楽園はこちら側

CRBSI（カテーテル関連血流感染症）は予防できるのか。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

CRBSI（カテーテル関連血流感染症）は予防できるのか。

 

 

　CRBSIは、カテーテルの普及とともに増加している傾向にあり、医療行為により発生することから、CRBSIの予防は徹底して行われるべきである。今回、そのCRBSIの予防について、実際に達成することができるものであるのか考察した。

　CRBSIの予防としては、バンドル戦略（諸対策の一体的な実施）が推奨されており、その諸対策としては、カテーテルの挿入・維持管理を行う医療従事者の教育・訓練、中心静脈カテーテル挿入時のマキシマルバリアプリコーションの使用、皮膚消毒のための>0.5%クロルヘキシジンアルコールの使用、感染予防策としての中心静脈カテーテルのルーチン交換の回避などが挙げられる。また、これらのバンドル戦略の遵守率の記録・報告も重要であるとされている⁽¹⁾。そこで、Jamesらは中心静脈ラインのバンドルを評価し、CRBSIが減少するかどうかを観察した。ICUに入室した全患者に対して、2008年1月から2009年3月まで中心静脈ラインバンドルを適用し、2006年１月から2007年12月のCRBSIの発生率のデータを集計し、カテーテル留置1000日あたりのCRBSIの発生件数を比較することで介入の効果を検討した。その結果、ICUにおけるCRBSIの発生率が9.0から2.7（件/カテーテル留置1000日）に低下し、CRBSIが有意に改善した（P<0.0001）。原因菌の割合としては、グラム陰性菌の割合には有意な変化がみられなかったが、グラム陽性菌による感染症の割合は低下し（P=0.05）、真菌による感染症の割合は上昇した（P=0.04）。よって、中心静脈ラインバンドルの適応により、CRBSIの減少と予後の改善がみられた⁽²⁾。

　以上のことから、CRBSI予防のバンドル戦略により、CRBSIの予防は可能であるといえる。ただし、この結果はバンドル戦略の徹底が前提にあるため、バンドル実施のフィードバックが重要であるといえる。

 

 

〈参考文献〉

(1) Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.

O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.

Am J Infect Control. 2011 May;39(4 Suppl 1):S1-34.

 

(2) Reduction of catheter-related bloodstream infections through the use of a central venous line bundle: epidemiologic and economic consequences.

Kim JS, Holtom P, Vigen C.

Am J Infect Control. 2011 Oct;39(8):640-6.

レッドマン症候群はどのようにバンコマイシンを静注すればその発症頻度を減らせるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

レッドマン症候群はどのようにバンコマイシンを静注すればその発症頻度を減らせるのか

 

 

現在、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の治療薬としてバンコマイシン（以下VCM）が選択されているが、VCMの有害事象の一つとしてレッドマン症候群（以下RMS）がある。RMSとは、VCMを静注した際にヒスタミンが遊離することで、顔面、首、上半身に掻痒感を伴う紅斑や皮疹が出現するものである。時々血圧低下が見られ、胸痛や筋肉の痙攣が起こることもある^（1）。今回は、RMSはどのようにVCMを静注すればその発症頻度を減らせるのかを考察した。

Ron E. Polkらは11名のボランティアに対して、濃度5mg/ml のVCMを1時間当たり100ml静注した場合と200ml静注した場合のRMSの発症と血中ヒスタミン濃度に関する前向き比較試験を行った。本試験において、前者ではRMSを発症した人がいなかったのに対して、後者では9名がRMSを発症した（p＝0.002）。また、ヒスタミンのベースラインAUC(血中濃度－時間曲線下面積)とVCM静注時AUCの差を比較すると、後者（4.77±4.21vs17.26±14.20ng・min/ml、p<0.05）の方が前者（3.23±3.03vs5.89±4.89ng・min/ml、p<0.05）よりも大きく開大していた^（2）。

Daniel P. Healyらは健康な成人男性のボランティア10名に対して、濃度5mg/ml のVCM 200mlを1時間で静注した場合と2時間で静注した場合のRMSの頻度と血中ヒスタミン濃度に関する前向き比較試験を行った。本試験において、RMSの症状は前者で8名、後者で3名にみられた（p<0.05）^（3）。また、前者と後者を比較したところ、ヒスタミンのベースラインAUCには有意差は見られなかった（1.8±0.7vs1.0±0.3ng・min/ml、p=0.5）が、ヒスタミンのVCM静注時AUCには有意差が見られた（74.3±54.1vs36.4±22.6ng・min/ml、p<0.05）

1つ目の研究ではVCMの投与量がより多い場合に、2つ目の研究ではVCMをより短時間に静注した場合に血中ヒスタミン濃度が上昇し、RMS発症例も有意に多かった。このことから、RMSの発症頻度を減らすためには血中ヒスタミン濃度の上昇を抑える必要性があり、そのためにはVCMの投与量を減らすか点滴時間を長くすればよいと考えられる。現在、RMS発症を回避するためにVCM1gでは点滴時間は1時間を超える必要があるとガイドラインで記載されている^（4）が、2つの研究においてRMSの発症例が多かった群は、ともにVCM1gを1時間で静注している群であったため、現在のガイドラインを用いてもRMSの発症を完全に回避できるとは言えない。RMSの発症頻度を減らすために、具体的にVCMの投与量をどの程度減らして、点滴時間をどの程度伸ばせばよいのかについて両研究で言及されておらず、また、両研究は小規模であるため、RMSの発症の基準となるようなVCMの具体的な投与量及び点滴時間を明確なものにするためには、今後の更なる大規模な研究が望まれる。

（引用文献）

（1）Wallace MR, Mascola JR, Oldfield EC 3rd. Red man syndrome: incidence, etiology, and prophylaxis. J Infect Dis. 1991 Dec;164(6):1180-5.

（2）Polk RE, Healy DP, Schwartz LB, Rock DT, Garson ML, Roller K. Vancomycin and the red-man syndrome: pharmacodynamics of histamine release. J Infect Dis. 1988 Mar;157(3):502-7.

（3）Healy DP, Sahai JV, Fuller SH, Polk RE. Vancomycin-induced histamine release and "red man syndrome": comparison of 1- and 2-hour infusions. Antimicrob Agents Chemother. 1990 Apr;34(4):550-4.

（4）抗菌薬TDMガイドライン　Executive summary p14

壊死性筋膜炎の早期診断に有用な所見はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

壊死性筋膜炎の早期診断に有用な所見はあるか

 

 

壊死性筋膜炎とは浅部筋膜、皮下脂肪、深部筋膜の広範な壊死を起こす感染症である。急速に進行するため致死率は15～34％と高く、予後の改善には早期診断が重要である⁽¹⁾。そこで今回、壊死性筋膜炎の早期診断に有用な所見について考察した。

Gohらは1980～2013年に行われた、50人以上の患者を対象とする症例集積研究9件をもとに壊死性筋膜炎の早期診断に有効な所見について検討した。その結果、最も多く見られた早期症状は腫脹 (80.8％) であり、次いで疼痛 (79.0％)、紅斑 (70.7％) であった。特に皮膚所見と比べて疼痛が非常に強いという傾向があった。一方、37.5℃以上の発熱は40％でしか見られなかった。さらに、診断の一助と考えられているX線でのガス産生像も24.8％で見られたのみであった⁽²⁾。また、Schmidらは壊死性筋膜炎が疑われる22～76歳の男女17人を対象にMRIを施行し、MRIの壊死性筋膜炎に対する感度、特異度を調べた。MRIは発症から2～7日以内に施行し、壊死性筋膜炎の診断は術中所見に基づいて行った。その結果、感度100％、特異度86％であった⁽³⁾。

以上より壊死性筋膜炎の早期症状として腫脹、疼痛、紅斑が挙げられるが、いずれも特異的な所見ではなく、身体所見から壊死性筋膜炎を診断することは困難である。ただ、壊死性筋膜炎を疑う所見として、皮膚所見と比べて疼痛が非常に強いという点が挙げられる。また、発熱が無いという理由では壊死性筋膜炎を除外できないということも重要である。次に画像所見だが、X線でガスの産生が見られないという所見だけでは壊死性筋膜炎を除外できない。対して、MRIでは感度、特異度ともに高値という結果が得られたが、Schmidらの研究では症例数が少ない上にMRIを施行する時期が統一されておらず、早期診断に寄与するか確かではない。さらに、壊死性筋膜炎は時間単位で進行する疾患であり、入院から手術までの時間が24時間を超えると生存率が有意に低下とするという報告⁽⁴⁾もあるため、MRIを行うよりも早期に診断と治療を兼ねた軟部組織の外科的切開とデブリードマンを行う方がメリットがあると思う。よって、壊死性筋膜炎の診断は疼痛の状態から本疾患を疑い、出来る限り早期に外科的処置を行うことが優先されるべきだと思う。

 

参考文献

1)     ハリソン内科学　第4版p.900、p935

2)     Goh T, Goh LG, Ang CH, Wong CH. Early diagnosis of necrotizing fasciitis.

Br J Surg. 2014 Jan;101(1):e119-25.

3)     M R Schmid, T Kossmann, S Duewell Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging.  AJR Am J Roentgenol. 1998 Mar;170(3):615-20.

4)     Wong CH, Chang HC, et al. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003 Aug;85-A(8):1454-60.

メトロニダゾールによる薬剤性膵炎のリスクはどれほどか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

メトロニダゾールによる薬剤性膵炎のリスクはどれほどか

 

　急性膵炎は腹痛や膵酵素の上昇を特徴とする重篤な疾患であり、その死亡率は5%に達する*¹。急性膵炎の原因としては胆石やアルコールの頻度が高いが、低頻度(0.1~2%)で投与薬剤が原因となることが報告されている*^2-4。薬剤性膵炎の臨床経過は、他の原因による急性膵炎と同様であるが、投与薬剤を中止することで軽快可能である。薬剤性膵炎の原因薬剤は500種類以上に及ぶと考えられており、その中でも症例報告が多く臨床上も重要なメトロニダゾールについて考察した*^2-3。メトロニダゾールは嫌気性菌や原虫、Helicobacter pylori感染症に対して用いられる抗菌薬である*⁴。主な副作用は消化器症状や神経障害であり、膵炎は稀な有害事象として報告されている*^4-5。

　デンマークの膵炎患者3083名を対象とした後ろ向き研究では、急性膵炎で入院する何日前にメトロニダゾールを処方されていたかで膵炎患者を3群(30日以内、31~180日以内、181~365日以内)に分け、Control群(30830名)と比較した場合の急性膵炎発症の調整オッズ比を検討した*⁵。その結果は、30日以内の群で3.0 (95%信頼区間(CI)：1.4~6.6)、31~180日以内の群で1.8 (95% CI：1.2~2.9)、181~365日以内の群で1.1 (95% CI：0.6~1.8)であった。また、Helicobacter pyloriの除菌目的で、メトロニダゾール+プロトンポンプ阻害剤+アモキシシリン、マクロライド、テトラサイクリンのどれかひとつの3剤併用治療を行った場合における急性膵炎発症の調整オッズ比についても同様に検討した*⁵。それぞれの急性膵炎の調整オッズ比は30日以内の群で8.3 (95% CI：2.6~26.4)、31~180日以内の群で2.7 (95% CI：1.4~5.5)、181~365日以内の群で1.7 (95% CI：0.6~4.8)であった。

　以上のことから、メトロニダゾールによる薬剤性膵炎が発症しやすいのは投与後180日以内であり、特に投与後30日以内の急性膵炎では薬剤性を鑑別に挙げることが必要と思う。加えて、Helicobacter pyloriの除菌目的の3剤併用療法で投与後30日以内の薬剤性膵炎のリスクが大きく高まるのは興味深い。日本はHelicobacter pylori感染者が多く、メトロニダゾールがHelicobacter pyloriの二次除菌法として使用されているため、その合併症として薬剤性膵炎を考慮することは重要と思う。また、薬剤の併用により薬剤性膵炎のリスクが大きく変動する可能性が示唆されていることを考えると、薬剤性膵炎のリスク評価のためには更に知見が集積されることが重要と思う。

 

<参考文献>

(1)Cavallini G et al. Prospective multicentre survey on acute pancreatitis in Italy (ProInf-AISP): results on 1005 patients. Dig Liver Dis. 2004;36(3):205.

(2) Badalov N et al. Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Jun;5(6):648-61

(3)Nitsche CJ. Drug induced pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 Apr;24(2):143-55

(4)レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版: 青木 眞

(5)Nørgaard M et al. Metronidazole and risk of acute pancreatitis: a population-based case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Feb 15;21(4):415-420

人工関節感染症に対する人工関節温存療法の有効性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

人工関節感染症に対する人工関節温存療法の有効性

 

人工関節感染治療の基本は、人工関節を抜去し、周囲のセメントなどを除去して長期間の抗菌薬投与を行い、その後に再び人工関節を入れるという2段階法であり、治療が成功する確率は、80％～90％である。一方で、人工関節を温存する治療の成功率は2段階法と比較して低いとされている。⁽¹⁾ 手術困難で保存的加療を選択した場合、温存療法がどの程度有効かを調べてみた。

  Mailletらのレビューによれば、2014年までに行われた人工関節慢性感染における保存的治療の失敗率は29例中14例(48.3%)^（2）であり、前述した2段階法群と比較すると治療成績は劣っていた。一方で人工股関節感染症において、人工関節温存治療群28例と、人工関節抜去治療群65例の治療成績を比較した後ろ向き研究では、初回手術後に治療が成功したのはそれぞれ50%と78%(p=0.81)でであった。温存群の治療成功率は抜去群と比較して治療成績、入院期間に有意差はないという結果であった。⁽³⁾しかしながらこの研究は後ろ向き、かつnが小さいという問題点があり、この結果をもって温存治療が有効であるとは言い難いと思われる。

  この他高齢者の場合、治療の侵襲や、廃用予防も考慮して治療方針を決める必要がある。Fismanらは、人工関節を抜去して治療を行う事で、運動抑制や、長期のリハビリが必要となることを指摘している。65歳以上の高齢者に対する、人工関節温存治療群と抜去治療群を比較したコホート研究では、前者は後者と比較して、感染の再発率が高く、QOLスコアと生存年数に基づいた質調整生存期間も2.2-2.6ヶ月延長した⁽⁴⁾のみであった。

  以上より、人工関節を温存した治療は抜去して行う治療と比較して治療成績が勝ることはなく、可能であれば人工関節は抜去することが望ましい、と判断した。今後は、温存治療を選択した患者の感染再発を低下させる様な治療戦略（経口抗菌薬の種類や内服期間）に関する、質の高い研究の蓄積が必要と思う。　

 

(1)レジデントのための感染症診察マニュアル（第3版）　青木眞

(2)M.Maillet,P.Pavese,D.Bruley,A.Seigneurin,P.Francois. Is prosthsis retention effective for chronic infections in hip arthroplasties? A systematic literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:1495-1502

(3)Ho-Rim Choi,Fabian von Knoch,Abdurrahman O,et al. Retention treatment after periprosthetic total hip arthroplasty infection.International Orthopaedics 2012;36:723-729

(4)Dacid N.Fisman,Donald T.Reilly,Adolf W.Karchmer,et al. Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of 2 Management Strategies for Infected Total Hip Arthroplasty in the Elderly.Clinical Infectious Disease 2001;32:419-430

 

脳膿瘍に対して、穿刺吸引術と切除術どちらが良いか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

脳膿瘍に対して、穿刺吸引術と切除術どちらが良いか

 

 

脳膿瘍は脳実質内の化膿性炎症と定義される。治療としては通常、高用量の抗菌薬と外科的処置が必要とされ、外科的処置には定位脳手術による穿刺吸引や、開頭による膿瘍切除などが含まれる。⁽¹⁾穿刺吸引術の方が手技が簡便で侵襲が少ないと考えられるが、それによって切除術に比べ予後が変化するかを検討する。

 

Chinese PLA General Hospitalで行われたMRIによるガイド下に穿刺吸引を行った23名と、開頭にて膿瘍切除を行った22名の比較試験では、術後在院日数(Mean±SD 15.30±9.16 vs 14.10±8.28 p=0.937)や神経機能回復に要した日数(Mean±SD 2.63±3.50 vs 2.00±1.88 p­=0.436)に有意差はなかった。再手術は、吸引したうちの1名で行われたが、切除した患者では行われなかった。両群とも死亡者は0であった。ただし、この研究では患者群の病変の数、位置、症状の程度などは明らかにされていない。⁽²⁾

Arif Hussainらによる47名の患者の表層の膿瘍に対する吸引と切除を比較した後向き試験では、死亡率(7% vs 6%)では有意差はなかったが、再手術率(24％ vs 0% p=0.0238)では有意に切除群が勝っていた。⁽³⁾

Pandeyらによる穿刺吸引を行った11名と膿瘍切除を行った71名を比較した後向き試験において、再手術(5名vs 7名  p=0.008)、再発(6名 vs 9名　p=0.003)、死亡数(4名 vs 0名　p=0.001)といずれも有意に膿瘍切除群が優れていた。⁽⁴⁾

 

これらの試験が全て後向き研究であり、ランダム化もされていないこと、患者数が数十名と少数であることから、3つ目の試験における結果の差が生じたと考えられる。以上の結果では、死亡数に関しては２つの試験では有意差を認めず、３つ目の試験では切除群が優れており、異なる結果を示した。いずれの試験でも再手術を必要とした症例は、吸引を行った場合の方が多い。このことから、切除術と吸引術いずれも有効だが、感染のコントロールにおいては切除術を行うことが望ましいと言えるかもしれない。

 

(1) レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　青木眞

(2) Xiang-Hui Meng et al: Minimally invasive image-guided keyhole aspiration of cerebral abscesses. Int J Clin Exp Med 2015;8(1)155-163

(3) Arif Hussain et al: Aspiration versus excision: a single center experience of forty-seven patients with brain abscess over 10 years.  Neurol Med Chir (Tokyo). 2012;52(10):724-30.

(4) Pandey P et al: Cerebellar abscesses in children: excision or aspiration?  Neurosurgery. J Neurosurg Pediatr. 2008 Jan;1(1):31-4