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ライム病について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ライム病について

●定義

ライム病（ライム病ボレリア）は、スピロヘータのBorrelia burgdorferiによって引き起こされる昆虫媒介性の感染症である。人獣共通感染症であり、感染症法における四類感染症に分類されている。B.burgdorferiはBorrelia種の中では最も細長く、長さは20~30μｍ、幅は0.2~0.3μｍであり、アメリカではB. burgdorferi（狭義）、 ヨーロッパや日本を含むアジアではB. afzelii やB. garinii が報告されている。

●疫学

　夏から初秋にかけて、樹木の多い地域に発生することが多い。ノネズミやシカ、野鳥などを保菌動物として、Ixodes群のマダニを媒介として感染する。アジアではシュルツェマダニ（Ixodes persulcatus）が主な媒介とされている。米国では最もよく見られる昆虫媒介性感染症であり、2001年から2010年までで合計241,587の症例が報告されている。ヨーロッパではドイツ、オーストリア、スロベニアおよびスウェーデンで多く、日本では2006年4月～2010年12月までに報告された患者は海外感染を含め49例で、北海道が19例、長野県が5例、神奈川、新潟、岐阜、福岡で2例報告されている。これは日本で媒介と言われているシュルツェマダニの生息と一致する部分が多いが、その生息地以外での報告もまれに見られているため、別の媒介者が存在する可能性もある。

●診断

　診断は臨床症状、流行地でのダニへの暴露の可能性といった病歴に基づいて、それに血清学的検査を組み合わせて行うことが大切である。臨床症状は、以下の３つの病期に分けることが出来る。

①    初期限局感染（第1期）：ライム病に特徴的な遊走性紅斑が約80％の患者で見られ、マダニ刺咬部から紅斑性丘疹で始まり周囲に拡大、1ヶ月ほどで端が鮮紅色で平らな辺縁となる。米国のデータでは易疲労感(54%)、発熱と悪寒(39%)、関節痛(44%)、筋肉痛(44%)などの全身症状を約68％で伴う。北海道の症例報告では発熱(26%)、全身倦怠感(9.7%)、関節痛(19%)と、日本は欧米に比べて全身症状にやや乏しいと考察される。

②    播種初期（第2期）：小輪状の病変と感冒様症状を伴い、播種が起こる。しばしば中枢神経系に波及して増悪緩解を繰り返す頭痛を起こし、顔面神経麻痺がみられることもある。心血管系に浸潤してA-V blockなどの伝導障害を引き起こす。また、米国では37%程度で肝機能検査に異常がみられたとの報告もあるが、日本では肝機能異常の報告はない。

③    晩期（第3期）：第1期から数ヶ月～数年後に出現する。筋骨格系の症状、中枢神経系の症状、慢性萎縮性の皮膚炎を引き起こしうる。6ヶ月を超えるとライム後症候群と称されることもあり、線維筋通症と鑑別が困難な疼痛と全身倦怠感が特徴的な臨床症状を主に多彩な症状を呈し、診断が難しくなることもある。

●治療

　初期の治療にはアモキシシリン、セフロキシムまたはドキシサイクリンの14～21日間の経口投与が効果的である。ただし、初期のライム病患者の15％でJarisch-Herxheimer reactionを引き起こすので注意が必要となる。顔面神経の単独障害、複数の遊走性紅斑、または1度房室ブロックを伴う心筋炎を合併している播種初期のものではドキシサイクリン（経口）またはセフトリアキソン（筋注）の投与が有効である。髄膜炎、または高度の房室ブロックを伴う心筋炎の場合は、セフトリアキソン（静注）か高用量のペニシリンが推奨される。

●予防

　まずはダニに噛まれないことが予防となる。木の茂みや背の高い草の場所を歩く際には長ズボンや長袖のシャツを着ることでダニが付着する危険性を減らすことが出来る。付着後8～12時間未満なら伝播の可能性が低いため、流行地では体にダニがいないかチェックすることが必要となる。

●参考文献

1) Up To Date: ”Epidemiology of Lyme disease”        2) Up To Date : ” Clinical manifestations of Lyme disease in adults”

3) Up To Date : ” Treatment of Lyme disease”

4)感染症診療スタンダードマニュアル第2版（編集/Frederick S. Southwick、監修/青木　眞，喜舎場朝和）　5)http://www.nih.go.jp/niid/ja/lyme-m/lyme-iasrtpc.html（IASR(No.378) Vol.32 No.8 August 2011）

6)感染症学雑誌　第87巻1号p44－48

体重減少の原因

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

エイズの自立支援医療とその問題点について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

エイズの自立支援医療とその問題点について

 

[自立支援医療の概要]

自立支援医療制度とは、障害を持っている人が、その障害の程度を軽減したり、取り除いたり、進行を防ぐための治療に対して、医療費の自己負担を軽減する制度であり、平成25年4月1日に施行された障害者総合支援法（旧障害者自立支援法）によって規定されている。HIV感染症で自立支援医療制度を利用する場合は、身体障害者手帳を所持している18歳以上の人が利用できる。ただし、18歳未満であれば、身体障害者手帳がなくても利用が可能である。対象となるのは、「抗HIV療法、免疫調節療法等、HIV感染に対する医療」に限られる。

[自立支援医療を受けるには]

　自立支援医療を受けるには、まず役所に申請する必要がある。その際、本人が申請を希望していること、身体障害者手帳を持っていること（18歳未満はなくても可）、健康保険証があること、申請に必要な書類（医師の意見書など）がそろっていること、これらが申請に必要な条件である。申請後、1か月程度で自立支援医療受給者証、自己負担上限額管理表が交付されて初めて自立支援医療を受けることができる。

[医療費の自己負担額と自立支援医療を受けることのできる場所]

　医療費は、原則として1割負担となる。世帯の住民税額および所得状況に応じて、1か月の自己負担額の上限が決定される。具体的には、生活保護世帯では自己負担額0円であるが、市町村民税を23万5000円以上納めている世帯では一般医療と同じ扱いとなる。ただしHIV感染症は「重度かつ継続」（長期にわたって高額な治療が必要な疾患）とされていて、さらに医療費の助成を受けることができる。

　自立支援医療を受けることのできる場所は、受給者証に記載された医療機関でのみであり、また、調剤薬局、訪問看護ステーション等についても、「指定自立支援医療機関」として都道府県から認可を受けている機関でなければ利用ができない。

[自立支援医療の問題点]

　一つ目の問題点は、自立支援医療を受けるために18歳以上では必ず必要である身体障害者手帳を取得する際にある。取得する際に必要なものの一つが、4週間の間をおいて2回のCD4の値の検査結果であるが、もし1回目の検査後から治療を初めて2回目の検査でCD4の値がよくなってしまうと、障害者手帳の等級が下がってしまう、もしくは障害者手帳をとれないということが起こり得る。また、ガイドラインでは、妊婦、HIV腎症、HBV重複感染者などは、この4週間という経過観察は医学的に推奨されず、すぐに治療開始をすることが推奨されると書かれている。よって、これらの患者に、1度目の検査から治療を開始すると、障害者手帳が発行されるまでの間の治療費の助成を受けることができず患者に経済的な負担をしいてしまうこと。これらが取得する際の大きな問題点である。

また、自治体による申請方法の違いによって起こる問題も存在する。上記に述べたように、自立支援医療を申請するにあたって身体障害者手帳が必要である。しかし、自治体によっては、前もって身体障害者手帳を取得しておかなければ、自立支援医療制度が適用されるまでの期間、制度を利用できないところがある。これが申請方法の違いによって起こる問題である。

 

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得33] 性教育と他者

　ちょっと今回はスピンオフ。医療を離れて性教育の話をします。
　もちろん、医療と性教育は完全に「別物」なのではありません。性行為にはいくつかのリスクを伴います。妊娠とその合併症のリスク（まあ、妊娠を「リスク」ととるか「慶賀すること」ととるかは、文脈依存的ですが）、感染症のリスク、あるいは（これも文脈依存的ですが）精神的なトラウマなどのリスクも。こうしたリスクは、すべて医療の守備範囲内なのです。性教育は医療と密接に関わっているといえましょう。
　でも、日本の性教育はイデオロギーでグンニャリ歪んじゃっています。なんか、嫌だなあ。
　団塊世代のオジサンたちは「寝た子を起こすな」と積極的な性教育に嫌悪を示し、牽制をかけようとします。それに反発する人たちは、「ちゃんと教えなければいけない」と逆の極端に走ります。一種の二元論です。
　逆の極端に走る例として「性器の正しい名前を教える」というものがあります。男性器も女性器も、直接言及するのを避ける傾向にありますが、そういうのがそもそもよくない。それは昔の教育だ。タブー視している、というのです。だから、体の部分について全ての名称を教えなければならない、というのです。
　つまんないなあ、とぼくは思います。
　性器の名前を直言しないのは、単なるタブー視だけではありません。
　だって、そもそもセックスの中にはセクシーさ、楽しさ、喜び、愛情という概念がきちんと内包されているからです。そして、直截さはそのセクシーさ、楽しさ、喜び、愛情の概念を損なってしまうのです。
　女性の性器や乳房が切り取られて、まな板の上にボン、っと載せられていて、そんなものにドキドキしますか？別の意味でドキドキ（ビクビク）するかもしれませんが。男性器においても然り。冷静に考えたら、男性器も女性器も、それ単体では単にグロテスクで気持ち悪いものだと思いませんか。少なくとも、ぼくはそう思う。
　そこにセクシーさ、楽しさ、喜び、愛を感じさせるのは露骨な開示ではありません。微妙なファンタジーです。ファンタジーは、じらしであり、隠しです。露骨な露出が幻滅であり、「チラリ」にドキドキするのは、そのためです。
　枕草子に紹介されている、

あしひきの山井の水は氷れるを　いかなるひもの解くるなるらむ

という歌は、「氷が溶ける」と「紐が解ける」を掛けていると説明しました。そして、それは衣服の紐で、「体を許す」という意味でした。
　日本においてセックスがタブー視されてきたのはキリスト教が入ってきた明治維新の後のことで、それまでは、日本社会は実に性にはおおらかでした。お風呂の混浴はあり、同性愛も自由、祭りのあとは集団でまぐわい、夜這いも「常識」だったわけです。で、平安時代の性もやはりおおらかだったのですが、それでも言葉で直接言及するのは憚られました。女性は顔を見せることすらしない、今のイスラム教的な感じでした。で、そのじらし、隠しがムードを盛り上げたわけです。一種の演出なのです。
　日本の性教育では、コンドームの正しいはめ方とか、男女の骨盤部位の輪切りの説明とか、いかにも物理的な内容しか教えません（ぼくが知る限り）。より進歩派の人（？）はこれに加えて、モーニングアフターピルの話もするかもしれませんが、それもやはり物理です。
　でも、セックスにおいてそのドキドキとか愛情とか、楽しさとか喜びが、「あたかもついてまわらないか」のように振る舞うのは、それこそ「タブー視」なのではないでしょうか。そういうこともコミにして、セックスを教えなくて、なにが性教育なのでしょうか。
　性器の名前を露骨に教えて、性を教えたつもりになっているのは、教育者の驕りです。それは顕わにすることで、逆に大事なものを損なってしまっているのです。顕わにしないことで、逆に伝える方法ってあるのです。そのような微細な方法は、すでに述べた「ウソ」や「インフォームド・コンセント」の問題ともパラレルな問題です。だから、ぼくはそういう「つまらないこと」は、やりたくありません。
　このようなアクロバティックな問題は、「それ」と簡単に言い当てることのできない微妙な微細な問題です。でも、プロであれば、だからこそそういう微妙で微細な言葉を使いこなさねばならない。そうぼくは思うのです。

とはいえ！

　では、いったい、性教育で何を教えればよいのでしょうか。
　ぼくは、まず「人を愛する」ことから始めます。
　自分を上手に愛せないで苦しむ人は多いです。そういう人に自己肯定感を提供するのは、わりと多くのプログラムの提供するところです。
　でも、他者を上手に愛せない人も、やはり多いようにぼくには思えます。自分を大切にする前に、そちらを優先させることのほうが大事なのだとぼくは思います。
　普通の性教育とは、「自分について教える」教育です。でも、ぼくは自分の話ではなく、他者の、相手の話をしたい。

　ぼくの意見では、性教育とは、つまるところ他者を愛することを学ぶことだ。

　自己に完結せず、他者との関係性を築くことを、特別な関係性を築くことを学ぶことだとぼくは思います。その他者への特別な配慮の方法論が、妊娠やら感染症やら暴力の話へと派生していきます。
　他者を愛すること。他者に配慮すること。そこから逆算して、望まない妊娠、望まない感染症、望まないセックス、望まないあれやこれやに対する気遣いの話がでてきます。あとは、単なる手段の問題です。コンドームもピルも手段です。ここでも手段が目的を凌駕してしまっているのです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得32] インフォームド・コンセントではないやり方で

夏休みのボーナストラック、そのいち

　インフォームド・コンセントという言葉があります。あれは日本語にしにくくて、「説明と同意」という訳語がおかしいという指摘もあります。でも、「情報を提供された上での同意」という直訳もちょっとなあ、という感じです。インフォームド・コンセントというカタカナもイマイチです。
　いずれにしても、ぼくはこのインフォームド・コンセント、そろそろ賞味期限が来ちゃったんじゃないかと思っています。
　昭和の昔、医者が今よりもずっとずっと威張ってふんぞり返っていたとき。医者は患者に何も説明することはなく、「だまって言うことを聞け」と言っていました。
　今の日本の医療はいろいろ問題抱えていますが、昔よりもずっとずっとましになっています。「昔の医療はよかった」と言ってる人は、セピア色の美しい記憶だけが残っているか、記憶のすり替えが起きているか、あるいはボケちゃっているだけなんです。今の日本の医療のほうが、知的にも技術的にも、そしてヒューマンな意味でも、ずっとレベルが高いです。
　で、そういう「いけてなかった」昭和の時代においては、インフォームド・コンセントという概念はとてもよいカウンターアタックでした。旧態然とした価値観に水平チョップ。秩序のない現代にドロップキック。これってJASRACにお金払う必要あるのかしら。
　でも、インフォームド・コンセントの先輩、アメリカがそうであったように、インフォームド・コンセントは形骸化していきます。要するに、説明して同意とっときゃ良いんだろ。それで、免責。主体は患者。責任は取りませんよ、というわけです。
　もちろん、こういうことは公式には絶対に認められません。人種差別をしている人が絶対に自分が差別者であることを公に認めないのと同じように。
　形式的には、インフォームド・コンセントは患者の自己決定権を十全に尊重する崇高な仕組みです。でも、その実態は医者の責任逃れなのです。アメリカも巨大な「本音と建前」の国なのです。もちろん、日本もそうです。

　神戸大学病院では、エイズの原因であるHIV検査の同意書を廃止しています。もちろん、HIV検査をする時は、その旨患者さんに伝えます。でも、口頭同意だけ。だって、他の血液検査は普通に検査するのに、HIVだけ書面で署名なんて、おかしいでしょ。差別的だよ、そういうの。
　ぼくらはHIV/AIDSの問題を、他の医療の問題と同等のものにしようと、差別問題を克服しようと取り組んでいます。しかし、そのような「配慮」が逆に患者を「特別扱い」にします。特別扱いそのものが、実は一種の差別です。しかしそのような配慮をいきなり取っ払うわけには行きません。ここには微妙で微細なさじ加減が必要です。
　しかし、いずれにしても目指すところは、「他の病人と同じ扱い」です。薬害エイズの影響で、エイズ患者にはいろいろと特権的な立場が与えられています。臨床試験をスルーして新薬の導入、身体障害がないのに身体障害者手帳。こういうのも、少しずつ克服していかねばなりません。同意書の廃止は、その手始めです。

　インフォームド・コンセントは一種の契約です。契約社会のアメリカがもたらした産物です。でも、そもそも契約というのは「私はあなたを信用していませんよ」という前提がもたらしています。十全たる信頼があれば、契約書なんて作らないからです。
　したがって、インフォームド・コンセントは医療者と患者にある種の「距離」を作ります。あなたと私の関係をつめたーくする距離です。アメリカにおいて、医者・患者間の信頼関係がまったく醸造されて来なかったのは、インフォームド・コンセントがあるにもかかわらず、ではなく、「あるがゆえに」だとぼくは思うのです。もう、その先にバージョンアップする必要があるのです。それが、「対話」なのです。書面もサインも契約も存在しない形での。
　
とはいえ！

　そもそも、「患者の自己決定権が大事」とか「医療職は患者や社会との契約からなるプロフェッショナル」というコンセプトも、十分に吟味しないまま海外から輸入しちゃったコンセプトに過ぎません。それが大事でないとは言いません。でも、それが何をも凌駕するほど大事かどうかというと、どうかなあ。
　例えば、患者の自己決定権が何より大事、はアメリカではデフォルトで正しく、家族の意見は明らかに劣位にあります。しかし、日本においては自分と家族とどっちが大事かは「微妙」ですし、そもそも両者が分断できないことも多いです。ぼく自身は分断できません。よって、「俺はいいんだけど、家族が」と患者が言ったとき、「何言ってるんです。あなたの決定が何より大事なのです」とバッサリできないのです。
　大切なのは、患者が質の高い医療を提供されることであり、「自己決定権」とか「プロフェッショナリズム」とか、「契約」とか「インフォームド・コンセント」といったキーワードはその手段に過ぎません。それがフィットする患者であれば、それがフィットする社会（例えば、アメリカ）であればそれでよい。でも、フィットしないとき、無理やり手段に目的を合わせるのは本末転倒です。この問題、奥が深くてややこしい問題ですが、だからこそ「簡単に答えを出しては」いけないのです。ここでも必要なのは、目的を見据えた、微細で微妙なさじ加減です。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得31] ぼくは患者にウソをつく

　医者は患者にウソをついてはいけない、と言われます。
　でも、ぼくはつきます。
　例えば、ぼくはエイズの患者さんを診ます。エイズは免疫力が落ちる感染症で、昔は不治の病、「死に至る病」でした。
　でも、今は治療がかなり進歩し、薬を毎日飲み続けることによって病気が進行しない、免疫力が回復することができるようになりました。おそらくは、患者さんは外来通院をしながら一生を全うできるんじゃないかと期待しています（それが証明されるのは何十年後の話ですが）。
　ところが、そのように治療法が劇的に進歩しても、どんどん免疫力が落ち続け、HIV(エイズの原因ウイルス）が体で増えてしまう患者さんがときどきいます。
　なぜか。
　こういう患者さんは、ごく一部の例外を除くと、2つに分類できます。

1. 薬が（ウイルス耐性化などの理由で）効いていない
２．患者が薬を飲んでいない

　で、ぼくらはあれやこれやのノウハウを持っていますから、「だいたい」１か２のどちらなのかな、ということを推測できます。つまり、薬を飲んでいない患者さんを言い当てることも、ほぼ可能です。でも、多くの患者さんは「私は薬を毎日飲んでいます」と言い張ります。
「そんなことないでしょ。あなた、薬飲んでないでしょ」
が、ぼくの内心。しかし、そういう言い方はぼくはしません。これじゃ、人間関係ぶち壊しだからです。人間関係ぶち壊しといて、うまくいく医療はほぼあり得ません。
　内心では、ぼくは「この患者は薬を飲んでいないな、ウソをついているな」と思っています。しかし、「他あろう、あなたがウソをついているだなんて、私は全然疑ってはいませんよ」と考えているかのように振舞います。つまり、ぼくもウソをつくのです。で、

「どうもウイルスが耐性化しているわけじゃ、なさそうです。薬の飲み方に何かの問題があって、それで効いていない可能性が高いです。なにか思いつく原因はありませんか。例えば、ぼくが知っている患者さんは腕時計にアラームをかけていて、それを合図に薬を飲んでいました。けど、そのアラームが壊れていたんですね。なにか、そういう問題みたいなの、思いつきませんか」

　こうやって、「私はあなたがウソをついているなんて全然思っていませんけど、どこかに問題はありませんかねえ」という「絡め手」を使うのです。そして、患者さんは、ぼくが薄々自分が薬を飲んでいないであろうことを疑っているんだけど、それを口に出してはコミュニケーションがぶち壊しになるから、気遣いとしてやんわりと搦め手を使っているのだな、と察してくれます（たいていの場合）。
　このような駆け引きは日本の伝統文化です。たとえば、和歌がそうです。
　和歌には掛詞というものがありますね。あれは、「本音ではこう言いたいんだけれど、そう直截に言っては身も蓋もないから、搦手として別の表現を使いますよ」という意味なのです。

あしひきの山井の水は氷れるを　いかなるひもの解くるなるらむ

は平安時代の実方中将が詠んだ歌。橋本治「桃尻語訳　枕草子　中」（河出文庫）の助けを借りてこの歌の説明をしますと、

「山奥の胸の湧き水、氷ってるのに、どういう氷はとけちゃうのかあなア」

という意味です。なんということはない歌です。
　しかし、この「解くる」は「氷が溶ける」と「紐が解ける」を掛けているのです。「ひも」の「ひ」は氷のことなのですが、そこに「紐を解く」を掛けているのです。そして、それは衣服の紐なんです。つまり、「体を許す」という意味なんです。袴の紐を解いて、下半身を、、、という意味なんです。この歌は口説き文句なんですね。でも、表面上はあくまでも「私は氷の話しかしてませんよ」という口調なのです。
　そうなのです。医療というのは「からだ」の話ですから、いろいろと微妙な問題が絡んできます。それを直截に言ってしまうと「それを言っちゃあ、おしめえよ」なのです。
　だから、表面上でウソを言っている、本当を言っている、という形式論なんて意味がないんです。そして、「学者」はいつでもその形式ばかりを気にするのです。
　医者が患者にウソをつくか、つかないか。それは形式の問題であって、ぶっちゃけ、「どうでもよいこと」です。問題は、このようなひだの間のコミュニケーションが取れていて、お互いがやんわりと了解が取れ、かつ人間関係が持続していること。それこそが大事なんですね。

とはいえ！

　このような「掛詞」的コミュニケーションは日本人の専売特許かというとそんなことはありません。例えば、ジェイムズ・ジョイスの小説もこのようなダブル・ミーニングに満ちていますし、どこの世界でも「それを言っちゃあ」の文化はあるのだとぼくは思います。
　とくにそれがはっきり分かるのは、アメリカのテレビドラマ、「刑事コロンボ」シリーズです。
　ご覧になった方にはご案内でしょうが、コロンボは犯人に、「私はあなたのことを全然疑ったりはしていませんよ。上司がうるさいもので、これはまあ捜査の手続きってやつで」とやんわりと犯人にアプローチします。その実、コロンボは「こいつがホシだ」と確信を持っている。犯人も「コロンボはあんなにノラリクラリとしゃべっているけれど、俺がホンボシだと疑っている」とわかっています。わかっていながら、お互いにウソをつきあって化かし合いをしているのです。
　ついでに言うと、「ドクター・ハウス」が言うように、患者はしょっちゅうウソをついています。ぼくらはそれに気づかないこともあるし、気がつくこともあります。でも、たとえ気づいても「あなた、ウソをつきましたね」なんて指摘することは絶対にありません。やはり騙されたふりをしてそのまま対話を続けるのです。
　ウソは、一般的なコミュニケーションでは必然です。ぼくが作ったまずい料理を、奥さんは「悪くない」と食べてくれます。「奥さんはまずいと思ってるだろうな」とぼくが思っても、「おまえ、実はまずいと思ってるだろ」なんて言ったらぶち壊しなので、「ちょっと塩味強すぎたかな」「そんなことないよ」。ま、こんな感じではないでしょうか（フィクションです）。
　一般的なコミュニケーションには掛詞的ウソは必然で、これなくしてはギスギスしてやってらてません。医者・患者のコミュニケーションは、一般的なコミュニケーションの一バリエーションに過ぎません。そこに掛詞的ウソが入るのは、やはり必然なのです。「医者は患者にウソついちゃいかん」、はそのへんの機微が分からない、困ったちゃん的なスローガンなのです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得30] 本当は怖い、患者中心の医療

　「患者中心の医療」、という言葉があります。医療者（とくに医者）が勝手に方針を決めるやり方、患者の人権（主権）を蔑ろにするやり方はけしからん。そういうのは父権主義（パターナリズム）だ。これからは患者が中心だ、患者中心の医療だ、というわけです。
　でも、実はこの「患者中心の医療」。案外、コワ～イものなんですよ。
　だって、考えてもみてください。もし、本当に患者中心の医療が提供されたら、あなたはすべての決断に十全に参加しなければなりません。「先生にお任せします」なんて言えません。「あなたが中心なんですから、あなたが決めてください。情報提供はしますから」となってしまいます。
　意思決定者になるというのは、けっこうたいへんなものです。意思決定には責任も伴いますから。それが、真の意味での「自由」ということですから。自由とは、かくも崇高にして美しく、そして厳しい概念なんです。
　自分で選び取った薬です。その薬で万が一副作用が発生しても、それは「自己責任」ということになります。検査の副作用もそうです（造影剤とか、放射線とか）。
　たとえ医者が誤診したり、あなたに被害を与えたとしても、「それはそもそも、そういう医者を選んだあなたに見識がなかった」ということになります。「あの医者がけしからん。俺には責任ない」となじるのは、パターナリズムの許容にほかならないのです。自己責任なんです。
　この「患者中心の医療」は究極的に突き詰めれば、「医療のコストも自己責任」ということになります。他人のお金、公共のお金に頼ってしまえば、それは患者が「主体」から脱落し、誰か別の人に依存してしまうことを意味していますから。
　このように「患者中心の医療」とは、その言葉が醸し出すアマーイ響きとは異なり、実に厳しい概念なんです。主体的になるって大変なんです。「先生におまかせ、薬の名前なんて覚えられなーい。責任なんてとりたくなーい」のほうがはるかに楽なんですよ。
　「患者中心の医療」を主張する人はたくさんいます。医療者にも、そうでない人にも。でも、そういう一見ヒューマニズムに満ちた主張をする人で、そのような、患者が中心であることの「厳しさ」を伝える人は、極めてまれです。それは、「患者にそういう厳しいことを知らしむべからず」という善意と思いやりから来ているので、べつに悪意はないのですが、そのような「善意と思いやりからくる「知らしむべからず」のコンセプト」そのものが、パターナリズムなんです。この矛盾に、ほとんどの「患者中心の医療」を訴える人たちは、（善意故に）気づいていないのです。

とはいえ！

　ぼく自身、「患者中心の医療」は大切なコンセプトだとは思っています。
　ただ、上述のようにこれってけっこう患者にも厳しいコンセプトです。それを患者に強要しようとは思いません。多くの患者さんは、今も「先生にお任せ」を望んでいるからです。「患者中心の医療」を患者に強要するのも、入れ子的なパターナリズムなんです。ヤヤコチイネ。
　そもそも、「患者が中心か」「パターナリズムか」は医療提供の手段の選択に過ぎません。それは目標ではなく、手段の問題なのです。大事なのは、「結局、患者によいことがなされ、それに患者がどれだけ満足するか」というゴールです。それを突き詰めると、結局「誰が中心か」というヘゲモニー争いそのものが、あんまり意味ないんじゃないの。「だれも中心でない医療」のほうが、案外、気分が楽になるようなきがするなあ。
　患者中心の医療を全否定してはいけません。しかし、それを絶対視するのも同時に危険です。絶対視は思考停止と同義であり、これが日本医療最大の「闇」だからです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得29] あなたの後にも患者はいる

さて、待ち時間を減らすための話をしています。まずは、かかりつけ医との長ーい関係を作りましょう、という話をしました。

　さて、今日の話は。

あなたの後ろにも患者がいるのに気がつこう

　の話です。
　居酒屋のトイレにいくと、よくこういう張り紙が貼ってあります。

やおらかに　心静かに　手を添えて　外に落とすな　松茸の露

　ま、意味の分からない人はスルーしてください。要するに、公共の場では自分のことだけでなく、後の人のことも考えましょうよ、という意味です。
　これって外来についてもいえるのです。みなさんの前にもたくさんの患者さんがいますが、みなさんの後にもたくさんの患者さんがいます。あなたが後の人のことを配慮する。みんなが後の人のことを配慮する。こうすることによって、より待ち時間の少ない外来診療が可能になります。
　例えば、ずっと長々と世間話をする患者さんがいます。たしかに、ぼくとしても患者さんの世間話にはずっと付き合っていたいです。わりと緩やかな診療所とかでは、こういうことも可能かもしれません。でも、忙しい病院ではこういうのは迷惑行為以外のなにものでもありません。後に重症患者さんが待っていたりすると、危険行為ですらあります。
　今ではもうほとんど見なくなりましたが、公衆電話ってありますね。行列を作って電話を待っているのに、長々と無駄話をするのはマナー違反ですよね。そういう世間話は、世間話が許容されるような環境、、、例えば自宅で行うべきなのです。同様に、待ち時間の長い、患者の多い病院では、無駄話で外来を引っ張ってはいけません。後の患者さんの迷惑も考えてあげるべきです。
　ぼくもあまりにも患者さんの世間話が長くなると、
「次の患者さんが待っていますので」
とやんわり席をたつよう促しています。
　自分にとって快適な環境とは、自分もその快適さに加担し、参加することによって初めて成立します。清潔なトイレを使いたい、と思うのなら、自分もキレイに使う必用があるんです。
　みんなで協力しあって、より快適な外来の空間を作りましょう。
　他にも「後の患者さんのためにできること」はたくさんあります。例えば、

・お薬手帳は携帯し、今飲んでいる薬がすぐ分かるようにしておく。
・質問したいことをまとめておく。ちなみに一回の外来で解決できそうな問題はたいてい３つくらいまでです。紙やスマホに何十と問題点を列記してくる患者さんもいますが、そういう患者さんは、ほとんどの場合別の意味で「病んでいます」。
・次の予約日の目処を立てておく。「次の外来は、、、」と医者が促したとき、あわてて会社に電話して当番表を確認したりする患者さんは、けっこう(後の患者の）時間をロスしています。

　あと、予約外受診は緊急時以外は避ける。急ぎでない幼児は、月曜日、とくに連休明けは避けるなどの工夫も有効です。あなたは混んでいる外来に来るリスクを回避でき、あなたが来ないことで周りの患者さんも助かります。混んでいない時間帯に（できれば予約をとって）おいでいただければよいのです。

とはいえ！

　患者さんが医者に話をしてはいけない、ということはまったくありません。
　ぼくらが診断したり治療するとき、一番パワフルなのは患者さんの言葉です。血液検査でもMRIでもありません。だから、患者さんが積極的に話をしてくださるのは、医者にとってはとてもありがたいのです。すくなくとも、まっとうな医者なら、そう考えます。
　ただ、前述のように他の患者さんがたくさん待っているというのも事実です。やはり、医療とは関係ない世間話はほどほどにしておいたほうがよいでしょう。アベノミクスの話とか、昨夜のタイガースの話とか、昔のタイガースの話とか、沢田研二がボーカルのタイガースの話とか。
　では、どのような話が大事で、どのような話は無駄かというと、この線引はとても難しいのも現実です。
　たとえば、ぼくは患者の生活環境については詳しく聞く方です。仕事の内容、余暇の過ごし方、好きな食べ物、夫婦関係、学校でのストレス、嫁姑問題、給料、セクハラ、パワハラ云々、、、、
　どうしてかというと、こういう情報が実は病気の遠因だったりすることはしばしばあるからなのです。一見関係無さそうな情報も、実はとても有用だったりするんですね。
　というわけで、ゴルゴ１３みたいに
「要件のみ聞こう」
とはなかなかいかない、のだ・・・・・・（ゴルゴ風）

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得28] 大病院の前に、かかりつけ医を

　待ち時間が長い、というのは病院に来る患者さんの最大の苦痛であり、苦情です。しかし、その待ち時間の長さの最大の原因も、ぼくの意見では、患者自身にあります。
　あなたの前にはたくさんの患者がいます。どうしてなかなか自分の番がやってこないんだろ。ぼく自身が「イラチ」なので、この気持はとても良く分かります。
　でも、振り返ってみてください。あなたの「うしろ」にもたくさんの患者がいるのです。あなたもまた、後ろから、厳しい目線で見られている人たちの一人なんです。
　行列や渋滞とは、自分自身も参加している集団なのです。行列に苦しむ人、渋滞に困っている人は、その行列や渋滞に加担している人「だけ」なんです。
　ですから、前回も申し上げたように、一番シンプルな「待ち時間」解消法は、最初から病院に来ないことです。そのためには、
　
近所の開業医さんにできるだけ相談する。

　大きい病院に来れば問題が解決すると思っている人はとても多いですが、大きい病院に来る患者さんの半分以上（あるいはそれ以上）は開業医さんでも十二分に問題解決可能な患者さんです。とくに大学病院みたいなところは専門分野が分かれすぎていて、むしろ開業医さんのほうがいろいろな問題を上手に解決してくれるチャンスは大きいかもしれません。
　まあ、日本の場合、残念ながら大病院にしても開業医にしても、その能力を担保する仕組みを欠いています。昔使われた医者の指標は「出身大学」と「学位」でしたが、すでに[心得22]で指摘したように、出身大学のいわゆる一流度合いは、医者の能力（脳力）の判定とは関係なく、むしろ逆になるリスクすらあるのでした。「学位」は日本の場合、ほとんどが基礎的な実験室での実験の成果で得られるものなので、医者の現場での実力とは直接は関係ありません。もちろん、学位があるからダメ、ということもないですが。
　で、最近は専門医資格を持っているかどうかで評価されることが多くなってきましたが、多くの専門医資格は「学会に入り、学会費を払ってくれること」へのご褒美状態になっており、本当の実力を判定するには不十分です。この話は来月出す新書で詳しく説明しています。
　というわけで、日本の場合は、開業医のほうが大病院の医者より信頼出来る、とかその逆、ということは言えません。両者の実力を判定するモノサシがないからです。
　いずれにしても、大病院に行けば開業医よりもよい医療が受けられる、というのは幻想に過ぎません。なんとかよいかかりつけ医を見つけて、できるだけそこで問題を解決すれば、あなたが「行列」「渋滞」の一部になるリスクは確実に回避できます。
　どうしても大病院に行かねばならない患者さんは、多くの場合、主治医でも「大病院が必要だ」と判断し、紹介状を書いてくれます。
　日本の医者の実力は上記のようにピンきりではありますが、それでもシロウトよりは判断力が高いことは、ほぼ間違いはありません。
　近年はソーシャルネットワークの発達もあり、「シロウトがクロウトに難癖をつける」のが流行っています。もちろん、ノーム・チョムスキーが指摘するように、クロウトが完全に正しいなんて幻想に過ぎず、案外間違っていることも多いのですが、かといってシロウトの付け焼刃な勉強でクロウトを「簡単に」論破できる、というのもやはり一種の幻想だと思います。
　
とはいえ！

　日本では、医者の実力をまっとうに測る「モノサシ」がありません。これはちょっと困ったことではあります。
　でも、医者の実力は、絵画や音楽や文学と同じで「見る人が見れば分かる」ものです。モーツアルトの音楽の素晴らしさが音符の数や楽器の数や交響曲の演奏時間では評価できないように、医者の実力も診察患者数や卒業年度や薬の処方数では評価できません。でも、よい音楽が「よい」ことは、分かる人には即座に分かります。
　で、ぼくが思うに、どこの病院にも診療圏にも、あるいはどの専門分野であっても「よい先生」と「そうでない先生」はいると思います。田舎か都会か、男か女か、病院か開業医か、は判定の基準になりません。だから、「こうすれば安心」という絶対安全領域がない代わりに、「これだとダメ」みたいな絶対危険領域もありません。
　ながーくお付き合いできるかかりつけ医が見つかるとよいですね。まあ、医者とは無縁な人生のほうが実はずっと幸せなんだとも思いますが。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得27] 待ち時間は、患者が（も）悪い

ある病院における患者さんの「ご意見」ナンバーワンは、「待ち時間が長いこと」です。ホント、病院ってなんであんなに待たせるの？と思いませんか。
　レストランだって、美容院だって、弁護士事務所だって、一般社会では

予約時間は守る

　が当たり前です。こうしたところでは予約時間を超えて待たせるなんて普通はありませんし、突発的な事象で待たせたとしても、せいぜい１０分くらいなものでしょう。
　ところが、病院では９時に予約と言っておきながら、実際に診察が始まるのはお昼の１２時だったりします。これじゃ、忙しいサラリーマンとかは容易に受診できませんし、ホント、困りますよね。
　医者の方は、逆に患者は待つのが「当たり前」だと思っている人が多いです。変な話、マジメな医者ほどそう思っているところがあります。俺はこんなに一所懸命手抜きもせずに患者を診ているのだ。診察時間が長引けば、待ち時間が長くなるのも当たり前。しようがないじゃない、というわけです。
　さて、はっきり申し上げておきましょう。僕の意見では、病院の待ち時間が長い最大の原因は患者さんにあると思います。
　次いで、医者たち医療者。その次に病院のシステムの問題、で、さらに下がって医療制度の問題だと思います。
　日本の人口一人あたりの外来受診数は13.2件（2009年）で、OECD加盟国ダントツのトップです（http://apital.asahi.com/article/sakai/2013011100005.html）。OECDの平均値が6.5ですから、その倍以上の受診ということになります。しかも、提供する側の医者の数は少なくて、人口千人あたりの医師数は2.2人しかいません（http://www2.ttcn.ne.jp/honkawa/1930.html）。医療過疎の地域ではさらに少なくなります。提供する側の数が少なくて、受診回数が多いのですから、そりゃ、待ち時間が長くなるのも当たり前です。
　日本の患者さんはどうも「イラチ」な人が多いのか、病気をじっくり治すのが苦手なようです。それで、外来受診して、薬をもらって、数日たってもよくならないとまた別の病院に行く。で、受診数は増えていきます。
　[心得1]でも申し上げたように、「二度目の受診」は同じ医者にかかったほうがうまくいく可能性は高いのですが、別の病院に行く。しかも、紹介なしで「いきなり」行くので、また同じ検査のやり直しになる。多くの患者さんはアポ無しで「いきなり」受診をするので、他の予約患者さんの待ち時間はさらに長くなります。
　風邪には抗生物質は効かないという話をなんどかしました。ぼくも風邪をひきますが、病院には行きません。自然に治るとわかっているのに、わざわざ長い時間待って医者にかかって、さらに（副作用の懸念のある）抗生物質をもらうなんて、ぼくに言わせれば正気の沙汰ではありません。同様に、軽い下痢、軽い頭痛、軽いあれやこれや、、、、ではぼくは病院にいかず、「自然に治る」のを待ちます。要するに、自然に治る病気を慌てて治そうと無理をしないのが大事なのです。病院に行く必要があるのは、「自然に治らないような」重い症状、きつい症状に限定されます。
　で、ぼくみたいな態度は別に変わった態度でもなんでもなく、日本以外の国ではたいていの人はそうしているのです。ぼくが変なのではなく、大多数の日本人がどうかしているのです、とぼくは思う。
　病院での待ち時間が長い！と文句を言っているあなた。病院に行かなければ、絶対に待つ必要はありません。あなた自身がその「待ち時間」に参加していることは、ときどきは気づいていたほうがよいですよ。
　　
とはいえ！

　待ち時間が長い最大の原因は患者さん自身にあるとぼくは思います。でも、「唯一の原因」だとは、もちろん思いません。
　まず、医者のほうですが、医者の時間感覚にはかなりの改善が必要です。医者は勤勉な人が多く、夜遅くまで病院で仕事をするのが「当たり前」だと思っています。その結果生じるのは、「時間というコスト感覚」の絶望的な欠如です。要するに、時間を効率的に使おう、とは思わなくなってしまってるんです。カンファレンスや回診も、上手にやれば短い時間で終わるのに、夜中までダラダラやっても平気、、、いや、そうやって遅くまで頑張ることで「頑張っているかわいそうで立派な俺」を演出している傾向すら、あります。
　実は、ぼく自身もそういう「頑張っているかわいそうで立派な俺」を演出して、自己犠牲感満点のヒロイズムに酔ってた時代があったので（ああ、恥ずかしい、穴があったら入りたい）、こういう失敗はよく分かるのです。
　繰り返します。外来患者の最大の苦情は「待ち時間が長い」です。なので、ぼくら医者も待ち時間を減らすよう、最大限の努力をしなければなりません。
　その方法はたくさんありますが、一番効果的なのは、「無駄な検査を減らす」です。
　とにかく病院は無駄な検査が多すぎ。まあ、病院の収益といったドロドロした話は今日は割愛しますが、それを差し引いても多すぎ。
　「本当に必要な検査」に限定すれば、今の半分かそれ以下で大丈夫なはずですが、「検査があるから、検査する」のトートロジーに陥っている医者があまりにも多い。あと、問診と診察だけで診断できる病気も割と多いですが（全部じゃありません）、その能力が低い医者もあまりにも多い。そういう訓練、受けていないですから。しかも、そういう能力を欠いた医者ほど、忙しい大病院に勤務しているという皮肉も問題をさらに面倒くさくしています。
　日本の待ち時間問題は複雑で、ひとつやふたつの方法で全部解決、というシンプルな話ではありません。でも、できるところから始めていく必要はあります。この問題、もう少し掘り下げて考えてみましょう。