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対話は続く

岩田先生

お返事とご配慮ありがとうございます。
以下に講義についての僕の個人的な見解を述べさせて頂きました。
もし必要であればブログへのアップなど、ご自由にお使い下さい (そこまで価値はないとは思いますが)。

ただ、大変失礼かとも思いましたが、遠慮した意見はあまり意味がないと考え正直に書かせて頂いておりますので、ご容赦頂けましたら幸いです。
また、TBL を否定する気持ちは全くございません (むしろ賛成です) ので、その点も強調させて頂きます。

未熟な学生の意見かつ稚拙な文章ではありますが、お読み頂ければ大変有り難く存じます。
よろしくお願い致します。


【以下、講義についての個人的見解】
"先立つモノ＝お金" が無ければ買い物ができないように、学生もある程度の "先立つモノ＝知識" が無ければ、目の前で起こっていること (カンファでの議論など) について何を考えて何を得れば良いのか考えられないと思います。
そして医学部の多くの学生にとっては、その『なんだかよく分からない』が『勉強しよう』という主体性には結びつきません。
理由は明らかで、他学部の卒業論文やゼミなどとは違って、医学部ではそのことが分からなくても卒業に支障がないからです。
試験さえ通れば医師になれますし、医師になってからでも最悪上級医が助けてくれます。
焦って勉強する気になるのは一人で患者さんを診る機会が増えてからではないでしょうか。

僕が感染症の基本的な講義を求めているのは、先生がおっしゃるように感染症の知識ベースが非常に大きいからです。
ですが、先生の考えられているような、多くのことを網羅するような講義は望んでいません。
あくまでも『勉強するためのきっかけ作り』です。

以前、おそらく先生から伺ったかと思いますが、教員の役割の一つとして『学習者をその領域の入口に立たせて、その領域の深淵を見せること』というものがあったかと思います。
確かに、主体性を教えることは難しく、ひょっとすると不可能なことかもしれません。
しかし、基本的な知識もなく実習に移行しても、"入口" 探しに手間取って、貴重な１週間が勿体ないままに終わってしまいます。
感染症診療について聞いたことがなければ、必然的に『どんな診療をしているかを見学する』だけになりますから。

先生の TBL は、間違いなく全国でも類を見ない臨床推論の講義であり、とてもモチベーションの上がるものだと思います。
僕が４年生なら本当に充実した時間が得られるでしょう。
ただ、現在の TBL のみでは、多くの "真ん中の学生" は 10 年後に有り難みが分かり、"怠ける学生" はいつまでも気づかないと思います。
ボトムアップは非常に難しいですが、一方で "真ん中の学生" はしばしば何かのきっかけで動き出します (そしてそれがボトムを引っ張り上げることもあります)。
そういう学生のために "入口" を見せてやって頂けないでしょうか。

おそらく系統講義をしても学生の満足度はそんなに上がらないのでは、とも思います (少なくとも 4 年次では)。
しかし、3, 4 年後にその有り難みが分かるのではないかな、というのが個人的な予想です。

感染症を『勉強したい』『勉強しとこうかな』と思えるような講義は、先生にこそできることだと思います。
実習で少しでも患者さんについて考えられるようにするためにも、ほんの少しの "先立つモノ" を与えて下されば誠に幸いです。

どうぞ、ご検討のほどを宜しくお願い致します。
また先生とお話させて頂けることを楽しみにしております。

医学生への教育について学生との対話 PBL, TBL, 系統講義の対話について

医学生への教育についての学生との対話

ある日、医学部6年生のA、Ｂがぼくを訪ねてきた。学生教育についてのアンケートを5年生に行い、その結果をフィードバックしたいというのである。
学生が主体的によりよい教育のあり方を模索するのは素晴らしいことである。これを教官にフィードバックするのもこれまた、とても素晴らしいことである。しかし、フィードバックがこれ全て耳に快いものばかりとは限らない。むしろ、耳に痛いフィードバックのほうが多いこともあるだろうし、それにそちらの方がより有用であろう。さて。
（以下は実際に行われた対話を元に作られた架空の対話である。内容にはPBLとかTBLとか、専門用語もちりばめられているけれども、注釈を付けないほうが本筋は読みやすいだろうと思いあえて解説しなかった。気にせず読み流してください）。

問題立脚型学習は、本当に問題立脚型か

学生A 「先生が行ったチーム主体学習（Team based learning, 以下TBLは学生に評価が高かったんです」
岩田「ふむふむ」
学生B 「これまでの問題立脚型学習（Problem based learning, 以下PBL)は学生がチームごとに個室に入り、バラバラにやっていました。それに担当するチューターが専門家でなかったために、議論が円滑に行われないことも問題でした」
岩田　「確かにそうだね」
学生A 「それに、問題立脚型とは名ばかりで、症例のほとんどにおいて、事前に最初から患者データが全部与えられてきました。学生は問題点がどこにあるのかを自ら模索するというよりは、（自分とは関係ない）どこかで診療された症例を映画の観客のように眺め、そこで分からない検査とかの意味を調べてくるだけでした。問題を解決するのは、結局自分ではなく、ただ他人がやっている問題解決の「注釈」をつけていただけなんですね」
学生B 「しかも、グループ学習ということで少人数のチームを作ってやるものだから、その注釈も（効率良く）分割されます。あの人はLDHとALPの意味を調べてきて、この人はガリウム・スキャンの意味を調べてきて、、、といったように。結局、課題はみんなでこなせますけど、各自は疾患の全体像を把握することができません。自分に当てられた部分だけを調べてくるからです」
岩田 「そうなんだよね。グループ学習の最大の問題点（のひとつ）は、課題をこなすことが手段に過ぎないのにいつの間にか目的化してしまうことなんだよ。発表会やレポートが体裁よくできることが目的化している。本当はそんなものはどうでもよくて、グループ学習を通じて各自がどのくらい学べたかどうかが問題なんだ。だって、将来もそのグループで患者診るわけじゃないんだから、グループのパフォーマンスが高まったってしかたがない。その時は良い気分だろうけどね。あくまでも大事なのは個人の学習成果だ。でも、PBLでデータを全部出してしまうと、そのデータの解釈だけで膨大な作業になってしまう。学生は賢いから、当然効率的にこの問題を解決しようとする。となれば、分業化するのが一番よい。すると、自分が学習してきたセグメント（部分）については詳しく理解するけれども、疾患全体を俯瞰することができなくなる。優れた学生は与えられた課題を一所懸命調べてくるけど、それは言わば重箱の隅つつきみたいなもので、マニアックな知識のマニア度合が益々深まるだけになってしまう。でも、疾患そのものの全体像はぼやけたままだ」
学生Ｂ　「PBLの教科書には｛学生が主体的に学ぶように｝と判で押したように書かれていますが、実際には全然主体的ではなかったんですね。決められたやり方を踏襲するだけですから」
岩田　「そうなんだ。しかも、年々学生の戦略性はソティスフィケイト（洗練）されていくから、この傾向には拍車がかかる。このようなPBLはPBLと名前がついているだけで、実際には問題立脚型でも何でもない。そこには主体性も何もない。ただただ、調べものをしてまとめてくるだけだ。グループ学習も、本当の意味でのグループ学習ではない。なるほど、みんなで円滑に作業を分担したり、ということで協調性は必要かもしれないけれど、そこには必要な丁々発止の議論がない。実際の学習活動そのものは分業しちゃってるわけだから。一人で学習する苦労をみんなで分かち合っているだけ。学習成果という観点から言えば、むしろ一人でやったほうがよいんじゃないの？とぼくは思う。みんなと協調することはここでの「目的」じゃないんだから。みんなと協調するのが悪いといってるんじゃない。でもそれは手段であって目的じゃない、少なくともPBLの目的じゃないといっているだけだ。そういうのは、クラブ活動とかバイトで涵養されるべき事項だと思うけれど？」

リアルな問いを問う

学生A 「（苦笑）さて、岩田先生の場合はそういうことはしませんでした。全員を大きな講堂に集め、36歳の男性が熱を出して、咳をしています、、、さあ、どうしますか？という感じでした。他の情報は全くなしです」
岩田　「だって、それがリアルな診療現場の姿だものね。これだとみんなで考えなきゃいけないから、分業しようがないよね」
学生A 「確かにそうですね。これがTBLのやり方なんですか」
岩田　「うーん、TBLにもいろいろな「流派」があるみたい。ぼくはぼくが一番現場にフィットするというやり方を採用している。アメリカの先生がTBLのワークショップをやったことがあったんだけど、ぼくはこの先生のやり方には感心しなかった」
学生B 「どうしてですか」
岩田　「うーん、なんか違うんだよな。仏彫って魂入れずというか、教育の専門家がテクニックだけでやってる感じで、全然生き生きとした躍動感を感じなかった。おまけにこの人はMCQ(multiple choice question)の信奉者で、選択問題に「必ず答えがある」と断言され、「正しい」選択問題の作り方を延々と教えていた。ぐだぐだ、ぐずぐず、煮え切らない医療の世界でMCQってフィットしないんだよね。少なくともぼくの趣味には合わなかったな」
学生B 「そういうのって「好き嫌い」なんですか？」
岩田「当たり前じゃない、好き嫌いだよ。教えるほうがイヤイヤやる教育のパフォーマンスがよくなると思う？生き生きと楽しく教えられなくて、どうして学ぶほうが主体的に積極的に参加できようか」
学生Ｂ　「ま、そうですね」
学生A 「では、先生流のTBLでは情報がほとんどない。当然、学生は戸惑うのですが、先生は何も教えてくれない。さあ、これからどうしますか？と問う」
学生B 「で、｛検査します｝と学生が言うと、｛どの検査を？｝と先生は答える。｛血液検査を｝と学生が答えると、｛どの血液検査を？｝（笑）」
学生A 「で、｛白血球とＣＲＰ｝と学生が答える。そうしたら、{なぜに、白血球とCRP?｝と返ってくる（笑）」
学生B 「教えてくれないんですね」
学生A 「教えてくれないんですよ」
学生B 「常に質問が返ってきて、突き詰めていく感じですね」
岩田　「（苦笑）教えないなあ。だって、実際の診療現場だってどうやればよいかなんて誰も教えてくれないんだよ」
学生A,B (うなづく）
岩田　「伝統的に、みんながやっている検査、上の先生がああしろという検査を踏襲するという診療を今まで日本ではやってきた。「できる」研修医の証は、上の先生に言われたことを正確に遂行できる能力を持っていることだった。「どうしてそんな検査するんですか？」なんて訊こうものならかわいくない、問題児的な研修医として認識されてしまうことすらあった。そして、そういう医師が上級医になったときにどうなる？判断力とか主体性なんて雨後の筍みたいに一夜でにょきっと育つもんじゃない。「うちの医局ではこうなってる」「教授がこういっている」「学会のガイドラインにそう書いてある」と他力本願で診療することになる」
学生A, B(再び、うなづく）。
岩田　「PBLは主体性を重視する教育手法だと学者は言う。であれば、ぼくのほうから何でもかんでもフィーディングするのはおかしいじゃないか」
学生A 「そうですね。それで、情報は出さずに質問を重ねていくんですね」
岩田　「このように質問を重ねていく方法はソクラテス・メソッドなんて呼ばれるけれど、実に簡単な方法なんだ。相手が漠然と口に出していることを他人に、そして本人にももっと明確にしてやる。ぼくらがよく、Be specificという所以だ。検査します、では分からない。どの検査をするのかを明確にする。そして、どの検査をするかはっきりしたら、最後に「なぜ」そうするのかを問う。根拠を問うわけだ。どうしてそんなことをするかというと、多くの学生は（そして医者も）自分自身何故そうするのか分かっていないからだ」
学生B 「分からないけれど、思いつきと雰囲気で発言している」
岩田　「そう、そして問題なのは思いつきと雰囲気で出されたステートメントがたまたま当たっていたりすると、そのまま問題が「ちゃら」になってしまうことだ。ここで明確にしてやらないと、彼・彼女はずっと理解がないままにぼんやり、なんとなく事物をスルーしていくことになる」
学生A 「おっしゃりたいことは分かります」
岩田　「ソクラテスは「無知の知」を説いたでしょ。学生がものを知らないことは、どうでもよいんだよ。問題は、自分が分かっているところと分かっていないところの分水嶺がどこにあるのかを理解することだ。そうしたら、学生は実に感染症についてほとんど何も知らないことを学ぶ。それこそが最大の「学び」なんだよ」
学生B 「いささか、観念的ですね」
岩田　「そうだね。でも、机上の空論ではないよ。知っていることと知らないことの峻別こそがリアルな臨床現場での最大の判断基準になるんだから」
学生A 「学生に、そこまで要求しますか？」
岩田「要求しちゃ、だめですか？」
学生B 「たぶん、そういう難しいのはついてこれない人もいるんじゃないかと思うんですよね。たしかに問題解決手法としてのTBLはアンケートでも評価が高かったですが、難しすぎる、観念的だいう批判がありました」
岩田　「うん、それは認める。そういうリスクはあると思う。でも、ぼくらは学生人気ナンバー１になるために教えてるわけじゃないから。フィードバックは大切だし、拝聴しますけど、なんでもかんでも学生が刹那的にハッピーになることは目的じゃない。そういうのなら、そうだな、AKB48でも非常勤講師に呼べばみんな大喜びだよ」
学生A, B （笑）
岩田　「ぼくが学生だったときのことを振り返っても、10年以上たっても覚えている講義って、必ずしも当時楽しく聴いていた講義ではなかった。後になってきちんと評価してもらいたいとぼくは思っている」

専門性　そしてみんなで行う倍音

学生Ｂ「講堂でみんなで行った､というのはどうですか？」
岩田　「うん、TBLはteam based learningのことなんだけど、これまでグループごとに個室でやっていたPBLを講堂みたいな広いところで一堂に会してやりましょう、というものです」
学生A 「はい」
岩田　「定型的には、TBLの利点は少ない教官、そして専門性のある教官がまとめてPBLを行うことができる点にある」
学生A 「はい」
岩田　「なんでもそうだけど、学問の叡知ってそんなにシラバスや教科書をさらっと読んで体得できるものではないと思う。他人に教えるのであれば、なおさらだ」
学生Ｂ「ええ」
岩田　「もちろん、チューターはたとえ感染症が専門でなくても、みんな医者だから、頭はいい。事前に予習しておけば事物的なことは教えることができるだろう。市中肺炎の最大の原因菌は？緑膿菌に対する抗菌薬は？とかね」
学生A 「そうですね」
岩田　「でも、それは感染症学を教えたことにはならない。ぼくはそう思う。メジャー（計測）可能な事後テストなんかでは差がつかないかもしれない。でも、絶対に違う。そういうのは教えたことにはならない。世界観というか、息吹というか、その後ろにあるもの、目に見えないもの、簡単には測定できないものが伝わらない。それは、ぼくが師匠に教えてもらったときの息吹だ。魂のこもっていない仏というか、ただ読んでいるだけの論語というか、、、」
学生B 「うーん、分かるような、分からないような」
岩田「そうかもしれない。ぼくもうまく伝えられている自信がない。でも、PBLの最大の問題点の一つは素人がプロの学問を教えることができる、という幻想を与えてしまったことだとぼくは思う。それはある種の学問に対する冒涜なんだけどね。ぼくが慢性硬膜下血腫のマネジメントについて学生についてチューターやるとしようか」
学生A 「突然、なんですか？」
岩田　「たぶん、ぼくは躊躇すると思う。マンコウ（慢性硬膜下血腫の略）はそりゃ、ぼくも疾患概念は知っているよ。疫学や診断法、治療法もちょっと本を読めばすぐに分かるだろう。ハード・データを学生に伝えることも不可能ではない。でも、脳外科の先生が教えるのとは全然違うやり方でないと、ぼくには教えられないと思う。本当に大事なことは伝えられないと思う。そこに、ためらいが生じる、、、プロに対するリスペクトがあれば、そう思うはずだ」
学生B 「なるほど」
岩田　「グループ学習の最大の利点は空気なんだよ。みんなでやってやるぜっていう雰囲気が一人でいるときに気付かない活力を生むのさ。でも、チューターはその息吹を与えられない。狭い空間の中で、学生の資質や組み合わせにもよるけどなんとなくしらけた感じになること、あるでしょ」
学生B 「ありますね」
岩田　「ああいうのを、もっと盛り上げようと思うと空気が大事なんだよ。息吹というか。ぼくはプロの言葉でもってそれを伝えたかった」
学生B 「非専門家ではそのようなライブリーなセッションは難しいと」
岩田　「やっぱりチューターは自分の教えたいことを教えたいし、そういうときは人間「前のめり」になる。前のめりになっていない人間からは、魂のこもった言葉は出てこない。まあ、たとえ教育熱心で一所懸命にPBLをやりたいという教官でも、自分の知らない領域については腰が引けるよね。ぼくなら、ひける。教えられないことを教える後ろめたさに、とてもじゃないけど「前のめり」にはなれない。知らないことを知ったかぶって吹聴する人は教育者としてはどうかなあ、と思う。それが専門性への敬意というものだ。さて、「ひいてしまう」と、言葉に魂なんて乗りっこない。魂の乗っていない言葉には教育効果がないとぼくは思うわけ。教育って結局人だからさ。だから、非専門家がお手盛りで学生をだまくらかす感じでやるチュートリアルにはぼくはどうしても納得いかなかった」
学生B 「それで、一堂会してのTBLですか」
岩田　「うん、一人でみんなを相手にすれば、専門家のマンパワーでできるからね。原理的には1人でできる。各グループが講堂であちこち集まって一斉に課題を与えればよい。でも、それだけじゃない。会場の空気は増幅される。隣のグループの熱気が伝わると、こちらのグループにも熱気が伝染する。空気って大事だからさ。もちろん、PBLでも熱心に勉強することは可能だけど、しらけちゃう場合もあるじゃない。そういうのを、周りの雰囲気で防ぎたかったんだ」
学生A 「はい」
岩田　「隣のグループの議論に火がついて盛り上がると、こっちも盛り上がるもんね」
学生A 「そうですか」
岩田　「従来のPBLみたいに、やっぱり狭い部屋に少人数で閉じこめられて話し合いをしても、なかなか盛り上がらない、見てると。もともと多くの学生はノリノリで参加しているわけではなく、カリキュラムで参加させられているんだから。そこに知識の上でも意欲の上でも決してノリノリでないチューターがスーパーバイズしてもどうしても盛り上がらない。お手盛りの、仕事だからやってるという感じになる。実際、チューターの人に話を聞くと、忙しい朝の時間をとられて、面倒くさいんだけど命令されたからやる、という感想が多いもの。そんな後ろ向きの空気が狭い空気に充満しちゃうんだよね」
学生B 「なるほど」
岩田　「以前から、個室でやるワークショップと大きな部屋でグループに分かれてやるのとでは違うと思ってたんだ。なんていうのかな、、、そう、倍音。声が重なりあって何とも言えない雰囲気を作るんだよ。でも、こういう「場の雰囲気」とかなかなか数値化できないし、体感してみないと伝わらない」

反省を重ねること

岩田　「、、、、ただね」
学生A 「どうしました？」
岩田　「今回初めてやってみて思ったんだけど、ちょっと失敗したな、とは感じている。そこは反省だな」
学生A 「というと？」
岩田「なんていうのか、、、こちらの熱意が空回りして、ちょっと引いちゃった人もいると思うんだよね」
学生A 「（苦笑）そうですねえ」
岩田　「熱意は必要なんだよ。だけど、あまりこちらが熱を込めすぎると空回りしてしまう。周りはどんびきしてしまう。女の子口説くときと一緒だよな。熱意はセーブしてじわりと出さなきゃいけないんだ。それは分かっているんだけど、初めてのことで、たくさんの学生を相手にしているときに、それを微調整し続けるのって結構大変なんだよね」
学生B 「先生、いつも熱いですモンネ」
岩田　「熱いのは構わないんだ。クールな教育なんてありえない。でも、我を忘れてしまってはだめだ。ぼくは忘我ではないんだけれど、それでも全体像の中でぼくが今何をしゃべっているかどうかということについて俯瞰しながら教育は進められなかった。全体像が見えにくかったんだね。そこは反省だよ」
学生A 「みんなが最初からモチベーションを高く持っているとは限りませんからね」
岩田　「うん、というかむしろ持っていない人が混じっているのが当たり前だと思う。そのことは、いいんだ。問題は、そういう人がいるという前提をどうするか、だ」
学生B 「よく分かりません」
岩田　「んとね、従来の小グループ型のPBLだと、やる気がない学生であってもあまり露骨に反社会的というか、協調できないと孤立しちゃうでしょ。だから、仕方なく最低限のノルマは協力するよね」
学生B 「そうですね」
岩田　「でも、すでに指摘したように、それはグループ学習という名の分業を肩代わりするだけだ。セグメントしか学んでいないから、学習成果は小さいでしょ」
学生B 「確かにそうだと思います」
岩田　「で、しかもプロダクツはきちんとできるから、ちゃんと評価はされるわけです」
学生B 「でも、チューターはセッション中の態度とかも見てるじゃないですか」
岩田　「今日日の学生は、昔と違って空気も読めるしある程度周りと折り合いをつけるのが上手な人が多いじゃない。露骨にグループを乱すようなことはしないさ。最低限のノルマはこなし、そつのない発言をひとつ、ふたつすればそれで十分じゃない。最高の評価は得られないかもしれないけれど、留年することもない」
学生B 「確かに」
岩田　「それに、考えてごらんよ。PBLの最大の利点は何だったっけ？」
学生A 「それは学生が主体的に学ぶこと、、、あ！」
岩田　「ほらね、小グループの定型的なPBLでは、主体的に学ばなくても大丈夫なんだよ、別に。すごくパッシブにやっていてもなんとなーく、スルーできるんだ」
学生B 「そうですね。そこは問題だと思います」
岩田　「ぼくがやったTBLだと、分業ができないように漠然たる問題、もっとビッグ・ピクチャーを問う問題だ。本当に議論するか、しないしかない」
学生A 「でも、その方法で主体性を担保することはできませんよね。参加しない、というオプションもありますから」
岩田　「うん、そうだと思う。もちろん、参加しなければグループの他のメンバーはちょっといやな気分になるかもしれないけれど、まあやろうと思えば、そういうことはできなくは、ない。かといって、各メンバーのタスクを平等に振り分けるような作業をすると、そこで参加者の主体性は失われる。ジレンマだよね」
学生B 「では、どうすればよいのでしょうか」
岩田　「これは仮説だけどね。学生の主体性を教え手が涵養することって不可能だと思うんだ。馬を水飲み場に引っ張ることはできても、水を飲ませることはできないって言うじゃない」
学生A 「そうなんでしょうか」
岩田　「実は、そこのところはぼくにはまだ分かっていない。これってぼくの長年の疑問であり、テーマでもあるんだよ。人は主体性を教えることができるか？」
学生B 「ふーむ」

系統講義は必要か？

学生A　「学生へのアンケート結果では、今回のTBLは積極的に参加できて面白かったという意見も多かったです。その一方で、系統講義がなかったのでどうやっていいのか分からないという意見もありました」
岩田　「そういう意見は知っているよ。5年生のベッド・サイド実習（Bedside learning, BSL）でも感染症内科は系統講義が少ないって批判が多かったからな」
学生A 「系統講義をやったらもっとみんなの満足度も上がると思うんですが」
岩田　「そうかもしれない。確かにそうなんだよね。でもね、ぼくの中にはその考えにわだかまりがあるんだよ」
学生B 「どうしてでしょう」
岩田　「だってさ、4年生のPBL（あるいはTBL)は臨床現場に立ったときに問題解決型のアプローチができるため、主体的に患者から問題を抽出して解決するための机上のシミュレーションだろ」
学生A　「そうです」
岩田　「でもってさ、5年生のBSLはPBLで得たノウハウを現場で生かす実習の場じゃないか」
学生B 「その通りです」
岩田　「ところが、従来型のPBLは全然問題解決型ではなかった。症例を提示して分からない用語をみんなで分担して調べるだけだ」
学生A 「そうですね」
岩田　「さて、ぼくはTBLで毎日1症例を学生に提示した。最初は主訴だけ。そこから何をするかを話しあってもらい、議論が煮詰まったところでさらに情報を流す。ちびちびと流す。そうすることで、どんな問診をしたいか、どんな診察がしたいか、どんなアセスメントをもつか、そしてどんな検査をするか自分たちで考えてもらおうと思ったんだ」
学生B 「はい」
岩田　「でね、もしこれに系統講義を入れるとするじゃない。系統講義っていうのはこっちが教えることをそのまま受け入れて飲み込むだけの営為じゃない。主体性をもって学ぶというTBLにどうして系統講義を入れなきゃいけないわけ？」
学生A 「ただ、何も教えないと学生もどうしていいのか分からないですから」
岩田　「うん、その分からないところからどうすればよいのかを一所懸命考えるわけじゃない」
学生B 「まあ、確かに」
岩田　「別に間違えたっていいんだよ。いきなりストレートに正解にたどり着こうとするから、講義が必要になる。ぼくが思うに、それじゃだめで、失敗を繰り返しながら正解を模索するという勉強の仕方が必要だと思うんだ」
学生A 「うーん」
岩田　「確かにね、全ての臨床医療がこのような問題立脚型、つまりPBLとかTBLと呼ばれるもので教えるべきではないことはぼくにも分かっている。特に外科系はそうだ。外傷の患者がいます。さあ、どうしましょう。こんなのみんなで考えたって仕方がない。教官が適切で最新の、カッティングエッジな治療法を伝授したほうが効率が良いに決まっている。問題立脚型にフィットする命題とフィットしない命題は、ある」
学生B 「だからＫ大学では特に外科系のPBLを廃止して系統講義に変えましたよね」
岩田　「現場の空気にフィットしないやり方は止めたほうがいいんだ。教えているプロが教えにくいって言ってんだから」
学生A 「では、感染症でも系統講義をやっては」
岩田　「感染症はちょっと違う。みんなにはもうこの話はしたと思うけれど、内科領域で一番知識ベースの量が多いのが感染症だ。たった1週間しかないTBLの時間をどこまで割いても感染症について教えることなんてできないし、その必要はない」
学生A　「うーん」
岩田　「ぼくが学生の時代にはまだ土曜日も講義をやっていたんだ。それが授業数がどんどん減っている。医学知識は指数関数的に増える一方だ。この逆説はいかんともしがたい。しかも、最新の医学知識も10年も経てばオブソリートに、時代遅れで役に立たない知識になる」
学生B 「はあ」
岩田　「昔の医学は暗記詰め込みでよかったんだ。数学とか文学と違って、医学は暗記物と考えられてきた。今でもそう思っている人はいる。たくさんの知識を正確に迅速に詰め込み、正確に迅速に吐き出すことができるのが優秀な医学生と考えられてきた。鵜飼の鵜みたいなものだな。それは、受験勉強のスタイルにちょっと似ているから、偏差値の高い医学部の学生にはとても親和性が高い。とても心地いいんだよ。多くの医学生にとって、こういう丸暗記タイプの勉強は。しかも、医学部は他学部と異なり卒業論文やゼミがないから、議論をしたり考える時間、自分の考えをまとめて、他人に分かってもらえるように発表する時間があまりない。レポートを書かせても、誰かが書いたものの引き写しになりがちなのは、そのためだ」
学生B 「そうでしょうか」
岩田　「うん。与えられた教育をそのまま飲み込んで掃き出す能力の高さは、そのままイコールではないにしても試験の強さと関係しているとぼくは思う。医者、法律関係者、中央官僚なんかはこの能力が高い。ただ、自分で工夫して問題を解決したり、答えのないところに活路を見いだすような能力は必ずしも高くない。主体的に考え、主体的に行動するようどこかで促さないといけない」
学生B 「そうかもしれませんね」
岩田　「医学部の授業ではそれは難しいし、実習だってほとんどは決められたプロトコルを踏襲しているだけだから、決して主体性とは絡みにくい。PBLも形骸化している。BSLも多くの診療科では病院見学と授業をミックスしている。学生が授業をやってくれと要求するからだ。でも、そういう医学生に患者について質問すると全然答えられない。ベッドサイドに張り付いて患者と話をしていないからだ。患者がどこに住んでいるどういう人で、今何に苦しんでいるか、全く分からない。ぼくは病気については学生は全然シランデよいけど、自分が担当した患者については誰よりも詳しくなっていなさいとオリエンテーションで必ず言っている。でも、できない。そのうえ、系統講義をやってくれという。本末転倒じゃないかい？」
学生A 「そうでしょうか」
岩田　「ぼくは高校までの勉強と大学生の勉強は違うと思っている。1年生に医学概論の授業をやってるんだよ」
学生B 「そうなんですか」
岩田　「うん、君たちが1年生の時はぼく、いなかったものね。そこで、訊くのさ。高校生の勉強と、大学生の勉強ってどう違うのって。考えてもらい、発言してもらう」
学生B 「はい」
岩田　「みんな、大学生になったばかりでフレッシュな気分でいるから、ちゃんと考えてくれるよ。そして、多くの学生は分かっている。高校生までの勉強がパッシブに学び、大学生になったら主体的に勉強しなければならないと。自分で疑問を持ち、自分で学習課題を持ち、問題を自ら解決していかねばならないと」
学生A　「なるほど」
岩田　「それは、高校生までの勉強を否定しているわけじゃあ、ないんだよ。なんにだって基本は必要だ。手習い的な要素はある。研修医にも問題解決をさせるけど、かといって採血チューブがどこにあるか、考えてみてごらん、なんて言わないさ。それはここにあるよ、とかあのナースは怖いから気をつけろよ、とか教えてあげるさ。学問をやる上での基礎体力となる高校生までは、きっちり教え、それを咀嚼するようなやり方でよいとぼくは思う。もっとも、ぼくは子どもの時からひねくれていたから、そういう勉強の仕方が苦手だったけれどね。高校生までは真っ白なキャンパスなんだから、色を塗ってあげるのは先生の大事な仕事だし、小中高の先生って本当に難しい仕事をしているなあ、ってぼくはいつも感心している。もっとも、日本の場合、もうちょっと自分で考えるチャンスも子どもに与えて欲しいけれどね」
学生A 「でも、いずれにしてもTBLのとき系統講義もあったほうがよいと思いますよ。基本的な考え方とか、読むべき教科書とか」
岩田　「そうかなあ。教科書なんていろいろ試してみて、自分が一番気に入ったのを使えばよいのに。万人にフィットする本なんてないんだけどな。まあ、確かにパッシブな勉強から主体的な勉強の過渡期って言うところもあるからな。急に全部変えるというのも無理かもしれないけれど」
学生A 「モデルとなる教科書はないと？」
岩田　「いや、個々によってどれをモデルにするかは異なるってことさ。ぼくは以前マンガで学ぶ感染症の本を書いたんだけど、あれは感染症なんて全然興味ありません、っていう学生や医者をターゲットにして書いた。だから、感染症の好きな人から「物足りない」とかいう書評もいただいたけど当たり前だ。感染症が好きな人は青木（眞）先生の「レジデント・マニュアル」を読めばいいんだもの。でも、青木先生の本は情報量が充実しているけどあの分厚い本を勉強したくないぜっていう学生・医師が読むわけないじゃん。そういう人も感染症にはかかわりあう。感染症と無縁で臨床やるなんて不可能だからね。だから、どんなにやる気がない人でも読破できるような形でマンガを作ったんだよね」
学生A 「なるほど」
岩田「さて、このマンガは感染症を一所懸命勉強している人には「うざい本」だ。ぼくもそれには賛同する。だから、読まなくてもよい。一方、感染症に興味のない人には、青木先生の「マニュアル」は豚に真珠だ。でも、そういう人でも読める本は必要だ。ほら、学生全部に推奨図書を作っても仕方ないでしょ」
学生B 「まあ、それはそうですが」
学生A 「いずれにしても、系統講義はあったほうがよいと思います」
岩田　「分かったよ。来年は少しは、入れるさ（しぶしぶ）」

断固たる決意をもってII

本日、10月15日（土）17:45より、予定通り講演を行います。断固たる決意をもって。場所は沖縄中部徳州会病院4階講義室です。タイトルは「３／１１以降の感染症診療」です。どうぞよろしくお願い申し上げます。

岩田健太郎

断固たる決意をもって

以下、昨年のブログを再掲。ぼくも断固たる決意を持ちたいが、今はそれどころではない。魂のこもった言葉を残した遠藤先生は今やこの場を共有し得ない。

2010年5月25日　遠藤和郎先生ご講演

本日は遠藤先生が神戸大学病院においでになる。おととしもお見えになったのだが、そのときは病院見ていただくのはご遠慮いただいた。ちょっとさすがに見ていただくには、、、

今回もそれほど自慢できる内容ではない。が、まあご指導を仰げるくらいにはまだなっているかと。

神戸の研修医がぜひ心して聞かねばならない話だった。貴重な内容だった。

断固たる決意を持って耐性菌をつくらないように抗菌薬を

血液培養は年間16000セット（550床）。神戸が6000セット（約1000床）。2セット率はほぼ100％、神戸が75％。

グラム染色で原因菌が分かりやすくなる。

グラム染色なしで行う感染症治療は心電図なしで行う不整脈治療と同じである。（堺の藤本先生の言葉）

臨床は気合いだ。グラム染色も気合いだ。

薬剤費についても考えるべきだ。

抗菌薬尾採用手順
１．各系統から1種類
２．有効性、副作用が十分に検討されている。すなわち新薬は入りにくい。
３．感受性検査が出来る。
４．正確がしっかりしている。
５．副作用が少ない。
６．適切な価格
７．剤型
そして、1増1減

中部病院で採用されると開業医で採用しても良い免罪符になる。

制限される抗菌薬は貴重な抗菌薬。制限される抗菌薬は名誉ある抗菌薬だ。

中部病院では届け出抗菌薬オーダーは減っていない。むしろ増えている。正しいという信念の元でやっている抗菌薬は減らない。むしろ健全。

研修医は、迷ったら血液培養を取るべきだ。

コンタミネーションは重罪　コンタミを出した研修医は名前を張り出される。神戸では1セットが多いのでコンタミ出している人が分からない。

技師への言葉　検体の向こうにいのちがある。
研修医への言葉　実際に検体を見て、臭いをかいで、学ぶべし

語り合うこととパラダイムシフト 政治とメディアと科学は折り合いを付けられるか？

科学技術に関する国際フォーラム（STS）開催に伴い、EUとNature Cafeなどの協力で「緊急時におけるリスクコミュニケーション」という意見交換会が開催された。政治と科学、科学とメディア、そしてメディアと政治がどのように緊急時のコミュニケーションをとっていくか、各界の代表が集って議論がなされた。

議論がなされた、、、、ということは、欧州各国においても日本においても政治と科学とメディアのコミュニケーションが「うまくいっていない」ことを意味している。円滑良好なコミュニケーションが成就されているのであればこのような催しそのものの存在理由がなくなるからだ。

イギリスのvCJD、ドイツの大腸菌、アイスランドの噴火、SARSやパンデミック・インフルエンザ、そして東日本の震災と、我々は科学技術が政治的に応用される事例、緊急事例をたくさん経験している。しかし、その際に科学は政治やメディアに恨みを持ち、政治は科学とメディアを恨みに重い、メディアは、、、以下同文、、、ということになる。なぜか？

もちろん、同じ情報を扱う場合でも、政治とメディアと科学ではその目的が異なる、、、という意識の差もあろう。でも、それだけではないような気がする。

毎日新聞の足立旬子さんが残したコメントが印象的だった。speediの情報が公開されなかったが、そこには深い事情があり、データを処理し、報告する際のプロセスの中で公開がうまくなされなかったというのである。

ぼくは、そこをメディアが語るべきだと思う。メディアの語り口にもパラダイムシフトが必要だ。

speediの情報が公開されなかったのは問題である。当然だ。しかし、そこで文科省はけしからん、と糾弾口調になり、問答無用の状況を生じさせてきた「糾弾の語り口」をぼくは残念に思っている。冷静になって考えてみたい。たとえば、医療の現場でこれをやって、医療現場が果たしてよくなるだろうか？そうでないから、ぼくらはノーブレームのインシデントレポートを奨励しているのである。行政においてなぜ同じ原則がアプライできないのだろう。

メディアは、分かっていることを分かりやすく明快に語るのを専らとしてきた。これからは、分からないことを、口ごもりながら語るという語り口も必要なのである。

緊急時にはとかく陰謀論が蔓延るものだが、総じて日本の政治家も官僚も良心的で優秀である。情報を文科省が隠蔽して文科省官僚達が「個人的な利得」を得てウハウハ言っている、、、というストーリーよりは、構造的な情報公開のシステムの不備がそれをもたらしたと考える方が理にかなっている。そして、そのシステムの不調を明らかにし、改善するためには、「文科省けしからん」の糾弾口調よりももっと効率的で効果的な方法があるはずだ。それが「口調」である。

政治をサポートする科学者の独立した支援システムが必要である、日本学術会議がその要務を果たせていなかったという議論があった。どこかで聞いた議論だ。そう、２００９年のパンデミックのときも、ぼくらは全く同じ議論をしたはずだ。いわく、日本にはCDCやACIPに相当する機関がない。マルチディシプリナリーでインデペンデントな科学的オピニオンをまとめ、政治に反映させるような。科学的ステートメントを枝野さんが行い、speediの情報管理を文科省が担当し、どこからが専門家の見解でどこからが素人の意見なのかが判然としていない。だから、非難や糾弾の温床ができるし、陰謀論がでてくるし、「御用学者」というよくわからない単語が乱用されるのである。

そのためには、科学のもとに生きるものが、自分の名前と責任のもとで、科学的政治的ステートメントを行い、責任を取るガッツを持たねばならないことも意味している。外野から野次を飛ばしているだけではだめなのである。

メディアと科学と政治の歩み寄る旅程ははっきりしている。各プレイヤーがそれに乗る覚悟を決めることができるだろうか？

ぐずぐずすること 二元論からの回避について

鷲田さんの「「ぐずぐず」の理由」を読んでいる。チャリティーシンポでもキーワードとなっていた「ぐずぐず」であるが、このオノマトペを詳しく洞察した本書から学ぶことは本当に多い。

『「な」で始まる動詞というのは、なかなかになまめかしい。

たとえば、「舐める」「撫でる」「擦る」「なぞる」「なずむ」というような動詞。皮膚という他者の表面に、遠慮がちに、あるいは執拗に、触れることで、相手の気を惹いたり、相手の官能を探ったり、反応をうかがったりする。だれかの身体に触れるというのは、物体に触れることとは異なって、相手の身体のなかに、あるいはその官能のなかに、あるざわめきを発生させようとするものである。

相手には、わたしが触れるその客体であるだけでなく、わたしに触れる主体になってもらわなければこまるのだ。』

 

（前掲書より）

相手の主体を誘うかのような艶めいた、微妙な動き。九鬼周造の「いき」の一要素である「なよなよ」。

『　身体の中で最もエロティックなのは衣服が口を空けているところではなかろうか。・・・精神分析が的確にいっているように、エロティックなのは間歇である。二つの衣服（パンタロンとセーター）、二つの縁（半ば開いた肌着、手袋と袖）の間にちらちら見える肌の間歇。誘惑的なのはこのちらちら見えることそれ自体である。更にいいかえれば、出現ー消滅の演出である。』

ロラン・バルト「テクストの快楽」沢崎浩平訳　前掲書の引用より

性教育に携わっている人を見ていて、ちょっと引っかかってしまうのは「明示」ということにあまりにも過度にこだわっていることが観察される点である。性は、本質的に内在的に淫靡なものである。また、淫靡なものが消失した性などなんの魅力もない。ぼくらは衣服の陰からちらりと見える肌にドキドキする。裸体が、河岸のマグロのようにゴロリと横たわっていても何の感興も得ない。それは、アクチュアルにもメタフォリカルにもたんなる「マグロ」である。

「寝た子を起こすな」「ちゃんと正しい知識を教えなければ」という性教育にまつわる二元論は、本質的に淫靡な性を語る言葉ではないとぼくは思う。このような二元論、顕示か隠蔽か、という二元論で語らないような語り方で性を語りたいとぼくはいつも思っている。衣服の陰からちらりと見える肌にその本質（の一部）があるように。コンドームや生殖のしくみをばっちりはっきり見せれば教育だ、、、という明示へのこだわりは、「いき」の微妙な機微、ひだを若干見逃しているのではないかと感じる。むしろ学生のまえで微妙な質問に口ごもるのが、まっとうな性教育のふるまいであるような気すらする。

エイズ・HIV感染の診断をし、かの患者にパートナーがいれば、告知をお願いするのが医療者の責務である。しかし、すんなり告知できない人も多い。大切な人「だからこそ」言えないのである。これは、正しい、正しくないの二元論的問題ではない。その機微はDHHSのガイドラインを読んでも分からない。

数ヶ月、パートナーへの告知をためらい続ける患者がいた。ぼくは外来に彼が来るたび、さりげなくこの話題を持ち出して、パートナーへの告知を促す。アメリカの場合は簡単で、このようなときの告知システムは完備されている。システムが通知を行う。しかし、システムはパートナーの、恋愛の機微を担保しない。日本では粘り強く、患者が外来からドロップアウトしたりしないよう、慎重な綱渡りをしながら告知を促す。非常に精神的に消耗するタフな外来だ。

先日、この患者がついにパートナーに告知し、検査をすすめたとぼくに告げた。ぼくは喜び、ついうっかり笑顔で「それはよいことをしましたね」と口にしてしまった。ちょっと考え、はっと気がついた。「それで、○さんとはどうなりました」「非常に気まずくなって、とても困っています」と患者が言う。

患者にとって、告げない苦しみはある。しかし、告げたあとも苦しみが続くこともある。告げた後にもっと苦しむことがある。これはやってみないと分からない。どちらの苦しみが大きいか。医療者は方便として「嘘をつきつづけるのはつらいですよ」というけれど（ぼくも言うけれど）、これはあくまで方便に過ぎない。実際には本当のことを言った後に本当の苦しみが来ることもある。個々人によって、アウトカムには「ずれ」がある。EBM的な分かりやすさはここにはない。

ぼくは、パートナーへの告知という医療者的なアウトカムを達成して満足してしまった。その後患者が被っている苦痛、、、それはぼくが促したゆえの苦痛である、、、にあまりに無頓着だった。いったい何年HIVやってんだ、俺は。こんな素人みたいな失敗を未だにしてしまう。

医療者は、しばしば手前勝手である。自らが設定したアウトカムを達成すると、にやにやと喜んでしまう。俺はまっとうな外来診療をやっているぞと強がってしまう。けれども、設定したアウトカムは患者のそれと「ずれている」ことがある。しかし、その思いを感受せず、自分のアウトカムばかりに固執するとき、医療者のどうしようもない自己満足がかいま見れる。このような自己満足ににやにやしている医療者をぼくはあまり好きではない。だからぼくは今、強烈な自己嫌悪のさなかにある。

もちろん、それは患者がパートナーに告知しなくてもよい、という意味ではない。このような二元論で語ると、問題はとたんに平坦なものになってしまう。二元論は、一種の思考停止である。あちらが正しく、こちらは間違っている、、、あるいはその反対。一般になんとか主義は思考停止である。俺は正しくて、あいつは間違っている。だから、なんとか主義が勃興した２０世紀は全体に思考停止の世紀であった。そこでは「それは社会主義だよ」「お前のは修正主義だろ」というレッテルはりでなにかが完了され（たような雰囲気がただよい）、そこで話はおしまいになったのである。アメリカで皆保険の議論になったとき、That's socialism!のひとことで議論が凍ったエピソードを思い出す。

知識は観念である。しかし、ぼくらは観念がしばしば自分の感情の発露、「感」念に転化していることに無自覚である。観念は感念を覆い隠す都合の良いエクスキュースになっていることも多い。たとえば、医療のアウトカムみたいな。

禁煙指導の目的は医療のアウトカムを達成するためにある。しかし、この観念が次第に感念に転化していることをしばしば観察する。そのとき、医療者は喫煙者を嫌悪し、喫煙者を嫌悪し、喫煙擁護者を嫌悪する。口には絶対出さず、それは観念のオブラートに包まれているが、その内部には嫌悪の感念がある。

感念があるのは別にかまわないとぼくは思う。だれにだって好き嫌いはある。ぼくにもある。それはよい。問題は、その「好き嫌い」＝感念が観念であると勘違いしてしまうことにある。このことに無自覚になってしまうことにある。しかし、感念に自覚的であり、それを観念と切り離すことは容易ではない。多くの医療者がその「正しさ」のキラメキのために、この誤謬に陥っている。

煙草をやめたときの爽快な感覚。このような患者の体験（あるいはときに自らの体験）をぼくらは紹介する。嬉々として紹介する。しかし、禁煙をギブアップした人物が再びたばこを手にして一服する爽快感は（それがあるのは明確なことだが）「なかったこと」にしてしまう。本当は、両方の感覚に目配りしていき、ぼくら医療者の観念と患者の感念をすりあわせていくのが外来診療の要諦なのに、医療者の感念で患者の感念をむりやり矯正しようとしてしまう。そして、それに成功するとぼくらは嬉々としてしまうのである。もちろん、これも医療のアウトカムが是か否かという二元論で語ると、とたんに議論は平坦な空虚なものになる。

ぼくが禁煙指導を続けつつ、禁煙主義に懐疑的なのは、、、一見矛盾しているが、実際には十全に整合性がとれている、、、、ぼくの大切にしている人たちの何人かが喫煙者であるからである。それは要素である。が、要素を全体と転化し、ぼくの大切にしている人たちを攻撃する態度に対して、ぼくはディフェンスしようと試みる。大切な人はディフェンスする。決して逃げてはならないと思う。いじめを看過するのは、いじめへの参加と同義だから。喫煙と喫煙者は分離すると人はいうが、実際にそれを行うのは非常に困難である。観念はそうさせるが、感念はそうはいかない。人は自分の感念にはあまり自覚的ではない。とても自覚的ではない。観念のオブラートに包み込み、「正論」を主張するとき、、、それは昨今の原発・放射線問題でますますかまびすしくなっているけれども、、、、その二元論的な議論はとてもとても平坦になる。

二元論的な結論を早急に出さない。ぐずぐずする。鷲田さんの本からは、そのような言葉の機微、、、細かい言葉の機微がとても巧みに伝わってくる。

言語化も大事である。でも、口ごもることもわりと大事である。観念から自由になり、「感念」に自覚的であり、明示、説明責任、、、、ぎすぎすした（これもオノマトペ）明示主義でもなく、旧来の隠蔽主義でもなく、その行間をしなやかに微妙に、ぐずぐずと、びくびくと、それでも顔を上げて立ち止まってみたい。

『疲れは、言葉あそびではなしに、何かに憑かれることからたまってくる。身体が憑かれるのは、これまた奇を衒うのではなく、「観念」に、である。しなければならない、こうあらねばならないといった、規範としてはたらく「観念」に、である。ひとは、「精進」や「努力」、「禁欲」や「節制」、「健康」や「衛生」といった社会的規範に憑かれ、それらに何重にも縛られているだけでなく、「快楽」や「美」や「若さ」といった、うっとりするような幻想に煽られもしている。ダイエット、フィットネス、ジョギング、美容整形、気功、ダンスセラピー、ピアシング、自傷行為、摂食障害、接触不安、清潔シンドローム、メタボリック症候群・・・といった流行語や社会現象は、身体がこうした「観念」に縛られ、がちがちに凝り固まってしまうところから発生する。身体をほどくというのは、じつはこうした「観念」の縛りから身を解き放つということでもあるのだ。』

（前掲書より）

 

 

 

朝日新聞とがんペプチドワクチン（レター）

もうほとんどの人が忘れていると思うけど、去年はこんな問題があった。これについてランセットにレターのやり取りがあった。この問題が提議され、朝日新聞からの反論が出ている。

それについて僕が書いたレターが以下のもの。ランセットにはrejectされたのでここに載せる。レターに対するレターに対するレターじゃ、厳しいかなあと思ってたけどやっぱだめでしたね。形式的にテクニカルに正しくても文脈やインプリケーションを無視した報道は問題でしょうという論旨です。テクニカルに正しければよい、、、という物書きなら、電話帳でも作っていた方がよいと思う。

Sharing information on adverse events.

Kentaro Iwata, MD MSc

Division of Infectious Diseases Therapeutics. Kobe University Graduate School of
Medicine, Kobe, Japan

Omuta rebutted the letter by Yuji et al1, on a report by Asahi Shimbun, stating "It is
highly regrettable that you ran the letter by Koichiro Yuji (snip) which labels a report that
ran in Asahi Shimbun as 'misleading'"2. Omuta wrote "nothing in the article indicates
confusion between adverse event and a complication", and "Asahi Simbun merely
stated that the Declaration of Helsinki was developed as a response to human
experiments carried out by the Nazis--it did not liken the clinical researchers to the
Nazis".
Omuta misinterpreted the word "misleading" as inaccurate. Despite there was no
protocol violation in the trial and there was no obligation in the researchers to report
single adverse event to others outside the trial, the news was covered at the front page
of Asahi Shimbun with the corresponding editorial. There was no need to bring up a
word "Nazis" in the editorial since Declaration of Helsinki is irrelevant to this incidence.
The report and the editorial by Asahi Shimbun were accurate in a superficial sense, but
were still "misleading" by implying something very evil was conducted by researchers.
This kind of deliberate connotation covered with superficial accuracy will not aid in
developing trust between media and medical researchers in Japan, not to mention
patients.

There is no conflicts of interest.

References

1. Yuji K, Narimatsu H, Tanimoto T, Komatsu T, Kami M. Sharing information on
adverse events. Lancet 2011; 377: 1654.
2. Omuta T. Sharing information on adverse events. Lancet 2011; 378: 483.

タイトルと「釣り言葉」について

長谷部誠の「心を整える」の帯を娘がくしゃくしゃにしてしまった。ちょっと目を離すとすぐこれである。

でも、本書はとても読みごたえのある良書だと思ったが、帯の文は全然感心しなかったので、ま、いいやと思って帯はゴミ箱にポイ。

帯には「誰もが実践できるメンタル術」とあるが、もちろん、ほとんどの人にはマネができない。そりゃ、表面的な模倣はできるだろう。カラオケでミスチルを唄うとか、スパイクに「誠」の刺繍をするとか。そのようなパターンの模倣が長谷部を作るわけではない。サブタイトルにあるような「勝利をたぐり寄せるための５６の習慣」というのも多分編集部が考えたのだと思うけれど、完全にポイントを外していると思う。

本書を読んで長谷部がすごいなと思ったのは、彼がとても主体的、自律的に生きており、かつ主体性を保ちながらも監督やチームメイトと同じ目標のために調和できる点である。ラモスや中田のようにただ我儘に突っ張るのでもなく、かといって周りに同調するのでもなく。その微妙な心の調整をコンスタントに行っているところがすごいと思う。とても余人にマネのできることではない。

というわけで、日本の書籍はタイトルと内容が噛みあわないことが多い。もちろん、本書はベストセラーになったのだから、帯やサブタイトルをかんがえた（であろう）編集部はほくそ笑んでいるであろう。でもそれは「売れればよい」という利潤原理主義であり、書物を純粋に愛したり、その質を高く持ちたいと思う精神の放棄である。長谷部の真意は帯に反映されておらず、編集者としての良心はそこに見られない。そこにあるのはどん欲（greed)だけである。ということは、ギャラが低いチームを敢えて選んだ長谷部の真意が編集者には伝わっていないということだ。長谷部の本、ホントの意味で読んだの？と思ってしまう。

僕も、自分の書いた本のタイトルで編集部に強要されていることがあり、とても不本意に思うことがある。タイトルと内容が違う！という批判を受けることがあるが、それは僕のせいじゃありません（キッパリ）。

ある学会で頼まれていた教育講演のタイトルを「リアルでクールな感染症診療」としたら（最近これが多い）、「感染症を専門にしない人」にもわかるようなタイトルに直すよう、要請された。

たかがタイトルであるから、まあいいや、と月並みなタイトルに戻したが、ちょっと引っかからないでもない。

リアルもクールも感染症の専門用語ではない。だから、専門家じゃない人だって簡単に理解できるはずだ。「CLSIとFDA的NNISを考慮に入れた、PK/PDに配慮したde-escalationのprodrugとしてのdual therapy」のほうがよほど意味不明である（勝手に創作したのでもちろん僕にも意味不明です）。単に「学会っぽくない」、定型的でないのがお気に召さなかったのだろう。

でも、僕はクリシェな「臨床現場で役に立つde-escalation。内科医の立場から」みたいなタイトルは好きになれない。そもそも、「なんとかの立場から」、、という立場性を強調する言い方や考え方はどちらかというと嫌いである。

ま、タイトルなんてジオングの脚みたいなもんだし、忘れちゃえ。長谷部の本を読んで、イヤなことはすぐに忘れるよう務めることにしました。

テレビと公共性について

たまたま出張先で新聞を読んでいたら（出かけ先くらいでないと、新聞を読まないのです）、フジテレビの周りでデモが起きた、、、の記事が載っていた。

テレビは公共的な媒介であるから、偏向してはならない。韓流ドラマばかり流すんじゃねえぞ。というのがデモの趣旨らしい。フジテレビは、うちは偏向なんてしていない。中立公正であると反論する。

僕は韓流ドラマには興味はないし、かといって代わりに流しているバラエティー番組やグルメ番組やテレフォンショッピングやそれらの類いにも全然興味はないから、まあこの争いはどっちでもよい。ただ、「おれは正しい」という論点がガチでかみ合っているのが興味深い。

フジテレビもデモしている人も同じ論拠でものを言っているのだ。そして、どちらも同じ根拠で間違っていると僕は思う。

テレビは、少なくとも民放は偏向しているに決まっている。そこに中立公正を求めるほうが間違っていると僕は思う。

公共性があることと、中立公正であることは必ずしも同義ではない。中立公正とは、かくも得難き困難なのである。

イギリスのサッカーチームはブログやツイッターで試合の速報をする。それは露骨に恣意的な速報だ。「相手チームの汚いファール」「こちらチームの素晴らしいプレー」「相手チームの稚拙なミス」「こちらチームの惜しいプレー」とかなり恣意的にひいきの引き倒しをする。それは視聴者のインタレストに合致しているので、別によいのである。相手チームのサイトでも同じことをやっているし。あれくらいカリカチュアに「偏向」していたほうが、分かりやすくてよい。変に中立公正の仮面をかぶって偏向しているほうが始末が悪いとは僕も思う。

民放の場合、スポンサーやその他の団体、母会社などが恣意的に番組のあり方を規定する。そのスポンサーの品物を買っているのは我々視聴者であるから、我々視聴者の数的なインタレストが番組の内容に影響を与える。そこに中立公正を求めるのが、そもそもそんなものがあるという幻想を抱くのが間違いだ。東京電力に関する評価、報道があれほどうさんくさいのも、そのためだ。

そうそう、不思議だよね。肉からばい菌が出たときはものすごいバッシングと警察権力の捜査が入ったが、福島原発の時はどちらも起きていない。あれは自然災害だったから？でも、ばい菌だって自然の営為であり、別にあれは人工物ではない。自然のものの人の扱い方（調理など）が問題にされていたはずだ。ダブルスタンダードはあちらこちらに遍在している。肉と大腸菌のロジックを使えば、東京電力にも当然警察・検察の捜査が入ってしかるべきだと僕は思うけど。

昨日の日本対北朝鮮の試合も、露骨に日本びいきのアナウンスと解説であるが、それは視聴者のなかでコンセンサスがとれている「偏向」なのでだれも文句を言わない。中立公正でなくてもよいのである。日本テレビがジャイアンツ戦ばかり中継してもだれも文句を言わない（たぶん）。それは、「了解された」偏向だからである。しかし、あちらの偏向の仕方とこちらの偏向の仕方がかみ合わないとき、「それは偏向だぞ」とクレームがつく。つまり、これは中立公正さの問題ではなく、どっちを向いている偏向か、という問題なのである。

したがって、フジテレビが「うちは中立公正でやってますよ」というのは、完全なる嘘か勘違いである。あるいはポーズに過ぎない。そのようなコメントをそのまま載せる朝日新聞も朝日新聞である。自分の恣意性があるのが問題なのではない。それに無自覚なのが問題なのだ。

テレビの視聴者は（とくにいわゆる民放は）減っている。広告価値が下がるのでスポンサーが離れていく。製作費が少なくなり、番組の質がまた落ちる。視聴者がさらに離れるという悪循環にいまのテレビは落ちている。テレビの視聴はただだけど、そこに金がからんでいないわけではない。ただだから、公共性がちら見えするが、中立公正なわけがない。そう信じるのはあまりにもナイーブだ。この問題を解決したいなら、フジテレビを見捨てて自分たちの見たい番組をやっている有料放送に走るか、あちらのスポンサーを買わないようにするか、こちらのスポンサーに金をつぎ込むか、とにかく「金」で解決するより他ない。それでもフジテレビが気になる人がいるとすれば、私ではなく、「他者が」韓流ドラマを見ているのが気に入らないのだ。ここでも「他者の視線」である。

テレビがただなのも、そろそろ止めにすべきときなのかもしれない。昔の温泉宿よろしく、ワンコインで視聴するようにしたら、番組の質はもっとよくなるし、テレビ番組も視聴者の意見をわりとディレクトに反映してくれるかもしれませんよ。

他者との比較から自由に生きることについて

ぼくは優劣を語ることがあまり好きではない。もちろん「あまり」であり、まったくないとは言わないけど。

比較はする。例えば、アメフトはサッカーに比べると陣地取りの要素が強いな、とか。でも、優劣は関係ない。アメフトもサッカーもどちらも面白いスポーツで、そこには優劣はない。ぼくはサッカーファンだからサッカーの方をたくさんみるけど、アメリカに行ったときはテレビでアメフトをみる。とても面白いスポーツだと思う。だいたいぼくは、スポーツ全般皆好きで、野球とかラグビーとか、ボクシングとか、クリケットとかスヌーカーとか（ルールがよく分からんけど）皆それぞれに面白いと思う。

でも、多くの人は「優劣」でものを語ろうとする。最近は減ったが、野球ファンはサッカーをけなし、サッカーファンは野球をけなすような「優劣の文脈」で語る議論があった。どっちも面白いと思うけど、、、違うだけで。

10年くらい前からか？あるいは5年か？とにかくぼくは優劣の文脈でものを考えることがあまり得意ではないし、好きでもなくなった。優劣の文脈は「他者の視線」である。他者の視線から自由になることによって、かつてよりずっと自由に生きることができるようになったし、時間も上手に使えるようになった。

もちろん、「他者の言葉」は大切にせねばならない。例えば、感染症診療のクオリティーは（少なくともその一部は）他者からの言葉、フィードバックが担保している。しかし、それは「他者の視線」をぼくが受け止めること、他者との比較ではない。外科医に比べると感染症医はどうとか、他の内科に比べるとどうとか、そういうことは一切関係ない。

それは、換言すれば、嫉妬心とも表現できる。そこからフリーになれば、時間的にも空間的にも精神的にも、かなりのスペースができる。

というのが、拙著「1秒もムダに生きない」の主題の一つであった。ところが、ある年配とおぼしき方から、「あんなことは、僕らの年齢になれば誰にだって分かるよ、まっ、若い人には参考になるかもね」みたいなあざけりの批評を受けたことがある。

嘘である。嘘でないとしたら、単なる勘違いだ。

ま、その人がどうかは知らないけれど、少なくとも「誰にでも」は嘘である。なぜなら、少なくともぼくより年配の人は一般に「他者の視線」だけをよりどころに生きてきた人が多いからだ。出身大学とか、卒後何年目とか、あなたは何科だとか、あなたの職名はとか、インパクトファクターだとか、、、、そういう平坦な、可視化しやすい情報だけをゲットし、他者と比較し、ときに優越感に浸り、ときに嫉妬心に狂うという営為のみに時間を費やし、それをエネルギーにして生きてきた人のなんと多いことか。

そうそう、卒後何年目という表現を聞くのは僕の知る限り日本だけだ。

「他者の視線」をよりどころに生きる生き方は今でも健在である。だから、簡単に比較できるアイテムで人事考査をやろうとする。簡単に比較できない絶対的、実存的アイテムは相手にしない。研究成果は論文という可視化されたアイテムや、もっと平坦に可視化されたインパクトファクターで表現できる。臨床能力や教育能力は可視化、数値化できないところにその真価がある。それはしかも容易に他者と比較しようがない。しようがないから「卒後何年」とか「なんとか指導医をもっている」というどうでもいい指標だけが頼りになる。

「それ」はないのではない。言語化、数値化、アイテム化、比較可能化が困難な（ときに不可能な）だけだ。それは存在する。しかし、多くの人はそれを「なかったこと」にしてしまう。医療機能評価なんかまさにその代表だ。

他者の視線からフリーになった自由な「おじさん」たちも少なくない。が、彼らは少なくとも日本における主流ではなく、むしろ異端である。「変わったおじさん」たちである。

まあもちろん、ぼくも「他者の視線」から完全に自由になったわけではない。「優劣」の文脈にとらわれている自分に気がついて恥ずかしい思いをすることもある。だから、もっともっと精進してこのような文脈から自由になりたいといつも思っている。

他者の視線から自由になるとは「主体的に生きる」とも換言できる。いかに主体性を獲得するか、そして「獲得させるか」が僕の目下のテーマである。むずかしいな。