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むしろ分子の問題

pippinさんという方からコメントいただいたので、ブログで再掲して、その回答を記す。

で、その時書き忘れていたのが、pippinさんがおっしゃっていた「分母の問題」である。

一般に、感染症の問題は「分母の問題」と言われる。分母が明確でないから、よく分からない議論になる。しかし、VAPPの場合は分母は「OPVをもらった人」なので比較的クリアカットである。問題は、分子である。ここがややこしいところなのだと、僕は思う。

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pippinさん　ブログへのコメントありがとうございます。 申し訳ありませんが、いただいたコメントの全てにお答えするだけの能力を持ちません。2点だけ回答させてください。

・「440万人接種に１人の頻度」この数字の根拠はどこにあるのでしょうか？ これはすでにブログに載せた通りです。

Plotkinの教科書に引用されている論文です（あいにく英語ですが）。

・４４０万に１人という数字が、医師や医療関係者を油断させているという事は考えられませんでしょうか？

少なくとも僕は、○分の１だからよい、とか油断できる、とは考えません。ポリオは根絶が目標というのが世界的コンセンサス（日本もそう）で、VAPPが何 人出れば許容される、あるいはされない、という議論の立て方そのものがおかしいと思います。

拙著にも、そしてこれまでにもずっと申し上げてきましたが、日本はできるだけはやくIPVに切り替えるべきだと僕も考えています。そしてそう主張してきま した。その点において、pippinさんと僕には意見の対立はないと思います。この場ではこれ以上うまく説明できませんが、できましたら拙著をお読みいた だき、その意図をご理解ください。

進化する日本のガイドライン

最近、ウェブで読めるガイドラインが増えてきた。良いことだ。

たしか（多分）以前は見れなかった髄膜炎のガイドライン。少し調べ物をしていて、偶然発見。すごい。

わりと有名な副鼻腔炎のガイドライン。

ひさびさに東邦大のサイトに行くと感染症のガイドラインは76件、リンクのついているのも少なくない。

ただし、Mindsはまだまだ貧弱。感染症はほとんどない。

いろいろ問題はあるけど、日本の感染症界は確実に前進しているとは思う。一歩、一歩、できることから。

 

バイタルサインでここまでわかる！OKとNG&書評の構造について

徳田安春先生のGeneralist Masters シリーズの一冊です。買ってしばらく机の上にあったのですが、本日ようやく読めました。

 

頚静脈圧とか最近とんと測らなくなりましたが、むかしやったなあ（やらされたなあ）。日野原先生時代にはバイタルサインという用語が教科書になかったとか、オスラー先生の打診など興味深いエピソードも載っています。徳田先生の臨床経験とRational Clinical Examシリーズの文献的情報がうまくミックスされています。読破はしやすいので、研修医は教科書として、指導医は復習として読むとよいと思います。

さて、本書に限らず（僕の本でもよくあるけど）、何かの書評に「この本に書いてある内容はもう俺は知っている。だからこの本はだめ」と書いてあるものを目にします。

はいはい、そうですか。素晴らしい叡知をお持ちで、何よりです。とご本人には流せばよいのですが。

これは「書評」と「感想文」の違いを理解していない言葉なのですね。読者の知識構造や知識量は千差万別。ターゲット・オーディエンスに対して適切なメッセージが適切な形で流されているか、が重要なのですね。書評をその道の「エキスパート」に書かせると、その辺の機微を理解しないで、「自分目線で」「感想文」を俺様丸出しで書いてしまう人がいます。こういう人に書評をお願いするとなかなかつらいので、気をつけなくてはなりません。アマゾンに至っては誰でも書きたい放題なので、もう仕様がないですが。

あと、これもよくある誤謬ですが、専門用語はあくまでも恣意性に基づいて決められたコンセンサスに過ぎません。一つの用語があるコミュニティーでコンセンサスを得て、それが「正しい言葉」と言われるのです。しかしその「正しさ」には原理的な根拠があるわけではありません。また、学会などで決めた言葉も命を失って使われなくなってしまうこともままありまして、まさに言葉は命です。疾患や病態の概念も同様です。医師は専門用語をよく用いてこのヘンテコな論争に巻き込まれやすいので、構造主義とか構造構成主義を学んで（まあ、学ばなくてもできるかもしれないが）さらっと流すスキルを持たねばならないわけですね。

 

 

 

非淋菌性尿道炎はどう治療すべきか

Re-Evaluating the Treatment of Nongonococcal Urethritis: Emphasizing Emerging Pathogens-A Randomized Clinical Trial

 

Clinical Infectious Diseases 2011;52(2):163–170

 

非淋菌性尿道炎。ヘテロセクシャル男性、non-HIVに対して。セッティングはアメリカのSTDクリニック。ドキシ、ドキシ＋tinidazole、アジスロ、アジスロ+tinidazoleでトリコモナスを考慮に入れている。

 

クラミジアが30%, M. genitaliumが20%、トリコモナス6%、何も見つからず30%(!)。臨床的治癒率は大体7割で差はなし。トリコモナスが出た群でも差がなし。クラミジアの微生物学的治癒率（？）ドキシのほうがいいが、マイコではアジスロの方がいい。ただし、出しているのは遺伝子なので、そこが問題。あとは副作用。

 

日本の疫学が不明なのと、HIV入っていないのでアプリカビリティーは課題となった。

ポリオ関連麻痺（VAPP)の頻度は（本当は）どのくらい？

小児科の宮原篤先生から以下のようなコメントをいただきました。ありがとうございます。コメント欄にも載せていますが、このご指摘にこの場をお借りして回答させてください。

小児科医をしております。 内容はとても納得できる事もあります。 ただ、生ポリオワクチンによる麻痺の確率は間違っていると思います。 百万人に2ー4人。日本が生ポリオワクチンを続けている限り、毎年ワクチンによる麻痺者が出る計算です。ご確認お願いします。

さて、結論から申しますと、「正しい」確率の推計は難しいので、「予防接種は、、、」ではその一説（教科書的な記載）を紹介いたしました。この問題はタミフルやインフルエンザワクチンの副作用でもよく議論されるところなので、すこしここで詳しく検討します。

たしかに、１００万人に2−4人という文献も存在します。2004年のWHOのペーパーにはそう書いてあります（が、引用元不明なのでどういう数え方をしたのかは不明です）。厚労省の報告でも毎年何例かのワクチン服用後の麻痺例が報告されています。ただ、ここで注意したいのはこれが有害事象の報告で「副作用の報告数」ではない点です。例えば、平成20年から21年の1年間に麻痺例は6件ありましたがウイルス学的精査でワクチン株を確認したのは1例でした（それも便からなので、因果関係的には問題があります。OPVを飲んだ方の便からワクチン株が見つかるのはまあ、当然ですし神経症状との因果を説明もできないからです）。有害事象と副作用の違いは以前書きましたが厳密な区別が必要だと思います。

PlotokinのVaccine 5th edによると、13カ国における80年代のスタディーでは、平均VAPP発症率は0.14/million(range 0.0-0.33）でした。90年代のアメリカ（まだOPVやってたころ）では、VAPPの頻度は1/2.9 million doses でした。ただし、土着のポリオウイルスやエンテロウイルスのあり方にもよるので、地域差があるようです。むろん、免疫抑制者の場合（本当は禁忌ですが）はリスクが高いです。

VAPPの因果関係としては、

1.臨床的に灰白脊髄炎に合致する。

2.ワクチンウイルスが検出される。

3.クラスターの存在（ここは弱いと思いますが）

4. 検出されたワクチン株の、神経毒性を示す突然変異。

などが議論されます。もちろん、ここまで全て満たす必要はないですが、要するに診断基準や数え方によって数字は変動するということです。

特に日本では、VAPPの話題が注目されてきたので、このような有害事象の報告は増えると思います。ただ、有害事象報告数そのままをVAPPの頻度とするのは（インフルエンザや麻疹同様）ためらわれます。僕の立場は「どの数字が正しい」と主張することではなく、いちおう学問的にコンセンサスのとれている数字を紹介させていただきました。もちろん、学問的にコンセンサスがあることが「真理」を証明することではないので、この数字は将来ひっくり返るかもしれません。そのときは数字を「間違い」として訂正するべきだと思います。このような議論の展開は本書でご説明差しあげた通りです。