本当、感染症を起こすと診断も治療も難しい、ADPKDです。学生レポートにまとめてもらいました。
ＡＤＰＫＤ
【概念】
常染色体優性多発性嚢胞腎（ADPKD）は、両側の腎臓に多発性の嚢胞が形成される先天性腎疾患で、40歳前後で発症することが多く、患者の半数は60歳代までに腎不全に至る。ADPKDの原因遺伝子にはPKD1、PKD2が同定されている。
【病態】
PKD1、PKD2は、各々蛋白としてPolycystin 1 (PC1)とPolycystin 2 (PC2)をコードしている。ADPKD患者の約85％がPKD1の遺伝子変異が原因で、残り約15％ではPKD2遺伝子変異が原因である。PKD1はPKD2に比べ嚢胞の発育が大きく早い為、腎症状の進行が早く、腎不全に至る年齢はPKD1が平均54歳、PKD2が69歳である。PKD1では死亡する年齢に男女差はないが、PKD2では男性67歳、女性71歳で、同じ家系でも個人差が大きい。最新の遺伝子型試験は識別するのが発病する変異の約70%しかないため、有用なスクリーニング手段ではない。
腎臓に嚢胞が形成されることに病的な意味はあまりなく、嚢胞が尿細管の一部に形成されることによりネフロンの構造が破壊され、嚢胞の拡張に伴い、周囲の正常なネフロンの細胞にもアポトーシスが誘導され、正常構造の障害が促進される。このため、経年的に嚢胞の拡張、数の増加により腎機能は低下し、腎実質の萎縮、繊維化が起こり、機能ネフロン数が減少し、腎不全に移行する。
【合併症】
主によくみられる合併症は以下の通りである。
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合併症 |
頻度 |
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脳動脈瘤 |
8% |
脳血管造影によって脳動脈瘤が診断される頻度は通常の4 倍以上とされ、造影剤を用いないMRAなどによる脳動脈瘤のスクリーニングが考慮される。また十分な降圧療法は，脳血管イベントのリスクも下げる可能性がある。開窓術などの外科的手法や動脈塞栓術などは，囊胞出血や慢性の疼痛，腎サイズの縮小に一定の治療効果があると考えられる(GradeC)。 |
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高血圧 |
60% |
高血圧症は腎機能障害の進行因子である。目標血圧130/80mmHg未満への十分な降圧療法は， ADPKD 患者において腎機能障害の進行を抑制する(GradeA-2)。ACE阻害薬とARBは血圧を下げると共に腎機能悪化を予防する腎保護作用がある。 |
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嚢胞形成 |
男:65%女:80% |
肝嚢胞が最も多く、他に脾臓、膵臓、子宮、睾丸にも生じる。肝嚢胞は肝機能障害を来すことはほとんどないが、圧迫症状として腹痛、出血が生じる。女性に多く、経産婦では嚢胞が腫大傾向にある。 |
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弁膜機能異常 |
30% |
心エコーで僧帽弁逆流が20%、大動脈弁逆流が10%でみられ、悪化すると心不全になる。遺伝子型PKD1の患者では僧帽弁逆流症(12.8%)と僧帽弁逸脱症(25.7%)が有意に多い。 |
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嚢胞感染 |
11% |
腎臓や血液からの病原菌の診断は難しい。MRI、PETが感染性嚢胞の検出に有用である。起炎菌が不明な場合の初期治療として，囊胞内への移行性とグラム陰性桿菌への感受性を考慮して，ニューキノロン系薬の投与が推奨される(GradeC) |
その他の合併症として、尿路結石、大腸憩室、鼠径ヘルニア、総胆管拡張を来すこともある。
［参考文献］
・Imaging Progression in Polycystic Kidney Disease NEJM 354;20 www.nejm.org may 18, 2006
・Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease Jared J. Grantham, M.D. NEJM 2008; 359:1477-1485
・Comparison of phenotypes of PKD types 1 and 2 Luncet Volume 353, Issue 9147, 103 - 107, 9 January 1999
・Diagnosis of renal and hepatic cyst infections by 18-F-fluorodeoxyglucose PET in ADPKD. Am J Kidney Dis. 41: E18-21, 2003.
・Managing Cyst Infedtious in ADPKD:Clin J Am Soc Nephrol 4:1154-1155,2009.doi:10.2215/CJN.03270509
・Woo D.: Apoptosis and loss of renal tissue in polycystic kidney diseases.N Engl J Med. 333: 18-25, 1995.
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