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アスリートが罹患するかもしれないスピロヘータ感染とは

今週はワールドカップネタでレポートである。お題はこちら。よくできてます。

 

 

感染症内科レポート 

ある種のスポーツでの感染が知られているスピロヘータ感染症について 

 

レプトスピラ症 leptospirosis は温帯・熱帯気候の場所で淡水と接触するスポーツでの感染が知られている。具体的にはカヤック・カヌー・トライアスロン・ラフティングなどがあり、例えば1998年イリノイ州で行われたトライアスロンに参加した834名のうち98名の選手が、水泳の際の湖水への曝露が原因でレプトスピラ症に集団感染したという報告がある。*1 日本に目を向けると、国立感染症研究所・感染症情報センター（IDSC）によれば2003年11月から2007年11月までの調査で19の都府県から国内および輸入例を含め合計93例の患者が届出られている。*2 国内例87例のうち、40例が沖縄県での感染が推定されている。また、IDSCでは東北地方太平洋沖地震による衛生状態の悪化によりネズミの増殖や井戸水の汚染による感染の危険性が増加するとして警鐘を鳴らしている。

レプトスピラ症はLeptospira interrogansによる人畜共通感染症である。これは1細胞あたり18回以上きつくらせん状に巻かれたスピロヘータで、暗視野顕微鏡で最もよく見える。200種類以上の血清型があり、ヒト宿主へ切り傷やびらん、結膜や粘膜、長く水に浸って柔らかくなった皮膚を通じて侵入する。その後リンパ系に広がり、血液に入り全身に播種する。ヒト以外でネズミなどのげっ歯類をはじめ、両生類や爬虫類、ペットの犬や家畜などにも感染しうる。ヒトで感染するリスクがあるのは上記の野外活動の他に、ネズミやイヌの尿で汚染された水や土に曝露する事で感染することが多い。そのため猟師や酪農家、獣医、軍人、下水道業者などはリスクが高い。主にカリブ諸島や中南米で、洪水やハリケーン後などの感染が多く、ハワイでは年間10万人あたり100例以上報告がある。

潜伏期は通常2~26日間、平均10日ほどであり、重症度は様々で曝露の程度や感染した血清型によると考えられる。典型的には菌血症期と免疫反応期に分けられるが、実際には2相性を経験するのは半数未満である。90%を超える症例は自然治癒するが、少数の割合の患者はWeil’s syndromeという重症な病気を引き起こす。これは急性期の後に起こりうるもので、出血、黄疸、腎不全や出血性肺炎を引き起こす。ALPやD-Bil、CPKの上昇を見たらWeil’s syndromeは常に考えなければいけない。重症レプトシエラ症の死亡率は5~40 %と言われている。病気の発症は通常突然で、75 %以上の患者で発熱、頭痛、そして筋痛が見られる。25 %から35 %の患者で空咳がみられ、半数で嘔気や下痢が見られる。*3 免疫反応期以降では、結膜炎が比較的特異的で重要であり、他にリンパ節腫脹、頸部硬直、眼球部後痛、肝脾腫、そして免疫反応によるものと思われる無菌性髄膜炎も見られる。*4

診断は症状から見ただけでは困難である。問診により疑うことが何より重要である。培養にはFletcher培地などの特別な培養方法が必要であり、感度も低い。血清学的な検査が最も有用とされている。ゴールドスタンダードは顕微鏡的凝集試験（MAT）とされているが、CDC委託検査をオーダーする必要性が問題である。MATは2週間で陽性化、3~4週間まで上昇し、4倍以上の上昇で確定診断と定義されている。またより迅速な診断法としてIgM抗体によるELISA法は100 %近い感度と93~98 %の特異度が報告されている。*5*6

治療については、軽度から中程度の症例では、経口のdoxycylineを100mg 1日2回が勧められる。これはレプトスピラ症と紛らわしいリケッチア感染症にも効果があるからである。重症例ではpenicillin 150万単位を6時間毎か、doxycycline 100 mgを1日2回か、ceftriaxone 1 gを24時間毎かcefotaxime 1 gを6時間毎に静注する。また予防として流行地での摂触が予想される場合、ドキシサイクリン200mg 1日1回による投与が有効であることが示されている。*7

※参考文献

*1 Morgan J, Bornstein SL, Karpati AM, et al. Outbreak of leptospirosis among triathlon participants and community residents in Springfield, Illinois, 1998. Clin Infect Dis 2002; 34:1593

*2 病原微生物検出情報（IASR）2008年1月号、レプトスピラ症 2003.11～2007.11

*3 Katz AR, Ansdell VE, Effler PV, et al. Assessment of the clinical presentation and treatment of 353 cases of laboratory-confirmed leptospirosis in Hawaii, 1974-1998. Clin Infect Dis 2001; 33:1834.

*4 Berman, SJ, Tsai, C, Holmes, K, et al. Sporadic anicteric leptospirosis in South Vietnam. Ann Intern Med, 1973; 79:167.

*5 Winslow WE, Merry DJ, Pirc ML, Devine PL. Evaluation of a commercial enzyme-linked immunosorbent assay for detection of immunoglobulin M antibody in diagnosis of human leptospiral infection. J Clin Microbiol 1997; 35:1938.

*6 Levett PN, Whittington CU. Evaluation of the indirect hemagglutination assay for diagnosis of acute leptospirosis. J Clin Microbiol 1998; 36:11.

*7 Takafuji ET, Kirkpatrick JW, Miller RN, et al. An efficacy trial of doxycycline chemoprophylaxis against leptospirosis. N Engl J Med 1984; 310:497.

・Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition

・感染症診療スタンダードマニュアル第2版　羊土社

知ってる人は知っている。知らない人は、、、herpetic whitlow

Herptic Whitlow

　提出日:2011年6月24日

 

　単純ヘルペスウィルスHerptic Simplex Virus(HSV)-1/2の感染によって所謂cold soreと呼ばれる口唇ヘルペスや、性器ヘルペスなど皮膚病変が引き起こされる。Herptic whitlowは日本語ではヘルペス瘭疽と呼ばれ、HSVによる口唇/性器ヘルペスの初感染の合併症として発症する。原因としては特に手指の表皮の創傷からや、他の何らかの方法によってウイルスが直接侵入することによるもので、職業上、看護師や歯科衛生士に多い。

　また、HIV罹患者ではヘルペス感染率も高く、中でも同性愛のHIV罹患者は90％以上の割合でHSV-2に感染しており、無菌性髄膜炎の原因の1つとなっている。

　4～7日の潜伏期を経て初期症状として発熱、倦怠感、頭痛とともに、右上図のような感染部位の炎症を基礎とした突然の水疱、紅斑、圧痛を来す。潰瘍性の病変を来す場合も多い。

　症状や患者背景からHSV感染を疑った場合は皮膚病変の水疱、潰瘍底より検体をとり、Tzanck塗抹標本を作製しLight染色、Giemsa染色による多核巨細胞の検出で診断は可能である。他の方法として血清中のHSV抗原の検出、PCRによるHSV-DNAの検出により診断が可能である。

　診断上注意を要する疾患として以下の2つが特に挙げられる。

梅毒とHSVの重複感染は少なくなく、それぞれを厳密に鑑別することは困難であるが、梅毒による感染は無痛性のリンパ節腫脹を認める場合が多い。HSV感染は水疱・膿疱性の皮疹を伴う場合があり、その場合は表皮ブドウ球菌などによる化膿性の細菌感染症との鑑別が必要である。

　本疾患は通常の口唇/性器ヘルペス同様に、アシクロビルの経口投与で治療可能である。1000mg/dayを7〜10日継続投与が一般的である。HIV感染など免疫不全者の場合はアシクロビル投与量多く設定すること（5mg/kg）が推奨される。

　本疾患は特に職業上の危険因子があることから、HSV感染が疑わしい患者に対して接する場合はstandard precautionを徹底することにより感染リスクを減らすことができる。診断時において、梅毒は眼症状を来すなど患者の生活予後に大きく関与するため、HSVと梅毒の重複感染を念頭に、HSV感染を疑ったら梅毒の鑑別もすることが重要であると考える。

 

参考文献

　Harrison’s principles of internal medicine 17^th edition

　Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practice of infections deseases 7^th edition

　Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine 6^th edition

　Mary A Albrecht et al. Treatment of genital herpes simplex virus infection

SMA症候群について

 

Ⅰ. SMA症候群とは

　十二指腸水平脚がSMA（Superior Mesenteric Artery：上腸間膜動脈）に圧迫されることで閉塞し、嘔吐や腹部膨満などの腸閉塞様症状を引き起こす疾患。上腸間膜性十二指腸閉塞症ともいう。

 

Ⅱ. 病態

　SMAの腹部大動脈からの分岐角は腸間膜脂肪により通常45〜60°に保たれており、その下で十二指腸が大動脈と交叉している。この分岐角が小さくなり（5～15°）、SMAが十二指腸を大動脈に対して押し付けることでSMA症候群となる。分岐角減少の原因には主に、極度の体重減少による腸間膜脂肪の減少と、SMAが尾側に牽引されることによる解剖学的な構造変化がある。前者には悪性腫瘍など消耗性疾患、神経性食思不振症、外傷や熱傷、長期臥床後、後者にはTreitz靭帯の高位付着、体幹ギプスによる脊椎過進展状態、脊柱側弯症の手術後、といった要因がある。

　また、BMIが低いほど大動脈とSMAとの距離・分岐角は小さくなる傾向にあり、特にBMIが18未満の脊柱側弯症手術後の若年者に有意に多い。

 

Ⅲ. 症状

　食事により増強する上腹部痛、嘔気・胆汁性嘔吐で、腹臥位･左側臥位･胸膝位で軽快、仰臥位で増悪する。

 

Ⅳ. 診断

　食事摂取により増強し、体位により変化する上部消化管閉塞症状があれば本疾患を疑い、腹部単純X線、エコーを施行し、上部消化管造影、CTにより確定診断する。腹部単純X線では、上腹部がgas less patternで不均一な透過性を示し、胃泡が拡大しているのが認められる。腹部CTでは、胃・十二指腸に多量の残渣・拡張を認め、周囲臓器を圧排しているが、小腸・大腸には拡張はない。また、上部消化管造影では十二指腸近位部の拡張と水平脚中央での急激な断列像、逆蠕動、造影剤の振子運動などが特徴である。

 

 

 

Ⅴ. 治療

　基本的には保存的治療を行う。急性発症の場合には、胃管挿入で胃内容物を除去し胃十二指腸の減圧を図り、輸液による体液管理、中心静脈栄養や成分栄養による栄養管理を行う。慢性経過の場合には、食事を少量ずつ分割摂取し、食後は腹臥位または左側臥位をとるようにする。体重減少を元に戻すことで軽快することが多い。

　保存的治療が無効な場合や再燃を繰り返す場合には、十二指腸吻合術、Treitz靭帯切離術などの外科的治療が行われる。ただ、手術を受けても、特に高齢者では症状軽快の時期が短い場合が多く、軽症であるうちに診断し内科的治療を行うことが望ましい。

 

【参考文献】

1) 「ハリソン内科学 第2版」

2) UpToDate Superior mesenteric artery syndrome, 2011

3) MyMed　 http://mymed.jp/di/gse.html

4) Ozkurt H, Center MM, Bas N, et al. Measurement of the distance and angle between the aorta and superior mesenteric artery: normal values in different BMI categories. Surg Radiol Anat. Oct;29(7):595-9. Epub 2007 Jul 24.

5) Smith BG, Hakim-Zargar M, Thomson JD. 　Low body mass index: a risk factor for superior mesenteric artery syndrome in adolescents undergoing spinal fusion for scoliosis. J Spinal Disord Tech. 2009 Apr;22(2):144-8.　

血液培養陰性の感染性心内膜炎について

－はじめに－ 

IEの診断において血液培養は最重要検査とされており、Duke診断基準においても2つの大項目のうち1つを占めている。ただしこの診断基準では大項目を全て満たす必要はなく、大項目1つ＋小項目3つ、あるいは小項目5つを満たす場合においてもIEと診断される。すなわち、血培陰性のIEというものが存在する。具体的には、少なくとも3セットの血培を、7日間培養しても原因菌の同定ができないIEと定義されている。 

－疫学－ 

血液培養が適切に施行された場合でも、IE患者の2～7%でculture-negativeであるとされている。診断時に既に抗菌薬投与が行われていた患者では陰性の頻度はより高くなる。 

culture-negativeとなる主な原因としては、以下の3つが挙げられる。

①診断前に抗菌薬が投与されている ；最多原因とされる。

②真菌やFastidiousな病原体の感染による ；抗菌薬の使用がない場合は、培養困難である真菌や人畜共通感染症の病原体が最多原因とされる。具体的にはC.burnetiiやBartonella spp.が多いが、地域差が大きい。

③不適切な培養の手順

なお、HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) といわれる口腔内・上咽頭のグラム陰性桿菌は、今日では5日間以上の培養で容易に分離可能で、培養期間の延長が診断の助けとなる。また、血液や摘出弁を用いた血清学的検査、PCRが病原体の検索の一助となる。

各国で行われた研究によって、発展途上諸国で特にculture-negative IEの頻度が高いことがわかっているが、上記の3つの側面を鑑みると、①医師の処方なしでの抗菌薬服用が多いこと、②fastidiousな原因微生物が多いこと、③培養技術が確立していないこと、などがその背景として考えられる。

－治療－

原因微生物が決定していないため、empirical(経験的)治療という形になる。

まず、抗菌薬の使用によりculture-negativeとなった場合は、①急性、②亜急性、③人工弁置換術後の3パターンでempiricalな処方が決まっている。

①自然弁・急性 ；特に黄色ブドウ球菌をカバー

②自然弁・亜急性 ；黄色ブドウ球菌、緑色連鎖球菌、腸球菌、HACEK群をカバー

③人工弁置換術後1年以内 ；MRSAを含むブドウ球菌、GNRをカバー

人工弁置換術後1年以上 ；MSSA、緑色連鎖球菌、腸球菌をカバー

一方、原因微生物の性質により培養困難な場合は、カテーテル挿入や家畜との接触、HIV感染といった臨床的・疫学的情報に基づいて原因微生物を想定し、その微生物に合わせた処方を選択する。

－おわりに－

個々の症例で原因微生物を可能な限り鑑別して抗菌薬使用の目的を意識することが重要であり、そのためには今回学んだような最新の疫学や治療指針を把握しておくことが不可欠であると考える。

 

＜参考文献＞

● Raoult D, Casalta JP, Richet H, et al. Contribution of systematic serological testing in diagnosis of infective endocarditis.J Clin Microbiol 2005;43:5238

● Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center:etiologic diagnosis of 348 cases.Medicine (Baltimore) 2005;84:162

● Petti CA, Bhally HS, Weinstein MP, et al. Utility of extended blood culture incubation for isolation of Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella organisms: a retrospective multicenter evaluation. J Clin Microbiol 2006; 44:257.

● 青木眞；レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版,pp.618-620,p.623,2008

● ハリソン内科学　第3版,p.833,2009

蜂窩織炎も奥が深いです。

 

 

蜂窩織炎の診断と治療戦略

 

蜂窩織炎は、皮膚と皮下組織のみで、筋膜や筋肉までには広がらない急性の感染症である。病変部は通常、疼痛、熱感、発赤を伴う。丹毒と異なり、境界部分は膨隆せず、境界線もはっきりしていない。 

＜診断＞ 

軟部組織表層の感染症と深部感染症の鑑別は救命のために非常に重要であり、診断には綿密に病歴と身体所見をとることが必要となる。血液培養の陽性率は5%未満で、軽感染では血液培養やパンチ生検などは通常役に立たない。壊死性筋膜炎に代表される皮下組織、筋膜の障害と単なる蜂窩織炎の鑑別が困難な場合、壊死性筋膜炎を疑えば速やかに外科にコンサルトし、筋膜の壊死を認めれば外科的な除去を行う。 

蜂窩織炎の原因微生物としてはS.aureusやS.pyogenesが多いが、他の様々な細菌、真菌によっても起こる。ブドウ球菌性およびレンサ球菌性蜂窩織炎は症状が似ているため、細菌学的同定は困難である。Haemophilus influenzaeは小児の眼窩周囲の蜂窩織炎の原因となる。

その他特別な場合として、ネコ咬傷やイヌ咬傷による蜂窩織炎はPasteurella multocidaが原因となるが、イヌ咬傷の場合Capnocytophaga canimorsusも考慮されなければならない。ヒト咬傷による蜂窩織炎ではStreptococcus viridansや黄色ブドウ球菌などの好気性菌、FusobacteriumやBacteroidesおよびEikenella corrodensなどの嫌気性菌が原因となる。

Erysipelothrix rhusiopathiaeは、魚および家畜のブタに関連して、おもに食肉加工業や魚屋の作業員に蜂窩織炎を起こす。Mycobacterium marinumは、水族館の水に皮膚がさらされたり、プールで受傷すると、蜂窩織炎や肉芽腫の原因となる。

また、バラの木の棘で指を切った園芸家は、Sporothrix schenkii感染のリスクがある。

 

＜治療＞

診断(状態)/原因(菌)	処方例
StreptococcusおよびS.aureus	軽症：CDX(または第１世代経口セフェム) 0.5〜1g 経口1日2回
	重症：CEZ 1〜1.5g 静注
	MRSA疑い：VCM 1g 静注 または LZD 600mg 静注1日2回
Haemophilus influenzae	CXM (50mg/kg 静注q8h または 10〜15mg/kg 経口1日2回) または CTRX 50mg/kg q24h
ネコ•イヌ咬傷	AMPC/CVA 875/125mg 経口1日2回 または 500/125mg 経口1日3回
ヒト咬傷	早期(未感染):AMPC/CVA 875/125mg 経口1日2回•5日間
	後期(感染徴候あり):ABPC/SBT 1.5g静注 q6h
Erysipelothrix rhusiopathiae	CAM 200mg 経口1日2回
Mycobacterium marinum	CAM 200mg 経口1日2回
Sporothrix schenkii	イトラコナゾール 100〜200mg 経口

※  咬傷では、狂犬病ワクチン投与や破傷風トキソイドも施行する。

 

参考文献：

ハリソン内科学 第３版　メディカル•サイエンス•インターナショナル

Up to Date Cellulitis and erysipelas Larry M Baddour,MD,FIDSA

レジデントのための感染症診療マニュアル　第２版　青木眞　医学書院

感染症診療スタンダードマニュアル　第２版　羊土社

サンフォード感染症治療ガイド2009 Life Science Publishing

WM感染症科コンサルト　メディカル•サイエンス•インターナショナル

勉強してもらいました。勉強になりました！

 

Sezary症候群について

 

（１）概説

　Sezary症候群は、皮膚を主病変とする末梢T細胞の悪性腫瘍である事から、菌状息肉症とともに「皮膚T細胞リンパ腫（CTCL）」の概念に包含されている。米国における菌状息肉症の年間発症率は１万人あたり６人で、非ホジキンリンパ腫の約4%を占める。発症時の年齢は55〜60歳がピークで、男女比は2:1とされ、黒人に多い。Sezary症候群は稀であり、年間発症率は1万人あたり0.3人にとどまる^［１］。

　CTCLは皮膚を主病変とするため、内科医よりも皮膚科医によって見つけられる事が多い。湿疹•乾癬が鑑別診断に含まれ、腫瘍細胞が皮膚に浸潤している事が重要な点となる。

 

（２）Sezary症候群

Sezary症候群は、紅皮症・全身のリンパ節腫脹・Sezary細胞と呼ばれる腫瘍細胞の末梢血への出現を特徴とする。診断には更に①末梢血でSezary細胞が1000/m㎥以上、②CD4陽性T細胞の増加によりCD4/CD8比が10以上、③T細胞マーカーの一部の欠如のうち、1つ以上を満たす必要がる^［２］。

Sezary細胞は核に深い切れ込みを伴う脳回様の核を持つ異型T細胞であり、ヘルパーT細胞の特徴を示し、CD7は陰性であることが多い。表皮への浸潤傾向を示す事により皮膚病変が生じるが、これは後に述べる菌状息肉症と酷似している。Sezary症候群は三徴より全身性疾患と考えられ、予後は不良である。治療は全身化学療法が用いられる^［３］。5年生存率は10～20%であるが、死因の多くは日和見感染症で、予後因子はリンパ節・末梢血の病変による^［２］。

 

（３）菌状息肉症との比較

　菌状息肉症は、代表的な皮膚原発のT細胞リンパ腫であり、経過は数年から数十年と長い。腫瘍細胞は脳回様の核を有するCD4陽性Tリンパ球で、表皮と真皮に浸潤する。表皮への浸潤に伴い、Pautrier微小膿瘍を認める。皮膚病変は斑点段階から皮膚の腫瘍へと進展する。原則として末梢血に異常細胞を認めない。疾患が進行するとリンパ節や内臓に浸潤する。

　菌状息肉症の診断には、ISCL/EORTC(International Society for Cutaneous Lymphomas/European Organization for Rresearch and Treatment of Cancer)の診断アルゴリズムがある。これは、臨床症状（皮膚の紅斑など）、病理所見（リンパ球の表皮浸潤など）、分子生物学的所見（TCR遺伝子の異常）、免疫学的所見（CD7陽性T細胞の減少など）を点数化し、合計点によって菌状息肉症と診断する^［４］。

　菌状息肉症とSezary症候群は、腫瘍細胞の形態と皮膚病変が類似し、菌状息肉症からSezary症候群への移行がみられることから、CTCLとしてまとめられている^［５］。　WHO分類2008によると、菌状息肉症の病期は、StageⅠはリンパ節浸潤がないもの、StageⅡは近位のリンパ節転移があるか皮膚に腫瘍があるもの、StageⅢは紅皮症があるもの、StageⅣは末梢血にSezary細胞が出現•遠位リンパ節転移•内蔵浸潤のいずれかがあるものとされている^［２］。菌状息肉症が進行してStageⅣになり上記の基準を満たせば、Sezary症候群と診断される。

 

【参考文献】

［１］Harrison’s Principles of Internal Medicine（17^th edition）

［２］WHO血液腫瘍分類　～WHO分類2008をうまく利用するために〜

［３］Up to date : Treatment of advanced stage (ⅡB to Ⅳ) mycosis fungoides and Sezary syndrome

［４］Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the

International　Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110:1713.

［５］Edelson RL : Cutaneous T cell lymphoma ; Mycosis fungoides, Sezary syndrome, and other variants.J Am Acad Dermatol 2:89-106,1980

ちょっとテクニカルエラーはあるけれども、まあ学生だからよいか。

 

自然弁感染性心内膜炎の治療法

Streptococcus viridansによる自然弁感染性心内膜炎の治療法  

 

起因菌がStreptococcusによる自然弁感染性心内膜炎の40~60%は、Streptococcus viridansやStreptococcus bovisによるものである。ほとんどのS. viridansとS. bovisは、ペニシリンに高感受性であり、MIC<0.12 mcg/mlのものである。また、MICが0.12~0.5 mcg/mlのものも時々あり、MIC>0.5 mcg/mlのものもまれにある。S. viridansやS. bovisを起炎菌とする自然弁感染性心内膜炎の微生物学的な治療は、ペニシリンGのMIC（以下、MICはペニシリンGのMICを表す。）により治療方針が変わる。以下は、American Heart Associationのガイドラインを参考にする。

ペニシリン高感受性（<0.12 mcg/ml）の場合には、水性ペニシリンGを4週間投与することが推奨されている。特定の合併症がなく、心不全・大動脈弁閉鎖不全症・伝導障害がなく、直径<10 mmであり、発熱を含めて臨床症状が7日以内に消えた症例では、水性ペニシリンG、または、セフトリアキソンに、ゲンタマイシンを追加する2週間の治療が薦められている。ペニシリンアレルギーの既往があり、発赤のみで即時型過敏症がみられない場合、セフトリアキソンを4週間投与することが多い。即時型過敏症がある場合は、バンコマイシンを投与するが、ペニシリン脱感作してから標準治療を行うこともある。脱感作が安全に監視して行える場合は、バンコマイシンよりもペニシリンが薦められている。

中等度に感受性のあるS. viridans（MICが0.12~0.5 mcg/mL）による心内膜炎や、栄養要求性Streptococcusによる心内膜炎には、水性ペニシリンG、または、セフトリアキソンを4週間投与に、最初の2週間はゲンタマイシンを追加する治療が薦められている。

まれな症例として、MICが0.5 mcg/mL以上や、完全にペニシリン耐性であるS. viridansによる心内膜炎がある。このような症例では、アンピシリン、または、ペニシリンGに、ゲンタマイシンを追加する治療を4~6週間すべきである。ペニシリンアレルギーがある場合、ゲンタマイシンとバンコマイシンを6週間併用する。

MIC	処方	投与量	治療期間
<0.12 mcg/ml	水性ペニシリンG	水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注）	4週間
	水性ペニシリンG、または、セフトリアキソン + ゲンタマイシン （短い期間で終わりそうな場合）	水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注） セフトリアキソン（2 g/日、24時間ごとに静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、2、3回に分けて静注）	2週間
	セフトリアキソン （ペニシリンアレルギーで発赤のみがある場合）	セフトリアキソン（2 g/日、24時間ごとに静注）	4週間
	バンコマイシン、または、ペニシリン （ペニシリンアレルギーで即時型過敏症がある場合）	バンコマイシン（30 mg/kg/日、１時間以上かけて12時間ごとに静注）	4週間
		水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注）	4週間
0.12~0.5 mcg/ml	水性ペニシリンG、または、セフトリアキソン + ゲンタマイシン（最初の2週間）	水性ペニシリンG (2400万単位/日、持続または4~6時間おきに分けて静注)	4週間
		セフトリアキソン(2 g/日、24時間ごとに筋注または静注)	4週間
		ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、1日1か3回で静注）	2週間
>0.5 mcg/ml	アンピシリン、または、ペニシリンG + ゲンタマイシン	アンピシリン（2 g/日、4時間ごとに静注） ペニシリンG（1800~3000万単位/日、4時間おきに分けて静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、3回に分けて静注）	4~6週間
	バンコマイシン + ゲンタマイシン （ペニシリンアレルギーの場合）	バンコマイシン（30 mg/kg/日、１時間以上かけて12時間ごとに静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、3回に分けて静注）	6週間

内科の手術で手に負えない場合は外科的手術を考えるべきである。手術が適応となる場合は、進行性心不全、大血管の再発性塞栓症、耐性微生物、弁周囲への感染の波及、治療に反応しない場合、培養陰性心内膜炎で臨床的に改善しない場合、疣贅のサイズが1.5~2.0mm以上のものが挙げられる。

 

【参考文献】

Baddour et al：Circulation 2005；111：e394-434

レジデントのための感染症診療マニュアル　第二版：青木 眞：585-628

重症偽膜性大腸炎に対する治療法

1.     重症偽膜性腸炎

重症偽膜性腸炎は以下のような治療適応がある。^1）

適応	定義	治療
重症CDI	内視鏡にて偽膜の証明、あるいは以下2項目以上陽性 60歳以上、体温38.4℃以上、血清Alb＜2.5 mg/dl未満、末梢WBC15000 /μl以上	バンコマイシン経口
治療不応性あるいは劇症型	不応性：バンコマイシンやメトロダニゾールに反応しない 劇症型：中腸巨大結腸症や著明WBC増加、血圧低下、臓器障害、全身浮腫などを有する	バンコマイシン経口
	麻痺性イレウスの場合あるいは経口バンコマイシン投与が不可能な場合	バンコマイシン点滴＋メトロニダゾール膣錠挿肛※ 免疫グロブリン 外科的大腸切除

※本国ではメトロニダゾール点滴が不可能であるため

 

2．現在研究中の治療

(1) 受動的免疫療法

重症で難治性のCDADあるいはCDADを再発した患者に対して点滴免疫グロブリン(IVIG)が投与され、治療効果があったという報告がある。^2）IVIGがC.difficileによる腸毒性、炎症効果を急速に改善する可能性があることが分かる。

(2) 細菌療法

正常の腸内細菌叢の構成成分であるLactobacillus acidophilusやBifidobacterium bifidusを治療のプロバイオティクスとして用いる。CDAD患者に対して浣腸、大腸内視鏡、十二指腸、十二指腸、NGチューブなどを用いてさまざまな回数糞移植したところ8割程度で改善がみられ、再発・副作用もなかったという報告がある。³⁾　

(3) 陰イオン吸着樹脂

陰イオン吸着樹脂はバンコマイシンとトキシンの両方に吸着するため、バンコマイシン投与の2～3時間後にこれを使用することで、腸の正常細菌叢の再構成を早めることができる。⁴⁾ CDIのために特別に開発された陰イオン交換樹脂にTolevamerがある。

 

参考文献

感染症のコントラバーシー　(医学書院　岩田健太郎)

1)     Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by theSociety for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society ofAmerica (IDSA) •

Stuart H. Cohen , MD, Dale N. Gerding , MD, Stuart Johnson , MD, Ciaran P. Kelly, MD, Vivian G. Loo , MD, L. Clifford McDonald , MD, Jacques Pepin , MD, Mark H. Wilcox ,MD

2)     Intravenous immunoglobulin therapy for severe Clostridium difficile colitis.

Salcedo J, Keates S, Pothoulakis C, Warny M, Castagliuolo I, LaMont JT, Kelly CP.

3)     Bacteriotherapy using fecal flora: toying with human motions.

Borody TJ, Warren EF, Leis SM, Surace R, Ashman O, Siarakas S.

4) Binding of Clostridium difficile cytotoxin and vancomycin by anion-exchange resins. Taylor NS, Bartlett JG

偽膜性腸炎再発時の治療について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

≪偽膜性腸炎の再発について≫

■初回再発に対して 初回と同様の治療（Metronidazole 500mgを経口的に1日３回10～14日間継続、またはVancomycin 125mgを経口的に4回10～14日間継続）を行う（推奨度A-Ⅱ）。どちらの抗菌薬を選択しようと、また初回時と同じ抗菌薬を使おうと使わまいと２回目の再発の危険性は変わらないとされている。４）ただ、白血球数が15000/μL以上の場合は、合併症をおこす危険性が高いため、Vancomycinを使用した方がよいとされる。 ■2回目以降の再発例に対して Vancomycinの漸減療法、パルス療法を行う（推奨度B-Ⅲ）。さまざまなレジメが使われているが、例としては、漸減療法は、Vancomycin　125mgの1日４回経口投与を14日間、day15から1日2回投与を7日間、day22からは１日１回投与を7日間、day29からは2日に１回投与を8日間、day37からは３日に１回投与を15日間行う。パルス療法は、Tedescoらのスケジュールでは、125mg/6時間を７日間、125mg/12時間を7日間、125mg/dayを７日間、１日おきに125mg/dayを7日間、2日おきに125mg/dayを14日間行う。これらは、Vancomycinに抵抗性のある芽胞がVancomycinを投与されていない間に、栄養型へと発育し、その後に治療で死滅することを期待して行われる。Metronidazoleは初期再発からの長期におよぶ治療では、蓄積性の神経毒性の可能性により用いない方がよい。

初発時の十分な抗生剤での治療後も、5～50％の患者で再発が見られる。再発の危険因子としては、加齢、最近の腹部手術、頻回のC.difficileによる下痢の既往、白血病、慢性腎不全、初回時市中感染、女性などがある。^1）2）IDSAのガイドラインでは再発時の治療は以下のようになっている。^３）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2回目以降の再発に対してはその他以下のような治療法もある。

①    Rifaximin	Vancomycin(125mgを１日４回)に引き続くrifaximin(400mgを１日２回)投与を１４日間続けるものである。再発のリスクを減らすというエビデンスはまだないが、最近の非対照研究では、8人中7人が治癒したとされている。治療中の最小阻止濃度（MIC）を増加させる可能性があるので、注意して用いる必要がある。
②    Probiotics	Saccharomyces boulardii などのprobioticによる治療。まだ結論には達していないが、高用量のVancomycinとS.boulardiiとの併用は再発のリスクを下げるとされている。しかし、免疫不全状態の患者、CVラインの入っている患者では菌血症を起こす可能性があるので、重症患者での使用は避けるべきである。
③    糞便移植	腸管内正常細菌叢の破壊がC.difficile感染の重大なリスクになりうる。特に再感染では、健康なドナーからの便の注入は非対照研究において高確率に成功している。しかし、この治療法の有効性は限られている。糞便移植を考える場合は、ドナーは感染性微生物についてスクリーニングを受けるべきで、ドナーからの検体の収集や製法などを含めて論理的な事についても考慮にいれる必要がある。

≪参考文献≫

１）   Do AN,Fridkin SK,Yechouron A, et al. Risk factors for early recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis. 1998;26:954-959

２）   Byl B,Jacobs F, StruelensMJ, et al. Extraintestinal Clostridium difficile infections. Clin Infect Dis.1996;22;712

３）   SHEA-IDSA Guideline ; 2010;31(5):431-455 ; Stuart H.Cohen et al ; Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010

４）   Pepin J, Routhier S, Gagnon S, Brazeau I: Management and outcomes of a first recurrence of Clostridium difficile-associated disease in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 42: 758-764, 2006

・Mandell, Douglas, and Bennet’s PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES seventh sedition

Update by SHEA and IDSA

・ここが知りたい！！偽膜性腸炎/CDI 松井敏幸　鈴木康夫　大路剛　編集　文光堂

Non-severe CDI(Clostridium difficile infection)の治療　　　　　　　

 

治療の方針

まず初めに、可能ならば原因となっている抗生物質をなるべく早く中止する。それだけで症状の改善がみられる場合がある。もし、原因となった抗生物質が必要不可欠なものなら、その抗生物質は継続しつつ、C.difficileに有効な抗菌薬を併用する。抗生物質の中止のみでは改善がみられない場合も同様に、C.difficileに有効な抗菌薬を投与する。

C.difficileに対する抗菌薬の選択

成人におけるCDIに対する抗菌薬としては、ランダム比較試験・メタアナライシスにより、メトロニダゾール経口、バンコマイシン経口が有効であると言われている²⁾³⁾⁴⁾。非重症例のCDIに対してはメトロニダゾールとバンコマイシンは効果に有意差はないとされるが、メトロニダゾールの方が安価であること、バンコマイシンの使用はVRE(Vancomycin-resistant entero-cocci)の発生を助長しかねないことより、第一選択薬としてはメトロニダゾールが推奨される³⁾⁵⁾。代替療法としては、テイコプラニン（アメリカでは使用することができない）がバンコマイシンと同程度の効果を発揮すると言われるが、その有効性についてはまだ実証されていない⁴⁾⁵⁾⁶⁾。

処方例

上記の様に、CDIの非重症例に対する第一選択はメトロニダゾールであるので、バンコマイシンを使用するのは、メトロニダゾールに不耐容（アルコール製剤の使用）、10歳以下の小児や妊婦、メトロニダゾール耐性株による症例である¹⁾。

処方例としては以下のようなものが考えられる¹⁾。

1)メトロニダゾール(250mg)1錠を1日4回、または2錠を1日3回、10日間。

2)バンコマイシン125mgを1日4回経口、10日間。

経口が不能な場合に

3)メトロニダゾール静注500mgを6～8時間毎。

4)バンコマイシン500mgを注射用水20mlに溶解して、200ml以上の生食液か5％ブドウ糖液で希釈し1日4回経直腸的に浣腸かNGチューブで注入。

参考文献

1)青木眞．レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版．694-695

2) Bricker E, Garg R, Nelson R, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004610.

3) Teasley DG, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective randomised trial of metronidazole versus vancomycin for Clostridium-difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet 1983; 2:1043.

4) Wenisch C, Parschalk B, Hasenhündl M, et al. Comparison of vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and fusidic acid for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1996; 22:813.

5)Stuart H.Cohen, Dale N.Gerding, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults. Infection Control and Hospital Epidemiology 2011; 5: 431-455

6)Allen C Cheng, John K Ferguson, et al. Australasian Society for Infectious Diseases guidelines for the diagnosis and treatment of Clostridium difficile infection. MJA 2011; 194(7): 353-358

SMA症候群について

SMA症候群について

 

Ⅰ. SMA症候群とは

　十二指腸水平脚がSMA（Superior Mesenteric Artery：上腸間膜動脈）に圧迫されることで閉塞し、嘔吐や腹部膨満などの腸閉塞様症状を引き起こす疾患。上腸間膜性十二指腸閉塞症ともいう。

 

Ⅱ. 病態

　SMAの腹部大動脈からの分岐角は腸間膜脂肪により通常45〜60°に保たれており、その下で十二指腸が大動脈と交叉している。この分岐角が小さくなり（5～15°）、SMAが十二指腸を大動脈に対して押し付けることでSMA症候群となる。分岐角減少の原因には主に、極度の体重減少による腸間膜脂肪の減少と、SMAが尾側に牽引されることによる解剖学的な構造変化がある。前者には悪性腫瘍など消耗性疾患、神経性食思不振症、外傷や熱傷、長期臥床後、後者にはTreitz靭帯の高位付着、体幹ギプスによる脊椎過進展状態、脊柱側弯症の手術後、といった要因がある。

　また、BMIが低いほど大動脈とSMAとの距離・分岐角は小さくなる傾向にあり、特にBMIが18未満の脊柱側弯症手術後の若年者に有意に多い。

 

Ⅲ. 症状

　食事により増強する上腹部痛、嘔気・胆汁性嘔吐で、腹臥位･左側臥位･胸膝位で軽快、仰臥位で増悪する。

 

Ⅳ. 診断

　食事摂取により増強し、体位により変化する上部消化管閉塞症状があれば本疾患を疑い、腹部単純X線、エコーを施行し、上部消化管造影、CTにより確定診断する。腹部単純X線では、上腹部がgas less patternで不均一な透過性を示し、胃泡が拡大しているのが認められる。腹部CTでは、胃・十二指腸に多量の残渣・拡張を認め、周囲臓器を圧排しているが、小腸・大腸には拡張はない。また、上部消化管造影では十二指腸近位部の拡張と水平脚中央での急激な断列像、逆蠕動、造影剤の振子運動などが特徴である。

 

 

 

Ⅴ. 治療

　基本的には保存的治療を行う。急性発症の場合には、胃管挿入で胃内容物を除去し胃十二指腸の減圧を図り、輸液による体液管理、中心静脈栄養や成分栄養による栄養管理を行う。慢性経過の場合には、食事を少量ずつ分割摂取し、食後は腹臥位または左側臥位をとるようにする。体重減少を元に戻すことで軽快することが多い。

　保存的治療が無効な場合や再燃を繰り返す場合には、十二指腸吻合術、Treitz靭帯切離術などの外科的治療が行われる。ただ、手術を受けても、特に高齢者では症状軽快の時期が短い場合が多く、軽症であるうちに診断し内科的治療を行うことが望ましい。

 

【参考文献】

1) 「ハリソン内科学 第2版」

2) UpToDate Superior mesenteric artery syndrome, 2011

3) MyMed　 http://mymed.jp/di/gse.html

4) Ozkurt H, Center MM, Bas N, et al. Measurement of the distance and angle between the aorta and superior mesenteric artery: normal values in different BMI categories. Surg Radiol Anat. Oct;29(7):595-9. Epub 2007 Jul 24.

5) Smith BG, Hakim-Zargar M, Thomson JD. 　Low body mass index: a risk factor for superior mesenteric artery syndrome in adolescents undergoing spinal fusion for scoliosis. J Spinal Disord Tech. 2009 Apr;22(2):144-8.　

血液培養陰性の感染性心内膜炎について

－はじめに－ 

IEの診断において血液培養は最重要検査とされており、Duke診断基準においても2つの大項目のうち1つを占めている。ただしこの診断基準では大項目を全て満たす必要はなく、大項目1つ＋小項目3つ、あるいは小項目5つを満たす場合においてもIEと診断される。すなわち、血培陰性のIEというものが存在する。具体的には、少なくとも3セットの血培を、7日間培養しても原因菌の同定ができないIEと定義されている。 

－疫学－ 

血液培養が適切に施行された場合でも、IE患者の2～7%でculture-negativeであるとされている。診断時に既に抗菌薬投与が行われていた患者では陰性の頻度はより高くなる。 

culture-negativeとなる主な原因としては、以下の3つが挙げられる。

①診断前に抗菌薬が投与されている ；最多原因とされる。

②真菌やFastidiousな病原体の感染による ；抗菌薬の使用がない場合は、培養困難である真菌や人畜共通感染症の病原体が最多原因とされる。具体的にはC.burnetiiやBartonella spp.が多いが、地域差が大きい。

③不適切な培養の手順

なお、HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) といわれる口腔内・上咽頭のグラム陰性桿菌は、今日では5日間以上の培養で容易に分離可能で、培養期間の延長が診断の助けとなる。また、血液や摘出弁を用いた血清学的検査、PCRが病原体の検索の一助となる。

各国で行われた研究によって、発展途上諸国で特にculture-negative IEの頻度が高いことがわかっているが、上記の3つの側面を鑑みると、①医師の処方なしでの抗菌薬服用が多いこと、②fastidiousな原因微生物が多いこと、③培養技術が確立していないこと、などがその背景として考えられる。

－治療－

原因微生物が決定していないため、empirical(経験的)治療という形になる。

まず、抗菌薬の使用によりculture-negativeとなった場合は、①急性、②亜急性、③人工弁置換術後の3パターンでempiricalな処方が決まっている。

①自然弁・急性 ；特に黄色ブドウ球菌をカバー

②自然弁・亜急性 ；黄色ブドウ球菌、緑色連鎖球菌、腸球菌、HACEK群をカバー

③人工弁置換術後1年以内 ；MRSAを含むブドウ球菌、GNRをカバー

人工弁置換術後1年以上 ；MSSA、緑色連鎖球菌、腸球菌をカバー

一方、原因微生物の性質により培養困難な場合は、カテーテル挿入や家畜との接触、HIV感染といった臨床的・疫学的情報に基づいて原因微生物を想定し、その微生物に合わせた処方を選択する。

－おわりに－

個々の症例で原因微生物を可能な限り鑑別して抗菌薬使用の目的を意識することが重要であり、そのためには今回学んだような最新の疫学や治療指針を把握しておくことが不可欠であると考える。

 

＜参考文献＞

● Raoult D, Casalta JP, Richet H, et al. Contribution of systematic serological testing in diagnosis of infective endocarditis.J Clin Microbiol 2005;43:5238

● Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center:etiologic diagnosis of 348 cases.Medicine (Baltimore) 2005;84:162

● Petti CA, Bhally HS, Weinstein MP, et al. Utility of extended blood culture incubation for isolation of Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella organisms: a retrospective multicenter evaluation. J Clin Microbiol 2006; 44:257.

● 青木眞；レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版,pp.618-620,p.623,2008

● ハリソン内科学　第3版,p.833,2009

蜂窩織炎も奥が深いです。

 

 

蜂窩織炎の診断と治療戦略

 

蜂窩織炎は、皮膚と皮下組織のみで、筋膜や筋肉までには広がらない急性の感染症である。病変部は通常、疼痛、熱感、発赤を伴う。丹毒と異なり、境界部分は膨隆せず、境界線もはっきりしていない。 

＜診断＞ 

軟部組織表層の感染症と深部感染症の鑑別は救命のために非常に重要であり、診断には綿密に病歴と身体所見をとることが必要となる。血液培養の陽性率は5%未満で、軽感染では血液培養やパンチ生検などは通常役に立たない。壊死性筋膜炎に代表される皮下組織、筋膜の障害と単なる蜂窩織炎の鑑別が困難な場合、壊死性筋膜炎を疑えば速やかに外科にコンサルトし、筋膜の壊死を認めれば外科的な除去を行う。 

蜂窩織炎の原因微生物としてはS.aureusやS.pyogenesが多いが、他の様々な細菌、真菌によっても起こる。ブドウ球菌性およびレンサ球菌性蜂窩織炎は症状が似ているため、細菌学的同定は困難である。Haemophilus influenzaeは小児の眼窩周囲の蜂窩織炎の原因となる。

その他特別な場合として、ネコ咬傷やイヌ咬傷による蜂窩織炎はPasteurella multocidaが原因となるが、イヌ咬傷の場合Capnocytophaga canimorsusも考慮されなければならない。ヒト咬傷による蜂窩織炎ではStreptococcus viridansや黄色ブドウ球菌などの好気性菌、FusobacteriumやBacteroidesおよびEikenella corrodensなどの嫌気性菌が原因となる。

Erysipelothrix rhusiopathiaeは、魚および家畜のブタに関連して、おもに食肉加工業や魚屋の作業員に蜂窩織炎を起こす。Mycobacterium marinumは、水族館の水に皮膚がさらされたり、プールで受傷すると、蜂窩織炎や肉芽腫の原因となる。

また、バラの木の棘で指を切った園芸家は、Sporothrix schenkii感染のリスクがある。

 

＜治療＞

診断(状態)/原因(菌)	処方例
StreptococcusおよびS.aureus	軽症：CDX(または第１世代経口セフェム) 0.5〜1g 経口1日2回
	重症：CEZ 1〜1.5g 静注
	MRSA疑い：VCM 1g 静注 または LZD 600mg 静注1日2回
Haemophilus influenzae	CXM (50mg/kg 静注q8h または 10〜15mg/kg 経口1日2回) または CTRX 50mg/kg q24h
ネコ•イヌ咬傷	AMPC/CVA 875/125mg 経口1日2回 または 500/125mg 経口1日3回
ヒト咬傷	早期(未感染):AMPC/CVA 875/125mg 経口1日2回•5日間
	後期(感染徴候あり):ABPC/SBT 1.5g静注 q6h
Erysipelothrix rhusiopathiae	CAM 200mg 経口1日2回
Mycobacterium marinum	CAM 200mg 経口1日2回
Sporothrix schenkii	イトラコナゾール 100〜200mg 経口

※  咬傷では、狂犬病ワクチン投与や破傷風トキソイドも施行する。

 

参考文献：

ハリソン内科学 第３版　メディカル•サイエンス•インターナショナル

Up to Date Cellulitis and erysipelas Larry M Baddour,MD,FIDSA

レジデントのための感染症診療マニュアル　第２版　青木眞　医学書院

感染症診療スタンダードマニュアル　第２版　羊土社

サンフォード感染症治療ガイド2009 Life Science Publishing

WM感染症科コンサルト　メディカル•サイエンス•インターナショナル

勉強してもらいました。勉強になりました！

 

Sezary症候群について

 

（１）概説

　Sezary症候群は、皮膚を主病変とする末梢T細胞の悪性腫瘍である事から、菌状息肉症とともに「皮膚T細胞リンパ腫（CTCL）」の概念に包含されている。米国における菌状息肉症の年間発症率は１万人あたり６人で、非ホジキンリンパ腫の約4%を占める。発症時の年齢は55〜60歳がピークで、男女比は2:1とされ、黒人に多い。Sezary症候群は稀であり、年間発症率は1万人あたり0.3人にとどまる^［１］。

　CTCLは皮膚を主病変とするため、内科医よりも皮膚科医によって見つけられる事が多い。湿疹•乾癬が鑑別診断に含まれ、腫瘍細胞が皮膚に浸潤している事が重要な点となる。

 

（２）Sezary症候群

Sezary症候群は、紅皮症・全身のリンパ節腫脹・Sezary細胞と呼ばれる腫瘍細胞の末梢血への出現を特徴とする。診断には更に①末梢血でSezary細胞が1000/m㎥以上、②CD4陽性T細胞の増加によりCD4/CD8比が10以上、③T細胞マーカーの一部の欠如のうち、1つ以上を満たす必要がる^［２］。

Sezary細胞は核に深い切れ込みを伴う脳回様の核を持つ異型T細胞であり、ヘルパーT細胞の特徴を示し、CD7は陰性であることが多い。表皮への浸潤傾向を示す事により皮膚病変が生じるが、これは後に述べる菌状息肉症と酷似している。Sezary症候群は三徴より全身性疾患と考えられ、予後は不良である。治療は全身化学療法が用いられる^［３］。5年生存率は10～20%であるが、死因の多くは日和見感染症で、予後因子はリンパ節・末梢血の病変による^［２］。

 

（３）菌状息肉症との比較

　菌状息肉症は、代表的な皮膚原発のT細胞リンパ腫であり、経過は数年から数十年と長い。腫瘍細胞は脳回様の核を有するCD4陽性Tリンパ球で、表皮と真皮に浸潤する。表皮への浸潤に伴い、Pautrier微小膿瘍を認める。皮膚病変は斑点段階から皮膚の腫瘍へと進展する。原則として末梢血に異常細胞を認めない。疾患が進行するとリンパ節や内臓に浸潤する。

　菌状息肉症の診断には、ISCL/EORTC(International Society for Cutaneous Lymphomas/European Organization for Rresearch and Treatment of Cancer)の診断アルゴリズムがある。これは、臨床症状（皮膚の紅斑など）、病理所見（リンパ球の表皮浸潤など）、分子生物学的所見（TCR遺伝子の異常）、免疫学的所見（CD7陽性T細胞の減少など）を点数化し、合計点によって菌状息肉症と診断する^［４］。

　菌状息肉症とSezary症候群は、腫瘍細胞の形態と皮膚病変が類似し、菌状息肉症からSezary症候群への移行がみられることから、CTCLとしてまとめられている^［５］。　WHO分類2008によると、菌状息肉症の病期は、StageⅠはリンパ節浸潤がないもの、StageⅡは近位のリンパ節転移があるか皮膚に腫瘍があるもの、StageⅢは紅皮症があるもの、StageⅣは末梢血にSezary細胞が出現•遠位リンパ節転移•内蔵浸潤のいずれかがあるものとされている^［２］。菌状息肉症が進行してStageⅣになり上記の基準を満たせば、Sezary症候群と診断される。

 

【参考文献】

［１］Harrison’s Principles of Internal Medicine（17^th edition）

［２］WHO血液腫瘍分類　～WHO分類2008をうまく利用するために〜

［３］Up to date : Treatment of advanced stage (ⅡB to Ⅳ) mycosis fungoides and Sezary syndrome

［４］Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the

International　Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110:1713.

［５］Edelson RL : Cutaneous T cell lymphoma ; Mycosis fungoides, Sezary syndrome, and other variants.J Am Acad Dermatol 2:89-106,1980

ちょっとテクニカルエラーはあるけれども、まあ学生だからよいか。

 

自然弁感染性心内膜炎の治療法

Streptococcus viridansによる自然弁感染性心内膜炎の治療法  

 

起因菌がStreptococcusによる自然弁感染性心内膜炎の40~60%は、Streptococcus viridansやStreptococcus bovisによるものである。ほとんどのS. viridansとS. bovisは、ペニシリンに高感受性であり、MIC<0.12 mcg/mlのものである。また、MICが0.12~0.5 mcg/mlのものも時々あり、MIC>0.5 mcg/mlのものもまれにある。S. viridansやS. bovisを起炎菌とする自然弁感染性心内膜炎の微生物学的な治療は、ペニシリンGのMIC（以下、MICはペニシリンGのMICを表す。）により治療方針が変わる。以下は、American Heart Associationのガイドラインを参考にする。

ペニシリン高感受性（<0.12 mcg/ml）の場合には、水性ペニシリンGを4週間投与することが推奨されている。特定の合併症がなく、心不全・大動脈弁閉鎖不全症・伝導障害がなく、直径<10 mmであり、発熱を含めて臨床症状が7日以内に消えた症例では、水性ペニシリンG、または、セフトリアキソンに、ゲンタマイシンを追加する2週間の治療が薦められている。ペニシリンアレルギーの既往があり、発赤のみで即時型過敏症がみられない場合、セフトリアキソンを4週間投与することが多い。即時型過敏症がある場合は、バンコマイシンを投与するが、ペニシリン脱感作してから標準治療を行うこともある。脱感作が安全に監視して行える場合は、バンコマイシンよりもペニシリンが薦められている。

中等度に感受性のあるS. viridans（MICが0.12~0.5 mcg/mL）による心内膜炎や、栄養要求性Streptococcusによる心内膜炎には、水性ペニシリンG、または、セフトリアキソンを4週間投与に、最初の2週間はゲンタマイシンを追加する治療が薦められている。

まれな症例として、MICが0.5 mcg/mL以上や、完全にペニシリン耐性であるS. viridansによる心内膜炎がある。このような症例では、アンピシリン、または、ペニシリンGに、ゲンタマイシンを追加する治療を4~6週間すべきである。ペニシリンアレルギーがある場合、ゲンタマイシンとバンコマイシンを6週間併用する。

MIC	処方	投与量	治療期間
<0.12 mcg/ml	水性ペニシリンG	水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注）	4週間
	水性ペニシリンG、または、セフトリアキソン + ゲンタマイシン （短い期間で終わりそうな場合）	水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注） セフトリアキソン（2 g/日、24時間ごとに静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、2、3回に分けて静注）	2週間
	セフトリアキソン （ペニシリンアレルギーで発赤のみがある場合）	セフトリアキソン（2 g/日、24時間ごとに静注）	4週間
	バンコマイシン、または、ペニシリン （ペニシリンアレルギーで即時型過敏症がある場合）	バンコマイシン（30 mg/kg/日、１時間以上かけて12時間ごとに静注）	4週間
		水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注）	4週間
0.12~0.5 mcg/ml	水性ペニシリンG、または、セフトリアキソン + ゲンタマイシン（最初の2週間）	水性ペニシリンG (2400万単位/日、持続または4~6時間おきに分けて静注)	4週間
		セフトリアキソン(2 g/日、24時間ごとに筋注または静注)	4週間
		ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、1日1か3回で静注）	2週間
>0.5 mcg/ml	アンピシリン、または、ペニシリンG + ゲンタマイシン	アンピシリン（2 g/日、4時間ごとに静注） ペニシリンG（1800~3000万単位/日、4時間おきに分けて静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、3回に分けて静注）	4~6週間
	バンコマイシン + ゲンタマイシン （ペニシリンアレルギーの場合）	バンコマイシン（30 mg/kg/日、１時間以上かけて12時間ごとに静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、3回に分けて静注）	6週間

内科の手術で手に負えない場合は外科的手術を考えるべきである。手術が適応となる場合は、進行性心不全、大血管の再発性塞栓症、耐性微生物、弁周囲への感染の波及、治療に反応しない場合、培養陰性心内膜炎で臨床的に改善しない場合、疣贅のサイズが1.5~2.0mm以上のものが挙げられる。

 

【参考文献】

Baddour et al：Circulation 2005；111：e394-434

レジデントのための感染症診療マニュアル　第二版：青木 眞：585-628

重症偽膜性大腸炎に対する治療法

1.     重症偽膜性腸炎

重症偽膜性腸炎は以下のような治療適応がある。^1）

適応	定義	治療
重症CDI	内視鏡にて偽膜の証明、あるいは以下2項目以上陽性 60歳以上、体温38.4℃以上、血清Alb＜2.5 mg/dl未満、末梢WBC15000 /μl以上	バンコマイシン経口
治療不応性あるいは劇症型	不応性：バンコマイシンやメトロダニゾールに反応しない 劇症型：中腸巨大結腸症や著明WBC増加、血圧低下、臓器障害、全身浮腫などを有する	バンコマイシン経口
	麻痺性イレウスの場合あるいは経口バンコマイシン投与が不可能な場合	バンコマイシン点滴＋メトロニダゾール膣錠挿肛※ 免疫グロブリン 外科的大腸切除

※本国ではメトロニダゾール点滴が不可能であるため

 

2．現在研究中の治療

(1) 受動的免疫療法

重症で難治性のCDADあるいはCDADを再発した患者に対して点滴免疫グロブリン(IVIG)が投与され、治療効果があったという報告がある。^2）IVIGがC.difficileによる腸毒性、炎症効果を急速に改善する可能性があることが分かる。

(2) 細菌療法

正常の腸内細菌叢の構成成分であるLactobacillus acidophilusやBifidobacterium bifidusを治療のプロバイオティクスとして用いる。CDAD患者に対して浣腸、大腸内視鏡、十二指腸、十二指腸、NGチューブなどを用いてさまざまな回数糞移植したところ8割程度で改善がみられ、再発・副作用もなかったという報告がある。³⁾　

(3) 陰イオン吸着樹脂

陰イオン吸着樹脂はバンコマイシンとトキシンの両方に吸着するため、バンコマイシン投与の2～3時間後にこれを使用することで、腸の正常細菌叢の再構成を早めることができる。⁴⁾ CDIのために特別に開発された陰イオン交換樹脂にTolevamerがある。

 

参考文献

感染症のコントラバーシー　(医学書院　岩田健太郎)

1)     Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by theSociety for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society ofAmerica (IDSA) •

Stuart H. Cohen , MD, Dale N. Gerding , MD, Stuart Johnson , MD, Ciaran P. Kelly, MD, Vivian G. Loo , MD, L. Clifford McDonald , MD, Jacques Pepin , MD, Mark H. Wilcox ,MD

2)     Intravenous immunoglobulin therapy for severe Clostridium difficile colitis.

Salcedo J, Keates S, Pothoulakis C, Warny M, Castagliuolo I, LaMont JT, Kelly CP.

3)     Bacteriotherapy using fecal flora: toying with human motions.

Borody TJ, Warren EF, Leis SM, Surace R, Ashman O, Siarakas S.

4) Binding of Clostridium difficile cytotoxin and vancomycin by anion-exchange resins. Taylor NS, Bartlett JG

偽膜性腸炎再発時の治療について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

≪偽膜性腸炎の再発について≫

■初回再発に対して 初回と同様の治療（Metronidazole 500mgを経口的に1日３回10～14日間継続、またはVancomycin 125mgを経口的に4回10～14日間継続）を行う（推奨度A-Ⅱ）。どちらの抗菌薬を選択しようと、また初回時と同じ抗菌薬を使おうと使わまいと２回目の再発の危険性は変わらないとされている。４）ただ、白血球数が15000/μL以上の場合は、合併症をおこす危険性が高いため、Vancomycinを使用した方がよいとされる。 ■2回目以降の再発例に対して Vancomycinの漸減療法、パルス療法を行う（推奨度B-Ⅲ）。さまざまなレジメが使われているが、例としては、漸減療法は、Vancomycin　125mgの1日４回経口投与を14日間、day15から1日2回投与を7日間、day22からは１日１回投与を7日間、day29からは2日に１回投与を8日間、day37からは３日に１回投与を15日間行う。パルス療法は、Tedescoらのスケジュールでは、125mg/6時間を７日間、125mg/12時間を7日間、125mg/dayを７日間、１日おきに125mg/dayを7日間、2日おきに125mg/dayを14日間行う。これらは、Vancomycinに抵抗性のある芽胞がVancomycinを投与されていない間に、栄養型へと発育し、その後に治療で死滅することを期待して行われる。Metronidazoleは初期再発からの長期におよぶ治療では、蓄積性の神経毒性の可能性により用いない方がよい。

初発時の十分な抗生剤での治療後も、5～50％の患者で再発が見られる。再発の危険因子としては、加齢、最近の腹部手術、頻回のC.difficileによる下痢の既往、白血病、慢性腎不全、初回時市中感染、女性などがある。^1）2）IDSAのガイドラインでは再発時の治療は以下のようになっている。^３）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2回目以降の再発に対してはその他以下のような治療法もある。

①    Rifaximin	Vancomycin(125mgを１日４回)に引き続くrifaximin(400mgを１日２回)投与を１４日間続けるものである。再発のリスクを減らすというエビデンスはまだないが、最近の非対照研究では、8人中7人が治癒したとされている。治療中の最小阻止濃度（MIC）を増加させる可能性があるので、注意して用いる必要がある。
②    Probiotics	Saccharomyces boulardii などのprobioticによる治療。まだ結論には達していないが、高用量のVancomycinとS.boulardiiとの併用は再発のリスクを下げるとされている。しかし、免疫不全状態の患者、CVラインの入っている患者では菌血症を起こす可能性があるので、重症患者での使用は避けるべきである。
③    糞便移植	腸管内正常細菌叢の破壊がC.difficile感染の重大なリスクになりうる。特に再感染では、健康なドナーからの便の注入は非対照研究において高確率に成功している。しかし、この治療法の有効性は限られている。糞便移植を考える場合は、ドナーは感染性微生物についてスクリーニングを受けるべきで、ドナーからの検体の収集や製法などを含めて論理的な事についても考慮にいれる必要がある。

≪参考文献≫

１）   Do AN,Fridkin SK,Yechouron A, et al. Risk factors for early recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis. 1998;26:954-959

２）   Byl B,Jacobs F, StruelensMJ, et al. Extraintestinal Clostridium difficile infections. Clin Infect Dis.1996;22;712

３）   SHEA-IDSA Guideline ; 2010;31(5):431-455 ; Stuart H.Cohen et al ; Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010

４）   Pepin J, Routhier S, Gagnon S, Brazeau I: Management and outcomes of a first recurrence of Clostridium difficile-associated disease in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 42: 758-764, 2006

・Mandell, Douglas, and Bennet’s PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES seventh sedition

Update by SHEA and IDSA

・ここが知りたい！！偽膜性腸炎/CDI 松井敏幸　鈴木康夫　大路剛　編集　文光堂

Non-severe CDI(Clostridium difficile infection)の治療　　　　　　　

 

治療の方針

まず初めに、可能ならば原因となっている抗生物質をなるべく早く中止する。それだけで症状の改善がみられる場合がある。もし、原因となった抗生物質が必要不可欠なものなら、その抗生物質は継続しつつ、C.difficileに有効な抗菌薬を併用する。抗生物質の中止のみでは改善がみられない場合も同様に、C.difficileに有効な抗菌薬を投与する。

C.difficileに対する抗菌薬の選択

成人におけるCDIに対する抗菌薬としては、ランダム比較試験・メタアナライシスにより、メトロニダゾール経口、バンコマイシン経口が有効であると言われている²⁾³⁾⁴⁾。非重症例のCDIに対してはメトロニダゾールとバンコマイシンは効果に有意差はないとされるが、メトロニダゾールの方が安価であること、バンコマイシンの使用はVRE(Vancomycin-resistant entero-cocci)の発生を助長しかねないことより、第一選択薬としてはメトロニダゾールが推奨される³⁾⁵⁾。代替療法としては、テイコプラニン（アメリカでは使用することができない）がバンコマイシンと同程度の効果を発揮すると言われるが、その有効性についてはまだ実証されていない⁴⁾⁵⁾⁶⁾。

処方例

上記の様に、CDIの非重症例に対する第一選択はメトロニダゾールであるので、バンコマイシンを使用するのは、メトロニダゾールに不耐容（アルコール製剤の使用）、10歳以下の小児や妊婦、メトロニダゾール耐性株による症例である¹⁾。

処方例としては以下のようなものが考えられる¹⁾。

1)メトロニダゾール(250mg)1錠を1日4回、または2錠を1日3回、10日間。

2)バンコマイシン125mgを1日4回経口、10日間。

経口が不能な場合に

3)メトロニダゾール静注500mgを6～8時間毎。

4)バンコマイシン500mgを注射用水20mlに溶解して、200ml以上の生食液か5％ブドウ糖液で希釈し1日4回経直腸的に浣腸かNGチューブで注入。

参考文献

1)青木眞．レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版．694-695

2) Bricker E, Garg R, Nelson R, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004610.

3) Teasley DG, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective randomised trial of metronidazole versus vancomycin for Clostridium-difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet 1983; 2:1043.

4) Wenisch C, Parschalk B, Hasenhündl M, et al. Comparison of vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and fusidic acid for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1996; 22:813.

5)Stuart H.Cohen, Dale N.Gerding, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults. Infection Control and Hospital Epidemiology 2011; 5: 431-455

6)Allen C Cheng, John K Ferguson, et al. Australasian Society for Infectious Diseases guidelines for the diagnosis and treatment of Clostridium difficile infection. MJA 2011; 194(7): 353-358

Culture negative IE

血液培養陰性の感染性心内膜炎について

－はじめに－ 

IEの診断において血液培養は最重要検査とされており、Duke診断基準においても2つの大項目のうち1つを占めている。ただしこの診断基準では大項目を全て満たす必要はなく、大項目1つ＋小項目3つ、あるいは小項目5つを満たす場合においてもIEと診断される。すなわち、血培陰性のIEというものが存在する。具体的には、少なくとも3セットの血培を、7日間培養しても原因菌の同定ができないIEと定義されている。 

－疫学－ 

血液培養が適切に施行された場合でも、IE患者の2～7%でculture-negativeであるとされている。診断時に既に抗菌薬投与が行われていた患者では陰性の頻度はより高くなる。 

culture-negativeとなる主な原因としては、以下の3つが挙げられる。

①診断前に抗菌薬が投与されている ；最多原因とされる。

②真菌やFastidiousな病原体の感染による ；抗菌薬の使用がない場合は、培養困難である真菌や人畜共通感染症の病原体が最多原因とされる。具体的にはC.burnetiiやBartonella spp.が多いが、地域差が大きい。

③不適切な培養の手順

なお、HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) といわれる口腔内・上咽頭のグラム陰性桿菌は、今日では5日間以上の培養で容易に分離可能で、培養期間の延長が診断の助けとなる。また、血液や摘出弁を用いた血清学的検査、PCRが病原体の検索の一助となる。

各国で行われた研究によって、発展途上諸国で特にculture-negative IEの頻度が高いことがわかっているが、上記の3つの側面を鑑みると、①医師の処方なしでの抗菌薬服用が多いこと、②fastidiousな原因微生物が多いこと、③培養技術が確立していないこと、などがその背景として考えられる。

－治療－

原因微生物が決定していないため、empirical(経験的)治療という形になる。

まず、抗菌薬の使用によりculture-negativeとなった場合は、①急性、②亜急性、③人工弁置換術後の3パターンでempiricalな処方が決まっている。

①自然弁・急性 ；特に黄色ブドウ球菌をカバー

②自然弁・亜急性 ；黄色ブドウ球菌、緑色連鎖球菌、腸球菌、HACEK群をカバー

③人工弁置換術後1年以内 ；MRSAを含むブドウ球菌、GNRをカバー

人工弁置換術後1年以上 ；MSSA、緑色連鎖球菌、腸球菌をカバー

一方、原因微生物の性質により培養困難な場合は、カテーテル挿入や家畜との接触、HIV感染といった臨床的・疫学的情報に基づいて原因微生物を想定し、その微生物に合わせた処方を選択する。

－おわりに－

個々の症例で原因微生物を可能な限り鑑別して抗菌薬使用の目的を意識することが重要であり、そのためには今回学んだような最新の疫学や治療指針を把握しておくことが不可欠であると考える。

 

＜参考文献＞

● Raoult D, Casalta JP, Richet H, et al. Contribution of systematic serological testing in diagnosis of infective endocarditis.J Clin Microbiol 2005;43:5238

● Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center:etiologic diagnosis of 348 cases.Medicine (Baltimore) 2005;84:162

● Petti CA, Bhally HS, Weinstein MP, et al. Utility of extended blood culture incubation for isolation of Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella organisms: a retrospective multicenter evaluation. J Clin Microbiol 2006; 44:257.

● 青木眞；レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版,pp.618-620,p.623,2008

● ハリソン内科学　第3版,p.833,2009

蜂窩織炎の診断と治療戦略

蜂窩織炎も奥が深いです。

 

 

蜂窩織炎の診断と治療戦略

 

蜂窩織炎は、皮膚と皮下組織のみで、筋膜や筋肉までには広がらない急性の感染症である。病変部は通常、疼痛、熱感、発赤を伴う。丹毒と異なり、境界部分は膨隆せず、境界線もはっきりしていない。 

＜診断＞ 

軟部組織表層の感染症と深部感染症の鑑別は救命のために非常に重要であり、診断には綿密に病歴と身体所見をとることが必要となる。血液培養の陽性率は5%未満で、軽感染では血液培養やパンチ生検などは通常役に立たない。壊死性筋膜炎に代表される皮下組織、筋膜の障害と単なる蜂窩織炎の鑑別が困難な場合、壊死性筋膜炎を疑えば速やかに外科にコンサルトし、筋膜の壊死を認めれば外科的な除去を行う。 

蜂窩織炎の原因微生物としてはS.aureusやS.pyogenesが多いが、他の様々な細菌、真菌によっても起こる。ブドウ球菌性およびレンサ球菌性蜂窩織炎は症状が似ているため、細菌学的同定は困難である。Haemophilus influenzaeは小児の眼窩周囲の蜂窩織炎の原因となる。

その他特別な場合として、ネコ咬傷やイヌ咬傷による蜂窩織炎はPasteurella multocidaが原因となるが、イヌ咬傷の場合Capnocytophaga canimorsusも考慮されなければならない。ヒト咬傷による蜂窩織炎ではStreptococcus viridansや黄色ブドウ球菌などの好気性菌、FusobacteriumやBacteroidesおよびEikenella corrodensなどの嫌気性菌が原因となる。

Erysipelothrix rhusiopathiaeは、魚および家畜のブタに関連して、おもに食肉加工業や魚屋の作業員に蜂窩織炎を起こす。Mycobacterium marinumは、水族館の水に皮膚がさらされたり、プールで受傷すると、蜂窩織炎や肉芽腫の原因となる。

また、バラの木の棘で指を切った園芸家は、Sporothrix schenkii感染のリスクがある。

 

＜治療＞

診断(状態)/原因(菌)	処方例
StreptococcusおよびS.aureus	軽症：CDX(または第１世代経口セフェム) 0.5〜1g 経口1日2回
	重症：CEZ 1〜1.5g 静注
	MRSA疑い：VCM 1g 静注 または LZD 600mg 静注1日2回
Haemophilus influenzae	CXM (50mg/kg 静注q8h または 10〜15mg/kg 経口1日2回) または CTRX 50mg/kg q24h
ネコ•イヌ咬傷	AMPC/CVA 875/125mg 経口1日2回 または 500/125mg 経口1日3回
ヒト咬傷	早期(未感染):AMPC/CVA 875/125mg 経口1日2回•5日間
	後期(感染徴候あり):ABPC/SBT 1.5g静注 q6h
Erysipelothrix rhusiopathiae	CAM 200mg 経口1日2回
Mycobacterium marinum	CAM 200mg 経口1日2回
Sporothrix schenkii	イトラコナゾール 100〜200mg 経口

※  咬傷では、狂犬病ワクチン投与や破傷風トキソイドも施行する。

 

参考文献：

ハリソン内科学 第３版　メディカル•サイエンス•インターナショナル

Up to Date Cellulitis and erysipelas Larry M Baddour,MD,FIDSA

レジデントのための感染症診療マニュアル　第２版　青木眞　医学書院

感染症診療スタンダードマニュアル　第２版　羊土社

サンフォード感染症治療ガイド2009 Life Science Publishing

WM感染症科コンサルト　メディカル•サイエンス•インターナショナル

Sezary 症候群について

勉強してもらいました。勉強になりました！

 

Sezary症候群について

 

（１）概説

　Sezary症候群は、皮膚を主病変とする末梢T細胞の悪性腫瘍である事から、菌状息肉症とともに「皮膚T細胞リンパ腫（CTCL）」の概念に包含されている。米国における菌状息肉症の年間発症率は１万人あたり６人で、非ホジキンリンパ腫の約4%を占める。発症時の年齢は55〜60歳がピークで、男女比は2:1とされ、黒人に多い。Sezary症候群は稀であり、年間発症率は1万人あたり0.3人にとどまる^［１］。

　CTCLは皮膚を主病変とするため、内科医よりも皮膚科医によって見つけられる事が多い。湿疹•乾癬が鑑別診断に含まれ、腫瘍細胞が皮膚に浸潤している事が重要な点となる。

 

（２）Sezary症候群

Sezary症候群は、紅皮症・全身のリンパ節腫脹・Sezary細胞と呼ばれる腫瘍細胞の末梢血への出現を特徴とする。診断には更に①末梢血でSezary細胞が1000/m㎥以上、②CD4陽性T細胞の増加によりCD4/CD8比が10以上、③T細胞マーカーの一部の欠如のうち、1つ以上を満たす必要がる^［２］。

Sezary細胞は核に深い切れ込みを伴う脳回様の核を持つ異型T細胞であり、ヘルパーT細胞の特徴を示し、CD7は陰性であることが多い。表皮への浸潤傾向を示す事により皮膚病変が生じるが、これは後に述べる菌状息肉症と酷似している。Sezary症候群は三徴より全身性疾患と考えられ、予後は不良である。治療は全身化学療法が用いられる^［３］。5年生存率は10～20%であるが、死因の多くは日和見感染症で、予後因子はリンパ節・末梢血の病変による^［２］。

 

（３）菌状息肉症との比較

　菌状息肉症は、代表的な皮膚原発のT細胞リンパ腫であり、経過は数年から数十年と長い。腫瘍細胞は脳回様の核を有するCD4陽性Tリンパ球で、表皮と真皮に浸潤する。表皮への浸潤に伴い、Pautrier微小膿瘍を認める。皮膚病変は斑点段階から皮膚の腫瘍へと進展する。原則として末梢血に異常細胞を認めない。疾患が進行するとリンパ節や内臓に浸潤する。

　菌状息肉症の診断には、ISCL/EORTC(International Society for Cutaneous Lymphomas/European Organization for Rresearch and Treatment of Cancer)の診断アルゴリズムがある。これは、臨床症状（皮膚の紅斑など）、病理所見（リンパ球の表皮浸潤など）、分子生物学的所見（TCR遺伝子の異常）、免疫学的所見（CD7陽性T細胞の減少など）を点数化し、合計点によって菌状息肉症と診断する^［４］。

　菌状息肉症とSezary症候群は、腫瘍細胞の形態と皮膚病変が類似し、菌状息肉症からSezary症候群への移行がみられることから、CTCLとしてまとめられている^［５］。　WHO分類2008によると、菌状息肉症の病期は、StageⅠはリンパ節浸潤がないもの、StageⅡは近位のリンパ節転移があるか皮膚に腫瘍があるもの、StageⅢは紅皮症があるもの、StageⅣは末梢血にSezary細胞が出現•遠位リンパ節転移•内蔵浸潤のいずれかがあるものとされている^［２］。菌状息肉症が進行してStageⅣになり上記の基準を満たせば、Sezary症候群と診断される。

 

【参考文献】

［１］Harrison’s Principles of Internal Medicine（17^th edition）

［２］WHO血液腫瘍分類　～WHO分類2008をうまく利用するために〜

［３］Up to date : Treatment of advanced stage (ⅡB to Ⅳ) mycosis fungoides and Sezary syndrome

［４］Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the

International　Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110:1713.

［５］Edelson RL : Cutaneous T cell lymphoma ; Mycosis fungoides, Sezary syndrome, and other variants.J Am Acad Dermatol 2:89-106,1980

ちょっとテクニカルエラーはあるけれども、まあ学生だからよいか。

 

自然弁感染性心内膜炎の治療法

Streptococcus viridansによる自然弁感染性心内膜炎の治療法  

 

起因菌がStreptococcusによる自然弁感染性心内膜炎の40~60%は、Streptococcus viridansやStreptococcus bovisによるものである。ほとんどのS. viridansとS. bovisは、ペニシリンに高感受性であり、MIC<0.12 mcg/mlのものである。また、MICが0.12~0.5 mcg/mlのものも時々あり、MIC>0.5 mcg/mlのものもまれにある。S. viridansやS. bovisを起炎菌とする自然弁感染性心内膜炎の微生物学的な治療は、ペニシリンGのMIC（以下、MICはペニシリンGのMICを表す。）により治療方針が変わる。以下は、American Heart Associationのガイドラインを参考にする。

ペニシリン高感受性（<0.12 mcg/ml）の場合には、水性ペニシリンGを4週間投与することが推奨されている。特定の合併症がなく、心不全・大動脈弁閉鎖不全症・伝導障害がなく、直径<10 mmであり、発熱を含めて臨床症状が7日以内に消えた症例では、水性ペニシリンG、または、セフトリアキソンに、ゲンタマイシンを追加する2週間の治療が薦められている。ペニシリンアレルギーの既往があり、発赤のみで即時型過敏症がみられない場合、セフトリアキソンを4週間投与することが多い。即時型過敏症がある場合は、バンコマイシンを投与するが、ペニシリン脱感作してから標準治療を行うこともある。脱感作が安全に監視して行える場合は、バンコマイシンよりもペニシリンが薦められている。

中等度に感受性のあるS. viridans（MICが0.12~0.5 mcg/mL）による心内膜炎や、栄養要求性Streptococcusによる心内膜炎には、水性ペニシリンG、または、セフトリアキソンを4週間投与に、最初の2週間はゲンタマイシンを追加する治療が薦められている。

まれな症例として、MICが0.5 mcg/mL以上や、完全にペニシリン耐性であるS. viridansによる心内膜炎がある。このような症例では、アンピシリン、または、ペニシリンGに、ゲンタマイシンを追加する治療を4~6週間すべきである。ペニシリンアレルギーがある場合、ゲンタマイシンとバンコマイシンを6週間併用する。

MIC	処方	投与量	治療期間
<0.12 mcg/ml	水性ペニシリンG	水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注）	4週間
	水性ペニシリンG、または、セフトリアキソン + ゲンタマイシン （短い期間で終わりそうな場合）	水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注） セフトリアキソン（2 g/日、24時間ごとに静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、2、3回に分けて静注）	2週間
	セフトリアキソン （ペニシリンアレルギーで発赤のみがある場合）	セフトリアキソン（2 g/日、24時間ごとに静注）	4週間
	バンコマイシン、または、ペニシリン （ペニシリンアレルギーで即時型過敏症がある場合）	バンコマイシン（30 mg/kg/日、１時間以上かけて12時間ごとに静注）	4週間
		水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注）	4週間
0.12~0.5 mcg/ml	水性ペニシリンG、または、セフトリアキソン + ゲンタマイシン（最初の2週間）	水性ペニシリンG (2400万単位/日、持続または4~6時間おきに分けて静注)	4週間
		セフトリアキソン(2 g/日、24時間ごとに筋注または静注)	4週間
		ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、1日1か3回で静注）	2週間
>0.5 mcg/ml	アンピシリン、または、ペニシリンG + ゲンタマイシン	アンピシリン（2 g/日、4時間ごとに静注） ペニシリンG（1800~3000万単位/日、4時間おきに分けて静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、3回に分けて静注）	4~6週間
	バンコマイシン + ゲンタマイシン （ペニシリンアレルギーの場合）	バンコマイシン（30 mg/kg/日、１時間以上かけて12時間ごとに静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、3回に分けて静注）	6週間

内科の手術で手に負えない場合は外科的手術を考えるべきである。手術が適応となる場合は、進行性心不全、大血管の再発性塞栓症、耐性微生物、弁周囲への感染の波及、治療に反応しない場合、培養陰性心内膜炎で臨床的に改善しない場合、疣贅のサイズが1.5~2.0mm以上のものが挙げられる。

 

【参考文献】

Baddour et al：Circulation 2005；111：e394-434

レジデントのための感染症診療マニュアル　第二版：青木 眞：585-628

重症偽膜性大腸炎に対する治療法

1.     重症偽膜性腸炎

重症偽膜性腸炎は以下のような治療適応がある。^1）

適応	定義	治療
重症CDI	内視鏡にて偽膜の証明、あるいは以下2項目以上陽性 60歳以上、体温38.4℃以上、血清Alb＜2.5 mg/dl未満、末梢WBC15000 /μl以上	バンコマイシン経口
治療不応性あるいは劇症型	不応性：バンコマイシンやメトロダニゾールに反応しない 劇症型：中腸巨大結腸症や著明WBC増加、血圧低下、臓器障害、全身浮腫などを有する	バンコマイシン経口
	麻痺性イレウスの場合あるいは経口バンコマイシン投与が不可能な場合	バンコマイシン点滴＋メトロニダゾール膣錠挿肛※ 免疫グロブリン 外科的大腸切除

※本国ではメトロニダゾール点滴が不可能であるため

 

2．現在研究中の治療

(1) 受動的免疫療法

重症で難治性のCDADあるいはCDADを再発した患者に対して点滴免疫グロブリン(IVIG)が投与され、治療効果があったという報告がある。^2）IVIGがC.difficileによる腸毒性、炎症効果を急速に改善する可能性があることが分かる。

(2) 細菌療法

正常の腸内細菌叢の構成成分であるLactobacillus acidophilusやBifidobacterium bifidusを治療のプロバイオティクスとして用いる。CDAD患者に対して浣腸、大腸内視鏡、十二指腸、十二指腸、NGチューブなどを用いてさまざまな回数糞移植したところ8割程度で改善がみられ、再発・副作用もなかったという報告がある。³⁾　

(3) 陰イオン吸着樹脂

陰イオン吸着樹脂はバンコマイシンとトキシンの両方に吸着するため、バンコマイシン投与の2～3時間後にこれを使用することで、腸の正常細菌叢の再構成を早めることができる。⁴⁾ CDIのために特別に開発された陰イオン交換樹脂にTolevamerがある。

 

参考文献

感染症のコントラバーシー　(医学書院　岩田健太郎)

1)     Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by theSociety for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society ofAmerica (IDSA) •

Stuart H. Cohen , MD, Dale N. Gerding , MD, Stuart Johnson , MD, Ciaran P. Kelly, MD, Vivian G. Loo , MD, L. Clifford McDonald , MD, Jacques Pepin , MD, Mark H. Wilcox ,MD

2)     Intravenous immunoglobulin therapy for severe Clostridium difficile colitis.

Salcedo J, Keates S, Pothoulakis C, Warny M, Castagliuolo I, LaMont JT, Kelly CP.

3)     Bacteriotherapy using fecal flora: toying with human motions.

Borody TJ, Warren EF, Leis SM, Surace R, Ashman O, Siarakas S.

4) Binding of Clostridium difficile cytotoxin and vancomycin by anion-exchange resins. Taylor NS, Bartlett JG

偽膜性腸炎再発時の治療について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

≪偽膜性腸炎の再発について≫

■初回再発に対して 初回と同様の治療（Metronidazole 500mgを経口的に1日３回10～14日間継続、またはVancomycin 125mgを経口的に4回10～14日間継続）を行う（推奨度A-Ⅱ）。どちらの抗菌薬を選択しようと、また初回時と同じ抗菌薬を使おうと使わまいと２回目の再発の危険性は変わらないとされている。４）ただ、白血球数が15000/μL以上の場合は、合併症をおこす危険性が高いため、Vancomycinを使用した方がよいとされる。 ■2回目以降の再発例に対して Vancomycinの漸減療法、パルス療法を行う（推奨度B-Ⅲ）。さまざまなレジメが使われているが、例としては、漸減療法は、Vancomycin　125mgの1日４回経口投与を14日間、day15から1日2回投与を7日間、day22からは１日１回投与を7日間、day29からは2日に１回投与を8日間、day37からは３日に１回投与を15日間行う。パルス療法は、Tedescoらのスケジュールでは、125mg/6時間を７日間、125mg/12時間を7日間、125mg/dayを７日間、１日おきに125mg/dayを7日間、2日おきに125mg/dayを14日間行う。これらは、Vancomycinに抵抗性のある芽胞がVancomycinを投与されていない間に、栄養型へと発育し、その後に治療で死滅することを期待して行われる。Metronidazoleは初期再発からの長期におよぶ治療では、蓄積性の神経毒性の可能性により用いない方がよい。

初発時の十分な抗生剤での治療後も、5～50％の患者で再発が見られる。再発の危険因子としては、加齢、最近の腹部手術、頻回のC.difficileによる下痢の既往、白血病、慢性腎不全、初回時市中感染、女性などがある。^1）2）IDSAのガイドラインでは再発時の治療は以下のようになっている。^３）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2回目以降の再発に対してはその他以下のような治療法もある。

①    Rifaximin	Vancomycin(125mgを１日４回)に引き続くrifaximin(400mgを１日２回)投与を１４日間続けるものである。再発のリスクを減らすというエビデンスはまだないが、最近の非対照研究では、8人中7人が治癒したとされている。治療中の最小阻止濃度（MIC）を増加させる可能性があるので、注意して用いる必要がある。
②    Probiotics	Saccharomyces boulardii などのprobioticによる治療。まだ結論には達していないが、高用量のVancomycinとS.boulardiiとの併用は再発のリスクを下げるとされている。しかし、免疫不全状態の患者、CVラインの入っている患者では菌血症を起こす可能性があるので、重症患者での使用は避けるべきである。
③    糞便移植	腸管内正常細菌叢の破壊がC.difficile感染の重大なリスクになりうる。特に再感染では、健康なドナーからの便の注入は非対照研究において高確率に成功している。しかし、この治療法の有効性は限られている。糞便移植を考える場合は、ドナーは感染性微生物についてスクリーニングを受けるべきで、ドナーからの検体の収集や製法などを含めて論理的な事についても考慮にいれる必要がある。

≪参考文献≫

１）   Do AN,Fridkin SK,Yechouron A, et al. Risk factors for early recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis. 1998;26:954-959

２）   Byl B,Jacobs F, StruelensMJ, et al. Extraintestinal Clostridium difficile infections. Clin Infect Dis.1996;22;712

３）   SHEA-IDSA Guideline ; 2010;31(5):431-455 ; Stuart H.Cohen et al ; Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010

４）   Pepin J, Routhier S, Gagnon S, Brazeau I: Management and outcomes of a first recurrence of Clostridium difficile-associated disease in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 42: 758-764, 2006

・Mandell, Douglas, and Bennet’s PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES seventh sedition

Update by SHEA and IDSA

・ここが知りたい！！偽膜性腸炎/CDI 松井敏幸　鈴木康夫　大路剛　編集　文光堂

Non-severe CDI(Clostridium difficile infection)の治療　　　　　　　

 

治療の方針

まず初めに、可能ならば原因となっている抗生物質をなるべく早く中止する。それだけで症状の改善がみられる場合がある。もし、原因となった抗生物質が必要不可欠なものなら、その抗生物質は継続しつつ、C.difficileに有効な抗菌薬を併用する。抗生物質の中止のみでは改善がみられない場合も同様に、C.difficileに有効な抗菌薬を投与する。

C.difficileに対する抗菌薬の選択

成人におけるCDIに対する抗菌薬としては、ランダム比較試験・メタアナライシスにより、メトロニダゾール経口、バンコマイシン経口が有効であると言われている²⁾³⁾⁴⁾。非重症例のCDIに対してはメトロニダゾールとバンコマイシンは効果に有意差はないとされるが、メトロニダゾールの方が安価であること、バンコマイシンの使用はVRE(Vancomycin-resistant entero-cocci)の発生を助長しかねないことより、第一選択薬としてはメトロニダゾールが推奨される³⁾⁵⁾。代替療法としては、テイコプラニン（アメリカでは使用することができない）がバンコマイシンと同程度の効果を発揮すると言われるが、その有効性についてはまだ実証されていない⁴⁾⁵⁾⁶⁾。

処方例

上記の様に、CDIの非重症例に対する第一選択はメトロニダゾールであるので、バンコマイシンを使用するのは、メトロニダゾールに不耐容（アルコール製剤の使用）、10歳以下の小児や妊婦、メトロニダゾール耐性株による症例である¹⁾。

処方例としては以下のようなものが考えられる¹⁾。

1)メトロニダゾール(250mg)1錠を1日4回、または2錠を1日3回、10日間。

2)バンコマイシン125mgを1日4回経口、10日間。

経口が不能な場合に

3)メトロニダゾール静注500mgを6～8時間毎。

4)バンコマイシン500mgを注射用水20mlに溶解して、200ml以上の生食液か5％ブドウ糖液で希釈し1日4回経直腸的に浣腸かNGチューブで注入。

参考文献

1)青木眞．レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版．694-695

2) Bricker E, Garg R, Nelson R, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004610.

3) Teasley DG, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective randomised trial of metronidazole versus vancomycin for Clostridium-difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet 1983; 2:1043.

4) Wenisch C, Parschalk B, Hasenhündl M, et al. Comparison of vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and fusidic acid for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1996; 22:813.

5)Stuart H.Cohen, Dale N.Gerding, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults. Infection Control and Hospital Epidemiology 2011; 5: 431-455

6)Allen C Cheng, John K Ferguson, et al. Australasian Society for Infectious Diseases guidelines for the diagnosis and treatment of Clostridium difficile infection. MJA 2011; 194(7): 353-358

自然弁連鎖球菌によるIEの治療戦略

ちょっとテクニカルエラーはあるけれども、まあ学生だからよいか。

 

自然弁感染性心内膜炎の治療法

Streptococcus viridansによる自然弁感染性心内膜炎の治療法  

 

起因菌がStreptococcusによる自然弁感染性心内膜炎の40~60%は、Streptococcus viridansやStreptococcus bovisによるものである。ほとんどのS. viridansとS. bovisは、ペニシリンに高感受性であり、MIC<0.12 mcg/mlのものである。また、MICが0.12~0.5 mcg/mlのものも時々あり、MIC>0.5 mcg/mlのものもまれにある。S. viridansやS. bovisを起炎菌とする自然弁感染性心内膜炎の微生物学的な治療は、ペニシリンGのMIC（以下、MICはペニシリンGのMICを表す。）により治療方針が変わる。以下は、American Heart Associationのガイドラインを参考にする。

ペニシリン高感受性（<0.12 mcg/ml）の場合には、水性ペニシリンGを4週間投与することが推奨されている。特定の合併症がなく、心不全・大動脈弁閉鎖不全症・伝導障害がなく、直径<10 mmであり、発熱を含めて臨床症状が7日以内に消えた症例では、水性ペニシリンG、または、セフトリアキソンに、ゲンタマイシンを追加する2週間の治療が薦められている。ペニシリンアレルギーの既往があり、発赤のみで即時型過敏症がみられない場合、セフトリアキソンを4週間投与することが多い。即時型過敏症がある場合は、バンコマイシンを投与するが、ペニシリン脱感作してから標準治療を行うこともある。脱感作が安全に監視して行える場合は、バンコマイシンよりもペニシリンが薦められている。

中等度に感受性のあるS. viridans（MICが0.12~0.5 mcg/mL）による心内膜炎や、栄養要求性Streptococcusによる心内膜炎には、水性ペニシリンG、または、セフトリアキソンを4週間投与に、最初の2週間はゲンタマイシンを追加する治療が薦められている。

まれな症例として、MICが0.5 mcg/mL以上や、完全にペニシリン耐性であるS. viridansによる心内膜炎がある。このような症例では、アンピシリン、または、ペニシリンGに、ゲンタマイシンを追加する治療を4~6週間すべきである。ペニシリンアレルギーがある場合、ゲンタマイシンとバンコマイシンを6週間併用する。

MIC	処方	投与量	治療期間
<0.12 mcg/ml	水性ペニシリンG	水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注）	4週間
	水性ペニシリンG、または、セフトリアキソン + ゲンタマイシン （短い期間で終わりそうな場合）	水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注） セフトリアキソン（2 g/日、24時間ごとに静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、2、3回に分けて静注）	2週間
	セフトリアキソン （ペニシリンアレルギーで発赤のみがある場合）	セフトリアキソン（2 g/日、24時間ごとに静注）	4週間
	バンコマイシン、または、ペニシリン （ペニシリンアレルギーで即時型過敏症がある場合）	バンコマイシン（30 mg/kg/日、１時間以上かけて12時間ごとに静注）	4週間
		水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注）	4週間
0.12~0.5 mcg/ml	水性ペニシリンG、または、セフトリアキソン + ゲンタマイシン（最初の2週間）	水性ペニシリンG (2400万単位/日、持続または4~6時間おきに分けて静注)	4週間
		セフトリアキソン(2 g/日、24時間ごとに筋注または静注)	4週間
		ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、1日1か3回で静注）	2週間
>0.5 mcg/ml	アンピシリン、または、ペニシリンG + ゲンタマイシン	アンピシリン（2 g/日、4時間ごとに静注） ペニシリンG（1800~3000万単位/日、4時間おきに分けて静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、3回に分けて静注）	4~6週間
	バンコマイシン + ゲンタマイシン （ペニシリンアレルギーの場合）	バンコマイシン（30 mg/kg/日、１時間以上かけて12時間ごとに静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、3回に分けて静注）	6週間

内科の手術で手に負えない場合は外科的手術を考えるべきである。手術が適応となる場合は、進行性心不全、大血管の再発性塞栓症、耐性微生物、弁周囲への感染の波及、治療に反応しない場合、培養陰性心内膜炎で臨床的に改善しない場合、疣贅のサイズが1.5~2.0mm以上のものが挙げられる。

 

【参考文献】

Baddour et al：Circulation 2005；111：e394-434

レジデントのための感染症診療マニュアル　第二版：青木 眞：585-628

CDI治療その３ 重症例

重症偽膜性大腸炎に対する治療法

1.     重症偽膜性腸炎

重症偽膜性腸炎は以下のような治療適応がある。^1）

適応	定義	治療
重症CDI	内視鏡にて偽膜の証明、あるいは以下2項目以上陽性 60歳以上、体温38.4℃以上、血清Alb＜2.5 mg/dl未満、末梢WBC15000 /μl以上	バンコマイシン経口
治療不応性あるいは劇症型	不応性：バンコマイシンやメトロダニゾールに反応しない 劇症型：中腸巨大結腸症や著明WBC増加、血圧低下、臓器障害、全身浮腫などを有する	バンコマイシン経口
	麻痺性イレウスの場合あるいは経口バンコマイシン投与が不可能な場合	バンコマイシン点滴＋メトロニダゾール膣錠挿肛※ 免疫グロブリン 外科的大腸切除

※本国ではメトロニダゾール点滴が不可能であるため

 

2．現在研究中の治療

(1) 受動的免疫療法

重症で難治性のCDADあるいはCDADを再発した患者に対して点滴免疫グロブリン(IVIG)が投与され、治療効果があったという報告がある。^2）IVIGがC.difficileによる腸毒性、炎症効果を急速に改善する可能性があることが分かる。

(2) 細菌療法

正常の腸内細菌叢の構成成分であるLactobacillus acidophilusやBifidobacterium bifidusを治療のプロバイオティクスとして用いる。CDAD患者に対して浣腸、大腸内視鏡、十二指腸、十二指腸、NGチューブなどを用いてさまざまな回数糞移植したところ8割程度で改善がみられ、再発・副作用もなかったという報告がある。³⁾　

(3) 陰イオン吸着樹脂

陰イオン吸着樹脂はバンコマイシンとトキシンの両方に吸着するため、バンコマイシン投与の2～3時間後にこれを使用することで、腸の正常細菌叢の再構成を早めることができる。⁴⁾ CDIのために特別に開発された陰イオン交換樹脂にTolevamerがある。

 

参考文献

感染症のコントラバーシー　(医学書院　岩田健太郎)

1)     Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by theSociety for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society ofAmerica (IDSA) •

Stuart H. Cohen , MD, Dale N. Gerding , MD, Stuart Johnson , MD, Ciaran P. Kelly, MD, Vivian G. Loo , MD, L. Clifford McDonald , MD, Jacques Pepin , MD, Mark H. Wilcox ,MD

2)     Intravenous immunoglobulin therapy for severe Clostridium difficile colitis.

Salcedo J, Keates S, Pothoulakis C, Warny M, Castagliuolo I, LaMont JT, Kelly CP.

3)     Bacteriotherapy using fecal flora: toying with human motions.

Borody TJ, Warren EF, Leis SM, Surace R, Ashman O, Siarakas S.

4) Binding of Clostridium difficile cytotoxin and vancomycin by anion-exchange resins. Taylor NS, Bartlett JG

偽膜性腸炎再発時の治療について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

≪偽膜性腸炎の再発について≫

■初回再発に対して 初回と同様の治療（Metronidazole 500mgを経口的に1日３回10～14日間継続、またはVancomycin 125mgを経口的に4回10～14日間継続）を行う（推奨度A-Ⅱ）。どちらの抗菌薬を選択しようと、また初回時と同じ抗菌薬を使おうと使わまいと２回目の再発の危険性は変わらないとされている。４）ただ、白血球数が15000/μL以上の場合は、合併症をおこす危険性が高いため、Vancomycinを使用した方がよいとされる。 ■2回目以降の再発例に対して Vancomycinの漸減療法、パルス療法を行う（推奨度B-Ⅲ）。さまざまなレジメが使われているが、例としては、漸減療法は、Vancomycin　125mgの1日４回経口投与を14日間、day15から1日2回投与を7日間、day22からは１日１回投与を7日間、day29からは2日に１回投与を8日間、day37からは３日に１回投与を15日間行う。パルス療法は、Tedescoらのスケジュールでは、125mg/6時間を７日間、125mg/12時間を7日間、125mg/dayを７日間、１日おきに125mg/dayを7日間、2日おきに125mg/dayを14日間行う。これらは、Vancomycinに抵抗性のある芽胞がVancomycinを投与されていない間に、栄養型へと発育し、その後に治療で死滅することを期待して行われる。Metronidazoleは初期再発からの長期におよぶ治療では、蓄積性の神経毒性の可能性により用いない方がよい。

初発時の十分な抗生剤での治療後も、5～50％の患者で再発が見られる。再発の危険因子としては、加齢、最近の腹部手術、頻回のC.difficileによる下痢の既往、白血病、慢性腎不全、初回時市中感染、女性などがある。^1）2）IDSAのガイドラインでは再発時の治療は以下のようになっている。^３）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2回目以降の再発に対してはその他以下のような治療法もある。

①    Rifaximin	Vancomycin(125mgを１日４回)に引き続くrifaximin(400mgを１日２回)投与を１４日間続けるものである。再発のリスクを減らすというエビデンスはまだないが、最近の非対照研究では、8人中7人が治癒したとされている。治療中の最小阻止濃度（MIC）を増加させる可能性があるので、注意して用いる必要がある。
②    Probiotics	Saccharomyces boulardii などのprobioticによる治療。まだ結論には達していないが、高用量のVancomycinとS.boulardiiとの併用は再発のリスクを下げるとされている。しかし、免疫不全状態の患者、CVラインの入っている患者では菌血症を起こす可能性があるので、重症患者での使用は避けるべきである。
③    糞便移植	腸管内正常細菌叢の破壊がC.difficile感染の重大なリスクになりうる。特に再感染では、健康なドナーからの便の注入は非対照研究において高確率に成功している。しかし、この治療法の有効性は限られている。糞便移植を考える場合は、ドナーは感染性微生物についてスクリーニングを受けるべきで、ドナーからの検体の収集や製法などを含めて論理的な事についても考慮にいれる必要がある。

≪参考文献≫

１）   Do AN,Fridkin SK,Yechouron A, et al. Risk factors for early recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis. 1998;26:954-959

２）   Byl B,Jacobs F, StruelensMJ, et al. Extraintestinal Clostridium difficile infections. Clin Infect Dis.1996;22;712

３）   SHEA-IDSA Guideline ; 2010;31(5):431-455 ; Stuart H.Cohen et al ; Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010

４）   Pepin J, Routhier S, Gagnon S, Brazeau I: Management and outcomes of a first recurrence of Clostridium difficile-associated disease in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 42: 758-764, 2006

・Mandell, Douglas, and Bennet’s PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES seventh sedition

Update by SHEA and IDSA

・ここが知りたい！！偽膜性腸炎/CDI 松井敏幸　鈴木康夫　大路剛　編集　文光堂

Non-severe CDI(Clostridium difficile infection)の治療　　　　　　　

 

治療の方針

まず初めに、可能ならば原因となっている抗生物質をなるべく早く中止する。それだけで症状の改善がみられる場合がある。もし、原因となった抗生物質が必要不可欠なものなら、その抗生物質は継続しつつ、C.difficileに有効な抗菌薬を併用する。抗生物質の中止のみでは改善がみられない場合も同様に、C.difficileに有効な抗菌薬を投与する。

C.difficileに対する抗菌薬の選択

成人におけるCDIに対する抗菌薬としては、ランダム比較試験・メタアナライシスにより、メトロニダゾール経口、バンコマイシン経口が有効であると言われている²⁾³⁾⁴⁾。非重症例のCDIに対してはメトロニダゾールとバンコマイシンは効果に有意差はないとされるが、メトロニダゾールの方が安価であること、バンコマイシンの使用はVRE(Vancomycin-resistant entero-cocci)の発生を助長しかねないことより、第一選択薬としてはメトロニダゾールが推奨される³⁾⁵⁾。代替療法としては、テイコプラニン（アメリカでは使用することができない）がバンコマイシンと同程度の効果を発揮すると言われるが、その有効性についてはまだ実証されていない⁴⁾⁵⁾⁶⁾。

処方例

上記の様に、CDIの非重症例に対する第一選択はメトロニダゾールであるので、バンコマイシンを使用するのは、メトロニダゾールに不耐容（アルコール製剤の使用）、10歳以下の小児や妊婦、メトロニダゾール耐性株による症例である¹⁾。

処方例としては以下のようなものが考えられる¹⁾。

1)メトロニダゾール(250mg)1錠を1日4回、または2錠を1日3回、10日間。

2)バンコマイシン125mgを1日4回経口、10日間。

経口が不能な場合に

3)メトロニダゾール静注500mgを6～8時間毎。

4)バンコマイシン500mgを注射用水20mlに溶解して、200ml以上の生食液か5％ブドウ糖液で希釈し1日4回経直腸的に浣腸かNGチューブで注入。

参考文献

1)青木眞．レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版．694-695

2) Bricker E, Garg R, Nelson R, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004610.

3) Teasley DG, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective randomised trial of metronidazole versus vancomycin for Clostridium-difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet 1983; 2:1043.

4) Wenisch C, Parschalk B, Hasenhündl M, et al. Comparison of vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and fusidic acid for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1996; 22:813.

5)Stuart H.Cohen, Dale N.Gerding, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults. Infection Control and Hospital Epidemiology 2011; 5: 431-455

6)Allen C Cheng, John K Ferguson, et al. Australasian Society for Infectious Diseases guidelines for the diagnosis and treatment of Clostridium difficile infection. MJA 2011; 194(7): 353-358

CDI治療その２ 再発例

偽膜性腸炎再発時の治療について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

≪偽膜性腸炎の再発について≫

■初回再発に対して 初回と同様の治療（Metronidazole 500mgを経口的に1日３回10～14日間継続、またはVancomycin 125mgを経口的に4回10～14日間継続）を行う（推奨度A-Ⅱ）。どちらの抗菌薬を選択しようと、また初回時と同じ抗菌薬を使おうと使わまいと２回目の再発の危険性は変わらないとされている。４）ただ、白血球数が15000/μL以上の場合は、合併症をおこす危険性が高いため、Vancomycinを使用した方がよいとされる。 ■2回目以降の再発例に対して Vancomycinの漸減療法、パルス療法を行う（推奨度B-Ⅲ）。さまざまなレジメが使われているが、例としては、漸減療法は、Vancomycin　125mgの1日４回経口投与を14日間、day15から1日2回投与を7日間、day22からは１日１回投与を7日間、day29からは2日に１回投与を8日間、day37からは３日に１回投与を15日間行う。パルス療法は、Tedescoらのスケジュールでは、125mg/6時間を７日間、125mg/12時間を7日間、125mg/dayを７日間、１日おきに125mg/dayを7日間、2日おきに125mg/dayを14日間行う。これらは、Vancomycinに抵抗性のある芽胞がVancomycinを投与されていない間に、栄養型へと発育し、その後に治療で死滅することを期待して行われる。Metronidazoleは初期再発からの長期におよぶ治療では、蓄積性の神経毒性の可能性により用いない方がよい。

初発時の十分な抗生剤での治療後も、5～50％の患者で再発が見られる。再発の危険因子としては、加齢、最近の腹部手術、頻回のC.difficileによる下痢の既往、白血病、慢性腎不全、初回時市中感染、女性などがある。^1）2）IDSAのガイドラインでは再発時の治療は以下のようになっている。^３）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2回目以降の再発に対してはその他以下のような治療法もある。

①    Rifaximin	Vancomycin(125mgを１日４回)に引き続くrifaximin(400mgを１日２回)投与を１４日間続けるものである。再発のリスクを減らすというエビデンスはまだないが、最近の非対照研究では、8人中7人が治癒したとされている。治療中の最小阻止濃度（MIC）を増加させる可能性があるので、注意して用いる必要がある。
②    Probiotics	Saccharomyces boulardii などのprobioticによる治療。まだ結論には達していないが、高用量のVancomycinとS.boulardiiとの併用は再発のリスクを下げるとされている。しかし、免疫不全状態の患者、CVラインの入っている患者では菌血症を起こす可能性があるので、重症患者での使用は避けるべきである。
③    糞便移植	腸管内正常細菌叢の破壊がC.difficile感染の重大なリスクになりうる。特に再感染では、健康なドナーからの便の注入は非対照研究において高確率に成功している。しかし、この治療法の有効性は限られている。糞便移植を考える場合は、ドナーは感染性微生物についてスクリーニングを受けるべきで、ドナーからの検体の収集や製法などを含めて論理的な事についても考慮にいれる必要がある。

≪参考文献≫

１）   Do AN,Fridkin SK,Yechouron A, et al. Risk factors for early recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis. 1998;26:954-959

２）   Byl B,Jacobs F, StruelensMJ, et al. Extraintestinal Clostridium difficile infections. Clin Infect Dis.1996;22;712

３）   SHEA-IDSA Guideline ; 2010;31(5):431-455 ; Stuart H.Cohen et al ; Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010

４）   Pepin J, Routhier S, Gagnon S, Brazeau I: Management and outcomes of a first recurrence of Clostridium difficile-associated disease in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 42: 758-764, 2006

・Mandell, Douglas, and Bennet’s PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES seventh sedition

Update by SHEA and IDSA

・ここが知りたい！！偽膜性腸炎/CDI 松井敏幸　鈴木康夫　大路剛　編集　文光堂

Non-severe CDI(Clostridium difficile infection)の治療　　　　　　　

 

治療の方針

まず初めに、可能ならば原因となっている抗生物質をなるべく早く中止する。それだけで症状の改善がみられる場合がある。もし、原因となった抗生物質が必要不可欠なものなら、その抗生物質は継続しつつ、C.difficileに有効な抗菌薬を併用する。抗生物質の中止のみでは改善がみられない場合も同様に、C.difficileに有効な抗菌薬を投与する。

C.difficileに対する抗菌薬の選択

成人におけるCDIに対する抗菌薬としては、ランダム比較試験・メタアナライシスにより、メトロニダゾール経口、バンコマイシン経口が有効であると言われている²⁾³⁾⁴⁾。非重症例のCDIに対してはメトロニダゾールとバンコマイシンは効果に有意差はないとされるが、メトロニダゾールの方が安価であること、バンコマイシンの使用はVRE(Vancomycin-resistant entero-cocci)の発生を助長しかねないことより、第一選択薬としてはメトロニダゾールが推奨される³⁾⁵⁾。代替療法としては、テイコプラニン（アメリカでは使用することができない）がバンコマイシンと同程度の効果を発揮すると言われるが、その有効性についてはまだ実証されていない⁴⁾⁵⁾⁶⁾。

処方例

上記の様に、CDIの非重症例に対する第一選択はメトロニダゾールであるので、バンコマイシンを使用するのは、メトロニダゾールに不耐容（アルコール製剤の使用）、10歳以下の小児や妊婦、メトロニダゾール耐性株による症例である¹⁾。

処方例としては以下のようなものが考えられる¹⁾。

1)メトロニダゾール(250mg)1錠を1日4回、または2錠を1日3回、10日間。

2)バンコマイシン125mgを1日4回経口、10日間。

経口が不能な場合に

3)メトロニダゾール静注500mgを6～8時間毎。

4)バンコマイシン500mgを注射用水20mlに溶解して、200ml以上の生食液か5％ブドウ糖液で希釈し1日4回経直腸的に浣腸かNGチューブで注入。

参考文献

1)青木眞．レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版．694-695

2) Bricker E, Garg R, Nelson R, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004610.

3) Teasley DG, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective randomised trial of metronidazole versus vancomycin for Clostridium-difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet 1983; 2:1043.

4) Wenisch C, Parschalk B, Hasenhündl M, et al. Comparison of vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and fusidic acid for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1996; 22:813.

5)Stuart H.Cohen, Dale N.Gerding, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults. Infection Control and Hospital Epidemiology 2011; 5: 431-455

6)Allen C Cheng, John K Ferguson, et al. Australasian Society for Infectious Diseases guidelines for the diagnosis and treatment of Clostridium difficile infection. MJA 2011; 194(7): 353-358

CDIの治療その１ 一般例

Non-severe CDI(Clostridium difficile infection)の治療　　　　　　　

 

治療の方針

まず初めに、可能ならば原因となっている抗生物質をなるべく早く中止する。それだけで症状の改善がみられる場合がある。もし、原因となった抗生物質が必要不可欠なものなら、その抗生物質は継続しつつ、C.difficileに有効な抗菌薬を併用する。抗生物質の中止のみでは改善がみられない場合も同様に、C.difficileに有効な抗菌薬を投与する。

C.difficileに対する抗菌薬の選択

成人におけるCDIに対する抗菌薬としては、ランダム比較試験・メタアナライシスにより、メトロニダゾール経口、バンコマイシン経口が有効であると言われている²⁾³⁾⁴⁾。非重症例のCDIに対してはメトロニダゾールとバンコマイシンは効果に有意差はないとされるが、メトロニダゾールの方が安価であること、バンコマイシンの使用はVRE(Vancomycin-resistant entero-cocci)の発生を助長しかねないことより、第一選択薬としてはメトロニダゾールが推奨される³⁾⁵⁾。代替療法としては、テイコプラニン（アメリカでは使用することができない）がバンコマイシンと同程度の効果を発揮すると言われるが、その有効性についてはまだ実証されていない⁴⁾⁵⁾⁶⁾。

処方例

上記の様に、CDIの非重症例に対する第一選択はメトロニダゾールであるので、バンコマイシンを使用するのは、メトロニダゾールに不耐容（アルコール製剤の使用）、10歳以下の小児や妊婦、メトロニダゾール耐性株による症例である¹⁾。

処方例としては以下のようなものが考えられる¹⁾。

1)メトロニダゾール(250mg)1錠を1日4回、または2錠を1日3回、10日間。

2)バンコマイシン125mgを1日4回経口、10日間。

経口が不能な場合に

3)メトロニダゾール静注500mgを6～8時間毎。

4)バンコマイシン500mgを注射用水20mlに溶解して、200ml以上の生食液か5％ブドウ糖液で希釈し1日4回経直腸的に浣腸かNGチューブで注入。

参考文献

1)青木眞．レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版．694-695

2) Bricker E, Garg R, Nelson R, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004610.

3) Teasley DG, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective randomised trial of metronidazole versus vancomycin for Clostridium-difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet 1983; 2:1043.

4) Wenisch C, Parschalk B, Hasenhündl M, et al. Comparison of vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and fusidic acid for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1996; 22:813.

5)Stuart H.Cohen, Dale N.Gerding, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults. Infection Control and Hospital Epidemiology 2011; 5: 431-455

6)Allen C Cheng, John K Ferguson, et al. Australasian Society for Infectious Diseases guidelines for the diagnosis and treatment of Clostridium difficile infection. MJA 2011; 194(7): 353-358