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ムコール

接合菌とアスペルギルスを病理学的に区別するのは難しい（ことがある）。病理所見はDr's Dr's dxだけど、臨床的な文脈を欠くとそれでも誤診につながってしまう。。。という話。よくできました。

 

ムコール症について 

ムコール症mucormycosisは比較的まれであるが、最も悪性かつ致死的な侵襲性真菌症の1つである。

ムコール症のリスク因子
糖尿病 （特にケトアシドーシス併発時）	Deferoxamineの使用
AIDS	グルココルチコイドの使用
血液悪性腫瘍	栄養不良
造血幹細胞移植	経静脈的薬物投与
臓器移植	外傷

基本的な病態は、①呼吸器系などに菌が沈着し、②血管や周辺組織へ浸潤し、③梗塞・壊死を引き起こす、となっている。起因菌は、自然界に広く分布しているケカビ目真菌であり、我々も日常的に吸入していると考えられる。健常人では菌糸発芽が肺胞マクロファージなどによって阻害されるため、ムコール症は引き起こされない。しかし糖尿病や免疫不全、鉄過剰症候群におけるdeferoxamineの使用といった素因を持つ患者では、ムコール症を発症しうることを念頭に置く必要がある。

【症状】

臨床症状は、菌の生着部位により様々な型を取る。鼻脳型、肺型が典型的であり、他に消化管型、皮膚型、播種型などがある。

＜鼻脳型＞主に糖尿病患者が示す型であり、菌が副鼻腔に生着することで起こる。初発症状として急性副鼻腔炎の像を示すことが多い。感染は急速に近接部位に進展し、進展する部位に応じて様々な症状をきたす。具体的には鼻粘膜や口蓋における黒色の痂皮（典型的症状とされる）、眼窩肥厚や視力低下、海面静脈洞血栓症や顔面神経・三叉神経麻痺、脳膿瘍形成などがある。

＜肺型＞好中球減少やdeferoxamine使用患者に多く、糖尿病患者ではこの型は少ない。組織破壊性の肺炎を起こし、高熱など重篤な臨床症状をきたしうる。侵襲性肺アスペルギルス症と類似する点が多い。

【検査・診断】

ムコール症は致死率が高い疾患であるため（鼻脳型で25～62％、肺型で50～70％）、迅速な診断と治療開始が要求される。上記の素因を持つ患者において、ムコール症を疑わせるような臨床所見が得られた場合は、生検標本の顕微鏡的観察・培養を行い診断するのが原則である。診断の際は他の真菌症（特にアスペルギルス症）を鑑別することが重要である。顕微鏡的観察においては、菌糸に隔壁を認めない点などがアスペルギルスとの鑑別に有用である。ただし、培養が陰性となる場合もしばしば見られることに留意する。

肺型の診断は、喀痰やBAL検体における菌糸の確認のほか、CT所見（10個を上回る多発性結節やreversed halo signなどはムコール症に特徴的）などを総合して行う。

なお、本症では血液培養は常に陰性となる。また、有効な抗原測定法は存在しない。診断精度向上のため、PCRを用いた診断法などが試みられているが、未だ実用化には至っていない。

【治療】

治療の原則は①素因（基礎疾患）の改善、②外科的処置：デブリドマン、③抗真菌薬であり、これらを並行して行う。抗真菌薬はamphotericin Bを用いる。fluconazoleやvoriconazoleは無効であるため、アスペルギルスなどの他の真菌症との鑑別が重要である。日本では使用されないが、海外ではposaconazoleも有効とされており、臨床研究が進められている。

【参考文献】

ハリソン内科学　第3版　メディカル・サイエンス・インターナショナル　　p1323-1325

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases　7^th edition　p3257-3266

Uptodate　“Mucormycosis(zygomycosis)”　Gary M Cox

 

感染症医泣かせのADPKD

本当、感染症を起こすと診断も治療も難しい、ADPKDです。学生レポートにまとめてもらいました。

ＡＤＰＫＤ

【概念】

常染色体優性多発性嚢胞腎（ADPKD）は、両側の腎臓に多発性の嚢胞が形成される先天性腎疾患で、40歳前後で発症することが多く、患者の半数は60歳代までに腎不全に至る。ADPKDの原因遺伝子にはPKD1、PKD2が同定されている。

【病態】

PKD1、PKD2は、各々蛋白としてPolycystin 1 (PC1)とPolycystin 2 (PC2)をコードしている。ADPKD患者の約85％がPKD1の遺伝子変異が原因で、残り約15％ではPKD2遺伝子変異が原因である。PKD1はPKD2に比べ嚢胞の発育が大きく早い為、腎症状の進行が早く、腎不全に至る年齢はPKD1が平均54歳、PKD2が69歳である。PKD1では死亡する年齢に男女差はないが、PKD2では男性67歳、女性71歳で、同じ家系でも個人差が大きい。最新の遺伝子型試験は識別するのが発病する変異の約70%しかないため、有用なスクリーニング手段ではない。

腎臓に嚢胞が形成されることに病的な意味はあまりなく、嚢胞が尿細管の一部に形成されることによりネフロンの構造が破壊され、嚢胞の拡張に伴い、周囲の正常なネフロンの細胞にもアポトーシスが誘導され、正常構造の障害が促進される。このため、経年的に嚢胞の拡張、数の増加により腎機能は低下し、腎実質の萎縮、繊維化が起こり、機能ネフロン数が減少し、腎不全に移行する。

【合併症】

主によくみられる合併症は以下の通りである。

合併症	頻度
脳動脈瘤	8%	脳血管造影によって脳動脈瘤が診断される頻度は通常の4 倍以上とされ、造影剤を用いないMRAなどによる脳動脈瘤のスクリーニングが考慮される。また十分な降圧療法は，脳血管イベントのリスクも下げる可能性がある。開窓術などの外科的手法や動脈塞栓術などは，囊胞出血や慢性の疼痛，腎サイズの縮小に一定の治療効果があると考えられる(GradeC)。
高血圧	60%	高血圧症は腎機能障害の進行因子である。目標血圧130/80mmHg未満への十分な降圧療法は， ADPKD 患者において腎機能障害の進行を抑制する(GradeA-2)。ACE阻害薬とARBは血圧を下げると共に腎機能悪化を予防する腎保護作用がある。
嚢胞形成	男:65%女:80%	肝嚢胞が最も多く、他に脾臓、膵臓、子宮、睾丸にも生じる。肝嚢胞は肝機能障害を来すことはほとんどないが、圧迫症状として腹痛、出血が生じる。女性に多く、経産婦では嚢胞が腫大傾向にある。
弁膜機能異常	30%	心エコーで僧帽弁逆流が20%、大動脈弁逆流が10%でみられ、悪化すると心不全になる。遺伝子型PKD1の患者では僧帽弁逆流症(12.8%)と僧帽弁逸脱症(25.7%)が有意に多い。
嚢胞感染	11%	腎臓や血液からの病原菌の診断は難しい。MRI、PETが感染性嚢胞の検出に有用である。起炎菌が不明な場合の初期治療として，囊胞内への移行性とグラム陰性桿菌への感受性を考慮して，ニューキノロン系薬の投与が推奨される(GradeC)

その他の合併症として、尿路結石、大腸憩室、鼠径ヘルニア、総胆管拡張を来すこともある。

［参考文献］

・Imaging Progression in Polycystic Kidney Disease NEJM 354;20 www.nejm.org may 18, 2006

・Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease　Jared J. Grantham, M.D. NEJM 2008; 359:1477-1485

・Comparison of phenotypes of PKD types 1 and 2　Luncet Volume 353, Issue 9147,  103 - 107, 9 January 1999

・Diagnosis of renal and hepatic cyst infections by 18-F-fluorodeoxyglucose PET in ADPKD. Am J Kidney Dis. 41: E18-21, 2003.

・Managing Cyst Infedtious in ADPKD:Clin J Am Soc Nephrol 4:1154-1155,2009.doi:10.2215/CJN.03270509

・Woo D.: Apoptosis and loss of renal tissue in polycystic kidney diseases.N Engl J Med. 333: 18-25, 1995.

椎体炎まとめ

脊椎椎体炎について

 

脊椎椎体炎（化膿性脊椎炎）死亡率はかなり低いが罹患率は高く、診断の遅れにより治療不可能な合併症を引き起こしうる疾患である。50才以上の患者がほとんどであり、男性の方が女性より発症率は2倍高い[1]。

>50%

Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococci

>25%

Streptococci Enterococci Psuedomonas spp.　など

<5%

Mycobacterium tuberculosis Candida spp.　など

表１　椎体炎の起炎菌とその頻度[2]

 

【病態】

病原体は以下の3つの経路のいずれかで脊椎骨に到達する[1]。

・感染巣からの血行性の遠隔転移

・外傷や脊椎の手術からの直接的な感染

・隣接する感染軟部組織からの拡散

椎体炎の原因菌として最多なのはStaphylococcus aureusであり（表１）、特に発展途上国では50%以上の症例で同定される。脊椎椎体炎では地域によってMycobacterium tuberculosisやBrucella spp.が多い[2]。

【診断】

菌血症を伴う背部痛の患者で考えるべき鑑別診断として、脊椎椎体炎の他に、背部以外への感染に非感染性の脊椎の疾患が合併している場合が考えられる。非感染性の脊椎の疾患としては、圧迫骨折、脊椎損傷、椎間板ヘルニア、脊椎変性疾患が挙げられる。また、腰痛や発熱、炎症反応がある症例では、腎盂腎炎や急性膵炎がまず疑われ脊椎炎が見逃されることが多い。しかしこういった症例では化膿性脊椎炎を必ず鑑別に挙げるべきである。

成人の脊椎椎体炎では、病変部周囲の潜行性の痛みや圧痛を訴えることが多いが発熱や悪寒等は少ない。

椎体炎の患者の血液検査所見では、赤血球沈降速度（ESR）が上昇することが多い。椎体炎やその他の脊椎感染に対する感度は76-95%であり[3]、ESRが診断に有用であるといえる。血液培養や生検による菌の同定は必須であるが、血液培養の感度は50-70%であり [1]、必ずしも高いとは言えない。

CTは使い勝手がよく、血行途絶による骨の壊死像やその周囲の骨組織の新生増殖などの探索に有用であるが、病初期の骨の構造変化がわかりにくいなどのデメリットがある。一方MRIは椎体炎に対する画像診断の中で最も感度がよいため、椎体炎の診断には通常MRIが用いられる。

症状や画像所見から椎体炎を強く疑った場合は、一般的に生検による菌の同定を行う。生検は、外科的もしくはCTガイド下の穿刺が望ましい。一度の生検で陽性とならない場合は再度生検を行う。

 

【治療】

脊椎椎体炎のほとんどでは安静と抗生剤投与で十分である。しかし、抗生剤が奏効しない場合や脊椎が圧縮されている場合、膿瘍のドレナージを行う場合（硬膜外、傍硬膜膿瘍によって神経が圧迫され麻痺が出現している場合はドレナージが必要となる）には手術が必要となる。

抗菌薬に関しては、軟部組織への感染や敗血症を併発している場合を除いて、生検培養の結果が得られるまでは投与を見送るべきである。投与期間は多くの場合経験的に4~6週間とされているが、明確な研究結果は得られていない。

治療効果は、画像所見、臨床症状、ESR値などにより総合的に判断する。

 

参考文献

[1] Vertebral osteomyelitis and discitis; Daniel J Sexton, et al.;Up to date, 4/5/2011

[2] Mandell,Douglas,and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Disease, seventh edition 1457-1461; Gerald L Mandell, et al.

[3] Diagnostic testing for low back pain; Thomas O Staiger, et al.;Up to date, 7/2/2011

薬疹のまとめ

臨床現場で実に悩ましい薬疹のまとめ。労作です。

 

 

薬疹の分類

学籍番号0713603 整理番号70 藤倉航平

体外性物質が体内に入り、もしくは体内で産生された物質が、生体に障害を与え、その結果として、発疹を生じたものを中毒疹toxicodermiaと言い、特に原因物質が薬剤である場合を薬疹drug eruptionと定義する。薬疹は、薬物に対する最も頻度の高い副作用の一つであり、入院中の症例の2-3%見られる。典型的なものは薬物治療開始後、数日から4週間までに起こる。

薬疹の分類は、(1) 発疹の形態、(2)従来の皮膚疾患、(3)薬疹特有の形態、を背景として行われており、多数の病型が存在している。以下に薬疹の病型分類とその特徴を示す。日本と米国ではほぼ同様の概念で分類が行われ、大きな違いは見られない。

 

病型	特徴	好発薬剤
紅斑丘疹型	最も頻度が高く全身に均等に紅斑・丘疹	アンピシリン，カルバマゼピン，チオプロニン，アモキシシリン
紫斑型	血液障害や血管壁の障害により出現	金製剤，サルファ薬，ペニシリン，アセチルサリチル酸
水疱型	天疱瘡様の水疱が出現。	D-ペニシラミン，チオプロニン，カプトプリル，ブシラミン
膿疱型	背部・顔面に多く、ニキビに類似。	カプトプリル，ペニシリン，フロセミド
多形紅斑型	環状紅斑が多発する。	カルバマゼピン，アモキシシリン，チオプロニン，フェニトイン，
扁平苔癬型	かゆみが激しく、難治性の苔癬を形成。	塩酸ピリチオキシン，カプトプリル，インターフェロンα ，シアナミド
光線過敏症型	日光にあたる部位にできる。	スパルフロキサシン，ピロキシカム，フレロキサシン
蕁麻疹型	薬剤使用後数分で現れ数時間で消える。	セファクロル，アスピリン，ゼラチン，塩酸セトラキサート
湿疹型	接触性皮膚炎様の多彩な皮疹・かゆみ	ペニシリン，ペルカイン，クロルプロマジン，クロルチアジド
紅皮症型	全身が赤くなり、落屑を生じる。	カルバマゼピン，シアナミド，アロプリノール，アンピシリン
エリテマトーデス型	円盤状ループスに類似・発熱	テトラサイクリン，ペニシリン，グリセオフルビン
固定薬疹	特定の薬剤で同一部位に反復する	アリルイソプロピルアセチル尿素，メフェナム酸，バルビタール
中毒性皮膚壊死症型	30%以上の表皮壊死・剥離	フェノバルビタール，クロルメザノンアセトアミノフェン，アロプリノール
Stevens-Johnson 型	10%未満の表皮壊死・剥離	ペニシリン，フェノチアジン系，サルファ薬，金製剤，ヒダントイン
薬剤性過敏症症候群	肝機能障害・白血球増多・リンパ節腫張	サラゾスルファピリジン， アロプリノール， ジアフェニルスルホン

 

薬疹においては、薬剤ごとに好発病型が存在するが、およそ皮膚科で遭遇するすべての皮疹形態を取りうる。逆に言うと、薬剤や個体側の反応性によりあらゆる皮膚病型を取りうるため、皮疹の形態だけでは、原因薬剤は特定できない。また分類困難な皮疹が出現することも多い。このため，診療の現場では皮膚病変が生じた場合、薬疹である可能性を常に考慮し，注意深く病歴・薬剤投与歴を聴取・調査することが重要となる。

薬疹の鑑別には、視診が最も重要であるが、薬剤リンパ球刺激試験(DLST:drug-induced lymphocyte stimulation test)、パッチテスト、内服試験等を行い、原疾患と十分な区別を行う必要がある。特に内服試験は、危険を伴うため十分な注意喚起が必須である。

 

参考文献 　・ Up to Date “Drug eruptions”

・  HARRISON’S INTERNAL MEDICINE 17^th Edition Volume1, p343~349, Fauci et al.

・  今日の皮膚疾患治療指針　第3版 p403-412

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抗MRSA薬のまとめ

これも、とてもよくできてます。もう一工夫あってもよかったかな。

 

MRSAに効く薬について 

HA-MRSA(hospital-associated MRSA)について

抗MRSA薬として、グリコペプチド系、オキサゾリジノン系、アミノグリコシド系が主に使われる。

グリコペプチド系(バンコマイシン、テイコプラニン)

基本的にはグラム陽性球菌をカバーし、バンコマイシンは第一選択薬となっている。ブドウ球菌を殺す速度はβラクタム系よりも遅いという報告もあるので、MSSAにはβラクタム系を使う。また、他の腎毒性のある薬や利尿剤などとの併用により腎毒性が出てくることがある。腎機能が正常な症例には単剤使用ならばTDMを行う必要はないとされている。トラフ値は大人で15–20 µg/mLが推奨されている。

テイコプラニンは、アメリカで市販されておらず臨床研究などのデータがない。

オキサゾリジノン系(リネゾリド)

他の抗MRSA薬よりも治療効果が優れているという報告もあるが、VREにも有効であるため、乱用すれば新たな耐性菌を生み出すことにつながる。よって第一選択薬にはならない。グリコペプチド系と違い腎機能に応じた投与量調節、および血中濃度測定が不要である。消化管吸収がよく、静注、経口ともに利用可能であることも利点である。適応としては、グラム陽性球菌感染が疑われていて、腎機能悪化の恐れのある症例などである。副作用は骨髄抑制、神経障害、乳酸アシドーシスなどである。

アミノグリコシド系(アルベカシン)

単剤で使う機会がほとんどない、治療実績が少ない、また、腎毒性、腸毒性などの副作用が多いという点から、実際に臨床の現場で抗MRSA薬として使われることはほとんどない。

・CA-MRSA(community-associated MRSA)について

MRSAに感染した場所よりも、発症した場所が市中であることを指してCA-MRSAと呼ぶ事が多いがはっきりとした定義はない。バンコマイシンが第一選択薬となっているが、HA-MRSAよりも感受性があるので使用する事も考える。

 

クリンダマイシン　　静菌的であるため、感染性心内膜炎や敗血症性血栓性静脈炎といった血管内感染症には推奨されていない。

ST合剤　　In vitroでは95〜100％のCA-MRSAに対して感受性があるといわれている。骨と関節のMSSA感染症に使用できるとの研究もある。副作用として、レニン-アンギオテンシン系を阻害し、高カリウム血症や腎機能障害を引き起こすことがある。

ドキシサイクリン、ミノサイクリン　　テトラサイクリン系の薬で、妊婦と8歳以下の子供には推奨されない。

以下は国内未承認

daptomycin　　バンコマイシンと同等の効果を示すが、肺炎治療には使えない(肺サーファクタントで不活化される)。

Quinupristin-Dalfopristin　　皮膚•軟部組織感染症の治療薬であり、バンコマイシンで治療して失敗した際に使われることがある。

Teravancin　　FDAではMRSA、VISA,VRSAによる皮膚•軟部組織感染症に効くと承認されている。臨床研究ではバンコマイシンと比較して腎機能悪化の頻度が高いことがいわれており、慎重な腎機能のモニターが必要。

 

参考文献　・レジデントのための感染症診療マニュアル

・Clinical Infectious Diseases Advance Access published January 4, 2011

 

アシネトバクターまとめ

うん、これは実によくできている。ほとんど満点のできだ。フェローでもここまでのできにできるかどうか。素晴らしい！

 

Acinetobacter の臨床的な特徴について

Acinetobacterは、ブドウ糖非発酵の好気性グラム陰性桿菌である。

Acinetobacterには特異的感染臓器はないが、臨床的には院内感染、特に重症患者の人工呼吸器関連肺炎や菌血症で問題となることが多い。その他、稀であるが術後創部感染症、髄膜炎、尿路感染なども発症することがある。「高齢」「重篤な基礎疾患の存在」「免疫不全や広範な外傷」「血管内カテーテル挿入」「人工呼吸管理」「長期入院や抗菌薬の前投与」などが発症の危険因子と考えられている。

日本では稀である市中感染症も、主にオーストラリアの北部熱帯地域やアジアの一部の地域（香港、台湾、シンガポールなど）から報告されている。近年のトピックでは、イラク戦争の負傷兵や、2004年の東南アジアの津波により重傷外傷を受けた患者が、A.baumanniiを起因菌とする侵襲性感染症をきたした例が報告されている。

診断における注意点としては、グラム染色でクリスタルバイオレットに染色される傾向があり、陽性球菌と誤って同定されることがある。また、環境中からはほぼ100%同定され、ヒトの皮膚や喀痰でも生育可能であり、常在菌化する。院内では、気管切開部や創傷部だけでなく、ドアノブやカーテンにも付着している場合があり、無菌的検体（血液、髄液など）からの検出でない場合には汚染菌、定着菌、起因菌のいずれであるかの判断が重要である。対象臓器の感染症を示唆する臨床的・画像的所見の有無や、全身的な重症度、すでに経験的治療を開始している場合はその治療に対する臨床的な反応、検体のグラム染色所見などを検討して総合的に判断することが必要になる。

Acinetobacterの治療の第一選択薬はcarbapenems と考えられているが、比較的軽症な例では、感受性を有するその他の薬剤（cephalosporins、 ampicillin-sulbactamなど）も使用出来る。しかし、昨今Acinetobacterの耐性菌が注目を浴びてきており、中でもA. baumannii が多岐に渡る薬剤に対し耐性を示しており、臨床的重要性が高い。諸外国においてはcarbapenems耐性A.baumanniiやMDR（多剤耐性）-A.baumanniiの分離の頻度の増加が問題となっている。米国でのカルバペネム耐性率は33.1％と報告されており、さらにアジア太平洋地域（日本は対象外）では42.3％がメロペネムあるいはイミペネムに耐性あるいは中間耐性であったと報告されている。一方、日本で2006年に行われたAcinetobacter spp.110株の感受性全国サーベイランスでは、カルバペネム耐性あるいは中間耐性株の割合は3.6%であったと報告されている。耐性の拡大が懸念される諸国では第一選択薬、もしくは経験的治療薬はcarbapenemsとされるが、日本ではこの推奨は必ずしも当てはまらない可能性があり、適切な培養検体の採取による感受性の同定と、Antibiogramの作成、活用が重要である。　神戸大学病院では2010年の上半期で報告されてるA.baumanmii 37例での、quinolones、carbapenems、aminoglycosidesの感受性は100%であり、耐性菌は検出されていなかった。日本では初めて耐性菌が分離されたのは2009年の福岡大学病院で、それまで日本では見つかっておらず海外から持ち込まれたと考えられている。耐性機序もいまだ不明な点が多いが、今後もさらなる臨床研究を進めていく必要があるようだ。

参考文献

・　Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practice of infections deseases 7^th edition　2881-2884

・   神戸大学　感染制御部　2010年度前期　主要菌腫のアンチバイオグラム

・   Munoz-Price LS ,Weinstein RA. Acinetobacter infection. N Engl J Med. 2008 ; 358 : 1271-81

TTP訂正版

問題点を指摘したら、すぐに直してきました。間違えるのは問題ではない。そこからの修正の速さと適切さが大事なのだ。えらい、えらい。さて、どこが直っているでしょ。

 

 

TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）とは

 

 

【概説】 

TTPは、酵素活性の欠損により、種々の臓器の微小血管に血栓を生じる疾患である。適切に治療されなければ、不可逆性の腎不全、進行性神経障害、虚血性心疾患などを合併し得る致死的な疾患である。

【機序】

vWFは血管内皮細胞で産生される止血因子である。産生された直後のvWFは超高分子量vWFマルチマー（ULvWF）として存在するが、健常者ではADAMTS13という酵素により切断される。しかし、何らかの原因により酵素活性が無くなると、vWFは切断されなくなり、ULvWFが血漿中に出現する。ULvWFは血小板凝集活性が強いため、血小板血栓形成が促進されることがTTPの発症要因として現在理解されている。

【分類】

TTPは先天性と後天性に大別できる。さらに、後天性には特発性と二次性がある。先天性TTP(Upshaw-Schulman症候群)は、ADAMTS13遺伝子の異常により、酵素活性が著減することが原因とされる。特発性TTPは同酵素に対する活性阻害抗体が産生されることにより生じる。二次性TTPは、薬剤や、化学療法、同種造血幹細胞移植、妊娠、抗リン脂質抗体、HIV感染など様々なものが原因として考えられている。

【症状】

以下の5つの特徴がある。

①微小血管内溶血性貧血（100％）	TTPの診断に重要。①及び②がある場合、TTPもしくはHUSとして血漿交換を開始すべきである（他に明らかな病因がない場合）。
②血小板減少症（100％）	①と同じく重要。しばしば紫斑があり、重篤な出血は少ない。
③腎不全（54％）	腎機能はほぼ正常もしくは軽度の蛋白尿（1-2g/day）を見ることが多い。
④神経学的異常（66％）	動揺性であることが多い。また、錯乱や頭痛などの症状を示すことが多い。
⑤発熱（23％）	5徴の中では頻度は少ない。寒気や突然の高熱ならば、むしろDICや敗血症を疑うべきである。

ただし、これら全ての症状が同時に揃っている可能性は低い（3％）。

【検査と診断】

TTPは、除外診断が基本である。特に上記の①、②の症状がTTPの診断に重要であるため、ここでは、主に①、②に関連した検査データについて以下に挙げる。

・       血小板数減少

・       LDHの上昇、間接Billの上昇、ハプトグロビンの減少、網状赤血球の増加：溶血を反映

・       末梢血塗抹標本にて破砕赤血球：微小血管内溶血を反映（100倍にて２個以上の破砕赤血球が見えた場合）

・       幼若赤血球の増加による多染性

・       骨髄における微小循環の悪化による有核赤血球の増加

【鑑別を要する代表的疾患】

DIC、血管炎・結合組織病（SLE,RAなど）、劇症型抗リン脂質抗体症候群、強皮症腎クリーゼなど様々な疾患が鑑別を要する。今回は、血小板数の低下、血栓形成があるという共通点があることから、主にDICとの鑑別について述べる。

両者は主に病歴とラボデータから区別する。DICでは凝固活性が種々の要因で亢進し血小板の活性化が起きる。TTPでは凝固活性の亢進を伴わず血小板の活性化が起きる。このため、DICはフィブリノーゲン、第Ⅴ、Ⅶ因子の減少、PT、aPTTの延長が見られる。それに対し、TTPでは凝固因子は正常であり、PT、aPTTの延長はほとんど見られない。

【治療】

TTPの治療は先天性と後天性によって異なる。先天性TTPに対しては、現時点では新鮮凍結血漿を２〜３週ごとに輸注し、酵素補充を行うことで発症を予防する治療が行われることが多い。後天性TTPに対しては血漿交換が主に行われる。血漿交換により、ADAMTS13・正常vWFの補充、およびULvWF・抗体の除去がなされる。血漿交換は血小板の値が正常化し、溶血が少なくとも２日間改善するまで毎日続ける必要がある。神経所見、LDHの値がまず改善し、血小板数の回復は数日遅れることが多い。

また、特発性TTPは自己抗体を産生する自己免疫疾患として考えられる。そのため、グルココルチコイドを血漿交換の補助療法とする可能性も示唆されている。しかし、単剤での初期治療は非標準的である。

【参考文献】

① Harrison’s Principles of Internal Medicine（17^th edition）

② Up To Date: Diagnosis of thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome in adults

Causes of thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome in adults

Treatment of thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome in adults

 

コリネ

よく見るけれども、よく理解されていないコリネ。上手にまとめました。

 

 

Corynebacteriumの臨床的意義について

Corynebacterium の臨床的意義について 

 

 

Corynebacterium spp.はグラム陽性桿菌であり、ジフテリア毒素を産生するC. diphtheriaeやC.ulcerans等と、そうでない他のCorynebacterium spp.に大別できる。

ジフテリア毒素産生能を有するCorynebacterium spp.のうち、２類感染症に指定されているC. diphtheriaeによる呼吸器、皮膚ジフテリアは、ワクチン普及以前は患者数，死亡率ともに高く（国内1945年患者数約８万６千、死亡率10％）、臨床的に非常に重要な疾患であったが、1948年以後のトキソイドワクチンの普及により患者数は激減し、年間数例が散発的に報告されるだけに至ったため、現在本邦ではまれな疾患となっている。逆に近年報告されたC.ulceransの感染を疑うジフテリア様疾患は、国内では2000年から2010年までに８例が報告されており、人獣共通感染症として近年注目が集まっている。1)6)

他のCorynebacterium spp.はヒトの鼻腔、皮膚、粘膜に常在しており、病原性は弱く、感染症を引き起こすことはまれである。しかし、1970年代にC.jeikeiumについての重度の敗血症が報告された2)7)ことで、多剤耐性を示す院内感染起因菌として注目されるようになった。好中球減少症患者において敗血症、心内膜炎を起因する例が多く報告されており、また腹膜透析患者において腹膜炎、血管カテーテルやペースメーカーなどの体内挿入人工物を有する患者や長期入院、皮膚の挫滅を有する患者において広域スペクトラムの治療薬を投与した際に菌血症、時に手術部位感染や肺炎を起因することがあると報告されている。またC.jeikeiumの場合、多剤耐性を有することが多く、有効な治療薬がvancomycinのみであることも特徴の一つである。また、医療者の手を介して患者から患者へ感染するため、適切な予防が大切である。3)4)6)

しかし、血液培養中にCorynebacterium spp.が検出された場合には必ずそれが起因菌かというと、皮膚の常在菌という性格上必ずコンタミネーションの可能性を考えるべきである。ある文献によるとC.jeikeium以外のCorynebacterium spp.の場合、68％〜98％がコンタミネーションであると報告されている。5)6)

上述のように、Corynebacterium spp.はジフテリア毒素産生能を持つ株による重症感染症、その他の弱毒株による院内感染症という２つの顔を併せ持つ点で臨床的に重要な菌群であるが、Corynebacterium spp.が検出された際には、必ずそれが真の起因菌であるかどうかを検討する必要があると言える。

参考文献

１）NIID報告http://www.nih.go.jp/niid/bac2Coryne_ulcerans/contact.html ,IDWR 2002年第14週号（2002.4/1～4/7）

２）Hande KR, Witebsky FG, Brown MS, Shulman CB, Anderson SE, Levine AS, MacLowry JD, Chabner BA: Sepsis with a new species of corynebacterium. Ann Intern Med 1976;85;423-426

３）van der Lelie H, Leverstein-Van Hall M: Corynebacterium CDC group JK (Corynebacterium jeikeium) sepsis in haematological patients: a report of three cases and a systematic literature review. Scand J Infect Dis 1995；27：581-584.

４）Plerard D,Lauwers S,Mouton MC:peritonitis in a patient undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Clin Microbiol 1983；18：1011-1014

５）Updated Review of Blood Culture ContaminationCLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2006, p. 788-802

６）Mandell Douglas and Bennett’s PRINCIPLE AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASE : p2695-2699

TTPについてまとめ

血小板が低いときのmust rule out疾患ナンバーワンです。ちょっと変な文章もあるけど、全体的にはよくできています。

 

 

TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）とは

TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）とは 

 

【概説】 

TTPは、酵素活性の欠損により、種々の臓器の微小血管に血栓を生じる疾患である。適切に治療されなければ、不可逆性の腎不全、進行性神経障害、虚血性心疾患などを合併し得る致死的な疾患である。

【機序】

vWFは血管内皮細胞で産生される止血因子である。産生された直後のvWFは超高分子量vWFマルチマー（ULvWF）として存在するが、健常者ではADAMTS13という酵素により切断される。しかし、何らかの原因により酵素活性が無くなると、vWFは切断されなくなり、ULvWFが血漿中に出現する。ULvWFは血小板凝集活性が強いため、血小板血栓形成が促進されることがTTPの発症要因として現在理解されている。

【分類】

TTPは先天性と後天性に大別できる。さらに、後天性には特発性と二次性がある。先天性TTP(Upshaw-Schulman症候群)は、ADAMTS13遺伝子の異常により、酵素活性が著減することが原因とされる。特発性TTPは同酵素に対する活性阻害抗体が産生されることにより生じる。二次性TTPは、薬剤や、化学療法、同種造血幹細胞移植、妊娠、抗リン脂質抗体、HIV感染など様々なものが原因として考えられている。

【症状】

以下の5つの特徴がある。

①微小血管内溶血性貧血（100％）	TTPの診断に重要。①及び②がある場合、TTPもしくはHUSとして血漿交換を開始すべきである（他に明らかな病因がない場合）。
②血小板減少症（100％）	①と同じく重要。しばしば紫斑があり、重篤な出血は少ない。
③腎不全（54％）	腎機能はほぼ正常もしくは軽度の蛋白尿（1-2g/day）を見ることが多い。
④神経学的異常（66％）	動揺性であることが多い。また、錯乱や頭痛などの症状を示すことが多い。
⑤発熱（23％）	非常にまれ。寒気や突然の高熱ならば、むしろDICや敗血症を疑うべきである。

ただし、これら全ての症状が同時に揃っている可能性は低い（3％）。

【検査と診断】

TTPは、除外診断が基本である。特に上記の①、②の症状がTTPの診断に重要であるため、ここでは、主に①、②に関連した検査データについて以下に挙げる。

・       血小板数減少

・       LDHの上昇、間接Billの上昇、ハプトグロビンの減少、網状赤血球の増加：溶血を反映

・       末梢血塗抹標本にて破砕赤血球：微小血管内溶血を反映（100倍にて２個以上の破砕赤血球が見えた場合）

・       幼若赤血球の増加による多染性

・       骨髄における微小循環の悪化による有核赤血球の増加

【鑑別を要する代表的疾患】

DIC、血管炎・結合組織病（SLE,RAなど）、劇症型抗リン脂質抗体症候群、強皮症腎クリーゼなど様々な疾患が鑑別を要する。今回は、血小板数の低下、血栓形成があるという共通点があることから、主にDICとの鑑別について述べる。

両者は主に病歴とラボデータから区別する。DICでは凝固活性が種々の要因で亢進し血小板の活性化が起きる。TTPでは凝固活性の亢進を伴わず血小板の活性化が起きる。このため、DICはフィブリノーゲン、第Ⅴ、Ⅶ因子の減少、PT、aPTTの延長が見られる。それに対し、TTPでは凝固因子は正常であり、PT、aPTTの延長はほとんど見られない。

【治療】

TTPの治療は先天性と後天性によって異なる。先天性TTPに対しては、現時点では新鮮凍結血漿を２〜３週ごとに輸注し、酵素補充を行うことで発症を予防する治療が行われることが多い。後天性TTPに対しては血漿交換が主に行われる。血漿交換により、ADAMTS13・正常vWFの補充、およびULvWF・抗体の除去がなされる。血漿交換は血小板の値が正常化し、溶血が少なくとも２日間改善するまで毎日続ける必要がある。神経所見、LDHの値がまず改善し、血小板数の回復は数日遅れることが多い。

また、特発性TTPは自己抗体を産生する自己免疫疾患として考えられる。そのため、グルココルチコイドを血漿交換の補助療法とする可能性も示唆されている。しかし、単剤での初期治療は非標準的である。

【参考文献】

① Harrison’s Principles of Internal Medicine（17^th edition）

② Up To Date: Diagnosis of thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome in adults

Causes of thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome in adults

Treatment of thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome in adults

 

粟粒結核について

これもちと甘い。診断とはそれであって、それ以外でないということなのだけど。教科書はよく読んでましたね。

 

 

粟粒結核の診断と治療方針 

 

 

＜はじめに＞

粟粒結核は、感染の初期において細胞性免疫が反応しなかったり、十分に強い免疫応答ができなかった場合に結核菌が血行性伝播することにより起こる。このことからわかるように、乳幼児、高齢者、免疫抑制薬を服用している患者、HIV患者といった健常人に比べて免疫力が弱い人が高リスクとなる。

また、この疾患は最先端の現場でさえしばしば見逃される疾患であり、アメリカでは全症例のうちのおよそ20%もの症例が死体解剖で見つかるとも言われている。

＜診断＞

患者は発熱、倦怠感、食欲不振、脱力、体重減少、寝汗などの非特異的な症状を訴え、高齢者の場合は臨床症状がはっきりしないこともある。身体所見では肝腫大、脾腫、リンパ節腫脹といった慢性疾患の患者にあるような非特異的なものが多いが、眼底検査で脈絡膜に脈絡膜結核が見られることがあり、これは粟粒結核に特徴的で、最大30%の症例で見られる。しばしば胸部X線上で粟粒、網状顆粒状陰影が見られるが、病気の初期(感染から数日～数週間くらい)には確認されない。他の胸部X線上の異常所見としては肺門や縦隔のリンパ節腫脹、間質性浸潤などがある。また、HRCTを使えばより敏感に陰影を映し出すことができる。喀痰塗抹検査の感度は低く、20%程度であるとされている。経気管支的針生検は感度が高く、肝生検や骨髄生検で肉芽腫が見つかれば診断を確定できる。

＜治療方針＞

粟粒結核は治療が遅れると致命的になるので、初期に適切な治療を行うことが特に大事になる。治療方針自体は通常の結核と同じである。つまり、4種類の一次抗結核薬（isoniazid,rifampicin,pyrazinamide,ethambutol）とこれらに耐性がある場合に使われる二次抗結核薬（streptomycin,kanamycinなど）を用いて行う。多くの結核において最初2ヶ月間 isoniazid,rifampicin,pyrazinamide,ethambutolの4剤を使用し、その後4カ月間 isoniazid,rifampicinを使用するのが良いとされているが、粟粒結核も例外ではなく、これまでの臨床試験でこの処方で治療できることが示されている。

 

 

＜参考文献＞

・Up to Date “Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of military tuberculosis”

・ハリソン内科学 第３版　メディカル•サイエンス•インターナショナル

・レジデントのための感染症診療マニュアル 第２版　医学書院

・感染症診療スタンダードマニュアル 第２版　羊土社

・サンフォード感染症治療ガイド2009 Life Science Publishing