないし、世界でガードを下げてしまった国はひとつもない。間違った諦観に陥るのはまだ早い。

「「新型肺炎」日本の対策は大間違い」、は大間違い

上昌広氏が新型コロナウイルス対策に意見している（https://www.fsight.jp/articles/-/46472）が基本的な間違いが多い。ここに指摘しておく。

 

１．クリニックに風邪で受診する人に対して、新型コロナウイルスを検査すればいい

上氏は国内のコロナウイルス流行状況を把握するために外来受診の風邪患者で新型コロナウイルスの検査を推奨する。これはまったく不合理な間違いだ。

まず、日本では新型コロナウイルス感染者は20人程度しか見つかっていない（2020年2月5日本項記載時）。しかも全員が武漢との疫学リンクがはっきりしている。こういうフェーズのときに極めてコモンで日本中の外来にやってくる風邪患者にコロナウイルス検査を行うのはまったく不合理だ。金銭的にも労力的にも割に合わない。しかも検査が殺到してしまうと検査結果が出るのが遅くなる。ぼくは2001年の米国の炭疽菌騒動を経験したが、病院で見つかるコモンなBacillusを全例炭疽菌同定に回してしまったがために検査室が完全にパンクしてしまった。日常診療の検査も遅れ、本当に炭疽菌感染が起きても結果が出るのはずっとあとになる。これではなんのために検査をしているのかわからない。

疫学リンクが明白なときの患者追跡の方法論は確立している。リスクのある人物の追跡を行い、発症者に検査をしていくことで感染の広がりを把握できる。想定以上の感染の広がりが確認されたら、追跡の範囲もそれに応じて広げる。一般に「リング」と呼ばれる戦略だ。

どんな専門領域にも「戦略」はあり、その戦略は過去のデータやノウハウや教訓などが蓄積されている。これまでもたくさんの新興感染症が発生し、そのたびに世界と専門家たちは新興感染症に対峙していった。場当たり的に大量の検査を行う、という戦略を採用するプロは現在はほとんどいない。また上手く行った試しはない。

ただ、注意点はある。厚労省の「症例定義」にあまりにこだわりすぎ、一種のマニュアル主義に陥ってしまうと、そこから外れた患者の発見はできなくなる。なんでもかんでも検査は間違いだが、マニュアルから外れたら絶対検査しない、もまた間違いだ。要するにEBMのベイズの定理を有効に活用すればいいだけの話で、事前確率が十分に高ければ検査の価値は高い。事前確率がとても低い患者の検査は不毛である。いつもの診療の質が、こういうときの対応の質を決めるのだ。

２．中国政府は1月21日に15名の医療従事者が感染し、うち1名は重症と発表しているのだ。医療従事者は最高レベルの感染防御をしている。それでも感染するのだから、感染力は強いと考えた方がいい。

　これは上氏がデータを十分に吟味していないことから来る誤解である。この１５例の院内感染のうち、１４例は１人の患者から発生している（https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20200122-00000145-jij-cn&fbclid=IwAR19GDtR61JIv_fm-YfLVODKc0xttkqq0NN_bCdn16Xjtj6j4ZYmMSJSXyQ）。すわ、スーパースプレッダーか、と考えるのはやや臨床センスを欠く。何万という感染事例で孤立的な院内の広がり事例は、おそらくは感染対策の破綻、一番可能性が高いのは「診断しそこねた」可能性が高い。逆に言えば、これ以降院内での伝播は報告されていない。underreportingの可能性を加味しても、複数の国で院内感染が問題になったSARSや韓国で院内感染が問題になったMERSよりも院内の感染可能性は低い。

これはウイルスの属性だけでなく、近年の感染対策力の進歩もあろう。「感染力」とよくいわれるが、これは基本再生産数（１人の患者が何人新感染者をつくるか）のことを指す（ことが多い）。それはウイルスの属性だけではない。医療のしくみや患者の態度（マスクはしていたか、すぐに受診したか）なども加味しての「感染力」なのである。

３．感染症の重症化率を評価するのは難しい。それは不顕性感染や軽症で治ってしまう人がいるため、感染者の総数がつかめないからだ

　後半は正しい。で、あるからこの新型コロナウイルスの重症化するリスクは従来考えられたほど高くはないことが容易に推察できる。積み上げられてきたデータもそれを示唆しており、特に武漢以外では死亡例が稀有なこともウイルスの重症化リスクがそれまで高くはないことを示唆している。武漢で死亡者が多いのは、おそらくは患者自体がカウントしているよりずっと多いことと、高齢者や病人といったハイリスクグループでの感染が多くなってしまったためだと推測される。

４．私は日本の感染対策の問題は、ポイントがずれていることだと思う。感染症の専門家ではない厚労省の医系技官が仕切ることに加え、日本社会が感染症対策の経験が乏しく、ノウハウを蓄積していないことが影響している。

ここは全面的に正しい。僕も上氏に賛成だ。中国や韓国にもあるCDCは早急に作る必要がある。安倍首相のリーダーシップはこういうところに使うべきだと思う。

５．空港検疫などいくらやっても新型コロナウイルスの感染者の流入は防げない。最長で2週間の潜伏期があり、多くの感染者が空港検疫を素通りするからだ。

ここも正しい。事実、これまでのところ通俗的な「水際作戦」で患者が見つかった試しはない。患者を隔離、監視する古典的な検疫（quarantine)はそれなりに有効だがそれはまた別の話だ。「水際」で患者を見つける努力そのものは無意味ではないが、それが日本での感染発生を防ぐと期待するのは完全に間違いだ。

６．（中国では）医師にかかる必要がないと判断されれば、患者は自宅で待機することになる。そして、その後の経過を、このシステムを用いて報告する。この間、在宅での勤務や作業は可能だ。では、家族はどうするか。患者は他の家族とは隔離するように指導され、多くの場合は家族が避難する。そして、患者の自宅は消毒される。非常に合理的な対応だ。一方、日本の対応は公衆衛生を錦の御旗にして、実態にそぐわない過度な規制を国民に押し付けている。

ここも正しい。ぼくが北京で診療していたのは2003-04年で最近の事情に疎いので、中国で診療するDrたちに事実関係を確認したが、どうもこのようになっているらしい。ネットも活用した遠隔診療も行われている。日本では軽症者が多いこの感染症を「指定感染症」にしてしまったせいで、入院が必要ない患者を無理やり入院させて患者の人権を損ない、多くの感染症専門家たちを無駄に疲弊させている。

７．ところが日本では、一旦感染が確認されると、2週間も隔離され、就業を禁止される。

ところが、ここで上氏の議論は混乱する。たしかに重症化する患者は少ないものの、患者数が増えれば死亡者数は増える。簡単な分数の理屈だ。感染拡大を防ぐためには２週間の隔離（この場合は自宅待機も含む）は理にかなっている。就業は禁止しなくてもよいが、通勤はありえない。事実、日本だけでなく世界中の国でコロナウイルス感染者を放置しているところはない。

８．このような患者の不安を和らげるには、実際に検査をするのがいい。検査をして、自分が感染していないことを確認すると、誰もが安心する。

さらに上氏は混乱する。彼は「コロナは軽症だから受診は必要ない」といいつつ「不安を和らげるために検査しろ」という。明らかに矛盾している。受診が必要ないのであれば、検査だった必要ないのだから。なお、PCR（遺伝子検査）はわりと間違える。偽陰性のリスクだ。よって、検査が陰性でも「安心」はできないし、もし安心しているのであればそれは間違った根拠による安心だ。感度の低いインフル迅速キット陰性で「インフルはない」と間違った説明をされている患者のいかに多いことか。これは日本医療界にはびこる「検査中心主義」の悪弊の一例なのだ。

というわけで、上氏の見解には拝聴すべき点もあるが、全体的には新興感染症対策の原則を理解せずに日本はけしからん、と言っているだけのように僕には思える。たしかに、日本もいろいろ間違っている。コロナウイルス感染の指定感染症指定は解除すべきだし、無症状の方にPCRをやったのも勇み足だった。検査拒否の方の存在を公表したのもまずかった（そんなこと公にする理由はない。健康監視だけちゃんとやればいいのだから）。しかし、このようなクライシス時に失敗ゼロの対策を希求するのが無理筋だし、また失敗ゼロを前提にしてしまうとどうせ官僚たちは隠蔽に走る。そういう意味でも現行の日本のコロナ対策は概ね上手くいっていると評価すべきだ。もっとも、それはそれとして、CDCは作って、感染対策の主役はプロに委ねるべきなのだけれど。