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転換性障害

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

 

[定義]転換性障害(conversion disorder)とは、中枢神経系あるいは末梢神経系について現代の解剖学や生理学の概念では説明がつかないような身体機能の障害のことである。¹⁾

[症状]随意運動または感覚機能の欠損に関するもの、例えば、触覚または痛覚の消失、歩行異常、失声、難聴、または擬似癲癇などがある。¹⁾²⁾ただし、身体化障害と違い一つの症状が中心となる。³⁾これらの症状は意図的に作り出され、演じられたものではないという点で詐病とは異なる。²⁾精神分析的理論によれば、転換性障害は無意識な内的葛藤の抑圧によるものであり、不安が身体症状へと転換したものである。¹⁾症状は禁じられた願望や強い衝動の表出を一部許容し、その結果患者は、受け入れがたい衝動意識に直面する必要がなくなる。¹⁾つまり、転換性障害の症状は無意識的葛藤と象徴的関係を持っている。

[疫学]転換性障害の発病者の多くは女性で、年齢は一般に小児期後期から成人早期にかけて、発生率は一般人口10万人あたり、11～500人の範囲を示している⁴⁾。一般病院の20-25％の患者が転換性の症状を持っていると推定され、5％が転換性障害の基準を完全に満たしており、神経内科の患者ではより増加するという報告もある。⁵⁾

[診断]転換性障害の診断は大変難しい。臨床医は、神経症状の原因と心理的要因の十分な関連を見出し、かつその症状は虚偽性障害などの結果でないことを判断しなければならない。¹⁾また、診断基準によれば、症状が疼痛や性機能障害に限られている場合や、他の精神疾患で説明される場合は除外される。⁴⁾しかし、解剖学的および生理学的知識は不完全なものであり、客観的評価に用いられる方法は限られている。広範な神経疾患が転換性障害と誤診されているので⁵⁾、この診断は定期的に再評価されるべきである。

[治療]複数の医療従事者が転換性障害に関与するということを考えると、治療する臨床医間の意思疎通が、一貫した治療を続けるために必要となってくる。その他にも、転換性障害が疑われる患者にはなるべく過度の検査を控える、うつ病などの精神合併症に注意することなどが挙げられる。⁵⁾催眠や抗不安薬、行動的リラクゼーション(弛緩)法は、症例によっては有効である。¹⁾転換性障害の患者の大部分は数週間以内に治癒するが、20〜25％は一年以内に再発してしまう。

[考察]私たちは、原因不明の神経症状を持つ患者を安易に転換性障害と診断してはいけない。なぜならば、無意識的に未知のものに対する逃げ道としてそれを使用してしまう可能性があるからである。現代の医療の発展は、転換性障害の誤診を防ぐことに少なからず繋がっているだろう。そして、私たちは誤診を防ぐために細心の注意を払い常に疑いを持って診断にあたるべきである。

1)カプラン臨床精神医学テキスト第2版　2) Harrison's Principles of Internal Medicine, 18edition

3)Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis

4)DSM-IV-TR 精神疾患の診断統計マニュアル 改訂版

5)CMAJ. 2011 May 17;183(8):915-20. Epub 2011 Apr 18.Conversion disorder: advances in our understanding.:Feinstein A.

 

海産物に由来する感染症

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

食品を介したリステリア感染

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病原体となるリステリア(Listeria monocytogenes)は、河川、土壌、植物など自然界に広く分布し、人畜共通感染を起こす。人におけるリステリア感染は汚染食品摂取が主要な経路である。一般の人々の2-10%の人々が無症候で保菌者となっている。健康保菌者もおり、通常は汚染食物を食べても重篤な症状をきたすことは少ないが、慢性疾患患者(悪性腫瘍、糖尿病、AIDS等)、妊婦、胎児または新生児、高齢者および免疫抑制薬投与患者では敗血症、髄膜炎などを起こし、致死率は20〜30%と高い。_［1］

 

リステリアに対して加熱殺菌は有効であるが、低温では増殖能を持つ。このことは食品衛生上、最も注目すべき特徴であり、冷蔵庫中の温度（摂氏4-10度）でも活発に増殖することが確認されている。そのため食品の低温保存・流通を食品衛生の柱にしている先進国においても問題となっている。その他、耐酸性や耐塩性も知られており、10%食塩水中においても増殖することが確認されている。_［2］

 

＜感染媒体となる食物＞_［3］

コールスローサラダ  1981年カナダにて、リステリア症に感染した羊の糞便が肥料として利用されキャベツを汚染。食品媒介リステリア症が初めて証明された。この事例では感染者41名のうち18名が死亡。

生チーズ 1985年アメリカ(122人中31名死亡)、1983-87年スイス(142人中48名死亡)、その他多くの欧米諸国で感染が報告された。日本でも2001年、北海道の根室で国内生産された生チーズを食べて感染者がでた。

生ハム 2000年夏に日本において輸入製品から菌検出。

その他、未殺菌乳、ホットドッグ(生肉の加熱処理不全)、生野菜、生肉、魚介類、スモークサーモン（長期保存が原因）、メロン(冷蔵庫での長期保存)など、生ものや加工品問わず、多くの食物からリステリア感染が報告されている。

 

参考文献

［1］FAO、Food and Nutrition Paper No. 71、No.72　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［2］Bille J. Listeria and Erysipelothrix. In: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed, ASM 　Press, Washington, DC 2007. p.474　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［3］厚生労働省；http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000136n1-att/2r985200000138nb.pdf

豚の生食と感染症

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豚の生食、あるいは加熱不十分な豚肉の摂取による

感染症の原因微生物を右記に示す。

その中のいくつかの詳細を下記に示す。

 

•Yersinia enterocolitica

十分に加熱していない保菌ブタより感染する。胃腸炎が最も多く、下痢の頻度は低い。成人では回腸末端炎となる。特別な治療を行わなくとも症状は一過性に経過し自然治癒する。

 

•Trichinosis

十分に加熱してない豚肉、生ソーセージから感染する。発熱、腹痛、下痢、眼瞼の浮腫、筋肉痛などが主な症状である。症状の強さは摂取した幼虫数に比例する。治療はメベンダゾールやアルベンダゾールの有効性が報告されている。

 

•Cysticercosis

嚢虫を含むブタの生肉の筋組織を摂取することにより感染するが、生肉の摂食よりは糞便中の虫卵が主な感染源である。悪心、嘔吐、満腹感、腹痛、下痢、便秘などの消化器症状を訴える程度で、一般的に軽微である。ガストログラフィンによる条虫駆虫を行う。虫体が患者腸管内で融解する治療薬は腸内で自家感染を起こし、有鉤嚢虫症を起こすので禁忌である。

 

•Salmonella

サルモネラ菌を保菌するドブネズミの糞で汚染された豚肉から経口感染する。症状は急性胃腸炎で潜伏期は12〜72時間で発熱または腹痛を伴い急激に発症。悪心、嘔吐、下痢（しぶり腹）など。脱水に対する対症療法が中心である。

 

•Campylobacter spp

ウシ、ブタ、ニワトリ、ヒツジ、ウマなどの主に腸管に生息し、本菌汚染された食肉から経口感染する。症状は平均3日で下痢、強く長く続く腹痛、発熱、全身倦怠感。対症療法のみで軽快する例が多い。

 

•Listeria

ブタの生肉や加熱不十分な食肉、生ハムなどから感染する。普通は軽度あるいは無症状のまま経過するが、妊婦や乳幼児、老人では髄膜炎や中枢神経系症状、敗血症を引き起こす。重傷の場合はペニシリン系、特にアンピシリンが有効で、他にゲンタマイシン、テトラサイクリン、ミノサイクリン等の併用が効果的である。

 

•Toxoplasmosis

生や調理不完全な食肉で感染する。多くは無症状に経過する。免疫が低下している場合、リンパ節炎、心筋炎、肺炎、脳炎を起こす場合がある。治療はビリメサミンとサルファモノメトキシンを併用する。妊娠中に初めてトキソプラズマに感染すると胎児に移行し先天性トキソプラズマ症になることがある。

 

•Hepatitis E virus

E型肝炎ウイルスに感染した生の豚やイノシシの肝臓を食べた際に感染する可能性がある。潜伏期間は平均で40日で、症状は腹痛による食欲不振、暗色尿、発熱、肝肥大、黄疸、不快感、吐き気などである。対症療法が中心である。

参考文献：

人獣共通感染症(Yersinia enterocolitica：P211,212、Trichinosis：P366～P373、Cysticercosis：P419～P422、Salmonella：P231～P235、Campylobacter spp：P215～P220、Listeria：P192～P194、Toxoplasmosis：P329～P331)

UP-TO-DATE(Hepaatitis E virus infection:2012/5/16)

 

海産物による感染症を除く食中毒について

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食中毒の分類として、微生物性(細菌性、ウイルス性)食中毒、化学物質性食中毒、自然毒性食中毒が考 えられる。今回のレポートでは、自然毒、特に海産物の毒素による中毒についてまとめる。主なものに、シ ガテラ中毒、ヒスタミン魚中毒、麻痺性貝毒、神経毒性貝毒、下痢性貝毒、記憶喪失性貝毒、テトロドトキ シン中毒、ビタミンA中毒がある。

・シガテラ中毒

オニカマス、ドクウツボ、バラハタなど熱帯・亜熱帯の珊瑚礁周辺に生息する魚によって引き起こされる 食中毒である。原因は渦鞭毛藻が持つシガトキシンなどの毒素で、渦鞭毛藻を餌とする小型魚を肉食性大型 魚が捕食するという食物連鎖の中で生物濃縮が起こり、人の中毒へと繋がる。現在世界で最も報告が多い魚 介類の中毒である。シガトキシンの毒性は、神経細胞や筋肉に発現している電位依存性ナトリウムチャネル の透過性を上げ、持続的に脱分極させることにより起こる。臨床症状は、胃腸症状、手足の感覚異常、hot/ cold temperature reversal、目のかすみなどである。治療は対症療法が主であり、多くは軽症である。

・ヒスタミン魚中毒

常温放置により高濃度のヒスタミンを含むサバ、マグロ、イワシなどを摂取し発症する中毒である。ヒス チジンを多く含むこれらの魚を常温で放置すると、ヒスタミン産生菌(表在菌叢や二次汚染に由来する Klebsiella pneumoniae, Proteus morganii, Serratia marcescens, Enterobacter intermediumなど)が増殖し、 ヒスチジンがヒスタミンへと変換され、ヒスタミンが高濃度に蓄積される。通常ヒスタミンは経口摂取して も吸収されず消化管内で速やかに代謝されるが、大量のヒスタミンを摂取すると代謝しきれず体内に吸収さ れ、数時間後に紅斑、蕁麻疹、嘔吐、下痢などのアレルギー様症状が現れる。治療は抗ヒスタミン薬が著効 し、数時間以内に回復する場合が多い。なおイソニアジドはN-メチルヒスタミン酸化酵素を阻害するため、 服用患者はヒスタミン代謝が阻害されヒスタミンの蓄積が起こりやすい。

・貝毒(麻痺性、神経毒性、下痢性、記憶喪失性)

渦鞭毛藻類の毒素がイガイ、ホタテガイ、カキ、アサリなどに蓄積し、それらを摂取することにより発症 する中毒のことである。麻痺性貝毒の毒素はサキシトキシンなどで、フグ毒と似ており末梢神経のランビエ 絞輪に局在するナトリウムチャネルをブロックし、麻痺症状を引き起こす。ほとんどは軽症であるがまれに 死亡例もある。神経毒性貝毒の毒素は Brevetoxinsであり、ナトリウムチャネルの透過性を亢進させる。胃 腸症状や顔面麻痺、四肢麻痺、めまいなどが現れるがふぐ中毒に比べて軽症が多い。下痢性貝毒の毒素は、 オカダ酸などであり、脱リン酸化酵素の阻害により毒性を発揮する。下痢、嘔吐、嘔気などが症状であり、 ほとんどは3日以内に回復する。記憶喪失性貝毒の毒素はドウモイ酸で、中枢神経伝達物質L-グルタミン酸 アゴニストとして作用し、海馬、視床、扁桃体細胞を壊死させる。食後数時間以内に嘔吐、頭痛、下痢など が起こり、重症患者では記憶喪失、平衡感覚の喪失、 痙攣が見られ、昏睡により死亡する場合もある。

・テトロドトキシン中毒

フグによる中毒である。ビブリオ属、シュードモナス属、アルテロモナス属などの海洋細菌が産生するテ トロドトキシンが生物濃縮しフグ体内に蓄積する。肝臓、卵巣、腸、皮などに多い。東アジア~東南アジア に多いが、特に日本で多く、旬である冬季に多発する。近年の死亡事故のほとんどは、釣り人による不適切 な調理が原因である。テトロドトキシンは末梢神経のランビエ絞輪のナトリウムチャネルをブロックし、弛 緩性麻痺を引き起こす。食後約15分程度で口唇の麻痺が現れ、数時間内に四肢、全身へと広がり、呼吸筋麻 痺により死亡する。治療は人工呼吸器管理、硫酸アトロピン、輸液などの対症療法であるが、ケースレポー トでコリンエステラーゼ阻害薬の有用性が報告されている。予後は悪く致死率は60%にも及ぶ。

・ビタミンA中毒

イシナギ、マグロ、カツオなどの肝臓を摂取し、ビタミンA過剰症になる中毒である。食後30分~12時間 で激しい頭痛、悪心、嘔吐、めまい、顔面浮腫などが現れ、2日目頃から全身の皮膚落屑が見られる。治療 は対症療法で、回復には20~30日を要する。現在日本でイシナギの肝臓は食用禁止となっている。

<参考文献>
marine toxins.UpToDate,2012/5/16 CDC(http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/marinetoxins_g.htm),2012/5/16
上条吉人, 相馬一亥: 臨床中毒学, 医学書院, 475-497, 2009 厚生労働省(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/shokuhin/syokuchu/index.html), 2012/5/16
CDC.Tetrodotoxin Poisoning Associated With Eating Puffer Fish Transported from Japan -- California, 1996.MMWR 1996;45;389-391
Elaine C.Jong,Christopher Sanford,岩田健太郎,土井朝子:トラベル・アンド・トロピカル・メディシン・マニュアル,メ ディカル・サイエンス・インターナショナル,547-554,2012

肝硬変患者の食事指導

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肝硬変では、肝代謝低下による内因性糖質コルチコイドの血中への残存と血中濃度上昇が生じている。また、門脈圧上昇により側副血行路が形成され、腸管からの血流(門脈血流)が肝臓を経由しないため、肝内のクッパー細胞が門脈血中のオプソニン化を受けた粒子を貪食することが出来ない。さらに、低補体血症によるオプソニン活性の低下も生じており、肝硬変患者は免疫不全状態にあるため、合併症として敗血症と細菌性腹膜炎が起こりやすい。(1)その中で代表的なのものとして、ビブリオ・バルニフィカス感染が挙げられる。

 

ビブリオ・バルニフィカスは河口付近に生息しているグラム陰性菌で、菌が二枚貝などの魚介類を摂取することにより感染する。温かい水を好む性質があり、水温が20℃を超える夏から秋にかけて増殖する。(2)日本では1999～2003年の間に、創傷感染を含め、年間19～27例発生し、合計107例が確認されている。発生地域は熊本県が24例と最も多く福岡、佐賀、長崎を加えた北部九州地域で全体の50%以上を占め、山口から岡山にかけての瀬戸内海沿岸と東京、千葉の東京湾沿岸にも見られる。(3)

 

ビブリオ・バルニフィカスは2つの症候群と関連があり、1つは原発性の敗血症、もう1つは創傷感染である。中でも敗血症は肝硬変やヘモクロマトーシスの患者に最も発生しやすく、潜伏期間は平均16時間で、患者は倦怠感、悪寒、発熱、虚脱感を訴える。約3分の1の患者は低血圧を伴い、しばしば入院時に明らかとなる。また、大多数の症例で発症から36時間以内に皮膚病編が出現し、時には組織の壊死や脱落が起こることもある。ビブリオ・バルニフィカス感染が劇症化した場合、致死率は50％に及び、死因の多くは制御不能の敗血症である (4)

 

リスクが増加する要因として、以下の結果が報告されている。（2）

・アルコール性肝硬変(敗血症を起こした患者の31％～43％)

・肝硬変や慢性肝炎を含む肝障害(24～31％)

・肝硬変を伴わないアルコール中毒(12％～27％)

・重症のヘモクロマトーシス(12％)

・糖尿病、リウマチ、慢性腎不全などの慢性疾患(7～8％)

 

食事指導としては、肝臓障害をもつ当疾患に対するリスクの高い人は、夏季に生牡蠣や十分調理されていない魚および貝類を食べないようにする他に、以下の方法で調理したものを摂取するようにすることが推奨されている。(5)

殻付きの貝

・購入する際には、既に殻の開いているものではなく、殻の閉じたものを選ぶ。

・ゆでる際には、貝が開いてからも3〜5分間調理する

・蒸す際には、既に水が蒸気となってから貝を入れ、4〜9分間調理する。

剥き身の貝

・ゆでる際には、3分間以上ゆでるか、貝の端が巻くまで調理する。

・揚げる際には、華氏375度で少なくとも3分間調理する

・じか火であぶる際には、火から3インチ離したところで3分間調理する。

・焼く際には華氏450度で10分間調理する。

 

参考

1 Up To Date:Secondary immune deficiency due to miscellaneous causes

2 Up To Date: Vibrio vulnificus infections

3 厚生労働省:ビブリオ・バルニフィカスに関するＱ＆Ａ

4 ハリソン内科学第三版

5 U.S.Food and Drug Administration :How to Generate Awareness of Vibrio vulnificus in Raw Oysters within the Hispanic Community

 

母乳凍結によるHTLV-1感染リスクについて

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HTLV(Human T cell leukemia virus)-1はATL(adult cell leukemia-lymphoma)やHAM(HTLV-1-associated myelopathy)の原因となるレトロウイルスの一種であり、日本では108万人、全世界で1千万から2千万人のキャリアーが存在すると推計されている 1)。現在ATLに対する有効な治療法は確立されておらず、発症すると予後はきわめて不良である。HTLV-1キャリアーが一生涯の間にATLを発症するリスクは2-5 %程度2)と決して低いとは言えず、HTLV-1感染を予防することが重要である。

 

HTLV-1の感染経路

輸血等の血液感染、性交渉、臓器移植なども感染経路となりうるが、母子垂直感染、とりわけ母乳が最大の感染経路である3)。HTLV-1陽性の母親の子供が母乳保育される場合、感染リスクは16 %から30 %とされる4),5)。ウイルス陽性の母親の子供について長崎県で20年にわたって実施された大規模な前向き研究(n=1477)では、人工栄養（粉ミルク）で保育された子供と6ヶ月未満母乳で保育された子供、6ヶ月以上母乳保育された子供の感染率はそれぞれ2.5 %, 7.4 %, 20.3 %であり統計学的に有意な差が認められ、母乳の長期保育が感染リスクを増大させることが示唆された4)。また、母乳中のprovirus loadが高いほど感染リスクが高いことも知られている6)。

 

凍結母乳の感染リスク

厚生労働省のがん臨床研究事業が運営する妊婦向けのサイト「HTLV-1情報サービス7)では母乳の凍結解凍により「感染力を無くすことができ」るとしている。実際、-20℃で12時間冷凍した母乳で保育した場合12ヶ月の時点でHTLV-1抗原の陽性率は0 %(0/13)であった（母乳保育した群で45 % (14/31)）8)。

-12℃以下で一晩冷凍し37℃で解凍した母乳を与えた子供についてフォローアップした研究でも同様にHTLV-1の抗体陽性率は0 %(2歳の時点で0/33、11-12歳の時点で0/21)であった（一方非凍結母乳の群でおよそ30%が陽性(n=18)）という報告もある9)。 凍結と解凍により感染力が低下するのは、母乳を介した感染は遊離のウイルス粒子ではなく母乳中の感染リンパ球によって起こると考えられ、このリンパ球は凍結や解凍により細胞の構造が破壊されて感染性を失うためであるとされている10)。ちなみにこの仮説について細胞レベルの実験や動物実験による検証はされてはいない。さらに上記の二つの報告はサンプル数が少ないこと、また凍結母乳を与えた群では感染リスクが高まる恐れから凍結母乳保育の期間が一般的な哺乳期間よりも有意に短縮されていた（平均で約2ヶ月）ことで感染率が減少した可能性が否定できないことから、凍結母乳の安全性を十分に証明できたとは言えない。現在エビデンスレベルの高い母子感染予防対策を確立するために凍結母乳の安全性の検証を含めた全国規模のコホート研究が計画されており、その結果が待たれる。

母乳栄養は授乳による母子相互作用の促進、分泌型IgAやラクトフェリン、リゾチームなどの受動免疫作用、経済性、便宜性などの長所があるとされる。しかし凍結母乳保育は人工保育と同様に哺乳瓶授乳であり、搾乳から凍結と解凍の手間がかかる上、（少なくとも長期の）凍結によりIgAなどの有用とされるタンパク質が減少し11)、母乳栄養としてのメリットがあるかすら疑問である。これらのことを勘案すると児へのHTLV-1感染のリスクを考慮するとHTLVウイルスに感染している母が敢えて母乳保育を選択するメリットはないように思われる。

 

(reference)

1)      Harrison’s Internal Medicine, 18^th edition　p.1502-1505

2)      David T Scadden, Andrew R Freedman, Paul Robertson, “Human T-lymphotropic virus type I: Disease associations, diagnosis, and treatment” Last updated on 2011/01/28  Up to date

3) David T Scadden, Andrew R Freedman, Paul Robertson. " Human T-lymphotropic virus type I: virology, pathogenesis, and epidemiology". Last updated on 2011/08/29. Up to date

4）The effects of breastfeeding and presence of antibody to p40tax protein of human T cell lymphotropic virus type-I on mother to child transmission. Hirata M et al. Int J Epidemiol. 1992;21(5):989.

5) Prevention of mother-to-child transmission of human T-lymphotropic virus type-I. Tsuji Y et al. Pediatrics. 1990;86(1):11.

6) Provirus Load in Breast Milk and Risk of Mother-to-Child Transmission of Human T Lymphotropic Virus Type I  J Infect Dis. 2004 Oct 1;190(7):1275-8. 2004 Aug 30.

7) http://www.htlv1joho.org/index.html 厚生労働省科学研究費補助金　がん臨床研究事業
「HTLV－1キャリア・ATL患者に対する相談機能の強化と正しい知識の普及の促進」

8)Effect of freeze-thawing breast milk on vertical HTLV-I transmission from seropositive mothers to children. Ando Y et al., Jpn J Cancer Res. 1989 May;80(5):405-7.

9) Long-term serological outcome of infants who received frozen-thawed milk from human T-lymphotropic virus type-I positive mothers. Ando Y et al., J Obstet Gynaecol Res. 2004 Dec;30(6):436-8.

10）HTLV-1 抗体陽性妊婦および判定保留妊婦から出生した児のコホート研究‐施行マニュアルver.1.0‐厚生労働科学研究補助金成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業（H23-次世代-指定-008）

11) Effects of cooling and freezing storage on the stability of bioactive factors in human colostrum.

Ramírez-Santana C et al.  J Dairy Sci. 2012 May;95(5):2319-25.

壊死性筋膜炎治療

分かっていることと分からないことの分水嶺を、、、、見えにくいですね。

 

壊死性筋膜炎の治療

壊死性筋膜炎（NF）は壊死性の軟部組織感染症で、筋膜の壊死と筋膜に沿った急速な進行を特徴とする¹⁾。近年の報告でも死亡率約20％の生命予後不良の感染症である²⁾。嫌気性菌と好気性菌との混合感染によるⅠ型は主に糖尿病や免疫不全をもつ患者にみられる。単一菌種、主としてA群β溶連菌（GAS）によるⅡ型はバックグラウンドに疾患を持たない人にも起こりうる。治療は早期の外科的切開・デブリドメントが主軸となり、適切な抗菌薬投与、毒素性/敗血症性ショックに対する全身管理が必要である。

〇外科的切開

外科的切開・デブリドメンとは壊死性筋膜炎の治療の中心である。手術までの時間が予後の規定因子になるとされるため、疑った段階でできるだけ早く外科的切開を行うべきである³⁾。壊死した組織は適切な断端を含め完全に取り除くことが重要である。術後にも一日一回は患部を注意深く観察し、壊死の拡大を認めた場合は繰り返しデブリドメントを行う。 必要な手術回数は退院までに平均３回との報告もある⁴⁾。

〇抗菌薬

壊死性筋膜炎では広域スペクトラムの抗菌薬によるエンピリックな治療を即時に行うことが望ましい。Ⅰ型では嫌気性菌と好気性菌の両方をカバーするためimipenem、meropenem、ertapenem、piperacillin/tazobactamやtigecyclineによる単剤療法や、多剤併用では高用量penicillin、高用量clindamycin、そしてグラム陰性菌のためfluoroquinoloneまたはaminoglycosideの3剤併用が用いられる⁵⁾。またMRSAの可能性が除外されるまではvancomycin、daptomycin、またはlinezolidも含めるべきである。Clindamycinのような蛋白合成阻害薬は毒素合成を阻害することで特にclostridiumやGASの感染の時は炎症反応を抑えるのに有効である可能性がある。後ろ向き研究でβ-lactamなどの壁合成阻害薬単独に比べclindamycinなどの蛋白合成阻害薬が用いられたほうが予後がよかったとする報告もある⁶⁾。

 

その他

全身管理はICUで慎重なモニター下で行うことが望ましい。手術や抗菌薬に加え循環管理、傷口のケア、栄養療法などの支持療法が不可欠である。壊死性筋膜炎ではGASの毒素によってショックが生じるため、大量の輸液と必要に応じて昇圧剤などICUにて循環動態の安定化が重要となる。栄養療法は入院当日から行われ、大きな傷口により失われた蛋白・体液を補うために重症外傷や熱傷時と同様のカロリーが必要といわれている⁷⁾。

また新たな方法としてclostridial toxinsやstreptococcal superantigensを中和する抗体のIVIGの投与や高圧酸素療法が予後を改善するとの報告もあるが今後さらなる研究が必要とされる^{5) 7)}。

Reference

1) Dennis L Stevens, MD, PhD “Necrotizing infections of the skin and fascia”. UpToDate. Last updated 06/07/2011

2) Sunderland IR, Friedrich JB. “Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft tissue infections of the upper extremity.” J Hand Surg Am. 2009 Dec;34(10):1900-1.

3) McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA. Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections. Ann Surg 221: 558-563, 1995

4) Sudarsky LA, Laschinger JC, Coppa GF, Spencer FC. Improved results from a standardized approach in treating patients with necrotizing fasciitis. Ann Surg 1987; 206:661.

5) Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(5):705-10. Epub 2007 Jan 22.

6) Zimbelman J, Palmer A, Todd J. Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infection. Pediatr Infect Dis J 18: 1096,1999

7) Taro Shimizu, Yasuharu Tokuda “Necrotizing Fasciitis”. Intern Med. 2010;49(12):1051-7. Epub 2010 Jun 15.

 

嗄声について

ぼくが4年生の時、最初のＣＰＣで受け持ったケースも主訴が「嗄声」でした。この漢字をさせいと読むと初めて知りました。どこが障害を受けると声がかすれるのか、まとめときましょう。

 

感染症レポート　「嗄声について」

声は肺から流れ出る「呼気」によって声帯が振動することで生じる複合音である。
嗄声とは総合的な声の異常であり、声帯の振動が乱れた状態ともいえる。嗄声を来す鑑別診断は、下図に示す。声帯の器質的病変や運動麻痺が主体だが、機能的な障害も考えられる。嗄声の病態生理としては、音声の高さ、大きさ、長さ、音色の４つの要素での障害が考えられる。具体的には、擦れた声・呼気のもれるような声・震えた声・聞き取れないような小さな声などがある。嗄声の評価として、声の聴覚的印象、音声の最大持続時間の測定、音響分析や発声機能検査など、特殊な装置を用いて行う検査がある。

嗄声の治療として、主に急性の嗄声に対する保存的治療と、慢性の嗄声に対する外科的治療が挙げられる。

保存的治療として、第一に声の安静、適切な発声方法、禁煙、生活習慣の改善などの「声の衛生」がある。これは特に声の酷使による音声障害に対して行われる。次に、急性（慢性）喉頭炎が原因の嗄声に対し、消炎薬や局所吸入治療などの「薬物治療」がある。浮腫が高度な場合には、ステロイド薬の全身投与が行われることもある。また、機能的発声障害が原因の嗄声に対して、過緊張発声ではリラクゼーション法、声門閉鎖不全型の発声ではプッシング法などの「音声訓練による発声法の指導」で改善する場合もある。
外科的治療は、疾患別に治療法が異なる。声帯ポリープ・声帯結節・ポリープ様声帯・声帯嚢胞などの良性腫瘤性病変に対しては、顕微鏡下喉頭直達鏡手術での切除、局所麻酔下内視鏡手術が行われる。喉頭乳頭腫、喉頭白板症、喉頭癌などの腫瘍性病変は、早期発見・診断が重要であり、病理診断のために、内視鏡下もしくは喉頭微細手術での組織生検が行われ、治療においては嗄声の改善よりも病変の完全除去が優先となる。喉頭の内部の筋群を支配する反回神経の麻痺は、声帯の可動性障害と声帯の萎縮により、嗄声を引き起こす。回復不能例に対しては、声帯の位置を補正するために喉頭枠組み手術である甲状軟骨形成術１型や披裂軟骨内転術が行われる。痙攣性発声障害に対しては、ボツリヌス毒素を注入して喉頭内筋を麻痺させる方法が効果的だが、その効果は３～６カ月と一時的で、繰り返しの治療が必要になる。最近では、喉頭微細手術による内筋切除や甲状軟骨形成術なども試みられている。
声帯の萎縮性病変に対しては声帯内充填術が行われる。充填材料としてはコラーゲン、自家脂肪、自家筋膜などが用いられている。反回神経麻痺による声帯筋の萎縮には有効だが、声帯溝症などのように振動部にあたる粘膜下組織の欠損した病態では、音声の改善が難しい。　参考文献；primary care　medicine    p1393~1397 . ハリソン内科学 内科診断学

肺炎随伴性胸水

これももう何度かやったはずだけど、繰り返しは大事です。

 

肺炎随伴性胸水

●病態

肺炎に伴う胸水を肺炎随伴性胸水と呼ぶ。肺炎随伴性胸水は、肺胞領域の感染によって貯留した肺間質液が炎症性サイトカインの作用により臓側胸膜を越えて胸腔に貯留するものである。その大部分では胸水自体に感染はないが、10％₍₁₎は細菌感染を起こし胸水は膿性となる。膿性胸水には凝固能の亢進とフィブリン溶解能の低下が見られ、フィブリンの析出に伴い胸水貯留部位の被包化や繊維化を起こす。この状態が持続すると胸膜は肥厚し、肺組織との癒着が起こり、肺・胸郭の運動制限を来たす。

起炎菌としてグラム陽性菌では、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、連鎖球菌が多く、グラム陰性菌では緑膿菌や大腸菌、クレブシエラの頻度が高い。また口腔内常在菌としてStreptococcus milleri group の検出も多い。

●胸水の評価

胸腔穿刺によって採集した胸水をLightの基準で漏出性と滲出性の鑑別を行うと、肺炎随伴性胸水は滲出性である。

画像診断には超音波とCTが有用である。胸水の貯留量や貯留部位、被包化や胸膜肥厚の程度を診断できる。特に超音波で被包化が進むと、体位変換をしても胸水部位の移動が見られなくなる。グラム染色と培養の陽性は感染を疑う所見となる（ただし感度は50%程度）。胸水中のpH値(＜7.2)やグルコース値(＜60mg/dl)の減少はドレナージ適用となる。₍₃₎

  ●治療

まず原因菌が同定されるまでは、広域スペクトラムを持つ抗菌薬でエンピリカル治療を行う。菌が同定されたら、スペクトラムの狭い抗菌薬に変更する（De-escalation）。酸性の膿瘍内ではアミノグリコシドは活性が低下する。ドレナージの適応と条件は下記の表参考。（ACCPガイドライン、₍₄₎）ドレナージや抗菌薬が有効でない場合は、腹腔鏡下手術(VATS)によるdebridementが挙げられる。

カテゴリー	胸水量	胸水の細菌検査	胸水pH	ドレナージ
１	10mm未満	グラム染色・培養陰性	不明	不適用
２	10mm以上、片側胸郭の1/2未満	グラム染色・培養陰性	7.2以上	不適用
３	片側胸郭の1/2以上	グラム染色・培養陽性	7.2未満	適用
４	被包化胸水、胸膜肥厚	膿汁	7.2未満	適用

参考文献　(1)呼吸器疾患vol.5

(2)ハリソン内科学　第３版

(3)レジデントのための感染症診療マニュアル　第２版

(4)UpToDate Parapneumonic effusion and empyema in adults