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シリーズ 外科医のための感染症 30. 産婦人科篇産婦人科、術後感染症大原則

シリーズ　外科医のための感染症　30. 　産婦人科篇産婦人科、術後感染症大原則

　産婦人科領域の術後感染症の特徴はpolymicrobial、、、すなわちグラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌などの混合感染であることです。大腸菌、腸球菌、バクテロイデスなどが関与します。

　子宮内膜炎（endometritis)

　帝王切開その他の手術の後、子宮内膜に感染を起こすものです。子宮周囲の結合組織や子宮そのもの（筋肉）に感染が波及することもあります。原因微生物は生殖器にいる複数菌種の混合感染（嫌気性菌含む）です。30%はマイコプラズマが関与します。もっとも、マイコプラズマやウレアプラズマのような細胞内寄生菌はよく検出されますが、それらをカバーしなくても、子宮内膜炎はよくなってしまうことが多いです。術後の子宮内膜炎に関して言うと、性感染症の原因（淋菌やクラミジアなど）は関与していないことが多いです。ただし、細菌性膣症（Bacterial vaginosis）があると、子宮内膜炎のリスクは非常に高くなります。B群連鎖球菌（GBS)の存在もリスクを上げます。
　帝王切開時の抗菌薬予防はセファゾリンが推奨されます（予防の項、参照）。2gを術直前に１回投与。これで術後感染が３分の１に減ると言われています。とくに早期破水を伴う帝王切開では予防的抗菌薬は有効と言われています。新生児に抗菌薬曝露をしないよう、臍帯クランプをしてから抗菌薬投与が標準的ですが、皮膚切開の前に抗菌薬投与した方がSSIおよび子宮内膜炎は減るという研究もあります（Owens SM et al. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol. 2009:114:573-9)。新生児に対する抗菌薬曝露がもたらす影響については代謝異常をもたらすといった動物実験がありますが、これをどう扱うかについては決着がついていません（Cho I et al. Antibiotics in early life alter the murine colonic microbiome and adiposity. Nature. 2012;488:621-6)。
　診断はわりとストレートフォワードで、術後の熱、下腹部痛があれば疑い、産婦人科の先生に内診をしていただき、画像などで診断確定します。Group A 連鎖球菌(GAS)による産褥熱も鑑別にあがります。産褥熱は近年では珍しくなりましたが、それでもときどき見ます。黄色ブドウ球菌やGASの感染は、toxic shock syndrome(TSS)を合併することもあります。これはスーパー抗原による免疫学的な異常で、敗血症とは異なるタイプのショックをもたらします。Clostridium sordelliiが原因になることもあります。
　子宮内膜培養は常在菌との区別が難しく、ルーチンではとられない、との教科書的な記載がありますが、グラム染色と併用すればある程度は有用とも思います。血液培養は１割くらいで陽性になります。淋菌、クラミジアの検査は、もしされていなければします（未受診出産とかでスクリーニングされていないとき）。
　治療の第一選択は、アメリカではクリンダマイシンとゲンタマイシンの併用ですが、ぼくらはアンピシリン・スルバクタム（ユナシン、スルバシリン）を使うことが多いです。治療効果は同じと考えられ、産科の先生にはより使いやすいと思います。セフメタゾールも選択肢になるでしょう。

ユナシン 1.5~3g 6時間おき
あるいは
セフメタゾール　２g８時間おき

　治療期間はだいたい、解熱後２４時間経つまでです。
　授乳している場合はメトロニダゾール（フラジール）は（可能なら）避けた方がよいと考える先生もおいでです。ただし、細菌性膣症を伴っている場合はこれが治療の第一選択薬になります。メトロニダゾールはメタ分析では（第一三半期でも）安全だったとされます（Caro-Paton T et al. Is  metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br. J Clin Pharmacol. 1997;44:179)。日本の診療現場ではフラジール、妊婦によく使われているみたいですね。どうしても回避したい場合は、クリンダマイシンを細菌性膣症に使うことも可能です。
　基本的に、産婦人科領域の感染症では他科に比べると耐性菌による感染は少ないので、わりと狭めの抗菌薬で上手くいくことが多いです。培養に応じて抗菌薬を広げることもありますが、これはあくまで治療が上手くいかなかった場合に限ります。臨床的によくなっている場合、耐性菌が検出されても、通常は「無視」です。

SSI

　他領域のSSIと基本、変わりません。

化膿性骨盤内血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis, SPT)

　卵巣（OVT, ovarian vein thrombophlebitis)やその他骨盤内（DSPT, septic pelvic thrombophlebitis)に感染性の血栓性静脈炎を作ることがあります。OVTは患者に重症感が認められ、片側の下腹部に圧痛があることが多いです。DSPTは逆に患者に重症感がなく、腹部に圧痛も触知されません。画像や血液検査は行いますが、基本的には除外診断です。抗菌薬を使って48時間経っても熱が下がらない、でも臨床的には割と元気、、、なときにこれを疑います。
　OVTに対しては、超音波よりもCTやMRIのほうが感度が高いと言われます。DSPTに対してはCTがよいとされますが、感度が落ちるので陰性検査でも除外は困難です。静脈壁の高密度や内腔の密度低下などから診断されます（ぼくは骨盤内の読影には自信がないので、放射線科の先生に読影してもらいます）。ただし、無症状の人でも血栓形成は見つかってしまうこともあるそうで、偽陽性にも要注意です。
　治療は抗菌薬及び抗凝固療法ですが、治療期間や抗菌薬の種類については定見がありません。抗菌薬は１週間？抗凝固療法は最低6週間？ってはてなマークつきの頼りない言及です。抗凝固療法なしでもいいんじゃない、という小さな研究もあります（Brown CE et al.　Puerperal septic pelvic thrombophlebitis: incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:143)。

解熱しないとき

　膿瘍形成や血腫の吸収熱、血腫感染、骨盤内血栓形成、薬剤熱などを疑います。壊死組織のデブリや膿瘍のドレナージが必要になることもあり、婦人科的診察や画像診断が重要です。基本的には、感染症屋コンサルトが望ましいと思います。「抗菌薬をとりあえず替える」はやらないほうがよいです。

人工妊娠中絶時の抗菌薬

　ドキシサイクリン100mgを中絶1時間前に、200mgを術後に（計300mg)が推奨されています。メタ分析によると抗菌薬は術後感染症を有意に減らしてくれるそうです（Sawaya GF et al. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol. 1996; 87:884-90)。ただ、ぼくはこの手の相談を受けたことはないので、実経験はありません。


文献

Chen KT. Postpartum endometritis. Uptodate. last updated Jul 17, 2013.
Chen KT. Septic pelvic thrombophlebitis. Uptodate. last updated Aug 15, 2013.

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 経口３世代セフェムはなぜいけないのか

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　経口３世代セフェムはなぜいけないのか

　岩田は光文社から「99.9%が誤用の抗生物質」という新書を出しています。この「99.9%」というのは大げさじゃないか、という意見もあるようですが、決してそんなことはありません。では、どの抗菌薬が99.9%誤用かというと、それは経口３世代セフェムです。

　世界で１番売り上げの高いセフェムはロセフィン(R)（セフトリアキソン）です。点滴薬ですね。第2位、第3位はそれぞれフロモックス（R)(セフカペン・ピボキシル）、メイアクト（R）（セフジトレン・ピボキシル）です（Visiongain. Antibacterial Drugs: World Market Prospects 2012-2022）。フロモックスはセファロスポリンのマーケット全体（点滴薬含む）の2.4% (年商2億5000万ドル）、メイアクトは1.9%（年商2億ドル）を占めているそうです。
　フロモックスとメイアクトは「世界で」一番売れている経口セフェムですが、両者のマーケットの大部分を占めているのは日本です。つまり、商品名としてのフロモックス、メイアクトは経口セフェムの売り上げ世界第１位と第２位で、かつそれらはほとんど日本で消費されているのです。
　問題は、なぜか、ということです。
　歯科においてセフェム系の使用は多いです。セフカペン・ピボキシル（フロモックス）がもっとも多いです（影向 範昭ら: 歯科における抗菌薬の使用傾向　私立歯科大学附属17病院における使用実態調査. 歯科薬物療法, 27(1): 36-44, 2008.）。
　問題は、なぜそうなのか、です。
　なぜ、世界で日本でだけ独占的にフロモックスなど経口３世代セフェム大量に使用されているのでしょう。世界各国には存在しない、日本にしかない土着の感染症があり、これらの抗菌薬が必要とされる日本の特殊な事情があるのでしょうか。日本人が特別な遺伝子かなにかを持っていて、フロモックスを飲み続けないといけない不可思議な欠乏症にかかっているのでしょうか。あるいは、日本の医療だけが独占的に優秀で、世界各国では日本人が苦しんでいない感染症で困難に陥っているのでしょうか。
　こういう「日本人特殊論」は我々が飛びつきやすい、よくある安直な議論ですが、ここでは当てはまらないように思います。

　一番理にかなった説明は、フロモックスとかメイアクトといった３世代セフェムは、実は感染症診療には必要ないのではないか、というものです。

　必要ない、ということは日本で大量に消費されているフロモックスやメイアクトなどの３世代セフェムのの使用方法が間違っている、ということです。なくてもよいのだから、100%間違っているといってもよいのですが、臨床現場には常に「例外」というのは存在しますから、少し割り引いて99.9%です。

　３世代セフェムは消化管からの吸収が悪く、口腔内の菌にもフィットしません（グラム陰性菌カバーし過ぎです）。むしろ、セファレキシン（ケフレックス）のような第１世代セフェムの方が適切です。でも、ケフレックスは「売れていない」「使われていない」という理由で処方されません。出されないから、さらに出されなくなる、という皮肉は、感染症診療以外の領域でもよく見られます。不思議な話です。
　でも、薬の選択基準は「その薬がどういう薬か」という薬理学的特性だけで決定すべきです。その薬の売り上げとか値段が処方基準になるなんて、サイエンスとしての医科、そして歯科において許容されてはなりません。それが患者の利益に反しているのなら、なおさらです。
　風邪に抗菌薬が不要なように、歯科領域においても抗菌薬はほぼ不要です。不要なものを出してもそこに明らかな問題を見いだすことはできません。大抵の場合、何も起きないのですから。たとえ抗菌薬のために副作用が起きても、病院に行って「医者」に診てもらうでしょうし。経験論的には、歯科でフロモックスやメイアクトを出しても、痛くも痒くもないのです。歯科医の方は。痛みを感じうるのは、患者だけです。
　歯科医の先生たちは、経験論ではなく、知性を抗菌薬選択と決定の基準にすべきです。そうすれば、現在処方されている抗菌薬の99.9%は無意味、ということがすぐに分かるはずです。

シリーズ 外科医のための感染症 29. 歯科科篇 予防的抗菌薬は誰に、何のために？何を？

シリーズ　外科医のための感染症　29. 　歯科篇　予防的抗菌薬は誰に、何のために？何を？

　歯科を受診すると、よく抗菌薬が処方されます。フロモックス、セフゾンあたりが多いようです。しかし、歯科の先生に「なんのために抗菌薬を出しているんですか」と問うと、ほとんど答えが返ってきません。

「さあ」
「前からこうでした」
「みんなやってます」
　という感じです。

　では、抗菌薬は何のためにあるのでしょうか。

　口の中には好気性、嫌気性の連鎖球菌やスピロヘータなど、様々な菌が存在します。これは自然なことで、消化管などと同様「当たり前」なことです。口腔内に菌がいることは悪いことではありません。それに、これを抗菌薬で無菌状態にすることも不可能です。
　したがって、口腔内の歯科的処置のとき、「口腔内の感染症」を予防するために抗菌薬を処方するのは無意味です。抗菌薬は口腔内を無菌状態にしませんから。もちろん、抗菌薬を出さないことは、口腔内感染症が起きない、という保証の存在を意味しません。そうではなく、「抗菌薬を出したからといってリスクはヘッジできない」という意味なのです。
　人間には唾液があり、これが口腔内をかなり清潔に保っています。歯科処置後の合併症としての口腔内感染症はかなりまれな事象です。いずれにしても、口腔内の菌の多くはグラム陽性菌か嫌気性菌で、グラム陰性菌に強いフロモックスやセフゾンを処方するのはナンセンスです。
　
　しかし、抗菌薬の使用が正当化されることがあります。それは、「口腔内感染の予防」が目的ではなく、菌血症の合併症としての感染性心内膜炎の予防のためです。
　しかししかし、予防的抗菌薬を必要とする人は非常に少ないです。心内膜炎をみんなが起こさないからではありません。割に合わないからです。
　実は、歯磨きをしているときも、ある一定の割合で口腔内からの菌血症が起きています。10%くらいの割合で、数分間の菌血症が起きています。それは臨床的には「意味がない」菌血症です。これを毎日１日３回やっているんです。
　抜歯をしたときの一過性の菌血症の可能性は50%くらいあります。しかし、それは５回の歯磨きで「ちゃら」になってしまいます。なので、このような菌血症に神経質にいちいち抗菌薬を出していても、そのリスク全体は１年365日、１日３回の歯磨きでまったく相殺されてしまうのです（Lockhart PB et al. Bacteremia Associated with Tooth Brushing and Dental Extraction. Circulation. 2008 Jun 17;117(24):3118–25)。
　というわけで、予防的抗菌薬はごくごく限定的な、IEのリスクがとても高い人だけを対象に行われます。それは、

心臓人工弁や人工物
IEの既往
先天性心疾患で治癒していないチアノーゼがある、あるいは治癒しているが人工物を用いて治療6ヶ月未満、あるいは人工物の周囲に欠損が残存。
弁膜疾患を伴う心移植患者
(Wilson W et al. Circulation. 2007; 116: 1736-1754より）

　というわけで、ほとんどのひとは予防的抗菌薬は必要ないってことになります。逆に、IEの既往がある場合は抜歯など観血的な処置のときは必ず予防的抗菌薬が必要です。忘れないよう。
　さて、予防的抗菌薬ですが、フロモックスやセフゾンを出してはいけません。術後に出してもダメです。口腔内のIEの原因菌である連鎖球菌を「術中に」血液に出さないようにするのが目的だからです。そこで、

サワシリン 2g経口を１回だけ

　を、術30~60分前に投与します。ペニシリンアレルギーなどが問題であれば、ダラシン（クリンダマイシン）やセファゾリンなどを用います。

まとめ

　抗菌薬使用には必ず目的が大事です。習慣的に、あるいは無目的に抗菌薬を出してはいけません。歯科診療時の予防的抗菌薬は

IEを予防するために、
IEのリスクがとても高い人を対象に
IEの原因である連鎖球菌を殺すために
歯科処置の術中に濃度が最高になるようなタイミングで

　投与します。術後は一過性の菌血症は収まっていますから、抗菌薬投与は無意味です。

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 感染症専門医について

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　感染症専門医について

　現在、日本には感染症に関する医師の資格がたくさん存在（乱立？）しています。
　以前、ご紹介した英検４、、、じゃなかった、Infection Control Doctor (ICD) (ICD制度協議会）。
　日本感染症学会認定感染症専門医、および指導医。
　日本化学療法学会の抗菌化学療法認定医、および指導医。化学療法学会には臨床試験指導医という資格もあります。
　他にも日本エイズ学会の認定医、指導医とか、日本結核病学会の結核・抗酸菌症認定医、指導医とか、日本外科感染症学会の外科周術期感染管理医とか、もうお腹いっぱい、って感じです。
　日本の専門医制度は諸外国とは異なり、学会が認定する資格がほとんどです。学界費を払い、学会の主宰する会合に参加し、と学会にいろいろ貢ぐことが資格認定の前提になります。岩田は学会活動はそんなに得意ではないので、上記のうち認定医や指導医資格を取れないものもいくつかあります。エイズ学会とか、参加証保管し損なって資格取れませんでした（プログラムに演者として出てるんだから、参加してるに決まってんでしょ、と申し上げましたがすげなく断られました）。
　しかし、いくら資格取得が世のブームだからといって、こんなに資格が乱立していちゃダメだろう、と思います。これらをバラバラにとるのは手間もお金もかかりますし、書類作業なども面倒くさすぎます。
　ぼくが提言しているのは、以下のとおり。

1. 専門医資格を学会から切り離し、利益誘導を止めさせる。

　もちろん、専門医試験などは学会の専門家が手助けしなければ作成できませんが、「学会費を何年払う」とか「学会で何回発表する」といった「貢ぎ物」は止めさせるべきです。

2. 臨床研修の必須化と質の担保。

　感染症学会は専門医資格の取得に臨床研修を義務化しています。しかし、岩田らの調査によると、多くの認定施設では実際には感染症臨床研修を行っておらず、またその内容もバラバラでお粗末な研修をしているところ、実際には全然研修を行っていない、、、研修医放置プレイ状態の施設もありました。

Iwata K. Qualitative and quantitative problems of infectious diseases fellowship in Japan. Int J Infect DIs. 2013; 17: e1098-e1099 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971213002440

Iwata K et al. Actual status and future prospects of Infectious Diseases Fellowship in Japan: a qualitative study. presented at 16th International Congress on Infectious Diseases, 2014 Cape Town, South Africa)。

3. 基礎領域学会を減らす。

　感染症学会専門医取得には基礎領域学会専門医（認定医）に認定されていることが必要です。
　しかし、この基本領域学会がとても多いのです。

日本医学放射線学会、日本眼科学会、日本救急医学会、日本外科学会、日本産科婦人科学会、日本小児科学会、日本耳鼻咽喉科学会、日本整形外科学会、日本精神神経学会、日本内科学会、日本脳神経外科学会、日本泌尿器科学会、日本皮膚科学会、日本病理学会、日本麻酔科学会、日本リハビリテーション学会、日本臨 床検査医学会

　これに対して、アメリカでは感染症専門医になるには内科か小児科の専門医であることが必要です。
　まあ、「ここは日本だ、アメリカじゃない」という批判はよしとしても、少なくとも

・全身診ることができる。臓器に特化しない感染症を診療できる。

　ことを考えると、ぼくなら特定の臓器系学会はアウト、それと患者を診ない場合もアウトだと思います。
　昔、関東某地域の泌尿器科の先生に、
「肺炎くらい、診れますよ。ぼくは尿路感染はたくさん経験してますから」
　と言われて絶句したことがあります。
「膀胱癌くらい診れますよ。肺癌、たくさん経験しましたから」
　なんて呼吸器外科の先生に言われたら、絶句するでしょ。まあ、この泌尿器科の先生が超まれな、極めて例外的な存在であることを願うばかりです。

4. 専門医資格を階層化する

　とにかく、各学会にお金を払って資格を取って、そしてそれを個別に更新していくのは効率が悪すぎます。ぼくはICD, 感染症学会専門医および指導医、抗菌化学療法指導医資格を持っていますが、これらを

感染症専門医レベル４〜１

　みたいに階層化し、どれか一つの資格だけを更新、または昇進するようにすればよいのです。正直、ICD資格の更新のために毎度毎度「当たり前」の話を聞かされるのは、プロとしてはとても苦痛です。レベルにあった資格更新だけに絞った方が効率的です（お金もうけはできなくなりますけどね）。
　基本的な感染管理、エイズや結核診療、術後感染などは感染症専門医なら「当たり前」だと思うので、各学会の各論的な資格も不要だと思います。まあ、どうしてもというのなら、add onとして設け、全体のコヒーレンス(一貫性）を保った方が分かりやすいし、資格も取得、保持しやすいです。

5. 専門医試験を難しくする

　現状の試験は簡単すぎます。ICDみたいに試験がないのは論外です。これでは専門家の能力は担保されません。

　みたいなのが、岩田の提言です。厚生労働省や日本専門医制評価・認定機構ががんばっていますから、各学会は己のことばかり考えて足を引っ張り、全体の質を落とすようなことがないようにしてほしいものです。

　ちなみに、臓器専門医締め出そうというわけではありません。神戸大学病院感染症内科でも今年耳鼻科の先生を後期研修医に採用しました。ただし、「全身を診ることができる」が最低条件なので、総合内科を１年間ローテートしてもらっています。能力さえ担保できていれば、何かの先生が感染症のプロになろうとかまいません。問題は、その「担保」ができていない現状にあるのです。

シリーズ 外科医のための感染症 28. 耳鼻咽喉科篇 耳鼻科緊急事態

シリーズ　外科医のための感染症　28. 　耳鼻咽喉科篇　耳鼻科緊急事態

　耳鼻科関連の感染症で、いくつか緊急事態（エマージェンシー）があります。いずれも耳鼻科の先生のお世話にならないと救命するのは難しいケースです。それについて取り上げましょう。

　急性喉頭蓋炎

　ご存知、救急エマージェンシーの代表格、急性喉頭蓋炎（acute epiglotitis)です。インフルエンザ菌が原因のことが多いので、Hibワクチンで近い将来「そういえば、あんな病気あったねえ」と遠い目をして昔話ができるといいですが。
　診断には少しクセがあり、呼吸困難が露骨にあるケースは少ないです。窮屈そうに顔を全面に突き出して、涎なんて出している子どもが「やばい」状態です。待合室にこういう患者さんがいたらすぐにトリアージします。親指サイン、ペンシルサインといった画像所見は国家試験的には有名ですが、こんなものを撮っている暇があればさっさと耳鼻科の先生をおよびし、内視鏡的に診断していただき、速攻で気道確保するべきでしょう。３世代セフェム（セフトリアキソンなど、、、もちろん、経口薬はアウトです！）を使うことが多いですが、感染の大きさそのものは大したことはないので、気道確保さえしっかりやっておけばそれほど怖い感染症ではありません。もっとも、この「気道確保さえ」というのが難しいのですが。
　
　悪性外耳道炎

　緑膿菌による重症型の外耳道炎です。糖尿病の患者に多い感染症で、周辺の乳突蜂巣、頭蓋底から中枢神経などに波及することがあります。糖尿病患者などの免疫抑制者が激しい耳痛で受診し、耳たぶを引っ張ると痛みが強くなる（中耳炎との違い）、そしてスワブで外耳をこすると緑っぽいそれほど臭くない膿が認められます。グラム染色で大量の細いグラム陰性菌を見つければ診断です（もちろん、培養検査も出しますが）。治療は大量の抗緑膿菌作用を持つ抗菌薬を使いつつ、周辺組織のデブリドマンを行います。

　ムコール症

　こちらも糖尿病患者で血糖コントロールが悪い場合、ときに鉄キレート剤のデフェロキサミンが投与されている患者に見られる重症真菌感染症で、典型的には副鼻腔炎の症状で発症します。
　ムコール症は接合菌による感染症の総称ですが、クモノスカビ（Rhizopus)、リゾムコール（Rizomucor)、アブシディア（Absidia)、バシディオボールス（Basidiobolus)などからなります。あと、ムコールと表記する場合とムーコルと表記する場合があるようですが、まあ、どうでもいいです、そこは。
　副鼻腔から眼窩や脳など周辺臓器に進行していく非常に恐ろしい真菌感染症です（鼻脳型）。βDグルカンは典型的に陰性で、病変部の生検で直角にて節のない、、、つまりアスペルギルスとは違う糸状菌を見つけたら診断できます。
　治療はバカスカ抗真菌薬（アムビゾーム＝リポゾーマル・アムホテリシンBなど）を使いながら、徹底的にデブリをします。ただし、予後はあまりよくありません。しかし、外科的治療を加味することで、なんとか死亡率を３割程度まで減らすことが可能ですから、これは本当に耳鼻科頼みの疾患です。
　ちなみに、アスペルギルスも重症型の副鼻腔炎を起こしますが、この場合はβDグルカンやガラクトマンナン抗原が上昇することが多いです。この場合は治療は（アムホテリシンBではなく）ボリコナゾールが中心になります。
　副鼻腔病変があるときは、他にもNK細胞リンパ腫やウェゲナー肉芽腫症、IgG4関連疾患なども鑑別にあがります。どれも手強いですね。そういう意味でも、生検による確定診断はとても重要です。
　「IgG4関連疾患」関連疾患かもしれない、TFILというものもあります。我々も副鼻腔ではないですが、一例経験しました。先日、急逝した日下荘一先生の遺稿になってしまいました（Kusaka S et al. Tumefactive fibroinflammatory lesion presenting with head and neck fibrosclerosing lesions and orbital pseudotumors: a case report. Journal of Medical Case Reports 2013, 7:260 http://www.jmedicalcasereports.com/content/7/1/260)。

文献
Gupta S, Koirala J, Khardori R, et al. Infections in diabetes mellitus and hyperglycemia, Infect Dis Clin N Am　2007, 21: 617-638
岩田健太郎、土井朝子. 糖尿病患者の発熱へのアプローチ. In. IDATENセミナーテキスト編集委員会編. 病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方. 東京. 医学書院, 2011. p. 136-143

シリーズ 外科医のための感染症 27. 耳鼻咽喉科篇 意外に難しい咳と鼻水

シリーズ　外科医のための感染症　27. 　耳鼻咽喉科篇　意外に難しい咳と鼻水

　咳と鼻水、、、、非常にコモンなプレゼンテーションで、プライマリケアでも耳鼻科診療でもしょっちゅうみる状況です。
　しかし、岩田が気になっているのは「案外」耳鼻科領域でこの両者に「適切な抗菌薬」が使われていない、という点です。
　というか、ほとんどのケースでは抗菌薬は必要ありません。
　急性の上記道症状の場合、それは感染症であればウイルス感染がほとんどで抗菌薬は要りません（まれに細菌感染が起きたり、細菌が「関与」することはありますが、いずれにしても抗菌薬は不要です。理由は前回、既に述べた通り）。アレルギー性鼻炎などではもちろん抗菌薬は不要です。
　急性の咳の場合、上気道感染、鼻炎による後鼻漏、あるいは急性気管支炎などいろいろなパターンが考えられますが、そのどれにおいても抗菌薬は不要です。　
　もちろん、肺炎の場合、あるいは急性百日咳の場合は抗菌薬の適応になりますが、一般診療の外来においてはこれらは少数派に属します。よって、「ルーチンで抗菌薬」はありえない。
　慢性咳嗽、慢性鼻汁の場合はさらに話がやっかいです。
　「慢性鼻汁」の場合、慢性副鼻腔炎の合併が考えられ、この問題はとても複雑になります。慢性副鼻腔炎の病因がいろいろで、複雑だからです。この場合、通常は数週間の抗菌薬治療を正当化しますが、アレルギー性疾患や真菌感染の可能性もあり、なかなか話は簡単ではありません。
　一方、「慢性咳嗽」の場合は、「そういう意味では」とてもシンプルです。なぜなら、抗菌薬で治る病気はほとんど皆無だからです。
　慢性咳嗽の原因とはどういうものでしょうか。

慢性咳嗽の原因（主なもの）

・後鼻漏
・胃食道逆流
・咳喘息
・ACE阻害薬の使用
・結核
・百日咳
・空気の乾燥
・喫煙
・感染症後の咳
・COPD
・肺がん
・異物
・心理的な原因による咳

岩田健太郎、豊浦麻記子「感染症外来の帰還」（医学書院）より
　
　はい、というわけで、抗菌薬で治せる病気は一つもありません。百日咳はマクロライドだろ、という意見もあるかと思いますが、百日咳菌に効果があるのは発症２週間以内、感染性も発症３週後にはほぼ失われます。治療的にも、予防の意味でも、「慢性の咳」の原因としての百日咳には意味がありません。
　したがって、「慢性の咳」の場合、抗菌薬で治せる病気はほとんどないのです。
　しかしながら、とても残念なことに、岩田の外来には「抗菌薬を耳鼻科で出されたけどよくならない」咳嗽患者がしばしば受診してきます。抗菌薬を中止し、原因を検索し、その原因を治療しています。しかも、あちこちであの抗菌薬、この抗菌薬、と取っ替え引っ替えされていることが多いです。
　とくにニューキノロンは問題です。結核の問題があるからです。抗結核作用のあるキノロンは、結核の診断を遅らせたり、感受性試験を無効にしたり、あるいはキノロン耐性結核のリスクになります。
　マクロライドも問題です。非結核性抗酸菌感染ではマクロライドがしばしば活性があり、しかしマクロライド単剤では治癒に至らないケースが多いからです。この場合、マクロライド耐性を惹起しておしまい、という悲劇が生じます。

　咳嗽にしろ、鼻汁にしろ、やはり大事なのは「なぜ」という質問です。医者は答えを出すのは得意ですが、質問をするのは案外苦手です。生まれてこの方、「質問に答える」訓練はこれでもか、というくらいされていすが、「質問する」訓練はほとんど皆無だからです。したがって、咳や咳嗽に対しても簡単に直線的に答えを出そうとしてしまいます。それが「抗菌薬」です。
　前医で抗菌薬が無効だったとき、すぐに「別の抗菌薬」という拙速な回答を与えてしまうのは、「質問に答える」訓練を徹底的になされた医者にありがちな誤謬です。大事なのは、「なんで前医の抗菌薬は効かなかったんだろう」と「質問をする」ことなのですが。
　「なぜ、せきが出るのか」「なぜ、鼻水が出るのか」。そこを真摯に考え、疑問に思い、そして患者の身体に、患者の言葉に質問をすれば、答えは「抗菌薬」にはないのです、大抵の場合。

まとめ
・急性の咳、鼻水で抗菌薬が必要な事例は少ない。肺炎とか百日咳など少数派。ルーチンで抗菌薬は「ありえない」
・慢性の鼻汁では、副鼻腔炎のみ抗菌薬は検討。
・慢性咳嗽では抗菌薬はほとんど要らない。

—蜂窩織炎の治療法—

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科レポート

—蜂窩織炎の治療法—

—起因菌—

大多数の蜂窩織炎はA,B,C,GおよびF群を含む、β溶血性レンサ球菌によって起こる。黄色ブドウ球菌もまた頻度の高い起因菌である。小児ではインフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）による顔面の蜂窩織炎や丹毒も発症しうる¹⁾。

—抗生物質を用いない治療—

局所療法としてはまず患肢の挙上と安静により浮腫を軽減する事が重要である。その上で、冷たい清潔な生理食塩水を用いたドレッシングで化膿性滲出液の除去と局所の疼痛緩和を図る。局所所見の改善は普通緩徐で、1~2週間の治療を要することがある¹⁾。

—抗生物質を用いた治療―

   ⑴化膿性蜂窩織炎と⑵非化膿性蜂窩織炎に二分される。両者ともに、5-10日（新生児の場合は7-10日間）の治療期間が推奨されるが、重傷の場合は治療期間を延長する。具体的には、患部の発赤、腫脹、圧痛の程度の推移を見て判断する。

　⑴化膿性蜂窩織炎（膿汁や浸出液を伴う蜂窩織炎）

  化膿性蜂窩織炎において、起因菌の50%以上をMRSAが占め、β溶連菌の割合は5%にも満たないと報告されている²⁾。よって、培養結果を待たずにMRSAを含めたempiric therapyを開始することが望ましい。β溶連菌に対するempiric therapyは通常不要と考えられる³⁾。

　⑵非化膿性蜂窩織炎（膿や浸出液を伴わない蜂窩織炎）

　外来治療としてはβ溶連菌を対象としたempiric therapyが推奨される³⁾。ほとんどの蜂窩織炎はレンサ球菌と黄色ブドウ球菌が原因のため、ペニシリン耐性黄色ブドウ球菌に有効なβラクタム系の抗菌薬が第一選択薬となる。軽症患者の大部分は、経口薬で治療できる。全身的な毒性が急激に進んだ人または紅斑の痕跡のある患者は、最初から非経口薬で治療を行う。太りすぎの患者（特に病的な肥満やリンパ浮腫の患者）の過小投与は、治療失敗に終わる率が高まる。経口の場合なら、セファレキシン0.5gを6-8時間ごとに投与する。点滴の場合なら、セファゾリン1-2gを6-8時間ごとに行う。最大投与量は12gとする。最初の治療に反応しない患者、全身性疾患の地徴候のある患者、蜂窩織炎の再発を繰り返す患者と、MRSA感染症の既往がある患者などはMRSAのカバーを考える。クリンダマイシン、ST合剤または長時間作用型のテトラサイクリン（例えばミノサイクリンまたはドキシサイクリン）の経口投与が推奨される。リネゾリドは、代用可能な薬品だが、その使用は薬価と潜在的毒性によって制限される⁴⁾。

 

参考文献

Swartz, MN. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904-912

1) Frederick S. Southwick 感染症診療スタンダードマニュアル : 2007羊土社

2) Moran GJ, et al. N Engl J Med 2006;355:666

3) Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clin Infect Dis 2011; 52:e18.

4) UpToDate 『Cellulitis and erysipelas』

亀田1ページで読める感染症ガイドラインシリーズ 14蜂窩織炎

心臓外科手術後の縦隔炎の診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

心臓外科手術後の縦隔炎の診断

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

手術部位感染症は深度により、1.表層切開部感染,2.深部切開部感染,3.臓器/体腔感染に分類される。表層切開部感染の診断は手術創付近の発赤,腫脹,疼痛,膿の存在などにより一目瞭然であり、分泌物などをグラム染色・培養に提出する。しかし深部切開部感染,臓器/体腔感染はより診断が難しく、ベッドサイドで表面上には異常を認めないことも多い。心臓外科手術後の縦隔炎も胸骨上の皮膚・軟部組織に影響を与えないことがあるため、積極的に疑う必要がある。^「1」

1. 臨床的所見

熱や白血球増多,胸骨動揺性,膿の存在といった臨床的所見のある患者における術後縦隔炎の診断は容易である^「2」が、これらの臨床症状はその基礎にある感染に特異的とは言えず、術後数週経過してから症状が出ることもあり診断の遅れに繋がり得る。^「3」胸骨動揺性や炎症所見,発熱,低血圧といった臨床的所見から術後縦隔炎を診断した患者20人と胸骨穿刺によって術後縦隔炎を診断した患者23人とを比較すると、手術から縦隔炎を診断するまでの期間において臨床所見による診断よりも胸骨穿刺による診断の方が優れていた（9±5days vs 13±8days;p=.04）という報告がある。^「3」

2.CT

胸骨創部の化膿は無いが熱や悪寒といった全身症状もしくは菌血症が存在する患者や亜急性の症状を呈する患者においてCTは有用となり、術後の画像検査は遅く施行される程診断において有益であると言われている。^「2」アメリカのヴァージニア医科大学付属病院の放射線科で行われた調査によると、術後14日より以前にCTが施行された場合、術後縦隔炎の患者における感度は100%,特異度はわずか33%であったのに対して術後14日以降にCTが施行された場合その特異度は100%に上昇した。^「4」しかしながらこの結果は同時にCTが術後縦隔炎の早期の診断に確定的な方法とはならないことを示唆している。

3.胸骨穿刺によるグラム染色・培養

セントルイス大学病院で1996年2月から1999年9月まで胸骨切開術を行った患者1024人を対象にした調査では、胸骨穿刺のグラム染色による術後縦隔炎診断の感度は52%,特異度は100%であり、培養による感度は100%,特異度は92%であったと報告されている。^「2」しかしながら胸骨穿刺による診断には心外膜血管や血管グラフト,心臓壁を傷付けるといったリスクがあり、また胸骨穿刺の有用性は縦隔炎の起源が胸骨の骨髄炎にあるという仮定の元に成り立っている。

4.血液培養

胸骨切開術によって心臓の開胸手術を行った患者5500人のコホート研究によると、黄色ブドウ球菌の菌血症が検出された場合に縦隔炎が存在する陽性尤度比は25（95% CI:14.7-44.4）であり、心臓手術後90日以内に黄色ブドウ球菌による菌血症が検出された60人の患者の内46人（77%）が縦隔炎に至ったという報告がある。^「5」

以上より心臓手術後の縦隔炎の迅速な診断には、術後縦隔炎が必ずしも発赤や排膿といった目に見える臨床的所見を示さないことを念頭に入れ、それぞれの検査にかかる時間とtime courseに伴う感度,特異度の変化を考慮しながらCTや胸骨穿刺,血液培養などの方法を用いて積極的に検索を行うべきである。

[参考文献]

^[1]レジデントのための感染症マニュアル第2版　

^[2]UpToDatePostoperative mediastinitis after cardiac surgery

^[3] Benlolo S, Matéo J, Raskine L, et al. Sternal puncture allows an early diagnosis of poststernotomy mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:611.

^[4] Pertowski CA, Baron RC, Lasker BA, et al. Nosocomial outbreak of Candida albicans sternal wound infections following cardiac surgery traced to a scrub nurse. J Infect Dis 1995; 172:817

^[5] Fowler VG Jr, Kaye KS, Simel DL, et al. Staphylococcus aureus bacteremia after median sternotomy: clinical utility of blood culture results in the identification of postoperative mediastinitis. Circulation 2003; 108:73.

MRSA治療薬について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSA治療薬について

 

 

MRSAの治療薬は多種多様である。日本国内で抗MRSA薬としてはグリコペプチド系のバンコマイシンとテイコプラニン、アミノグリコシド系のアルベカシン、オキサゾリジノン系のリネゾリド、環状リポペプチド系のダプトマイシンが使用されている。

 

1)     グリコペプチド系

グリコペプチド系は細胞壁合成を阻害することで作用する。グラム陽性菌をカバーしている。バンコマイシンはMRSA治療薬の第一選択薬であり、比較的安全性が高く歴史的にも長く使用されてきたために臨床データが多い。しかしながら殺菌速度はβラクタム系よりも遅い。そのためMSSA(メチシリン感受性黄色ブドウ球菌)の治療においてはβラクタム系の方が優れている。トラフ値は15～20μg/mlが好ましい。これ以下であると治療効果が弱まり、それ以上だと腎毒性が増加する傾向がある。また急速に投与するとヒスタミン遊離によってred man症候群や血圧低下の副作用が発現する事がある。テイコプラニンはバンコマイシンと同様のスペクトラムと作用機序を持つ。バンコマイシンより半減期が長く、１日に１回の投与で済む。バンコマイシンと治療効果は同等であり、red man症候群と腎障害の発現率が低いという報告がある。しかしながらアメリカで販売されてないことから臨床試験の数はバンコマイシンに劣る。

2)     アミノグリコシド系

国内においてはアルベカシンが使用されている。日本で初めて保険適応された抗MRSA薬である。細菌のタンパク合成を阻害する事により作用する。心内膜炎や骨髄炎などの重篤な感染症治療の場合に殺菌活性を高めるために併用されることもある。しかし治療上の有益性は証明されていない上に腎毒性や腸毒性などの副作用が多く海外では使用されていない。

3)     オキサゾリジノン系

リネゾリドが代表的である。生物学的利用率が高いために注射だけでなく経口によっても投与できる。抗MRSA薬でもあり抗VRE薬でもある。数少ない抗VRE薬であるために慎重に使用することが望まれる。原則的に他の抗MRSA薬に耐性を持つ場合に使用すべきである。その他には重症感染症(軟部組織感染症、敗血症など)や腎障害を持つ場合において使用される事がある。しかしながら投与期間が伸びると血小板減少、貧血、乳酸アシドーシス、末梢神経障害といった副作用の発現頻度が上がるため投与期間は14日以内が好ましい。

4)     環状リポペプチド系

　ダプトマイシンが代表的である。リネゾリドと同様に他の抗MRSA薬と異なる作用機序を持つ。cSSSIや菌血症においてバンコマイシンに匹敵する効果がある。皮膚や骨への組織移行が良いが、肺サーファクタントによって活性が阻害されるので肺炎には効果がない。治療中は末梢神経炎や筋障害の評価をCPKによって週1回は行わなければならない。症候性の筋障害を認めた場合、治療を中止する。またダプトマイシン治療によって好中球増加性の肺炎を認める場合がある。

 

　以上の５つ以外にもリファンピシン、ST合剤、クリンダマイシン、ミノサイクリンなどといった薬あるが国内においては保険適応がない。CA-MRSAの治療に使う事がある。またバンコマイシン、テイコプラニン、アルベカシンにおいてはTDMの実施が必要である。

参考文献

レジデントのための感染症診断マニュアル、MRSA感染症の治療ガイドライン、ハリソン内科学　第4版　　　　　　　　　　UpToDate Treatment of invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adult

シリーズ 外科医のための感染症 26. 耳鼻咽喉科篇 中耳炎、副鼻腔炎の抗菌薬使用

シリーズ　外科医のための感染症　26. 　耳鼻咽喉科篇　中耳炎、副鼻腔炎の抗菌薬使用

　急性中耳炎と急性副鼻腔炎について、少し。慢性化した中耳炎と副鼻腔炎は非常に難解、複雑で、かつ感染症じゃないことも多いので、ここでは割愛します。興味のある方は、拙訳、「感染症のコントラバーシー」（医学書院）をご参照ください。
　さて、急性中耳炎についてはすでに優れたガイドラインができています。

日本耳科学会、日本小児耳鼻咽喉科学会、日本耳鼻咽喉科感染症・エアロゾル学会　小児急性中耳炎診療ガイドライン2013年版

ウェブ上でも読むことができます。素晴らしい！
http://www.jsiao.umin.jp/pdf/caom-guide.pdf

　で、日本のガイドライン特有の鼓膜所見とかなんとかは、内科医の岩田が耳鼻科の先生に申し上げるなんて釈迦に説法もいいところですから、申し上げません（申し上げられません）。
　キモとなるのは、次のこと。

1. 急性中耳炎には抗菌薬が要らないことも多い。
2. 抗菌薬を使うにしても、アモキシシリン（サワシリン）のような狭域抗菌薬でよいことも多い。

　の２点です。
　日本からはこのように優れたガイドラインがあるのですが、残念ながらこれをお読みでない耳鼻科の先生もおいでのようです。
　すでに述べたように、ガイドラインはあくまで「道具」ですから、我々臨床医はガイドラインの僕（しもべ）になる必要はありません。ガイドラインを熟読した上で、「それはそれとして」と独自の判断を下すのはまったくOKですし、またそうあるべきだと思います。しかし、ガイドラインを読んでいなかったり、その存在すら知らないまま、「それはそれとして」と独自の診療を展開するのは問題です。特に、感染症診療に「原則」がないことは大問題です。
　感染症診療の原則は何度も繰り返されています。それは、

１。微生物を殺すことではなく、患者が治ることが大事
２。抗菌薬の不利益よりも、利益の方が大きくなくてはならない。「よいこともある」という一意的な利益の存在「だけ」ではだめ。

　ということで、急性中耳炎の場合、抗菌薬なしでも軽症例では多くは治ってしまいます。その原因微生物がウイルスか、細菌か、は関係ありません。昔は

・細菌感染なら抗菌薬
・ウイルス感染なら抗菌薬使わない

　という考え方もありました。今は違います。原因微生物とは関係なく、

・患者に不利益より大きな利益があれば、抗菌薬
・そうでなければ、使わない

　なのです。よって、抗菌薬は使わなくてよい人には使わず、使っても狭域のサワシリンなどで「たいていは」OKなのです。
　ところで、この優れたガイドラインですが、ちょっとだけ残念なところもあります。
　例えば、薬理学的には「いまいち」な３世代セフェム（経口）、セフジトレン・ピボキシル（メイアクト）が推奨薬に入っている点。しかも、推奨されている割にはその根拠となる文献も理路も全く記載があります（58p以降）。不思議ですね。
　岩田自身ガイドライン作成の立ち場に立ってみても思うのですが、どうも日本のガイドライン作成委員は抗菌薬選択の根拠が甘い傾向にあります。「これはいつも使ってるから」とか「売れているから」という学術的には「そんな根拠で言いの？」という根拠で抗菌薬がするりと選ばれることは多いです。
　セフジトレン・ピボキシル（メイアクト）は消化管からの吸収が極めて悪い抗菌薬です。「試験管の中」では抗菌効果は十分にありますが、患者には効果を期待できません。それでも臨床試験で「いいんじゃない」と評価されてきたのは、中耳炎が「たいていは」抗菌薬なしでも治ってしまう病気だからです。
　それと、このガイドラインでは世界的にも希有な経口カルバペネム、テビペネム・ピボキシル（オラペネム）も推奨薬に入っています。これも、ちょっと納得いかない。
　ちなみに、tevipenem pivotal, otitis mediaでpubmedのclinical queriesを検索すると（therapy/broad)、28の論文がヒットしました（2014年6月24日検索）。いずれも別の抗菌薬や別の病気を評価したり、あるいは微生物学的な研究などで、結局オラペネムの臨床効果を評価したスタディーは皆無でした。Pharmacokineticsのスタディーで、オラペネムの中耳浸出液内濃度は1.2μg/mlというデータはありましたが（Sugita R. Good transfer of tebipenem into middle ear effusion conduces to the favorable clinical outcomes of tebipenem pivoxil in pediatric patients with acute otitis media. J Infect Chemother. 2013 Jun;19(3):465–71）。Pubmedではヒットしないものの、セフジトレン・ピボキシル（メイアクト）高用量との比較試験はあり、そして非劣勢が示されました。が、「抗菌薬なしでもたいてい治る」病気の比較試験としてはあまりぱっとしません（砂川慶介　新規経口カルバペネム系抗菌薬「テビペネム　ピボキシル」（オラペネム（R）小児用細粒１０％）の薬理学的特性と臨床成績 日本化学療法学会雑誌 2009;57: 279-294)。
　前述のように、メイアクトは消化管からの吸収が非常に悪い３世代経口セフェムです。で、吸収を少しでもよくするため、ピボキシル基をつけてプロドラッグにしています。そして、オラペネムもピボキシル基をつけて、なんとか吸収をよくしようとしています。そのピボキシル基は小児の低血糖発作などの原因になる低カルニチン血症を起こすことが知られており、医薬品医療機器総合機構（PMDA)から警告が出されています（http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_info/file/tekisei_pmda_08.pdf）。
　確かにオラペネムは高い菌消失率を持っています。しかし、そもそも「菌を消すこと」は臨床的な目的ではありません（だから、抗菌薬なし、という選択肢があるのです）。菌消失率を細菌感染症のアウトカムに設定するのは時代遅れな考え方で、ここはそれほど重要ではないのです。
　小児重症感染症、例えば細菌性髄膜炎の治療薬は３世代セフェムやカルバペネムだったりします（ただし、点滴薬です！）。このような虎の子の抗菌薬を外来でポンポン使ってしまうのは、いかにも戦略性を欠いています。
　薬理学的に妥当性がなく、臨床データも乏しく、戦略性を欠くメイアクトやオラペネム。このような抗菌薬を用いるのは、原則止めましょう。

　急性副鼻腔炎は中耳炎と異なり、ちょっと大人にシフトした感染症です。しかし、考え方は同じです。それは、

１。抗菌薬を使った方が使わないよりもよい場合は、使う
２。そうでない場合は使わない。
３。使う場合も、まずはサワシリンのような狭域抗菌薬を優先的に使う

という点です。
　抗菌薬は症状がきついあるいは増悪している、１０日以上症状が続く（10 days rule)場合に用いられます。使う場合は

アモキシシリン・クラブラン酸（オーグメンチン、あるいはクラバモックス）

が推奨されます。大人の場合は、クラブラン酸の配合を考えて、

サワシリン250mg 2カプセル＋オーグメンチン錠　を１日２回

にするのでした。治療期間は大人で7日程度、小児では10-14日程度です。アレルギーでペニシリン系が使えないとき、治療不応例ではキノロンなどが考慮されます。

こちらはアメリカのIDSAガイドラインが出ています。ご参照ください。
https://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/IDSA%20Clinical%20Practice%20Guideline%20for%20Acute%20Bacterial%20Rhinosinusitis%20in%20Children%20and%20Adults.pdf

まとめ
・急性中耳炎には抗菌薬なし、というオプションがある。
・使う場合もサワシリンなどでOKのことが多い。
・メイアクトやオラペネムは妥当な選択肢とは言いがたい。
・急性副鼻腔炎にも抗菌薬は必須ではない。
・重症例や１０日以上症状が続く場合は、アモキシシリン・クラブラン酸を用いる。