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リスクマネージメントについて 邦人人質事件検証委員会、群馬大学病院、そして若者の失敗

この週末は沖縄で、HAICS主催の講演である。ICNのためにリスクマネージメントについてしゃべる。http://www.haicsjp.com/12download/Okinawa

ぼくは講演や授業において「これから私が話そうと思うことは、要するにこういうことですよ」と事前にネタばらしをすることを好まない。「要するにこういうことだ」とまとめられるくらいなら、数十分を費やして話をするのは時間の無駄、と考える。なので原則、抄録は作らないし、作りたくないと常々申し上げている（これも時間の無駄だ）。が、しばしばそれを強要される。自ら主催のコンテンツのネタばらしをして興を削ぐ行為はいかにもイロジカルだと思うけど、なんでだろ。

ま、とはいえコンテンツの「チラ見」はむしろ興味をそそる広告になろう。人は基本的にチラ見が大好きなのだ。なので、以下、チラ見（長いけど）。

さて、まずは朝日新聞デジタル、2015年５月２１日からの引用である。

「過激派組織「イスラム国」（ＩＳ）による邦人人質事件で、一連の対応を検証してきた政府の検証委員会が２１日、報告書を公表した。外部の有識者の意見をも とに、「政府の判断や措置に人質救出の可能性を損ねるような誤りがあったとは言えない」と結論づけた。その上で、政府が取り組む課題として情報収集体制の 強化や、危険な地域への渡航抑制などを掲げた」

それに対する同紙２３日の社説にはこうある。

「ただ、結論にいたるまでの個別対応の詳細は明らかにされていない。被害者のプライバシーや、他国との情報交換の中身を明かすことができない事情はあるだろ う。それでも、４５ページの報告書の記述はあまりに抽象的だ。これを読む限りでは、結論の当否を判断することはでき、責任のありかも不明だ」

どうも最近気になっているのだが、新聞記者はきちんと論理学を学んでいるのだろうか。新聞記事は短い。その短いコンテンツにもかかわらず、上記のような、あきらかに整合性を書いた文章しか書けないというのは、ジャーナリストとして致命的ではないのか。

政府検証委員会は「誤りがあったとは言えない」としている。しかし、改善点はあるとも指摘している。

「情報収集体制の強化」が必要だということは、現行の情報収集体制が不十分であったことを意味ている。「誤りがなかった」という文章とはつじつまが合わない。この程度の矛盾くらい気づいてほしい。

一般的に、なにかの案件でその結果が失敗に終わった場合、そこには何らかの問題点、改善点があるのは明らかだ。もしそれが皆無、というのであれば同じ構造でまた同じ失敗が起きるのは必然だ。誤り、問題点、改善点は「必ず」あるのだ。

こういう無責任な検証が出る理由は明白だ。「どこに問題があったのか」と「誰に責任があったのか」が混在している、いや、後者のみに着目しているからである。

政治家も官僚も責任を絶対に取りたくない。個人の過失は自らの失脚につながる、という組織構造上の失敗があるからだ。だから誤りはなかったことにされてしまう。誰も責任を取らない方向に議論が進むか、どうしても誰かの責任を取る場合は末端の「トカゲの尻尾切り」をする。「秘書がやりました」というわけだ。

よって、「誰に責任があったのか」という問いを立てられた場合、「誰にも責任はなかった。あのときはみんなそれなりに一所懸命頑張ったのだ」という回答しかでてこないのは必然である。

それを促すのは、「どこに問題があったのか」に無関心で、「誰に責任があったのか」だけを追求し続けるメディアである。だから朝日は社説で「責任のありか」と述べたのである。もちろん、問題なのは朝日新聞だけではない。他社の新聞も、テレビも、雑誌も基本的には「なに」よりも「だれ」にしか関心はない。

これは「最近のマスコミはなってない」という意味ではない。昔っから日本のマスコミは「なっていなかった」のだ。

ぼくは「予防接種は効くのか」で戦後間もないころの京都・島根のジフテリア抗毒素の副作用による死亡事件をとりあげた。このときも新聞は「責任の所在」ばかりを追い求め、「コトの本質はどこにあったのか」にはまったく無関心であった。

そのような無関心は何を生むか。（政治的な圧力などで）「責任の所在」を追求できなくなった時は大本営的報道しかできなくなるのである。戦時の新聞が万歳万歳と事実を隠蔽し続けたのはそのためだ。現在のマスコミもその方向に向かっていないだろうか。

メディアは「ことの真相」には無関心で「だれを叩くか（叩いても怒られないか）」にしか興味がない。しかし、それを要求するのはもちろん国民・大衆・世論である。叩けば叩くほど売れるのだから、メディアが叩きたがるのはあたりあえだ。叩けば売れる。まるでバナナ売りである。叩き売りだから売れるのではなく、バナナの味（＝ことの本質）で吟味すべきなのに。

もちろん、これはメディアや政府・霞ヶ関だけの問題ではない。

医療界では「こと」と「ひと」を分断しなければ、ことの真相、本質はわからないことを前提に医療安全対策を行うのが建前になっている。だが、現実に医療安全対策チームがやっているのは「だれに責任があったか」という犯人探しである。責任者探しを切り離して「こと」を考えられない。群馬大学病院の腹腔鏡手術事故調査報告書が極めてずさんで出来が悪かったのもそのためである。

この報告書では、「死亡した８例について診療科からインシデント報告がされておらず、病院として把握が遅れた」とさらっと書かれている。http://hospital.med.gunma-u.ac.jp/wp-content/uploads/2015/03/saisyuu_houkokusyo.pdf　では、なぜ報告がなされなかったのか、その原因精査はまったく行われていない。そもそもなぜ「当該診療科」以外からの報告がなされなかったのかについても説明がない。当該診療科から以外は報告しなくてよい、という前提がそこには見え隠れする。

どうしてこういう変な文章が書かれるのか。それは、ほとんどの病院はいまでもインシデント報告は事実上の「始末書」になっているからである。実質始末書と化したインシデントが上がらないのは当たり前である（だれがボランタリーに誰にも要求されないで始末書など書くであろうか）。ことの本質はほったらかしで、犯人探しばかりやっているから、このような悲惨な報告書になるのである。

これは群馬大学病院だけの問題では無い。ほとんどの病院は事故対策をこの程度の短見で行っている。「こと」と「ひと」との分断ができていない。日本の医療安全なんとかのほとんどは「PDCAサイクルを回す」とか「ヒヤリハット」といった上滑りする業界用語を弄んでいるだけなのだ。

いつも言っていることだが、ぼくはあちこちの病院を訪問する。そのとき「うちは感染対策、できてますよ」と賢しらに感染対策責任者が言う場合、まず１００％その病院は感染対策がちゃんとできていない。

「できている」の基準がまるで異なるのである。マニュアルが作ってあり、それを順守している、程度は「できている」とは言わない。プロ野球選手が練習マニュアルを作り、それを順守していても（打てず、守れず、勝てなければ）「できている」と言えないのと同じである。邦人人質事件の報告書も要するに、「規則通りにやってたけど上手くいかなかった。「だから」ちゃんとできていた」という程度の弁明なのである。ほんとうの意味のプロの世界では、そんな詭弁は絶対に通用しない。

野球のバッターは３割打てれば、よいバッターである。しかし、このバッターは別に「３割打とう。他の打席は打てなくてもよい」と考えているわけではあるまい。全ての打席でヒットを打とうと全力で取り組み、その結果として３割なのだ。残りの７割はぼおっとしていよう、と思う選手は、そもそも３割にも届かない。

そして、ここが肝心なのだが、かのまっとうな３割打者は必ず打てなかった７０％の打席についてもちゃんと分析、検討しているはずである。「なぜ打てなかったのか」を考えるはずである。そして、「ここがいけなかったのだ」という原因も見つけだすはずだ（あるいはコーチあたりが見つけるはずだ）。「勝ちに不思議の勝ちあり、負けに不思議の負けなし」というけれども、打てなかった打席で「原因がない」ということはありえまい。必ず敗因はあるのだ。

もちろん、７０％打てなかったという理由でこの選手を解雇するチームは愚かである。しかし、その打てなかった打席をうっちゃっておくのもやはり愚かなチームである。これが「こと」と「ひと」との分断である。３割打てるバッターは高評価の対象となり、もちろん叱責には当たるまい。しかし、それはそれとして「なぜ打てない打席は打てなかったのか」真摯に検討し、分析し、そしてその原因を探すのがプロの態度である。

感染対策において「できている」と言った瞬間、それはできなくなってしまう。必ずできていないところはある。それを見つけ出すのがプロの仕事である。だから、「ちゃんとした病院」では感染対策責任者は「うちはまだまだです」と必ず言う。もちろん、それは叱責や処分の対象にはなるまい。むしろ、「できています」とのほほんとしている輩を叱責すべきだ（みなさんのいる病院の病院長にそのような見識はあるだろうか。「できてます、できてます」と連呼する担当者をべた褒めしてないだろうか）。

リスクヘッジの第一歩はリスクをしっかり認識するところにある。リスクをリスクと認識しなければ、事故もなく、失敗もなく、失態もない。

しかし、それでは「ことの本質」を見失う。リスクと対峙するのは恐ろしいことだ。その恐怖は知っておくべきである。しかし、勇気とは恐ろしさを正当に認識しつつ、それにまっとうに対峙する誠実な態度のことである。

昨日、あるインタビューで「最近の若者は失敗を恐れて、失敗しない選択肢を探そうとばかりしている」という指摘を受けた。

それは事実かもしれない。しかし、ぼくは「失敗を恐れる」ことは決して悪いことではないと思う。昔の医療はよかった、イマドキの若い奴らは、というのは幻想、いや妄想にすぎない。日本の医療は問題を山ほど抱えているが、それでも過去の日本医療よりも遥かにましである。タイムマシンで過去に行けたら、（どの時代でも良い）、「昔の医療はこんなに悲惨だったのか」と嘆息するはずだ。知識の面でも、技術の面でも、態度・倫理の面でも。

昔の医学生、医者は今よりも失敗を恐れなかったかもしれない。しかし、それは「飛んで火に入る夏の虫」的蛮勇に過ぎない。そういうのを「勇気」とは言わない。昔は医療事故・ミスがあってもなあなあで済ませたし、情報開示の義務はなく、カルテ記載はいい加減で、医療訴訟もまれだったのだから。医者はふんぞり返っており、患者はかしこまり、へりくだっていた。

今はそういう蛮勇が許されない時代だ。若者が臆病になるのは当たり前だ（同様のことは医療界の外でもいえる）。

ただ、逆説的ではあるが若いうちはたくさん失敗しておいたほうがよい。失敗を失敗と認識しながら、である。それを重ねていけば「ここを歩くと地雷を踏む」というレジリアンスのあるエラー回避が可能になる。「死なない程度に、他人を殺さない程度に」たくさんの失敗をしておくべきだ。たとえ医療現場で失敗しても、それを認識し、対峙できるレジリアンスを涵養しておくべきだ。

例えば、思うに、若いうちは喧嘩はしておいたほうがよい。口論もしたほうがよい。

喧嘩の大多数は「しなくてもよかった喧嘩」だ。だから、喧嘩はたいてい失敗である。しかし、それは喧嘩＝失敗を重ねてみないと分からない不要さだ。そういう体験をしていないと、本当に必要なときに戦えなくなる。あるいは、塩梅を理解できずに、相手を殺してしまうような惨事を招く。

喧嘩はイジメではない。イジメは相手の抵抗がゼロかほとんどゼロであるような状況での他者への攻撃である。喧嘩は相手の反撃を引き受ける覚悟を決めている状況での他者への攻撃だ。隠れたところから、安全なところから石を投げる行為を喧嘩とは言わない。多くは喧嘩の経験が乏しいから、イジメしかできない。

そういう喧嘩を若い時にしておけば、「ほとんどの喧嘩は回避しておいたほうがよい喧嘩だ」と肌で体得することができる。そういう経験がないと、「喧嘩はいけませんよ」という観念しか頭に入らない。観念だけの理解だと、「これはただじゃれあってるんですよ。喧嘩じゃありません。ましてやイジメじゃありません」と嘯いて、イジメで人を殺したり、自殺に追いやったりするのだ（これも殺しとほぼ同じだ）。それこそ真に残酷な営為である。

医学生の中には「生まれてこの方失敗を一度も失敗したことがない」というすごい人がいる。それは、「失敗を失敗と認識できていなかった」か「一度もチャレンジをしたことがないか」のどちらか（あるいは両方）である。

失敗のないチャレンジは存在しない。定義的にそれをチャレンジとは呼べない。医療の多くはチャレンジだ。そこには常に失敗のリスクが潜んでいる。そのリスクを顧慮せず大鉈を振るう医療は蛮勇である。しかし、リスクを直視し、かつチャレンジをまったくしなければ、それは医療ではない。医療行為には必ず失敗がついて回る。プロ野球選手に必ずアウトがついてまわるように。

「生まれてこの方失敗を一度も失敗したことがない」医学生は、医者になってから生涯最初の失敗を経験するわけで、これはとても恐ろしいことである。ささいな失敗に立ち上がれなくなってしまうひ弱な人物になるか、その失敗そのものを全否定して責任回避に走るか。いずれにしてもそこにはまっとうな医者の姿はない。この手の医者や官僚は、残念ながらそうまれな存在ではない。

リスクマネージメントにおいてもっとも大事なのは勇気、誠実さ、そして観察力である。リスクはちゃんと観察しないと視認できない。それを認める誠実さがないと、それと対峙する勇気がないと、リスクマネージメントは不可能である。残念ながら日本のリスクマネージメントの多くはそれが立法・行政であれ、メディアであれ、あるいは医療であれ、３つの全てを欠いているのである。

末梢静脈カテーテルの定期的な交換による静脈炎や感染予防の効果

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

末梢静脈カテーテルの定期的な交換による静脈炎や感染予防の効果　　　

 

多くの入院患者は、治療のために、人によって様々なカテーテルの留置を必要としている。しかしながら、カテーテルの留置は様々な問題を引き起こす。例えば、末梢静脈カテーテルの留置は血管内カテーテル関連感染症や静脈炎の原因となりうる。

IDSAの2011年のガイドラインによると、カテーテルの留置時間が72時間を超えると、血栓性静脈炎や細菌のコロニー形成の可能性が高まるとされている⁽¹⁾。しかし、Lai KKらによると、末梢静脈カテーテルの留置時間を72時間と96時間で比べた時、静脈炎の発生する確率に有意差が認められなかった⁽²⁾。このことからIDSAは72時間ないし96時間おきに血管内カテーテルを交換することで血管内カテーテル関連感染症や静脈炎のリスクを予防できるとして推奨している。

しかし、Websterらによる比較試験では、定期的なカテーテルの交換と臨床的に必要な際に行うカテーテルの交換によって生じる静脈炎や感染症のリスクの差には有意差がなかったことから、定期的にカテーテルの交換を行ってもリスクを軽減することが出来るとは言えない。^(3),(4)

このことから、IDSAの推奨する72時間ないし96時間おきにカテーテルを取り換えることは、医療コストの増大や、医療スタッフの負担、さらには患者への負担を招くにも関わらず、必ずしもリスクを軽減できるとは言えない。そのため、発赤や疼痛、硬結、浸出液などの静脈炎や感染症を疑う所見の出現といったカテーテルの交換が必要に迫られた際にする⁽⁵⁾にとどめるべきであると考えられる。

このことから、常に、挿入しているカテーテルが本当に必要か吟味し、不要なカテーテルの挿入は避け、どうしてもカテーテルが必要な場合は感染症や静脈炎などの臨床的に交換が必要になった際に迅速に対応できるように、普段から注意深く挿入口の診察をする必要がある。

(1)Naomi P.O’Grady,et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter - related Infections.Clinical Infectious Diseases Advance April 1,2011

(2)Lai KK.Safety of prolonging peripheral cannula and i.v. tubing use from 72 hours to 96 hours.Am J Infect Control.1998 Feb;26(1):66-70

(3)Webster J,et al.Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters.New search for studies and content updated(no change to conclusion),published in Issue 4,2013.

(4)Up To Date (Jeffrey D Band,MD et al.Prevention of intravascular catheter-related infections. )

(5)Leonard A.Mermel,et al.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catherter-Related Infection:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America

化膿性脊椎炎の治療における赤沈降下速度の意義

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化膿性脊椎炎の治療における赤沈降下速度の意義

 

抗菌薬投与による化膿性脊椎炎の治療期間は、4～6週間とされており⁽¹⁾幅がある。しかしフランスでのstudy⁽²⁾において、6週間の治療でも12週間でも治療成績に差はなく、共に約9%は再燃するとされる。では治療が奏功しているかを簡単に判定する指標はないだろうか。今回は、化膿性脊椎炎の診断にも用いられる、採血で測定可能な簡便さを有する赤沈降下速度(以下ESRと記載)に着目し、化膿性脊椎炎に対する治療への反応の指標として有用かを考察していきたい。

 

Stanford University School of Medicine and the Orthopaedic Spine Centerでの、44人の化膿性脊椎炎患者の治療経過とESRを追った後ろ向き観察研究⁽³⁾がある。保存治療(ここでは非外科的治療のこと)の失敗を重大な運動失調の進行、外科的介入が必要なほどの変形、ドレナージが必要な敗血症あるいは膿瘍の出現、又はその感染が原因での死亡と定義した場合、結果は44人中32人が保存治療に成功し12人が失敗した。そして、治療開始から1ヶ月でESRが25%以上低下した26人中23人(88.5%)が保存治療に成功した一方で、ESR低下が25%以内に留まった18人中で保存治療に成功したのは9人(50%)であった(P=0.005)。また、ESRが25%以上低下しても26人中3人(11.5%)は保存治療に失敗し、ESRの低下が25%以内に留まっても18人中9人(50%)は治療に成功した。さらに、ESRの低下が50%を越えた患者10人中2人(20%)が治療に失敗した。またESRが低下せず治療前以上の値になった6人中3人(50%)が治療に成功した。

 

これらの結果により、保存療法開始1ヶ月で25%以上のESR低下は、保存療法が成功する可能性を有意に上昇させるといえる。一方で、ESRが50%以上低下しても治療に失敗する例や、ESRが上昇しても治療に成功する例もあり、化膿性脊椎炎の保存治療の成否がESRの低下で充分に予測できるとは言えない。よってESR単独での治療効果の判定はできず、使用する場合は注意が必要である。

 

参考文献

 

(1)   レジデントのための感染症診療マニュル第3版　青木眞

(2)   Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis : an open-label , non-inferiority , randomized , controlled trial.；Lancet. 2015；385(9971):875

(3)   Spine Volume 22(18),15 September 1997,p 2089-2093 The Clinical Use of Erythrocyte Sedimentation Rate in Pyogenic Vertebral Osteomyelitis.

糖尿病性足感染症の起因菌としてMRSAを疑う因子について

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糖尿病性足感染症の起因菌としてMRSAを疑う因子について

 

 

　糖尿病性足感染症（diabetic foot infections; 以下DFIと略記する）の起因菌は黄色ブドウ球菌が最多であり、連鎖球菌、グラム陰性桿菌と続く。嫌気性菌を含む混合感染であることが多い^1）。MRSAも起因菌のひとつであり、その割合は報告により異なるが5%から30%といわれている^2）。ではどのような場合にMRSA感染を疑えばいいのだろうか。

　IDSAのガイドラインにはDFIにおいてMRSA感染のリスクを上げる因子が挙げられている²⁾。長期間の抗菌薬の使用歴、入院歴、足の傷の期間、骨髄炎の存在、鼻腔内MRSA保菌 の５つの因子である。今回のレポートではこれらの因子がどのような論文で説明されているのかを調べた。この際、「傷から得たサンプルでMRSAが培養された場合、MRSAがDFIの起因菌である」という解釈で検索を進めた。

まず長期間の抗菌薬の使用歴について述べる。1999年に発表された論文によると、DFIで通院している75人の患者について傷の表面からサンプルを得て後ろ向きの解析をしたところ、以前抗菌薬治療を行っていた患者にMRSA感染が多いとの結果が出た^3）。

次に入院歴とDFIにおけるMRSA感染について、2014年に発表された論文に両者が関連するという可能性が示唆されている^4）。この論文は57人の入院患者で手術後の組織からサンプルを得て後ろ向きコホート研究を行ったものである。

足の傷の期間については2009年に報告されている^5）。379人の患者を対象に行われた研究であり、傷の深い部位からサンプルを集めた。多変量解析の結果DFIにおけるMRSA感染のリスク因子として最も関連の深いものは慢性的な潰瘍であるとしている（オッズ比2.31）。

次に骨髄炎については2010年にWangらが報告している^6）。DFIで入院している患者118人を対象にした後ろ向き症例対象研究を中国にて行い、骨髄炎がある場合にMRSA感染が疑われると結論づけた（オッズ比18.51）。一方でLaveryらは2014年に後ろ向きコホート研究を行い、骨髄炎とMRSA感染に深い相関は認められないという結論を出しており^4）、研究のデザインの違いで相反する結果となっていた。

最後に鼻腔内のMRSA保菌である。Laveryらは鼻腔内を擦過しMRSAが分離された場合にDFIの原因菌としてMRSAを疑うことができると報告した^4）。その一方で、市中感染型MRSAに感染している小児を対象とした研究の結果、診断的価値はないとする論文もあった^7）。

以上のように複数の論文がDFIにおけるMRSA感染のリスクファクターについて調査しているが、どの研究も症例数が限定されており数値の妥当性には限界がある。地域、対象、研究デザインも異なるため相互に比較することも難しく、研究により異なる結果となる因子もあった。さらには傷から得たサンプルでMRSAが培養されたとしても、そのMRSAが実際に感染症の原因となっているかどうかは明確に診断できるものではない。しかしこのように論じられていた複数のリスクファクターをもとにMRSA感染を疑う契機とすることはできる。将来自分が診療していく中でDFIに出会った際は、これらのリスクファクターを勘案して微生物学的な検討をすすめていきたい。

参考文献：1）青木眞　レジデントのための感染症マニュアル　第3版　医学書院　　2）Lipsky B, Berendt A, Cornia P et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections　　3）Tentolouris N, Jude EB, Smirnof I et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: an increasing problem in a diabetic foot clinic. Diabet Med. 1999 Sep;16(9):767-71.　　4）Lavery L, Fontaine J, Bhavan K et al. Risk factors for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in diabetic foot infections. Diabet Foot Ankle. 2014, 5: 23575.　　5）Yates C, May K, Hale T et al. Wound chronicity, inpatient care, and chronic kidney disease predispose to MRSA infection in diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2009 Oct;32(10):1907-9.　　6）Wang SH, Sun ZL, Guo YJ et al. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from foot ulcers in diabetic patients in a Chinese care hospital: risk factors for infection and prevalence. J Med Microbiol. 2010 Oct;59(Pt 10):1219-24.　　7）Bar-Meir M, Tan TQ. Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections: can we anticipate the culture result? Clin Pediatr (Phila). 2010 May;49(5):432-8.

急性胆管炎の診断におけるCharcotの３徴の有用性

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急性胆管炎の診断におけるCharcotの３徴の有用性

 

急性胆管炎の症状は疼痛、嘔吐、黄疸や掻痒感があり、それに続いて倦怠感、発熱や悪寒が発症するとされている⁽¹⁾。その中で特徴的な胆道疝痛（右季肋部痛）、黄疸、悪寒を伴う高熱を合わせてCharcotの３徴と呼ぶ⁽²⁾。Charcotの3徴は1877年にCharcotが肝臓熱として記載したものであり、今回はその臨床の現場での有用性を調べた。

 

Csendesらによる観察研究では、512件の急性胆管炎の症例において３徴のそれぞれの感度は、発熱は38.7%、黄疸は65.4%、腹痛 は92.2%であった。Charcotの３徴が揃う場合の感度はわずか22%であったが、特異度は91%と高値であった ⁽³⁾｡

Kiriyamaらによる多施設共同による794件の症例集積研究での検証ではCharcotの３徴の感度は26.4%、特異度は95.9%と報告されており同様の傾向が見られた⁽⁴⁾。

 

Csendesらの報告とKiriyama らの報告からCharcotの３徴のそれぞれの陽性尤度比、陰性尤度比を求めると前者ではLR＋:2.44,LR−:0.86、後者では LR＋:6.44,LR−:0.77であった。

この値はCharcotの3徴を認めた場合に急性胆管炎の存在する可能性は、15%~35%程度増加するが３徴が揃わなかった場合でもその可能性は0~15%程度しか低下しないことを示している⁽⁵⁾。

【結論】

Charcotの３徴は急性胆管炎の診断において特異度は高いが感度が低いことから、３徴が全て認められた場合にのみ診断に影響を与えると言える。臨床の現場におけるその有用性は限定的である。

参考文献

1. David Warrell,Oxford.Textbook of Medicine (volume 2).2003

2. Dan Longo,Anthony.Fauci,HARRISON’S Gastroenterology and Hepatology.2013

3. Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Morales E. Risk factors and               classification of acute suppurative cholangitis. Br J Surg 1992 ; 79 : 655─ 8.

4. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et al. New Diagnostic Criteria and Severity Assessment of Acute Cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012 ; 19 : 548─56

5. Steven MuGee. EVIDENCE-BASED PHYSICAL DIAGNOSIS, THIRD EDITION,2014

Diabetic foot infection(DFI)に対する初期治療における緑膿菌カバーの必要性について

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Diabetic foot infection(DFI)に対する初期治療における緑膿菌カバーの必要性について

 

糖尿病性足疾患は、神経障害や血流障害を合併した糖尿病患者の下肢に生じる感染症、潰瘍、深部組織の破壊性病変の総称である⁽¹⁾。このうち、局所の腫脹や熱感などの感染所見を呈するものがDFIと定義される。DFIの起炎菌としては黄色ブドウ球菌、連鎖球菌が多くみられる。さらに嫌気性菌（Bacteroides属の仲間、嫌気性の連鎖球菌）、大腸菌などの腸内細菌科、腸球菌、緑膿菌、Proteus属なども関与しうる。創部の培養からは多菌種が検出されることが多いが、検出されたすべての細菌を治療する必要はないとされている⁽²⁾。今回は抗菌薬の選択について重要な役割を持つ緑膿菌を初期治療においてカバーする必要があるのかどうかを考えてみた。

2001年から2004年の間に行われた、骨髄炎を含まない中等症以上の、抗菌薬の静脈内投与を必要とする586人の患者を対象にしたランダム化二重盲検多施設共同研究では、DFIに対する初期治療として緑膿菌をカバーしないertapenem⁽³⁾と、カバーするpiperacillin/tazobactamをそれぞれ5日間投与した⒉群を比較した。結果、解熱、採血検査所見、創部所見の改善を治癒の指標として治癒率を比較すると、検出された細菌にかかわらず、ertapenem群では94%、piperacillin/tazobactam群では92％で、両群に有意差はなかった。またDFIを含む皮膚軟部組織感染症において540人を対象に、同様にertapenemとpiperacillin/tazobactamを比較した研究でも、治癒率はertapenem群では82.4％、piperacillin/tazobactam群では84.4％の症例で改善がみられ両群に有意差はなかった⁽⁵⁾。しかしこれらの研究は、①治療期間と追跡期間が短く、長期の治療成績が不明であること、②研究が行われた地域ではDFIでの緑膿菌の検出率が少なく（前者では4.8%、後者では2.8%）、緑膿菌が培養検体から発育した場合で、同菌をカバーすることにより治癒率に差があるかが確認できていないことが問題点として挙げられる。たとえば、インドではDFIの培養検体における緑膿菌の検出率が22％⁽⁶⁾～29.8％⁽⁷⁾であるが、同地域でも同様の結果が得られるかは分かっておらず、米国感染症学会のガイドラインでも検出率の高い地域では初期治療において緑膿菌のカバーを考慮する⁽⁸⁾、とされている。

上記の考察から、骨髄炎を含まない中等症のDFIに対して、緑膿菌の検出が少ない地域では、初期治療において緑膿菌をカバーする必要はないが、更なる検証として、長期間の治療効果の追跡と、緑膿菌がDFIの培養検体から多く検出される地域での比較研究を行う必要があると考える。

 

参考文献

1）糖尿病の最新の治療2013－2015　岩本安彦　羽田勝計　門脇孝著

2）レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木　眞著

3）ANTIBIOTIC ESSENTIALS BURKE A.CUNHA,MD

4)Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, Tice AD, Morgenstern DE, Abramson MA. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet 2005; 366:1695–703

5) Graham DR, Lucasti C, Malafaia O, et al. Ertapenem once daily versus piperacillin-tazobactam 4 times per day for treatment of complicated skin and skin-structure infections in adults: results of a prospective, randomized, double-blind multicenter study. Clin Infect Dis 2002; 34:1460–8

6)Bansal E, Garg A, Bhatia S, Attri AK, Chander J. Spectrum of microbial flora in diabetic foot ulcers. Indian J Pathol Microbiol 2008; 51:204–8

7) E.M. Shankar,et al. Bacterial etiology of diabetic foot infections in South India European Journal of Internal Medicine 16 (2005) 567 – 570

8) 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections

師弟関係について。学びについて。米朝師匠関連本から考える。

ぼくは上方落語についてほとんど知識がない。米朝落語もほとんど聞いていない（今、CD聞き出した不義理な聞き手である）。以下はファンには常識かもしれないし、間違っているところもあるかもしれないので、ご容赦ください。いろいろ読んだり聞いたりしていますが、とくに考えさせられるところが多かったのが以下の二冊。

 

　

小佐田さんはNHKの番組でおなじみ。いつも思うのですが、芸人の「履歴書」が一番面白い（一番つまらないのが政治家、というのがイワタの意見）。

いちどは滅びそうになった上方落語を再興させたのだから、米朝の功績はそれはもう偉大なわけだが、実は学生時代は東京の落語をたくさん聞き、またそこから学んでいたということを初めて知った。「生涯の師」も東京の正岡容だ（「履歴書」p39)。同時代、志ん生や小文治からも学んでいる（同p179）。落語くらい東西で違う芸風な芸能も珍しいが、実はあ。ちこちつながっていたのですね。談志が米朝を慕っていたのは知ってたけど、米朝が志ん生の落語を改作していたなんて全く知らなかった。「天狗裁き」とか「はてなの茶碗」って志ん生や馬生が先だったんですね（p187）（落語は西ー＞東と思い込んでいた）。米朝の芸に対する真面目さも、色街や酒、たばこに寛容だった（でも元気で長生きだった）点も、いろいろ考えさせられる。こういうテキストから学ぶことはとても多い。

特に気になったところ

「舞台裏」p16 　米朝師匠の米團治が、米朝が「東京のネタはすべて大阪から移したもので」と言ったら、楽屋で「あれは言い過ぎや。断言はするな」と注意されたというエピソード。米團治は「ガンと怒るのではなく、じっくり怒るタイプだった」らしい。こういう怒り方が、一番こわい。

おなじくP30 一文笛で、「わいギッチョやねん」のオチ。こういうのはNHKでカットか言い換えさせられるんだろうな。左利きやサウスポーだと面白さ激減だろうに。

おなじくP40 談志が「オレの言ってることは、米朝さんにしかわからないんだよ」と言っていたとか、酔った男子がパーティーで座ったまま「なんで俺が立たなきゃいけねえんだ」とゴネていたら、米朝が「談志くん。立ちなさい」と。談志は「はいっ」と答えて立ったという。わかるなあ。

P118 米朝の最後の高座は2007年だった。それ以前はまったく上方落語に無知だったぼくは晩年のラジオとかの弱々しいコメントしか聞けず、とても後悔している。

P165 米朝は「たちぎれ」を師匠に無断で２０代のときにかけており、それがバレてとても叱られた。しかし、師匠の米團治も若いころ同じことをやっていた。その「たちぎれ」を熱狂的に愛したのが枝雀。

P171 ある日米朝はお囃子の入る「二階借り」を突然かけ、気づいた弟子たちが大慌てでお囃子を用意した。いい話だ。まさに「勲章」である。

p217 これはコネタかもしれないが、小佐田さんは圓生信者。

「履歴書」p77　一番興味深かったエピソードは、米團治に弟子入りしたとき、おかみさんに「出世前の子は便所の掃除はせんでええ」といわれたこと。

普通は、逆だ。便所掃除をして若者を育てる、というパターンが通俗的で、常識的だ。でも、ここで師弟は逆の選択肢をとったのだ。

ぼくはなるほどな、と思った。要するに（内田樹先生がラカンについて紹介するように、あるいは張良の靴のエピソードを繰り返し紹介するように）、師が弟子に教えるコンテンツはなんだってよいのだ。師が弟子に教えている、という関係性が成立し、その師弟関係が維持されているかぎり、何を教えても何を教わっても、それは学びの糧になる。だから、「履歴書」に書けるくらい記憶に残るのだ。

教育においては「何を教えるか」というカリキュラム的な部分ばかりが強調されるが、ほんとうのところでは、それはなんだって構わないのだ、とぼくは思う。自分が師匠と認識し、その師から言葉を賜ること「そのもの」に意味があるのだ。「ああ、あのとき師はこうおっしゃった」と遠い目をしていうことができる。そのことそのものに大きな意味がある。今の学生や研修医たちは、そのようなエピソードを数十年後に持てるだろうか。持てるといいですね。

 

 

「第7回Fleekic」のお知らせ

5月10日（日）に京都市立病院で開催される感染症勉強会、「第7回Fleekic」のお知らせです。

事前登録や申し込みは不要ですので、興味のある方は奮ってご参加ください。

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第7回 Fleekic
(Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)

コンセプト：
感染症のプロを目指す後期研修医や指導医に特化したよりプロフェッショナル（かつマニアック）なカンファレンス。今回はいつも通りインタラクティブケースディスカッションとショートレクチャー各2題を行います。

日時：5月10日（日）13:00-16:00
場所：京都市立病院　北館7階　大ホール
http://www.kch-org.jp/access/
交通：京都駅から市バス、あるいはJR丹波口駅から徒歩10分、阪急西院駅から徒歩15分

12時30分から受け付け開始。

13:00-13:45 レクチャー

「院内アウトブレイクの見つけ方、治し方　"How to diagnose & treat nosocomial OUTBREAK"」（大阪府立急性期・総合医療センター　総合内科　大場雄一郎先生）

13:45-13:50　5分休憩

13:50-14:20　ケース

「いずれがアヤメかカキツバタ？」　（音羽病院　伊藤航人先生）
14:20-14:30　10分休憩

14:30-15:15　レクチャー

「～徒然なるままに～HIVの長期治療を考える」（奈良県立医科大学感染症センター　宇野健司先生）

15:15-15:20　5分休憩

15:20-15:50　ケース

「腹膜透析患者の感染症　～夜間の侵入者～」（日赤和歌山医療センター）

16時頃　　　　閉会

 

カテーテル挿入部位におけるカテーテル関連血流感染症（CRBSI）のリスクについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル挿入部位におけるカテーテル関連血流感染症（CRBSI）のリスクについて

 

　ICUなどで重篤なCRBSIを生じる最大の原因は中心静脈カテーテルである。米国では年間に中心静脈カテーテル関連の血流感染症が25万件生じていると推定されている^（１）。中心静脈カテーテルの挿入部位は鎖骨下静脈、内頚静脈、また大腿静脈があるが、国立大学医学部付属病院感染対策協議会のガイドラインでは、カテーテル挿入部位は鎖骨下静脈を第一選択とするべきである（カテゴリーAⅡ）とされている^（２）。今回は部位別にその有用性を比較してみる。

2001年、フランスでMerrer Jらによって行われた前向きランダム化比較試験では、289人の患者を対象として、そのうち145人が大腿静脈に、144人が鎖骨下静脈に中心静脈カテーテルが挿入された。調査の結果、大腿静脈に挿入した場合の方が、感染性の合併症を起こす割合が高く(19.8%vs4.5%;P<0.001)、血栓性の合併症を起こす割合も高くなることがわかった(21.5%vs1.9%;P<0.001)^（３）。

また、鎖骨下静脈と比較して内頚静脈の方がカテーテルのコロニー形成率および感染率が有意に高くなるという研究結果がある。これは、ドレッシングによる固定が難しいことが関連している可能性がある。よって感染予防の点においては内頚静脈より鎖骨下静脈の方が好ましいとされている^（２）。

　しかし、2012年にMarix PEらによって発表されたCRBSIの危険因子に関するsystematic reviewによると、最近の研究では３つの挿入部位において有意な差はみられないとされている^（４）。2005年Deshpandeらによって行われた後ろ向き観察研究では、657人の中心静脈カテーテルが挿入された患者を対象として、部位別に感染の発生率が調査された。その結果、カテーテルを１ヶ所に挿入した患者群では、鎖骨下(0.881/1000カテーテル日)、内頸(0/1000)、大腿(2.98/1000)となった。またカテーテルを複数箇所に挿入された患者群では、３つの部位で有意な差はみられなかった^（５）。

Marix PEらによるsystematic reviewでは、比較的古い年代の研究において、挿入部位として鎖骨下静脈を第一選択とするべきであり、大腿静脈を最も避けるべきであるといわれている^（４）。その一方で、最近の研究では3部位において有意な差は見られないとされている。この差の原因として、感染予防技術の進歩だけではなく試験のデザインの差も考えられる。統計学的操作によって本来あるはずの差がなくなってしまった可能性があるからだ。したがって今回調べた内容からは感染のリスクは鎖骨下静脈が最も低く、大腿静脈が最も高いと考えるのが妥当と思われる。

＜参考文献＞

（1）レジデントのための感染症診療マニュル第3版　青木眞

（2）国立大学医学部付属病院感染対策協議会病院感染対策ガイドライン第３版

（3）Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically　ill patients: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286:700–7.

（4） Marix PE,Flemmer M, et al. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared　to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis.Crit　Care Med.2012 Aug;40(8):2479-85.

（5） Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, Currie BP, Aldrich TK, Bryan-Brown CW, et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit Care Med 2005;33:13–20.

心臓血管手術での手術部位感染予防のための抗菌薬選択について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

心臓血管手術での手術部位感染予防のための抗菌薬選択について

 

手術部位感染症 (Surgical site infection: SSI) は皮膚などに元々存在した細菌が、手術により組織内に押し込まれて生じる。心臓血管手術ではほとんどのSSIは体表面ものである⁽¹⁾が、グラフト感染や縦隔炎などその後の治療や予後に大きな影響を与えることもある。しかし、術前•術中の抗菌薬の予防投与によりSSIのリスクを減らすことができるとされている⁽²⁾。

では心臓血管手術に対してどのような抗菌薬を選択すべきか。

Maureenらによる7つのランダム化比較試験のメタアナリシスでは、5761人の心臓手術をうける患者にグリコペプチド系抗菌薬 (バンコマイシン、テイコプラニン) もしくはβラクタム系抗菌薬 (セファゾリン、セファマンドール、セフトリアキソン、セフロキシム、フルクロキサシリン+トプラマイシン) を術前予防投与し、30日間でのSSIの発生率を調べた。グリコペプチド系抗菌薬を投与された郡は、βラクタム系抗菌薬を投与された郡に対してSSIの発生頻度で有為差を認めなかったが (risk ratio [RR], 1.14; 95％ confidence interval [CI] , 0.91-1.42) 、胸部のSSIの発生頻度はグリコペプチド系抗菌薬を投与された郡の方が高かった (RR, 1.47; 95％ CI, 1.11-1.95) 。逆にメチシリン耐性のグラム陽性菌によるSSIの発生頻度は低かった (RR, 0.54; 95％ CI, 0.33-0.90) 。

1980年~1981年にthe University Hospital of Zurichで行われたランダム化比較試験では、16歳以上で心臓血管手術をするβ-ラクタム剤アレルギーのない患者にセファゾリン (n=281) もしくはセフロキシム (n=285) を術前予防投与したところ、SSIの発生頻度はそれぞれ2.5％ (n=7) 、1.1％ (n=3) (P=0.3) と有為差は認めなかった⁽⁴⁾。また1984年~1987年に同じ病院で同じ条件の患者に対してセファゾリン (n=439) もしくはセフトリアキソン (n=444) を術前予防投与したところ、SSIの発生頻度はそれぞれ0.4％ (n=2) 、1.3％ (n=6) (P=0.2) と有為な差は認められなかった⁽⁴⁾。世代の違うセフィム系抗菌薬ではSSIの発生頻度に差がないという結果になった。

セフィム系抗菌薬は第1世代から第3世代と世代が新しくなるにつれ、グラム陰性菌のカバーが改善され、グラム陽性菌のカバーは低下する。心臓血管手術でのSSIのうち、約3分の2ではS. aureusを含むグラム陽性菌が分離される⁽¹⁾ので、そのカバーを考えて第１世代のセファゾリンがより適切であるといえる。また2014年1月での代表的薬価はセファゾリン、セフォチアム、セフトリアキソン、バンコマイシンでそれぞれ358円、576円、527円、2899円 (すべて0.5 g 静注用) ⁽⁵⁾であり、セファゾリンが最も安い。

以上より、心臓血管手術のSSI予防にはセファゾリンが最適であると考える。ただし、MRSAが広くみられる施設やMRSA保菌者の手術においてはvancomycinの投与を検討する^(１)。

参考文献

1    Deverick J Anderson, et al. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. Up To Date. Aug 01, 2014 (last updated)

2    Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 590-599

3    Maureen K, et al. Glycopeptides Are No More Effective than β-Lactam Agents for Prevention of Surgical Site Infection after Cardiac Surgery: A Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 1357-63

4    Kriaras I, et al. Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2000; 18: 440-446

5    今日の治療薬 2014／南江堂／浦部晶夫他／2014年1月出版