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有事対応コミュニケーション力でます。

6月12日に行われたリスコミ・シンポが本になりました。11月1日発売です。

 

 

とても面白いです。ぜひお読みください。「はじめに」をここに再掲します。

 

はじめに

東日本の震災が勃発したあの日、僕は自分に何ができるか、何をすべきか考えました。ぱっと思いついたのが、

ヒト
モノ
カネ

でした。つまるところ、物理的な現象である震災に対してパワフルなアイテムというと、この３つかなと考えたのです。
身もふたもないと難じられるかもしれません。心の問題とか、減災のための研究とか、ほかにも考えることはたくさんあるでしょう。でも、まずはヒト、モノ、カネだと僕は思いました。そのような物理的な基盤があって初めて人間は次のステップに行けるのだと思ったからです。サッカーにおいて90分走る力がなければ、技術や戦術をいくら語っても意味がないように（そして、そのことは技術や戦術の価値を貶めているわけではありません）。これが、病気という人間の根源的なリスクと取っ組み合う医者のリアルな思考パターンです（少なくとも、僕にとっては）。
で、僕はまずモノとカネから行こうと思いました。現地に行って災害医療を行うというアイデアはすでに多くの献身的な医療者たちが考えるだろうと思ったからです（実際、多くの方が現場に駆けつけました）。僕はまず全力で医薬品の入手して現地に送ることに没頭しました。
次は、カネだ。というわけで思いついたのが今回のシンポジウムです。内容より先にカネのことがアタマにありました。本当にすみません、身もふたもなくて。
リスクとコミュニケーションは僕の専門分野の一つです。これをテーマにチャリティー・シンポジウムをやろうと考えたのが、3月13日。内田樹先生からシンポジウム参加にご快諾いただく旨のメールをいただいたのが同日でした。その後、シンポジストの人選を行い、あれやこれやの準備を行って、6月12日の開催となりました。本書はこのときのシンポジウムをまとめたものになります。当日は２００人以上というたくさんの人たちがおいでになり、大盛況のうちに（自分で言うのも何ですが）シンポジウムは幕を閉じました。そのときの様子はYouTubeでもご覧いただくことができます。
そんなわけで、もう少しカネの話をします。本書の「印税」に相当する額は東日本大震災支援のための寄付金に充てられます（僕も含めてシンポジストは、ボランティア・ワークです）。というわけで、本書を書店で手に取って今ご覧になっているあなた、ぜひお買い求めになってください♡
シンポジウム以来、ずっと寄付金も募集しています。本書をご覧になってぜひ◦円振り込んでやろうというあなた。僕は決してあなたを引き止めたりしません。

【振込先】
三井住友銀行神戸駅前支店　普通313-7857543
チャリティシンポジウムリスクコミュニケーションダイヒョウイワタケンタロウ

さて、カネの話をひととおりしたところでようやく本来の「はじめに」のファンクションである内容の話をします。
地震にしても、津波にしても、放射能にしても、リスクを語る時、僕が大切にしたいことがあります。それは、

１．問いの立て方
２．口調
です。
問いの立て方は大切です。

原発は正しいか？

は適切な問いとは言えません。このようなイエス・ノー・クエスチョンはちょっと乱暴な感じがします。さらにぶっちゃけていえば、やや幼稚な感じがします。問いの答えはイエスか、ノーかの２つだけだからです。二択問題。これは典型的な思考停止のパターンです。それに、こういう問いをすると、「イエス派」と「ノー派」の二項対立を生むだけで、クールで生産性のある対話ができません。こういうディベートチックな討論はあまり好きじゃない。それに、「正しいか」という問いは、おおむね文脈依存的です。おそらくはその「正しさ」の意味によってこの問いに対する解はさまざまなものとなりましょう。こういう命題からは、うまい答えが出てこないように僕は思います。
ですから、僕がもしこのような問題を扱うのであれば、

もし、原発が許容されるとしたらそれはどのような条件下であるべきか

のほうがよいと思います。これならば、親原発であれ、反原発であれ、脱原発であれ、それなりに対話ができるのじゃないだろうかと思うのです。
口調は大切です。怒鳴ったり、わめいたりする口調からは納得も理解も生じません。かといって魂のこもっていない上滑りするような口調もよくないと思います。菅直人首相、、、てこの本がでることは別の首相になっているんだろうな、、、の言葉の最大の問題点は、その内容よりも「口調」にあったんじゃないかと僕は想像しています。その口調は、上っ面だけをなぞるような、芯を感じられない口調でした。
そんなわけでリスクとコミュニケーションを主題に命題の立て方、そして口調に着目しながらシンポジウムを開催しました。内田樹さん、藏本一也さん、鷲田清一さん、上杉隆さん。各シンポジストはそれぞれ個性的な命題の立て方、そして独特の口調をお持ちだったと僕は思います。今、見直してもとても貴重な、興味深いシンポジウムでした。このようなワクワクする知的体験、みなさんにも是非共有してもらいたいなあ、と思っています。
では、本文です。どうぞお楽しみに。

 

感染症資格制度の改革を

これはあちこちで書いたり言ったりしていることなので、今更な方は申し訳ない。

感染症学会専門医制度に異を唱えている。たしか2007年からだったが、感染症学会は認定施設を設け、ここでの研修を専門医取得の条件にしている。

それは、よい。

しかしここからが問題である。施設認定の為にはその施設に指導医が常勤していなければならない。指導医は、感染症学会専門医取得から5年を経なければ取得できない。この「５」という数字にはなんら学的な、論理的な整合性がない。単に既得権の維持と若手の台頭阻止という「悪意」を持っている印象すら与えてしまう（そんな邪心がないことを心から祈っているけど）。

指導医のいない施設は多い。指導医資格を持たない感染症のプロも多い。かくいうぼくも、その一人だ。

日本の感染症医は少ない。3000人から4000人が必要とされる、と感染症学会自身が認めているのに。認定施設が足りず、専門家が育たない。そんなわけで「暫定」の指導医や認定施設が設けられた。しかし、そこでは認定施設の1年が0.75年とカウントされ、長期の研修を必要とする。そのことの正当性も妥当性もぼくには理解できない。

指導できなければ、プロとは言えない。専門医を取得したら、即座に指導医として扱うのが常識である。5年の年限は指導意欲に燃える感染症医の意をそぐものである。おまけに、少なからぬ指導医は実際には教育活動に従事していない。つまりは、単なる「名前貸し」である。名前を貸す人物の有無が研修施設の認定の有無に直結する。こんな不正義があってよいものか。

繰り返す。指導医と専門医という二階建ての制度は廃止すべきだ。認定施設と暫定認定施設という二重制度も廃止すべきだ。全ての専門医は指導医として扱われるべきである。もし現在の専門医認定制度が指導能力を担保していないのなら、それこそ問題であり、担保しているようにそちらを制度改革するのが筋である。

加えて、日本のドクターには感染症に関する異なる複数の資格制度が存在する。これも分かりにくい。

感染症学会の専門医、指導医制度

化学療法学会の臨床試験指導医、抗菌化学療法認定医、指導医

ICD制度協議会と各学会によるiCD

それぞれの資格を取得するのは煩雑だしお金もかかる。ICDの更新を専門医が行うのもへんである。ビギナー向けのレクチャーを更新の為だけに聞かされるのは、率直に言って苦痛である。

提案である。ICD制度協議会は廃止、改組し感染症専門資格制度協議会（仮称）となるべきである。それぞれにレイヤーを設け、

感染症専門医クラス1,2,3とレベルアップしていくようにすればよい。今のICDをクラス1程度、専門医はクラス２とアップしていく。こうすれば複数の資格をそれぞれ維持するペーパーワークや金銭的負担はなくなるし、レベルアップしたらレベルを下げた更新作業も不用になる。なにより外部に対して分かりやすく、アカウンタビリティーがアップする（現行制度の意味、他領域の方に説明できますか？）。

これとは別にサブスペシャルティーの認定制度を設けてもよい。熱帯医学認定、HIV診療認定と増やしていく。ボウイスカウトのバッジのようなものだ。あれも昇級制度と各種スキルのバッジをミックスしていて今思うととてもエンカレッジングなよいシステムだなあ（胸に他階級のバッジ、肩にたくさんのバッジがあるとかっこよかったものだ）。

http://www.scout-aichi.or.jp/scout/bs/bs.html

これなら現場の医師の意欲は増す。現在のように資格は持っているけど仕事はしたくないという隠れICDも減り、より高いレベルへの促しもできる。よいことばかりだ。それを不快に思う「なにか」がなければ。

 

本日のＪクラブ

見事に感染症以外、、、

Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury. JAMA. 2011 10月;306(14):1574–81.

omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acidなどの抗酸化サプリメントでALIに効くか？というARDS Network のスタディー。挿管期間やICUは、むしろ裏目か。

West R, Zatonski W, Cedzynska M, Lewandowska D, Pazik J, Aveyard P. Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. N. Engl. J. Med. 2011 9月;365(13):1193–200.

禁煙にcytisineを試したトライアル。12ヶ月後における禁煙。高血圧、動脈硬化が強いと禁忌。8.4% vs 2.4%でcytisineの勝ち。

Boutitie F, Pinede L, Schulman S, Agnelli G, Raskob G, Julian J. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants’ data from seven trials. BMJ. 2011;342:d3036.


抗凝固療法の長さを過去の文献で評価。有症候性の血栓を24ヶ月後にフォロー。ちょっと統計屋さんがまとめた感じで、実臨床からはかい離している感じ、、、

Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N. Engl. J. Med. 2011 9月;365(11):993–1003.

aggressive (ほんとに）medical therpay vs PTAS。内科的治療の勝ち。でも、厳しすぎるよお。

Foley RN, Gilbertson DT, Murray T, Collins AJ. Long interdialytic interval and mortality among patients receiving hemodialysis. N. Engl. J. Med. 2011 9月;365(12):1099–107.

透析の週三回は大丈夫？という論文。2日あいた日の方が死亡率が高い。非常に興味深いスタディー。デザインも秀逸。

Nazarian S, Hansford R, Roguin A, Goldsher D, Zviman MM, Lardo AC. A prospective evaluation of a protocol for magnetic resonance imaging of patients with implanted cardiac devices. Ann. Intern. Med. 2011 10月;155(7):415–24.

ペースメーカーやICDが入っている人のMRIは？イベントは起きるけれども、場合によってはできなくもないかもね、、、

ＰＣＰ

ご苦労様です。要諦は抑えていると思います。

 

ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis jiroveci pneumonia : PCP）について

 

HIV患者におけるPCPと非HIV患者におけるPCPがあるが、今回はHIV患者（CD4 200mm³以下）のPCPについてまとめた。

[症状]

顕著な症状としては体動時の呼吸困難がある。これはPCPにより肺胞液が貯留して酸素交換を阻害するために、酸素供給が追いつかなくなるからである。

一般には、発熱（79～100%）、乾性咳嗽（95%）、呼吸困難（95%）、喀痰（30%）のような症状が認められる。その他の症状として、全身倦怠感、胸部痛、体重減少などが認められる。無症候性は約7%である。

[検査・診断]

通常、肺の聴診は正常である。

画像所見としては、胸部X線写真では初期に異常所見を認めないことが多いが、典型的には間質性肺炎様の網状結節性の両側性浸潤影（蝶形陰影：肺水腫　にも似ている）がみられる。嚢胞性病変や気胸を示すことも稀にある。ペンタミジン吸入などPCP予防をしている患者では非対称性に肺尖部に限局した浸潤影を認めることがある。高解像度CTではすりガラス状陰影を認める。

診断としては、喀痰（3%食塩水30分吸入で誘発）やBAL液からカリニを認めることが基本となっている。呼吸器病変がありPCPが疑われる場合は、カリニを認めず診断が確定していなくても予測的に治療を開始してよい。

[治療]（一般に隔離は不要）

①      重症でない場合（PaO²≧70mmHg）

ST合剤（バクタ×４錠）：トリメトプリムで5mg/kg。8週間毎に2〜3週間服用。

⇒副作用：薬疹、肝機能異常、腎機能異常（クレアチニンの上昇）、高K血症、白血球減少、巨赤芽球性貧血など。

代替薬しては、ペンタミジン静注3〜4mg/kg/dayを3週間。

⇒副作用：腎機能異常、好中球減少、血糖異常、膵炎、貧血など

②      重症な場合（PaO²＜70mmHg）

ST合剤（バクトラミン）：トリメトプリムで5mg/kgを8週間毎に静注。

同時にプレドニン40mgを最初の5日間は2回/日、次の5日間は1回/日、残りの11日は20mgを1回/日服用する。

③      代替処方

アトバコン：750mgを2回/日×3週間

⇒副作用：発疹、悪心、嘔吐、下痢、発熱、不眠、肝機能障害など。

 

参考文献：レジデントのための感染症診療マニュアル、感染症診療スタンダードマニュアル

Up to date：Clinical presentation and diagnosis of Pneumocystis infection in HIV-infected patients

HIV患者の下痢ワークアップ

これもよくまとまっています。ご苦労様でした。

HIV患者の下痢について

HIV患者では約90%が下痢を経験すると言われている。考えられる原因は様々であるが、HIV患者で見られる下痢について感染性下痢と非感染性下痢にわけて考察していく。

 

【感染性下痢】

①    HIV患者では免疫能が落ちているので、易感染性の状態である。よって、感染症の治療目的もしくは予防目的に抗菌薬を使用していることが多い。抗菌薬を使用している際には、Clostridium difficile感染を考える必要がある。

②    CD4カウント＜300cells/μl患者での日和見感染のリスクは≧300cells/μlの患者と比較して飛躍的に高くなる。

CD4カウント＜300cells/μlの患者で考えるべき日和見感染は以下の通りである。

 

CD4カウント数	感染している可能性のある病原体
＜300cells/μl	Isospora,Microsporidium, Amoeba dysenteriae,Cryptosporidium
＜50-100 cells/μl	MAC
＜50 cells/μl	CMV

 

Microsporidium,Amoeba dysenteriae,Cryptosporidiumに関しては、便の培養、寄生虫および寄生虫卵の便検査、MACに関しては血液、骨髄、リンパ液に本菌が存在していることを証明する。また、CMV感染では、下部消化管内視鏡で粘膜の潰瘍、あるいは生検にて封入体の存在を確認する。

③    アナルセックスを経験した患者では、単純ヘルペスウィルス、Neisseria gonorrhoeae,Chlamydia trachomatis

といった、病原体の感染も念頭に置く必要がある。

【非感染性下痢】

①    薬剤性

a)    HAART療法:HIVの治療薬が原因で下痢を来すことがある。特に下痢の報告が多い薬剤にニルフィナビル、リトナビル、アンプレナビルが挙げられる。

b)    ST合剤：日和見感染のニューモシスチス肺炎の治療薬である。約1－7%の患者が下痢を訴える。

②HIV関連腸症：HIV患者において下痢の原因検索をしても、なお原因がわからないものをさし、診断は除外診断で行われる。治療は腸の蠕動運動を抑制する薬の処方という対症療法がとられる。

【まとめ】

約30%の患者が慢性の下痢に悩まされるという報告がある。丁寧な問診と診察、検査によってその原因を約70%の症例で検索することができると言われている。下痢によって時には命を落とす危険があること、また患者のQOLが低下し、HIVそのものの治療に対するモチベーションを落とすことがあるので、すみやかな原因検索は非常に重要である。

【参考文献】

Up to date:Evaluation on the HIV-infected patient with diarrhea レジデントのための感染症マニュアル第2版

Prevalence and impact of diarrhea on Health-related Quality of Life in HIV-infected

Patients in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy J Clin Gastroenterol

2007;41:484-490、Infectious Disease Harrison’s Internal Medicine

ノカルジア症について

まれっつっちゃあ、まれだが、感染症屋には割とよく見られるノカルジア。ちょっと瑕疵はあるけど、よく勉強しました。

 

【肺ノカルジア症について】

ノカルジアは放線菌目ノカルジア科に属する好気性グラム陽性桿菌で、弱抗酸性を有し、土壌中に広く分布する。Nocardiaの分類はいまだ不完全であるが、現在のところ6菌種がヒトに対する病原菌として明確に証明されている。そのうち、Nocardia asteroides complexによるノカルジア症が多く、肺ノカルジア症においてはその90%を引き起こすとされる。米国では年間約1,100例のNocardia感染の診断がなされるが、部位別では肺ノカルジア症が最も多い。下にノカルジア症の感染部位別の割合を示す⁽¹。免疫不全患者の日和見感染としての頻度が高く、1050人のノカルジア症患者に対する報告では、その64%が何らかの免疫抑制状態であり⁽¹、リスクファクターとしては、ステロイド治療、リンパ腫、固形腫瘍、臓器または幹細胞移植後、HIV感染、糖尿病があげられ、肺ノカルジア症については、COPDなどの慢性肺疾患、アルコール多飲などもリスクとなりえる。

Systemic (≧2site)	Pulmonary(only)	CNS(only)	Cutaneous or lymphocutaneous	Single site extrapulmonary (eg,ey,bone)
32%(内44%がCNS病変を合併)	39%	9%	8%	12%

 

【臨床所見】肺ノカルジア症は、典型的には亜急性に発症し、発熱、寝汗、全身倦怠感、食欲不振、体重減少、呼吸困難、咳嗽、などの症状がみられる。喀血、胸膜炎性胸痛などを伴うこともあるが、特異的な症状は乏しい。画像上も特徴的な所見を示さないことから、発症から診断に至るまでに要した日数の中央値が42日であったという報告もある⁽²。肺ノカルジア症のうち、約半数に肺外の感染がみられ、CNSに対する合併が最も多い。ノカルジアによる脳膿瘍の死亡率は単一で33%、多発で66%と高率であるとされる⁽³。何らかの神経学的異常を認めた場合には頭部CT、MRI検査を行うべきである。

 

【診断】前述のとおり特異的な臨床所見が乏しく、一般抗生物質に抵抗性の慢性肺炎の鑑別（特に皮膚症状、中枢神経症状を伴っている場合や、日和見感染のリスクがある場合）においては、その可能性が考慮されるべきであり、なかでも肺結核との鑑別は重要である。常在菌でないことから、喀痰中から検出されることの診断的意義は大きいといえる。グラム染色では、グラム陽性の分岐状、ビーズ状の菌体が見られ、Ziehl-Neelsen法、kinyoun法などで弱抗酸性を示す。培養については、分離自体は困難ではないが、コロニー発育に2～4週間を要する場合があることに注意が必要である。分離がうまくいかない場合にはパラフィン添加培地を用いるとよい。

 

【治療】治療については、薬剤感受性を加味して経験的治療が行われる。第1選択薬として古くから用いられているTMP-SMXについてさえ、感受性や耐性について複数の報告が存在するものの、報告ごとに大きな乖離があり、一定した見解は存在しない。治療に際しては、感受性の確認が必須である。その他、in vitroで感受性が認められ、一般に用いられる薬剤としては、Amikacin、imipenem、minocycline、netilmicin、およびamoxicillinとclavulanic acidの併用、があげられる。これらは、TMP-SMXと併用されることが多い。治療期間については、6～12ヶ月の長期治療が必要であるとされる。特にCNS感染と免疫不全例については12ヶ月の治療が推奨される⁽⁴。Linezoridの有用性も報告されおり、作用機序の違いから交差耐性を起こさない薬剤として注目されている。しかしながら、長期投与が必要であり、その費用および、副作用の問題から使用はいまだ限定的である⁽⁵。

 

【参考文献】

・Harrison’s Principles of Internal Medicine(17th edition) 992-996

・Up to date  “Microbiology, epidemiology, and pathogenesis of nocardiosis”

 “Clinical manifestations and diagnosis of nocardiosis”  /  “Treatment of nocardiosis”

1) Nocardia species: host-parasite relationships:Clin Microbiol Rev. 1994;7(2):213.

2) Pulmonary nocardiosis: risk factors and outcomes.: Respirology. 2007;12(3):394.

3)Nocardial brain abscess: treatment strategies and factors influencing outcome.: Neurosurgery. 1994 Oct;35(4):622-31.

4)Pulmnary nocardiosis:risk factors,clinical features,diagnosis and prognosis:Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008,14:219-227

5) Antimicrobial-resistant nocardia isolates, taiwan, 1998-2009.: Clin Infect Dis. 2011;52(6):833.

ST合剤のまとめ

これも大きなテーマでしたが要を得た上手なまとめだと思います。よく勉強しないとこういうメリハリはつきませんね。マイナーミステイクはあるけど気にならない程度です。Kucers使うとは渋い。

 

ST合剤　(sulfamethoxazole / Trimethoprim)

 

ST合剤はスルファメトキサゾールとトリメトプリムの合剤である。

【作用機序】葉酸は、細菌がDNA合成するために必要で細菌自ら合成する。ST合剤は葉酸代謝を2段階で阻害する。2段階であるため耐性出現の可能性が低くなると考えられているが、ST合剤の耐性はいまや深刻な問題となっている。

 

 

PABA　　→　　　dihydropteroate　　　　→　　　 Dihydrofolate　　 →　　　 tetrahydrofolate　　→　　　核酸DNA合成

↑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↑

dihydropteroate sythetase　　　　　　　　　　　　　　　　 dihydrofolate reductase　

↑スルファメトキサゾールが阻害　　　　　　　　　　　　　　↑　トリメトプリムが阻害 

消化管からの吸収良好。静注と同様の血中濃度が得られ、また、関節液、胸水、腹水では血中濃度の80%、髄液は50%が得られる。腎臓から排泄される。胎盤も通過し、胎児血液、羊水、母乳にも移行する。

【適応】　　　→特にST合剤を第一に選択するもの

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l  好気性グラム陰性桿菌

・第一選択　Aeromonas hydrophila, Burkholderia cepacia, B. pseudomallei, Enterobacter aerogenes, E.cloacae, Haemophilus influenza, Hafnia alvei, Klebsiella spp., Plesiomonas shigelloides, Shigella, Stenotrophomonas maltophilia, Tropheryma whippelii, Yersinia enterocolitica ・代替薬としてLegionella spp., Salmonella spp. S.typhi, Bordetella pertussis

l  好気性グラム陰性球菌 ・第一選択　Moraxella catarrhalis ・代替薬として　Neisseria meningitides

l  好気性グラム陽性桿菌 ・代替薬として　Listeria monocytogenes

l  好気性グラム陽性球菌 ・第一選択　Staphylococcus saprophyticus

・代替薬として　Staphylococcus aureus/MSSA, Pneumococcus/PSSP

l  抗酸菌 ・第一選択　Mycobacterium marinum・代替薬として M.fortuitum, M.kansasii, M.szulgai

l  その他 ・第一選択薬　Nocardia asteroids, N.braziliensis, Pneumocystis jiroveci 腸管原虫症　Cyclospora, Isospora

・代替薬として　Bartonella henselae, B. quintana, Chlamydia trachomatis

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レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版　p.213　表Ⅱ-35　改変

※MRSAは感受性であっても有効性が不安定であるため重症感染症では使用しない。ただし、市中型MRSAは感受性があれば使用可能。腸球菌も感受性であっても臨床的有効性とは一致しないとされる。

• 尿路感染症　ST合剤が使用される最大の用途。※耐性化がすすんでいるため、感受性検査を適宜行う。
• 呼吸器感染症  ニューモシスチス肺炎(PCP)には第一選択。その他、慢性気管支炎COPDの急性増悪、市中肺炎(特にLegionella micdadei, L.pneumophilaにキノロンやマクロライドを使用できないとき)。
• その他　Whipple病、ノカルジア症、ブルセラ症、類鼻疽、(Wegener肉芽腫 -特に肺に限局したもの-)

【予防投与】・HIV患者のPCP、トキソプラズマ症の予防。菌血症や肺炎、副鼻腔炎を予防するという報告もある。

・免疫不全下でステロイド内服中、リンパ球減少症のためテモゾロミド･放射線療法で治療中、急性リンパ性白血病、同種造血幹細胞移植後の免疫抑制治療中、実質臓器移植後免疫抑制治療中などのPCP予防。

・胆管疾患や胆道異常の胆管炎の再発予防、腎移植後の尿路感染症や高度免疫抑制下のPCPの予防の効果の報告もある。

・肝硬変患者の特発性細菌性腹膜炎の予防(ノルフロキサシンよりもコスト効率がよく、キノロンの耐性のリスクが少ない)。

【副作用】一般的な副作用である消化器症状(嘔気、嘔吐、食欲不振)や皮疹、蕁麻疹から、重篤なものは血液毒性、肝障害、重度皮膚障害などがある。そのほか発熱、血球減少、高K血症(遠位尿細管からの排泄が妨げられる)、Cr上昇(腎尿細管のCr分泌を阻害)、過敏性反応(丘斑疹･Stevens-Johnson症候群･多形成紅班･血管炎･薬剤性ループス･血清病様症候など -特にHIV患者において-)、頭痛、無菌性髄膜炎･脳炎など。

※HIV患者では多くの副作用が現れ、使用を継続できないこともあり、脱感作療法もよく行われる。

※胎児ビリルビン上昇(核黄疸の危険)のため、妊娠末期、生後2ヶ月は避ける。母乳に移行するため、授乳中は使用しない。

【相互作用】類似性のため併用薬を結合蛋白から遊離させ活性を増すので、併用する場合ワルファリンの投与量は減少させ、メトトレキサート使用時にはST合剤使用を避ける必要がある。また、スルホニル尿素、サイアザイド利尿薬の効果を上げる。インドメタシン、サリチル酸、プロベネシドは、ST合剤の効果・毒性を増す。

【まとめ】ST合剤は、一般細菌だけでなく、他の抗菌薬では無効な細菌や原虫、薬剤耐性菌に有効な場合もあり、特殊な疾患にも第一選択とされる。また、内服も静注と同じ効果があるため、外来治療にも使用できる利点がある。しかし、耐性菌の出現や副作用が強いという欠点もある。特にHIV患者では副作用により投与中止となる場合も少なくない。このような欠点を念頭に、患者や原因菌や疾患に応じて、うまくST合剤を使用することが求められると考える。

【参考文献】

1.レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版

2.Kucers' The Use of Antibiotics Sixth Edition  A Clinical Review of Antibacterial, Antifungal and Antiviral Drugs

3.Up To Date: Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole): Drug information

            : Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients

 

腸結核について

とてもよくまとまっています。大事な情報も刻み込まれていてよいです。

 

腸結核について 

結核はMycobacterium tuberculosis群に属する菌によって引き起こされ、主に肺が侵されやすいが患者の約1/3では他臓器も侵される疾患である。今回扱う腸結核はまれであり、誤診されたり診断が遅れたりすることが多い。米国では肺外結核の3.5%を占める。

【感染経路について】

結核菌を含んだ痰を飲み込む・肺からの血行性転移や粟粒結核の血行性転移・近隣臓器からの転移・感染されたミルクや食物の摂取　の４つが挙げられる。このうち前者３つはすでに結核に感染している場合に問題となるため、結核のリスクファクターをもっている患者は腸結核を罹患する可能性が高いといえる。結核のリスクファクターには、環境因子（結核に感染しやすい環境にいる）・免疫不全状態（栄養状態の悪さやHIV・ステロイド内服中など）があり、詳細な問診でこれを見逃さないことが診断の第一歩となる。

【症状について】

右下腹部の腹痛が最多で、85%の患者で認められる。また体重減少が66%、右下腹部のしこりが25%、下痢が20%の患者で認められる。他にも嘔気・嘔吐・黒色便が認められることがある(1)(2)。

ただしこれらは非特異的な症状であるため、症状のみでは診断にたどりつけない。

【鑑別診断】

アクチノマイセス症・アメーバ症・エルシニア症・クローン病・リンフォーマ・小腸/大腸癌・MAC・ベーチェット病・憩室炎

【検査について】

大腸内視鏡は診断に有用な検査といえる。生検の組織検鏡と培養を組み合わせることで、腸結核を疑う80%の症例で診断をつけられる(1)。さらに生検のPCRは通常の培養よりも感度・特違度ともに高く、結果が48時間で出る(2)。また病変部が回腸・盲腸に限局し、十二指腸や上行結腸など他の部位に出現していなければ可能性は高まる。IBD等と誤診して結核に対しステロイドを投与してしまうリスクを考えると、大腸内視鏡は画像検査に比べて侵襲は高いが行うべき検査であるといえる。

画像検査（CT・透視検査。造影検査を含む）ではIBDなど他の腸炎と腸結核を鑑別できないため(3)、大腸内視鏡よりは有用性が低い。また、胸部X線異常所見は腸結核の患者の50%未満にしか認められない（2）。

【治療】

結核の標準的な治療が非常に有効であり、肺結核と同様にリファンピシン・イソニアジド・エダンプトール・ピラジナミドを2ヶ月間、その後イソニアジド・リファンピシンを4ヶ月間の投与を行う(4)。ただし腸に多数の狭窄を認める患者においては抗菌薬治療への反応は悪く、手術が選択されることがある(2)。腸結核の疑いが強い症例で問診・症状・検査を尽くしたにもかかわらず診断がはっきりしない場合には、抗結核薬の投与を始めることが望ましい。抗結核薬を2週間投与しても症状の改善が認められない場合は、開腹手術を考える(2)。

【参考文献】

1. World J.Surg.21,492-499,1997  `Abdominal Tuberculosis`
2. UpToDate  `Tuberculous enteritis`  `Epidemiology of tuberculosis`
3. Michael D. Iseman  `A CLINICIAN’S GUIDE TO TUBERCULOSIS`
4. HARRISON’S INTERNAL MEDICINE  17^th edition
5. Mandell, Douglas, and Bennett’s PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASE  17^th edition

６３歳男性、熱、悪寒、両腿が痛い。右季肋部圧痛

学生まきこみ、とてもよいディスカッションができました。むつかし。それにしても、相変わらずNEJMはタイトルセンスが悪いよお。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps0900533

断固たる決意をもってII

本日、10月15日（土）17:45より、予定通り講演を行います。断固たる決意をもって。場所は沖縄中部徳州会病院4階講義室です。タイトルは「３／１１以降の感染症診療」です。どうぞよろしくお願い申し上げます。

岩田健太郎