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シリーズ 外科医のための感染症 5 抗菌薬使用の大原則 基礎編 その１ βラクタム薬

シリーズ　外科医のための感染症　5 抗菌薬使用の大原則　基礎編　その１　βラクタム薬

　世の中にはたくさんの抗菌薬があります。ここではザックリ、外科の先生に必要な抗菌薬に絞って話をすすめていきます。

抗菌薬のグループを知ろう

　世の中には２種類の人間がいます。「世の中の人間を２種類に分ける人間」と「そうでない人間」です。ま、ジョークはさておき、「２分割」は頭の整理には便利なものです。
　さて、抗菌薬も２種類に分類しましょう。それは、

βラクタム系
と
そうでないもの

　です。ええーっ、そんなに大雑把でいいの？というブーイングが来そうですが、いいのです。基本的にぼくらが病棟で抗菌薬を使うときは、

基本、βラクタム系

　で、

ときどき、それ以外

　なのですから。

　βラクタム系

　βラクタム系は、ペニシリン、セファロスポリン、カルバペネムの三種類に分類されます。この中で特に外科領域で用いやすいだけを、構造式や作用機序みたいなものもすっ飛ばして、「使い方」に限定して解説します。副作用については「よくある、気をつけるべき」副作用に限定します。限定、限定。

ペニシリン系抗菌薬

注射薬

ペニシリンG　PCG

　一番基本となる「最古の」抗菌薬の１つです。そんな古いもん，使えんのか？というツッコミが来そうですが、もちろん使えます。特に外科領域では連鎖球菌による感染性心内膜炎の治療で重宝します。

ペニシリンG 400万単位を4時間おき、1日量2400万単位

　というように用います。ペニシリンGは以前は筋注しかできませんでしたが、添付文書の改訂で点滴薬としても用いられるようになりました（世界的には常識なんですけど、日本はこういうの、とても遅いんです）。ちゃんと心内膜炎にも適応があります。http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/6111400D2039_1_09/
　ペニシリン系の抗菌薬の最大の問題点はアナフィラキシー・ショックですが、頻度はまれです。むしろ病棟でよくみるのは血管痛や血管炎。これは中に入っているカリウムのせいです。腎機能の悪い人は高カリウム血症にならないようときどき点検することも大事です。血管痛がひどいときは、代替薬として次に挙げるビクシリン（アンピシリン）を使います。

ビクシリン（アンピシリン）ABPC

　ビクシリンはペニシリンGの代替薬としてよく用います。典型的な投与量は

ビクシリン2g 6時間おき 1日量8g

　です。
　ええ？そんなに大量に使うの？という声が聞こえてきそうです。ええ、そんなに大量に使うんです。添付文書には「１日量1~2gを1~2回に分けて」と書かれていますが、これは真っ赤なデタラメです。半減期が1時間程度しかないビクシリンは頻回投与しなければ効果が期待できません。これは、一部の例外を除くすべてのβラクタム薬に共通する「原則」です。
　大丈夫、添付文書には「年齢、症状により適宜増減する」と書かれています。適宜増量してください。薬理学的に、正しく。
　ビクシリンは「感受性があれば」多くのグラム陽性菌や大腸菌に効果があります。外科領域では、たぶん初回から使うことはめったにありません。血液培養が返ってきて、原因菌がビクシリン感受性があればこちらに変える（これをde-escalationといいます）、というような使い方をします。
　ビクシリンの副作用はペニシリン同様、アナフィラキシーが問題になります。あと、これもアレルギーなのですがまれに間質性腎炎が起きることもあります。「ビクシリン大量に使うと腎機能が悪くなるのでは」と心配される先生がいますが、腎機能低下の原因は「アレルギー」なので、4gも8gも大差ありません。「そんなの関係ねえ（死語）」なのです。
　さ、次行きますよ。まだまだたくさんあるのでサクサク行きます。

ユナシン、スルバシリン（アンピシリン・スルバクタム）　ABPC/SBT

　これはビクシリンにβラクタマーゼ阻害薬のスルバクタムを加えたものです。βラクタマーゼを作る耐性菌にも効果があり、腸内のグラム陰性菌、嫌気性菌に効果的です。黄色ブドウ球菌（MSSA）にも効果があります。
　というわけで、肺炎、二次性腹膜炎、胆管炎、胆嚢炎、糖尿病足感染などいろいろな感染に用いることが可能です。婦人科の術後感染症は、たいていこれでいけます（後述）。腹部などの術中抗菌薬としても使用可能なのは、すでに申し上げた通りです。
　典型的な使い方は、

ユナシン(スルバシリン） 3g 6時間おき　1日量 12g

　これも最近添付文書が改訂され、以前と異なり頻回投与、大量投与が可能になりました。抗菌薬の添付文書情報は近年、どんどん改訂されています（昔のが「デタラメ」だったせいです）。薬剤師さんと相談したりして、最新の情報をゲットし続けることが大切です。気をつける副作用は、他のペニシリン系と同じです。

ペンマリン（ピペラシリン）PIPC

　これは、「緑膿菌に効果がある」のが売りのペニシリンです。したがって、「緑膿菌感染を疑ったとき」限定で用います。典型的な使い方としては、

ペンマリン 4g ６時間おき、1日量16g

　使います。これも添付文書には「1日2~4g」となっていますが、「難治性又は重症感染症には症状に応じて、１日８gまで増量」と追記されています。実は、適切な最大量は4gx4回なので16gです。その証拠に後述するゾシンのピペラシリン成分は最大16gです。ここがヘンだよ、日本の添付文書、、、の一例。
　ぶっちゃけ、ペンマリンを「初回から」使うことは外科領域ではまれです。de-escalationとして使うくらいでしょう。あと、市中感染症に使ってはいけません（緑膿菌が原因のことはまれなので）。
　なぜか術中抗菌薬としてペンマリンが選択されることがありますが、MSSAへの効果がイマイチなのでお勧めしません（SSI予防の項参照）。実は神戸大でも以前は術中抗菌薬として使われていたのですが、外科系の教授の先生たちに相談してぜーんぶセファゾリンに替えていただきました。
　気をつける副作用は、他のペニシリン系と同じです。

ゾシン（ピペラシリン・タゾバクタム）PIPC/TAZ

　ペンマリンにβラクタマーゼ阻害薬のタゾバクタムを加えたものです。「緑膿菌にも効く、ブロードなユナシン」という理解でよいと思います。基本的には、カルバペネムの使い過ぎを抑えるために、「カルバペネム一歩手前」の院内感染症、例えば肺炎とか腹部の感染症にエンピリックに用います。

ゾシン 4.5g ６時間おき　１日量18g

　となります。
　気をつける副作用は、他のペニシリン系と同じです。

経口薬

サワシリン（アモキシシリン） AMPC

　経口のビクシリン、という位置づけです。消化管からの吸収もとてもよく，経口抗菌薬の優等生です。外科領域ではビクシリンからの経口スイッチとして使うことが多いでしょう。

サワシリン 500mg １日3~4回

　という使い方が多いです。気をつける副作用は、他のペニシリン系と同じです。量が多いと下痢する人もわりといます。

オーグメンチン（アモキシリン・クラブラン酸）AMPC/CVA

　経口版のユナシン、と考えればよいでしょう。βラクタマーゼ阻害薬のクラブラン酸が入っています。誤嚥性肺炎やユナシンで治療していた感染症の経口スイッチとしてよく用います。犬や猫に咬まれたときの動物咬傷の予防薬や、汚い外傷、開放骨折の予防的抗菌薬としても活用できます。救急外来で重宝する抗菌薬です。
　ただ、日本のオーグメンチンはクラブラン酸の比率が高く、このまま使うと下痢の副作用が強く出てしまいます。そこで、

オーグメンチン（250mg）１錠に加えサワシリン（250mg)を２カプセル、、、を１日２回

　の内服で、海外と同じオーグメンチンの配合比に調整します。これを俗に「オグサワ」と呼んでいます。だれが名付けたんやろ。
　小児用（クラバモックス）はアモキシシリンとクラブラン酸の配合比が14:1なので問題ありません。
　配合比を直しても、下痢の副作用が問題になる人は、ときどきいます。

　ペニシリン系はこんだけです。さ、次セファロスポリン行きます。

セファロスポリン

注射薬

セフマゾン（セファゾリン） CEZ

　いわゆる第一世代のセフェムの代表です。黄色ブドウ球菌（MSSA)に対する日本最強の抗菌薬です（海外にはもっと強いのいますが）。よって、術中抗菌薬のファーストチョイスでもあります。

セフマゾン 1~2g 8時間おき

　というふうに使います。術中の場合は3~4時間おきだったことには注意が必要です。
　皮膚軟部組織感染症、MSSAによる心内膜炎、（感受性のある）尿路感染など、いろいろな感染症に使えます。ただし、髄液移行性は低いので髄膜炎には使えません。
　副作用はペニシリン同様アナフィラキシーが問題ですが、ペニシリンよりさらにまれです。あんまり副作用で困ったことないなあ、そういえば。

ロセフィン（セフトリアキソン）　CTRX

　ずばり、世界で一番販売額の高いセフェムです。いわふる３世代に位置し、グラム陽性菌、陰性菌、バランスよく効果があります。が、緑膿菌などには効かないので、院内感染症には使いにくいです。市中肺炎、市中尿路感染などに用いられます。１日１回投与が可能なので、在宅とか外来でも応用可能です。

ロセフィン　1~2g 1日1回

　などと用いますが、重症感染症では12時間おき投与となります（例えば、髄膜炎）。
　ほとんどの抗菌薬は腎臓から排泄されますが、ロセフィンは肝臓から代謝されるのが特徴です。肝硬変がひどくて血中濃度が読みにくいときは、次に出るセフォタックスを使います。胆石を作ることがあるのが、難点です。

セフォタックス（セフォタキシム） CTX

　ようするに、肝機能が悪かったり胆石があったりでロセフィンが使えないときの「代役」です。腎代謝性です。

1~2g 8時間おき

　と使います。皮疹とかがときどき起こりますが、「特徴的な」副作用はあまりありません。

モダシン（セフタジジム）CAZ

　緑膿菌に効果があるのが特徴のセフェムです。ただし、グラム陽性菌にはほとんど効果が期待できません。院内感染症のエンピリックな抗菌薬としても、緑膿菌感染症の治療薬としても使えます。

1~2g 8時間おき

　と使うのが典型的です。これも皮疹とかがときどき起こりますが、「特徴的な」副作用はあまりありません。

マキシピーム（セフェピム）CFPM

　いわゆる「第4世代」に位置する抗菌薬です。４＝１＋３、、、つまりセフマゾン＋モダシンだと思ってください。ブドウ球菌のようなグラム陽性菌にも、緑膿菌を含むグラム陰性菌にも効くのです。「カルバペネム未満」の院内感染のエンピリック治療薬としてもよく用いられます。４世代セフェムは他にもいろいろありますが、臨床データも実績もマキシピームを超えるものはないので、これでまとめちゃいます。
　マキシピームはAmpC過剰産生菌という特殊な耐性菌に対するファーストチョイスであり、ここにこの抗菌薬の最大の特徴があると思います。通常は

1~2g 12時間おき

　のように使います。
　マキシピームの最大の問題点は「セフェピム脳症」と呼ばれる中枢神経副作用があることです。特に腎機能が悪い患者では要注意です。

経口薬

　じゃじゃーん、ぶっちゃけ発言、行きます。
　経口セフェムで外科医の先生が知っておくべきは、

ケフレックス（セファレキシン）CEX

　だけ。以上、おしまい。
　
　本当です。外科領域の感染症では、フロモックスもメイアクトもバナンもセフゾンもトミロンも必要ありません（きっぱり！）。これらのいわゆる「３世代セフェム」は日本では異常なまでに頻用されていますが、体内への吸収が悪く、CDIのリスクも高く、感染微生物にもうまくフィットしていない「役に立たない抗菌薬」たちです。内科医のぼく自身、これらを処方することはまったくありません。
　ケフレックスなんて古い薬、うちにはおいてないよ、という先生。ぜひ病院採用薬に入れてもらってください。これ「だけ」が必要な経口セフェムなのですから。
　「３世代」セフェムがほとんど消化管から吸収されないのに対して、ケフレックスのバイオアベイラビリティはとても素晴らしくほとんど体内に吸収されます。MSSAにも効果があり、口腔内の多くの菌にも効果がありますから、整形外科、形成外科、皮膚科、歯科口腔外科などいろいろな領域で活用できます。薬価と抗菌薬の価値は必ずしも相関しないのです。収入の多い医者が、必ずしも価値の高い医者ではないのと同じように。それに、安い薬ってのは患者にとっては福音でしょ。薬価が高い薬を使ったからって先生の給与が上がるわけじゃないですからね。
　この経口「３世代」セフェムの誤用は日本感染症診療の最大の欠点のひとつです。怖い怖い整形外科領域の感染症、化膿性関節炎とか骨髄炎とかにフロモックスやメイアクトが出されているのを見ると、ぼくは発狂して卒倒して、心臓が止まりそうになります。ほんと。「わざわざ」治しにくいオプションを選択するなんて、「ありえません！」

カルバペネム

　日本にはいろいろなカルバペネムがあります。チエナム（イミペネム・シラスタチン）、メロペン（メロペネム）、カルベニン（ビアペネム）、オメガシン（パニペネム）、フィニバックス（ドリペネム）、、、なんと経口薬（テビペネム）まであります。
　では、じゃじゃーん、ぶっちゃけ発言、行きます。
　それぞれのカルバペネムには細かい違いがありますが、それは臨床上ほとんど気にしなくてよいくらいの些細な違いです。外科系なら

メロペン（メロペネム）MEPM

　一剤あれば、十分でそれ以上、他のカルバペネムに手を出す必要はありません（ただし、感染症屋がみるマニアックな感染症では使い分けが必要なことがあります）。チエナムはけいれんの副作用が問題になることがあり、カルベニンやオメガシンは臨床データが圧倒的にメロペンより少ないです。フィニバックスは肺炎に対する効果が十分でなく、アメリカでは肺炎に対する使用は承認されていません。チエナムより死亡率が高かった、という臨床研究もあり、アメリカのFDA(食品医薬品管理局）からは警告が出ています。http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm388328.htm
　てなわけで、外科領域において必要なカルバペネムは

メロペン（メロペネム）

　だけ、ってことです。使い方は、

メロペン 1~2g 8時間おき

　です。これも近年、添付文書がどんどん変化して最大投与量が大きくなっています。
　カルバペネムは一番ブロード（広域）な抗菌薬で、よってよく使われやすいのが特徴です。しかし、広域に過ぎるために使い過ぎは耐性菌じゃっ起の原因ともなります。近年、カルバペネム耐性菌のアウトブレイクが医療機関で報告されていますし、感染対策加算を病院が得るためにもカルバペネムの適正使用は必須です（まあ、加算のための、、、ってのはどうかとも思いますが）。
　で、ここでやはり「原則」です。

原則１　市中感染ではよほどのコトがない限り、使わない

　「よほどのコト」というのは死にそうな壊死性筋膜炎とか、「ここを外すと患者が確実にもっていかれる」という状況のことです

原則２　院内感染でも、ゾシンやマキシピームなどを第一選択にする

　もちろん、これもケースバイケースですが、「とりあえずメロペン」とメロペンを最初のビールみたいに使わない方がよいです。

原則３　カテ感染のファーストチョイスはバンコマイシンにする

　これはよくある失敗例で、カテ感染の最大の原因菌は耐性ブドウ球菌（MRSAなど）であり、メロペンは効きません。重症例ならグラム陰性もカバーするためメロペンを「足す」ことはありますが、ここでもバンコは併用しなくてはなりません。
　こんな原則で、まずは「今使っているメロペンを３割減らす」くらいを目標にすると、いい感じで適正使用になると思います。

　これでβラクタム薬はおしまい！次回は「その他」をやります。もちろん、これだけで「抗菌薬が分かった」つもりになるのはさすがにヤバいので、参考図書を

端正な文章がお好きな方は、
矢野晴美「絶対わかる抗菌薬はじめの一歩」羊土社　2010

端正な文章だと眠くなる方は、
岩田健太郎、宮入烈「抗菌薬の考え方、使い方ver.3」中外医学社 2012

がおススメです。

シリーズ 外科医のための感染症 4 これだけは知っておこう。細菌検査、感受性試験の解釈法

シリーズ　外科医のための感染症 4 これだけは知っておこう。細菌検査、感受性試験の解釈法

検体提出の基本

 　細菌感染症では適切な検体提出が鍵となります。必ず「抗菌薬が入る前」に適切な検体を提出するのが肝心でした。
　おさらいですが、「フィーバーワークアップ３点セット」がありましたね。熱のワークアップでは、これがほぼ最低限必要になります。

１．2セットの血液培養
２．胸部レントゲン写真
３．尿検査、尿培養
　
　血液培養のおさらいというか、もう少し詳しめにご説明します。

・血液培養は異なる皮膚から１回採血あたり20cc、嫌気ボトル、好気ボトルにそれぞれ10ccずつ分注します。採血時に空気が入らないよう、嫌気ボトルから入れるのがポイントと教えられますが、このプラクティスの妥当性はよく分かっていません。これを２回繰り返します（2セット）。今は保険も効くので大丈夫！でしたね。よかった♡
・なお、血液培養ボトルの頭はキャップがついていますが、滅菌処理はされていないので、必ず清潔アルコール綿で拭いてから針を刺しましょう。
・採血時にはアルコールで皮膚をきれいにし、そのあとポピドンヨードで消毒し、これが乾燥するまで待ってから採血するのが良い方法（コンタミネーションを最小限に抑える方法）です。
・手袋については諸説ありますが、清潔手袋をおススメします。あと、マスクをしないと唾がとびますので、これもぜひ。
・ICUの患者とかで、しばしば鼠径部が採血部位になっていますが、これは清潔でないのでなるたけ避けた方がよいです。
・カテーテルからの逆流採血もできるだけ避けた方がよいです。どうしてもという場合も、必ず１セットは「皮膚」から採血しましょう。
・動脈からとっても静脈からとっても検出率は変わらないと考えられているので、できるだけ痛くない静脈採血のほうがおススメです。
・間違っても、１回採血、４本のボトルの分注、、、にするのは止めましょう、、、時々、見ます。
・「カテ先培養」は「小手先培養」です。カテにくっついている菌がみつかっても、それが感染症を起こしているとは限りません。カテ先培養が「使える」事例はゼロではありませんが、あくまでマニアックな感染症屋の話です。検査技師さんの苦労を減らすためにも、ぜひカテ先培養は小手先培養、を標語にして、やめましょう。

　喀痰培養
・高齢者などで痰がでにくいときは、５%食塩水（生食にあらず！）で吸入するとぽこっとでてくることがあります。10%NaCl溶液と注射用水を混ぜてそれを超音波ネブライザーで吸入させます。
・挿管されている患者なら、下気道の吸入検体を用います。

　尿培養
・必ず尿検査とセットで出しましょう。
・尿カテーテルのチューブから採尿します。バッグからとってはいけません、、、とナースにお伝えください。
・週末夜間に尿培養受け付けてなければ、尿を冷蔵庫に入れて、テステープを使うという方法があります。ただし、ちゃんとナースステーションの合意を得る必要があります。ジュースの隣に尿がある、、、はいけません。あと、髄液とか喀痰は原因菌が死にやすいので冷蔵庫はダメです。あくまで尿限定です。

　内科医だったらここで「必ずグラム染色」となりますが、ぶっちゃけ、外科の先生は検査技師さんや感染症の医者に「丸投げ」でよいと思います。

　便培養
・基本、外科の病棟では「必要ない」と思ってください。下痢患者ではCDトキシンなどで偽膜性腸炎のワークアップをします。

　創部培養
・皮膚や潰瘍のスワブ擦過は原因菌と合致しない可能性が高いのでやらないほうがよいです。膿はスワブではなく、注射器で吸うと嫌気性菌が死ににくいです。嫌気ポーターにも必ず入れましょう。

　術中検体
・ぽちゃん、、とホルマリンにつける前に、培養検体を生食にくるんで検査室に送ってください。リンパ節とかなら、一般細菌、真菌、抗酸菌の「３点セット」でいけることが多いですが、各論的に困ったら感染症屋か検査室に電話するのがよいでしょう。

MICの縦読みは止めよう

　さあ、細菌検査をオーダーしたら、数日で菌名と感受性試験の結果が返ってきます。
　そのときにやってはいけないのが「MICの縦読み」です。これは最小阻止濃度（minimum inhibitory concentration)の数字を「縦に」読んで、いちばん数値の小さな抗菌薬が正しい抗菌薬、と判断してしまうことです。
　実際には各抗菌薬の血中濃度はバラバラですし、MIC以外にも検討しなければならない項目はたくさんあります。なので、これもぶっちゃけ、MICの数字は「無視」で結構です。後に述べる「マニアックな耐性菌」を除けば、「S 感受性あり」であれば、選択肢に入れる、「IやR,,,中等度耐性や耐性」なら使わない、、、くらいの気持ちで大丈夫です。確かに、一部の連鎖球菌などでMICの数字が重要になることはありますが、外科患者でこのようなマニアックな問題が生じることはめったになく、またそういうケースの場合はオタクな感染症屋といっしょに治療するのが望ましいとぼくは思います。

似たような名前を「いっしょにしない」

　これは内科医でも多いのですが、「似たような名前の菌は、だいたいおんなじでしょ」と思ってはいけません。「似て非なるもの」は案外多いのです。それでなくてもばい菌は名前が多くてややこしいのに、厄介ですね。
　例えば、カンジダという真菌がいます。C. なんとかと書いてありますが、それぞれのカンジダで感受性が異なります。C. albicansがいちばんよく見つかるカンジダですが、C. glabrataとかだと、albicansで使えたジフルカン（フルコナゾール）が使えません。この場合はファンガード（ミカファンギン）などが選択肢になることが多いです。
　例えば、腸球菌。腸球菌はバンコマイシン、と教わっている先生もいるようですが、Enterococcus faecalisとE. faeciumの２種類では異なります。なんかどちらも似たような名前なので間違えやすいですね。ちなみに、faecalisもfaeciumも原義は「うんこ」です。伊○園から「朝のYoo フェカリス菌」というドリンクが販売されていますが、ぼくにはそのセンス、理解できません（http://www.itoen.co.jp/products/list/products_detail/lineup/id=22525&cid=2008）。
　faecalisはほとんどの場合ビクシリン（アンピシリン）感受性があり、これが第一選択肢になります。faeciumはたいていバンコマイシンが第一選択肢です。ちなみに、腸球菌はカルバペネムが効きにくいことも多いので、要注意です。カルバペネムは、腸球菌感染症では原則使わない方がよいでしょう。

サンフォードガイドを活用しよう

　て、こんな面倒くさいこと覚えられへんわ。とブーイングが来ることもあります。自慢じゃないですが、ぼくも記憶力のなさには定評があるので、「覚えられへんわ」の不満にはまったく同感です（最近、とくに悪化が激しいです）。
　そこでおススメなのが「サンフォード・ガイド」です(http://www.sanfordguide.com/)。あの表紙に「熱病」と書いてあるハンドブックです。
　サンフォードには主な菌と抗菌薬の効き具合が表になっていて、これを見ればどの菌にどの抗菌薬が「通常効く」「通常効かない」かがすぐに分かります。日本語版も出ていますし、（英語版だけど）スマートフォンのアプリにもなっています。

　ぼくも菌と抗菌薬の組み合わせで「記憶があやふや」なときは必ずサンフォードの表を使って確認しています。ほら、これを見れば、腸球菌にはカルバペネムが「いまいち」なことは一目瞭然ですね。

　まあ、確かにサンフォードにも欠点はあります。最大の欠点はこれが「アメリカのマニュアル」なために、日本とは菌の感受性が異なることがときどきあるのです。でも、マニアックな感染症屋ならともかく、普通の診療ではそれほど大きな問題にはならないことが多いです。まずはサンフォードで一般的な感染症に対峙することがおススメです。

　ちょっとマニアックな耐性菌たち。感受性試験を鵜呑みにしないために

　近年はいろいろな耐性菌が増えています。アルファベットばかりでややこしいです。KPCだのNDM-1だの、なんやねん、て感じです。
　ただし、一般的な外科領域において注意しておくべき耐性菌は、ずばり、２種類しかありません。なぜかというと、これら以外は「たいてい」感受性試験を見れば、「そのまんま」選択する抗菌薬が分かるからです。MRSAとかMDRPとかの名前を知らなくても、感受性試験の結果を見れば妥当な判断は（たいてい）可能です。
　ただ、２つだけ感受性試験の解釈が難しい耐性菌がいるのです。逆に言えばこれだけ抑えておけば大丈夫ってことです。
　その２つとは、ESBL産生菌とAmpC過剰産生菌です。この２つは感受性試験の結果をそのまま鵜呑みにはできないことがありますから、要注意。しかも、ICUなど外科患者でもしばしば見します（他にも感受性試験の結果が当てにならないことはあります。例えば、腸チフス患者のサルモネラとか。でも、こういうマニアックなのは外科病棟ではまれで、オタクな感染症屋に任せておけばよいでしょう）。
　さて、ESBL産生菌とは何か。日本語では基質拡張型βラクタマーゼと言います。基質特異性拡張型、、、て訳語も見たことありますが、「特異性」の意味が分からないので、却下（漢字長いの嫌い！）。英語ではextended-spectrum beta-lactamasesといい、頭をとってESBL、イーエスビーエルという全く覚えにくい呼び方をします。
　基質拡張型ってなんのこっちゃ、、、ですが、もともとESBLはペニシリンだけぶっ壊す、「ペニシリナーゼ」だったんです。ところが、セフェムなど他のβラクタムも壊すように、壊しっぷりが「拡張された」ので「スペクトラムが拡張型（extended spectrum)」なのです。
　で、このESBL産生菌は、感受性があるはずのセファロスポリンとかが効かなかったりして、なかなか面倒なんです。確実に治療できるのはカルバペネムですが、日本のESBLはセフメタゾールでも治療できる可能性が高いです（現在、神戸大でデータをまとめてますが、たいていセフメタで治ります）。ただし、感染症屋がいない場合は、安全パイをとってカルバペネムが妥当かもしれません。
　問題は、どうやってESBL産生菌を見つけるか、です。これはなかなか難しい。なので、アメリカとかはもう「ESBL探すのやめじゃ！」とキレてしまい（？）疑わしい菌はみんなカルバペネム、になってしまいました。アメリカの医療は案外、全体主義的です。ゼンターイ、右へ倣え。
　で、日本の場合は良くも悪くも「施設によってバラバラ」。感受性試験をそのまんま出しているところもあれば、ESBLを探して「これ、ESBLですよ」と教えてくれる技師さんもいれば、「結局これは使えませんよ」と感受性試験を「改訂」してくれる技師さんまで、、、、なので、検査室に電話をして、「うちのやり方」を聞いておくのがよいと思います。
　いちばんシンプルな「ESBLの疑い方」は、クレブシエラ、大腸菌などESBLを持っていやすい菌で、

1. ３世代セフェムの「どれか」が「R」
かつ
2. セフメタゾールがS

のときです。つまり、CTRX, CTX, CAZのどれかがR、CMZがSのパターン。これはESBLを強く疑います。ただし、この話には例外はあるので、「あれ？」と思ったら検査室に電話するのが一番です。院内に検査室がないときは、院内外の感染症屋に電話してもよいと思います（神戸大でもオッケーですよ）。
　次にAmpC過剰産生菌。これもβラクタマーゼ産生菌ですが、ちょっとしか作ってないときは問題なし、たくさん作るとヤバい、という「程度問題」なβラクタマーゼです。エンテロバクターとかシトロバクターなんかで多いです。で、その「ぶっちゃけな」見つけ方は

CMZが耐性

　です。こういうときは３世代セフェムは使わず、マキシピーム（セフェピム）のような４世代セフェムが第一選択となります。

細菌検査室を活用しよう

　さて、察しの良い方はお気づきかもしれませんが、細菌検査室ってとても大事なんです。そしていろいろなことを教えてくれます。ぼくは研修医の時、毎日検査室に通うよう教えられましたし、感染症のフェローになってからもそれは続けました。今でも検査技師さんから教わることはたくさんあります。プロの感染症屋すらそうなのですから、みなさまも検査室から得られる情報はたくさんあると思います。ちょっと気になったら気軽に検査室に相談しましょう。「そういう文化がない」病院がたくさんあるのも承知しています。でも、文化とは創造し、築き上げていくものなのです。

まとめ

・感染症診療には適切な細菌検査が重要
・MICの縦読みはやめよう
・似たような菌をいっしょにせず、サンフォード・ガイドを活用しよう。
・ESBLとAmpCに要注意
・細菌検査室を活用しよう

文献
佐竹幸子　細菌検査結果の読み方・解釈の仕方　In. Step Up式感染症診療のコツ　初期研修から後期研修まで　文光堂 2013
系統看護学講座　アレルギー　膠原病　感染症　医学書院 2008(看護学生向けの教科書ですが、検体の出し方とかはこういう本は詳しいです。ちなみに感染症部門はぼくらが担当しています。ちなみにちなみに、アレルギーや膠原病とセットで感染症を語るのはもうやめにして、１冊丸ごと感染症、、、にしてほしいです。ほんと、日本では感染症って扱い小さすぎだよ）。

シリーズ 外科医のための感染症 4 これだけは知っておこう。細菌検査、感受性試験の解釈法

シリーズ　外科医のための感染症 4 これだけは知っておこう。細菌検査、感受性試験の解釈法

検体提出の基本

 　細菌感染症では適切な検体提出が鍵となります。必ず「抗菌薬が入る前」に適切な検体を提出するのが肝心でした。
　おさらいですが、「フィーバーワークアップ３点セット」がありましたね。熱のワークアップでは、これがほぼ最低限必要になります。

１．2セットの血液培養
２．胸部レントゲン写真
３．尿検査、尿培養
　
　血液培養のおさらいというか、もう少し詳しめにご説明します。

・血液培養は異なる皮膚から１回採血あたり20cc、嫌気ボトル、好気ボトルにそれぞれ10ccずつ分注します。採血時に空気が入らないよう、嫌気ボトルから入れるのがポイントと教えられますが、このプラクティスの妥当性はよく分かっていません。これを２回繰り返します（2セット）。今は保険も効くので大丈夫！でしたね。よかった♡
・なお、血液培養ボトルの頭はキャップがついていますが、滅菌処理はされていないので、必ず清潔アルコール綿で拭いてから針を刺しましょう。
・採血時にはアルコールで皮膚をきれいにし、そのあとポピドンヨードで消毒し、これが乾燥するまで待ってから採血するのが良い方法（コンタミネーションを最小限に抑える方法）です。
・手袋については諸説ありますが、清潔手袋をおススメします。あと、マスクをしないと唾がとびますので、これもぜひ。
・ICUの患者とかで、しばしば鼠径部が採血部位になっていますが、これは清潔でないのでなるたけ避けた方がよいです。
・カテーテルからの逆流採血もできるだけ避けた方がよいです。どうしてもという場合も、必ず１セットは「皮膚」から採血しましょう。
・動脈からとっても静脈からとっても検出率は変わらないと考えられているので、できるだけ痛くない静脈採血のほうがおススメです。
・間違っても、１回採血、４本のボトルの分注、、、にするのは止めましょう、、、時々、見ます。
・「カテ先培養」は「小手先培養」です。カテにくっついている菌がみつかっても、それが感染症を起こしているとは限りません。カテ先培養が「使える」事例はゼロではありませんが、あくまでマニアックな感染症屋の話です。検査技師さんの苦労を減らすためにも、ぜひカテ先培養は小手先培養、を標語にして、やめましょう。

　喀痰培養
・高齢者などで痰がでにくいときは、５%食塩水（生食にあらず！）で吸入するとぽこっとでてくることがあります。10%NaCl溶液と注射用水を混ぜてそれを超音波ネブライザーで吸入させます。
・挿管されている患者なら、下気道の吸入検体を用います。

　尿培養
・必ず尿検査とセットで出しましょう。
・尿カテーテルのチューブから採尿します。バッグからとってはいけません、、、とナースにお伝えください。
・週末夜間に尿培養受け付けてなければ、尿を冷蔵庫に入れて、テステープを使うという方法があります。ただし、ちゃんとナースステーションの合意を得る必要があります。ジュースの隣に尿がある、、、はいけません。あと、髄液とか喀痰は原因菌が死にやすいので冷蔵庫はダメです。あくまで尿限定です。

　内科医だったらここで「必ずグラム染色」となりますが、ぶっちゃけ、外科の先生は検査技師さんや感染症の医者に「丸投げ」でよいと思います。

　便培養
・基本、外科の病棟では「必要ない」と思ってください。下痢患者ではCDトキシンなどで偽膜性腸炎のワークアップをします。

　創部培養
・皮膚や潰瘍のスワブ擦過は原因菌と合致しない可能性が高いのでやらないほうがよいです。膿はスワブではなく、注射器で吸うと嫌気性菌が死ににくいです。嫌気ポーターにも必ず入れましょう。

　術中検体
・ぽちゃん、、とホルマリンにつける前に、培養検体を生食にくるんで検査室に送ってください。リンパ節とかなら、一般細菌、真菌、抗酸菌の「３点セット」でいけることが多いですが、各論的に困ったら感染症屋か検査室に電話するのがよいでしょう。

MICの縦読みは止めよう

　さあ、細菌検査をオーダーしたら、数日で菌名と感受性試験の結果が返ってきます。
　そのときにやってはいけないのが「MICの縦読み」です。これは最小阻止濃度（minimum inhibitory concentration)の数字を「縦に」読んで、いちばん数値の小さな抗菌薬が正しい抗菌薬、と判断してしまうことです。
　実際には各抗菌薬の血中濃度はバラバラですし、MIC以外にも検討しなければならない項目はたくさんあります。なので、これもぶっちゃけ、MICの数字は「無視」で結構です。後に述べる「マニアックな耐性菌」を除けば、「S 感受性あり」であれば、選択肢に入れる、「IやR,,,中等度耐性や耐性」なら使わない、、、くらいの気持ちで大丈夫です。確かに、一部の連鎖球菌などでMICの数字が重要になることはありますが、外科患者でこのようなマニアックな問題が生じることはめったになく、またそういうケースの場合はオタクな感染症屋といっしょに治療するのが望ましいとぼくは思います。

似たような名前を「いっしょにしない」

　これは内科医でも多いのですが、「似たような名前の菌は、だいたいおんなじでしょ」と思ってはいけません。「似て非なるもの」は案外多いのです。それでなくてもばい菌は名前が多くてややこしいのに、厄介ですね。
　例えば、カンジダという真菌がいます。C. なんとかと書いてありますが、それぞれのカンジダで感受性が異なります。C. albicansがいちばんよく見つかるカンジダですが、C. glabrataとかだと、albicansで使えたジフルカン（フルコナゾール）が使えません。この場合はファンガード（ミカファンギン）などが選択肢になることが多いです。
　例えば、腸球菌。腸球菌はバンコマイシン、と教わっている先生もいるようですが、Enterococcus faecalisとE. faeciumの２種類では異なります。なんかどちらも似たような名前なので間違えやすいですね。ちなみに、faecalisもfaeciumも原義は「うんこ」です。伊○園から「朝のYoo フェカリス菌」というドリンクが販売されていますが、ぼくにはそのセンス、理解できません（http://www.itoen.co.jp/products/list/products_detail/lineup/id=22525&cid=2008）。
　faecalisはほとんどの場合ビクシリン（アンピシリン）感受性があり、これが第一選択肢になります。faeciumはたいていバンコマイシンが第一選択肢です。ちなみに、腸球菌はカルバペネムが効きにくいことも多いので、要注意です。カルバペネムは、腸球菌感染症では原則使わない方がよいでしょう。

サンフォードガイドを活用しよう

　て、こんな面倒くさいこと覚えられへんわ。とブーイングが来ることもあります。自慢じゃないですが、ぼくも記憶力のなさには定評があるので、「覚えられへんわ」の不満にはまったく同感です（最近、とくに悪化が激しいです）。
　そこでおススメなのが「サンフォード・ガイド」です(http://www.sanfordguide.com/)。あの表紙に「熱病」と書いてあるハンドブックです。
　サンフォードには主な菌と抗菌薬の効き具合が表になっていて、これを見ればどの菌にどの抗菌薬が「通常効く」「通常効かない」かがすぐに分かります。日本語版も出ていますし、（英語版だけど）スマートフォンのアプリにもなっています。

　ぼくも菌と抗菌薬の組み合わせで「記憶があやふや」なときは必ずサンフォードの表を使って確認しています。ほら、これを見れば、腸球菌にはカルバペネムが「いまいち」なことは一目瞭然ですね。

　まあ、確かにサンフォードにも欠点はあります。最大の欠点はこれが「アメリカのマニュアル」なために、日本とは菌の感受性が異なることがときどきあるのです。でも、マニアックな感染症屋ならともかく、普通の診療ではそれほど大きな問題にはならないことが多いです。まずはサンフォードで一般的な感染症に対峙することがおススメです。

　ちょっとマニアックな耐性菌たち。感受性試験を鵜呑みにしないために

　近年はいろいろな耐性菌が増えています。アルファベットばかりでややこしいです。KPCだのNDM-1だの、なんやねん、て感じです。
　ただし、一般的な外科領域において注意しておくべき耐性菌は、ずばり、２種類しかありません。なぜかというと、これら以外は「たいてい」感受性試験を見れば、「そのまんま」選択する抗菌薬が分かるからです。MRSAとかMDRPとかの名前を知らなくても、感受性試験の結果を見れば妥当な判断は（たいてい）可能です。
　ただ、２つだけ感受性試験の解釈が難しい耐性菌がいるのです。逆に言えばこれだけ抑えておけば大丈夫ってことです。
　その２つとは、ESBL産生菌とAmpC過剰産生菌です。この２つは感受性試験の結果をそのまま鵜呑みにはできないことがありますから、要注意。しかも、ICUなど外科患者でもしばしば見します（他にも感受性試験の結果が当てにならないことはあります。例えば、腸チフス患者のサルモネラとか。でも、こういうマニアックなのは外科病棟ではまれで、オタクな感染症屋に任せておけばよいでしょう）。
　さて、ESBL産生菌とは何か。日本語では基質拡張型βラクタマーゼと言います。基質特異性拡張型、、、て訳語も見たことありますが、「特異性」の意味が分からないので、却下（漢字長いの嫌い！）。英語ではextended-spectrum beta-lactamasesといい、頭をとってESBL、イーエスビーエルという全く覚えにくい呼び方をします。
　基質拡張型ってなんのこっちゃ、、、ですが、もともとESBLはペニシリンだけぶっ壊す、「ペニシリナーゼ」だったんです。ところが、セフェムなど他のβラクタムも壊すように、壊しっぷりが「拡張された」ので「スペクトラムが拡張型（extended spectrum)」なのです。
　で、このESBL産生菌は、感受性があるはずのセファロスポリンとかが効かなかったりして、なかなか面倒なんです。確実に治療できるのはカルバペネムですが、日本のESBLはセフメタゾールでも治療できる可能性が高いです（現在、神戸大でデータをまとめてますが、たいていセフメタで治ります）。ただし、感染症屋がいない場合は、安全パイをとってカルバペネムが妥当かもしれません。
　問題は、どうやってESBL産生菌を見つけるか、です。これはなかなか難しい。なので、アメリカとかはもう「ESBL探すのやめじゃ！」とキレてしまい（？）疑わしい菌はみんなカルバペネム、になってしまいました。アメリカの医療は案外、全体主義的です。ゼンターイ、右へ倣え。
　で、日本の場合は良くも悪くも「施設によってバラバラ」。感受性試験をそのまんま出しているところもあれば、ESBLを探して「これ、ESBLですよ」と教えてくれる技師さんもいれば、「結局これは使えませんよ」と感受性試験を「改訂」してくれる技師さんまで、、、、なので、検査室に電話をして、「うちのやり方」を聞いておくのがよいと思います。
　いちばんシンプルな「ESBLの疑い方」は、クレブシエラ、大腸菌などESBLを持っていやすい菌で、

1. ３世代セフェムの「どれか」が「R」
かつ
2. セフメタゾールがS

のときです。つまり、CTRX, CTX, CAZのどれかがR、CMZがSのパターン。これはESBLを強く疑います。ただし、この話には例外はあるので、「あれ？」と思ったら検査室に電話するのが一番です。院内に検査室がないときは、院内外の感染症屋に電話してもよいと思います（神戸大でもオッケーですよ）。
　次にAmpC過剰産生菌。これもβラクタマーゼ産生菌ですが、ちょっとしか作ってないときは問題なし、たくさん作るとヤバい、という「程度問題」なβラクタマーゼです。エンテロバクターとかシトロバクターなんかで多いです。で、その「ぶっちゃけな」見つけ方は

CMZが耐性

　です。こういうときは３世代セフェムは使わず、マキシピーム（セフェピム）のような４世代セフェムが第一選択となります。

細菌検査室を活用しよう

　さて、察しの良い方はお気づきかもしれませんが、細菌検査室ってとても大事なんです。そしていろいろなことを教えてくれます。ぼくは研修医の時、毎日検査室に通うよう教えられましたし、感染症のフェローになってからもそれは続けました。今でも検査技師さんから教わることはたくさんあります。プロの感染症屋すらそうなのですから、みなさまも検査室から得られる情報はたくさんあると思います。ちょっと気になったら気軽に検査室に相談しましょう。「そういう文化がない」病院がたくさんあるのも承知しています。でも、文化とは創造し、築き上げていくものなのです。

まとめ

・感染症診療には適切な細菌検査が重要
・MICの縦読みはやめよう
・似たような菌をいっしょにせず、サンフォード・ガイドを活用しよう。
・ESBLとAmpCに要注意
・細菌検査室を活用しよう

文献
佐竹幸子　細菌検査結果の読み方・解釈の仕方　In. Step Up式感染症診療のコツ　初期研修から後期研修まで　文光堂 2013
系統看護学講座　アレルギー　膠原病　感染症　医学書院 2008(看護学生向けの教科書ですが、検体の出し方とかはこういう本は詳しいです。ちなみに感染症部門はぼくらが担当しています。ちなみにちなみに、アレルギーや膠原病とセットで感染症を語るのはもうやめにして、１冊丸ごと感染症、、、にしてほしいです。ほんと、日本では感染症って扱い小さすぎだよ）。

シリーズ 外科医のための感染症 3 術後感染症予防の大原則 術中抗菌薬とSSI予防

シリーズ　外科医のための感染症 3 術後感染症予防の大原則　術中抗菌薬とSSI予防

　予防は治療に勝る、とよく言われますが、感染症も予防で「治療しなくても良い状態」に持っていくのが理想です。
　術前の手指消毒や患者の剃毛などについては、みなさまもう「ご案内」だと思います。栄養管理や血糖コントロールも異論続出ですが、ここでは割愛です。まずは「予防的抗菌薬」について。

予防的抗菌薬の「目的」

　なんでもそうですが、「目的」を明確にすることは大切です。術中予防抗菌薬の目的は、

SSIの予防

　につきます。SSI（surgical site infection, 創部感染）だけが、抗菌薬の予防目標であり、肺炎や尿路感染やカテ感染は「抗菌薬では予防できない」のです。残念なことに。
　で、メスを入れる部分の抗菌薬濃度を最大にして、（縫合して手術が終わるまで）ここに菌が入らないようにすると、SSIが減るのです。
　以前は「術前日から」抗菌薬を病棟で入れていましたが、これをすると「その抗菌薬で殺せない耐性菌」が皮膚で増えて、むしろSSIが増えてしまうことが分かりました（Classen DC et.al. The timing ofadministration of antibiotics and the rsik of surgical wound infection. NEJM 1992;326(5):281-286)。というわけで、現在では手術室内で「術直前に」抗菌薬を開始することが推奨されています。ただし、バンコマイシンの場合は血中濃度を上げるために、執刀２時間前に「ゆっくり」落とすのが大事です（キノロンもそうですが、術中抗菌薬にこれを選ぶことはかなりまれです）。
　ターニケットを使用する場合は、もう少し前に落とした方がよいという意見と、ターニケットを巻いてから落とした方がよいという意見が混在し、エビデンスもバラバラです。
　手術時間が3時間以上の場合、大量出血のある場合はセファゾリンは追加投与します。心臓手術ではセファゾリンの４時間後の追加投与でSSIが16%から7.7%に減ったというデータがあります（Zanetti G et al. Intraoperative redosing of cefazolin and risk for surgical site infection in cardiac surgery. Emerging Infect Dis. 2001 Oct;7(5):828–31)。
　帝王切開のときは、臍帯クランプの直後に抗菌薬を単回投与するとよいと言われています。
　というわけで、基本的には

セファゾリン CEZ 1~2gを3~4時間おき、執刀30~60分前から手術終了まで

バンコマイシン VCM 1gを30分から1時間かけて術前2時間前に点滴投与　ただし、MRSA感染を疑う場合や患者に強いβラクタムアレルギーがある場合のみ。

　消化器手術などの準清潔手術では、腸管内グラム陰性菌や嫌気性菌をカバーするため、セフメタゾールなどがおススメです。

セフメタゾール CMZ 1~2gを3~4時間おき、執刀30~60分前から手術終了まで

　アンピシリン・スルバクタムでもよいと思います。フルマリン（フロモキセフ）のようなオキサセフェムもスペクトラム的にはほとんどセフメタゾールと同等なので、理論的には使用可能だと思いますが、セフメタゾールよりもお値段が高いのが欠点です。臨床医学的、薬理学的にセフメタゾールを上回る効果はそんなにないので（マニアックなネタはありますが）、ぼくは使っていません。
　興味のある方は京都大学院生で感染症が専門の山本舜悟先生のブログをご参照ください（http://blog.livedoor.jp/kmcid929/archives/1756603.html）。
　ときどき、ピペラシリンが推奨されている文献を日本では散見しますが、黄色ブドウ球菌に効果が十分でないのと、狙っていない緑膿菌に「効果を有してしまっている」ためにお勧めできません。ピペラシリンを支持するエビデンスも乏しいです。
　MBP（mechanical bowel preparation)や非吸収抗菌薬などのSDD(selective digestive decontamination)については賛否両論でデータも様々なので、ぼくとしては「ノーコメント」です。特に推奨もしなければ、否定もしません。


経口セフェムでお茶を濁さない

　ただ、「術後の」経口抗菌薬は止めておいた方がよいです。
　術後にフロモックス（セフカペン・ピボキシル）などの経口セフェムを３〜７日くらい投与するプラクティスをときどき見ます。ぼくの経験では、整形外科の先生に多いです。
「いや、先生、エビデンスないのは分かってるんだ。でも、この患者さんには絶対感染症起こしたくないわけ。整形では感染症の治療って大変なの。骨とか関節とか、とても治しにくいわけ。これって感情的な問題なのよ。分かって？」
　はい、その感情はよく理解できます。整形外科系の術後感染症はほんっとうに厄介ですから。
　でもですね。だったら、「なおのこと」経口セフェムは止めなければなりません。３世代経口セフェムは腸管からほとんど吸収されないのです。つまり、術後の創部に到達する抗菌薬はごくわずかで、それが感染症を予防してくれるとはとても期待できません。おまけに、セフェムはCDI(偽膜性腸炎）のリスクが大きいのです（抗菌薬関連下痢症の項参照）。ESBL産生菌やAmpC過剰産生菌のリスク(後述）も考えると、かえって患者さんが術後に苦しむ可能性が高いんです。
　患者のことを考えるからこそ、「経口セフェムは使わない」が正解なのです。

日本におけるエビデンス

　まあしかし、そうはいっても術後抗菌薬使っちゃってる、、、という事例はアメリカでもよく見ました。前にも書きましたが、アメリカでは感染症屋がみんな内科医か小児科医なので外科とのコミュニケーションはイマイチなところがあります。何年か前のアメリカ感染症学会（IDSA)総会の特別講演で「なんで外科医は言うこと聞いてくれないの？」とぼやいている人がいました。「言うことをきかせる」という発想の時点で、もうだめなのだとぼくなんかは思いますが。
　日本でもそうかもしれませんが、アメリカでも感染症屋は「下っ端」なんです。下に見られているわけで、外科の先生が「言うことをきかない」のは当たり前だとぼくは思います。
　これは日本ではそうではありませんが、アメリカでは能力査定と給料は見事にシンクロします。能力が高い（と見なされる人）は多くの給料をもらうのです。Paul Saxのブログによると、2013年の整形外科医の年収は41万3千ドル、泌尿器科医が34万8千ドル、形成外科医が30万8千ドル、一般外科医が29万5千ドル、産婦人科医は24万3千ドル、、、、で感染症屋は17万4千ドルです。救急医よりも、一般内科医よりも、小児科医よりも、家庭医よりも低いんです（それでもぼくら日本の感染症屋よりはずっと高給取りですが　http://blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/why-idhiv-specialists-rank-last-in-md-salaries/2014/04/27/）。
　医者を家に例えるなら、心臓外科医や脳外科医は玄関とか客間、家庭医や小児科医は台所とか寝室だと思います。で、感染症屋はトイレ。常に汚物とつきっきりの悲しい職業なのです。
　もちろん、ぼくはこの仕事に誇りを持ってやってます。トイレが汚かったり、機能していない家くらい悲惨なものはありませんからね。でも、あくまでも、あくまで黒子であることには変わりありません。太夫や三味線弾きのような「日向にいる人」ではないんです。
　
　閑話休題

　さてと、術後抗菌薬の話でした。術後すぐに抗菌薬を止めるのか、２４時間使うのか、それとも３日ばかりにするのか、まだこのへんは異論のあるところです。しかし、日本からも、ポツポツ「エビデンス」が集まりつつあります。
　例えば、肝切除術後のフロモキセフの投与３日間。非抗菌薬群とSSIの発生率には差が出ませんでした（Hirokawa F et al. Evaluation of postoperative antibiotic prophylaxis after liver resection: a randomized controlled trial. Am J Surg. 2013 Jul;206(1):8–15）。胃がん術後のセファゾリン投与の比較試験でも、術後抗菌薬はSSI予防に寄与しませんでした（Haga N et al. A prospective randomized study to assess the optimal duration of intravenous antimicrobial prophylaxis in elective gastric cancer surgery. Int Surg. 2012 Jun;97(2):169–76）。
　今後も日本から質の高い前向き試験が出て、あるべき予防抗菌薬のあり方が模索されていくことでしょう。
　しかし、現段階では「手元にあるデータ」を最大活用するしかありません。以下については、あまり異論のないところでしょう。

・少なくとも術後も点滴抗菌薬を用いるべき。経口薬は百害あって一利なし。
・術後３日以上は長過ぎ。24時間以内か否かは、議論の分かれるところ(もうすぐCDCから新しいガイドラインがでるので、たぶん、大いに議論になると思います）

という感じだと思います。

まとめ

・予防は治療に勝る
・術中抗菌薬はSSI予防のため。セファゾリンやバンコマイシン、セフメタゾールを活用する。
・術直前に始める
・術後経口抗菌薬は御法度

文献

阿部泰尚、岩田健太郎　外科感染症領域の診療ガイドラインを検証する】 日米の手術部位感染ガイドラインの比較・検討　日本外科感染症学会雑誌(1349-5755)7巻6号 Page655-666(2010.12)
楠正人、小林美奈子　予防抗菌薬１適応、薬剤選択　In. 周術期感染症テキスト　診断と治療社　2012
針原康　予防抗菌薬２投与法、投与期間 In. 周術期感染症テキスト　診断と治療社　2012
岡秀昭（監訳）　すべてのICTのために　感染予防、そしてコントロールのマニュアル　メディカルサイエンス・インターナショナル　2013
Anderson DJ. Surgical Site Infections. Infect Dis Clin N Am. 25(2011) 135-153

感染症やりたい人は必見。サイナイ・フェローの実力を見せつける本

　

献本御礼

本郷先生と岡先生のタッグなので、マッチョで根性の本になると思っていたけど、やっぱりそうでした。

それにしても、悔しい。

こういう本を自分でも作りたかったのである。画像のきれいさやマニアックな解説は日本の専売特許なのである、本来。それをサイナイの連中に先取りされたのは、率直に悔しいことである。本の数十ブロック南でトレーニングを受けた岩田はそう思う。

悔しいということは、本書が非常によくできた本だということだ。本書に挙げられている症例は、感染症屋なら全例知っておくべき必須項目ばかりである。しかし、マニアックでもある。それをきれいな写真と簡潔なる解説でまとめあげる力量はさすがである。NYCのインターシティーラウンドのよさが、ここにまとめられている。賭けてもよいが、本書はニューヨーク市のインターシティーラウンドで出されたケースを束ねた本である（インターシティーラウンドとは、ニューヨーク市の感染症フェローたちが症例を毎週月曜日にプレゼンし、指導医たちがそれをこき下ろしたり、診断をあてっこするという丁々発止の会合のことである。これでフェローの力は飛躍的に伸びる。関西のfleekicはこのインターシティーラウンドをイメージした後期研修医向けのマニアックな会合である）。

感染症屋を目指す後期研修医にとっては本書は必読の本である。本書を読んで納得、納得、というレベルは、感染症屋の免許証もらえますよ、のレベルとほぼ同義と言ってよいと思う。なにしろ、あちらの後期研修医（フェロー）がまとめた本なのだから。本書は後期研修医のレベルを測る格好の登竜門である。

繰り返す。ああ、悔し。だいたい、NEJMやCDCの図を転載したり、ちょっとずるいんだよな（負け惜しみ）。

二番煎じになるのは承知で、このような本を日本から出すべきだ。絶対に。でも、その前に本書は取りあえず読むべきだ。それからだ、反撃は。

シリーズ 外科医のための感染症 ２ 術後感染症診断は意外に簡単。診断の大原則

シリーズ　外科医のための感染症　２　術後感染症診断は意外に簡単。診断の大原則

術後の発熱は難しくない！

　術後の発熱ってイヤですね。せっかく手術がうまくいったのに、夜中に発熱で呼び出されるなんてアアイヤだ！それに、術後の患者さんって動けない、しゃべれない人も多く、ワークアップも難しそうだ。
　確かに、術後の発熱患者のマネジメントは「しんどい」です。それは事実。けれど、決して「難しく」はありません。なぜかというと、術後患者の発熱って、パターンが決まっているからです。
　ぼくらは発熱患者をよく見ますが、どっちかというと、外来患者の発熱のほうが難しいんですよ。こないだ、セネガルから帰国したという研究者が発熱を主訴に外来にやってきました。こういうのは難しいです。鑑別疾患が山のようにありますから。マラリア？腸チフス？リケッチア感染症？うーん、どれだろう（結局、この患者さんはインフルエンザでした。人生そんなもんです）。
　一方、入院患者が術後発熱して、実はマラリアでした、なんてことはありえません。実の所、術後発熱の原因なんて数えるほどしかないのです。だから、苦手意識を持たず、一つ一つの原因を丁寧に吟味していくのが大事なのですね。

まずは感染症・非感染症に分けて考える

　ものごとの分類は、まず大きくバッサリ分けてから細かく見るのが肝腎です。「肺炎かな」「カテ感染かな」と病名を五月雨式に「思いつく」方法を初期研修医はよくやりますが、これだと見逃しのリスクが高くなります。
　おすすめなのは、大きく２つのグループに分けて、それから各論に入っていく方法です。　まずは感染症と感染症でないもの＝非感染症に分けて考えましょう。けっこう感染症以外でも熱が出るものです。

感染症でない術後発熱の原因（よくあるもの）

・薬剤熱
・血栓・塞栓症
・急性呼吸促迫症候群（ARDS)
・痛風、偽痛風発作などの結晶性関節炎
・術後発熱の遷延（特に脳外科領域の手術では遷延しやすい）

　こういうのが、ぼくらが術後発熱患者の相談を受けたときによく遭遇するパターンです。こういう鑑別も無視してはいけません。「とりあえず抗生物質」というワンパターンに陥らないのが大事です。
　薬剤熱（drug fever)は多いです。どんな薬も薬剤熱の原因になり得ますが、特に多いのは抗菌薬と抗けいれん薬です。術後抗菌薬をみだりにダラダラ使っていて、熱が下がらない。実はその抗菌薬が熱の原因だったりします。ぼくらが相談を受ける術後の発熱の３割くらいは薬剤熱のように思います。あと、予防的に出されるPPI(タケプロンやオメプラールなど）も原因になることがあります。PPIの処方は本当に多いですね。血球減少、肝機能異常、発熱、それから膠原線維性大腸炎（collagenous colitis）という副作用も知られていますから、適応を考えずにルーチンに処方するのは考えものです。
　薬剤熱は、慣れると案外簡単に診断できるものです。ちょっとここでそのコツをお教えしましょう。
　一般に感染症は「熱だけ」のことは少ないものです。患者さんの脈拍が速くなる、場合によっては血圧が下がる、酸素飽和度（saturation)が下がる、呼吸数が増える（呼吸数はとても大事なので必ずチェックしましょう）。あるいは意識状態の変化、苦しんでいる表情、冷や汗なんかも見られることがあります。検査も大事ですが、ベッドサイドも大事なんです。
　で、薬剤熱の場合はこれら「熱以外」の情報に乏しいのが特徴です。熱は高いんだけど、患者さんはわりとケロッとしているんです。脈も熱の割に高くない（比較的徐脈といいます）。呼吸数も速くない。意識も清明。ご飯食べたり、スポーツ新聞やテレビ観てたりしてます。皮疹がでているとかなり薬剤熱っぽいですが、皮疹が出ないことも多いです。あと、血液検査のピットフォールとしては、好酸球が上がることはめったにないこと、それとCRPは８とか９くらいちょい上がりしていることはよくあります。CRP陽性＝感染症ではない、ということです。
　下腿の血栓、肺塞栓、偽痛風発作（膝に多いですが、環椎軸椎にできることもあります。Crowned dens syndromeといいます）は、布団をめくって丁寧に診察すると見つけることができることもあります。肺塞栓（PE)は造影CTをとらないと分からないこともあります。突然発症の呼吸困難、発熱、頻脈、レントゲン写真で肺炎像なし、、のときはこれを疑います。逆にARDSはレントゲンで肺が真っ白で、肺炎との鑑別は難しいことがあります。挿管患者ならおすすめは喀痰の性状とグラム染色（顕微鏡で見ること）です。肺炎なら膿性痰、グラム染色で細菌が見えることが多いですが、ARDSだと痰はほとんど出ず、顕微鏡でも細菌を見つけません。心不全もレントゲン真っ白で肺炎との区別が難しいこともあります（熱も出ます、ときに）が、喀痰の性状が全然違うのでここで区別できることがあります（いわゆる、しゃばしゃばの痰です、心不全の場合）。

感染症の場合

　この場合、術後感染では鑑別診断は大きく分けると４つプラス１で大多数を占めます。

術後感染症の鑑別

１．尿路感染症
２．肺炎
３．創部感染（surgical site infection, SSI)
４．カテ感染
プラス
5.  下痢症（Clostridium difficile infection, CDI含む）

　です。本当にこれだけ。片手で数えるしかないのです。あと、経鼻チューブが絡んだ副鼻腔炎とか前立腺炎とか、胆管炎・胆嚢炎、膿瘍性疾患なんかも時々見ますが、上の５つをおさえておけば「たいていは」大丈夫です。
　さて、では術後感染症を疑ったら、どうアプローチしたらよいでしょう。
　一番古典的な間違いは、次の３つのパラメーターに頼ってしまうことです。

１．体温
２．白血球
３．CRP

　従来、この３つのパラメーターが異常になると「感染症」として抗生物質開始、というプラクティスがよく行われてきました。
　けれど、術後感染症の鑑別疾患、尿路感染、肺炎、創部感染、カテ感染のいずれにおいても体温、白血球、CRPは上昇します。CDIでも上昇します。最近ではプロカルシトニン（PCT）という新しいバイオマーカーも登場しましたが、これについても同じことです。体温、白血球、CRP（それにPCT)は感染臓器を特定してくれないんです
　感染臓器の特定は極めて大事です。例えば、術後の肺炎や尿路感染だと緑膿菌や大腸菌といったグラム陰性菌が原因になることが多いですが、カテ感染だとブドウ球菌のようなグラム陽性菌が原因になることが多いです。それぞれ治療薬が異なるのです（各論参照）。それに、治療期間もそれぞれ違いまして、肺炎の場合は多くのケースで1週間程度ですが、尿路感染だと2週間、場合によってはもっと長く治療します。深部創部感染、例えば縦隔炎などでは4週間とか6週間、場合によってはもっと長く治療することもあります。
　感染臓器の特定って大事なんです。
　では、感染臓器はどのように特定したらよいでしょう。
　一番大事なのは、丁寧な診察です。一般に病歴も診断に役に立ちますが、術後感染症では病歴の有用性は限定的で、むしろ身体診察のほうがウエイトが大きいでしょう。呼吸音を聴いて肺炎がないかを考える、創部を丁寧に観察し、触診します。尿が濁っていたり、CVAノックペイン（肋骨脊柱角)がないか背中を診察する（背中の診察をはしょると蓐瘡感染を見逃したりします。要注意！）。
　ただし、ぶっちゃけ身体診察だけでは診断に至らないことも多いです。ラ音が聞こえない肺炎、カテ刺入部に炎症所見のないカテ感染、一見尿が濁っていない尿路感染、体表面は正常なんだけど体内深部に感染を起こしている深部SSI、、、、こういうのは実に診断が困難です。
　そこで、適切な検査が必要になります。
　さて、ここも術後感染症は難しくありません。基本、必要な検査は大体決まっているのです。

術後感染症ワークアップで必要な検査

１．2セットの血液培養
２．胸部レントゲン写真
３．尿検査、尿培養

　これを称してフィーバー・ワークアップ3点セットといいます。ぜひ覚えましょう。
　血液培養はカテ感染の診断に必須ですし、尿路感染でもしばしば陽性になります。胸部レントゲン写真は肺炎の診断に使います。尿検査・尿培養は、、、言うまでもありませんね。
　院内感染症の場合、身体診察だけで診断がつかないことは多いのですが、鑑別疾患が少ないために基本的な検査で大丈夫なのです、たいていは。
　もちろん、血算、CRP、生化学検査などを行ってもよいのですが、すでに説明したように、これらで感染臓器や感染微生物が見つからないことが多いです。治療薬の選択にはあまり寄与しません。
　もし深部SSIを疑ったり、肺炎を疑っているけどレントゲンはぱっとしないときなどはCTなど更なる精査を行います。でも、ルーチンで全例やる必要はありませんよ。
　血液培養は必ず2セット採りましょう。2セットとは異なる場所から2回採血することを言います。1セットの血液培養とは、1回採血し、これを嫌気ボトル、好気ボトルに入れることを言います。それぞれのボトルに入れる血液の量は10ccずつ。つまり、1セットの血液培養で採血量は20cc、2セットだと４0CCということになります。これが「正しい」血液培養の方法ですから、ぜひ覚えましょう。
　なんで2回も採血するかというと、1回の採血では、ほんものの菌血症と皮膚にくっついている菌の混入（コンタミといいます）を区別できないからです。したがって、1回採血して4本のボトルに分注しても意味ありません。理由は明らかですね。
　それから、これもよくある失敗例ですが、中心静脈ラインからの採血は避けたほうがよいです。カテーテル内壁にくっついている（けれども感染症を起こしていない）菌が紛れ込むリスクがあるからです。これで迷ってしまうことは、よくあります。まあ、採血の難しい人もいますから、どうしても、というときは仕方がないかもしれませんが、少なくとも1セットは必ず皮膚から直接穿刺して採血しましょう。昔は動脈からの採血とか静脈からの採血とかいろいろいわれていましたが、今はどちらから採っても大丈夫。あと、鼠径からの採血は簡単なので研修医が好んで行いますが、陰部が近くてコンタミを起こしやすいのでできるだけ避けたほうが賢明です。
　小児の場合も血液培養は２セットが基本です。Cumitechの「血液培養検査ガイドライン」（松本哲哉・満田年宏訳 2007年）では、血液培養が1セットでもよい小児を「体重１kg未満の小児」としています。大抵の小児は体重1kg以上ありますから、ほとんどのケースで血液培養２セットは必要だ、ということです。たとえそれが小児であっても。
　2014年から血液培養2セットはようやく保険収載されるようになりました。1セットで310点、2セットで620点算定可能です。「２セット必要なのは分かるけど、保険で切られるんでしょ」と嘆いていたあなた、これからは胸を張って堂々と血液培養２セットが可能です。

血液培養のまとめ

１．必ず2セット。
２．最低、1セットは皮膚から採血
３．1回採血量は20CC、2セットで40CC
４．抗菌薬投与「前」に必ず血液培養を採ること
５．血液培養に夢中になって、レントゲンや尿検査・尿培養を忘れないこと（よくあります）。
６．コンタミを避けるため、清潔手袋、マスクを忘れずに（異論もありますが、普通はイソジン消毒したほうがよいです）。

まとめ
・術後感染症の鑑別疾患は多くない。一つ一つ指さし点検、確認を
・感染症以外の鑑別を忘れない！
・ベッドサイドで診察しよう
・血培2セット、胸部レントゲン、尿検査・培養の「3点セット」を忘れない
・熱、白血球、CRP、、、、こっちの「３点セット」に引っ張られすぎないように。

シリーズ 外科医のための感染症 １ なぜ外科医のための感染症なのか

シリーズ　外科医のための感染症　１　なぜ外科医のための感染症なのか

　さて、このシリーズは「外科医のための感染症」と銘打っています。なぜ、このようなシリーズを始めるに至ったのでしょう。
　それは、かつてないほどのスピードで医学・医療が進歩しているからです。
　1950年時点で、医学知識が倍になるには50年かかっていました（doubling time)。1980年にはこれが7年になり、2010年には3.5年になっています。2020年には、なんとたったの73日で医学知識は倍になると見積もられています（Densen P. Challenges and Opportunities Facing Medical Education. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2011;122:48–58.）。
　我々はDr. コトーのような「何でもできる」医者に憧れますが、どんなに博覧強記の天才的な頭脳を持っていても、メフィストフェレスに魂を売り渡しても、すべての領域において医学知識を最新の状態にキープしておくことは原理的に不可能な時代なのです。
　外科領域も近年は細分化が進んでいます。例えば、整形外科は、「膝の」グループ、「脊椎」のグループ、「肩の」グループというように。それぞれのパーツにおける医学進歩も目覚ましく、最新の医学知識、医療技術についていくのは簡単ではありません。そしてそれは今後どんどん難しくなっていくでしょう。
　かつて、医局制度が良くも悪くも充実していたときは、医局の内部で医療はすべて完結していました。外科医は手術はもちろん、周術期の栄養管理や血糖、血圧コントロール、感染症の予防や治療、疼痛管理などすべて自分たちで行い、術後の化学療法も全部自分たちでやっていました。薬を詰めることすら医者の仕事だったのです。
　しかしながら、外科領域のそれぞれの専門領域が進歩したのと同じように、各セクションの専門性も飛躍的に進歩しました。患者ケアの質の向上も目覚ましく、医療面接にたっぷり時間をとり、膨大な書類やカルテの記載もかつてないほど大変です。おまけに最近はワークライフバランスにまで配慮して、若手医師の外科離れを食い止めなければなりません。「全部自分で完結する」医療は、もはやできない相談なのです。
　とはいえ、現在ではそういう外科の先生たちをサポートするチームも少しずつ充実してきています。人工呼吸器調節や栄養管理、化学療法や感染症治療の専門家たちが、最新のノウハウを勉強し、外科の先生たちを支援します。薬剤師さんの現場参加もだんだん進んできており、我々の診療を支援してくれています。外科の先生たちが好きな手術に邁進し、集中できるよう、ぼくらは一所懸命「手術以外のこと」をサポートするのです。献身と専門性を持って。

「お前さんは内科医だろ。内科医が外科の患者のことがワカンのか？」そういう御指摘もあるかもしれません。
　もちろん、分かります。
　ぼくは沖縄県立中部病院で研修医をしていたとき、たくさんのことを外科ローテートから学びました。中部病院はコテコテの野戦病院で、外科系の病院でした。
　もちろん、各科数ヶ月に過ぎないローテートで外科医になるノウハウや技術が身に付くわけはありません。しかし、短期間ながらも集中的なトレーニングのおかげで、外科医のメンタリティーや大切にしている価値観、思考プロセスや「踏んではならない地雷」みたいなものはたくさん学ぶことができました。そういう意味では、スーパーローテートって本当によい仕組みです。
　ぼくはアメリカで感染症のトレーニングを受けましたが、アメリカでは内科医か小児科医しか感染症専門医にはなれません。彼等の研修はストレート研修で外科系の研修を受けませんから、外科医のメンタリティーをあまり理解していないことが多かったです。ぼくは日本の中部病院で初期研修を受けて本当によかったと思ったものです。
　逆に、うちの科（感染症内科）を数ヶ月まわった先生がたは、感染症屋のメンタリティーをしっかりと理解して、自分の科に帰ったときのプラクティスに活かされています。ハリソン内科学で一番ページを割いているのは心臓でも消化器でもなく感染症です。その膨大な習得領域をほんの数ヶ月の訓練でマスターするのはもちろん不可能です。しかし、数ヶ月で得ることがたくさんあるのもまた事実。まったく経験のない「ゼロ」と「ある」の差は極めて大きいのです。

　確かにぼくは内科医ですが、外科の患者さんの術後感染症について言うならば、たいていの外科の先生よりもたくさんの知識と経験値を持っています。
　それは、例えて言うならば、F１レーサーとサーキットの救助隊に例えられるかもしれません。
　外科の先生は例えて言うなら、F１レーサーです。サーキットにおいて速く運転することにかけては、抜群の知識と技術を持っており、それは他の追随を全く許しません。
　しかし、運悪く交通事故が起きたとき、その後の対応方法についてはレーサーは必ずしもエキスパートとは言えません。「そういう訓練」をあまり受けていませんし、個々のレーサーにとって、事故はしょっちゅう経験するものではないからです。
　しかし、サーキットの救助隊はF１事故に特化した専門性を持ち、そのための訓練も受けています。経験値もずっと高いです。だから、レーサーよりも事故後の対応については上手に処理するのです。
　ぼくら感染症屋は手術の知識や技術は全然持ち合わせていません。当たり前です。しかし、術後の感染症コンサルテーションは毎日のように受けており、それを病院のすべての病棟で見ています。実際、ぼくらが見ている患者さんの半分以上は外科の患者さんなのです。ぼくら以上に術後の感染症を経験している外科医は存在しません。「いやいや、おれが執刀すると感染症必発だから、おれのほうが経験値は高いね」なんていう奇特な先生にはまだお目にかかったことがありません。
　神戸大学病院においては、ぼくらは外科系の先生が術後の感染管理などに煩わされることがないよう、いつもお手伝いしています。培養検査やCTだけ見て「なんとかマイシン出したらどうでしょ」なんて中途半端なサービスはいたしません。ちゃんと患者を診察し、治療がうまくいくめどが立つまで数日、ときには数週間、診療を継続します。僕らの目標は患者さんがよくなることであり、外科の先生が好きなオペに邁進していただくことです。チーム医療の要諦は、「皆が同じ目的のために、同じ方向を向いていること」ですから、複数の職種が集まっているだけではチーム医療とは言えません。
　しかしながら、日本感染症学会認定専門医の数は千人ちょっと。日本の病院数の半分にも達していません。兵庫県はもちろん、県外からも「専門家を紹介してほしい」という依頼を受けており、パートタイムの医師派遣などそれなりのお手伝いはしていますが、需要と供給のバランスはまったく取れていないのが現状です。
　そこで、このシリーズでは院内に感染症のプロがおらず、気軽に相談できる人もいない、という現場の先生がたのために、できるだけ分かりやすく、手早く感染症診療の基本みたいなところをお伝えするために用意しました。たしかに感染症領域はややこしいのですが、例えば発熱時の対応や抗菌薬選択の「基準」など、基本的なところを抑えておくと患者マネジメントの質は飛躍的に改善します。ここでも「ゼロ」と「ゼロではない」には天と地ほどの差があるのです。
　本シリーズが、少しでも先生がたが「オペに邁進できる」環境作りに役立ち、術後の感染症が減ったり「さくっと治ったり」してくれれば、これ以上の幸いはありません。

相手の仮説を受け入れるという方法

櫻井よしこ氏の「夫婦同姓は日本の文化だから」という意見は根拠薄弱だ、というブログを書いた。これについてもう少し考えてみる。

ぼくは「夫婦別姓は日本の文化」とは思わない。しかし、ここでは仮に櫻井氏の主張を受け入れて、「日本の文化だとしたら」という前提で考えてみたい。

「文化」の解釈には主観が入る。「鯨を食べるのは日本の文化か」に異論が出るのは、「絶対的に正しい文化というものの基準」が存在しないからだ。文楽、能楽あたりは日本文化であろう。歌舞伎もそうだろう。では、落語はどうか。漫談はどうか。漫才はどうか。コントはどうか。このへんから異論が出てくるような気がする。

このような主観が入る概念を議論すると「おれはこう思う」の主張が飛び交うだけで水掛け論になりやすい。だから、あえて相手の意見を一回飲み込んでみる、という度量と熟慮が必要になる。

というわけで、「夫婦同姓は日本の文化」を一回かっこに入れて受け入れる。

で、すぐにこの問題は解決することが分かる。仮に文化だとしても、それを制度によって日本のすべての人に強要する根拠がないからだ。

着物は日本の文化だが、誰も（国家も）着物の着用を我々に強要することができない。仮に強要したら、着物は窮屈で不自由なネガティブな存在となるだろう。着ても着なくてもよい自由が保障されているから、ぼくらは着物姿を美しく思い、好ましく思うのである。

夫婦同姓を日本の文化と呼んだってかまわない。でも、それは制度による強制を正当化しない。当然、夫婦別姓の人たちがいたってかまわない。他者に対する寛容は塾度のある文化の前提である。

強制しなければ夫婦同姓が消滅してしまうのだろうか。ぼくはそうは思わない。しかし、夫婦同姓が少数派になってしまう可能性は十分にあるだろう。しかし、文化はマジョリティーを占める必要はない。日本人の大多数は文楽を見たことがないはずだ。それでも文楽は素晴らしい日本の文化なのである。

ところで、ここだけの話、こっそりと教えておきます。相手の主張をいったん受け入れるのは、ぼくの太っ腹なところを示すためではない。議論に勝つときは、相手の根拠を受け入れ、その根拠そのものを使って反論するのが一番効果的で、ほとんど必殺の論破法だからだ。武術で相手の力を利用して投げ飛ばすように、議論は相手の論拠をそのまま使ってスマートに勝つのである。

夫婦別姓という概念の大切さ

今書いている本からの抜粋です。

　日本ではまだ、別姓は認められていません。

　やってみれば分かりますが、これはけっこう大変なことです。事務手続きとか、書類上の扱いとか、もう面倒くさいことばかりです。

　ぼくは夫婦が同姓でいることにはまったく異論はありません。そういうあり方も当然「あり」だと思っています。

　問題は、なぜ「夫婦別姓」という異なるオプションを全否定してしまうのか、ということです。他者に対する寛容を重視するならば、これは非常にヘンテコな論理です。自分のあり方を、他人とあわせなければいけない、という古い昭和の同調圧力です。

　よく、「夫婦同姓は日本古来の文化である」なんて言い方もされます。でも、そもそも日本では、平民においては「姓」なんて存在しなかったんです。慣習的に屋号などはあったようですが、それはあくまで「慣習」にすぎず、制度でもなければ文化とも呼べないでしょう。平民が苗字を名乗ることを許されるようになったのは、明治時代になってからのことなのです。

　ジャーナリストの櫻井よしこ氏は、夫婦別姓に反対しています。それが日本古来の伝統文化だからというのです。ちょっと長いですけど、引用します。

夫婦別姓を是とする人びとのなかに、女性の自立や人格の尊重を理由とする人は少なくない。仕事を続けるとき結婚によって姓が変わるのは、通常、姓が変わらない男性に比べて不公平で女性の権利の侵害だとする声もある。

後者については、現在も許されている「通称」で解決する問題ではないか。結婚後も旧姓で仕事を続けることは可能で、その実例も少なくない。

前者の理由についても、歴史を振り返り、他国の例を見れば、姓が変わることをもって「女性の自立や人格」が損なわれるという考えが的はずれであることがわかる。

韓国では、結婚後も女性は旧姓を名乗る。女性運動が華やかだった1960～70年代に、韓国の事例は女性蔑視の例として語られたものだ。差別するがゆえに、夫と同じ姓を名乗らせず、族譜（家系図）にも載せないのだといわれた。

その説明の正否は、ここでの重要事ではない。重要なのは、韓国の場合も含めて、すべての国の家族制度のあり方は、その国の文化文明、価値観を反映しているということだ。日本には日本の家族制度があり、それは私たちの文化文明であり、先人たちが長い期間をかけて築き上げた価値観だ。

では、日本の女性たちは自立もできず、人格も尊重されずに生きてきたのか。答えは否であろう。日本の女性たちが、同時代の欧米の女性たちに比べてどれほど力を持っていたかについて、多くの人びとが書き残している。渡辺京二氏の『逝きし世の面影』（平凡社ライブラリー）には外国人が見た日本の女性の生き生きとした姿が多出する。長岡藩の城代家老の娘、杉本鉞子の『武士の娘』（ちくま文庫）には、日本の女性たちが手にしていた現実生活における力の程が描写されている。

週間ダイヤモンド2010年２月13日号より

　歴史を振り返るとどうだかは、ぼくは知りません。でも、「今の」日本女性が「今の」欧米の女性たちより力を持っていないことだけは間違いありません。そして、ぼくは「今の女性」の夫婦別姓の許容が大事だ、と言っているのです。櫻井氏の意見は、歴史知識を乱用して議論を混乱させているに過ぎません。「姓が変わることをもって「女性の自立や人格」が損なわれるという考えが的はずれである」、と彼女は言いますが、それは「姓が変わらないこと」を否定する根拠としては乏しいのです。なによりも、困っているのは櫻井氏ではなく、ぼくらの多くの同僚たちなのです。例えば、医師免許など、「書類関係」は「通称」ではうまくいきません。あれこれ書き換えるのは本当に面倒なんですよ。実際に面倒な目に遭っている人がいるわけで、それを知らない櫻井氏が上からああだこうだというのは見当違いも甚だしい。

　夫婦別姓は女性を「家」に入れない女性蔑視である、なんて詭弁もありますが、こんなの、主観の問題です。家に入れることの価値がどれくらいあるか、ぼくには分かりませんが、それも「選択肢」の問題です。女性がそれと望んで別姓を望んだ場合、「あなたの選択はあなたを蔑視することですよ」と他人がおせっかいにも入り込む権利がどこにあるというのでしょう。余計なお世話、というものです。

　子どもが夫婦別姓だと苦痛に思う、という意見もあります。ぼくも実は、そういう意見をかつて持っていました。でも、これも第三者による「余計なお世話」だと思います。子どもが苦痛に思うかどうか否かは、やってみなければ分かりません。少なくとも、「苦痛に思うはずだ」と決めつける理由はありません。苦痛に思った場合のみ、それを問題にして議論すればよいだけの話です。もし、苦痛に思わなければ。そこで議論は終了です。実にバカバカしい話だと思います。現に諸外国では夫婦別姓のカップルは多いですが、それで苦しんだりいじめられたなんて話は聞いたことがありません。また、それでいじめられるとしたら、それは「いじめるほう」が絶対に悪いのです。同様のロジック（いじめられるといけない）はシングルマザーとかを議論するときにも言われますが、そのような考え方そのものが差別的であることに気づいていないんですね。

　多様な価値観を認める豊かな社会をぼくは希求します。みんなが同じでなければならない、という古い同調圧力から「他人は自分と違っていてもよい（同じであっても、もちろんよい）」という寛容な、そして成熟した社会へと日本は成熟すべきなのです。

こっちはプロ向きのワクチン本

　

献本御礼。こちらはよりマニアックなコンテンツを目指す人のためのワクチン本。トラベラーズワクチン、未承認ワクチンと、さらに上を目指す人のための本。とにかく豪華メンバー。小児と成人に別れているのが本書の特徴だが、日本の小児感染症の重鎮たちがほとんどそろっている。基本的に関東のメンバーが主ですが、うちの大路先生がばしっと入っています。あと、山本先生と渡邊先生も。氏家先生がちゃんとこういうところに顔を出しているのも、なんか前進。近先生がちゃんとサーバリクスを自分に打っているのに感心しました。ぼくも機会があったら、打ってみよ。やはり患者にやることは自分でも体験してみるのが大事です。

繰り返すが、日本ではキャッチアップが「経過措置」として理解されている。しかし、決まり通りにワクチン打てない人はとても多い。日本人はわりと「しくみ」を作るのは得意だけど、そのしくみからこぼれ落ちたら知らん、となることが多い。こぼれ落ちることを前提に検討できないのだ。経過措置ではなく、システムとしてのキャッチアップ接種をぜひしくみ化してほしい。ほんと。