自然弁連鎖球菌によるIEの治療戦略

ちょっとテクニカルエラーはあるけれども、まあ学生だからよいか。

 

自然弁感染性心内膜炎の治療法

Streptococcus viridansによる自然弁感染性心内膜炎の治療法  

 

起因菌がStreptococcusによる自然弁感染性心内膜炎の40~60%は、Streptococcus viridansやStreptococcus bovisによるものである。ほとんどのS. viridansとS. bovisは、ペニシリンに高感受性であり、MIC<0.12 mcg/mlのものである。また、MICが0.12~0.5 mcg/mlのものも時々あり、MIC>0.5 mcg/mlのものもまれにある。S. viridansやS. bovisを起炎菌とする自然弁感染性心内膜炎の微生物学的な治療は、ペニシリンGのMIC（以下、MICはペニシリンGのMICを表す。）により治療方針が変わる。以下は、American Heart Associationのガイドラインを参考にする。

ペニシリン高感受性（<0.12 mcg/ml）の場合には、水性ペニシリンGを4週間投与することが推奨されている。特定の合併症がなく、心不全・大動脈弁閉鎖不全症・伝導障害がなく、直径<10 mmであり、発熱を含めて臨床症状が7日以内に消えた症例では、水性ペニシリンG、または、セフトリアキソンに、ゲンタマイシンを追加する2週間の治療が薦められている。ペニシリンアレルギーの既往があり、発赤のみで即時型過敏症がみられない場合、セフトリアキソンを4週間投与することが多い。即時型過敏症がある場合は、バンコマイシンを投与するが、ペニシリン脱感作してから標準治療を行うこともある。脱感作が安全に監視して行える場合は、バンコマイシンよりもペニシリンが薦められている。

中等度に感受性のあるS. viridans（MICが0.12~0.5 mcg/mL）による心内膜炎や、栄養要求性Streptococcusによる心内膜炎には、水性ペニシリンG、または、セフトリアキソンを4週間投与に、最初の2週間はゲンタマイシンを追加する治療が薦められている。

まれな症例として、MICが0.5 mcg/mL以上や、完全にペニシリン耐性であるS. viridansによる心内膜炎がある。このような症例では、アンピシリン、または、ペニシリンGに、ゲンタマイシンを追加する治療を4~6週間すべきである。ペニシリンアレルギーがある場合、ゲンタマイシンとバンコマイシンを6週間併用する。

MIC	処方	投与量	治療期間
<0.12 mcg/ml	水性ペニシリンG	水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注）	4週間
	水性ペニシリンG、または、セフトリアキソン + ゲンタマイシン （短い期間で終わりそうな場合）	水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注） セフトリアキソン（2 g/日、24時間ごとに静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、2、3回に分けて静注）	2週間
	セフトリアキソン （ペニシリンアレルギーで発赤のみがある場合）	セフトリアキソン（2 g/日、24時間ごとに静注）	4週間
	バンコマイシン、または、ペニシリン （ペニシリンアレルギーで即時型過敏症がある場合）	バンコマイシン（30 mg/kg/日、１時間以上かけて12時間ごとに静注）	4週間
		水性ペニシリンG（1200~1800万単位/日、4~6時間おきに分けて静注）	4週間
0.12~0.5 mcg/ml	水性ペニシリンG、または、セフトリアキソン + ゲンタマイシン（最初の2週間）	水性ペニシリンG (2400万単位/日、持続または4~6時間おきに分けて静注)	4週間
		セフトリアキソン(2 g/日、24時間ごとに筋注または静注)	4週間
		ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、1日1か3回で静注）	2週間
>0.5 mcg/ml	アンピシリン、または、ペニシリンG + ゲンタマイシン	アンピシリン（2 g/日、4時間ごとに静注） ペニシリンG（1800~3000万単位/日、4時間おきに分けて静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、3回に分けて静注）	4~6週間
	バンコマイシン + ゲンタマイシン （ペニシリンアレルギーの場合）	バンコマイシン（30 mg/kg/日、１時間以上かけて12時間ごとに静注） ゲンタマイシン（3 mg/kg/日、3回に分けて静注）	6週間

内科の手術で手に負えない場合は外科的手術を考えるべきである。手術が適応となる場合は、進行性心不全、大血管の再発性塞栓症、耐性微生物、弁周囲への感染の波及、治療に反応しない場合、培養陰性心内膜炎で臨床的に改善しない場合、疣贅のサイズが1.5~2.0mm以上のものが挙げられる。

 

【参考文献】

Baddour et al：Circulation 2005；111：e394-434

レジデントのための感染症診療マニュアル　第二版：青木 眞：585-628