楽園はこちら側

Don't spoil under 30

Don't spoil under 30.

彼らは、見た目ほど草食でも軟弱でも、無関心でもない

そう振る舞っているだけだ

あなたが若い頃そうであったように年寄りに食ってかかるような無分別な行為をとるのが、「面倒くさい」だけなのだ

バカは相手にしていられるか、とクールに値踏みしているだけなのだ

値踏みされているのは、あなたであり、私である。

Don't spoil under 30.

だから彼らを、駅前英会話学校の「顧客」のように扱ってはならない

もみ手で、作り笑顔で接してはならない

猫なで声で話しかけてはならない

こちらのやり口を迂闊にもバラしてはならない、見せるのは私の魂

相手はルックスよりずっと狡猾だ。決してナメてはならない

Don't spoil under 30

床入り指南書を手に取りながらベッドにはいる間抜けな亭主のように

机上の教育マニュアルやビジネスモデルや語呂合わせ(mnemonic)を振り回してはならない

Don't spoil under 30.

彼らのプライドに顧慮するな

後生大事に守られたプライドほど、始末に負えないものはない

挫折も失敗も知らないプライドは、真の矜恃ではない

矜恃がなければプロになれない

何の準備もなく、指南もないままに、挫折を乗り越えた経験すら持たずに、いきなり人の生き死にを扱うプロのリングに彼らをあげるような、そんな残酷な真似はしてくれるな

Don't spoil under 30

彼らをスポイルするな、猫なで声で話しかけるな

震えを起こせ

反動を恐れるな、震えるときに反動はつきものだ

自分を守ろうとするな、偽善で化粧するな

目指すはあなたと私の安寧ではない、彼らの未来である

Don't spoil under 30

この国は病んでいる

この国は老いている、悪い意味で老いている

新しい血を入れねばならない、古い器に

新しい血を、あなたの、そして私の古ぼけた世界観で汚してはならない

Don't spoil under 30

Don't spoil under 30

Don't spoil under 30

Don't trust over 30

週末のシンポジウムで鷲田先生が引用された言葉。ヒッピー時代の言葉だが、さすが鷲田先生で、本質的な問題の「底」を言い当てておられると思う。

今の政治家とか官僚、産業界、マスメディアの意思決定者＝お偉いさんは、右肩上がりの時代を信じていくことができた「昭和の」人達である。その実感が染みついており、習性になっており、それ以外の世界観を頭では認識できても、魂に落とし込むことができない（鷲田先生たちごく一部の例外を除けば）。これだけ世の中が「右肩上がり」の世界観から離れていき、地震と津波と原発事故でその幻想に引導を渡されても、まだ「右肩上がりの」世界観で問題を議論しようとする。だから、この期に及んでまだ、村上春樹的に言えば「効率」、内田樹先生的に言えば「カネ」を主軸にしないと話ができない。

効率やカネが要らないといっているのではない。それ「だけ」が価値の主軸で、人命や安全と平気でトレードオフにしてしまおうという根性が問題なのである。ポリオワクチンだって、１０年前に不活化にするチャンスはあったのである。しかし、「カネ」の都合でほったらかしになった。全ては「昭和の世界観」から脱却できない、内田さん的に言えば「構造的に見落としている」世界観がもたらしているものである。

原発は、いくらテクニカルに安全性を上塗りしても、その安全であるという担保が「安全に違いない」という世界観から脱却できないメンバーによるシステムであれば、これからも事故は起き続ける。それは、物理学とか建築学というテクニカルな問題ではなく、昭和の世界観が構造的に見落とし続ける構造のためにそうである。無謬であり、安全であるというスローガンが、実は一番危険なスローガンであることは、「無謬」とか「安全」という言葉の重みと幻想性に熟知している、僕ら医療者がよく理解するところである。無謬を声高に主張する人ほど信用できないものはない。

彼ら（政治家、官僚、産業界、ジャーナリストの「昭和の世界観にどっぷり浸かった人々」）は内部事情に通じている。しかし、その世界観は人間関係、党派性、派閥性の世界観、右肩上がりの世界観、昭和の価値観で構成されている。だから、「だれだれと仲が良い」とか「どこのポストは出世を約束されている」と「この話はだれに根回ししなければ」というインサイダー情報の多寡だけが価値になっている。インサイダー情報に意味がないとは言わないが、それだけが価値というのが問題なのである。そして、そのような平坦な世界観が自主規制、上滑りする言葉の遠因ともなっている。

鷲田先生は、そのような「右肩上がりの世界観」が骨の髄まで染みついている人達に、そろそろご退場願った方がよいのではとおっしゃる。サーティというのはもちろん便宜上の言葉である。僕も同感である。

こないだ、内閣不信任案が提出されたときのごたごたを見ていて、僕の率直な感想は、「こいつら、何やってんだ？」であった。危機的な状況においては優れたリーダーシップを示せると（インフルの時は）思った舛添さんまでインサイダーの価値観で内紛に夢中になっていた。舛添さん、がっかりだぜ。

今は緊急時だから、たとえあのような馬鹿騒ぎを見せられたとしても、多くの国民は、ここはぐっと我慢だと思っている。でも、こんなことばっかりやっていたら、しかるべきときが来たら（次の選挙？）、仁侠映画の高倉健みたいにばばんと怒りを表出させるときが来るかもしれない。与党も野党も、「右肩上がりの世界観」にどっぷり浸かっている人達は、そのとき一斉にご退場いただいた方がよいのかもしれない。

そして、右肩上がりの世界観からフリーになった、「そうでない世界の可能性も念頭における」人達だけが、未曾有の災害で現行の価値観を全てひっくり返されているこの日本で、それなりに生き延びていく人なのではないかと僕は思う。

よく分からない総理騒ぎ

よく分からない。こういうときはシンプルな回答は求めない方がよいのかもしれない。

よく分からない。現行総理は「具体的に」何が間違っており、問責されているのか。ちょっと調べてみたらこんな感じ。

http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q1163808216

問題がありそうなのは、分かる。具体的には

１．原発の初期対応を間違えた。

２．会議乱立で混乱

３．イヤなやつである。

の３点に集約される。

しかし、１については誰が総理であってもいくつかのマイナーエラーはあっただろうし、エラーがあったのは総理「ただ一人」ではなかったはずだ（たぶんね）。まあ、そのエラーを追求するのはよいとしても「辞任」を、しかも即辞任を求めるようなエラーだったのだろうか？東電の社長だってすぐに辞めてないのに。

２については「会議を減らせ」と要求するのが普通で、「辞めろ」というのはおかしいと思う。平時であれば、そう要求するだろうし、異常事であればなおさらそうであるべきだ。

３については、だったらなんで民主党はそんなひとをトップに据えたの？という話になる。いまさら何を、、、

多くの人が、「トップの座にしがみついている」とか言われるが、少なくとも僕の感覚だと、こんなに言いたい放題言われて、普通の感覚なら「一日でも早く辞めたい」と思うのが自然ではないだろうか。権力にしがみつく、みたいに詰（なじ）る人は、「じゃ、あなたやりますか？」といわれて、はいはいと受けますか？こんなにけちょんけちょんにけなされる仕事、僕ならまっぴら御免だけど、僕の感じ方がおかしいのだろうか（おかしいのかも）？途中で放り出した安部、福田、鳩山よりずっとましだと思うのは僕だけ？

もちろん、菅総理が日本のリーダーとしてふさわしいワンダフルな人物である、、、なんて話では全くありません、念のため。

と考えると、結局この人事のあれこれは原発に絡んだ利権についての問題なのではないか、という気分になる。この期に及んで、そういうスケベ精神は好きではないが。

とにかく、僕の立場は３１１以降、一貫している。スモールエラーには寛容に、糾弾ではなく、対話で、内輪もめをせず、オールジャパンで、、、である。流れは真逆だけど。

講演の抄録について

僕は基本的に、講演については要約とか抄録とかを用意しないことにしている。そのことは前にも書いたが、未だに抄録を何字で書いてくれ、要約を用意しろという要求が絶えない。正直困っている。

要約とか抄録を用意しない理由はいくつもある。

１．僕は昨年から基本的にスライドなしでトークしている。噺家の落語とか、ライブと同じで、ある程度ワンセットの「ネタ」は用意しておくのだが、話す相手や時節、会場の空気に応じて内容を微調整する。したがって、どんな話になるのかは厳密には当日になるまで（本人含めて）分からない。

２．要約でネタばらしをしてしまうと、本番の面白さが目減りする。こんな話をしますよ、となぜ予告せねばならないのか。僕は映画でも小説でも、要約やらあらすじなどは前もって読まない。

３．1時間なら1時間、いただいた時間で話す限りは、「1時間かけて話さないと伝わらない」話をしたい。180分なら180分なりの。15分なら15分なりの。それを100字とか200字で要約することは原理的に不可能である。それができるのなら、1時間かけて話すという時間のムダを省き、「要約読んどいてね」で終わりのはずである。

４．１−３のように価値の低い要約・抄録であるが、その価値の低いもののために時間をかけて物を書くのはもったいない。僕は6000字くらいの原稿は数時間あれば（たいていは）書くことができるので、数百時程度の原稿書きは物理的には不可能ではないが、そんな時間があればもっとほかのことをやりたい。

５．講演依頼は時間がないのでいまはお断りすることが多いのだが、それでもどうしても、、、というときだけお引き受けしている。ただ、残念なことに、依頼時点では（それはたいてい1年以上前に遡るのだが）要約、抄録の話はまったくないのに、突然「抄録を何月何日までに出せ」と当然のように要求してくることが多い。こちらもたくさんの仕事を抱えており、予定をたてて仕事をしているのに、突然そのような割り込み仕事が入るのはとても困る。

というわけなので、僕に講演を依頼される方は、誠に申し訳ありませんが上記の事情を斟酌して、要約・抄録を要求しないでいただきますよう、心からお願い申し上げる次第です。

 

 

内閣不信任案と石巻日赤

内閣不信任案が提出された。僕は菅さんと会ったこともないし、彼が総理にふさわしい人なのかどうかもしらない。今となってはほとんど興味すらない。

石巻日赤病院での話をしたい。

ほんの数日の体験談なので当然バイアスがかかっているかもしれないけれど、まあそこは引き算して聞いてほしい話である。

石巻日赤が統括する医療班は、全国から多種多様なバックグラウンドをもってやってきた混成集団である。ジェネラリストもいればスペシャリストもおり、内科系もいれば外科系もおり、大学病院から来た人もいれば医師会派遣の開業医もいる。医師だけでなく、ナースも、薬剤師も、保健師も、放射線技師も、事務職もいる。周辺にはボランティア、NPO、本当に多種多様な人たちがいる。その受けてきた教育も、主義主張も、哲学も、生命観も、医療観もバラバラである。

毎夕18時になると医療班は石巻日赤に集まって会合を開く。この会合が印象的であった。皆の語り口がとても静かなのである。石巻にいるプロパーの医療者たちは、数ヶ月にわたる被災後の医療支援でどろどろに疲れ切っているように僕には見えた。外からやってきた僕たちはそれをなんとなく察していた。自分たちが数日だけ被災地にいて、また余震もない安全なわが家に帰っていくことへの後ろめたさも感じていた。広範な被害で行政も壊滅的な打撃を受け、連絡の行き違い、すれ違い、ダブルブッキング、バッティングなど、日常の業務では「イライラする」ようなアクシデントもちょこちょことあった。通常医療が全く行えないインフラ下で、「もっとこうすべきだ」とか「ここがけしからん」と居丈高になって怒鳴り込む人が現れてもよさそうなものなのに、そういう人はいない。それは、こういう危機的状況の中では、それにふさわしい語り口が、穏やかで静かな語り口が必要であると皆がそれとなく察していたからだと僕は思う。会合は実に建設的に、静かに、淡々と行われた。

避難所もこんな感じで、僕は4ヶ所しか見ていないけれど、とても静かだったのが印象的だった。もちろん、いろいろ不満はあるのだろうけれども、大きな声で怒鳴っているような（ときどき病院の入り口で見るような、、、）人は見かけなかった。大きな困難に立ち向かうには、まず皆が同じ方向を向くこと。怒鳴るのではなく、静かに口を開くことが大切なのだと直感的にみなが察していたからなのかもしれない（想像だけど）。

タクシーに乗る。テレビをつける。予算委員会の中継をやっていた。皆が大声で怒鳴りあっている。全国にテレビ中継されているなかで、人格攻撃である。人を批判するときは人格攻撃はしてはいけないと、誰かに教わったことはないのだろうか。

これで分かった。国会は、「現場」ではないのである。ああやって居丈高に大声で人を攻撃できる人は、たいていは「外」にいるひとなのである。ちょうど、野球場の観客が大声でやじをあげるように。現場で働き、責任をとる立場の人は決してああいう振る舞いはしない。

総理が変わろうが、政権が変わろうが、彼らが「野球場の見苦しい観客」のままでいる間は、日本の政治はいつまでもおんなじだと僕は感じる。グラウンドに降りていき、やじを飛ばすなんて無意味なことをしないで、ちゃんとプレーをしたらよいのに。

内閣不信任案を提出した政治家達は、自分のことしか考えていない。選挙で負けては困ると不信任案に反対する政治家達も、自分のことしか考えていない。小沢一郎をやたらにカリスマに絶賛する人もいるが、こういうクライシス時のリーダーには協調性が欠かせず、「誰とでもそれなりに上手くやっていける人」であることが必須である。小沢氏も、むしろいろんな人とケンカ別れをしてしまう人であるから、少なくとも今の時期にはリーダーには向いていない、と僕は思う。一部の人だけに慕われる「親分」ではダメなのである。

現在、民主党の支持率が下がっているが、かといって自民党の支持が上がっているわけでもない。社民党にも共産党にも、その他多くの政党の支持も低い。要するに、僕らはどの政党の政治家にも愛想がつきている。こんかいの不信任案騒ぎでその思いはさらに強くなる。政治家達は、東北に行ってがれきの撤去でも手伝っていたらどうか。これならば、官僚達に政治を任せていた方が「まだ」ましではないか。僕はけっこう、いやかなり、うんざりきている。

神戸大感染症内科フェロー（後期研修医）向け試験

こんな感じの試験です。皆様も挑戦してみてください。各セクション3問自由に選んで自由筆記です。５つのセクション全て合格が必要です。自分の頭で考え、自分の言葉で語ることができる医師を目指して欲しいのです。

臨床薬理学

１．Cmax/MIC, AUC/MICについて述べよ。

２．ピペラシリンとピペラシリン・タゾバクタムの使用法の違いを述べよ。

３．治療経験のないHIV/AIDS患者に対するART開始の原則を述べよ。

４．HIVのトロピズム・アッセイと治療の関係についてまとめよ。

５．AmpC過剰産生菌の治療についてまとめよ。

６．ドキシサイクリンとミノサイクリンの使い分けはどうすべきか。

感染管理学

１．標準予防策（standard precaution）の要諦を述べよ。

２．Spaulding の分類をまとめよ。

３．高レベルの消毒とは何か

４．HIVのPEPについて述べよ。

５．医療者が医療機関に就職する際の予防接種について述べよ。

６．接触予防策を要する耐性菌の基準はどのように決められるべきか。

臨床微生物学

１．Streptococcus pyogenesが起こし得る疾患をまとめよ。

２．類鼻疽とは何か。

３．津波に関連した感染性微生物をまとめよ。

４．rapid growersと呼ばれる抗酸菌についてまとめよ。

５．ヘルペス属のウイルスを臨床的にまとめよ。

６．条虫による感染症をまとめよ。

臨床感染症学

１．65歳男性。地震と津波のために避難所で寝泊まりしている。昨日からの発熱、咳嗽を訴えて来院した。あなたは避難所付のボランティア医である。できる検査はインフルキットのみ。経口薬はそれなりにそろっている。どのようにこの患者にアプローチすべきか。状況に留意してまとめよ。

２．20歳女性。既往歴なし。3年前からの発熱を訴えて外来受診した。診断のアプローチを示せ。

３．QFT（クオンティフェロン）の使い方を述べよ。

４．慢性咳嗽の診断アプローチを示せ。

５．石巻市でボランティアをしていた20歳女性が帰宅後5日間の発熱にて来院。診察時、血圧120／60mmHg、脈拍数60/min、呼吸数正常、SpO2 98% on room air. 意識は清明で元気そう。初期研修医が診察したが、とくに所見を認めない。この患者にどうアプローチすべきか。

６．多院から、27歳女性を転院させたいと連絡があった。聞くとインドからの帰国者で発熱。塗抹でマラリア原虫がみえるという。このあとどうすべきか。

倫理・コミュニケーション

１．不活化ポリオワクチンを海外から緊急輸入すべきという意見がある。その是非を論ぜよ。

 

２．92歳男性が誤えん性肺炎で来院した。呼吸状態が悪く、気管内挿管、人工呼吸器につながれた。ところが家族が後からやってきて、「おじいちゃんは延命治療を望んでいなかった」と言う。家族と患者の信頼関係はできており、患者の意志を家族は理解している。患者の予後は悪く、人工呼吸管理をしても数週間後、あるいは数ヶ月後には逝去する可能性が高い。抜管したら早晩患者は死亡する。家族は抜管を希望する。得られた情報かあら、ここで倫理的に、正しいアクションとは何か。理路を示して答えよ。

 

３．東日本震災後の避難所診療所にあなたは5日間派遣された。咳が出ているという主訴の患者が来院。あきらかに粉塵による刺激性の咳である。みると、先週、先々週も他県のボランティア医師が抗菌薬を処方している。患者はあなたに「前の先生と同じように薬を出してくれ」と要望する。あなたは患者にどう説明すべきか。

 

４．35歳男性。HIV感染があると判明した。妻帯者がいるが、患者は頑迷に、妻に病名を伝えることを拒んでいる。主治医としてどう対応すべきか。

 

５．医師は嘘をついてはいけない、という意見がある。その正当性を吟味せよ。

 

６．東日本震災後の避難所診療所にあなたは5日間派遣された。咳が出ているという主訴の65歳男性が来院。血圧を測ると１８０／１００mmHgである。今後の患者へのアプローチを論じなさい。

チャリティー・シンポジウム満席のお知らせ、ともう少し

チャリティー・シンポジウムはおかげさまで沢山のご応募をいただき、定員に達しました。したがってこれにて募集を締め切らせていただきます。ありがとうございました。当日はとっても面白いシンポジウムになると思うので、楽しみにしていてください。

ポジション・チェンジとサッカー的医療の話。

あちこちに日雇い労働者的に業務している。こういうのは割と楽しい。

被災地医療は野球とかアメフト的ではなく、サッカー的であるとつくづく思う。相手チームのあり方（医療環境や患者）と味方の陣営次第で自分に求められる役割は変わる。それも刻々と変わっていく。猫の目のように変わっていく状況の中では「指示」を待っていてはうまくいかない。

もちろん、指示は大事である。チーム・コンセプトや大方針を決めるのは監督（本部）であり、大方針にはきっちり従う。スタンド・プレーは厳禁である。

しかし、末端のプロフェッショナルが「言われたことしかできましえーん」「指示がないのでうごけまセーン」というのも困る。日々、状況が刻々と変わっていく医療現場のダイナミズムは普段の医療環境とは全く異なる。その変化に応じてその場その時に一番ふさわしいふるまいをする。「流れ」が大きく変わったと判断したら上にフィードバックをして大方針にも微調整を要請しなければならない。仕事は自分でどんどん探しに行かねばならない。探せばやれることは山のようにあり、探さなければ割となんにもすることがない。

傾向としては、アメリカのような国の災害医療はプロトコルをはっきりさせ、指揮系統もきちんと決めて、中央が指示、末端は言われたことをきっちりやるという方法をとりがちである。このほうが効率が良いし、目に見えるアウトカムは出しやすい。その反面、杓子定規の対応になりがちで、it is not my job 的な反応もでてきてしまう。環境の違いにも微調整できない。日本の災害医療は系統だったスマートさはアメリカには及ばないが、機微に富んだ医療が可能である。ただ、能率は低下しがちでお見合い、ダブルブッキング、「こんなはずじゃなかった」、連絡のエラーはおきやすい。あと、診療医の思いが強すぎるとイデオロギーが強くなりすぎてコヒーレントなチーム医療が困難になることもある。

野球的な医療ではピッチャーはピッチャーであり、キャッチャーはキャッチャーである。それ以外の選択肢はないし、勝手にサードがピッチャーやり出したら周りは大迷惑だ。サッカー的な医療では、そうではない。左サイドバックだからといって攻撃なんてしません、とか右サイドには行きません、、、というのは困る。時に内科医的に振る舞い、時に外科医的に振る舞い、時に小児科的に振る舞い、時に精神科的に振る舞う。場合によってはナースの役を演じ、薬剤師の役割を演じ、カウンセラーを演じ、事務方をやり、土方をやり、荷物運びをやり、清掃員をやる。

振る舞いは周囲の環境が規定する。「なんでもできる」と自認するジェネラリストであっても、一緒に仕事をする医師が整形外科医であれば、足腰系の主訴はそちらに廻すのが礼儀である。隣に循環器の医師がいれば、高血圧などはそちらにお任せするのがマナーであろう。逆に「咳と熱をみてほしいんですけど」と要請されれば、咳と熱だけをみる徹底したスペシャリストとして振る舞わねばならない。

一般に、災害時の避難所の医療は訪問診療でも診療所でもジェネラリスト的ユーティリティープレイヤーが有利だが、日本の今のリソースだと、スペシャリストにもうまく活躍してもらえないと、とてもとても回らない。どのような専門性を持っていても相応の活躍をしてもらわねばならない。だから、ジェネラリストかスペシャリストか、ではなく、ジェネラリストも、スペシャリストも、でなければならない。そのためにサッカー的なチームプレイが必要になる。例えば、いまは咳がとても多い。咳に慣れたジェネラリストはもちろん、活躍できる。一方、夕刻車で通った耳鼻科の開業医さん。診療再開されていたが、大量の患者さんがやってきていた。こんなふうに、各人がオールジャパンで自らの武器を活かすのがよい。

日々構成員の変わる混成チームの場合、「自分ができる医療」を貫くよりも、周囲の状況に合わせて自分の振る舞いをアジャストするのが大切だ。途中交代で俊足のウインガーが入ったら、サイド攻撃は彼に任せて（自分ができる、できないにかかわらず）自分が「期待されている」仕事をやればよい。ウインガーがいなくなったら、代わりに自分がサイドで走り回る。そんなイメージだ。

市内の開業医さんたちも少しずつ再起動している。そちらにうまく移行したいが、足がないのが痛い。車を失った人が多いからだ。機能はしっかり残っている赤十字病院は今も稼働率は例年以上で、あまりなんでもかんでも負荷をかけたくない。理想的には地元のリソースに移行したいが、患者さんは避難所の診療所を求めている。yes but , yes butを繰り返しながら微調整をする。原理・原則、理想論の追求は、割とうまくいかない。むろん、理想論が不要だという意味でもない。yes but, yes butを繰り返すのである。

全国から多種多様な医療者が集まっている。事務方、薬剤師、技師、ナース、ドクターなど。医師会、県立病院、大学病院、急性期医療、慢性期医療、いろいろなプレイヤーが集まっている。バックグラウンドはそれぞれ異なる。

こういうときは「私のやり方」をごり押ししてはだめで、ハーモニアスにやるのが大事である。自分はどうせ早晩撤収する。次のドクターが「？？？」にならないように継続性のある診療をしなければならない。NEJMに出ていた最新の医療ではなく、「エビデンスはぱっとしないけど、みんながやっている医療」のほうが正しいこともある。もちろん、先週のドクターのやり方を全否定、ちゃぶ台ひっくりがえしはもってのほかだ。

まあ、胃潰瘍の患者にNSAIDSが「痛み止め」に入っていたり、1歳のこのかぜにセフェムを使っていたり、6歳の子の風邪にミノマイシンが使われていたり(ToT)、いろいろあるけれど、言ってもせん無い話なのである。どうしても薬を変える必要があるときは「そろそろこの薬も必要なくない時期だと思いますねえ」とか言いながら、上手に変えていく。即席で作った場合のチーム医療とはそういうものではないかと思う。オールスターゲームの戦い方というか、そんな感じである。フィロソフィーの合致するいつものチームでの医療ではなく、いろいろなフィロソフィーの混成チームなのである。こういうときには自分のフィロソフィーはすこーし安売りしておくのがよい。

高血圧がとても多い。できることはあまりない。食事は配給のおにぎり、弁当、カップヌードル、菓子パンなど。運動はできない。自分や配偶者の喫煙もなかなか減らせない。いや、むしろ増えている人が多い。開業医さんのところには車がないのでいけない。ちょっと降圧薬を出して、医療システムの回復を待つ、、みたいな医療になってしまう。ロング・タームの医療は（途上国の医療のように）まだセットアップができていない。ここは「流す」しかない。

甲状腺が大きな患者が徐脈でやってくる。両下腿浮腫の患者がくる。気になる患者ばかりだが、検査なしのワンポイントリリーフでは、どこまで突っ込んで良いのか分からない。微妙な綱渡りが必要になる。ここでの診療はかなり難しい。みんなが悩みながら煮え切らない診療をやっている。

自転車で転んで顔をすりむいた人が来る。酒臭い。朝から飲んでいる。タバコも多い。震災で仕事を無くし、家族をなくし、金がない。家は今も冠水していて満潮になると立ち入り禁止になる。いろいろお話するが、生きていても仕方がないと言われる。「そういわずに前向きに生きましょう」とはさすがに言えない。「生きていても仕方がない」と言われて反論できないような説得力がここにはある。傷の処置をして、ハトキを打って、雑談して、訪問サービスを提供している保健師さんにこっそり住所をちくってあとでまわってもらうことにする。僕の期限は明日まで。ワンポイントリリーフにできるのはハトキを打つくらいだ。僕らにできることは本当に本当にわずかだ。

ここでの経験は学びの経験である。教えてもらうことばかりだ。与えることができるものはごくわずかで、多くのものを与えられているのは僕である。

 

被災地の咳の診方（私家版）

被災地における咳の診方

自分が経験した診療所（石巻市）でのエンピリックなメモなので、エビデンスベイスドではもちろんありませんし、汎用性があるかどうかも分かりません。ただ、ご相談が多かったのでここでメモしておきます。申し訳ありませんが、本文の内容をご利用いただいた診療上のいかなるトラブルにも責任は持てません。それでも、もしお役に立てれば。という条件下ですが、転載フリーです。微妙な言い回しでごめんなさい。

ほとんどの咳は感染症ではない。本日、僕は咳に抗菌薬処方ゼロ。おそらくはホコリなどによる咽頭、気道刺激、あるいは鼻炎による後鼻漏が原因の咳の可能性が高い。

特徴
・咳に特化した症状で、発熱などを伴わない
・見た目元気で、細菌感染症、ウイルス感染症に特徴的な全身倦怠感、シックな感じがない。
・夕方だけ、夜間だけ、家族が家に帰ってきたあと、、、みたいな時間的にはっきりした傾向が強い。
・周囲（避難所内）に同じ症状の人はいないか、せいぜい一人。

除外
インフルエンザ
・発熱、咽頭痛、全身筋肉痛、関節痛、悪寒など
・迅速キットの限界を知ること。
・インフルエンザ様症状があれば、避難所ではインフルエンザとして感染管理をしたほうがよい。迅速キット陰性だから体育館にそのまま戻す、、はちとまずい。

急性咽頭炎
・咽頭にて発赤、腫脹、白苔。頚部リンパ節腫脹。咳が多い場合はウイルス性咽頭炎の可能性が高い。溶連菌キットがあれば便利（陽性に出る例の報告も。溶連菌は集団生活で流行りやすいので、10−40歳くらいの咽頭痛では要注意）。まさかの伝染性単核球症が除外できない場合（僕は1例経験）は、皮疹のリスクのあるサワシリンではなく、素直にクラビットを使ったほうがよいかも（被災地限定バージョン）。

風邪
・全身倦怠感、頭痛、鼻水などの症状を合併することが多い。各種風邪薬で対応。

肺炎
・やはり、咳以外の症状の有無が大事。超高齢者で不安だったら、微妙な症状である、診断に自信がないなどならクラビットなどで治療してしまうのも一法。

百日咳。
・予防接種を打っていれば、10歳未満ではまれだろう。高齢者でもまれだろう。きっつい咳が止まらないのが特徴で、上記の刺激性の咳と違い、「始終咳が止まらない」のが特徴か。ジスロマックなどで治療。3週間以上症状があればひたすら対症療法。

結核
・除外が極めて難しい。微熱、体重減少（服がゆるくなってきたなど）、盗汗などあれば、後方病院紹介か。後方病院も忙しいのだが、かといって体育館とかで流行すると悲惨なので、判断はとても難しい。鑑別には常に入れておくこと。

小児用のクラリスなどのマクロライドが過量投与されてすぐなくなってしまう診療所があるので、もっと大事に使うべき。薬は使いすぎるとなくなってしまう。

ほんのちょっとだけ

ものすごく沢山のことを考えさせられ、あまりにコンテクスチャルな内容なのでブログにあげるのは憚られたが、大量に考えてこぼれ落ちたところを、ほんのちょっとだけ。

ものすごく恥ずかしながら、女川町の被害がこんなに甚大なものとは知らなかった。

石巻から女川町へ向かう道路は美しい。海辺も山並みも本当に美しい。地元の人がこの土地を愛する気持ちがよく伝わる。

しかし、そこを抜けた光景は信じ難いものであった。石巻の被害もすごかったが、こちらも絶句を強いられるものであった。

人口1万人弱の女川町の死者は1000人を超えるものと推測されている。最大の被害をこうむった石巻市は宮城県第二の都市で人口16万人。その被害者は5000人以上と推測される。両者のインパクトの「意味」は異なるが、女川の被害のなんと大きなことであったことか。

なぜ、僕が女川の被害を知らなかったのか。地震当日テレビ中継されなかったからか、行政そのものが「流れて」しまって被害の実態がわかるのに時間がかかったからか、女川の被害をあまり喧伝すると原発問題がややこしくなるせいか、はたまた単に僕が無知なだけか、、、

医療機関や避難所の医療は充実しているので、本日は、避難所に行かないことを選び自宅にいる人たちの実態調査と健康相談に出かけた。

自宅にとどまる理由は様々である。家族が亡くなって、「今動く気になれない」と仏壇と位牌の前で語る方もいれば、「家族同様」の犬をたくさん飼っている方もいた（津波の時はまっさきに犬を助けたそうだ）。確かに避難所には行きづらいだろう。そういえば、ペットなんて助ける必要はないという評論があったが、それはいかに知性に優れていても、人間の機微を理解しない見解であった。こういう人は「評論家」にはなれても血肉の通った現場の「担当者」には決してなってはならないのだ。

彼らは家族がいっしょに結束して住んでいるとき、たとえそこに上下水道がなく、電気がなく、テレビがなく、、、であったも自宅に住むことを敢えて選択した人たちである。彼らは充実しているように見えた。散々な目に遭いながらもその眼には光があり、十全に生きているように見えた。もしかしたら、「生きている」とはなにかを今や最も理解している人なのかもしれない。少なくとも、僕には彼らが「かわいそうな」被災者には見えなかった。

彼らには決意（デターミネーション）がある。リスクと不自由を敢えて甘受し、自宅に住むことに価値を見いだした人である。リスクを甘受して決意を固めた人に、僕ら医療者はどのような言葉をかけるべきなのだろうか。少なくとも、平坦で定型的な「リスクを減らすためのノウハウ」や「健康に生きるための方法」を開陳、というわけにはいかないだろう。あえてリスクテイカーになると決意した彼らに対して、それはたちの悪いジョーク以外の何者でもないのだから。僕らは、決意とともに生きる彼らの生きる方向に寄り添った何かの言葉を探さなければならないのではないか。

外部からきたアウトサイダーの僕には女川の街は壊滅状態に見えた。しかし、街は復興する。何年計画で街を復興し、がれきの残る海をきれいにして、彼らの主要産業である漁業を取り戻すという。今は職を失っている漁業従事者も漁業に戻るという。原発について、僕はある保健師に質問した。彼らは、according to her,,,原発も込みにして地元を愛し、地元とともに生きるという。彼らはdetermined peopleなのだ。僕らアウトサイダーがそれをどうのこうの言う資格は、もちろんない。

僕は、今回の震災のあと何度も何度も、「安全な地域にいる僕らが被災者に、こういうふうに生きろと規定する上位者になってはならない」という意味のメッセージを込めている。僕らが被災しなかったのはまぐれである。石巻も女川も被害はでこぼこで、これでもかという津波が直撃した地域のすぐわきには美しい自然と街がある。被害に遭った人は、どうして私だけがと思うかもしれないし、その問いに対するよい答えは僕にはない。被害に遭わなかった人も、自分だけよい目にあった負い目があってそれはそれで負担である。罪の意識すら、僕は感じる。いずれにしても、両者の違いは偶然である。

もちろん、今回の広範な被災に関しては、僕らは自分たちの見聞きしたものを過度に一般化してはいけないと思う。それは事態のほんの一側面に過ぎないだろう。いろいろな人たちがいろいろな感じ方、考え方をしている。そのことには意識的でなければいけないだろう。だから、僕が見聞きしたものでない光景を、もちろん否定するものではない。僕は「現場」を全然知らない。

さて、5月になって、被災地の復興も地元中心にシフトしていきつつあるように思う。地元が中心になり、（例えば）医療の姿を形作っていく。僕らが考えるべきはそれをどうサポートするかである。物品や人を送って何かを提供するだけの時間は過ぎているように見える。

それにしても、、、なんと早い復興だろう。仙台空港はもう機能している。道路も（だいたい）開通している。行政機能が全部「流れて」しまった女川でも復興計画が立てられている。まだ2ヶ月しか経っていないのにこのスピードは驚異的である。

自衛隊があちこちで、あれやこれやの仕事をしている。交通整理をし、がれきを片づけ、お風呂を沸かしている。すれ違うと必ず挨拶してくる。今回の地震くらい自衛隊を頼もしく思ったことはあまりないのでないか（少なくとも僕はそう思った）。自衛隊だけではない。電力会社のひとが一所懸命電線をつないでいる。水道会社が上下水道をつないでいる。土方のニーちゃんがあれこれの建物を建てている。街役場の人たちもたくさんの調整作業に従事している。ボランティアが物品供給やら音楽の提供やら、きめの細かいサービスを提供している。多種多様な人たちが、自分たちのできる範囲で多種多様な貢献をしている。

医者もナースも薬剤師もがんばっている。避難所や住宅では保健師が大いに活躍している。石巻のコーディネーターは、僕ら全国から集まった人たちの業務調整に全力を尽くしている。

彼らは疲労している。僕ら数日しかここにいないものとは違い、恒常的に、息の長い業務をここで行っているからである。彼らは本当に疲れている。

日々状況が変動している。プレイヤーは多種多様でその調整は困難である。情報伝達にはあれこれの障害がある。そのため、マイナーエラーも起きる。調整の失敗、リダンダンシー、ロジスティックス上の瑕疵が生じる。

しかし、我々のようなワンポイントリリーフのプレイヤー以外は、地元のプレイヤーたちは綿のように疲れている。

疲れているとき、大切なのは相手に対する気遣いである。寛容さである。元気で体力があり、声の大きな「外からやってきた」リリーフピッチャーが、ああしろ、こうしろ、ここがけしからん、とがなりたててはいけない。もちろん、外にいる「評論家」がこのようなことをがなりたてるのはもってのほかである（と僕は切に思う）。

もちろん、改善は必要であろう。議論も大事である。しかし、疲れているときには、相手に対する気遣いが必要なときには、それにふさわしい語り方がある。それはがなり立てるやり方ではない。ウソだと思ったら疲労困ぱいの時、それをやられてみた立場になってみればよい。

「ご相談なのですが、もしよかったら、、、というのはいかがでしょう」

という語り口をする選択肢を僕らは持っている。

「ここがだめなんだよ。どうしてこうしないの？」

と言わなくてもメッセージは伝わるはずである。

同じことは中央の政治についても言える。マスメディアもスモールメディアも居丈高ながなり立てる口調が増えている。現場からの距離が離れれば離れるほど怒鳴り声はでかくなる（病院ではこれをカリフォルニアの親戚と呼ぶ）。しかし、僕の目には現場の復興は迅速で、多くの問題は、、、その多大な困難にもかかわらず、、、かなりうまくできていると思う。少なくとも、上手くできている部分はたくさんある。そのような部分があまり語られなくなっている。

もちろん、スモールエラーはあろう。瑕疵だってある。これだけ複雑で甚大な大問題が起きれば、それくらい絶対に起きる。起きないと考えるほうがどうかしている。そういうとき、スモールエラーをあげつらって、揚げ足とって、がなりたてることが全体のパフォーマンスを上げるのに寄与する可能性はどのくらいあるか？むしろ下げると考えるのが自然であろう。

日本は過去にもたくさんの災厄に悩んだが、その度に多種多様なプレイヤーが折り重なって協力して、コミュニティーの力でこれを克服してきた。今も克服しつつある。

日本は、率直に言って優秀なリーダーが生まれにくい国である。たぶんそれは構造的な理由で、そうである。現行の総理大臣が「たまたま」リーダーとしていまひとつなわけではない（その証拠は、それ以前の総理数代を振り返ってみれば、あるいは阪神の震災時の総理を鑑みればすぐに分かる）。

日本は、優秀なリーダーがいなくてもなんとかなるように構造的にしつけられた国なのかもしれない。もちろん、このままではよいとは思わないけれど、しかし、構造的に優秀なリーダーを作れない構造の我らが日本で「リーダーのあれがよくない、これがけしからん」とがなりたて、こきおろし、辞めさせて新しいリーダーにすげ替えるエネルギーは、どこか別なところに振りまいたほうがよっぽど生産的なんじゃないだろうか？

食の安全をもいちど考える

予防接種で副作用が生じたとき、その責任はどこにあるのか？ワクチンメーカーか？認可した国（あるいは自治体）か？接種した医療者か？接種を希望した本人（あるいは親）の自己責任か？このことを「予防接種は「効く」のか？」で考えた。

ユッケによるO111の汚染の責はどこにあるのか？畜産業か？食肉処理業？卸売業者？調理者？提供したお店？子どもに食べさせたコンシューマー？厚労省？

コンシューマーは関係ないだろう、という意見もあるかもしれない。しかし、出された食べ物のリスクをコンシューマーが認識全然しなくてよい、とどこまで決めるかは意外に難しい。僕らは、アメリカのマクドナルドで、熱いコーヒーをこぼして火傷した人がマックを訴えた逸話を知っている。熱いコーヒーがマクドナルドの責任ではないのなら（「常識的には」僕らはそうかんがえるはずだ）、生肉に食中毒のリスクがあると考えるべき（とかんがえる人はいるだろう）消費者の責任がないという根拠はどこまであるのだろう？

ルールのバイオレーションを行ったのが悪いやつだ、、、という考えもあろう。しかし、そのルールは本質的に安全を確保するためのルールなのか、単なる手続き上のルールなのか、あるいは責任逃れのためのルールなのか、日本では非常に分かりにくい。ルールを守る（コンプライアンス）ことが逆にある種の無責任体質を生んでいることを考えると、このルール至上主義もまた問題である。医療の現場でもルールのバイオレーションが諸悪の根源という原則を適応させたら、僕を含めて多くの人はイヤな気分になるんじゃないだろうか。

おそらく、、「予防接種は、、、」で論じたように、「だれに責があるのか？」という文脈で議論することそのものから脱却しないとこのジレンマは解決しないと僕は考えている。

食の安全はデフォルトで得られるものではない。食べるものが安全に決まっているという前提から考え直さなければならない。しかし、もちろん食べないというオプションも存在しない。

そもそも、日本は食の安全においては世界で群を抜いて優れている。途上国で汚染された食物でお腹を壊すなど「日常」である。先進国でも、例えばアメリカでは毎年3000人かそれ以上の人が食物汚染で命を落としている。6人に一人は食中毒になっているから、すごい。大腸菌（O157H7)の被害も相当にある。したがって、食の安全を万全にしたかったら、まず海外に行くのをやめるべきである。日本においてO111による死亡被害は初めてだ。このようなことはレアケースなのである（普通に書いていてたまたまこうなったので、別にダジャレのつもりはない）。

では、日本にいれば安全かというともちろんそんなことはない。

生肉だけが食のリスクではない。O157対策を「完璧」にしたければ、生野菜も　生卵もアウトである。生魚も各種細菌感染、寄生虫感染のリスクがある。だから、僕はCD4の低いエイズ患者には生卵、生野菜、生魚、生肉の類いはすべてとらぬようアドバイスしている。このようなリスクヘッジはどこまで許容され、あるいは強要されるべきなのだろうか？

火を通しすぎると焦げる。焦げた魚が発がん物質とはぼくが子どもの時に聞かされた話だ。それは、たとえば放射性ヨウ素のように、時間塗料に依存して（すくなくとも部分的には）、健康リスクは「ゼロとは言えない」。ゼロとはいえないといえば、たいていのことはゼロとはいえない。

（少々皮肉なことに）アメリカでは食べ物に放射線をあてるのがよい対策だと主張するむきもあり、CDCもそうかんがえている。感染症の大家、デニス・マキも前からこれを主張している。が、味が落ちるなどの理由から、反対意見もある。オランダは、ヨーロッパでも希有な生魚（にしん）をたべる国だが、にしんはアニサキスを殺すために冷凍を義務づけられている。多くの日本人はアニサキスのリスクを知りながら、「凍らせると風味が落ちる」とこれを嫌っている。食中毒のリスクをヘッジするために食べ物に放射線を当てること。日本人はこれを許容するだろうか？

われわれ医療者は「割りばし」という食にまつわるツールの安全の責任について散々議論した（しばしば感情的に）。こんにゃくゼリー、もちの違いも考えた。食の安全とはかくも得難い困難である。肥満というアメリカが深刻に直面しているリスクも加味すれば、火を通した肉もマクドナルドもケーキもチョコレートもすべてリスキーである。

さて、内田樹さんが、よくお話になる例。あるとき、内田先生はとても健康に良い食事（内容は忘れた）を始めてとても健康的になった。そうすると、周りが食べている「不健康な食べ物」が気になって仕方がなくなる。アドバイスをし、説教をするようになる。お前、そんなに体に悪いものを食べるんじゃない、、と説く。周りがみんな体に悪いものを食べているのでいつも内田先生はイライラし、怒りっぽくなる。友だちがだんだん周りから去っていく。会うと説教されるからである。そして、内田先生は、「毒と知りつつ」砂糖の多い食事などに戻したら、おおらかなキャラを取り戻したというのである。

別にこの話には教訓もほのめかしもない。そのまんま興味深い話なだけだ。さて、朝食を作ることにしよう。