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末梢循環改善薬について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

末梢循環改善薬について

 

近年、高血圧や糖尿病などの生活習慣病の患者が増加しており、それに伴い末梢循環改善薬が処方される機会が増えている。これらの疾患以外にも、バージャー病、肺高血圧、閉塞性動脈硬化症などにも末梢循環改善薬は処方されている。末梢循環改善薬には抗血小板薬や末梢血管拡張薬などがあるが、今回は末梢血管拡張薬について調べることにした。

末梢血管拡張薬にはPG製剤(PGE1,PGI2)、PDE5阻害薬、エンドセリン受容体拮抗薬、ニコチン酸系薬、β刺激薬、循環系ホルモン剤などがある。これらのうち、以下の薬剤の添付文章に書かれている、臨床成績に関する論文等を調べてみることにした。

 

①トラクリア(エンドセリン受容体拮抗薬)

Channick R, et al. Lancet 2001; 358: 1119-1123、Rubin LJ, et al. N Engl J Med 2002; 346: 896-903、Galie N, et al. Lancet 2008; 371: 2093-2100、Sasayama S, et al. Circ J 2005; 69: 131-137、社内資料

②レバチオ(PDE5阻害薬)　 Galie,N.et al.：N Engl J Med 353(20)：2148,2005
　　　　　　　　　　　　社内資料

③ズファジラン(β刺激薬)　臨床成績に関する記載なし

④サークレチン(循環系ホルモン剤) 臨床成績に関する記載なし

⑤オパルモン(PGE1)　 医学のあゆみ138：217,1986、社内資料

 

①②によるとそれぞれの薬剤を肺高血圧の患者に投与したところ6分間歩行テストの距離が改善された(①ではプラセボ群との平均距離の差が44m。②では用量を増やすほど距離が増加。共にp<0.001)。しかし、6分間歩行は呼吸器・循環器の機能を評価するための検査であり、末梢循環を評価している訳ではない。③④に関しては、臨床成績に関する記載が何もなく、効果に関するエビデンスがあるかどうか分からなかった。このような薬が認可されていることに驚きが隠せなかった。一方、⑤のように、臨床成績に関する論文が示されているものでも、効果があるとするエビデンスには到底なりえない(チクロピジンと比べて四肢慢性動脈閉塞症の治療効果は遜色ないという内容だが、チクロピジンが効果があるというエビデンスがそもそもない)ものもあった。これまで処方されていた薬の中には実は何の効果もない薬があるのかもしれない。

　このように、これまで効果があるとされてきた薬でも、よくよく調べてみれば何の根拠も示されていないものもあり、今後我々が薬を処方する際には「この薬は本当に効くのか、エビデンスはあるか、患者にとって本当に必要なのか」ということを考える必要がある。これは薬のことに限らず、医療行為全般にあてはまるのではなかろうか。

尿培養でMRSAが検出された場合

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

尿培養でMRSAが検出された場合

l  無症候性細菌尿（ABU）、膀胱炎、前立腺炎、腎盂腎炎といった尿路感染症の診断において尿培養で細菌を検出することが”gold standard”となっている。尿路感染症の原因菌としては大腸菌などのグラム陰性桿菌が大多数を占め、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が尿路感染症の原因となることは（特に単純性尿路感染症では）稀である^{1), 2)}。

l  MRSAが尿培養で検出される場合は以下の場合が考えられる。

1. 検体にMRSAが混入した場合
2. 尿路感染症に関係の無いMRSA細菌尿が存在する場合
3. MRSA尿路感染症による細菌尿である場合

1.については尿路に関係する症状がなくコロニー形成単位数CFU countsが高値で明らかな白血球尿が無い場合や急性単純性膀胱炎と診断された患者からMRSAが分離されたときに考慮する。治療は不要である。

2.について、①抗菌薬投与による菌交代現象、②菌血症による腎を介した二次性の細菌尿が考えられる。①の場合、治療は不要である。②の場合は菌血症かどうかわからない場合は除外する必要がある。

3.について。尿路感染症は無症候性細菌尿（ABU）と症候性尿路感染症に分けられる。ABUは、尿路感染症の症状が全く無いことかつ尿培養で10⁵ CSF/ml以上の菌が女性：２回連続、男性：１回、または尿道カテーテル採取で10² CSF/ml以上の菌が検出されたものを指すが、治療の適応となるのは妊婦と尿路の処置・外科手術予定の症例に限られる³⁾。 「MRSAによる症候性尿路感染症は、尿からMRSAが10⁴ CFU/mL以上（有意菌数）分離され、さらに、排尿痛、下腹部痛、尿路に起因する発熱などの症状と、鏡検または尿自動分析装置による膿尿の存在により診断される。」³⁾とあるが、例えば排尿痛は尿道炎や膣炎などでも見られ、尿路外の炎症性病変（例：虫垂炎、骨盤内腫瘍、腸腰筋膿瘍）では尿中白血球が上昇することがあるなど、「ABU+何らかの疾患」と「症候性尿路感染症そのもの」との鑑別は難しいことがある。MRSA尿路感染症に対する抗MRSA薬での治療の評価やそもそもの治療の必要性についても十分な評価・検証がなされているとは言えない。

 

参考文献・資料

1). Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition: Urinary Tract Infections, Pyelonephritis, and Prostatitis, pp2387-2395

2). 松本哲朗, 濱砂良一, 石川清仁, 他: 尿路感染症主要原因菌の各種抗菌薬に対する感受性。日化療会誌 2010; 58: 466-82

3). MRSA感染症の治療ガイドライン: 『尿路感染症』 日本感染症学会 2013: pp.68-71

4). “第Ⅶ章 尿路・泌尿器関連感染症”. 青木眞 著. レジデントのための感染症診療マニュアル 第２版, 医学書院, 2009, pp.547-584

日本の医学生と英語について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症レポート課題

 

 

①主に情報発信・コミュニケーションに必要となるSpeaking・Listening・Writing能力と②主に情報収集に必要となるReading能力に分けて考えたい。

 

なぜ日本の医学部生は英語力がないのか？

①海外留学の経験がある学生や、外国人が身近にいて英語に曝露される環境にいた、もしくはいる学生は増えてきている。しかし、まだまだ多くの学生がこういった機会に恵まれず、英語使用の経験が絶対的に足りない人は多い。小中高においての英語教育は決して実践的であるとは言えない。大学入試においても、日本ではある程度の英語力があれば医学部に進学することは可能であり、speaking、listeningの力はほぼ問われず、その代わりに実用性にかける細かな文法などが問われたりする。

②日本は世界的にみても医療においてある程度進んでいるため、日本語で書かれた書籍・文献も多く、また、海外で書かれた教科書や文献が日本語に翻訳されて出回っていることも多い。ただしその訳が必ずしも正しいとは言えない。しかし多くの日本人医学部生にとって手に取りやすいのは勿論、翻訳されたものだろう。

 

では、どうすればよいか？

①教育や環境に生の英語を取り入れることを提案する。ここでは詳細には述べないが小中高での教育をより実践的なものにする、入学試験でspeaking 、listening能力を問う、入学後は海外の医学生とskypeなどを用いて共に学習したり、海外の授業をオンライン上で受講できるようにしたりするといった方法が考えられる。

②医学部入学後に英語で医学を勉強することを提案する。ただ、英語で医学を勉強した場合、臨床の場で患者さんに日本語で説明することができなくなってしまうことが考えられるため、日本の医学部生が持つべき正しい知識を全て英語でまとめ、一度それを学習し、臨床の場において患者さんに説明したり、コミュニケーションをとったりするために必要な“医学日本語”の教育をすることを提案したい。メリットとして、英語力の向上と、医学用語が会話に混じることが減り患者さんの病気に対する理解度が上がることが期待できる。デメリットとしては、日本語で勉強してきたコメディカルとのコミュニケーションが円滑にできないこと、患者さんが自分の疾患を調べるとき英語を読める必要があることなどが考えられる。また、日本特有の病気や、日本におけるそれぞれの疾患の起こりやすさ、特徴などは日本語の文献を用いて勉強するのがよいと考える。いずれの言語で学ぶのであれ、正しい知識を十分に理解することが大切である。

 

そもそも英語は必要なのか？

結論からいうと情報収集としての面で英語は必要だ。

①世界中に情報を発信する方法として、国際的な学会においての発表や、論文として発信する方法があるが、どちらにせよ英語を用いるのがスタンダードである。医師としての活躍の舞台を自国のみに留まらせず、グローバルに求める人も増えてきているし、そのチャンスも増えてきている。様々な国の出身の医療従事者が協力して働くためにそれぞれが英語をマスターしてコミュニケーションをとることが必要である。

ただし、日本語のみで円滑にコミュニケーションが取れ情報をグローバルに発信する必要に迫られない医師においてはコミュニケーション、情報発信としての英語のSpeaking・Listening・Writing能力は必ずしも必要とは言えない。

 

②医学の世界で英語がイニシアチブをとっている現状においては最新の知見や研究、調査など様々な情報が英語論文という形で共有されている。患者さんの治療の幅を広げたり、有害事象を回避したりするためにこういった情報を得ることは医師としての義務といっても過言ではないだろう。

 

仮に今から医学の世界で日本がトップに踊り出て、イニシアチブを奪取したうえですべての情報を日本語で発信すれば、多くの外国人医師が日本語を学ぶかもしれない。ただそうなったとしても 日本の医師は英語で情報発信するほうが親切だし、それがマナーではないかと考える。

ワクチンの効果とは

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ワクチンの効果とは　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　ワクチン接種は感染症制御において最もコスト効果の高い戦略とWHOでは考えられており、疾患を撲滅することに成功した唯一の医療行為である[1,2]。また、ワクチンは種類によっては長期間、ときには一生涯疾患を予防することができる[3]。ここでは、ワクチンの効果を「個人を守る」効果と「集団を守る」効果、そしてコスト効果の３つに分けて考える。

　「個人を守る」効果には、罹患率の低下、死亡率の低下という２つが考えられる。アメリカにおけるワクチンで予防可能な疾患（ジフテリア、麻疹、風疹、先天性風疹症候群、百日咳、流行性耳下腺炎、ポリオ、破傷風、インフルエンザ）の罹患率、死亡率はワクチンの定期接種を始めてから90-100％減少しているというデータがある[2,4]。また、介護施設で肺炎球菌ワクチン接種を行ったところ、肺炎球菌による肺炎の罹患率、死亡率が減少したという報告もある[5]。これらから分かるようにワクチンは疾患の罹患率、死亡率を低下させることができる。

　「集団を守る」効果とは、集団免疫herd immunityとも言われ、ある地域において十分な人数がある疾患に対するワクチン接種をした場合、その疾患がその地域で拡大するのを防ぐことができ、それにより間接的にワクチン接種を受けていない人が感染することを防ぐというものである[6,7]。ワクチン接種率が集団免疫閾値を超える場合にその効果は期待できる。集団免疫閾値とはそれぞれの疾患の伝播力や頻度によって異なるが、十分な集団免疫を得るために必要なワクチン接種率のことである。子どもにインフルエンザワクチンを接種すると、その家族の発熱疾患が接種していない子どもの家族に比べ少なかったという報告や長期療養型病院において医療従事者がインフルエンザワクチンを接種すると、高齢患者の死亡率やインフルエンザ様の症状の発症が減少したという報告がある[8,9]。

　コスト効果とはワクチンで予防できる疾患にワクチン接種を行わずに罹患した場合の治療にかかる費用とワクチン接種にかかる費用を比較した場合、ワクチン接種にかかる費用の方が安いというものである。2005年のアメリカにおける小児のワクチン定期接種についての報告では、ワクチン接種に1ドル払うごとに医療費は5ドル以上節約でき、社会全体での経済効果ではおよそ11ドル節約できたと推定されている[4]。このことからワクチン接種には社会全体の経済効果があることが分かる。

　しかし、ワクチンで副作用が起きることもある。稀ではあるが、インフルエンザワクチンによるギランバレー症候群やポリオの生ワクチンによるポリオ発症のような重篤なものも存在する[9,10]。

　また、ワクチンの価値は①ワクチン接種による上記の効果、②ワクチン接種による副作用のリスク、③ワクチンを接種せずにその疾患にかかるリスク、④ワクチンを接種せずともその疾患にかからない可能性を総合的に判断して決定されるものである。ポリオの生ワクチンが導入された頃は生ワクチンの利益が不利益を上回っていたが、ポリオが激減した今日においては利益が不利益を下回っているとされている[9]。したがって、ワクチンの価値は時代や環境で変化するものである[9,11]。

　上記の③ワクチンを接種せずにその疾患にかかるリスク、④ワクチンを接種せずともその疾患にかからない可能性について言及しているデータは乏しく正確にワクチンの価値を評価することは難しい。しかし、私はワクチン接種の利益は不利益を上回ると考える。なぜなら、④ワクチンを接種せずともその疾患にかからない可能性を知ることは実臨床では難しく、その他の３つより判断するとワクチンの効果が大きいからである。したがって、時代や環境に合ったワクチンであれば接種すべきであり、それと同時にワクチンにより重篤な副作用を起こした人に対してはきちんとした保障を整備すべきである。

 

〈参考文献〉

[1]WHO world health report 2002

[2] “Ethical issues for vaccines and immunization” (Jeffrey B. Ulmaer et al, NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY Vol.2 Aplil 2002)

[3] http://www.historyofvaccines.org/content/articles/why-vaccinate (CDC accessed July 11, 2013)

[4] Vaccine Benefits (National Institute of Allergy and Infectious Diseases HP, last updated May 11, 2010)

[5] ”Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial.” (Maruyama T et al, BMJ 2010)

[6] Harrison’s Internal Medicine 18^th Edition

[7]http://www.historyofvaccines.org/content/herd-immunity-0 (VACCINES accessed July 11, 2013)

[8] “Effectiveness of Influenza Vaccination of Day Care Children in Reducing Influenza-Related Morbidity Among Household Contacts” (Eugene S. Hurwitz et al, JAMA 2000;284:1677-1682)

[9]「予防接種は「効く」のか？ワクチン嫌いを考える」（岩田健太郎　光文社新書）

[10] “Seasonal influenza vaccination in adults” (UpToDate, last updated May 20, 2013)

[11]「ワクチンと予防接種の全て　見直されるその威力」（大谷明　金原出版株式会社）

B型肝炎ワクチンは中国と台湾に何をもたらしたか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

中国と台湾ではHBV（B型肝炎ウィルス）感染によるがんは、男性の三大死因の一つであり、女性のがんの主な原因となっており、対策として中国は1992年から、台湾では1984年からHBVワクチンを接種するプログラムを組んでいる。

台湾にて：

台湾ではHBVのキャリアが15%とアジアでも有数の多さであり、1986年からすべての新生児と子供にワクチンを打つこととなっている。新生児接種率は1986年には15%だったが1994年に84%まで上がっている。また、通常の三回接種とは別に、HBVキャリアの母親から生まれた新生児には生後24時間以内にHBV抗体が注射される。

台湾での小児肝細胞がんの発症とHBVワクチン接種の関連性を調べるため、台湾のNational Cancer Registryが調査を行った。台湾の肝細胞がんの症例すべて（6~14歳、1981年~1994年）がこの調査で使われた。6歳以下の患者は肝芽腫の症例の混入を防ぐため除外された。

結果は、1981年~1986年の発症率10万人中0.70人から1986年~1990年の間は0.57人、1990年~1994年の0.36人と順調に減少し、肝細胞がんによる死亡率も減少した。

中国にて：

中国では人口の約60％はHBVに感染した既往があり、中国人の9.8％はHBVの慢性感染の状態であり、肝疾患によって早死にする危険性がある。毎年、推定で26.3万人の人々がＢ型肝炎に関連する肝臓癌もしくは肝硬変により亡くなっている。これは世界中のＢ型肝炎関連死亡の37～50％を占めている。HBV感染のほとんどは新生児期か小児の早い時期において起こるので、感染は慢性化しやすい。そのため、出生直後の新生児に対して予防接種を行うことが慢性感染を防ぐための鍵となる。中国では、1992年に乳児のＢ型肝炎予防接種が導入され、2002年に定期予防接種に組み込まれた。

1999年と2004年に実施された全国的なワクチン接種率調査の結果によれば、1997年生まれの者と2003年生まれの者を比較すると、初回接種は29.1％から75.8％へ、３回接種については70.7％から89.8％へと増加した。

2003年~2006年にかけて、おおよそ1540万人の乳児がワクチン接種を受け、約147万人の慢性HBV感染症を予防し、26万5千の慢性肝炎による将来起きえた死を防ぐことができたと計算される。

また、中国は現在5歳以下の子供のHBV慢性感染者を1％以下にするという目標を立てているが、自宅出産の子供に生後24時間以内の接種をさせるということは今後の大きな課題がある。

まとめ：

HBVの感染を防ぐワクチンは、小児肝細胞がんの発症を抑え、死亡率も減らすことができる有効な治療法である。しかし、HBVワクチンが接種され始めてからまだ台湾で29年、中国で22年しか経過しておらず、実際にHBVによる肝細胞がんの好発年齢である50代、60代はまだ検証できていないのが現状である。今後20年か30年経たなければ、この接種による肝細胞がんの減少は見られないと思われる。すでに感染しているキャリアの高齢化もあり、HBVに関連する問題が解決されるには時間が必要である。

参考文献：

N Engl J Med. 1997 Jun 26;336(26):1855-9.　Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group.　Chang MH, Chen CJ, Lai MS, Hsu HM, Wu TC, Kong MS, Liang DC, Shau WY, Chen DS

WHO：Weekly epidemiological record　No. 24, 2007, 82, 209–224

http://www.who.int/wer

WHO：Hepatitis B　Fact sheet N°204 　July 2012

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/

A型肝炎ウィルスワクチンの効果について

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A型肝炎ウィルスワクチンの効果について

国際的に多く用いられており、エビデンスの確率しているHAVワクチンにはHavrixとVaqtaがあるが、それらは基本的に2回接種することがスケジュールされている。1回接種後の抗体濃度は免疫グロブリンを接種した群よりも高かったが、2回目接種後の最終抗体濃度はA型肝炎罹患後における血中抗体濃度よりも低かった。つまりワクチンを打てば免疫グロブリンを投与するよりも強い効果が得られるが、打ったからといって罹患後の群と同程度の抗体濃度を得られるわけではない。ワクチンを打つと体内で抗体が産生されるが、その血中抗体濃度は、Havrixは酵素イムノアッセイによって、またVaqtaはラジオイムノアッセイにより測定される。抗原性の臨床研究結果を考えるに当たり、どの位の血中濃度があればHAVの感染を防ぐことができるかが気になるところであるが、現在これ位の血中抗体濃度であれば罹患しないという絶対的な下限というものは決まっていない。しかしHAV免疫グロブリン接種後1～2ヶ月で10～20mIU/mL程度の血中抗体濃度が獲得でき、その抗体濃度でHAV感染を防ぐことができることはすでに知られている上、in vitroのスタディでは20mIU/mL以下の濃度でも抗原を中和できることが証明されている。よってHavrixにおける酵素イムノアッセイは20または33mIU/mLが検出濃度の下限であり、Vaqtaにおけるラジオイムノアッセイは10mIU/mLが下限であるため、一般的には特定のアッセイで測られる下限がプロテクトレベルであると考えられている。アッセイにより抗体が検出されれば血清転換（seroconvert:プロテクトレベルの血中抗体濃度が検出）されたといえる。Havrixの1回接種後15日後の血清転換率は80～98％で、1ヶ月後に96％になり6ヶ月以上持続する。6ヶ月後の追加接種により、7ヶ月めには100%が血清転換されている。Vaqtaの1回接種後2週間における血清転換率は69.2％、1ヶ月後における血清転換率は95％、2回接種後1ヶ月後の血清転換率は99.9％であった。日本においてはこれら二つのワクチンは承認されておらず、代わりにエイムゲンというワクチンが承認を受けている。エイムゲン接種後の血清転換率は、1回接種後4週間で99.3％であり、0週と2週の2回接種の場合、初回接種後6週間で血清転換率は100％に達し、以後18ヶ月後まで100％を示し、5年後でも94.4％を示している。なお3回接種では、初回接種後8週間から5年後まで100％を示すことが分かっている。

次にワクチンの有効率（efficacy）について述べる。ワクチンの有効率とは、たとえば90％のefficacyであれば、非接種のうち90％が、もしワクチンを打っていればその病気を発症することはなかったという意味である。あるスタディによると1037人のA型肝炎罹患率の高いもしくは定期的にアウトブレイクのおこる地域に住むseronegative(seroconvertされていない)な2〜16歳に対して１回のVaqta接種もしくはプラセボの接種を行ったところ、ワクチン接種後17日間において、Vaqtaを打ったグループではA型肝炎を発症したものはいなかったが、プラセボを打ったグループでは34例のA型肝炎発症が観察された。これより有効率は100％であると推定された。またあるスタディでは約4万人の1〜16歳のタイ人の子供についてHavrixを2回接種して2回目の接種後1ヶ月での有効率は94％であった。よってA型肝炎のハイリスク地域の子供に対する大規模A型肝炎ウィルスワクチン接種はその地域の子供たちの罹患率を急速に下降させることがわかった。またVaqta長期フォローアップのコホート研究においては、VaqtaがテストされたMonroe Communityにて試験後9年間A型肝炎の発症を認めなかった。また別のスタディでは数学的モデルに照らし合わすと、抗体による保護効果は成人であれば25年かそれ以上、子供であれば14～20年間続くことが算定されている。

日本で唯一承認されているエイムゲンは現在ほかのHAVワクチンと混合で接種することはできないが、2012年に開始された東京医科大学のスタディによって2回のエイムゲン接種後3回目にHavrixを打つことに対して有効性が検証されている。もしもこのスタディでよい結果が出れば、日本で渡航前にエイムゲンを打った人が海外においてワクチンを追加接種することが可能になる。

（参考文献）①GlaxoSmithKlein, HAVRIX PRESCRIBING INFORMATION　②VACCINES 5^th Edition P.191

③www.merck.com/product/usa/pi_circulars/v/vaqta/vaqta_pi.pdf　④日本臨床53巻増刊　分子肝炎ウィルス学（下）p.884-891（1995.10）　

⑤臨床とウィルス25巻1号p.43-47（1997.03）

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得26] ポリファーマシーにサヨナラを

　前回お示ししたように、薬と薬は「合わない」ことがあります。AとBの薬の相互作用はePocratesなどのアプリを使えばすぐチェックできます。しかし、これがAとBとC、AとBとCとD、AとBと、、、以下同文、、、となると、もうコンピューターを使ってもチェックできなくなります。
　お薬をいろいろなところから、たくさんもらっている患者さん、とても多いです。こういう患者さんは、実は未知の相互作用、未知の副作用の危険に常に晒されているのです。
　ぼくは、あるときある場所で、けいれん発作をおこした患者さんを見ていました。おくすり箱をみるとビックリ！１０種類以上の精神科の薬が処方されていました。しかも、トンプク薬もいくつか追加されていました。似たような作用の薬が何種類も処方されていました。三環系の抗うつ薬が「調子が悪い時に飲んでね」ととんぷくで出されていました。何が言いたいのか分からない読者もおいででしょうが、最後の文章でひっくり返った医者も多いことでしょう。
　で、知り合いの精神科医に相談し、全ての薬を全部中止しました。それで、けいれん発作は収まりました。その後のケアは、、、、、ま、本稿の主題から外れるので、それは割愛。
　こういうふうに、薬が増えて増えて、増えていってしまうことを英語でポリファーマシーと言います。ポリとは警察、、のことではなく、「たくさん」の意味です。ファーマシーとは薬のことです。
　ポリファーマシーは、とくにたくさんの病気を持つ高齢者に多いです。そして、皮肉なことに、ポリファーマシーの副作用に苦しみ安いのも、やはり高齢者なのです。ぼくは自分の師匠に、「とにかく８つ以上薬が処方されていたら、やめろ。なんでもいいからやめろ」と教えられていました。若干、乱暴な教訓ですが、かなりの真実を突いていると思います。
　最近は、徳田安春先生の「提言ー日本のポリファーマシー」のような本ができて、ようやくこの問題にも本気で取り組もう、という空気も見られるようになりました。すでに述べたように、日本の医療はロジックではなく、「空気」が方向付けています。ポリファーマシーはよくないんだよ、という空気を上手に醸造し、やたらめったら薬を処方する悪癖から、はやく脱却すべきだと思います。

とはいえ！

　ポリファーマシーは日本の医者の悪意の反映ではありません。むしろ、善意と誠実さの反映であると思います。それと、日本の医者の完璧主義の反映であると思います。
　とにかく、日本の医者は問題点をすべて解決しないと気が済まないんですね。それと、検査の解釈が平坦なので、異常検査値は全部正常化しないと気が済まない。だから、尿酸が高いと尿酸を下げる。血糖が高いと血糖を下げる、コレステロールが高いとコレステロールを下げる、評判が高いと評判を、、、なにも、評判が高くったって下げる必要はありませんが、まあとにかく「正常化」にしないと気持ちが悪い。
　でも、そうやって全ての細かい問題を片っ端から正常化しようとすると、薬の害のほうが大きく出て、全体としては患者さんの不利益になります。木を見て森を見ず、なんですね。
　だから、「たしかにこの人血圧ちょっと高いけれど、他の薬がもう多いから、そこは目をつむっておこう」くらいのほうが患者さんのためにはよいことも多いのです。もう少し肩の力を抜いて、良い意味でチャランポランな医療をやったほうが、患者さんのためにもなりますし、医者の精神衛生上も健全です。
　日本の医者よ、もっとまじめにやれ、は逆効果です。患者さんも声をかけるなら、「も少し適当におやんなさい」だとぼくは思います。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得25] その処方で大丈夫？薬をオーダーする前に。

　高血圧とか糖尿病とか、いろいろな病気をもっているある患者さんが、両脚がムクムクにして来院されました。ピロリ菌の除菌を行ったあと、腫れてきたというのです。「両脚がむくむ」病気はいろいろあります。心臓の病気、肝臓の病気、腎臓の病気、そしてタンパクの病気など、、、この患者さんにはどの病気もありません。はて？
　腎移植後の患者さんが、手が震える、しびれる、めまいがする、お腹がいたい、息苦しい、といろいろな問題を抱えてやってきました。最近、胸のレントゲン写真で異常を指摘され、「アスペルギルス」というカビが生えたのだと言われたそうです。で、治療していたら、だんだん調子が悪くなってきたのです。
　心房細動という不整脈の患者さん。心臓の中で血が固まらないよう、ワルファリンという「血液を固めにくくする」薬を飲んでいました。ワルファリンは血液検査で、その濃度を安定させるようチェックするのですが、あるときビックリ！ワルファリン濃度が普段の５倍以上になっていました。ひええ、患者さん、薬飲み間違えたの？そんなことないですよ、先生。でも、最近膀胱炎になって、近所のお医者さんに抗生物質出してもらったんです。ん？
　これらは全て、実際に起きた出来事を、患者さんのプライバシーに配慮してすこ～しデフォルメして紹介しています。
　薬は、その薬「単独」の効果や副作用ばかりチェックしていると失敗することがあります。多くの患者さんは、１つ以上の薬を飲んでいるからです。そう、AとBという２つの薬がいっしょになると、まるで赤ワインを飲みながらイカの塩辛を食べるように、コーヒーを飲みながらキムチを食べるように、オレンジジュースを飲みながら冷奴を食べるように、「合わないんです」。なに？自分はいつもそうしてる？
　一例目は、アダラートという血圧の薬を飲んでいて、ピロリ菌を殺すためにクラリスロマイシン（ランサップという３つの薬集まったシートに入ってます）を飲んだために、アダラートの副作用の「むくみ」が強く出ちゃったものです。両者は「合わないんです」。
　二例目は、プログラフという免疫抑制剤を飲んで移植臓器に対応していた患者さんが、ボリコナゾールというカビを殺す薬を飲んで、ボリコナゾールの副作用が強く出ちゃったのです。両者は「合わないんです」。
　三例目は、ワルファリンという抗凝固薬を飲んでいた患者さんが、バクタという抗生物質を飲み、そのためにワルファリンの血中濃度がバカ上がりしちゃった話です。バクタのみならず、抗生物質はお腹の中の「よいバイキン」を殺します。で、そのバイキンがビタミンKを作っているのです。ビタミンKはワルファリンに拮抗します。つまり、ワルファリンを「効きにくくしています」。で、抗生物質でバイキンが死ぬと、ビタミンKの量が減り、ワルファリンを拮抗している物質がなくなりますから、引っ張っていた手を離すように、びゅーんと飛んでいき、ワルファリン濃度がバカ上がり、というわけです。
　こういうことは、あらかじめ知識をもっており、注意していれば回避できる可能性が高いです。けれども、自分の専門領域の薬だけ勉強していたり、製薬メーカーの情報だけに頼って勉強している医者は、案外こういうことを知りません。
　薬はリスク、とよく言います。ひとつよりもふたつ、ふたつよりもみっつの薬のほうがリスクはより高く、それは1+1+1=3となるだけでなく、４にも５にも増幅されるかもしれないリスクです。お薬をやたらめったらもらってはいけないのは、そのためなのですね。

とはいえ！
　
　なにしろ、世の中にはものすごくたくさんの薬がありますから、その組み合わせを勉強して暗記しておくなんて、どんなに優秀な頭脳をもった医者でも無理な話です。ましてや、ぼくみたいにたいした頭脳もなく、しかも年々劣化している頭脳であれば、なおさらです。とほほ、もう男性平均寿命の折り返し地点、過ぎちゃいましたからね。
　だから、そもそもの戦略を変える必要があります。最初から暗記に頼ろうと思わなければよいのです。
　ぼくは、新しい薬を患者さんに処方するとき、スマホのアプリ、「ePocrates」というのを使います。ヒポクラテスのパロディですね。これは無料アプリですが、ほとんどの医薬品の相互作用（AとBが「合うか」どうか）をチェック出来ます。外来で、数分とかからない作業です。その数分とかからない作業が、患者さんのリスクをヘッジするのです。
　ぼくは外来で、スマホとかパソコンとかを使いまくって、自分の知らない情報を調べます。患者さんが飲んでいる薬、民間医療、サプリメント、全部ネットでチェックします。「患者さんの目の前でものを調べるなんて、恥ずかしくないの？」と言われることがあります。ぜんっぜん恥ずかしくありません。しらないのに、知ったかぶり、のほうが何十倍もハジュカシイよ。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得24] 日本の看護師も変わらなきゃ

　日本の医者が、ハートのうえでは100点満点なのに、頭のほうがいけていない、少なくとも「医療」という観点からはいけていないという話をしました。
　同様のことは、医療においてやはり重要な役割を担っている、看護師さんにも当てはまります。すくなくとも、一部の看護師さんには。

　さて、少し話をずらします。
　記憶が正しければ、ぼくが医学部５年生だったとき、初めて厚生省（当時）は大学外での臨床研修を公式に認めました。で、ぼくは宮城県のある病院に研修に行きました。まあ、研修ついでに東北旅行がしたかったのです。今でもあるのかな。青春１８切符で、鈍行列車の床に新聞紙を敷いて宿代をケチりました。
　その病院は、厚生省から通知は来たものの、学生の教育なんてしたことがない。どうしようというわけで、そこの内科部長が名案（たぶん、苦肉の策）を思いつきます。毎日ぼくにコメディカルにくっついて働くよう、申し渡したのでした。で、月曜日は看護師、火曜日は薬剤師、水曜日は検査技師、、といろいろなコメディカルと朝から夕方までくっついている、というのがぼくの初めての病院実習でした。
　で、実習して分かったこと。
　それは、医者はかくも周りのコメディカルから恨まれているということでした。
　そして、その恨みをコメディカルは口にすることはできない。ひたすら我慢して、言いたいことも言えないのでした。ま、看護師は少し例外ですが、それでも彼女たち（当時はナースといえばほとんど女性でした）は言いたいことも言えずに、相当遠慮しています。
　その恨みつらみを島根医大の５年生で利益相反に全く抵触しなそうなぼくにぶちまけたのでした。「医者はここがひどい、あそこがだめだ。おまえさんも、大きくなったらああいう医者になったらだめよ」と。
　今でも、このときの１週間の体験が、ぼくの診療のひとつのバックボーンになっています。あるいは、「普通の医者があんまり考えないようなやり方で考える」ことの土台にも。

　それはそうと。
　日本の看護師は、基本的に「思考停止」であることをよしとしてきました。判断、指示を出すのは医者の仕事、看護師はこれに粛々と従う。
　いや、粛々と従っているとあれもこれも押し付けられて大変なので、そこに抵抗が生じます。とくに、日本の医者はちょっと油断するとすぐに無茶な検査や治療を強要しますから（善意から来てるんですけどね）、油断をしていると大変なことになります。これができません、あれができません、と「できない理由」ばかりが増えていきます。
　これは看護師だけでなく、検査技師や薬剤師なども同様です。医者が無茶を言い、彼らは萎縮して防衛的になり、「できるだけなにもしない」という逃げ腰体質になっていくのです。どちらが悪いんでもありません。そういうものだったのです。
　今はどうだか知りませんが、ぼくが医学生、研修医の時の大学病院や「国立なんとかセンター」の看護師さんは、こういうパターンが多かったです。採血はしない、点滴はとらない、ただただ延々と申し送りと看護記録をつけている。患者さんが急変しても「今、申し送りしてるんで」と冷たく返される。気がつくと、朝から晩まで申し送りをしてるんじゃないか、、、というのは極端ですが、まあ、そんな感じだったわけです。
　そのつけは、医者に回ってきます。採血も点滴も医者の仕事になるからです。そして、そのつけは患者に回ってきます。病院というのは予約をとっても予約時間を全然守ってくれない、２１世紀の現代においては稀有な場所ですが、それが常態化している理由に看護師のサボタージュがあるのです。
　本来であれば、「患者が遅滞なく必要な医療を受けるためにはどうしたらよいか」という問いを立てて、そこから逆算すれば、「点滴を取るのは医者か、看護師か」みたいな権利闘争的な発想は消失するはずです。しかし、伝統的に医療の世界は分業主義にして他者に介入せず、のところがありました。医者の仕事に看護師は口を出さず、看護のことは看護部マターなので部外者は口をだすな、だったのです（いや、現在形？）。でも、患者のことは「医療マター」であり、看護部マターでもなんでもありません。ここに思考停止、問いのたて方の間違い、が生じているのです。

とはいえ！

　最近、このような看護師の思考停止常態は良くないんじゃないか、という動きがでてきています。例えば、単に命令に従うだけの行動主義的教育ではなく、「自分の頭で考えられる」看護師を育てましょうよ、という流れが起きています。また、看護師にもある程度の判断、指示能力と権利を賦与したらどうか、という議論も起きています。
　NP，ナース・プラクティショナーというその概念は、アメリカではぼくが研修医の時には「常識」になっていましたが、今でも日本には導入されていません（日本医師会資料　http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20090603_2.pdf）。患者の安全を表向きの、各業者の既得権益を本音の理由にして多くの反対意見が出ていますが、すでにこの連載で述べているように、医者に判断を任せていても、患者の安全は担保できていないのです、全然。
　むしろ、いろいろな専門職の意見や判断を取り入れたほうが、より豊かな医療の姿になるとぼくは思います（同様のことは、薬剤師など他の職種にも言えます）。
　行動主義から、自ら考える看護教育へ、、、と方向転換を模索している看護業界ですが、「看護のことは看護マター」というセクショナリズムは依然、高い壁（バカの壁？）になっています。
　繰り返します。医療における「知性」とは、「答を出すこと」ではなく、「問いをたてること」です。問いをたてる、とは他者の言葉に耳を傾けることに他なりません。自分たちの仲間だけで集まって、似たような価値観の人たちだけでシュプレヒコール的にスローガンを繰り返しても、それは「問いをたてる」ことにはつながりません。
　成人学習理論なんて偉そうなことを日本の教育界はよく言いますが、その実態はほとんどが「成人学習理論を受動的に丸呑みにしているだけ」というブラックジョークのような諧謔です。成人学習の真似事を、ままごとをしている幼児にすぎないのです。
　看護の壁は崩されなければなりません。内側から、外側から。看護は医者に十全に物申し、医者はそれに耳を傾ける。その逆も同様。卵の殻を、内からひよこが、外から鶏が同時につつく「啐啄之機」のように（ちょっと使い方おかしいけど）。

KYOTO HEART Studyにおけるバルサルタンの本質的な問題について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

学生さんのレポートです。他にも、ACEIが入ってたら、別のアウトカム出てたんじゃないの、とか平均血圧上と下が、始めも終わりもぴったり同じなんていくらなんでも都合よすぎない？とか突っ込みどころは多いです。データの捏造がなくても、「へんだ」と思うべきなのです。プロの医者なら、「ノバルティスにだまされた」なんて言ってはいけないのです。騙されるのは、プロ的にデータを吟味しなかった、アマチュアなのです。

高血圧治療において、降圧剤を使用する目的は、血圧の数値を低下させること自体にあるのではなく、血圧を低下させた結果、脳卒中等の心血管イベントの発生率を低下させるなど、予後を改善することにある。

降圧剤の中でもアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）は、2012年の国内医療用医薬品市場¹⁾の製品別売上1位・2位を占めたことからわかるように、日本ではよく使用されている。

そのARBの一つであるバルサルタンの臨床試験を巡る動きが昨今の医療界を騒がせている。ここではその中のKYOTO HEART Study²⁾について述べる。

2000年にバルサルタンが発売された後、2004年から京都府立医科大学チームによりKYOTO HEART Studyが開始された。対象は、≧20歳かつARB以外の降圧剤を服用しているにもかかわらず≧140/90mmHgが4週間以上持続しており、冠動脈疾患（狭心症または＞6か月前の心筋梗塞）、脳血管疾患（＞6か月前の脳卒中または一過性脳虚血発作）、末梢動脈閉塞性疾患（四肢のバイパス術・血管形成術施行または四肢の潰瘍・壊疽、間欠性跛行）、1つ以上の心血管リスク因子（2型糖尿病、現在の喫煙、脂質異常症、肥満、左室肥大）のうち、1つ以上をもつ高リスク患者3031例である。ランダム化以前にARBによる治療を受けた患者や、過去6ヵ月に心不全悪化または不安定狭心症、心筋梗塞、PCI、CABGの既往をもつ患者は除外されている。

その3031例をバルサルタン追加群の1517例と非ARB群の1514例の2群に分けて治療を行った。バルサルタン追加群ではバルサルタン80mg/dayを4週間投与し、降圧目標（＜140/90mmHg、糖尿病または腎疾患合併患者では＜130/80mmHg）に達しなければ2倍量に増量してさらに4週間投与し、それでも降圧不十分であればARBとACE-I以外の降圧剤を追加している。非ARB群ではARBとACE-I以外の降圧剤の通常用量を4週間投与し、バルサルタン追加群と同様に、降圧目標に達しなければ高用量に増量してさらに4週間投与し、それでも降圧不十分であればARBとACE-I以外の降圧剤を追加している。

その結果、バルサルタン追加群と非ARB群の両群ともベースライン時には平均血圧157/88mmHgであったが、追跡期間中央値3.27年の試験終了時には平均血圧133/76mmHgに低下していた。心血管イベント（脳卒中、一過性脳虚血発作、急性心筋梗塞、狭心症、心不全、解離性大動脈瘤、下肢閉塞性動脈硬化症、透析導入、血清クレアチニン値の倍化）の新規発生または悪化をプライマリーエンドポイントとして、両群を比較したところ、バルサルタン追加群では非ARB群より発生率が有意に低かった（バルサルタン追加群83例［5.5％］vs非ARB群155例［10.2％］：HR 0.55、95％CI 0.42～0.72、P＝0.00001）。プライマリーエンドポイントの中でも両群間の差が大きかったのは、脳卒中・一過性脳虚血発作（25例［1.6％］vs 46例［3.0％］：HR 0.55、95%CI 0.34～0.89、P＝0.01488）と狭心症（22例［1.5％］vs 44例［2.9％］：HR 0.51、95%CI 0.31～0.86、P＝0.01058）であった。

以上のことから、高リスク高血圧患者において、バルサルタン追加投与にはARB以外の降圧剤のみの投与に比べて心血管イベントの発生率を有意に低下させる効果があると結論づけ、京都府立医科大学チームは2009年に論文を発表した。

しかし、2013年2月に欧州心臓病学会誌がその論文を「重大な問題がある」として撤回し、7月11日に京都府立医科大学は「KYOTO HEART Studyで提示された結論には誤りがあった可能性が高い」との調査報告³⁾を公表した。それによると、カルテ閲覧が可能であった223例のうち、心血管イベント発生の有無が解析用データとカルテ調査結果で一致しなかった症例が34 例［15.2％］あり、同223例について心血管イベントの発生率に関する解析を行ったところ、解析用データではバルサルタン追加群で非ARB群より有意にイベント発生が抑制されていたが、カルテ調査結果ではイベント発生に有意差は認められなかった。

すなわち、バルサルタンを追加投与した群とARB以外の降圧剤のみを投与した群の両群間で心血管イベントの発生率に有意差がなかったことから、バルサルタンを追加投与することによって予後の改善という高血圧治療の本来の目的が果たされているとは言えないため、バルサルタンをあえて追加投与する必要はないと考える。

 

※  参考文献

1)     2012年（1月～12月）の国内医療用医薬品市場：https://www.mixonline.jp/LinkClick.aspx?fileticket=204NWBpEJAc%3d&tabid=60

2)     Sawada T, Yamada H, Dahlöf B, Matsubara H. Eur Heart J. 2009; 30(20): 2461-9.

3)     「Kyoto Heart Study」臨床研究に係る調査報告：http://www.f.kpu-m.ac.jp/doc/news/2013/files/20130711press.pdf