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背部痛へのアプローチ

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

背部痛へのアプローチ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

プライマリケア診療でみられる背部痛の97%は、非進行性であったり生命を脅かしたりしない機械的(非特異的)原因によるものである。しかし、ときには重篤な背部痛(筋骨格構造の障害、全身疾患、内臓疾患など)がみられるために、これらを鑑別することが臨床上重要となる。

◆外傷・先天奇形

背部痛の原因となる明らかな事象(重い荷物の運搬、交通事故、転落など)が認められる場合は、脊椎の骨折または脱臼の可能性を考える。軽度の損傷では、捻挫と挫傷や機械的刺激による筋痙攣が起こり、腰痛として出現することがほとんどで、自然軽快する。重度の外傷では椎骨骨折が起こり、神経障害を引き起こすことが多いため、早期の手術が必要となる。腰椎の先天奇形疾患である脊椎分離症、脊椎すべり症、後側弯症、潜在二分脊椎、係留脊髄症候群などのうち、重度の脊椎すべり症や係留脊髄症候群では馬尾症候群が起こる場合がある。

◆椎間板疾患・変性疾患

坐骨神経痛や神経学的異常所見が認められた場合は椎間板ヘルニアを疑い、保存的治療を行うか、硬膜外麻酔や手術を考慮する場合はCTまたはMRIを実施する。開脚歩行、座位での疼痛消失がみられる場合は脊柱管狭窄症を疑い、MRIを実施する。尿閉や尿失禁などの膀胱障害、下肢筋力低下、感覚鈍麻がみられた場合は、馬尾症候群や脊髄圧迫の可能性が高いため、迅速な画像検査(MRIなど)と除圧を行うべきである。

◆関節炎

若年発症(40歳以下の男性に好発)で、運動での背部痛改善や可動域制限がみられる場合は強直性脊椎炎を疑う。関節が硬直して骨粗鬆症をきたすことで疲労骨折を起こすと、馬尾症候群や脊髄圧迫をきたすこともある。Reiter症候群、乾癬性関節炎、慢性炎症性腸疾患なども同様に可動域制限を伴う。

◆腫瘍

年齢が50歳以上で、保存的治療が1ヶ月以上無効であり、癌の既往歴や原因不明の体重減少がみられる場合は、悪性腫瘍の椎骨転移を強く疑い、脊椎X線およびMRIを実施すべきである。椎骨転移は転移性癌(乳房、肺、前立腺、甲状腺、腎臓、胃腸管)、骨髄腫、Hodgkinリンパ腫、非Hodgkinリンパ腫によるものが多く、多くは胸椎に浸潤するが、前立腺癌は腰椎に浸潤することが多い。

◆感染と炎症

発熱、静注薬物使用、免疫抑制、感染症(特に肺・皮膚・尿路)、人工器具装着の既往がある場合は脊髄硬膜外膿瘍や椎骨骨髄炎などの感染症を疑い、MRIや血液培養によって、病変の部位や起炎菌の同定(ブドウ球菌が多い)を実施すべきである。硬膜外膿瘍では体動や触診で増悪する背部痛や発熱を伴い、神経学的症状がみられることもある。骨髄炎では絶え間ない背部痛や病巣部の脊椎圧痛がよくみられる。また化膿性骨髄炎をみたら常に、細菌性心内膜炎も考えるべきである。

◆代謝疾患

骨粗鬆症の危険因子(年齢が70歳以上、ステロイド使用歴など)が存在する場合は、骨粗鬆症性圧迫骨折を疑い、脊椎X線やMRIを実施すべきである。骨硬化症は多くがPaget病によるもので、X線検査で容易に見つかることが多い。

◆内臓病変関連痛

背部痛以外に、胸部、腹部の臓器障害症状(呼吸困難・腹痛・血尿など)が認められる場合は、内臓病変による関連痛としての背部痛を考える。その場合は主に背部痛以外の症状で鑑別を行う。ただし、背部痛以外の症状が明確に認められない可能性のある重篤な疾患としては、大動脈解離や腹部大動脈瘤などの大動脈疾患と、急性膵炎などの膵臓疾患が挙げられる。急性膵炎は突然の腹部または背部の激痛を訴え、持続する悪心、嘔吐、発熱、頻脈などを呈する場合に診断を考慮し、血液検査で血清アミラーゼとリパーゼの両方または一方の3倍以上の上昇によって確定する。大動脈解離は胸部前面あるいは背部に限局した突然の激痛ではじまり、血管系合併症(失神、脳卒中、心筋虚血)や、大動脈弁逆流による心不全が併発することもある。身体診察では上肢血圧の左右差があり、胸部X線では縦隔拡大がみられることがある(特に上行大動脈に多い)。腹部大動脈瘤は高齢喫煙男性に多く、拍動性腫瘤や血圧低下がみられることがある。腹部大動脈瘤を疑う場合は、腹部超音波、CTまたはMRIで評価する必要がある。消化性潰瘍または腫瘍は、後腹膜に病変が広がった場合に背部痛を生じる。泌尿器性の背部痛の原因としては前立腺炎、前立腺癌の脊椎転移、腎臓や尿管の疾患などがある。子宮内膜症や子宮癌が子宮仙骨靭帯まで浸潤した場合でも背部痛が認められる。また、月経痛が仙骨部に感じられることもあり、妊娠末期では一側または両側の大腿部に放散する腰痛がよくみられる。

◆皮膚疾患

疼痛部位に発疹がみられた場合は皮膚疾患も考慮に入れなければならない。特に帯状疱疹は発症48~72時間前に前兆として疼痛が出現することもあり、後に発赤を伴った斑状丘疹が急速に水疱疹に変化するため注意が必要となる。

◆精神疾患

慢性背部痛を訴える患者で精神疾患(うつ病、不安障害、薬物乱用)や、発症に先行する小児期外傷(身体的・性的虐待)が認められる場合は、詐病、薬物乱用、慢性不安状態またはうつ病などを疑い、心理学的評価を行う。

参考文献：ハリソン内科学第3版、Symptom To Diagnosis 第2版、Up To Date: Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults

アナフィラキシーショックの治療と予防

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感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　アナフィラキシーショックの治療と予防　　　　　　　　　　　　　　　

 

＜はじめに＞

　厚生労働省によると日本におけるアナフィラキシーショックの年間死亡者数は約50～60人で推移しており、原因別ではハチ毒や薬物の有害作用が多くを占める。アナフィラキシーショックの0.7〜2%が致死的であり、最初に症状が発現してから数分〜数時間以内に死に至るため、アナフィラキシーショックを診断し直ちに対応することが重要である。

蕁麻疹や血管浮腫などの皮膚症状	約90%,
上気道血管浮腫や喘鳴などの呼吸器症状	約40〜60%
吐気や腹痛などの消化器症状	約25〜30%
意識喪失や眩暈などの心血管系症状	約30〜35%

＜アナフィラキシー反応とアナフィラキシーショック＞

　アナフィラキシー反応は多彩で、口内異常感、嚥下困難感、両手足末端のしびれ、悪心などが起こる。症状の出現頻度は表の通りとなっている⁽¹⁾。重症のアナフィラキシー反応が起こった場合、全身性蕁麻疹,血管性浮腫などの皮膚症状に加えてチアノーゼをきたす気道症状（特に喘鳴、努力呼吸、陥没呼吸）や急性循環不全をきたしショックに陥る。ショックの５徴候（蒼白、虚脱、冷汗、脈拍触知不能、呼吸不全）に注意して観察することが重要である。ショックをきたした場合は致死的になりえ、緊急性が高い。適切に治療されなかった場合、死に至る可能性は0.65～2％となる⁽²⁾。

＜治療＞

　急性に発症する全身性蕁麻疹や血管浮腫に加えて呼吸困難、血圧低下、腹痛などが認められた場合、アナフィラキシーショックを疑う。原因となりうる医薬品の投与中にアナフィラキシーショックが疑われた場合は直ちに投与を中止する。アナフィラキシーショックを疑った場合、患者を仰臥位にして直ちに0.1%エピネフリン0.3〜0.5 mLを大腿部へ筋肉注射する。エピネフリン投与時の最高血中濃度に達するまでの時間は、筋注の場合8±2分であるのに対し皮下注では34±14分であるので、ショックをきたしている場合の投与経路は筋肉からが望ましい⁽³⁾。エピネフリンの効果判定は10 〜20分で行い、効果が不十分である場合は繰り返し投与を行う。エピネフリンのみの投与で十分な反応が得られない場合は、アナフィラキシー反応により血管透過性が亢進し循環血漿量が減少していることが考えられるため、生理食塩水やリンゲル液を5〜10 mL/kg急速輸液する。このような大量輸液を行う場合は副作用として肺水腫やアシドーシスに注意が必要となる。難治性の場合、エピネフリン持続静注を1〜4μg/分で開始する。また、β遮断薬を服用している患者ではエピネフリンのみの投与では奏功しないことがあり、この場合グルカゴンを1〜2mg静注し症状に合わせて5分ごとに投与を繰り返す⁽⁴⁾。上気道閉塞を疑う場合には、気管挿管や輪状甲状間膜切開を考慮する。補助的薬物治療として、蕁麻疹や血管性浮腫に対しては抗ヒスタミン薬であるジフェンヒドラミンを5〜10mg筋注または静注する。アナフィラキシーでは、数時間後に症状が再燃する遅発反応を呈するものが5〜20%存在するとされており、重症例は安易に帰宅させてはならず、24時間以上の経過観察を行うことが重要である。グルココルチコイドの静脈内投与は急性の症状に対しては無効であるが、気管支痙攣、低血圧、蕁麻疹の再発防止には有効である。

＜予防＞

　アナフィラキシーショックは致死的となることがあるため、アナフィラキシー反応の既往があり再発の可能性がある場合は患者が自己注射可能な携帯型アドレナリンを処方することも重要である。皮膚試験によってアナフィラキシーショックを起こす可能性があるので、抗原が明らかである場合は皮膚試験を行わない。アナフィラキシーの危険性を十分認識するように患者教育を行い、患者自身だけではなく家族にも緊急時の対応方法を理解してもらう必要がある。また、医療者は全ての薬剤がアレルギー反応を起こしうることを心掛ける必要がある。明らかなアナフィラキシー反応の既往がある患者の場合、その旨をカルテに明記し同じ薬剤や同系統の薬剤の投与は避け、可能であれば他系統の薬剤の使用を検討するといった慎重な薬剤選択を行うことが求められる。特にアナフィラキシーショックの既往がある場合、同一薬剤の投与は1回目の反応よりもさらに重篤となることがあるため禁忌である。タキサン系に代表される抗がん薬などでは初回投薬時よりアナフィラキシーショックが生じることがあり、その予防には前投薬としてステロイド剤や抗ヒスタミン剤を用いる。また、プラチナ系薬剤は繰り返し投与を行うことで過敏性反応の頻度が増加する⁽⁵⁾。過敏性反応が生じた薬剤が治療のキードラッグとなっていて、再投与のメリットがリスクを上回ると判断した場合は、投与時にショックが起きても直ちに対応が可能となるようにアドレナリンや輸液,挿管セットなどの救急処置のための物品を準備しておく必要がある。

＜まとめ＞

　アナフィラキシーショックを完全に予防することは難しいため、起きた場合に迅速な対応をとれるようにすることが重要となる。アナフィラキシーの治療においては、抗ヒスタミン薬やステロイドは即効性がなく、あくまでも補助的薬物という位置づけであり、最も重要なことは出来るだけ早くエピネフリンを正しい容量で筋注することである。

参考：ハリソン内科学　第4版,Up To Date

(1) J Allergy Clin Immunol 115;S483-S523, 2005

(2) Moneret-Vautrin DA, et al. Epidemiology of lifethreatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005; 60:443-451

(3)Simons,F.E　First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine.　J Allergy Clin Immunol. 2004 May;113(5):837-44.

(4) Pollack CV Jr  Utility of glucagon in the emergency department. J Emerg Med. 1993 Mar-Apr;11(2):195-205..

(5) Maurie Markman, et al. Clinical Features of Hypersensitivity Reactions to Carboplatin; J Clin Oncol 17：1141～5，1999．

呼吸困難感を来す疾患について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

呼吸困難感を来す疾患について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

はじめに

呼吸困難の原因疾患は心疾患、肺疾患、貧血が多いがそのほか神経疾患や筋疾患など様々な原因によっても引き起こされることがある。また救急外来を受診する患者の主訴の中でも比較多いものであり、急性冠症候群、心不全、心タンポナーデ、喉頭閉塞、気管支喘息の大発作、緊張性気胸、肺塞栓、アナフィラキシーショックなどいくつかの致死的疾患も含むため重要な症候である。以下でそれらの一般的な鑑別方法を述べる。

問診

呼吸困難の病歴をとる際にはその不快感の質、また痛みを伴う場合はその質、程度を問うことが重要である。例えば胸が締め付けられる感覚は喘息や心筋虚血で特徴的であるし、呼吸に努力を要する感覚は気道閉塞や神経筋疾患で起こりうる。また空気が足りない感覚は肺塞栓やうっ血性心不全に伴い、深い息が出来ない症状はCOPDや喘息、肺繊維症などで感じられる。他には体位や持続時間なども重要である。起座呼吸と夜間呼吸困難はうっ血性心不全を示唆する。急性の呼吸困難は心筋虚血や気管支攣縮、肺塞栓の可能性が高く、慢性持続性ならばCOPDや間質性肺疾患に典型的である。気胸や心タンポナーデの可能性があるため外傷についても尋ねる。また現病歴以外にも冠動脈、心血管疾患や気管支喘息の既往、肺塞栓を想定し最近入院などで長期臥床することがあったか、アナフィラキシーショックを考え既知のアレルゲンに接触したかどうか聞くことも重要である。心因性に呼吸苦が引き起こされることもあるため、精神状態についても聞いておく必要がある。

身体所見

発声に苦労していたり短く断片的で、喘鳴のある場合は上気道が閉塞している可能性が高い。喉頭蓋炎では声がこもっていたり流涎、舌骨甲状軟骨間の圧痛があることがある。緊張性気胸では頸部に皮下気腫を認めることがある。頸静脈怒張は、心タンポナーデの際のベックの三徴の一部である。打診上濁音は胸水を示唆する。心音でⅢ音、Ⅳ音を聴取する場合急性冠症候群を疑う。弁膜症を疑い心雑音にも注意する。喘鳴は気管支喘息、COPDだけでなく心不全でも聴取されるので他の所見での鑑別が重要となる。片側の下肢腫脹がある場合には深部静脈血栓症の可能性を考える。確定診断につながる典型的な随伴症状を伴う疾患も存在する。例えば心筋虚血には胸骨下の激しい痛み、上気道感染であれば熱、咳、痰。アナフィラキシーショックの場合は90％で皮膚紅斑がでるとされる。しかし、肺塞栓や気胸などの場合呼吸苦のみが唯一の訴えであり、身体所見でもあまり異常が見つからないこともまれではない。そういった場合は既往歴を検索したり上記のような致死的な疾患が無いかを調べる。

検査

胸部X線検査では肺容量を評価し過膨張、低肺容量でないか確かめる。肺野では間質性疾患や肺気腫の所見がないか検討する。心陰影の拡大は拡張型心筋症や弁膜疾患を示唆する。肺塞栓があれば肺動脈の急激な狭窄が見受けられることもある。心電図でST上昇があれば心筋梗塞を強く疑うことができる。血液検査では貧血の有無を確認し、またDダイマーや心筋マーカーの測定を行うことも有用である。慢性かつ重症の心不全においては、脳ナトリウム利尿ペプチド（BNP）が上昇しており、診断のマーカーとなりうる。心エコーによって弁膜症や心タンポナーデが診断出来る。肺塞栓を強く疑うときには直接的評価のためには造影CTが用いられる。

まとめ

本症状の原因はさまざまであり緊急時の確定診断は困難であるが、以上のような問診、検査などを用いて致死的な疾患を見逃さないようにすることが重要である。

　参考文献

1)       Harrison’s Manual of Medicine -17^th Edition

2)       Sympton to diagnosis

3)       Azeemuddin Ahmed, Mark A Graber 　Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department

4)       Richard　M　Schwartzstein　et al.  Approach to the patient with dyspnea

ナッツの摂取が体に与える影響について

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ナッツの摂取が体に与える影響について

 

　ナッツは様々な栄養素が豊富に含まれる食品である。植物性蛋白質、ビタミンE,B1,B2、ナイアシン、葉酸、カリウム、マグネシウム、カルシウム、リン、鉄、亜鉛、銅、食物繊維、不飽和脂肪酸などがバランスよく含まれ、健康効果が近年マスコミでも注目されている。ナッツを食べることで血中コレステロール値や血圧が下がるなど健康によい影響を与えるという可能性については、20年以上前から議論されてきた⁽¹⁾。しかしそういった可能性を示すスタディのほとんどは小規模で信頼性に乏しいというのが現状であった。

　2013年11月のNew England Journal of Medicineに、1980年から2010年までに118962人を対象としたある大規模前向きコホート試験に関するスタディが発表された⁽²⁾。そのスタディはある二つの団体が1980年代から30年間に渡り2〜4年ごとに行った食生活に関するアンケートを基にしており、被験者たちをナッツを食べる頻度によって「全く食べない」から「週に7回以上食べる」までの6段階に分類し、全死因死亡率を比較した。その結果、ナッツを頻繁に食べる人ほど全死因死亡率がより低いという結果を示した。統計的に、ナッツの摂取量が多い人ほどBMIが低く、喫煙者の割合が少なく、身体活動性が高く、マルチビタミンサプリメントを摂る人が多く、果物や野菜を摂る量が多い傾向にあることがわかったが、そういった交絡因子を切り離してもなおナッツの摂取量と死亡率との負の相関関係は有意なものであった。またICD8又は9を用いて死因分類を大きく9つに大別し比較すると、癌や心疾患、呼吸器疾患による死亡率が低いことが示された。その中でも特筆すべきなのは、心疾患による死亡率が29％も低下したことである。

　この研究は相関関係を示したのみであり必ずしも因果関係を示したわけではないが、前向きかつ12万人という大規模なスタディであり、30年間という長期にわたって細かくフォローしていることから、ナッツの摂取が健康によい影響を与えるというこれまでの観察試験および臨床試験のデータに一定の信憑性を与えるものと考える。その他にこのスタディの欠点としては、ナッツの摂取量はあくまで自己申告であるため多少の誤差は避けられないという点、またナッツをどのような状態で摂取したかは推定できず、調理法による死亡率への影響は不明であるという点などが挙げられる。しかし研究対象としては非常に興味深く、今後さらに無作為化比較試験が行われ今回の結果が裏付けられていくことが期待される。

　欧米諸国ではナッツ類の一人当たり消費量は9~25g/dayであるのに対し、日本では5.0g/dayとかなり少ない⁽³⁾。日本ではナッツは主におつまみとしてしか食べられていないが、例えば地中海沿岸部などではナッツは頻繁に料理に利用される食材であり、その地方に住む人は心血管イベントを発症する確率が低いと言われている。ナッツの摂取は心血管リスクを持つ人にとってもそうでない人にとっても、副作用なく死亡率低下に寄与する有用な健康法となりうるので、日本でもおつまみとしてだけではなく積極的に料理に取り入れていくべきだと考える。

【参考文献】

1. Effects of walnuts on serum lipid levels and blood pressure in normal men; N Engl J Med. 1993 Mar 4;328(9):603-7.
2. Association of Nut Consumption with Total and Cause-Specific Mortality; N Engl J Med 2013; 369:2001-2011November 21, 2013
3. FAO統計データベース（FAOSTAT）
4. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet; N Engl J Med 2013; 368:1279-1290April 4, 2013

DSM-5とDSM-Ⅳの違いについて（うつと周辺疾患に関して）

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DSM-5とDSM-Ⅳの違いについて（うつと周辺疾患に関して）

 

DSM-5ではうつ病を4つに分類する。

Ａ．Disruptive Mood Dysregulation Disorder（破壊的気分調節不全障害）

Ｂ．Premenstrual Dysphoric Disorder（月経前不快気分障害）

Ｃ．Major Depressive Disorder（大うつ病性障害）

Ｄ．Persistent Depressive Disorder（持続性うつ病性障害）

変更点は①ＡとＢが新設されたこと、②Ｃの診断基準から「死別反応（親しい他者を喪失した個人の反応）の除外」という項目が削除されたこと、③Ｃの随伴症状である「産後うつ病」が「出産前後のうつ病」に拡大されたこと、④DSM-IVで定義されていた気分変調性障害と慢性大うつ性障害が統合されてＤができたこと、があげられる。

①   破壊的気分調節不全障害とは、通常のストレッサーに対する重度で反復する不機嫌の爆発が特徴であり、その爆発の間欠期も、イライラ、怒り、あるいは悲しみなどが続く状態である。児童期の双極性障害は成人のものとは異なった臨床像（たとえばうつ病相と躁病相が明瞭に区別しにくく，双方の症状が混在する多彩な病態）を呈することが多く、正しく診断されないことがあったため、この項目が新設された。またその病因の解明および治療に関する新たな発見に役立てる目的もある。

月経前不快気分障害は月経前だけに起こるうつ病で、月経の7-10日前に症状が出始め、月経開始とともに症状は消える。だるさやむくみ、不安感など月経前に心身に症状が出る月経前症候群（PMS:Premenstrual Syndrome）に比べ、精神的な症状が重い。精神症状としては、強い抑うつ（悲壮感）、絶望感、緊張感、不安感などがあり、身体症状としては、腹部膨満感、動悸、頭痛、乳房の張り・痛み、関節痛などがある。

②      死別反応は今回の改訂で大うつ病性障害に含まれるようになったと考えられる。

③      DSM-IVでは「産後うつ病」が扱われていたが、出産後だけではなく妊娠中からでも気分変動は生じることから、期間を拡大し、妊娠中・出産後４週を含む「出産前後のうつ病」と改められた。

④      DSM-IV の気分変調性障害（ほぼ１日中持続する抑うつ気分が長期間続くが、抑うつ状態にはならない慢性疾患）と慢性大うつ病性障害（抑うつ状態になる慢性疾患）が統合されることで、大うつ病性障害よりも期間の長い慢性の経過があり、抑うつ状態の有無を問わないうつ病性障害を、持続性うつ病性障害とする概念ができたと考えられる。

参考文献・ＵＲＬ：

うつ病診断とDSM-5 小山司　医療ジャーナル社　2013

http://kongoshuppan.co.jp/dm/dm.php?cd=1220_1(2013/12/04閲覧)

http://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/heart/k-03-001.html(2013/12/04閲覧)

http://sankei.jp.msn.com/life/news/131105/bdy13110508540001-n1.htm(2013/12/05閲覧)

女性における高コレステロールの管理

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女性における高コレステロールの管理

 

　2002年に発表され世界的に影響を持つコレステロール診療ガイドラインとしてNational cholesterol education program – Adult Treatment Panel Ⅲ(NCEP ATPⅢ)が利用されてきたが、今年11月米国心臓協会(AHA)と米国心臓病学会(ACC)から新たなガイドラインである2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guidelineが発表された。従来リスクの評価に用いられていたFraminghamリスクスコアに代わる新たな動脈硬化性心血管疾患イベント10年のリスク予測式が記載され、20歳～59歳の若年者におけるリスクを重視したものとなった。また、これまでの臨床試験結果よりスタチンによる絶対的なリスク軽減が指摘され、コレステロール降下によるリスク減少を最も享受しうる患者群として、(1)心血管疾患の既往　(2)LDL-C値≧190mg/dL  (3)40～75歳の2型糖尿病 (4)10年後の心血管疾患イベントリスク予測値≧7.5%　以上の4グループを同定し、患者がいずれかに該当する場合には中等度または高度のスタチン服用を推奨している。性差による診断や治療の差は指摘されていない。

　一般的に女性の血中脂質の特徴として、LDL-Cは男性より低いが閉経後に男性を上回り、HDL-Cは終生男性を上回っているが年齢が高くなると性差が少なくなるといったことがある。ランダム化比較試験でエストロゲン療法による血漿中のLDL-C低下とHDL-Cの上昇が示されており（それぞれ10～15%₍₁₎)、上記はエストロゲンの影響による差であると考えられている。

　女性における冠動脈疾患の発生は男性より低いものの、閉経後の女性では急激に増加する。また冠動脈疾患の死亡率は男性より女性の方が高く、年齢の増加がそれらの一因を担っていると考えられる。閉経そのものが冠動脈疾患の発生に及ぼす影響についてはまだ明らかでなく、心血管疾患に対する一次予防・二次予防としての閉経後ホルモン療法の有効性は臨床試験では証明されておらず、早期の心血管リスクの増加が示唆される臨床試験がある（5～6年のエストロゲン-プロゲスチン併用療法で冠動脈疾患24%、脳卒中31%増加₍₁₎）。しかしながら、観察研究や動物実験のデータから、これらのホルモン療法と冠動脈疾患との関連には、エストロゲンは初期段階の動脈硬化の進展を遅らせるが進行した動脈硬化には悪影響を及ぼす可能性、つまりホルモン療法を開始するタイミングが影響を及ぼしている可能性があることが示唆されている。₍₁₎

　女性において、冠動脈疾患に対するリスクファクターとしての脂質異常症は男性と比べてやや異なる点がある。女性では高LDL-Cより低HDL-Cのほうが冠動脈リスクの予測により有用であること、リポ蛋白(a)が閉経前の女性および閉経後で66歳以下の女性の冠動脈疾患を決定づける因子であるということ（それぞれオッズ比5.1、2.4₍₂₎)、総コレステロール濃度は閉経前の女性または非常に高いレベル（>265mg/dL)でない限り冠動脈疾患との相関関係はなさそうであること₍₂₎₍₃₎、トリグリセリドは特に400mg/dLを超えるレベルで高齢女性の冠動脈リスクを左右しそうであること_(4)(5)(6)などである。はじめ健康であった45歳以上の女性15600人以上を対象に10年以上フォローしていた女性の健康試験の前向き分析では、種々の脂質値のうち最も心血管イベントを予見するのに有用であったのは総コレステロール/HDL-C比であった。_(4)(5)(7)リポ蛋白(a)やアポリポ蛋白B・A-1値は冠動脈疾患の若年発症（60歳未満）の既往があり、標準の検査結果が正常である女性では測定することが推奨されている。

　全ての女性に対して、心血管疾患の一次予防を目的とした高コレステロール血症の治療を行う。女性のみでの一次予防についての前向き試験の臨床試験はまだないが、ハイリスクの女性には男性と同じように治療することが多い。女性を含んだ臨床試験のメタアナリシスでは、脂質異常症に対する薬剤の、脂質値や冠動脈疾患イベントの減少への影響は男性と同程度であった。日本人におけるスタチンの有効性を検討したMEGA 試験のサブ解析では女性においてもスタチンの介入で冠動脈疾患のリスクが低下し、特に60歳以上で冠動脈疾患、脳梗塞のリスクが有意に低下している。また、Framinghamリスクスコア＞20％、確立した心血管疾患の既往、その他の血管疾患の既往、糖尿病、慢性腎疾患などの高リスクを持つ女性に対しては、二次予防を目的とした高コレステロール血症の治療を行う。女性のスタチンによる治療の恩恵は男性と同等かそれ以上であるとする臨床研究が多数ある。心筋梗塞または狭心症のある827人の女性を含む4S試験（the Scandinavian Simvastatin Survival Study)では、シンバスタチンを投与された女性は総コレステロール・LDL-C、主要な冠動脈イベント、血行再建の必要性が男性と同程度に減少した（30%、34%、49%)。女性における冠動脈疾患による死亡率との相関については、死亡数が少なく評価できなかった。高コレステロールのない心筋梗塞後の女性にプラバスタチンを投与するCARE試験では、男性に比べ女性は著明に主要な心臓血管イベントの減少がみられた（46% VS 20 %)。ただし多くの臨床試験では平均年齢50～60歳と高齢であり、若年女性に対する加療に関する前向き試験のデータは不足している。

　女性における心血管疾患のリスクファクターとして喫煙、糖尿病、高血圧が特に重要であり、これらを満たさないような高コレステロールの女性患者、特に閉経前の若年患者に対しては、まずフルーツ・野菜・全粒穀物・低脂肪乳製品・豆類・魚・家禽・ナッツを摂取し、糖・糖加飲料・レッドミートを少なくするといった、いわゆるDASHやMediterranean dietに沿った食事指導および運動指導をするべきである。また、閉経後早期で動脈硬化の進展していない患者に対してはホルモン療法が有効であるかもしれない。ハイリスクな高齢患者に対してはスタチンによるLDL-C低下療法を施行するべきであると考える。

【参考】

“Daterminants and management of cardiovascular risk in women”Pamela S Douglas,Athena Poppas.
“A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults”J Am Coll Cardiol.

(1)ハリソン内科学 2337ページ

(2) Orth-Gomér K, Mittleman MA, Schenck-Gustafsson K, et al. Lipoprotein(a) as a determinant of coronary heart disease in young women. Circulation 1997; 95:329.

(3) Grundy SM. Guidelines for cholesterol management: recommendations of the National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel II. Heart Dis Stroke 1994; 3:123

(4) Rich-Edwards JW, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. The primary prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1995; 332:1758.

(5) Miller VT. Lipids, lipoproteins, women and cardiovascular disease. Atherosclerosis 1994; 108 Suppl:S73.

(6) Criqui MH, Heiss G, Cohn R, et al. Plasma triglyceride level and mortality from coronary heart disease. N Engl J Med 1993; 328:1220.

(7) Ridker PM, Rifai N, Cook NR, et al. Non-HDL cholesterol, apolipoproteins A-I and B100, standard lipid measures, lipid ratios, and CRP as risk factors for cardiovascular disease in women. JAMA 2005; 294:326.

慢性骨髄炎の患者への診断と治療のアプローチについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

慢性骨髄炎の患者への診断と治療のアプローチについて

 

慢性骨髄炎とは、菌血症や外傷、連続する軟部組織の感染によって引き起こされる、骨皮質から骨髄の一部あるいは全体に及ぶ感染症である。急性骨髄炎から移行する際、病変部の膿により感染部の血流が停止することで骨組織が壊死を起こし、腐骨と呼ばれる壊死骨が認められるという特徴がある。

【診断】

まず身体所見では、症状として罹患部位の疼痛、圧痛、発赤、腫脹などが挙げられる。しかしこれらの症状の程度や頻度は明らかではなく₍₄₎、末梢循環障害、ニューロパチー、糖尿病やその他の素因を持っている患者では認められないこともある。そのため骨髄炎を疑う患者に問診を行う際はそれらの疾患の有無に加えて、外傷、感染症、手術や人工物の埋め込みの既往をたずねることが重要である。その次に検査所見であるが、血液検査では一般的に特異度の高い所見はなく、白血球やCRP、赤沈は経過を表すパラメーターとして使用される。細菌培養は骨髄炎の診断と治療に欠かせないものであり、閉鎖部位に貯留した膿を穿刺する針吸引や、病巣を直接露出して行うopen biopsyがある。後者の方が菌の検出は正確であり、生検と同時に壊死骨を摘出し循環を評価できるという利点があるが、侵襲が大きいため患者の状態に応じて選択を行うべきであると考える。また創部表面の菌の培養は前述の培養方法に比べて信頼性が劣り、原因菌の特定に寄与するところは少ないとされている₍₁₎。画像所見について、骨単純X線は、骨感染を特徴づける骨破壊、腐骨、骨膜の隆起や腫脹、人口装置周囲の陰影などを簡便に発見することができるが、これらの所見は腫瘍や外傷、痛風などでも認められることがある上、異常所見が認められるのは初感染から10日から14日経過した後₍₃₎₍₄₎であるという問題点がある。MRIは他の診断よりも早期(3~5日)₍₄₎に異常を検出し、感度が69~95%、特異度が38~78%₍₅₎と高く、特に骨周囲の軟部組織を描出することに優れている。骨シンチ(^99mTc)は2~3日₍₄₎で異常が現れ、感度はMRIに匹敵するが、特異度が16~36%₍₅₎と高くない点や費用上の問題点が指摘されている。

【治療】

慢性骨髄炎に対して行う治療は大きく分けて外科的治療と内科的治療が存在し、両者を適切に組み合わせて行う。

慢性骨髄炎では、血流の停止によって抗菌薬が病原菌まで到達することが困難であるという特徴があるため、外科的治療として感染部位の徹底的なデブリードマンが推奨される。早期に外科的介入を行うことにより、感染を確認して原因菌を同定するとともに、その増殖や拡散を促す腐骨や周囲の組織を除去することができるという利点がある。

内科的治療としては抗菌薬の静脈内投与がある。抗菌薬の適切な投与期間は、原因菌や感染している骨の状態、薬物耐性など様々な因子によって決まるため、個々の症例について検討する必要がある。投与期間や投与経路には議論があり、4-6週間の静脈投与₍₁₎₍₃₎、最低6週間の静脈投与₍₂₎、2-6週間の静脈投与の後に経口投与に切り替え合計で4-8週間₍₄₎など文献によって推奨するものが異なるが、デブリードマンを行った後の骨の周りに血管や軟部組織が新生することを治療の目標にしている点では共通していると考える。

以上のことより、慢性骨髄炎の患者に対しては、正しい診断と原因菌の同定を行い、有効な抗菌薬治療で骨壊死を防止し、血管の新生を促すとともに、骨壊死を除去するために外科的介入を行いながら注意深い経過観察を行うことが重要であると考える。

【参考文献】

(1)ハリソン内科学　第4版    (2)Up to date: Overview of osteomyelitis in adults

(3)Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases-Expert Consult Premium ed. 7th edition

(4)Diagnosis and Management of Osteomyelitis　JOHN HATZENBUEHLER, MD, and THOMAS J. PULLING, MD, Maine Medical Center, Portland, Maine　Am Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9):1027-1033.

(5) The Accuracy of Diagnostic Imaging for the Assessment of Chronic Osteomyelitis: A Systematic Review and Meta-Analysis

M.F. Termaat, MD1; P.G.H.M. Raijmakers, MD, PhD1; H.J. Scholten, MD1; F.C. Bakker, MD, PhD1; P. Patka, MD, PhD1; H.J.T.M. Haarman, MD, PhD1 J Bone Joint Surg Am, 2005 Nov 01

新刊書ご案内

新しい本がでます。「おわりに」を転載します。

 

おわりに

　本書をお読みいただいた皆さん、どうもありがとうございました。「おわりに」から読む習慣のあなた、はじめまして。
　本書は、言いたいことがたくさん詰まった本です。長い間、いつも考えていたことを文字に直しているからです。長い間、いつも主張してきたことを文字に直しているからです。
　溜め込んだ主張は、強い口調と熱弁を惹起します。でも、ぼくは敢えて、できるだけクールに、落ち着いた口調で話を続けて行きたいと思いました。少し盛り上げては、下げる。振り上げた拳は、下げる。こみ上げた怒りは、笑いに昇華する。そして、これを45回繰り返し、そして残りの2回でギュッと上げていきたいと考えていました。マラソンのラストスパートのように。能楽の「序破急」のように。
　その意図がうまく文章になっているのか。ぼくには自信がありません。少しは意図したとおりにみなさんがお読みになってくださればよいのですが。
　通常、本を書く時はターゲットオーディエンス（聞き手）を作ります。「こういう人に読んでほしい」というメッセージの受け手を想定し、そしてその受け手にピッタリとした言葉を選び取ろうとします。　
　ぼくは敢えて、本書では異なる２つの聞き手を本書に想定しました。ひとつは患者、もうひとつは医療者（とくに医者）です。異なる２つの聞き手に同じ言葉を発し、そこに込められた何重ものメッセージを、異なる受け取り方を「敢えて」してもらうように、計算しました（したつもり）。
　この仕掛が、どのくらいうまくいったものかは分かりませんが、願わくば、数人でもよいからそのメッセージが届いていることを願っています。スタンダールが、「To the happy few」と書いたときの気分です（のつもり）。
　本書は、長い年月ぼくが考え続けてきた思いが文章になっています。実際の執筆は1ヶ月程度で、それはブログでの連続投稿となって結実しました。毎日、1本、ときにボーナストラックで3本も書きました。苦痛はありませんでした。いつも繰り返し口ずさんできたことを文字にしただけなのですから。
　しかし、本心では、ブログを毎日読む読者よりも、[心得1]から[心得47]を一気呵成に読んでくださる方をぼくは、読者として想定しています。そのような仕掛けでリズムを作っています。なので、本書を単行本として、一気呵成に読む媒介として再構築してくださった、神田編集工房の神田綾子さんと講談社の間渕隆さんに心から感謝申し上げます。
　史上最高の日本医療が、さらによりよくなるよう、心から祈りつつ

 

陰部潰瘍の鑑別

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

陰部潰瘍の鑑別

生殖器の潰瘍は感染症と非感染症に分けられ、大部分は性的な感染症によって引き起こされる。
感染症の場合、ヒト単純ヘルペス、梅毒トレポネーマ、軟性下疳菌、クラミジア・トラコマーティス、カンジダ、クラブシエラなどが考えられ、HIVやサイトメガロウイルス、EBウイルス（エプスタインバールウイルス）も潰瘍形成することがある。非感染症の場合には固定薬物反応、Behcet病、新生物（乳房外パジェット病など）、外傷、帯状疱疹、接触性皮膚炎などが考えられる。
臨床評価では様々な観点からアプローチすることができる。最も有用であるのは既往歴、薬歴、性交歴、渡航歴、排尿時痛など、問診により鑑別することである。排尿時痛がある場合、HSV（ヒト単純ヘルペスウイルス）、淋菌などが考えられ、潰瘍が再発性ならば、HSVを疑いHSVを否定した場合はBehcet病や固定薬物反応などが考えられる。また痛みがあればHSVや軟性下疳菌、淋菌、帯状疱疹が考えられ、無痛性の場合は梅毒やLGV（Lymphogranuloma　venereum、クラミジアの生物型の一種が引き起こす性病性リンパ肉芽腫のこと。）が考えられる。病変部位によるアプローチでは、水泡性ならばHSV、帯状疱疹が考えられ、丘疹ならば梅毒、軟性下疳菌、性病性リンパ肉芽腫が考えられ、膿胞ならば梅毒が考えられる。また一般的にHSV、軟性下疳菌は多数の潰瘍が生じ、梅毒では単一の潰瘍を形成することが多い。リンパ節によるアプローチでは、鼠径部リンパ節腫脹が性感染症で一般的に見られHSV、LGV、軟性下疳では柔らかく、梅毒では弾性であり、リンパ節に圧痛を伴う場合はHSV、軟性下疳、LGVが考えられる。また陰部以外に発熱、倦怠感、筋肉痛など全身症状が見られる場合はHSV、梅毒、LGV、性病性リンパ肉芽腫が考えられる所見である。
確定診断するためにはそれぞれ疑わしい疾患に特異的な血清反応、培養、生検、抗原検査などで鑑別していくことが必要である。

参考文献
Up to date
“Approach to the patient with genital ulcers”
Authors
Sonia N Chimienti, MD,DonnaFelsenstein, MD  8 13 2012
日性感染症会誌vol.19 No.1 Suppl. 2008

27歳男性、目が赤くておまけに黄疸も、、、、

これは手強かった。とても勉強になります。黄疸の原因も渋い、、、clinical reasoning funはぜひチャレンジください。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps053283