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夫婦別姓という概念の大切さ

今書いている本からの抜粋です。

　日本ではまだ、別姓は認められていません。

　やってみれば分かりますが、これはけっこう大変なことです。事務手続きとか、書類上の扱いとか、もう面倒くさいことばかりです。

　ぼくは夫婦が同姓でいることにはまったく異論はありません。そういうあり方も当然「あり」だと思っています。

　問題は、なぜ「夫婦別姓」という異なるオプションを全否定してしまうのか、ということです。他者に対する寛容を重視するならば、これは非常にヘンテコな論理です。自分のあり方を、他人とあわせなければいけない、という古い昭和の同調圧力です。

　よく、「夫婦同姓は日本古来の文化である」なんて言い方もされます。でも、そもそも日本では、平民においては「姓」なんて存在しなかったんです。慣習的に屋号などはあったようですが、それはあくまで「慣習」にすぎず、制度でもなければ文化とも呼べないでしょう。平民が苗字を名乗ることを許されるようになったのは、明治時代になってからのことなのです。

　ジャーナリストの櫻井よしこ氏は、夫婦別姓に反対しています。それが日本古来の伝統文化だからというのです。ちょっと長いですけど、引用します。

夫婦別姓を是とする人びとのなかに、女性の自立や人格の尊重を理由とする人は少なくない。仕事を続けるとき結婚によって姓が変わるのは、通常、姓が変わらない男性に比べて不公平で女性の権利の侵害だとする声もある。

後者については、現在も許されている「通称」で解決する問題ではないか。結婚後も旧姓で仕事を続けることは可能で、その実例も少なくない。

前者の理由についても、歴史を振り返り、他国の例を見れば、姓が変わることをもって「女性の自立や人格」が損なわれるという考えが的はずれであることがわかる。

韓国では、結婚後も女性は旧姓を名乗る。女性運動が華やかだった1960～70年代に、韓国の事例は女性蔑視の例として語られたものだ。差別するがゆえに、夫と同じ姓を名乗らせず、族譜（家系図）にも載せないのだといわれた。

その説明の正否は、ここでの重要事ではない。重要なのは、韓国の場合も含めて、すべての国の家族制度のあり方は、その国の文化文明、価値観を反映しているということだ。日本には日本の家族制度があり、それは私たちの文化文明であり、先人たちが長い期間をかけて築き上げた価値観だ。

では、日本の女性たちは自立もできず、人格も尊重されずに生きてきたのか。答えは否であろう。日本の女性たちが、同時代の欧米の女性たちに比べてどれほど力を持っていたかについて、多くの人びとが書き残している。渡辺京二氏の『逝きし世の面影』（平凡社ライブラリー）には外国人が見た日本の女性の生き生きとした姿が多出する。長岡藩の城代家老の娘、杉本鉞子の『武士の娘』（ちくま文庫）には、日本の女性たちが手にしていた現実生活における力の程が描写されている。

週間ダイヤモンド2010年２月13日号より

　歴史を振り返るとどうだかは、ぼくは知りません。でも、「今の」日本女性が「今の」欧米の女性たちより力を持っていないことだけは間違いありません。そして、ぼくは「今の女性」の夫婦別姓の許容が大事だ、と言っているのです。櫻井氏の意見は、歴史知識を乱用して議論を混乱させているに過ぎません。「姓が変わることをもって「女性の自立や人格」が損なわれるという考えが的はずれである」、と彼女は言いますが、それは「姓が変わらないこと」を否定する根拠としては乏しいのです。なによりも、困っているのは櫻井氏ではなく、ぼくらの多くの同僚たちなのです。例えば、医師免許など、「書類関係」は「通称」ではうまくいきません。あれこれ書き換えるのは本当に面倒なんですよ。実際に面倒な目に遭っている人がいるわけで、それを知らない櫻井氏が上からああだこうだというのは見当違いも甚だしい。

　夫婦別姓は女性を「家」に入れない女性蔑視である、なんて詭弁もありますが、こんなの、主観の問題です。家に入れることの価値がどれくらいあるか、ぼくには分かりませんが、それも「選択肢」の問題です。女性がそれと望んで別姓を望んだ場合、「あなたの選択はあなたを蔑視することですよ」と他人がおせっかいにも入り込む権利がどこにあるというのでしょう。余計なお世話、というものです。

　子どもが夫婦別姓だと苦痛に思う、という意見もあります。ぼくも実は、そういう意見をかつて持っていました。でも、これも第三者による「余計なお世話」だと思います。子どもが苦痛に思うかどうか否かは、やってみなければ分かりません。少なくとも、「苦痛に思うはずだ」と決めつける理由はありません。苦痛に思った場合のみ、それを問題にして議論すればよいだけの話です。もし、苦痛に思わなければ。そこで議論は終了です。実にバカバカしい話だと思います。現に諸外国では夫婦別姓のカップルは多いですが、それで苦しんだりいじめられたなんて話は聞いたことがありません。また、それでいじめられるとしたら、それは「いじめるほう」が絶対に悪いのです。同様のロジック（いじめられるといけない）はシングルマザーとかを議論するときにも言われますが、そのような考え方そのものが差別的であることに気づいていないんですね。

　多様な価値観を認める豊かな社会をぼくは希求します。みんなが同じでなければならない、という古い同調圧力から「他人は自分と違っていてもよい（同じであっても、もちろんよい）」という寛容な、そして成熟した社会へと日本は成熟すべきなのです。

鼻血問題を考える。

雁屋哲氏原作の「美味しんぼ」における「鼻血」にまつわる描写が問題になっている。

雁屋氏が炎上マーケティングを狙って、ありもしない鼻血話をでっち上げたのであればこれは非難に値しよう。しかし、ぼくは８０年代からの「美味しんぼ」の愛読者であり、彼の性格からしてそういうことはありえないと思う。本当に福島で取材をして、本当に鼻血や体調不良に苦しむ人に会って、彼の主観として「これは問題だ」と感じたのであろう。

その主観をもとに漫画を作る権利は、どんな漫画家にもある。だから、雁屋氏を非難するのは間違っているし、ましてや小学館を非難するのはお門違いも甚だしい。「スピリッツ」は所詮、エンターテイメント漫画雑誌であり、そこに科学的妥当性を要求する方がどうかしている。

「美味しんぼ」はもともと、「権威を鵜呑みにするな。自分の頭で考え、自分の舌で判断しろ」とバブル時代の日本人の食の問題にとりくんだ、反権威主義的漫画だ。それが長寿の人気漫画となり、いまや食漫画の代表格になり、自らが「権威」に祭り上げられてしまったから起きた悲喜劇だとぼくは思う。

風評被害、風評被害というが、たかが漫画に踊らされて健康・医学的な判断をしてしまう人々のほうがどうかしている。そっちをむしろ問題視すべきだ。漫画をバカにしているのではない。ぼくは自身漫画家になりたかったし、今でも大の漫画ファンなのだから。だからといって、漫画に医学的妥当性を要求するようなバカな真似はしない。手塚治虫の漫画には医学的な間違いや科学的なデタラメは多いが、かといってその漫画の価値が1ミリでも減じるものでもない。

漫画とか、有名タレントのでるCMとか、みのもんたとか、そういうものを信じ込んでしまうリテラシーのなさが風評被害を生むのである。雁屋氏が風評を作っているのではない。風評は個人が作るのではなく、複数の人々が作り上げるものだ。それをむしろ問題とすべきだ。

松井英介医師は多くの被災者から「鼻血が突然出る」「せきが止まらない」「体がだるい」などの症状を聞き取り、漫画の内容はすべて事実だと主張したという。医者がこういうことを言う方が、はるかに問題だ。

多くの人が誤解しているが、日本の医者は決して頭はよくない。単に記憶容量が人より大きく、CPUが人よりも速く、「答えが分かっている問題に対する正しい解答を選び出す能力」が他人より優れているだけだ。すくなくとも、それが医学部に入学する要件である。「分かっていない問題」に対峙する能力は医学部入学とは関係ないし、医学部の多くは（残念ながら）その対峙方法を教えない。だから、質の低い臨床研究が跋扈し、原因の分からない症状にやっつけ仕事で対応する。熱が出た、という理由で安易に抗生物質を投与するように。

しかし、科学的である、ということは「分からないことに対峙する能力を持つ」とほぼ同義である。それは、自らの無知に自覚的であるソクラテス的懐疑であり、自身以外の存在を徹底的に疑ったデカルト的懐疑であり、「科学的であるとはこういうことだ」と断言できなかったヒューム的懐疑であり、自らの主張と真逆の主張を常につき合わせる弁証法的思考を説いたヘーゲル的懐疑であり、反証主義のポパー的懐疑である。「科学的に正しい」「間違っている」と主張する態度そのものが、もっとも非科学的なのである。

「多くの」というからには「多く」の基準が必要だ。「多い、少ない」は主観である。数字は客観だが、その価値の判断は主観だからだ。その主観に科学的妥当性をもたらすためには、ただ被災者の声を聞いて「多かった」というだけではだめである。具体的に何人に取材して、何人のどのくらいの健康被害があるのか、量的に吟味する必要がある。というか、中日新聞の記者もそれくらいのつっこみを入れるべきだ。日本のジャーナリストはヘイスティーな解答ばかりを求め、健全な問いをたてるのは上手ではない。日本のジャーナリストは、日本の医者と同じくらい「頭が悪い」。

雁屋氏を批判する人は多い。政治家に特に多い。たかが漫画にこんなに政治家が噛み付いてしまうその政治性が、この問題をダークなものにしている。純粋な科学ではなく、「立ち場」が見解を決定してしまう。政治家たちはこの問題について口を閉ざすべきだ。

小泉進次郎氏は自分が何度も福島に行っているのに鼻血なんて出したことがない、と「美味しんぼ」を批判する。しかし、これも自らの主観、体験を根拠に科学的な主張をしてしまう、雁屋氏と同じ根拠の誤謬である。

福島の放射線が原因で鼻血がでるというのは医学的なプラウジビリティーが低い。しかし、医学的直観が間違っていることもままある。「ナッツを食べると死亡率が下がる」なんて話は直観的には信じがたい話であるが、実際に検証してみるとそのとおりなのである。だから、医学的直観だけを根拠に断定的な判断を下すのは、やはり医学・科学的態度ではない。

したがって、この問題について本当に真剣に取っ組み合いたいのであれば、雁屋氏を擁護したり罵倒するのではなく、まずは沈黙し、そして検証するのが科学的に妥当な態度だ。福島の人たちの鼻血などの健康異常の発生率を出し、それを放射線曝露のない地域のそれと比べる。それだけでは不十分だ。もしかしたら鼻血の原因は他にもあるのかもしれない。例えば、「風評被害のストレス」とか。だから、鼻血の出た人物とそうでない人物の内部被曝量を比較するなど、因果の妥当性をさらに深く検証する必要がある。

それでも、真の因果関係というものは、ヒュームが看破したように、容易には得難いものなのである。それが、福島第一原発事故の健康被害を吟味する最大の困難なのである。

 

 

漢方薬の「考え方」と「使い方」

漢方薬の考え方、使い方

 

献本御礼

「考え方、使い方」シリーズもずいぶん増えましたね。加島先生の「漢方薬の考え方、使い方」はこの「考え方」に十分留意した本である。それは、シリーズ当初から徹底しているコンセプトだ、たぶん。

本書は、加島先生の懸命な軟らかい語り口やジョークにも関わらず、決して読みやすくはない。著者の超人的な知識量や知性がほとばしり、入門書におさまらない爆発的な内容になってしまっているからである。軽い気持ちで本書を開いた読者はその圧倒的な知識量と理路の深さに呆然とし、黙って本書を閉じてしまうだろう。

だから、本書全部をいきなり理解しようとしない方がよいとぼくは思う。まずは通読することが大事である。そのリズムを感じ取ることが、多分大事なのだ。リズムさえ楽しむことができれば、内容が理解できるかどうかは、本質的な問題ではない。本書を繰り返し繰り返し開くという動機づけができれば、内容はいずれはついてくるものだからだ（たぶん）。症候や疾患ごとの分類表が、そのときにとても有用になってくれるはずである。

個人的には第２章の「漢方とは何か？」と、第８章の「日本漢方の構造と意義」に深く感じ入りました。この２章だけでも本書を読んでよかったという実感が得られるはずです。

　

日本人は（案外）怠惰である

日本人は怠惰である。勤勉ではない。

効率の悪い仕事だと分かっていても、意味のない書類だと分かっていても、意味のない会議だと分かっていても、怠惰だから改善しようという努力をしない。流れに任せて、ダラダラと仕事をし、ダラダラと書類を書き、会議でぼーっとしている。

日本人は怠惰である。だから、「できるための条件」ではなく、「できない理由」ばかりを思いつく。現状維持への重力に弱いのである。

仕事を効率よく進めようという努力を怠り、夜遅くまでダラッと職場に残っていても意に介さない。仕事を早く終わらせて帰宅したら、パートナーの話を聞いたり家事や育児をしなければならない。だらっと職場にいたほうが楽に決まっている。

「勤勉な」例外的日本人は、例えばサッカー選手でいえば本田や遠藤である。彼らは常に努力している。自分が変わるための。でも、多くの人たちは指導者のいうままに、何百回も同じようなシュート練習を繰り返すのである。その練習が目的化し、ゴールにより近づくための努力と工夫を怠るのである。日本人はいろいろと怠惰だが、とくにこの「思考の怠惰＝思考停止」は深刻な問題だ。

外国からなんらかのコンセプトを輸入する際も、多くは「そのまんま」輸入しようとする。怠惰だからだ。あるいはろくに見もしないで全否定する「ここは日本だ、アメリカじゃない」とか一言で片付けてしまう。怠惰だからだ。外的なコンセプトを咀嚼し、葛藤し、苦悩し、消化しようという努力はそこには見られない。７０年代の日本の書物にはやたら「弁証法」という言葉がでてきてぼくらを驚かせるが、本当の意味での弁証法がそこで実践されている気配は、あまりない。

日本の学生は怠惰である。特に優等生は怠惰である。日本の優等生は、平凡な学生なら１０の努力でするところを８の努力でできてしまう、そういうショートカットの能力が高い学生だ。だから、１０の努力でいけるところを、１００の逡巡を持つ奴は「バカ」と片付けられる。１０の努力でいけそうなところを、あえて１００の逡巡を得た場合に得られる本当の知にはたどり着けない。だから、そういう優等生は賢しらにショートカットの連続でスイスイと生きていくんだけど、さらに深い知の領域には決して立ち入ろうとはしない。怠惰だからだ。

日本人は外国語の習得が苦手といわれる。半分は間違いだと思うが、半分は本当だ。なぜ、日本人は英語が苦手なのか。先天的な知性の欠如のためではない。シンプルに、努力が足りないからである。即物的な成果（テスト）のレベルまでしか努力しないからである。語学の習得は、まさに１０でできそうなところを１００の努力と逡巡で獲得するようなサブジェクトなのである（一部の例外的天才を除く）。

アメリカの学生にもこういうところがあって、ぼくはこのへん、いつもヨーロッパの学生とは違うなあ、と感じている。ま、程度問題ではあるけれど。アメリカ人もショートカットが大好きで、いかに８の努力で１０のアウトカムをあげるかに血道を上げる。日本でいう「病気が見える」とか「イヤーノート」的なアンチョコは、アメリカのほうがよくできている。オクラホマノートやファーストエイド、ワシントンマニュアルやポケットメディシンなどは、みなこの「ショートカット」のツールである。スマートフォンやUpToDate的ツールがそのショートカットに拍車をかける。ハリソンやセシルを図書館で読み込むアメリカの医学生や研修医は少数派に属する。イラクやシリアやカンボジアの医学生がハリソンを熟読しているのとは対照的である。

ただし、アメリカ人は自らの怠惰さに自覚的である。だから、努力と成果にインセンティブを設けている。頑張った人が報われるシステムを作っている。昔はプロテスタント的、宗教的に勤勉さを美徳として勤勉さを要求したが、宗教は現代のアメリカ人を（あまり）魅了しない。だから、金だ。努力した人ほど金銭的な見返りが大きくなるシステムにしている。

もっとも、努力が報われる保証はない。そこには能力や運やコネやあれやこれやも必要となるからだ。努力しても成果に結びつかない人もでてくる。努力しない人はもちろん、成果とは無縁だ。かくしてアメリカの格差社会が成立するのである。

日本では、努力は報われない。もともと日本人は勤勉である、という幻想が前提になっているからだ。だから、ブラック企業は横行するし、それに対する対策もうまくいかない。努力しても報われないことが遍在的なので、アメリカ人ならぶち切れてしまうような事態でもおとなしく納得してしまう。これも怠惰のなせる業である。もともと怠惰な上に、努力へのインセンティブがないわけだから、日本人はますます怠惰になるのである。

日本人は怠惰である。だから、コミュニケーションが苦手である。ここでいうコミュニケーションとは、鷲田清一さんのいう、「コミュニケーションの後で自分が変わる覚悟ができているような」やり方でのコミュニケーションである。自分が変わるためには勇気と努力を必要とする。これまでの世界観や価値観を一度壊すのは面倒だからだ。だから、多くの日本人はコミュニケーションをとらない。あるのはただ、自説を雄弁に主張するか、空気作りだけである。ここでもアメリカ人もまた、コミュニケーションは苦手である。アメリカ人は空気作りの努力すらせず、やはり雄弁に自説を主張する。「自らが変わる覚悟」をもってコミュニケーションに望むアメリカ人は少数派に属する。

問題なのは、「日本人が怠惰である」という事実「そのもの」ではない。怠惰そのものが絶対的に悪いとはぼくは思わない。この長寿社会で、怠惰にデカダンスに生きるというのも一つの選択肢である。しかし、深刻なのは、こんなに日本人は怠惰なのに、「自分たちは勤勉である」という幻想がはびこっていることである。怠惰であるという自覚だけが、（本質的な、、、アメリカ的金銭のインセンティブとは無関係な、、、）努力への萌芽だというのに。

ぼくも怠惰な日本人である。ただし、自分の怠惰さには徹底的に自覚的でありたいとは思っている。本当の意味での努力をしたいと、もがいてもいる。１００の努力ができればいいなとも思っている。思っている、ということは、まだできていない、ということであるけれども。

日本人は怠惰である。だが、もちろんこれが説明の全てではない。全てを「怠惰さ」に換言してしまうようなシンプルな説明をしようとしているわけではない。問題はもっと深刻である。しかし、少なくとも「おれたちは、怠惰だ」という気づきがないかぎり、その先へは一歩も進めない。だから、まずは気づくべきだ。自分の固定観念を変えるべきだ。「日本人は勤勉だ」から「俺たちは怠惰だ」に。そこから、新たな一歩前進が始まるのである。

あなたも細菌検査室へ

　

いただきました。御礼申し上げます。

　臨床行為は家事みたいなところがあって、同じことを繰り返すことそのものに意味がある。村上春樹的に言えば、「雪かき」だ。多くの臨床屋はそのような「家事」的なプラクティスを飽きてしまう。で、新しいことに手を出してしまう。珍しい病原体とか、薬とか、マニアックなスタディー手法とか、、、、

　そのような誘惑はもちろん理解できるし、全然否定はしない。しかし、家事的で雪かき的な繰り返しの手を抜いてはいけない。家事には、家事の大事な価値がある。面白みもある。

　血液培養の使い方などは、すれっからしのID屋には食傷気味のところもあろう。また、血培の話か。でも、血培が有効活用されていない現状はほったらかせない。同じことを繰り返す価値は、そこにある。

　血液培養２セットもようやく保険診療として認められるようになった。それにしても、参考文献は１０年前のものである。こんなシンプルな変更にも１０年もかかってしまうのは、どうしてなんでしょうね。喜び半分、脱力半分だ。

　まあ、でもせっかく認められたので、ここでしっかり勉強して、血液培養を有効に活用してほしい。というわけで、「繰り返し」の話がDVDになった。教育的に価値の高いツールがまた増えたことを慶賀としたい。

　このDVDの一番よいところは、「検査室に行く」というプラクティスを研修医に勧めていて、検査技師とのコミュニケーションがいかに大事であるか、という点を教えてくれる点であろう。これを沖縄中部では真っ先に教わるが、多くの病院では検査室はアンタッチャブルで、医師は脚を運ばないし、技師は脚を運ばせない。チーム医療なんて、組織図上のまさに「机上の空論」になっていることが多い。

　春の研修医は、まず病棟で動き回ることを教わらねばならない。それがすべての前提だからだ。最初が肝心だから、熱発患者の適切なワークアップはきちんとできるようになっておこう。変な癖をつけると、後で直すの大変ですよ。

　指導医は、このDVDをよく見て「変な癖」を直しておきましょう。行動変容には勇気が必要ですが、その勇気は報われます。影で研修医に嗤われるより、今自分が変わった方が絶対に得です。そういう「変わる勇気」を持つことが、本当の意味のプライドなのだとぼくは思います。そして、「１０年前から知っていた」かのようなふりをして「血液培養はね、、、」と研修医に教えてあげましょう。

　

マイノリティーな近藤誠氏に、マイノリティーの勝俣先生が反論する。「抗がん剤は効かない」の罪

献本御礼

しごくまっとうな本だ。でも、まっとうな本は売れず、デマゴーグの煽りが売れる現実をずっと見ていたので、「この本もあんまり売れないだろうな」とぼくは悲しく予想した。予想は外れた。これを書いているとき、瞬間風速で、がん関係では密林１位だった。まだ捨てたものでもないのですね。

がんは未だに難しい病気だ。NEJMなどのトップジャーナルに紹介された「効く」という治療も、キュインというカプランマイヤーカーブが、キュウウン、というちょっと緩やかなカーブになり、p値が小さくなって「効く」、、、、これは医療者以外には納得できない「効く」の姿であろう。

よって、患者／家族は藁にもすがる思いになり、実際に藁にすがる。トンデモ科学やヘンテコな治療が横行する隙が生まれる。

日本には８７６人しかオンコロジストがいないのだそうだ。「絶滅種」の感染症専門医よりも少ないのだ（まあ、質のところは今はおいといて）。年間７５万人ががんになるという日本で、これは由々しき問題だ。「抗がん剤」が効くかどうか、という議論もさることながら、そもそも日本でまっとうながん診療が行われているのか、という勝俣先生の懸念は、「日本でまっとうな感染症診療が行われているのか」について熟知している（本当に熟知してます）僕から見ると、そしてがん患者たちのFNなどの合併症への対応をみていると、とてもよく理解できる。

だから、勝俣先生は，近藤誠氏のような存在が存在する背景や根拠をよく理解している。近藤氏を不勉強だとか、バカだとか、全否定せず、「がんもどき」の存在の可能性も肯定している。彼のレターも肯定的に評価する、。多くのがん関係者（オンコロジストにあらず）が「近藤」と聞くと頭に血がのぼって罵倒／バトルモードになるのとは対照的だ。

勝俣先生は残念ながら、日本のがん領域では「マイノリティー」である。これからまっとうながん診療をリードしていくべき存在だ。だから、近藤誠が批判する日本医療の現状の、そのダークな部分を理解しつつ、近藤理論の無茶を批判する、というアクロバティックな議論をせざるをえない。それは、党派性を作って、大勢が少数をたたく、みたいな図式をとらないやり方だ。でも、こういうやり方もちゃんと有効になっているのだから、日本人は昔よりも確実に賢くなっているのだとぼくは思いたい。

 

期間限定ですが、以下もどうぞ。

診断本のベストワーク「診断戦略 診断力向上のためのアートとサイエンス」

 

 

　医療において、診断と治療は両輪をなすが、これまでは治療について語られることのほうが多かった。アウトカムが分かりやすいし、何よりお金になる（いや、まじで）。診断をいくら一所懸命論じても、トップジャーナルには載りにくいし、企業はのってこないし、アウトカムも分かりにくい。そもそも、診断とは何か、ということすら、よく分からない。

　しかし、近年は脳科学とか認知心理学などの学問を援用したり、ベイズの定理が「復権」したこともあり、「学問としての診断学」にもようやくスポットライトがあたってきた。診断に関する本も多い。ぼくもいくつか書いたり、訳したりしている。

　本書は志水太郎先生の新刊だが、ここのところの「診断本」でダントツに面白い。ぼくが書いた本らよりも、ずっと面白い。そのことが悔しくすら感じられないくらい、ぶっちぎりで面白い。

　本書の何が面白いかというと、その最大の理由は「自分の魂と言葉が込められている」点にあるとぼくは思う。

　診断関係の本の多くは、「診断学」についての本である。診断学は「診断がいかになされているか」「誤診はどのようにしておきるか」を説明する学問である。診断学を勉強すると、学問的な英知は増し、より上手に現象を説明できるようになるが、診断そのものが上手になるとは限らない。診断学のオーソリティーが診断能力そのものはとんちんかん、というのはよくある話だ。経済学者は起こった現象を上手に説明するが、「将来どうなるか」「これからどうすべきか」という問題になると異論続出になり、「俺以外はみんな間違っている」とお互い口汚く罵り合う（そして、彼らの予言はしばしば間違える）。ま、そんな感じである。

　本書の場合、オーセンティックな診断学を十分に勉強し、しかしそれを実践に用いている、という魂がしっかりとかいま見られる。地に足のついた文章は、地に足のついた診療の姿がかいま見られる。本書の筆者は若いが臨床の経験値（経験数にあらずp18~)は高い。その智慧が学問上の知識を非常にリッチにしている。

　魂を感じる理由はもうひとつある。通常、「お勉強」をしてしまうと、「海外ではこうなっている」「なんとかさんはこう言っていた」という伝聞口調になる。医学に限らず、日本の学問領域の過半数はこの「海外ではこうなってる」「なんとかさんはこう言っていた」に終始している。

　ところが、志水先生の場合、海外ではこう、を血肉にして、自分のものにしてしまう。シンプルにモデル化は、海外でよく行われているが、それを、System 3, pivot cluster strategy, horizontal-vertical tracingと「自分の言葉」で概念化している。学問の形式ではなく、学問の魂をきちんと自分のものにしているのだ。

　本書の内容の多くは類書にあるものであり、「そんなことは、おれもやっていたよ」と言う人もいるかもしれない。しかし、それを自分の言葉でモデル化し、言語化するところが新しいのであり、「コロンブスの卵」なのである。モデル化すれば、自分の頭は整理され、そして整理されたことが自覚される。また、ノヴィスに教える時に、それは活かされる。

　多くのビジネス・モデルにはエビデンスがなく、またその賞味期限は短い。流行り廃りでビジネス・モデルを語ってしまい、「最新のビジネス・モデル」に飛びつくことがかっこいいと思ってしまうからだ。ビジネス・モデルに通じた人が「安っぽく」見えてしまうのは、そのためだ。

　でも、流行の服や音楽に飛びつくようにモデルを振り回してはいけないとぼくは思う。モデルは手段であり、目的ではない。臨床上必要だから、モデルがあるのであり、とりあえずモデルを作って、学問ごっこをして、診療をもてあそんではいけないのである。本書のモデルが診断というニーズから必要に迫られて送出されたことは、文章の端々から察することができる。現場の診療が先にあって、その先にモデルがあるのだ。

　診断の営為は複雑で、多くの熟練者はその複雑さを複雑さのままに診断努力を行う。それは、正しいやり方だ。しかし、それはノヴィス（新米）にはブラックボックスにしか見えない。シルクハットから兎を出すような診断にしか見えない。だから、複雑な概念もできるだけシンプルにモデル化する必要がある。アメリカはこの技術に長けているが、アメリカの直輸入ばかりでは「血肉」がない。多くの人はVINDICATEって言っても、実はCとかTとかあんまり関係ないよね、と心の底では思っている。でも、VINDICATEを知っている、というところで満足してします（ひどいのになると、VINDICATEを知らないと軽蔑の対象にすらする！）。でも、それをMEDICINEと書き直す努力と工夫は、ほとんどの人が（ぼくも含めて）やらない。それは、「VINDICATEなんてもう古いよ、今はMEDICINEの時代だよ」という知識の流行を追っかけるのとは全然違う態度である（今トレンドの知性、というのを追っかけるのは日本の知識人層や学術界の悪弊なんです、ほんと）。

　本書はこのように、「学ぶこと（文献を読む）」、「行うこと（態度と実践、、、たとえば患者の前で３０秒沈黙を保つこと）」、「考えること（新たなモデル化、概念化、ノヴィスへの教育方法の模索）」、そして「アウトプット」のバランスが見事に取れた本なのだ。そして、学び、行い、考え、そしてアウトプットというのは診断の営為そのものなのである。

　今から予言しておくが、本書を非難する人（特にベテラン医師）はけっこういると思う。影に日向に。曰く、英語のmnemonicが多いアメリカかぶれだ、曰く、俺は前からそういうことは（言葉にはできなかったけど）知っていた、曰く、臨床現場はそんなに甘くない（俺の方がもっと苦労してんだよ）、曰く、最新のなんとかいう論文は本書に引用されてない（おれのほうが知ってんだよ！）、、、、でも、そんなのは全て、「後知恵」であり「負け犬の遠吠え」に過ぎない。われわれが紳士（淑女）として行うべきは、本書のように優れた本が日本で出たこと（諸外国にもこういう本は希有だと思う）に心から感謝し、明日からの診療と教育に最大限に応用して恩返しすることだ。LT、青木、藤本、徳田という診療の巨人たちが絶賛する本書を非難しても、己の嫉妬心は慰められても、その品位は下がるばかりなのである。

Plagiarismについて

ツイッターでもちょっと書いたけど、理路を示すのは困難なので、こちらにまとめる。あとで、同様の意見は英語にして発表したいが、ぼくの不自由な英語力ではすぐには無理。

Plagiarismについて初めてきちんと学んだのは、ロンドン大学の院生（通信制）のときだった。このコースはよくできていて、科学とは何か、という「そもそも論」から、具体的な研究方法、資金、データマネジメント、質的料的研究、社会科学における研究など、科学と研究について広範に、網羅的に学ぶことができたのだった。

さて、Plagiarismについては、（院生のとき教科書として用いた）Boothらによる「The Craft of Research」にその定義がなされている。僕のもっているのは1995年の古いものだが、その要諦は今もいきている。

Plagiarism defined.

"You plagiarize when, intentionally or not, you use someone else's  words or ideas but fail to credit that person. You plagiarize even when you do credit the author but use his exact words without so indicating with quotation marks or block indentation. You also plagiarize when you use words so close to those in your source, that if you placed your work next to the source, you would see that you could not have written what you did without the source at your elbow. When accused of plagiarism, some writers claim I must have somehow memorized the passage. When I wrote it, I certainly thought it was my own. That excuse convinces very few". (167p)

とまあ、この文章もこうやってきちんとクオートする必要があるのだ。本書では、この後詳細にplagiarismの条件を概説している。

外国の研究に関するテキストでは必ずplagiarismについてきちんと説明している。Boothらはこれに５ページ割いている。日本の場合は、わずかしか言及がない。例えば、「臨床研究マスターブック」（福井次矢　編集）では、

「剽窃とは、「他人のテクニックやデータ、言葉やアイデアを正当な許可を得ずに系統的に使うこと」であるが、英語圏では「英語表現の無断借用」も「剽窃」とみなされる。英語論文を執筆する際、「悪意はないがうっかり」ということがないように注意したい」287p

と、これだけである。

そして、この文章から示唆されるのは、「英語表現の無断借用」が「剽窃」になるのは英語圏の考え方である。我々はその倫理的な問題については言及してなけれど、（善し悪しはともかく）見つかるとまずいよ、という言い方である。倫理的な問題の有無ではなく、「英語圏からの糾弾」が問題にされているのだ。

実は、英語圏におけるPlagiarismのルールはとても厳しい。例えば、パラフレーズ、、、目の前にお手本の論文があり、この言い方を「その目で見ながら」書き写し、微妙に表現を換え、しかし元の文章が透けて見える場合もplagiarismとなることがある。こうBoothらは説明する。

しかし、英語をネイティブランゲッジにしないぼくらにとって、これはあまりに苛烈なルールとは言えないだろうか。お手本になる英語論文をまったく参照せず、目の前に白紙を置いたままですらすらと英語論文を執筆できる研究者はむしろ少数派に属するのではないだろうか。

科学とは先人の肩の上に乗って、積み上げながら漸進していく営為である。ロラン・バルトのエクリチュールを引用するまでもなく、完全にオリジナルな文章やアイデアなど存在せず、あるのはただ先人のアイデアを飲み込み、咀嚼し、それを自分の言葉として発することである。先人の業績、文章、口調を完全に無視して完全にオリジナルな論文を書くことなどできやしない。できたとしたら、それは「誰にも読めない」ような論文だ。

もちろん、先人の業績は引用しなければならない。しかし、論文の文体は定型的であり、完全にオリジナルを引用するのは困難なこともある。例えば、臨床研究では「おなじみの」統計解析だ。

"Student's t-test or the Mann–Whitney U test (for nonnormally distributed data) was used for the analysis of dimensional outcomes, and the chi-square test or Fisher's exact test (when data were sparse) was used for the analysis of dichotomous outcomes; all tests were two-tailed. For analyses of serum anti-EV71 antibodies, titers of less than 1:8, which was the threshold of detection, were assigned an arbitrary value of 1:4. In the statistical analyses of antibody titers, the titers were logarithmically converted to allow the assessment of geometric mean titers. SAS software, version 9.1 (SAS Institute), was used for statistical analysis"

"A chi-square test or Fisher's exact test was used to compare categorical data, and Student's t-test was used to compare log-transformed neutralizing antibody values. Vaccine efficacy and case-free survival were estimated with the use of a Cox proportional-hazards model and the Kaplan–Meier method, respectively. Hypothesis testing was two-sided with an alpha value of 0.05. Analyses were conducted by statisticians at the Fourth Military Medical University with the use of SAS software, version 9.2 (SAS Institute)"

前者はLi R et al. An Inactivated Enterovirus 71 Vaccine in Healthy Children. New England Journal of Medicine. 2014;370(9):829–37からの引用である。後者はZhu F et al. Efficacy, Safety, and Immunogenicity of an Enterovirus 71 Vaccine in China. New England Journal of Medicine. 2014;370(9):818–28からの引用である。どちらも「その文章を引用した」引用文献は、ない。両者は酷似しているだろうか。していると、僕は思う。これはPlagiarismを成立させるか。ぼくは、そんなことはばかばかしいと思う。NEJMのレフリーやエディターもそう考えているに違いない。

英語圏の教科書で、Plagiarismについて長々と説明しているのは、彼等がPlagiarismにしっかりしているからではない。そんだけ説明が必要なほどPlagiarismが逆説的に普遍的であることを示唆している。アメリカでプロフェッショナリズム、プロフェッショナリズム、と盛んに言われるのが、いかにアメリカの医療現場がプロフェッショナリズムを欠いているかの証左であるように。

教科書がなんと学生に説明しようと、ストリクトな意味でのplagiarismはNEJMのような一流誌でも普遍的に行われている。そこまで目くじらたてることないじゃん、と思われているからだろう。統計解析の部分は「判で押したように」定型的な文章が並ぶものだ。「判で押した」とはコピペとほぼ同義である。それがほんとうにコピペであるのか、別の論文の丸写しなのか、シソーラスなどを使って微妙に表現を換えているのか、はたまた頭にメモライズされたものがアウトプットされているのかは、ぼくは知らない。でも、結果としてはどれも同じような文章になる。そして、それがどのようなプロセスを経て書かれたものであれ、普通の臨床家と臨床研究者は、そんなことは気にしない。これは、倫理の問題ではなく、コンセンサスの問題なのである。

PlagiarismはトリッキーなことがあるとBoothらも言っている。あまりに普遍的になった知識は引用することすらばかばかしいこともある、と説明している。例えば、ワトソンとクリックがDNAのらせん構造を発見した、なんて知見はもとの文献を引用することがナイーブに思われるくらい人口に膾炙している（と Boothらは書くのだが、そのワトソン・クリックの「らせん」がロザリンド・フランクリンのデータを盗用した疑惑を知ってて言ってるなら、痛烈な皮肉で ある）。

普遍化しすぎた知識は誰のプロパティーというより、コモンなプロパティーである、という考え方もできるのである。また、Plagiarismの ボーダーラインは専門領域によって異なる、とBooth らは指摘する。例えば、パラフレーズも一種のplagiarismを生じることがあるが、法律学の領域では、法律や判決文のパラフレーズはしばしば行われ ているという。しかし、英語学や歴史学においてはパラフレーズはplagiarismと見なされることが多く、直接全引用するのが普通なのだそうだ。

どのへんまでをもってPlagiarismとするか、は倫理的な善悪の問題であるが、それは「程度の問題」でもある。少なくとも、臨床研究においては統計解析のところはコピペ（に見えるもの）はスルーしましょうよ、というコンセンサスができている。

さて、ぼくも英語で論文を書くが、plagiarismには気をつけている。相手の土俵で相撲をとるときは、そのルールに従うのが「筋」だからだ。しかし、このルールは英語圏のエゴ、英語ハラスメントだとも思っている。今はplagiarismを構造的に見つけ出すソフトまで出てきている。しかし、過度に重箱の隅をつつき、文体の類似をあら探しするのは、本来の「倫理」の問題から手続きの問題への変換を意味している。手段が目的化しているのだ。

ぼくは、少なくとも自然科学の領域で普遍化した文体やプロトコル（さきの統計解析みたいなもの）は、plagiarismの要件から外し、とくに英語ネイティブでない研究者が定型的な文体とプロトコルをコピペするのをcondoneすべきだと主張している。まだ、この主張は十全には認められていない、が同意を示す非英語圏研究者はわりといる。

英語力は学術領域におけるハンディキャップである。ハンディキャップはできるだけ取り除いてあげた方が学問全体の進歩に資する。途上国の研究者については、すでに学会参加費を免除とか、学術誌購読の無料化といった「ハンディキャップの克服」努力がなされている。同様のことは、論文執筆についても認められてよいとぼくは思う。そして、そのような寛容は科学をより進歩させ、かつ倫理的にもまったく問題にはならないはずだ。

ぼくが主張しているのは「剽窃なんてかまわない」という主張ではない。学生にも「自分の言葉」でレポートを書くよう強く要請し、「他人の言葉」で書かれたレポートは全部やり直させている。それが「正式なルールに則った」引用のオンパレードだったとしても。言いたいのは、剽窃と剽窃ではないもののボーダーラインはなかなか線引きしづらく、その線引きをハンディキャップのあるものに対して、優しいまなざしをたたえて行いましょうよ、という英語圏に対する主張なのである。

抗菌薬マスター戦略 改訂版でました。

 

 

以下、序文を転載します。

 

内科系教科書の賞味期限はだいたい5，6年です。Antibiotic Basics for Clinicians原書版が出たのが2007年、日本語訳の「抗菌薬マスター戦略」が出たのが2008年です。そろそろ、バージョンアップの時期ということです。
　本書は細菌学、薬理学（抗菌薬学）といった基礎医学的領域と、臨床医学（感染症学）がバランスよく融和されたとてもよい入門書です。
　臨床感染症学の教科書では、抗菌薬の基礎的な知識を端折っていることが多いです。例えば、「なぜ」カルバペネムがこんなに広域なのか。なぜ第５世代のセフェムはMRSAにも効果があるのか。そんなことは、例えばサンフォード・ガイドには書いてありません。つまり、そういう知識はなくても、日常診療は可能なのです。
　でも、「なぜ」という疑問を持つ姿勢は臨床医にとってとても重要です。頭痛に頭痛薬、不眠に睡眠薬ではなく、「なぜこの患者は頭を痛がっているのか」「なぜこの患者は眠れないのか」とさらに深く追求することで、患者の真の問題に迫ることが可能になります。「頭痛薬」では得られない真の回答、側頭動脈炎や髄膜炎や脳腫瘍の診断はそのようにしてもたらされます。「睡眠薬」では得られなかった患者の生活上の不安や、むずむず足症候群の存在が分かるかもしれません。
　抗菌薬の構造式を暗記することに臨床上の意味はほとんどありません。でも、構造式のどこがこの抗菌薬のレゾンデートルになっているのか、追求する知的好奇心はメタなレベルで感染症診療の質を高めてくれるものと監訳者は思います。
　本書はまた、臨床医学的なまなざしもきちんとカバーしています。「人間は試験管ではない」のです。だから、本書は教えてくれます。いくらin vitroで感受性があっても腸内細菌群にセフェムが使えない（こともある）と。非定型病原体にクリンダマイシンは「やめておけ」と。緑膿菌感染と分かっているのにピペラシリン・タゾバクタムを用いるのは臨床的に「無意味だ」と。
　本書は、基礎医学的な知識が、単なる知的遊戯に終わらないよう、あくまで本書は臨床家に、臨床医にならんとする学生のために書かれた教科書なのです。
　もちろん、臨床家とは医師だけではありません。看護師、薬剤師、検査技師たちにとっても本書は有用な教科書です。
　本書の練習問題を、監訳者は医学部4年生の問題解決型実習などに用いています。そういう使い方もありますから、指導医の方はぜひご参照ください。ところどころにちりばめられた蘊蓄やユーモアも、本書を類書から区別させる、ある種の特別さを醸し出しています。

読者の皆さんが本書をいろいろな意味で楽しく読んでいただけますよう、お祈り申し上げます。

2013年12月　岩田健太郎

清山先生の「靖国神社を語る」批判

　宮崎県議会議員 清山知憲先生は沖縄県立中部病院で研修の後、ニューヨークのベスイスラエル・メディカルセンターでも内科研修をしている。個人的にも面識があり、その知性と正義感には心から敬意を表するものである。たまたまぼくのほうが生まれた年は早いが、先輩風をふかせる気は毛頭ない。だいたい、今の日本は、ぼくやぼくの上の世代より、ぼくらより年少の人の方がしっかりしていることが多い。

　が、今回の清山先生の靖国神社論、安倍首相の靖国神社公式参拝擁護論には反論する。日本にありがちな、各論的批判と人物否定をごちゃごちゃにする気はない。今でも清山先生は尊敬すべき、日本のリーダーの一人である。靖国だけでなく、日本の精神史についてもたくさん勉強されているのも承知のうえである。

　清山先生は、今回の安倍首相の靖国参拝が軽率なメディアによって過度に政治問題化、外交問題化しているという。言い換えれば、清山先生も安倍首相も靖国参拝は「政治問題、外交問題ではない」と主張している、いう意味であろう。

　しかし、言うまでもなくこの問題は政治問題であり、かつ外交問題である。清山先生、安倍首相がどのように意図しようとそうである。政治問題や外交問題は、そもそも個人の思惑とか本意とは関係ないのである。社会が、諸外国が、それを問題と捉えた時、それは政治問題化し、外交問題化する。

　日本における慰霊･鎮魂の形とは極めて固有なものであるかどうか、ぼくは知らない。人類学的に言えば、むしろ相対的なものではないかとは感じるが、まあ百歩譲ってこの意見を正しいものとしよう。

　日本人が日本の祖先、日本の死者を、日本独自のやり方で慰霊、鎮魂することについては全く異論がない。ぼく自身もそうしている。それを諸外国は「一般的には」尊重すべきだし、不当に非難するべきではない。

　であれば、安倍首相はなぜ幕末以来の先達のみが奉られた靖国神社を限定的に公式に参拝するのか。日本の建国、繁栄に貢献した人は幕末以来のひとばかりではあるまい。国引き神話など、日本の建国を尊重して出雲大社や八重垣神社を公式参拝したり、楠木正成に敬意を表して湊川神社を公式参拝したり、徳川家康に敬意を表して日光東照宮を公式参拝すればよい。楠木正成と徳川家康を同列に扱うのはおかしいじゃないか、という意見もあるかもしれないが、それこそ「政治問題化」である。日本のためにがんばった先祖はイデオロギーや立場を超えてすべて等しく慰霊、鎮魂するのが「政治問題」ではないやり方での先祖に対する敬意の表明のあり方なはずだ。

　なのに、安倍首相はそうはしない。あくまでピンポイントに幕末以降の慰霊、鎮魂だけを特殊化する。他のご先祖はどうでもよいのだろうか。それこそ、「政治的判断」とよぶべきではないだろうか。その偏向した態度が外交上問題とされるのは当然ではないだろうか。

　ましてや、安倍首相は一期政権時代は公式参拝を見送っている。祖先に対する敬意が数年で変化したとは考えづらい。当時は「政治的な配慮」で参拝を見送ったに決まっている。今回は「政治的な判断」で（それが上手くいったかどうかは別にして）参拝という判断を決めたに決まっている。そのような政治的配慮は国内に、国外に向けて行われているに決まっている。そのような首相の思惑を考えれば、メディアがこの参拝を政治問題化、外交問題化するのは当然である（そのあり方の妥当性は別にしても、だ）。

　ぼくは愛国主義者であるから、日本の利益や日本のプレゼンスを非常に重要視する。靖国神社に祀られている多くの先達たちも同じ気持ちだと拝察する。彼らは、日本を外交上不利な立場に陥れるような安倍首相の行動を「愛国者」として是認するであろうか。ぼくはそうは思わない。「おいおい、日本のプレゼンスをわざわざ下げてどうすんの。ちょっとは考えてくれよ」という先達の苦言がむしろ聞こえてくると思わないだろうか。

　「極東国際軍事裁判」や「A級戦犯」に対する歴史認識はぼくも清山先生もほとんど同じである。だからこそ、シンボリックな靖国参拝で周りの国をかっとさせるのではなく、その歴史的経緯について対話を重ねることこそ、日本の立場を表明する最適な選択肢である。周囲が理解し、認めてくれるのであれば、正々堂々と靖国でも生田神社でも公式参拝すればよいのである。

　愛国精神は大事だが、熱き魂とクールヘッドは常に同居すべきである。過度に肥大化した愛国精神が逆説的に国を滅ぼした例を、ぼくらは（自国例を含め）たくさん知っているのではないだろうか。