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「COPDはVAPのリスク因子となりうるのか」

 

BSL感染症内科レポート　　　　　　　　　　　　　　

「COPDはVAPのリスク因子となりうるのか」

〈序論〉担当患者は大動脈弁狭窄症に対する大動脈弁置換術および左心耳閉鎖術後、MRSA肺炎を起こしており、VAPによるものと思われ、現在抗菌薬治療中である。プロブレムリストのうち、COPD（FEV１%49.7）がVAPに関連しているのではないかと思い本テーマに決めた。以下ではオランダで行われたVAPの様々なリスク因子を比較する研究論文を参考にしている。

〈本論〉7つの病院が人工呼吸器関連肺炎（VAP）とその危険因子についてのオランダ全国調査に参加し、VAPの時間非依存性および時間依存性の危険因子を分析した。 16歳以上および48時間以上換気された集中治療患者を対象とした前向き調査の結果、平均VAP発生密度は10.3 / 1000換気日であった。独立した危険因子は、年齢、COPD、現在の鎮静スコア（危険度が高いと高いスコア）、現在の選択的中咽頭除染、ジェットネブライザー（WCE、リスク低下）、消化管の選択的除染のための静脈内抗生物質、およびSDD以外の静脈内抗生物質である。時間に依存しない共変量のうち、年齢、換気開始までの入院期間、COPD、挿管部門、およびサーベイランスへの参加期間（年数）は、VAPと有意に関連していた。しかし、40〜60歳の患者と比較して、40歳以下の患者はVAP発症リスクが2倍以上高いことを示唆しています。鎮静スコアが高かった場合、患者もリスクが高まったのに対し、COPDを患っていた患者はp値0.003であり、VAPリスクが低かった。VAP調査システムに参加しているオランダのICUのデータは患者（年齢、鎮静スコア）および治療レベル（SDD、口腔咽頭予防、その他の抗生物質、ネブライザータイプ）の危険因子を明らかにした。ケースミックスの調整やVAP防止戦略の評価に役立ちます。 ＳＤＤまたは口腔咽頭予防の導入と、ＶＡＰ発生率との関連性は薄かった。驚いたことに、COPDはVAPリスクの低下と関連しており、これはさらなる評価に値する。

〈結論〉

COPDは生体防御能の低下につながることからVAPを強く誘引するものだと予想していたが、本研究ではCOPDはVAPリスク低下に関連しているとの示唆があった。COPDの診断基準の違いなどが原因として予想されるが、明確な原因はわかっていない。

（参考文献）

Using flexible methods to determine risk factors for ventilator-associated pneumonia in the Netherlands；Tjallie I. I. van der Kooi , Hendriek Boshuizen, Jan C. Wille, Sabine C. de Greeff, Jaap T. van Dissel, Annelot F. Schoffelen, Rolina D. van Gaalen；June 20, 2019

YSQ『同種造血幹細胞移植患者において、口腔の健康状態はその後の菌血症の発症に影響するのか。』

 

 

YSQ『同種造血幹細胞移植患者において、口腔の健康状態はその後の菌血症の発症に影響するのか。』

 

〈序論〉担当患者が化学療法中に、口腔粘膜病変を発症し、さらに口腔内常在菌であるRothia mucilaginosaによる発熱性好中球減少症を発症していたため、口腔内の健康状態がその後の感染症のリスクになるのではないかと考えた。以下は化学療法中の急性骨髄性白血病患者の口腔内の状態と同種造血幹細胞移植後の菌血症発症の関連性に対する論文である。

〈本論〉急性骨髄性白血病患者における、同種造血幹細胞移植後の化学療法中の菌血症の発症に、口腔の健康状態が影響しているのかを検討した。対象は2007年から2011年までの92人の急性骨髄性白血病の患者。口腔の健康状態は歯性病巣で評価した。血液培養はAML発症から同種造血幹細胞移植後60日間までの間である。92人中91人が歯の評価を受け、14%にあたる13人が歯性病巣を有していたため、歯科治療を同種造血幹細胞移植前に完了させた。しかし、移植後の菌血症は92人中68%にあたる63人に見られ、されにそのうちの19%にあたる12人は口腔由来による菌からの発症だった。

〈考察〉歯性病巣をすべて歯科治療によって除去したにもかかわらず、92人中12人は口腔由来の菌によって菌血症を発症したことから、口腔の健康状態は菌血症の発症に影響を与えにくいと考えられうる。ただしこの研究においては予防のための抗生物質や化学療法での治療薬が各患者で異なっていることに留意する。また、他の研究でも、歯性病巣がない、または完了した群と、歯性病巣がある群で比較すると、移植後の菌血症は、前者で75%、後者で95%に見られ、両群間に有意差はないとされており、移植前の歯科治療は必ずしも根治的でなくていいと言えるが、歯科治療は移植の開始前に完了させておくのが最善だろう。ただし、移植後の口腔管理はその後の口腔粘膜障害の重症化の予防につながり、また合併症を優位に減らすと言われている。Kashiwagiらの研究によれば、移植後に、歯周炎や齲歯の治療、歯科衛生士による清掃指導、生理食塩水によるうがいなどの口腔ケアの実施群と非実施群とを比較したところ、口腔粘膜や発熱性好中球減少症などの合併症は前者において優位に少なかった。

　以上のことを踏まえ、移植前の歯性病巣に対しては、血液腫瘍の治療を第一に考え、必ずしも移植前に治療を完了させておく必要はないが、移植後の合併症の予防もふまえて、移植前に歯科治療を完了させておくのが最善と考える。

（参考文献）

Suitan AS,Zimering Y,Petruzziello G,Alyea EP 3^rd,Antin JH,SOiffer RJ,Ho VT,Sonis ST,Woo SB,Marty FM,Treister NS:Oral health status and risk of bacteremia following allogeneic hematopoietic cell transplantation.Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol.253-260,2017.

Kashiwagi H,et al.:Professional oral health care reduces oral mucositis and febrile neutropenia in patients treated with allogeneic bone marrow transplantation.Support Care Cancer,20:367-373,2012.

YSQ「Corynebacteriumによる肺炎はいかにして診断するべきか」

 

YSQ「Corynebacteriumによる肺炎はいかにして診断するべきか」

【序論】

ジフテリアを除くCorynebacterium 属は好気性のグラム陽性桿菌で，皮膚や口腔内の常在菌であるが，C.pseudodiphtheriticumやC. propinquumによるヒトへの感染症が報告されている。今回は担当患者がCorynebacteriumによる肺炎として治療されており、いかにして診断するべきなのか疑問に思った。

【本論】

院内肺炎は，入院48 時間以降に新しく出現した肺炎と定義づけられており、胸部異常陰影の出現に加えて，発熱，白血球数異常，膿性分泌物のうち2 項目を満たす症例を院内肺炎

と診断する。院内肺炎の原因菌の同定に喀痰のグラム染色が用いられ、Corynebacteriumにおいて、グラム陽性桿菌で両端が細くなるのが特徴である。呼吸器感染症に関わるグラム陽性桿菌は、ジフテリア菌、放線菌やノカルジアがあり、鑑別が必要である。放線菌やノカルジアとの鑑別点は、菌体が短い点と、配列が柵状、松葉状、Y字状などを呈する点である。

培養成績のみでは常在菌のグラム陽性桿菌として見過ごされる可能性があるので、本菌感染症の診断には，グラム染色で，グラム陽性桿菌に対する多数の好中球と好中球による菌の貪食像を確かめることが必要である。また、免疫機能が低下していたり、COPDなど呼吸機能低下が見られたりする場合は起因菌としてより考えるべきである。また、治療としてβ-ラクタム系が有効である。市中肺炎で発症した症例もあり、キノロン系抗菌薬で治療効果が乏しい場合には、本菌を考慮する必要がある。

【結論】

Corynebacteriumは基礎疾患をもつ患者での呼吸器感染症を起こす原因菌として認識し，グラム染色で本菌を疑うことが診断に重要であると考えられた。

 

【参考文献】

Corynebacterium pseudodiphtheriticum による呼吸器感染症の2 例

長崎大学医学部・歯学部附属病院臨床検査医学、森永芳智、2009/9/15

 

JAID/JSC 感染症治療ガイドライン2014 -呼吸器感染症-

一般社団法人日本感染症学会，公益社団法人日本化学療法学会

JAID/JSC 感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会

 

A case of Corynebacterium pseudodiphtheriticum nosocomial pneumonia

Emerg Infect Dis., 5 (1999), pp. 722-723

 

放射菌属による感染性心内膜炎の治療において適切な抗菌薬の投与期間はどのくらいか？

放射菌属による感染性心内膜炎の治療において適切な抗菌薬の投与期間はどのくらいか？

 

【序論】

感染性心内膜炎は様々な菌が起因菌となるが、治療方針は起因菌ごとに決定されるべきである。最も頻度が高いのは黄色ブドウ球菌であり、放射菌によるものはまれであるが、患者の血液培養より検出されたのはActinomyces odontolyticusであったため、放射菌属による感染性心内膜炎の治療において適切な抗菌薬の投与期間を検討することにした。

【本論】

放射菌Actinomyces属はグラム陽性桿菌で、口腔内細菌叢の構成菌である。これを原因菌とする感染症として放射菌症がある。多くの抗菌薬が有効であるが、第一選択薬はペニシリン Gである。重症感染症における治療は、1800万～2400万単位のペニシリンを2～6週間静脈内投与したあとに、ペニシリンもしくはアモキシシリンによる経口治療を行うこと（全治療期間6～12ヶ月）が妥当な指針である。

感染性心内膜炎の抗菌薬治療では、疣贅にあるすべての細菌を殺菌することを目標とする。したがって、殺菌性の抗菌薬を長期間投与する必要があり、また疣贅の深部で抗菌薬の効果的な濃度を得るために血中濃度を高くする必要があり、一般的に非経口的に投与される。抗菌薬の投与期間は、ガイドラインでは4～6週間が推奨されているが、これは血液培養が陰転化してからの期間とすることが推奨される。抗菌薬治療開始後は、48～72時間を目安に、血液培養を提出し、バイタルサインや自覚症状、身体所見、検査データや画像所見に基づき総合的に効果判定を行う。

　放射菌属を起因菌とする感染性心内膜炎の症例報告では、ペニシリンアレルギーのある患者対し、バンコマイシンによるエンピリック治療の後、セフトリアキソン4週間、エルタペネム12週間の静脈内投与後、12ヶ月のアモキシシリン経口投与で治癒した例や、腹部放射菌症から血行性に心内膜炎をきたした患者に対し、ペニシリンG、セフトリアキソン、メトロニダゾールを含む広域抗菌薬を4週間静脈内投与した後、ペニシリンGとイミペネムを30日間経口投与し治癒した例などがあった。

【結論】

　放射菌属による感染性心内膜炎はまれであることからか、適切な抗菌薬やその治療期間について明記されている文献を見つけることができなかった。ただし、放射菌症、感染性心内膜炎の療法において抗菌薬治療の目標は原因菌を殺菌することであると考える。したがって、放射菌属による感染性心内膜炎の治療において適切な抗菌薬の投与期間は、ペニシリンGの4～6週間の静脈内投与後6~12ヶ月のペニシリンもしくはアモキシシリンの経口投与が妥当であると考える。

【参考文献】

松本哲哉，舘田一博，『リッピンコットシリーズ イラストレイテッド微生物学 原書3版』丸善出版，2014

福井次矢，黒川清，『ハリソン内科学』第5版, メディカルサイエンスインターナショナル

日本循環器学会『感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2017年改訂版)』, 2018

Cortes CD, Urban C, Turett G. Actinomyces naeslundii: An Uncommon Cause of Endocarditis. Case Rep Infect Dis. 2015,

Kottam A, Kaur R, Bhandare D, Zmily H, Bheemreddy S, Brar H, Herawi M, Afonso L. Actinomycotic endocarditis of the eustachian valve: a rare case and a review of the literature. Tex Heart Inst J. 2015, Vol. 42, No. 1, pp. 44-49.

“ST合剤はうつ病を増悪させるのか”

 

“ST合剤はうつ病を増悪させるのか”

 

【ST合剤とは】

〈薬理作用〉

ST合剤とはスルファメトキサゾールとトリメトプリムの併用療法のことである。

細菌が自ら葉酸を合成する過程において、前者はジヒドロ葉酸を作るのに必要な酵素を阻害し、

後者はテトラヒドロ葉酸に活性化する酵素を阻害することで細菌のDNA複製を阻害する。

〈効果がある疾患〉

1.ニューモシスチス肺炎   2.尿路感染症   3.セフェム系耐性の皮膚・軟部組織感染症

〈副作用〉

1.皮膚症状　2.消化器症状　3.血小板減少症、無顆粒球症

 

【ある症例について】

72歳女性が切迫感、排尿障害、腰痛、発熱、悪寒、悪心、および1週間の嘔吐を主訴に受診した。

尿試験紙法で異常が見られた。病歴としては約3年前に尿路感染症を患い、シプロフロキサシンで治療され合併症はなかった。また、以前に大うつ病性障害と診断され、過去４年間セルトラリン75mgで安定していた。

尿路感染症の治療のためトリメトプリム-スルファメトキサゾール160mg/800mgを1日2回5日間処方された。その後過度の心配、感情の不安定、夫へのしつこさ、夜間の睡眠時間が3〜4時間の不眠症を伴う極度の不安を訴えた。これらの症状はトリメトプリム-スルファメトキサゾールの投与開始2日後に現れた。また、落ち込んだ気分、無快感症、しばらく泣き止まない、疲労、食欲減退を訴えた。そして、精神科病院への入院となった。セルトラリンの用量は75mgから100mgに増加し、トリメトプリム- スルファメトキサゾールは中止され、そしてセフトリアキソンが開始された。結果、彼女の不安と鬱病はトリメトプリム-スルファメトキサゾールの中止後すぐに改善した。

 

【結論】

このように不眠症、振戦、うつ病、パニック発作、幻覚などのトリメトプリム-スルファメトキサゾール誘発性神経精神障害の症例報告がいくつかある。トリメトプリムは腎臓クレアチニン排泄を阻害し血清クレアチニン高値を起こし、また、ジヒドロ葉酸レダクターゼを阻害してドーパミン産生の減少を引き起こす。この結果、パーキンソン病の症状を引き起こす。ST合剤の中枢神経系（CNS）毒性の正確なメカニズムはわかっていないが、このような腎臓クリアランス障害とCNS浸透性が原因ではないかと考えられている。臨床医はST合剤による不安および鬱病の潜在的な悪化を認識しておくべきである。

 

参考文献：

Prim Care Companion CNS Disord. 2018 Aug 9;20(4). pii: 17l02224. doi: 10.4088/PCC.17l02224.

Trimethoprim-Sulfamethoxazole-Induced Exacerbation of Anxiety and Depression.

Naveed S, Chidharla A, Aedma KK.

 

人工妊娠中絶患者における感染症の起因菌や感染経路〜単独の菌によるものか複数の菌によるものか〜

人工妊娠中絶患者における感染症の起因菌や感染経路

〜単独の菌によるものか複数の菌によるものか〜

 

　人工妊娠中絶患者においてどのような起因菌によって感染症が起こりやすいのかを調べることで治療の選択に役立つと考え、今回のテーマを設定した。

　人工妊娠中絶では器具による経膣的な子宮内容除去術と、薬物による誘導（子宮収縮の促進）がある。外科的な中絶手術では、術後に子宮頸管が拡張している場合に、通常時よりも感染症にかかりやすくなる。クラミジア・トラコマシスの有病患者において中絶が行われてから最初の2週間以内に治療を開始したクラミジア陽性患者が14.1％入院したのに対し、陰性患者では5.7％であった（p＜0.02）。また別の論文でもクラミジア未治療グループと、中絶前または同時にクラミジアの治療を行なったグループの比較で術後の急性骨盤内炎症性疾患の発生が前者で優位に高いことが分かった。クラミジア感染症の合併症に対する入院の推定費用は、ルーチーンのクラミジアスクリーニングプログラムおよび予防的治療を提供する費用の2倍以上である。このことから妊娠中絶を申請する女性は妊娠中絶の前または遅くとも妊娠中絶と同時にクラミジアによる感染症について検査及び治療されるべきだと考えられる。

　また中絶を行うも、胎盤遺残によって感染が引き起こされる場合がある。この患者に対して胎盤用手剥離実施前のルーチーンな抗菌薬投与に利益があるのかという問いが立てられたがこの子宮内膜炎予防を目的とした予防的抗菌薬投与の効果について検証したランダム化比較試験はなかった。

　今回、人工妊娠中絶患者における特有の起因菌などは見つからなかった。また今回担当したケースのような妊娠中絶後に敗血症を起こした患者における原因として単独の菌によるものなのか複数の菌によるものなのかを判断する参考となる論文は見つからなかった。中絶手術を行うことにより、子宮頸管が拡張することで感染症を引き起こすリスクは高くなるため、クラミジアを始めとする生殖器感染症を引き起こす原因となる菌の、中絶前の検診と治療が重要であると考えられる。

 

　参考文献

“Induced abortion: Chlamydia trachomatis and postabortal complications”Finn Egil Skjeldestad First published: January 1988

“Pelvic infection after elective abortion associated with Chlamydia trachomatis.”Moller BR Obstetrics and Gynecology [01 Feb 1982, 59(2):210-213]

“Health gains from screening for infection of the lower genital tract in women attending for termination of pregnancy” A.L. Blackwell MB 24 July 1993, Pages 206-210

ハリソン内科学第5版

腹腔内膿瘍に対してCTガイド下ドレナージと開腹手術ではどちらの方が予後はいいのか

 

 

腹腔内膿瘍に対してCTガイド下ドレナージと開腹手術ではどちらの方が予後はいいのか

【序論】

腹腔内膿瘍は抗菌薬のみでは治療がうまくいかないことが多く、ドレナージされないと死亡率は45～100％である。たいていの腹腔内膿瘍は経皮的ドレナージ（CT、超音波ガイド下）が可能である。ただし経皮的ドレナージが失敗した場合や解剖学的に安全に経皮的ドレナージができない場合、膿瘍が複数ある場合には外科的開腹術の適応となる。経皮的CTガイド下ドレナージと開腹手術を比較してどちらの方が予後はいいのか検討した。

【本論】

ハリソン内科学によると、明確な腹腔内膿瘍に対しては抗菌薬を併用して経皮的ドレナージを施行する。48時間までに解熱などの改善が認められず、さらなるドレナージに努めても排液や改善が認められない場合は外科的治療が考慮される。

Lauren M.B.Burkeらの後ろ向き研究によると、2002年から2011年までの間に消化管術後吻合不全による術後膿瘍とされた患者139人のうち27人に開腹手術、103人に経皮的画像下ドレナージを施行し比較した。その結果、開腹手術群では入院期間が長くなり（48 vs.32 days P=0.007）、経過診断に必要なCT検査数が多くなり（4.6±2.2 vs 3.4±2.0 P=0.006）、留置した経皮的カテーテル数も多くなった（1.8±1.1 vs 1.2±1.2 P=0.001）。また開腹手術群では退院した患者の割合が少なく（29.6％ vs  49.5％）、死亡した患者の割合が多かった（29.6％ vs 9.7％　P=0.05）。

Ning Zhaoらの報告によると、2010年から2018年までの間に腹腔内膿瘍あるいは骨盤内膿瘍に対してCTガイド下ドレナージが施行された124人の患者のうち、膿瘍が完全に除去できた患者は115人（92.7％）、経皮的ドレナージに失敗した患者は9人（7.3％）、カテーテル非関連疾患によって死亡した患者は3人（2.4％）であった。よってCTガイド下ドレナージは安全で実行可能であると報告された。ただしこの論文に関しては開腹手術の予後とは比較していない。

【結論】

開腹手術と比較してCTガイド下ドレナージは患者の入院期間が短くなり死亡率も低下する。ただし、今回論文検討できたのは吻合不全による術後膿瘍のみであった。CTガイド下ドレナージのみを検討した論文では安全であり実行可能であると報告されていたが、開腹手術と比較して予後がいいのかどうかはわからない。術後膿瘍だけでなく腸管穿孔や既存の腹腔内臓器感染症などによる腹腔内膿瘍の予後について、CTガイド下ドレナージと開腹手術を比較して、さらなる考察が必要であると考えた。また担当患者では多発腹腔内膿瘍が認められ開腹手術が適応となるが、多発腹腔内膿瘍の予後について経皮的CTガイド下ドレナージと開腹手術を比較した文献が見当たらなかったためどちらの予後がいいのかわからなかった。多発腹腔内膿瘍に対するさらなる研究や考察が必要であると考えた。

（参考文献）

・ハリソン内科学第5版

・レジデントのための感染症診断マニュアル第3版

・Image-guided percutaneous drainage vs. surgical repair of gastrointestinal anastomotic leaks: is there a difference in hospital course or hospitalization cost? ;Abdom Imaging (2015)40:1279-1284

・CT-guided special approaches of drainage for intraabdominal and pelvic abscesses ;Medicine (2018) 97:42

「ソースコントロールのできないMRSA持続菌血症患者に対してリファンピン併用療法は有効か」

 

YSQ「ソースコントロールのできないMRSA持続菌血症患者に対してリファンピン併用療法は有効か」

 

序論

MRSA持続菌血症で菌血症が持続する原因としては大動脈解離に対する手術後のグラフト感染を起こしており、このような血管内異物に対しては抗菌薬のの殺菌活性が低くなるからである。その場合デバイス除去が重要とされるが、年齢などの身体面を考慮するとデバイス除去を施行することは困難である。そこでリファンピンの併用療法が施行されている。本レポートではこのようなソースコントロールのできないMRSA持続菌血症患者に対するリファンピン併用療法の有効性について以下に挙げる論文を踏まえ考察していく。

 

本論

2012年から2016年にかけて英国で行われたARREST試験では黄色ブドウ球菌菌血症の成人758人が、標準的な抗生物質療法に加えて、リファンピン（1日当たり600 mgまたは900 mg；経口または静注）またはプラセボのいずれかによる2週間の治療群に無作為に割りあてられた。評価期間は無作為化から12週間。結果としては、リファンピン投与群とプラセボ投与群との間で死亡率または治療失敗率における有意差は認められなかった。しかしリファンピン投与群はプラセボ投与群よりも有害事象が多かった（63 [17％]対39 [10％]、p=0.004）。そして治療の障害となる薬物相互作用（24 [6％]対6 [2％]、p=0.0005）を持つ可能性が高かった。これらの結果から本研究ではリファンピン併用療法は無意味であるという結論に至っている。ただし本研究では人工心臓弁[n = 7]や人口関節[n = 7]などのデバイス留置下の症例数が少ないというlimitationがある。

 

結論

上に挙げた論文からはリファンピン併用療法は無効であるとされているが、limitationを考慮するとリファンピン併用療法を一概に否定することはできない。また、MRSA持続菌血症患者に対してのリファンピン併用療法については本論文以外にも有効とするもの無効とするものが様々存在している。今後更なる調査を行う必要がある。

 

参考

MRSA感染症の治療ガイドライン2017年改訂版　日本化学療法学会

 

Thwaites GE,et al.Lancet.2017：Adjunctive rifampicin for Staphylococcus aureus bacteraemia (ARREST): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial.

『感染性心内膜炎で起こる脳梗塞の治療薬は中枢移行性を考慮しなくてはいけないか？』

 

YSQ『感染性心内膜炎で起こる脳梗塞の治療薬は中枢移行性を考慮しなくてはいけないか？』

 

＜序論＞

感染性心内膜炎では心臓に付着した疣贅が局所へ移行し塞栓を起こすことがある。ここでは感染性心内膜炎で引き起こされる脳梗塞の治療薬について考える。

 

＜本論＞

感染性心内膜炎では疣贅が敗血症性塞栓を引き起こすが、脳膿瘍を引き起こしたり梗塞内部に出血を引き起こしたりするため、一般的な脳梗塞で行われるような抗凝固療法や血栓溶解療法を通常は行なわれず、脳梗塞の予防として効果的な抗菌薬を投与することが求められる。^１さらなる梗塞の予防として感染性心内膜炎の手術を行うこともある。²

感染性心内膜炎では敗血症性塞栓物質が髄膜血管を塞栓しその後細菌などがCSFに浸潤することで脳炎や髄膜炎をきたすことがある。³

ここでは感染性心内膜炎に伴う敗血症性塞栓物質が脳炎や髄膜炎を来した場合に使用する薬剤はどの様なものであるかについて論じたい。

結論から述べると、脳炎や髄膜炎などの中枢神経系における感染では薬の中枢移行性を考えるべきである。^４細菌性髄膜炎では髄膜腔に細菌が浸潤しており、髄液移行性のない抗菌薬では殺菌できないからである。

血液脳関門の透過性は、炎症による血液脳関門の破綻の程度、薬剤の分子量、脂溶性、蛋白結合能、電荷などが関連する。そのうち副作用が少ないものも考慮する。

よって感染性心内膜炎において髄膜炎が疑われる場合の治療としてはバンコマイシンとセフトリアキソンを髄膜炎の重症度に応じた投与量で感受性の結果がわかるまで投与する。¹

また細菌性髄膜炎では浸潤した細菌に対して免疫応答が活発になり組織を障害するので、抗菌薬療法により髄液が無菌化された後でも神経組織を損傷しうる。

このために抗菌薬の補助療法として抗菌薬投与前にデキサメタゾンを投与し、炎症性サイトカインであるIL-1βやTNF-αの合成を阻害し、髄液流出抵抗を低下させ血液脳関門を安定化させることも必要となる。^１

 

＜結論＞

感染性心内膜炎による脳梗塞では、髄膜炎など中枢神経系の感染を来した場合に中枢移行性を考慮して薬剤を検討する必要があると結論付ける。

 

＜参考文献＞

• ハリソン内科学第５版　脳梗塞p2628、感染性心内膜炎p843、p848、急性細菌性髄膜炎p916
• 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン (2017 年改訂版) p45
• Septic Embolism From: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine (Sixth Edition), 2016

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/septic-embolism

• Penetration of Drugs through the Blood-Cerebrospinal Fluid/Blood-Brain Barrier for Treatment of Central Nervous System Infections Clin Microbiol Rev. 2010 Oct; 23(4): 858–883.

 

 

 

足部感染を合併した重症下肢虚血に対して血行再建術と下肢切断とではどちらの生存率が高いか

 

足部感染を合併した重症下肢虚血に対して血行再建術と下肢切断とではどちらの生存率が高いか

 

基礎疾患による重症下肢虚血（CLI）に足部感染を合併した症例に対し、救肢を目的とした血管内治療による血行再建術が施行される。足部の局所感染を制御できず骨髄炎に至るなど重症化した場合、救命を目的に下肢切断が考慮されるが、下肢切断は生命予後を著しく低下させる。血行再建は、血流改善により感染を制御し下肢大切断を回避することが期待されるが、かえって創部の細菌増殖の温床となり感染を増悪し、始めは下肢小切断術を計画していても結果的に下肢大切断術に至る場合もある（１）。今回、重症下肢虚血による足部感染合併例において血行再建術と下肢切断とではどちらの予後が良いか、その指標として生存率を調査した。

　糖尿病によるCLI症例で血行再建術（外科的バイパス術、血管内治療群）施工後に結果的に下肢大切断に至った群は、施工なく下肢大切断に至った群に比して、生存関数のログランク検定6.83と優位に生存率が高かった（２）。血行再建術施工後に下肢大切断に至らなければ、生存率はより高いと想定される。この研究では、両群とも６割以上の症例に潰瘍感染があり、本題のシチュエーションに近い。

また末期腎疾患での末梢動脈疾患合併例（ラザフォード分類５群）では、創傷治療のみ26.4%、一次切断5年生存率24.4%、血行再建術（要時再施行含）25.4%とわずかながら一次切断の生存率が高い。（３）ラザフォード分類は創傷の大きさを考慮しているが、感染の有無は考慮していないため、上記糖尿病での研究と異なる結果となったと考えられる。感染を考慮した新たな分類として2014年に提唱されたWIfI分類があるが、WIfI分類を用いた場合での両者の比較をおこなった文献は見つけることができなかった。

　最終的に下肢大切断となったとしても、それ以前での血行再建術施行有無で生存率に差があることは意外であった。しかし、血行再建には感染増悪のリスクもあるため、CLIにおいて感染制御を目的として安易に血行再建を行ってはいけないと感じた。

 

1.       西尾 祐美, 榊原 俊介, 寺師 浩人, 橋川 和信, 田原 真也 “血行再建術後の感染増悪により大切断に至った CLI 症例の患者因子の検討 ～特に周術期CRP値の重要性について～” 創傷 2014;5:4:189-193

2.       Faglia E, Clerici G, Caminiti M, Curci V, Clerissi J, Losa S, Casini A, Morabito A. “Mortality after major amputation in diabetic patients with critical limb ischemia who did and did not undergo previous peripheral revascularization: Data of a cohort study of 564 consecutive diabetic patients.” J Diabetes Complications. 2010 ;4:265-9

3.       Neal R. Barshes, MD, MPH, Panos Kougias, MD, C. Keith Ozaki, MD, Philip P. Goodney, MD, MS, and Michael Belkin, MD, Houston, Tex; Boston, Mass; and Lebanon, NH. “Cost-effectiveness of revascularization for limb preservation in patients with end-stage renal disease.” J Vasc Surg 2014;60:369-74.