楽園はこちら側

力の差が、ありすぎる

ハワイ大学の医学教育オフィスが開催するProblem-Based Learning (PBL) Workshopに参加している。神戸大からぼくを入れて3人、琉球大学、浦添総合病院、佐賀、横浜市立医大、浜松医大、それと韓国から3人来ている。

いや、驚いた。

PBLという概念そのものにではない。これはぼくには既知のものだからだ。ハワイ大学のそれは、オーセンティックなPBLよりもずっと実践的で、レクチャーなどとのハイブリッドを行い、親しみやすい構成になっている。それはぼくがやっているTBLに重なる部分も多く、症例を小出しに出しながら議論していく。チューターもアクティブに発言し、質問し、助言する。guided learningという言葉を用いていて、学生放置プレイにしないのがここの特徴みたいだ。ジョークが多く笑いが多かったのも良かった（これは関西でもコピーできる）。イヤらしいPBLオタクもたくさん知っているが、そういうイヤらしさや過度なマニアックさがないのがハワイらしくて好感が持てた。なお、今日のケースでは、検査値はひとつもでなかった。検査を一つも出さずにPBLをできるところが、日本に何ヶ所あるだろうか。日本の多くは検査ずらっと並べて検査の勉強と診断当て物クイズではないだろうか、、、

いろいろ参考になったし、自分のやっている方向性が外れていないという点でreassuringだった（日本で医学教育の話をすると、話がかみ合わんことが多いのでしばしば不安になる）。でも、驚いたのは「そこ」ではない。

驚愕したのは、PBLのデモをやってくれた学生のパフォーマンスだ。4人の「1年生」である。77歳男性、引退した中国人の大工が2週間の頻回な転倒で来院。ここから事実を引き出し、問題点を抽出する。問題点から仮説を生成し、仮説から患者に問うべき質問を考える。めまいはなかったか。動機はしなかったか。基礎疾患は何か。薬は飲んでいなかったか。質問からまた新たな仮説が生成される。既往歴やその他の情報、身体診察所見が提供され、アセスメントとマネジメントが展開される。ここまで1年生がほとんどやってしまった（利尿薬増加のための起立性低血圧プラス飲酒プラス膝関節症などのmultifactorial problemsによる転倒であった）。転倒の鑑別はほとんど網羅していた。拍手喝采である。

聞くと、彼らは、これまでにPBLでケースを18こなしたのだそうだ。確かに、大学生なら18回このセッションをこなせばこのくらいのパフォーマンスができてもよいだろう。日本の医学生でも「同じことをやれば」パフォーマンスは大差ないとぼくは思う。

しかし、今の神大５年生に、PBLを32セッション、1セッション2例として60例以上のPBLをやってきた彼らに、ハワイ大1年生の半分ほどのパフォーマンスが示せるだろうか。はなはだ疑問である。というわけで、神戸大のチュートリアル=PBLの抜本的な改革、改善は必然である。前からそう思っていたが、今日腹の底からそう思った。

というか、神大の初期研修医でも転倒する高齢者の鑑別ちゃんとあげれるかな。というか、うちの内科指導医たちもほとんどかなわないんじゃないだろうか。というか、内科の教授たち、、、うわ、やめろ、なにをするlew./@uraeo332///

予防接種法改正を期待する（署名のススメ）

　現在、日本医師会など複数の学会が予防接種法改正を求めて署名活動を行っている。

以下、感染症学会HPより引用はじめ　http://www.kansensho.or.jp/news/gakkai/1301_yobousesshu_shomei.html　より

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　厚生科学審議会感染症分科会予防接種部会において平成24年5月23日に取りまとめられた「予防接種制度の見直しについて（第二次提言）」では、「医学 的・科学的観点からは、7ワクチン（子宮頸がん予防、ヒブ、小児用肺炎球菌、水痘、おたふくかぜ、成人用肺炎球菌、B型肝炎）について、広く接種を促進し ていくことが望ましい。」とされました。
　しかしながら政府においては、これら7ワクチンの定期接種化については、財源の問題により、平成22年度から補正予算で時限的に公費助成されている子宮 頸がん等ワクチン接種緊急促進事業の対象である3つのワクチン（子宮頸がん予防、ヒブ、小児用肺炎球菌）を優先する動きもあります。
　日本医師会と当学会加盟の予防接種推進専門協議会は、諸外国とのワクチンギャップを解消し、ワクチンで防ぐことができる病気（VPD：Vaccine Preventable Diseases）からひとりでも多くのひとを救うために、7つのワクチンのすべての定期接種化に向け、速やかな予防接種法の改正の実現のため、署名活動 を行うことといたしました。

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引用終わり。

Hibと小児用肺炎球菌ワクチンによって小児細菌性髄膜炎など重症感染症は導入国で激減している。これらの導入は必然だ。水痘ワクチンも死亡率を減らすスタディーがすでに報告されている。保育園で毎年大流行が「当たり前」と思ってはいけない。ムンプス（おたふくかぜ）ワクチンは死亡率そのものにはあまり寄与しないが流行を減じ、合併症を減じる意味は大きい。導入価値は高い。B型肝炎ワクチンは実は癌を減らす効果が示されている唯一のワクチンである（HPVは前癌状態を減らすので、「たぶん」がんも減るだろう、である）。世界最大の蔓延国である中国も最近ユニバーサルワクチンを導入し、新規患者が激減していると聞く。こういったワクチンは積極的に導入したい。

HPVも各国で導入されているが、前述のようにその効果は「やや微妙」である。しかし、利益と害のバランスは崩れておらず、一部でささやかれているような「不妊になる論」は単純にデマである（拙著、「予防接種は効くのか」にも書いた）。ワクチン接種受けた後も、ちゃんと妊娠し、出産もしている。ウェブでの情報検索はデマとそうでないものを区別できないので、PubMedか、もすこし簡単なGoogle Scholarを使うとデマに振り回されるリスクは減ります（ゼロにはなりませんが）。

成人への肺炎球菌ワクチンの効果はさらに微妙で、多分に価値観の問題とも絡んでいる。僕自身は鴨川市の助成に絡んだこともあり、ニューモバックス推進派である。高齢者の肺炎球菌による肺炎が減る、は価値のあるアウトカムだというのがその理由だ。そうでない、という意見もあるとは思う。

ワクチンの問題は微妙な問題が多く、大手をふってあれに賛成、これに反対、とは言いにくい。しかし、一番いけないのは現状維持である。日本が予防接種後進国で、現状が許容できない現状であることは間違いない。変化、前進は必然だ。ぼく個人としては予防接種法改正だけでなく、ワクチンの運用をより柔軟にし、官僚から切り離した日本版ACIP導入が最適解だと思うが、ここで医師会たちの足を引っ張るつもりもない。前進は大歓迎だからだ。

署名用紙はここから　

http://www.med.or.jp/people/info/people_info/001316.html　もご参照ください。

低い投票率を肯定的に評価する。

衆議院選挙が終わった。このことについてちょっとコメント。

自民党の圧勝に終わった今回の選挙であるが、小選挙区制故に「民意が反映されていない」という意見がある。確かに投票率と当選議員数のバランスはよろしくない。とはいえ、「民意が反映されていない」わけではない。各選挙区での民意の反映の総合が今回の選挙である。「自民党は勝った数ほど評価はされていない」のは事実かもしれないが、「実は民主党や共産党の方が評価が高い」わけではない。あくまでdegreeの問題なのだ。

だから、どう言い訳しても自民党以外の各党は自民党ほどは評価されなかったのである。これは厳然たる事実と言ってよいだろう。

とはいえ、自民党も前回選挙よりも獲得投票は減っている。自民党も評価を落としたのである。その落ちっぷりよりも遥かにひどい落ちっぷりを示したのが他の政党なのである。これが極めて顕著だったのが民主党だった。ま、というか２００９年がバブルだったのであり、当時政治家になるべきではなかったような人物がなし崩しに政治家になっちゃったのが平たくならされた、ということなのかもしれない。投票率は極めて低く、それは若年層においてとくにそうであった。

このことを、ぼくはまずいと思ったが、数日のクールダウン期間を置いた今、実は好ましい現象ではないかとすら思うようになっている。

投票をドライブするのは政治への期待である。でも、それは言い換えれば「政治への依存」といってもよい。さらに言えば、「俺に対する利得への期待」かもしれない。組織票はその象徴である。

若年層で投票しなかった人は、少なくとも政治への依存度が低い。「俺に対する利得への期待」ももちろんない。組織票的インタレスト、、、、俺たちは得したい、、、他の人は置いておいて、、、もない。

ぼくは、日本社会の問題点は相互依存構造にあるとずっと言ってきた。「おかみなんとかしてくれ」とおかみ丸投げする国民と、「おれがいなくちゃ、お前ら何もできないよな」と胸を張り、できることもできないこともしょいこんでしまう官僚との相互依存。その官僚にべったりだったのが自民党であり、その官僚を全否定しようとしてコケたのが民主党であった。

少なくとも、今の若者は政治家や官僚に期待していない。民主党みたいに官僚バッシングすらしない。それは、デタッチメントである。政治、官僚にべったりずるずるのおかみ依存体質、俺さえよければの組織票的インタレストから無縁である。以前よりも「ましになった」メンタリティーと肯定的に受け止められなくも、ない。

各候補者は、「このままでは日本はダメになる」と危機を煽った。消費税が上がり、原発が維持され、TPP交渉に参加し、国防軍を作り、憲法改正し、、、日本はめちゃくちゃになると、煽る。しかし、本気の本気の本気では、みんな日本はダメだとは思っていない。本気の本気でそう思っているのなら、たとえばシリアの人たちみたいに国を見捨てて逃げる人が続出するはずだ。本音の本音では、「それでも日本にいる方がまだまし」と思っている人が圧倒的多数であるのが事実だ。飢饉もなければ餓死もなく、お金がなくても病院で医療を受けられ、学校で銃乱射が定期的に行われることもない国なのである。日本では、流民も暴動も革命も起きていないし、たぶんこれからも起きる可能性は低い。

もちろん、ここで止まっていてはだめである。いくらデタッチしていても、目を背けても、政治と無縁で生きていける程世の中は甘くない。潜在的なリスクは大きく、そこからは目を背けられないし、背けていてもいずれは立ち向かわねばならないリスクである。日本では流民こそ少ないが、少子化というのは要するに、消極的な流民である。プロスペクトがない、今日より明日がよくなる期待はほとんどゼロ（少なくとも感覚的には）、という事実には変わりはない。

だから、もう一山越える必要は、ある。しかしながら、このデタッチメントは次への布石としては、重要な布石であったのだと僕は思っている。

全然話は変わるけど、「一票の格差」。本質的には何が問題なんですかね。違憲だから、とか人権がうんちゃらとかいうのは、あくまで形式的な問題である。では、本質的になにが問題なのだろう。だって、あの格差はいったい誰に実利をもたらし、だれが損しているのでしょう。よう考えてみると、分からない問題だと思いませんか。「アメリカ依存をやめましょう」という共産党が、アメリカが作った憲法を頑に守りたいという奇妙な主張ぐらい、一票の格差は僕には理解しづらい問題です。だれか、教えて？

１月３１日の日本臨床腎移植学会でしゃべること

シンポジウムがあるので、おしゃべりします。「移植前の感染管理」がいただいたお題です。なかなか難しいですね。よかったらおいでくださいませ。

http://www.c-linkage.co.jp/jscrt46/

移植前の感染症対策

　医師には各論が好きな人が多い。ネタがマニアックだし、そのほうが知識の披露のやりがいがある。だから、「風邪」の話よりも、Citrobacter koseriとかKudoa septempunctataとかの話をしたがり、Esherichia coliではなく、Esherichia albertiiの話をしてしまう。実際にはE. coliのほうがはるかに実地では意味のある対象にも関わらず。
　腎移植後のシャーガス病とか狂犬病とか、リンパ球性脈絡髄膜炎とかのほうが、ネタとしては「セクシー」である。だから、症例報告がNew England Journal of Medicineのような一流誌に紹介される。しかし、一流誌に紹介されるということ「それ自体」が示唆的なのである。そのような事例は極めてまれであり（だからNEJMに載る）、一般的には考えづらいことであり、日常的な懸念対象ではないということである。
　「うちの患者は特殊だから」
　この一言が、すべてをチャラにしてしまい、思考停止を惹起してしまい、当たり前のことができなくなってしまう。当たり前の一般論こそが大事なのに。各論は、その後でてくるべきものなのに。
　腎移植前の感染対策としてまず考えられるのは予防接種だ。しかし、それは「腎移植患者に黄熱病ワクチンは接種可能か」みたいなマニアな話ではない。一般的に普及が不十分な予防接種が問題なのである。インフルエンザや麻疹やB型肝炎の問題なのである。
　抗菌薬使用も問題である。肺炎球菌やマイコプラズマの多くはマクロライド耐性化している。日本の肺炎球菌はセフェムには感受性を残しているのにカルバペネムには耐性化していたりする。透析患者の発熱はしばしば心内膜炎が原因だが、これがしばしば見逃されている。血液培養が十全に活用されていないからである。このような奇妙な日常が、真に腎移植患者にとって仇となるのである。
　というような問題をシンポジウムでは論じてみたい。本番まで時間があるので、他の話もするかもしれませんが。

 

目に余る、アマリールのDM高齢患者への投与

関節リウマチに少量ステロイド、ぜんそく（実は心不全）にアミノフィリン、、、へんてこな処方は今でも多い。だいぶ減ったとは思うけど。あれは、昔のまんまで診療しているからなんだろうな。生涯学習プログラムもあるけど、けっこう番組が不適切なことが多い。ぼくも講師やってるので、袖で聞いていると、（とくに）大学教授とかでは、自分のやってる基礎研究の話とか、実験段階の薬とか、「明日からの診療に役に立たない」話が多い。

糖尿病の治療もずっと同じパターンという例も多い。とくにうーむ、と思うのはSU剤の高齢者への投与。肥満だったり、腎機能が低下していると、さらに「あわわ」です。

で、最近は読みやすい糖尿病のテキストは多いのです。「ここが知りたい！糖尿病ハンドブック」を著者献本いただきました。感謝です。

本書の特徴は、薬物の「効能」だけでなく、ピットフォールを丁寧に説明していること。とくに問題点となりやすいところは「ご法度」とまとめている。「高齢者にSU薬の高用量処方はご法度！」とちゃんと書いてある（70p)。高齢者ではそもそもそんなに厳密に血糖コントロールにこだわる必要はない。ガイドラインにもよるが、本書によればその目標はHbA1C 7.0~8.5%である（３P）。ACCORD以降、単にがんがん攻めるだけではかえって裏目に出るリスクが注目されている。

エビデンスが新しくなり、治療薬が新しくなり、糖尿病も古くて新しい病気である。「昔の知識」では患者は救われない。ぜひ、みんなで知識をアップグレードしましょう！

 

 

立場とリスコミの話

ぼくは学会が好きではない。いろいろな人が集まっている場は嫌いではないが、「同じような人」だけが集まっている場がなんとなく気持ち悪いからだ。だから、ぼくは全体主義が生理的に嫌いなんだな。とくに日本の学会は「学会員以外は発表させない」という狭量な習慣があるから、なお気持ち悪い。そう、ぼくは狭量が嫌いなのである。

学会ではいろいろなシンポジウムが開かれる。特に多いのが、「なんとかの立場から」という副題だ。あれが、また嫌だ。お前は自分の立場からしか、モノが言えんのか、と突っ込みたくなってしまう。

研修管理委員会とかやると、大学病院みたいな典型的な「たこつぼ社会」だと、「うちの科」の話しかしない。あれも、嫌だ。どうして「研修医の話」をしないのだろう。みんな、「うちの科」の事情、うちの科の特殊性を喧伝するばかり。というか、そもそも初期研修をリクルートの場と勘違いしている指導医が多すぎる。だから、「うちの科」に入らない研修医は教えたくない、というとんでもないことを平気で口にする。

（社会性に乏しい）医者の多くは気づいていないが、世間は就活している。面接官は、部屋に入った瞬間に「こいつはいい」「こいつはだめだ」と判別している。こうおっしゃったのは内田樹先生だ。僕もそう思う。実際、ぼくは履歴書なんて読まないし（だから自分の医局の出身大学はしばしば間違えるし、出身高校なんて全然知らない）、会った時の印象がほとんど合否の全てである。

が、たとえ「この人はとれないな」と思っても、そこで追い返したりはしない。志望動機を聞き、得意分野を聞き、世間話をして、丁重にインタビューに参加してくれたお礼を言う。

情けは人の為ならずである。世界は狭い。自分の会社に来ない面接者も将来は自分の取引先になるかもしれない。こういう場所で相手をないがしろにすると、思わぬところでしっぺ返しを食う。

感染症の世界も狭い。たとえうちにこない先生でも、将来は同業者としてあれやこれや、一緒に仕事をする仲になるのは自明である。面接のとき「うちにこないから」とぞんざいに扱っていると、５年後、１０年後、そういう相手が重要な仕事仲間になるかもしれない。下手をすると上役になっている可能性すら、ある（実例は、ある）。

多くの指導医は「自分の科にこない」という理由で初期研修医や学生をないがしろにする。しかし、現在の医療は丸山眞男が「たこつぼ」と呼んで嫌った閉鎖的な縦割り社会を許さない。カッティングエッジな最先端の血管内カテを駆使する脳外科医でも（であるからこそ）術後の人工呼吸器管理はベンティレーターのプロに任せなければならないし、患者の心機能、腎機能が正常なままとは限らない。感染症は起きるし、栄養は管理せねばならないし、せん妄は起きるし、社会的な問題はあるし、転院先は探してもらわねばならないし、、、、自分の専門性がどんどん先鋭化していいけばしていくほど、「周囲の助け」は欠かせなくなる。昔見たいにやっつけ仕事で「おれが研修医の時はこういう抗菌薬使ってた」では通用しないのである。というか、こういう「おれの守備範囲外」の仕事は、他人に任せた方が絶対に楽である（これは一回体験してみれば、実感できる）。

だから、自分の科にこない研修医をないがしろにしてはならない。彼、彼女は５年後、１０年後に自分を助けてくれる大事なパートナーになる可能性は高いのである。そのとき、「あの先生はおれが研修医のときにひどい扱いだった」と意趣返しをされないようにしなければならないのである。

自分の立場からしか語らない、というのがリスコミにおいては最大の誤謬となる。ある一方のリスクばかりに注目して、他方のリスクを意識、無意識的に無視してしまうからだ。

反原発派は原発のリスクばかりを考えて、電力がなくなるリスク、経済のリスク、国防のリスクを意識、無意識的に無視してしまう。親原発派は放射線、放射能のリスクを、、、以下同文。

自分の派閥を離れ、党派性を超えて、両方のリスクを同じような眼で見なければ真に効果的なリスコミは不可能である。ワクチンのリスクばかり見ていて感染症のリスクを無視したり、その逆、、、というのはだめなのである。「なんとか派」というのはそもそもリスクを語るのにふさわしくない。

という話を、日本職業・災害医学会学術大会でお話ししたのですが、これってなんか変ですかね。

素人と玄人の話

ときどき、用事でオペ場に入る。さて、もし僕が、

「先生、その腹腔鏡、もう少し右に持ち上げた方がいいと思いますよ」

と「野晒し」の枕みたく「知ったふうな」台詞をはいたら術者はどう思うだろうか。「うるせえ」と怒るか、「こいつ、バカか」と呆れるか、まあ、そんなところだろう。

もちろん、ぼくはそんなことは絶対に口にしない。ぼくは外科領域の素人であり、素人には素人の「分」というものがある。質問はするかもしれないが、意見はほとんどしないし（する場合は、そうとう周到な準備を要する）、ましてやアドバイスなんてあり得ない。

大切なのは、「無知の知」である。自分が知らない領域を「知らない」と認識し、それを熟知した玄人への最大限の敬意を保ち、そのうえでコミュニケーションしていくのである。疑義があればもちろん質問はする。でもそれは「わたしは素人なので分かりませんから、ご指南ください」という意味であり、「こうすべきじゃないんですか」と食いついたり、「こうだとは思いませんか？」的な質問の形式を採った修辞疑問を行うべきではないのだ。

橋下大阪市長が、内田樹先生の教育行政への提言に対し、行政の実務体験がない者が反論するな、という主旨のツイッターでのコメントを残している。一理ある。行政の実務体験がない者が、行政のテクニカルなあり方について指南するのは好ましくない。ただ、橋下氏が誤解しているか、意図的に無視しているのは、内田先生が指摘しているのはテクニカルな部分ではなく、もっと大きなビッグピクチャー、「ビジョン」の部分だということだ。もっと重要なことは、「実務体験のない者が文句を言うな」という橋下氏が、教育の実務体験がないくせに教育の現場に「ああしろ、こうしろ」と指南している矛盾である。語るに落ちているのである。

MRSAのバンコマイシンMIC2が検出されている患者が敗血症を起こし、当然このMRSAに対峙せねば、という話になった。バンコマイシンを使いたいという執拗な主張を受ける。しかし、その人物はMIC2のMRSAへのグリコペプチドの治療がもたらす影響について臨床的なデータを知らず、ガイドラインの推奨を知らず、そのくせ自らそのような菌に対峙する臨床経験すら持っていない。代替薬たるリネゾリドやダプトマイシンがどのような臓器にどのような副作用をどのような確率でどの時期に発生するのかも勉強していない。

「五人廻し」のキャラではないが、こちとらどの抗菌薬がどの菌にどのくらい効いて、どの臓器にどのような副作用をどのくらいの頻度起こして、どの副作用が可逆的で、どの副作用が非可逆的で、どの副作用が重要でどの副作用はさらっと流せるモノで、どのガイドラインが信じるに値してどのガイドラインが「これはちょっとなあ」なもので、どの患者にはどの抗菌薬が一番フィットして、どの抗菌薬が好ましくない、、そういうことをすみからすみまで全部お見通しなんでえ、べらぼうめ。習慣と雰囲気と上の指示だけで抗菌薬使ってるおあ兄さんとはわけがちがうんだ！と啖呵を切りたくもなるのである。

要するに、ぼくのような内科医が「外科医に手術の指南をする」ような真似はしないでください、皆さん、という話である。

βブロッカーは恋の悩みを解決するか

学生としていた会話である。

恋をしている青年がいる。好きなあの娘の前に出ると、もうしどろもどろ。汗ダラダラ、心臓バクバク、カテコラミン全開、である。

心臓バクバク、、苦しい。恋って苦しい。

さて、この青年にメインテートでも処方しようか。おそらく心拍数は下がるだろう。もちろん、恋の悩み「そのもの」は解決しない。

そういうことだ。

日本における治療薬は、ちょうど恋の悩みにβブロッカーを使うのに似ているところがある。表徴をひっくり返すのには役に立つ。しかし、本当の問題は治らない。

例えば、DIC。DICは敗血症の結果である（大抵の場合）。独立した病気というより、表徴と捉えたほうがよい（事が多い）。DICの治療の王道が「原疾患の治療」と教科書に書いてあるのは、そのためだ。DICスコアだけ直しても、ダメなのである。

そういうことだ。

足し算とポリファーマシー

日本人は足し算の理論に弱い、、という話をした。足し算の最たるものがポリファーマシーである。

そのポリファーマシーをまとめた本が徳田安春先生の編集で出版された。ぼくが知る限り、日本で初めての試みであり、世界でも例が少ない。

 

 

　　

本当に、日本ではポリファーマシーは深刻な問題である。その理由は、医者側にも患者側にもある。

１．検査を正常化しようとする。異常値は全部直さないといけないと信じている。

２．臨床的アウトカムを吟味しない。

３．薬のリスクを吟味していない。

４．薬の相互作用を吟味していない。

５．他科の診療に関心がない。お薬手帳をチェックしていない（薬剤師も）。

６．患者が薬をやたら欲しがる。

などなどが、日本の病理である。

本書は日本のポリファーマシーをあちこちから吟味しており、非常に役に立つ。ぜひすべての医学生、薬学生、医師、薬剤師、ナース、できれば患者など多様な人達に読んで欲しいと思う。

アメリカでは毎年４００万人以上の救急室受診が薬物関連で、そのうち半分は処方薬、２７％はover the counter薬OTCである。最近、NHKのクローズアップ現代でも風邪薬OTCでも安全とは言い切れないことが指摘されていた。僕自身、いわゆる「総合感冒薬」は買わないし、飲まない。抗菌薬は論外だ。外来でもPLみたいな総合薬は出さず、あくまでも患者の症状に応じて西洋薬あるいは漢方薬を出す。処方薬でもOTCでもリスクフリーということはありえない。たくさん処方していれば必ず一定の割合で副作用はでる。予測できるものもあるが、予測不可能なことも多い。

９ページの「高齢者で使用を避けたほうが望ましい薬剤」だけは、せめて医療者全員に知っておいて欲しい。結構出てまっせ。それは、

フルラゼパム、フルニトラゼパム（サイレース、ロヒプノール）、

ロラゼパム（ワイパックス）、アルプラゾラム（コンスタン、ソラナックス）、トリアゾラム（ハルシオン）、エチゾラム（デパス）の高容量

クロルジアゼポキシド、ジアゼパム、クアゼパム、クロラゼプ酸

ロフラゼプ酸エチル（メイラックス）、フルトプラゼパム、メキサゾラム、ハロキサゾラム、クロキサゾラム

ガバペンチン

インドメタシン

ナプロキセン、オキサプロジン、ピロキシカム、ペンタゾシン高容量、長期

アンフェタミン、アマンタジン、MAO阻害薬、アミトリプチリン（トリプタノール）、ミルナシプラン

オランザピン（ジプレキサ）

ジシクロベリン、プロパンテリン、チメピジウム、メチルスコポラミン、メチルオクタトロピン

ジゴキシン、ジギトキシン、ベスナリノン、ジソピラミド

アミオダロン（アンカロン）

ピルジカイニド（サンリズム）、レセルピン、メチルドパ（アルドメット）

ドキサゾシン（カルデナリン）

クロニジン（カタプレス）

プラゾシン（ミニプレス）

ペルサンチン、アダラート、ワソラン、磯くすプリン、メシル酸ジヒドロエルゴと寄進、プロプラノロール（インデラル）、シメチジン（タガメット）

H2ブロッカー

スルピリド（ドグマチール）

ビサコジル、カスカラサグラダ、ひまし油

乾燥甲状腺（チラージン）ただし、チラージンS（レボチロキシン）を除く。

メチルテストステロン

エストロゲン経口製剤単独

硫酸第一鉄（フェロ・グラデュメットなど）

チクロピジン（パナルジン）

クロルプロパミド

ジフェンヒドラミン（レスタミン、ベナ）

アレルギン、アタラックス、ペリアクチン、ポララミンなど

（一部一般名、商品名混在しました、、）

ぼくは研修医時代、とにかく８剤以上使っている場合はなんでもいいから減らせ、と教えられた。もちろん暴論だが、説得力ある経験則で、８剤以上入っていると、そもそも相互作用など予測ができなくなってしまう。

リスクはあくまで双方向性であり、薬を処方することでそれは「チャラ」にはできないこと。もう少し多くの人に理解してもらいたいと思う。ちなみにこの本は、ありがちな「なんだも薬害」的煽り本じゃないよ。あと、どうでもいいけど後半の天理よろづのところは急にぽかっと入ってきて理解できなかった。なんで？

 

マズローのヒエラルキー再考

　ビジネス、心理学、教育学などの領域で頻繁に引用されるマズローの欲求のヒエラルキー説（日本では欲求五段階説と呼ばれることも）。こういうピラミッドだ。

http://www.sice-net.com/andre/archives/2010/04/post-69.html

　これはマズローが1940年代から開発してきたものだが、「自己実現が最高の欲求」という文脈でこのモデルは日本でもよく見られる。しかし、バブル崩壊後「お金」が価値の全てと言いづらくなった日本で、この「自己実現」はやっかいな産物でもある。自分探し、オンリーワン、、、なんとなく気持ち悪いこのタームにみんなが振り回されているように思う。
　実は、マズロー自身はこのような三角形を書きはしなかった。アメリカでも日本でもマズローはとても好まれて利用されるが、正しく引用されていない、、、と指摘したのが「自身も間違って理解していた」というWiningerさんたちだ。
　1943年にマズローはモチベーションについての理論をPsychological Reviewに発表する。この「欲求のヒエラルキー」（hierarchy of needs)について、マズローは次々に改定していき、1968、1987年（わりと最近！）と、新しいバージョンを発表してきた。
　マズローは欲求をを満たすモチベーションをまとめる理論を開発しようとしていた。それは、ジェームズ、デューイ、フロイト、アドラーやゲシュタルト心理学の概念を借用し、臨床観察や経験的データを用いたものであった。それが、生理的、安全、愛、尊厳、そして自己実現のニーズである。これが人間の基本的な目的たる欲求なのだと彼は述べたのだ。
　生理的欲求とは空腹、喉の渇き、セックス、睡眠、それに「母性行動」だとマズローはいう（最後はちょっと意外）。安全の欲求とは、野獣や犯罪などから脅かされたりしないことなどを指す。子どもでは秩序や安定の欲求もこれに入るとマズローはいう（予定通りにものが動くなど）。このような欲求が満たされると、愛・愛情・所属の欲求が芽生える。そして、このような欲求が妨げられると適応障害や心理病理の原因となりやすいのだとマズローは示唆する。
　愛の欲求の次に来るのは尊厳の欲求である。これには２つあり、「達成の願望」と「他人からの評判・尊敬の願望」だ。最後に「自己実現」でえあり、これは「人がなれるもの全てになること」（to become everything one is capable of becoming)なのだそうだ。

　これらの基本的な欲求に必要な前提条件があるともマズローはいう。「それはそれ自身が目的なのではなく、「ほとんど」そうなのである。これらが基本的欲求に非常に深く関わっているからだ」。そのような前提条件には、自己決定に関する自由、質問や表現の自由、正義を求めたり、事故を防御する自由がある。また、「知識を求めること」が認知欲求２つの最初にリストされている。もう一つの欲求は初期には書かれていなかったが、「美の欲求」（aesthetic needs)である。これは古典的なヒエラルキーには含まれていない欲求だ。
　マズローのいう「ヒエラルキー」は、基本的なニーズが条件によって優勢になることをいった。つまり、環境が極端に悪い時には他の欲求が弱まり、生理学的欲求だけがニーズのほぼ全てになってしまうということだ。この「極端に」（extreme)がポイントである。また、下の階層が100％満たされていなくても、より上位の階層は満たされうるのであり、これは「程度問題」である。ヒエラルキーの構造はそれほどリジッドなものではないともマズローは（後に）述べている。人によってはこれが逆になっても良いとすらいう。人によっては自尊心（self-esteem)は愛よりも大事というわけだ。また、マズローは「行い」と「願い」は分けねばならないという。行いは、複数の願いから起きていることもあるのだ。マズローは欲求をかなりフレキシブルに理解していたことになる。特に後期はそうである。
　これならば、わりと納得理解ができるモデルである。マズローのヒエラルキーは単なるモデルであり、モデルは道具にすぎないのに、その道具に使われている「かくあるべし」と自己を規定してしまっていることがアメリカでも日本でも多い。でも、マズローが主張した前提はあくまでも「自由」なのである。欲求の階層も強さも個人差があるのであり、またあってよいのである。「かくあるべし」はまじめな教育界で流行しやすい疫病のようなもので、よくよく注意して免疫を作っておかないとすぐに感染する。ということを考えされられた論文でした。

Wininger SR, Norman AD. Assessing Coverage of Maslow’s Theory in Educational Psychology Textbooks: A Content Analysis. Teaching Educational Psychology. 2010;6(1):33–48.

 

マズローについては拙著「悪魔が来たりて感染症」でも昔書きました。基本スタンスは同じです。