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リウマチ性疾患の治療による免疫抑制によるCytomegalovirus感染の予後

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

リウマチ性疾患の治療による免疫抑制によるCytomegalovirus感染の予後

 

Cytomegalovirus（CMV）はいったん感染すると、生涯にわたって保有され、通常は無症候性である。しかし、免疫不全患者でTリンパ球機能が低下するとCMVは頻回に再活性化する。⁽¹⁾⁽²⁾リウマチ性疾患の治療による免疫抑制とCMV感染とその予後がどのように影響しているか考察する。

Y. Takizawa⁽³⁾らの調査によると、リウマチ性疾患の患者7377人のうち、151人は、CMV感染を有すると診断された（これらの4人は病理組織学的に診断され、他の患者はCMV抗原血症陽性（カットオフはCMV抗原陽性細胞数5.6/10⁵ PMNs）によって診断した。）。観察期間は5年間で、その中でCMV感染患者151人中44人が死亡した。

CMV感染と診断された患者のうち、一人を除くすべての患者（150人）で高容量（中央値：60mg）の経口ステロイドでの治療歴があり、81人でメチルプレドニゾロン(mPSL)パルス、64人でシクロホスファミド（CYC）、36人で他の免疫抑制剤で治療されており、併用して投与されている例も多かった。経口ステロイドの使用量に関して死亡群と生存群でどちらも中央値は60mg（(10–100)と（5-100））で有意差はなかった（P=0.89）が、mPSLパルスの使用していた患者での死亡率が高かった（58.8％,P=0.009）。

CMV感染の診断にも用いたCMV抗原陽性細胞数は症候性が無症候に対して有意に高かった（10.1vs4.0/105PMN）。CMV感染に随伴する臨床症状については、117人が臨床症状を伴っており、発熱が最も多く、以下呼吸器、消化器症状の順であった。診断時の症状のある患者は、無症候性よりも有意に高い死亡率を示した(P =0.004）。

基礎疾患では、関節リウマチ、SLE、顕微鏡的多発血管炎、皮膚筋炎など様々であったが、皮膚筋炎の死亡率は全体のものと比べて高い傾向にあった（46.7%(皮膚筋炎)vs29.1％（全体））。

死亡した44人の詳細な死因は特定できなかったものの、他の感染性合併症（P=0.007）、リンパ球減少症の存在（P=0.009）、年齢（>59.3歳）（P=0.003）が死亡の危険因子としてあげられた。性差に関して有意差は見られなかった（P=0.23）。　

以上のことからリウマチ性疾患における免疫抑制療法下のCMV感染患者のうち、他の感染性合併症、リンパ球減少症の存在、年齢（>59.3歳）、MPSLパルスの使用、CMV抗原陽性細胞数高値、基礎疾患など因子がみられれば生命予後は不良であるといえる。

参考文献

(1)   Harrison's Principles of Internal Medicine 18ed　1284-1286

(2)   Mandell, Douglas, & Bennett's Principles & Practice of Infectious Diseases, 8th ed., in 2 vols.  1738-1753

(3)   Y. Takizawa, S. Inokuma, Y. Tanaka,et al. Clinical characteristics of cytomegalovirus infection in rheumatic diseases: multicentre survey in a large patient population. Oxford Journals,Rheumatology,Volume 47, Issue 9,1373-1378.

Vancomycinは現在もMRSA血流感染症の治療薬の第一選択として妥当か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Vancomycinは現在もMRSA血流感染症の治療薬の第一選択として妥当か

 

現在使用されているIDSAのMRSA感染症のガイドライン⁽¹⁾では、MIC≦2.0μg/mLをvancomycin感受性の範囲とし、MRSA血流感染症では、感受性の範囲内でも患者に臨床的及び細菌学的反応がない場合にdaptomycinへの変更を考慮するべきだとしている。実際にvancomycinのMICが高めの場合にはtreatment failureが多いことが報告されている。

 

1996-2011年に行われたvancomycinのMICに関連する治療成績や死亡率についての研究を分析したメタアナリシス⁽²⁾では、MIC≧1.5μg/mLではtreatment failureが多かった。感染源やMICの測定方法に関わりなく、vancomycinのMIC≧1.5 μg/mLは著明にMRSA感染による死亡率と相関しており(odds ratio, 1.64; 95% confidence interval, 1.14–2.37; P < .01)、死亡は主に血流感染症によるものだった。vancomycin治療効果の予測にもっとも優れた薬理学的指標であるAUC/MIC >400を達成するためには、トラフ値を高く設定する必要があり、腎毒性などの副作用が増えることも懸念される。

 

一方、vancomycinは使用開始されて40年たって初めて耐性が出現し始めたが、daptomycinは使用開始してすぐに耐性が報告されており、耐性を獲得しやすい可能性がある ⁽³⁾。

 

また、MRSA血流感染症に対してvancomycinよりもdaptomycinが有効性と安全性において明らかに優れている、というエビデンスは検索した範囲内では見つからなかった。現在進行中の研究としては、2014年から、血液培養でvancomycinのMIC≧1.5 ug/mlのMRSA陽性の21歳以上の入院患者50人を対象に、vancomycin治療群とdaptomycin治療群で1：1に分け、最短14日間の治療を行い2年間追跡調査する多施設前向き非盲験PhaseⅡBパイロットランダム化比較試験がある⁽⁴⁾。

 

今後このような研究がさらに大規模に進められ、daptomycinのvancomycinに対する優位性が証明されれば、MRSAの第一選択薬が変更されるかもしれない。daptomycinがvancmycinより優れているというエビデンスのない現状では、vancomycinをMRSA治療の第一選択として使うことは妥当だと考えられる。

 

(1)Liu C,Bayer A,Cosgrove SE,et al

Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52:e18-55.

(2)van Hal SJ,Lodise TP,Paterson DL

The clinical significance of vancomycin minimum inhibitory concentration in Staphylococcus aureus infections: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2012;54:755-71.

(3) Talbot GH, Bradley J, Edwards JE, Jr., Gilbert D, Scheld M, Bartlett JG. Bad bugs need drugs: an update on the development pipeline from the Antimicrobial Availability Task Force of the Infectious Diseases Society of America.

 Clin Infect Dis 2006; 42:657–68.

(4) Kalimuddin S, Phillips R, Gandhi M, de Souza NN, Low JG, Archuleta S, Lye D, Tan TT¹.

Trials. 2014 Jun 19;15:233. doi: 10.1186/1745-6215-15-233.

Vancomycin versus daptomycin for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia due to isolates with high vancomycin minimum inhibitory concentrations: study protocol for a phase IIB randomized controlled trial.

「MRSAによる骨髄炎ではどのぐらいの期間にわたって抗菌薬を投与すべきか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

BSL感染症内科レポート

「MRSAによる骨髄炎ではどのぐらいの期間にわたって抗菌薬を投与すべきか」

 

　Infectious Diseases Society of America (IDSA) によるMRSA感染症のガイドラインでは、投与期間に関して、最適な期間は不明だが、最低8週間の投与が強く推奨されると記されている (A-II)。慢性骨髄炎の場合や十分なデブリードマンがされていない場合等において、1-3ヶ月またはそれ以上の抗菌薬の経口投与による強化療法の追加を提案する専門家もいる (C-III) [1]。投与期間のエビデンスについて2つの研究が参照されている。1つは黄色ブドウ球菌による化膿性脊椎炎に対し平均58.6日の抗菌薬静注を含む平均142.2日の抗菌薬投与を行ったところ治癒率は83% (24/29) であったという後ろ向き研究である [2]。もう1つは黄色ブドウ球菌による化膿性脊椎炎の症例133例を後ろ向きに研究したところ、8週間以上の抗菌薬投与では8週間未満の抗菌薬投与に比べ再発率の低下が見られたというものである [3]。これら2つの研究は研究対象がMSSAを含む黄色ブドウ球菌全般となっており、原因菌をMRSAに限定した場合の治療期間については考察されていない。そこで、今回は原因菌をMRSAに限定した研究を2件参照し、ガイドラインにて述べられていた投与期間の妥当性について考察することとした。

1件目は、2013年に報告された市中感染型MRSA (CA-MRSA) による骨および関節の感染症の患者45人のレビューである [4]。このうち骨髄炎と診断された患者は化膿性関節炎を合併した4人を含め、80% (36人)と大部分を占めた。抗菌薬の投与期間は1-30週間 (中央値: 8週間) であった。39例 (87.5%) は治癒したが、うち4例は再発した。死亡例は3例であった。

　2件目は、MRSAによる化膿性脊椎炎の症例20例の後ろ向き研究である [5]。抗菌薬静注による一次治療の期間は19-101日 (平均52.6日) であり、抗菌薬経口投与による二次治療を含めた全治療期間は42-128日 (平均66日) であった。12ヶ月間に及ぶ追跡では17例 (85%) で治癒、3例 (6%) で再発が見られた。

　これらMRSAに限定した研究では治療期間のそれぞれ中央値、平均値が共に約8~9週間となっており、治癒率は共に80%以上が達成されている。しかし、投与期間別での考察がされておらず、最低8週間の抗菌薬投与がMRSAによる骨髄炎について有効であるとは断言できなかった。今後は投与期間別に治癒率や再発率を比較した研究 (できれば前向き研究が理想的だが、倫理的に困難であると思われるので、後ろ向きの研究でも構わない) が行われることが期待される。

【参考文献】

1. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2011; 52: e18-55.
2. Priest DH, Peacock JE Jr. Hematogenous vertebral osteomyelitis due to Staphylococcus aureus in the adult: clinical features and therapeutic outcomes. South Med J. 2005; 98: 854-862.
3. Jensen AG, Espersen F, Skinhøj P, et al. Bacteremic Staphylococcus aureus spondylitis. Arch Intern Med. 1998; 158: 509-517.
4. Vardakas KZ, Kontopidis I, Gkegkes ID, et al. Incidence, characteristics, and outcomes of patients with bone and joint infections due to community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a systematic review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013; 32: 711-721.
5. Livorsi DJ, Daver NG, Atmar RL, et al. Outcomes of treatment for hematogenous Staphylococcus aureus vertebral osteomyelitis in the MRSA ERA. Journal of Infection. 2008; 57: 128-131.

「急性腎盂腎炎におけるニューキノロン系抗菌薬の２週間投与は妥当か」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「急性腎盂腎炎におけるニューキノロン系抗菌薬の２週間投与は妥当か」

 

急性腎盂腎炎は全世代の女性にとって一般的な病気である。しかし、腎盂腎炎の治療期間に関する比較試験は少ない。1990年に行われたTorsten Sandbergらによるフルオロキノロンのランダム化二重盲検試験１）で2週間の抗菌薬投与が最も治療成績が良いと述べられて以来、現在も一般的に2週間の抗菌薬治療が行われている。しかし、本当に2週間の抗菌薬投与が最も妥当であるのだろうか。 1994年から1997年にかけてアメリカで行われたランダム化比較試験2)で、7日間のシプロフロキサシンの投与が急性腎盂腎炎に十分に効果的であることが示された。この論文では、急性単純性腎盂腎炎と臨床的に診断された女性患者378人を対象に、7日間シプロフロキサシン（500mg/回、1日2回）を投与する群と14日間トリメトプリム（160mg/回、1日2回）とサルファメトキサゾール（800mg/回、1日2回）を投与する群に分け比較した。その結果、治療終了後4～11日目の細菌学的治癒率は前者で99％、後者で89％であり、臨床学的治癒率では前者が96％、後者が83％であった。また、薬剤耐性の出現は前者より後者が優位に高かった（0％vs18％）。 また、2012年にスウェーデンのTorsten Sandbergらにより、女性における急性腎盂腎炎に対してニューキノロン系抗菌薬であるシプロフロキサシン（500mg/回、１日2回）の7日間投与と14日間投与で違いが出るかという患者248人を対象としたランダム化非劣性試験３）についての論文が発表された。それによると、治療終了後10～14日目における臨床的治癒率は、前者で97％、後者で96％であり、違いは見られなかった。治療後42～63日目の長期治療成績としても、前者、後者ともに93％であり、違いは見られなかった。この試験では、対象患者に高齢者や複雑性尿路感染症の患者も含まれており、そのような患者においてもシプロフロキサシンの7日間投与で十分であることが示された。 以上を踏まえると、急性腎盂腎炎に対する抗菌薬投与はニューキノロン系抗菌薬の１つであるシプロフロキサシンにおいては7日間投与で十分であるといえる。また、抗菌薬投与期間が短くて済むことは、医療費の削減のみならず、薬剤耐性の出現リスクを下げることにもつながると考えられる。今後、シプロフロキサシン以外のニューキノロン系抗菌薬についてもランダム化比較試験を行い、投与期間を検討していく必要がある。 １）Sandberg T, Englund G, Lincoln K, Nilsspn L-G. Randomised double-blind study of norfloxacin and cefadroxil in treatment of acute pyelonephritis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9; 317-23. ２）Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim -salfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis in women. A randomized trial. JAMA 2000; 283; 1583-90 ３）Sandberg T, skoog G, Hermansson AB, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in woman with acute pyelonephritis: a randomized, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012; published online June 21. http://dx.doi .org/10.1016/S0140-6736(12)60608-4.

プロカルシトニンの細菌感染症の診断的意義

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プロカルシトニンの細菌感染症の診断的意義

 

　プロカルシトニン(PCT)はカルシトニンの前駆体であり、生理的条件下では甲状腺C細胞で合成される。1993年にAssicotらが重症細菌感染症では血中PCT濃度が著明に上昇し、敗血症を伴わない局所細菌感染やウイルス感染ではほとんど上昇しないことを初めて報告した⁽¹⁾。

　従来から多く用いられているバイオマーカーであるCRPとの違いは、反応時間はCRPが6時間程度、PCTが2-3時間であり、ピークはCRPが48時間程度、PCTが24時間程度であり、PCTの方がより急性期の早期診断に役立つとされている^（2）。

　黒田らは、2008年6月から2009年4月までの10ヶ月間に入院時に感染症を疑い血中PCTを測定した患者198例を対象とした調査を行った。感染症の診断には臨床症状、身体所見、画像、培養検査（喀痰、便、尿、血液）、血液および尿検査、マイコプラズマ迅速キット、尿中肺炎抗原を用いたところ、対象患者198例のうち180例が細菌感染症と診断された。感染症患者で有意にPCTは陽性であった。（感染症者vs非感染症者＝91例(97%)vs3例(3%)、p＝0.0036）PCT陰性例に血液培養陽性例はなくPCTが高値になるほど血液培養陽性例は多かった^（3）。また別のstudyでは細菌感染と非感染疾患との鑑別においては、PCTとCRPとを比べると感度は88％vs75％、特異度は81％vs67％と報告されている^（4）。なおこちらも、細菌感染の診断にはstudyによりやや違いは見られるものの血液および尿検査、胸部X線、培養検査（血液、喀痰、尿、便）、マイコプラズマ迅速キット、尿中肺炎抗原を用いている。

　しかし一方でPCTは細菌感染以外でも上昇を認めることがあり、敗血症の診断には不十分であるとの指摘もある^（5）。PCTは重症外傷、熱傷、手術などの高度侵襲時あるいは神経内分泌腫瘍、膵炎などの一部の疾患において比較的高値になるため、偽陽性の可能性もありうる。

　PCTは細菌感染症に特異的且つ反応も早いことからCRPよりは優れているということは言えるかもしれないが、いずれにしても感度・特異度は十分であるとはいえない。敗血症の歳の抗菌薬初回投与の遅延は明らかに死亡率の上昇に影響することが知られており、PCT低値であるからと言って抗菌薬を投与しないというのは患者にはリスクとなり、PCT値単独で判断するのは極めて危険性が高い。PCT値は診断においてある程度有用ではあるが、偽陰性・偽陽性の可能性を含め完全ではないということを念頭に置かなければならない。十分な病歴聴取と診察、検査により感染片や起因菌を推定することが重要であり、PCTはそれらの総合的な判断の一つの手がかりとして用いるのがよいと考えられる。

 

＜参考文献＞

1）Assicot, M., et al. : High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. :Lancet 1993;341:515―518

2）臨床検査データブック　LAB DATA 2013-2014  医学書院

3）プロカルシトニン値の臨床的意義に関する検討：感染症学雑誌　第84巻　第4号437-440

4）Simon L. et al. : Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis.:Clin Infect Dis.2004;6:206-217

5）Tang BM., et al. : Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. : Lancet Infect Dis. 2007 Ma Arch Intern Med. 2007；3;7(3):210-7.

重症急性膵炎後の予防的抗菌薬は有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

　急性膵炎の20%を占める重症急性膵炎の死亡率は高い。その死亡例（急性膵炎発症から2週間以内）のうち、30~50%は感染性膵合併症によるとされる⁽¹⁾。ここで感染性膵合併症とは、感染性膵壊死を主とした膵および肺、尿路の感染症をさす⁽²⁾。日本の急性膵炎診療ガイドライン2010では、重症例に対する抗菌薬の予防的投与によって、感染性膵合併症の発生の低下が期待できるとし、抗菌薬投与を推奨している(推奨度B)。しかしAmerican college of gastroenterology guidelineでは、膵炎のタイプや重症度に関わらず、急性膵炎に対する予防的抗菌薬投与は推奨されないとしている。つまりわが国のガイドラインとAmerican college of gastroenterology guidelineには正反対とも言える違いがある。私たちはこの違いを、どのように解釈すればよいのだろうか。

 日本のガイドラインにおける、予防的抗菌薬投与の有用性を裏付けるものとして、2003年そして2006年のVillatoroらのシステマティックレビューが挙げられている^{(3) (4)}。前者では、予防的抗菌薬の投与により、生命予後の改善(オッズ比=0.32, p=0.02)、そして感染性膵壊死の減少(オッズ比=0.51, p=0.04)が、後者では、予防的抗菌薬投与による生命予後の改善(オッズ比=0.37 (95% CI 0.17-0.83))がそれぞれ有意に示されている。

American college of gastroenterology guidelineでは、Jiangらによるメタアナリシスを、予防的抗菌薬投与を推奨しない根拠として挙げている⁽⁵⁾。11のRCTを含んだこの論文では、NNTは1429であった。加えて、Baiらの、7つのRCTによるシステマティックレビューでは、467人の患者を、抗菌薬投与群とプラセボ群に分けて比較した⁽⁶⁾。その結果、感染性膵壊死の罹患率は相対危険度(RR)=0.81(95% CI 0.54-1.22)（抗菌薬投与群17.8%vsプラセボ群22.9%）、死亡率はRR=0.70(95% CI 0.42-1.17) (9.3%vs15.2%)であり、予防的抗菌薬投与により感染性膵壊死の発生率、そしてそれによる死亡率は有意には抑えられなかった。さらに2006年のThe New England Journal of Medicine、2004年のGastroenterologyにおいても、急性膵炎に対する予防的抗菌薬投与は推奨されないとしている⁽²⁾⁽⁷⁾。そして、わが国のガイドラインを裏付けていた二つに新たなRCTを加えたシステマティックレビューが2010年、Villatoroらにより行われた。そこで、イミペネム単独投与以外の予防的抗菌薬投与により、感染性膵合併症の頻度は有意に低下しない(p=0.02; RR 0.34, 95% CI 0.13 -0.84)と報告された⁽⁸⁾。しかしイミペネムに関しても、2009年のXueらの論文によって、投与時と非投与時の感染性膵壊死の頻度(27.6% vs 37%)、死亡率(10.3% vs 14.8%)に有意差はない(p>0.05)と報告されている⁽⁹⁾。

　予防的抗菌薬投与の推奨度については低くなっているといえる。ただ有意差はついていないにしろ、上に挙げた論文全てで予防的抗菌薬投与群の死亡率と感染性膵壊死合併率は低い。つまり推奨はできないが有用である可能性はある。始まりでも述べたように感染性膵合併症による死亡率は高い。今後もさらなる検討が待たれる領域である。

(1)臨床に直結する集中治療のエビデンス　編集:讃井將満　文光堂.東京

(2)David C. N Engl J Med 2006; 354:2142-2150 Acute Pancreatitis

(3)Bassi C et al . Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD002941. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis.

(4)Villatoro E et al . Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD002941.

Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis.

(5) Jiang K et al . World J Gastroenterol. 2012 Jan 21;18(3):279-84. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis.

(6)Bai Y et al . Am J Gastroenterol. 2008 Jan;103(1):104-10.

Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis:

(7)Isenmann R et al. Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):997-1004.

Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial.

(8)Villatoro E et al.Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5):CD002941.

Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis.

(9) Xue P et al  J Gastroenterol Hepatol. 2009 May;24(5):736-42.Effect of antibiotic prophylaxis on acute necrotizing pancreatitis

プロフェッショナリズムの到達目標、パブコメ

パブコメが募集されていたので書きました。正直、日本のパブコメは「パブコメを募集しました」というポーズのためになっていることもあるので、どこまで意味があるのかは分かりませんが、以下のように。本文を読まないとチンプンカンプンでしょうが、それはこちらに。

 

貴重な提言をありがとうございます。内容は包括的で、プロフェッショナリズムを扱うのに充分なコンテンツを持っていると思います。ただ、全体的に文章が硬すぎます。プロフェッショナリズムは内的にも外的にも妥当性がないといけないので、非医療者が読んでも即座に理解でき、腑に落ちるような文章であるべきです。硬すぎる文章は空々しいスローガンに聞こえがちなので、そういう意味でもプロフェッショナリズムの本質から離れてしまいかねません。いわゆるプロフェッショナリズム・マニアの玩具ではなく、万人に共有してもらってこそ意味のあるものだと愚考いたします。

具体的には「医師という職業は、損なわれやすい健康という基本的価値を人々に提供する重要な役割を社会から託され、その役割に生涯かけて貢献することを前提として、法的に業務および名称独占権が与えられ、さらに高い経済的報酬や名声も約束されている」などは悪文の一例だと思います（高い経済的報酬や名声が約束されてるの？という基本的な問題を措いておいても、です）。「傷病を持つ人の生活や感情に関心を持ち、自己学習している」も前後がうまくつながっておらず、「自己学習」の意味があいまいになっています。全体としてもっと地に足のついた文章になることを望みます。

「自己実現の目標の一つとする価値観」には違和感を覚えます。自己実現とは医者の目標でしょうか。そもそも自己実現は自己の問題であり、大切なのは他者（コミュニティーや患者）ですから、ここには矛盾が生じます。アウトカムを目指すならば自己がどうであるかという自己意識すら消滅するのでは、あるいは消滅すべき（忘我）なのではないでしょうか。

「システムの中で社会のニーズに応えられる個人」のシステムの意味が不明です。

「自らの生涯の職業として受け容れている」はスローガンとしてはよいですが、日本特有のギブアップ・転職を否定的に観る態度とシンクロしています。リタイヤする人も多いでしょうから、現実と乖離し、現実と乖離したプロフェッショナリズムは単なるスローガンと堕します。ギブアップの権利は十全に保証されているべきで、それは育児や家事、介護といったプライベートな事情での中断に対する非寛容とも関連します。

「認知的に理解」の意味が不明確です。「理解」とは普通認知的に行われるものではないでしょうか。認知的、というコトバそのものが一般的ではありません。

「自ら考察」も不明瞭です。何をどう考察するのでしょうか。いや、普通は皆それなりに考察しているのではないでしょうか。批判的吟味のことなのか、多用な価値観をベースに詳察することなのか、あるいは内省なのか。いずれにしても「考察」だけだとプロフェッショナリズムを担保してくれはいないと思います。

医学部入学時の「選抜基準」とプロフェッショナリズムは無関係だと思います。医学部入学時に要求されるプロフェッショナリズム、もしくはその萌芽（まだプロではないですから）ではないでしょうか。そしてそれは情報を読んで考察することでは足りないのではないでしょうか。医学部入学時の心構えとして、間違える権利、勘違いする権利、そこから反省して立ち直る権利の価値も充分に考えておく必要はあると思います。要するに、あまり医学部入学時に「こうでなければならない」という規定が強すぎると、かえって後々うまくいかないことも多いということです。

「医学生に対して、多くの社会資源が投じられていることを認識」はドロップアウト権に対する阻害材料になります。社会資源は投じられていますが、その多くは医学生に直接恩恵を与えていない（他のことに使われている）現実も直視しなくてはなりません。社会資源が投じられているから、学習するのではないと思いますし、そのような「見返り」が原資ではプロフェッショナリズムとは呼べないとすら、ぼくは思います。「見返り」はプロフェッショナリズムに対する反語なのではないでしょうか。

「提供された医療が望まれた結果をもたらさなかった場合、その原因が医療の不確実性によるものか、医療側の不誠実や能力の欠如によるものか、患者やその家族が知識の面で判断することは難しく、医療側の人格や道徳性に対する信頼で判断する外はない」は単純に事実に反します。患者・家族も医学を勉強し、それを判断材料にすることは多々ありますし、弁護士や他の医師にそれを肩代わりすることも要請できますから、「人格や道徳性に対する信頼」以外にも材料は多々あるのです。

「弱者の保護の道徳性」は意味が不明瞭です。「の」が続くせいもありますが。あとの「発揮」もよくない言葉です。「弱者を保護するのは大事だと考え、保護に努める」とシンプルに表現すればよいのでは？

「嘘をつくことがない」ことについては議論の余地があります。「ウソ」は「配慮」にかなり近いものですから。医師は誠実(honest)であるべきですが、誠実からくるウソもあります。「がんばっていますね」というencouragement（本当はがんばっていないと判断していても）などがその一例です。

「置かれている環境の中で、可能な限り予防医療の実践に努めている」が医学部「卒業時」の目標になっていることが理解できません。具体的にはどういうことなのでしょうか。

「医師の利益相反の問題に関心を持ち、疑わしい行為への誘いを人間関係を壊さずに断ることができる」は具体的にもっと踏み込むべきだと思います。「疑わしい行為」とはなんのことでしょうか。各人によって解釈がかなり異なると思います。

「社会人として相応しい良識ある行動」も具体性を欠くので、もっと具体的に書くべきだと思います。このようなことは何十年も前からスローガンとして言われていますが、そのくせ医者はしばしば社会人として良識ある行動をとっていない現実を直視すべきです。同業者に（ためぐちなど）無礼な態度を取らない、あいさつや応対、接遇の技術があり、それを実践する、など。


「組織や社会における社会的性差を克服して男女が協働するために努力する」は、社会的性差をなくせ、ということでしょうか。意味が不明瞭ですし、本当にそうあるべきなのでしょうか。「違い」と「差別」を区別する必要があります。寛容とは「違いの存在を認め、それを受け入れ、尊重すること」ではないでしょうか。「違わない」ではなく、「違うけど認める」が目指すところなのではないでしょうか。

「医師の間でも、政治や宗教、結婚や家庭や育児や介護などの面で異なる価値観」には、もう少し踏み込む必要があります。具体的には「医者としての働き方にも異なる価値観がある」です。

「異なる価値観を持つ友人（同級生）とも交流する」、もよくわかりません。同級生でない友人も多いはずです（看護学生とか、バイト先やサークルの友人とか）。「交流する」も意味不明で、たいていのひとは価値観の異なる人とも交流します。交流以上のものが得られて初めてプロフェッショナリズムの萌芽なのではないでしょうか。いずれにしても医学部入学時の選抜「基準」とプロフェッショナリズムはニュアンスが異なるとも思います（前述）。

「組織の維持自体が自己目的化し、社会的使命の遂行や医師としての道徳性に悖ることのないよう留意する」は、非常によい文章だと思います。

「積極的に他の医師や他職種に情報を伝え」ですが、「伝え」るだけでなく、積極的に相手の見解、考えを「聞く」ことも大事です。どちらかというとトラディショナルな医者は意見するのは得意でも聴くのは苦手ですから。

「医療チームの中で役割を持ち、適切に相談・報告・連絡を行っている 」は、当然役割はもっているので、「どういう役割」なのか、具体的に言及したほうがよいと思います。実際の患者ケアに参加、コミットするという内容があったほうがよいと思います（BSLという名の「見学」、ひどいときには「見物」に終わりがちなので）。

「他者に関心を持ち、基本的な礼儀や礼節を弁え、他者の意見に耳を傾け、質問をし、自らの考えを述べている」はとてもよい文章だと思います。

ここで「フォロワー」という言葉が使われていますが、その実その意味が説明されていません。業界用語、流行語はできるだけ避けるべきで、ことさらここにフォロワーを用いる意義は小さいと思います。

「患者の自律性」の尊重と「患者中心」は異なります。先に述べられているように、社会のニーズなど、医療には異なる価値がありますから、患者のオートノミーは十全に保全しつつ、かつ医療リソースは必ずしも患者中心でないことも、あるいはそうであるべきでないこともあります。言葉が空言にならぬよう、リアルな内容でなければなりませんから、「患者中心」というある意味クリシェになった言葉は用いないほうがよいと思います。

「自己の能力を自己最高のレベルに保つこと」は意味不明ですし、文章も美しくありません。ベストを尽くす、でよいのではないでしょうか。

「重要なパラダイムの転換にも積極的に対応する」も意味不明瞭です。重要なパラダイムの転換とはなんでしょうか。「対応」とはどういうことでしょうか。パラダイムの転換にのっかるということでしょうか。それがふさわしくないときもあるのではないでしょうか。例えば医療のビジネス化の風潮など。

「自ら振り返り、自己の限界を知り、360°からのフィードバックを受け容れ、教育を受けて行動を変える能力を持つ」はとてもよい文章ですが、「行動を変える、自分が変わる能力」のほうがベターだと思います。

「研究や学術集会での発表などを通じて」は重要だと個人的には思いますが、多くのロールモデル的なドクターを観察する限り、必ずしもmustではないと思います。研究や学術発表がない医者のあり方は「あり」だと思います。それとも、そこは「など」で回避しているのでしょうか。あまり「など」は活用しないほうがよいと思います。

製薬メーカーからの情報のみを情報源にしない、をぜひどこかに入れてほしいです。深刻な問題です。

「ステップ1～4を、時間をかけても実践する」の「も」の意味が不明瞭でよくない文章です。シンプルに「実践する」でもよいですし、繰り返し取り組む、でもよいと思います。実際には臨床実習開始時の卒業生のほとんどが「ステップ１」ができません。「自分の無知に自覚的であり、自分が何を知らないか認識できる」が入っていたほうがよいと思います。

「辞書を使いながら」はまったく不要だと思います。科学記事は論文とかテキストのほうがよいかもしれません。
「また、他者にとっても時間資源は限られたものであることを認識し、信頼の維持のためにも診療や会合の時間を守る」。、はよい文章だと思います。

「そのため、複数の多様な将来像の中から、予測されるライフイベントも考慮し、また先輩などからのアドバイスを求めて、当面の学習計画を立案する。また予想外のライフイベントやその他の状況の変化に応じて、柔軟に計画を修正する能力を持つ。」、は逆に悪文です。まずライフイベントのような業界用語はよくありません。「予測されるライフイベントも考慮」もよくないです。「考慮」みたいな言葉は何にでも使えるからです。世の中思い通りにいくとは限らないので、柔軟に学習計画は修正できないといけない、という意味の文章ならよいのではないでしょうか。

「5～10年程度先までの自分なりのキャリアプランを持っている」は不要だと思います。よく言われるキャリアプランですが、実際に有用であるエビデンスは乏しく、現実には１０年後の自分は予測していない自分であることが多いです（そしてそれは全然悪いことではありません）。

「複数のキャリアに興味を持ち、様々なキャリアの医師と交流する」もプロフェッショナリズムとは必ずしも関係ないと思います。シングル・キャリアに最初から決めている初志貫徹型の人だって多いですから。

「主体的に自らのキャリアを考える」も意味不明です。

絵でわかる感染症 withもやしもん

「本」に書いた原稿を転載。元の文章はここに。Kindle版も出てます。前のブログと表面的には矛盾するけど、なるたけ、石川先生の絵は、紙のほうでappreciateしてほしいです。基本的に、ぼくも紙で漫画読みたい派なんです。でも、（自分の好みとは別として）kindle版という選択肢があるのがよい、、、「イエスでもあり、ノーでもある」とはそういうことだと思います。

 

『絵でわかる感染症 withもやしもん』 という本を上梓することとなった。「もやしもん」は「イブニング」などで連載されたベストセラー漫画（石川雅之作）で、「菌が肉眼で見える」不思議な能力 を持つ青年が微生物を扱う農学部で大活躍・・・・・・というのはかなり噓で、あらすじを説明してもこの漫画のよさはわからない。こればかりは「読んでいた だく」より他ないと思う。ちなみに「もやしもん」とは種麴屋のことだそうだ。 「もやしもん」と石川雅之の大ファンとしては、本書のイラストが石川氏の手で、しかも「もやしもん」のキャラを使ってなされるのは天にも昇らん喜び である。（ご覧の通り）精緻で美しい石川氏のイラストは、これだけで一見の価値はある。感染症学には何の興味もない、という諸兄もぜひ本書を（そのためだ けにでも）開いていただきたいと思う。 さて、「感染症学」は「微生物学」ではない。微生物学は微生物を扱う学問だが、感染症学は感染症、すなわち微生物が起こす人の病気を対象とする学問 だ。感染症は微生物を原因とする「コト」であり、微生物は「モノ」である。両者は深く関連する、しかし異なるものである。ところが、長く日本では「コト」 と「モノ」とが混同されてきた。すなわち、「感染症学」は「微生物学」の一亜型であると勘違いされてきたのである。 「コト」と「モノ」は（当たり前だが）同じではない。感染症学は微生物学を基盤としているが、微生物学「そのもの」ではない。微生物学はドイツの コッホ、フランスのパスツールらがパイオニアとされるが、同時代の巨人、北里柴三郎、志賀潔、野口英世などの活躍をみても、日本では微生物学の歴史は長 く、その質も高い。しかし、人の病気＝「コト」を扱う「感染症学」においては極めて遅れているというのが（残念ながら）現実である。 例えば、微生物を殺す薬（抗菌薬）の微生物に対する効果は実験室内で測定できる。しかし、その抗菌薬が「病気を治すことができるか」はまた別の問題 である。長く日本では、抗菌薬を「使った」「治った」（だから）「効いた」という「サンタ」論法、因果関係と前後関係の混同が普遍的に起きていた。今でも 「薬が効く」という言葉を、真にその意味を理解しつつ用いている医学者は少数派に属する。 「微生物を殺す」ではなく「感染症が治る」ことを吟味するためには、感染症という「コト」＝現象そのものの把握力が必要である。そこには感染症のク オリアというものがある。感染症学のプロが体得するそのクオリアを少しでも本書で追体験できるよう、テキストは工夫したつもりである。 微生物も肉眼で目に見えないから、その「モノ」としてのクオリアはイマイチわかりにくい。勢い、「気持ち悪い」「怖い」といった印象が先行する。そ のクオリアの方は石川氏が卓越したセンスでイラスト化してくださった。筆者も想像すらできなかった微生物のクオリアが見事に絵になっている。 本稿執筆時点で日本では、そして世界中でエボラ出血熱という感染症が問題になっている。「エボラは怖い」「エボラは感染力が強い」といった、これま た印象だけが先行する報道がなされ、その報道に振り回されて政治家や官僚、多くの医療機関がパニックに陥り、パニックと恐怖を根拠とした、科学的には理に かなっていない対策が次々ととられている。理にかなった感染症学を活用していないからである。 はっきり言っておく。「感染力」などというものは存在しない。そこからして、すでに間違っているのだ。 では、エボラのなにが怖く、なにが怖くないのか。「感染力」がなければ、なにがあるのか。それも本書を通じてお伝えできたら、と思っている。

漫画と電子書籍について

漫画家の浦沢直樹氏は自身の漫画を電子書籍化させない方針である。「はじめの一歩」で有名な森川ジョージ氏も同様の見解で、「一步」も６０巻以降が出ていない。ファンとしては残念に思っている。

リンク先によると、浦沢氏は自分の漫画を「スマホで読んでほしくない」からだと言い、漫画は「見開きで読む形態」だから「それがキープできない媒体では、見てほしくない」のだそうだ。また、「無料で読める漫画」にも反対である。

「僕らが小学生の頃は単行本が220円から250円位。とてもじゃないけど、買えない代物だったんですよね。本屋も立ち読みさせたくないから、子供の手の届かない高い棚に並べていた。それを眺めながら「いいなあ、お金が貯まったら、あの単行本がほしいなあ」って憧れていたんです。そういう世代なので、「タダで見る」って、それ漫画の見方じゃいよな、って。漫画は憧れの対象で、背伸びして一所懸命、手に入れるものだったのに（中略）それがタダになると、憧れもへったくれもなくなっちゃう」

ぼくは浦沢氏の漫画に対する「憧れ」論に強く共感するが、それを根拠に電子書籍を出さないという意見を狭量だとも思う。

ぼくは浦沢氏より一回り年下の田舎者だが、自分が子供の頃も漫画本は高嶺の花だった。ジャンプ・コミックスが１冊360円（当時は消費税はない）。たしかひと月のお小遣いが500円だったと思うから、アイスだのなんなの買うと、漫画に出せる金はめったにない。ぼくはときどきサッカーマガジンとかダイジェストとか買ってたし（当時あった「イレブン」は高くて買えなかった）。雑誌は買えず、ジャンプやコロコロコミックは廃品回収で捨てられたものを公民館のゴミ捨て場で拾って読んでいた。ぼくの時代は島根も東京もわりと立ち読み可能で、ぼくは多くの時間をクーラーの効いたショッピングセンター内の本屋で立ち読みして過ごした。ギャグ漫画は笑いをこらえながら読む気持ち悪い子供だった。だから、漫画を買う「憧れ」はよく分かる。

しかし、だからなんだというのだ。自分がそうだったからといって他の人間に同じ価値観を共用するなんて、浦沢氏にしても森川氏にしても了見が狭すぎる。「自分は貸本屋時代に育ったから、漫画は売るべきではない」なんて言われたら困るでしょ。漫画家といえども大人の社会人なのだから、少しは「自分目線」以外の価値観も尊重すべきだ。いや、目線はファンの目線であるべきだ。漫画家はファンのためにあるのであり、ファンを無視した孤高の芸術家であってはならないと思う。

森川氏の「はじめの一歩」はすでに１００巻を超える大ロングセラーだ。ぼくが外国で暮らしていた1998年から2004年の「一歩」は脂が乗った一番面白い頃だった（失礼ながら、今はさほど面白くない）。毎週、最新の「一歩」が見たいのだが、海外でマガジンは手に入りにくい。パリやNYなら紀伊國屋などの日本書店があるが、航空便で届いたマガジンは恐ろしく高価だった。爪に火を灯すような貧乏暮しの研修医だった僕にとって、その出費はとてもつらいもので、結局ソリューションは「立ち読み」だった。どんなに忙しくても毎週「一歩」だけは立ち読みしていたのである。たまに仲間の日本人がマガジンを買うと、みんなで回し読むのだった。

子供の時から漫画は回し読むものだった。ファミコンソフトを貸しあうように。漫画が「高値で憧れ」であることと、そこに対価を支払わねばならないデューティーの有無はまた別問題だ。そこが浦沢氏には分かっていない。

引っ越しを重ねて「一歩」は古本屋に売ったり、震災後に寄付したりして手元になくなった。１００巻も超える漫画を日本の家屋にキープするのは大変だ。ebookで「はじめの一步」が提供されると聞いてぼくは喜んで電子書籍でこれを大人買いしたものだ。出張先でも海外でも全巻読めるし、手元にあるので実にありがたい。ところが、いつまでたっても（６１巻以降の）新しい巻が更新されない。森川氏が電子書籍を拒んでいるからだ。また読み直したいのに。電子化された「マガジン」にも「一步」は入っていない。

Kindleになると、最初の数巻を０円で提供している。これが浦沢氏には我慢ならないらしい。でも、何十巻と続くベストセラーを「読んでみようかな」と思わせるためには、実際に読んでみるよりほかない。ぼくの子供の頃と違って本屋で立ち読みは不可能な時代である。せめて最初の３巻くらいは試し読みしなければロングセラーには手が出ない。最近、「ちはやふる」が（１〜３巻まで）無料提供されていたが、とてもおもしろかったのですぐ全巻手に入れた。無料提供がなければ決して手を出さなかったが、傑作だったので手を出してよかったと思っている。逆に無料でも最初の１巻で「もういいや」と思うことも多い。その判断ができることが素晴らしいのである。タダは、タダではないのである。

電子書籍も紙の本も好きである。電子のほうが便利なことも多い。特に便利なのは海外のペーパーバック。すぐに手に入るし、何冊でもスマホに入れとけるし、タップすれば辞書が使えるので読みやすいことこの上ない。ぼくみたいに英語力に乏しい人間には、ペーパーバックの膨大な文字数よりもスマホ内の乏しい文字数のほうがビビらなくて済む。海外の教科書については、パソコンに入れたkindleで読むことでどこに出張していても大冊を読めるようになった。これは実に素晴らしいことだと思う。漫画もありがたくて、出張先でipadで漫画が読めるのはほんとうに有難い。アフリカの奥地にいても日本の漫画が読めるのは電子書籍のおかげである。そういう読者が存在することも、浦沢氏や森川氏は少し考えてみてほしい。

映画監督の中には「映画は映画館で観るものだ」と思っている人は多いだろう。小説家の中には、「小説はハードカバーで読むべきだ」と思っている人もいるかもしれない。あるいは昔ながらのペーパーナイフで切り分けるのが本来の読書と思っているひとすらいるかもしれない。しかし、多くの人はDVDで映画を見て、ネット配信で映画を見る。文庫本で、スマホで小説を読む。しかし、そのような「選択肢の豊かさ」がユーザーを増やすのではないか。田舎だと映画館すらないところも多いし、マイナーな作品はやってこないのだ。「スクリーンでなければ映画を見るな」と監督が強要するようになったら映画は滅びていたことだろう。テレビやスマホで映画が見れるから、スクリーンの映画も生き延びているのである。

「漫画は紙で読むべきだ」という作家の信条を否定する気はない。ただ、それを多くの読者に強要してほしくはないのだ。漫画家が読者に「読み方」を指南するようになったら、漫画は死んでしまう。