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MSSA菌血症に対するセファゾリンの代替薬には何があるか

MSSA菌血症に対するセファゾリンの代替薬には何があるか

　　　　　　　　　　　　　　　　

【序論】

　私の担当患者はXXXMSSA菌血症を起こした。MSSA菌血症に対しての第一選択薬はセファゾリンであるが、現在セファゾリンの供給が止まっている状況である。そこでセファゾリンの代替薬としてどのようなものが使用できるのか調べることにした。

【本論】

厚労省が作成・発表したセファゾリンの代替薬リストでは、アンピシリン・スルバクタム、セフォタキシム、セフトリアキソン、バンコマイシン、ダプトマイシンが挙げられている。

Paulらによる後ろ向きコホート研究では、クロキサシリン(n=281)、セファゾリン(n=72)、その他のβラクタム系薬(n=145)による治療90日後の死亡率について調査が行われた。クロキサシリンを対照とした90日死亡率のORは、セファゾリン0.91(95％CI 0.47～1.77，p＝0.781)、その他のβラクタム系薬1.29(95％CI 0.77～2.14，p＝0.332)であり、有意差は見られなかった。

Patelらによる後ろ向きコホート試験では、標準治療群(ナフシリンかセファゾリンによる治療)(n=51)とセフトリアキソンによる治療群(n=42)における微生物学的および臨床的転帰を比較した。両者の微生物学的治癒率は94.1%、95.2%(p=0.81)であり、臨床的治癒率は74.5%、83.3%(p=0.30)であった。

Schweizerらによる後ろ向きコホート試験では、ナフシリンもしくはセファゾリン治療を行った群(n=38)とバンコマイシン併用療法を行った群(n=135)、バンコマイシン単独療法を行った群(n=94)を対象に調査を行った。ナフシリンまたはセファゾリンを投与された患者では、バンコマイシン単独群と比較して、死亡率が79%低かった（HR 0.21：0.09-0.47）。経験的にバンコマイシンが初期投与された122人のうち、ナフシリンまたはセファゾリンにスイッチされた群（n=66）はバンコマイシン継続群よりも、死亡率が69%低かった（HR 0.31:0.10-0.95）。

【結論】

　これらの研究から、セファゾリンを除くβラクタム系薬は治療効果の面でセファゾリンに劣らないと推測できる。また、バンコマイシンを使用するメリットはセファゾリンを使用する場合と比べて少ないと考えられる。ただし、これらの研究はいずれも後ろ向きコホート研究であり、十分なエビデンスではない。また、βラクタム系薬の細かい種類におけるデータがそろっていない。よって、これらのデータのみでセファゾリンを除くβラクタム系薬、バンコマイシンをセファゾリンの代替薬として使用可能か否かの判断はできず、厚労省が発表した代替薬についての妥当性を示すことはできなかった。

【参考文献】

・https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000498133.pdf

・Paul M,et al. Are all beta-lactams similarly effective in the treatment of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteraemia? Clin Microbiol Infect. 2011 Oct;17(10):1581-6. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03425.x. Epub 2010 Dec 14.

・Ursula C,et al.Outcomes of ceftriaxone use compared to standard of therapy in methicillin susceptible staphylococcal aureus (MSSA) bloodstream infections. Int J Clin Pharm. 2014 Dec;36(6):1282-9. doi: 10.1007/s11096-014-9999-5. Epub 2014 Sep 4.

・Schweizer M,et al. Comparative effectiveness of nafcillin or cefazolin versus vancomycin in methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia. BMC Infect Dis. 2011 Oct 19;11:279. doi: 10.1186/1471-2334-11-279.

感染性心内膜炎（IE）に対する手術とその他の開胸手術では胸骨骨髄炎の術後合併率に差があるか

 

 

YSQ　「感染性心内膜炎（IE）に対する手術とその他の開胸手術では胸骨骨髄炎の術後合併率に差があるか。」

 

序論

　私の担当患者はAVR（大動脈弁置換術）・MVP（僧帽弁形成術）・CABG（冠動脈バイパス術）を施行された後に胸骨骨髄炎を起こした。この患者では開胸手術時に胸骨切開したことで外的に病原菌が侵入したことが直接的な原因と考えられているが、IEのような菌血症が背景にあるような疾患に対する術後では胸骨髄膜炎の発症率が一般の開胸手術と比べてどのようになるのかについて調べた。

本論

　ハリソン内科学第5版によると、胸骨骨髄炎は一般的には胸骨の手術（外的な病原菌の侵入）によって起こり、血行性の播種によるものや、隣接する胸肋関節炎から拡大することはまれである。血行性（一次性）の胸骨骨髄炎はすべての骨髄炎症例のわずか0.3%である。

　Cayci Cらは1997年から2003年の間に心臓血管手術を受けた7978人を後ろ向きに分析し、心臓手術後の胸骨骨髄炎に関連する危険因子を特定することを目的とした研究を行った。7978人のうち骨髄髄膜炎を発症した患者は123人であった。BMI＞30（オッズ比 1.6 95%信頼区間1.1～2.4）、糖尿病（オッズ比2.4　95%信頼区間1.6～3.4）、緊急手術（オッズ比1.7　95%信頼区間1.2～2.6）、過去1年以内の喫煙歴（オッズ比2.7　95%信頼区間1.5～4.9）、過去2週間の喫煙歴（オッズ比2.6 95%信頼区間1.5～4.5）、脳卒中の既往歴（オッズ比1.9 95%信頼区間1.1～3.1）が危険因子として挙げられた。危険因子の中に感染性心内膜炎に対する手術という項目は含まれていなかった。

結論

　今回、感染性心内膜炎の手術とその他の開胸手術における胸骨骨髄炎の術後合併率の差について記載された文献を見つけることができなかった。ただし胸骨骨髄炎は血行性に発症することがまれで、手術時の胸骨操作時に胸骨に菌が侵入して発症することがほとんどであるという事実から、私が立てたYSQに対する答えとして「差がない」という仮説を立てることができる。しかし、これはあくまで仮説なのでこの仮説を検証する臨床研究が必要である。

参考文献

ハリソン内科学第5版

Cayci C, Russo M, Cheema FH, Martens T, Ozcan V, Argenziano M, Oz MC, Ascherman J (2008) “Risk analysis of deep sternal wound infections and their impact on long-term survival:a propensity analysis.”,  Ann Plast Surg. 2008 Nov;61(5):520

アデノウイルスによる出血性膀胱炎の患者で、下痢を合併する頻度はどれくらいか

 

YSQ『アデノウイルスによる出血性膀胱炎の患者で、下痢を合併する頻度はどれくらいか。』

 

【序論】XXXみられる。出血性膀胱炎と下痢は別の原因によるものと考え治療方針が立てられているが、これらが同一の原因によって起こっているとは考えられないかという点を疑問に思ったため、このテーマを調べた。

 

【本論】アデノウイルスは51の血清型に分類され、アデノウイルス感染症は乳児、小児、免疫抑制患者においてみられる。中でも急性下痢症は40、41型で、出血性膀胱炎は11、21型が原因となることが多い。

S.P.Watcharanananらの2007年から2010年までにアデノウイルス感染症と診断された17人の腎臓移植患者に対する後ろ向き研究によると、出血性膀胱炎の症状である発熱、排尿障害、肉眼的血尿を有する患者はそれぞれ14、15、16人だった。また急性下痢を発症した患者は4人だった。

Alberto M. La Rosaらの1990年から1998年までに骨髄移植を受けた2889人に対する後ろ向き研究では、85人がアデノウイルス感染症と診断された。複数の症状が合併して見られたのは13人で、そのうち腸炎、出血性膀胱炎が見られたものはそれぞれ10、9人だった。

 

【結論】アデノウイルスによる出血性膀胱炎と下痢の合併頻度を研究した論文はなかった。しかし頻度の高い血清型が異なることに加え、上記の二つの研究結果からは出血性膀胱炎と下痢の合併頻度は低いと考えられる。そのため、それぞれの原因は別にあるとして検査、治療を行うのが適切である。

 

【参考文献】

・ハリソン内科学　第5版

・一般社団法人　日本感染症学会, 『感染症専門医テキスト　第Ⅰ部　改訂第２版』, 南江堂, 2011

・S. P. Watcharananan et al. Adenovirus Disease after Kidney Transplantation: Course of Infection and Outcome in Relation to Blood Viral Load and Immune Recovery: American Journal of Transplantation. 2011;11-6;1308-1314.

・Alberto M. La Rosa et al. Adenovirus Infections in Adult Recipients of Blood and Marrow Transplants: Clinical Infectious Diseases, 2001; 32-6; 871–876

肝不全罹患後の院内感染は予後に影響を与えるか？

 

 

 

YSQ 「肝不全罹患後の院内感染は予後に影響を与えるか？」

 

【序論】

　XXXである。そこで、これらの院内感染が肝不全の予後に与える影響に関して疑問を持ち、上記のようにテーマを設定した。

 

【本論】

　Junjun Caiらの研究^１では、389名のAcute-on-chronic型肝不全（ACLF）患者について、様々な属性と短期的な臨床転帰との関係を調べる後ろ向き研究が行われている。この研究では、389名中316名が入院時すでに何らかの感染症に罹患していたか、入院後に感染症と診断された患者であり、73名がいずれでもなく、感染症の罹患が無かった患者であった。感染症罹患群の316名のうち、95名が院内感染との診断であった。入院後90日間の死亡率で比較すると、感染症罹患群の死亡率は52.2％で、非罹患群では16.4％であり、罹患群で有意に高かった（p＜0.001）。院内感染群の死亡率は48.4％であり、やはり非罹患群より高い死亡率であった。

　

【結論】

　ACLF患者では、上記のように、入院中の院内感染を経験した群で死亡率が高いため、死亡率を低減する意味において、院内感染の防止は重要であると考えられる。ただし、本研究は肝硬変などの慢性肝不全を背景とした急性肝不全患者を対象とした研究であるが、肝硬変患者において、感染症罹患と有意な死亡率上昇との相関があるとの報告²もあり、本研究に関しても、慢性肝不全の既往がそもそも死亡率を上昇させている可能性も考慮するべきである。そして、ACLF患者の長期的な予後と院内感染罹患との関係や、ACLF含め、より一般の肝不全患者に関して、院内感染と死亡率、予後との相関について調べた文献は今回発見する事が出来なかったため、今後の研究の進展が期待される。

 

【参考文献】

1. Junjun Cai, et al “Characteristics of infection and its impact on short-term outcome in patients with acute-on-chronic liver failure” Medicine, 2017

2. Bettina Leber, Walter Spindelboeck, Vanessa Stadlbauer “Infectious Complications of Acute and Chronic Liver Disease” Semin Respir Crit Care Med, 2012

 

 

感染性心内膜炎に関連する房室ブロックは感染性心内膜炎の治療で改善されるのか

 

 

 

感染性心内膜炎に関連する房室ブロックは感染性心内膜炎の治療で改善されるのか

〈序論〉

今回、XXX。そこで房室ブロックはペースメーカ等の使用なしにIEの治療とともに改善されるのかと疑問を持ち論文を検索した。

 

〈本論〉

感染性心内膜炎（IE）では弁輪部膿瘍を伴うことがあるが、それは大動脈弁位または人工弁IEに合併することが多い。大動脈弁位では弁輪部の中でも最も脆弱な膜性中隔と房室結節に近い部分に生じやすく解剖学的に房室ブロックが続発しやすい。僧帽弁では解剖学的に房室結節と遠いことから１度、2度の房室ブロックが起こることはあるが完全房室ブロックは稀である。人工弁ではもともとの感染が弁輪部に起こるため、容易に弁周囲感染を合併しやすく、その発生頻度も高い(54 ~ 100%) 。

感染性心内膜炎を原因とした房室ブロックは伝導系の繊維化および硬化によるものと考えられる。2002年の臨床コホート研究によると211人のうち弁輪部膿瘍があったのは78人でそのうち房室ブロックをきたしたのは13人であったが治療に関して記載はなかった。

 

〈結論〉

房室ブロックをきたした患者のその後まで書いてある論文は見つけることができなかった。しかし僧帽弁での膿瘍をきたした場合は1もしくは2度の房室ブロックであることが多くこれらはIEの治療とともに改善されると考える。弁輪部膿瘍によって伝導系の線維化が進行した場合はIEの治療で改善はしないのではと考えた。

 

〈参考文献〉

Graupner C,Vilacosta I,SanRoman J,Ronderos R,Sarria C,Fernadez C,Mujica R,Sanz O,Sanmin JV,Pinto AG:Periannular extension of infective endocarditis.Journal of the American College of Cardiology, Volume 39, Issue 7, 3 April 2002, Pages 1212-1213

 

UpToDate  William H Sauer:Etiology of atriventicular block.

日本における妊婦梅毒の治療はどうあるべきか

感染症内科 BSLレポート

日本における妊婦梅毒の治療はどうあるべきか

 

〈序論〉

XXX日本と海外で梅毒の治療法が異なるのか、また一般的な梅毒と妊婦梅毒で治療法が異なるのかについて調べた。

〈本論〉

まず、日本と海外での治療法の違いについて。国際的な梅毒(一期、二期)の標準治療はペニシリンGの筋注である。この治療法は一回の筋注で効果が得られるため、治療を中断してしまう患者が減るというメリットがある一方で、日本では過去にペニシリンアレルギーによるショック死の症例があるため、現在日本ではペニシリンGの筋注による治療は行われていない。日本における標準治療では、第一選択としてアモキシシリン1回500mg 1日3回を4週間投与する。早期神経梅毒の治療を重視し、プロベネシドを併用する場合もある。女性では、治療始め頃の発熱(Jarisch-Herxheimer反応)や、投与8日目頃から薬疹が起こりやすいため、留意する。第二選択は、日本ではミノサイクリン1回100mg 1日2回を4週間投与。CDCではドキシサイクリンが推奨されているが、日本では保険適用外である。また、テトラサイクリンは胎児に一過性の骨発育不全、歯牙の着色・エナメル質形成不全を起こすことがあるため一般的に妊婦には使用しない。第三選択は、スピラマイシン１回100mg 1日6回を4週間投与となっている。第二、三選択はペニシリンアレルギーのある場合に限り使用する。妊娠梅毒に対するアモキシシリンとプロベネシドの併用投与による治療効果について、二例の症例研究によると、先天性梅毒を発症することなく出産ができたことから、ペニシリンGの代替療法として考慮することができると結論づけられている。

次に、妊婦における梅毒の治療について。妊婦は妊娠初期の検診で梅毒の血清的スクリーニングが義務付けられている。そこで梅毒の感染が疑われた場合、治療は一般梅毒のステージ分類に合わせて行われる。一期、二期、および早期潜伏梅毒の妊婦に対しては、初回投与の1週間後に2回目のベンザチンペニシリン240万単位IMを追加で投与することが有効であるという報告もある。妊婦梅毒は、妊娠13週までは胎児に対する感染率が低いが、それを過ぎて未治療の場合は胎児が出生後に先天性梅毒を発症する確率が高くなるとされている。よって、妊婦健診で梅毒感染が疑われた場合は早期の治療介入が必要である。また、治療後もフォローアップとして最低妊娠28〜32週と出産時に血清学的力価の測定を実施する。

〈考察〉

妊婦梅毒では、胎児への感染による先天性梅毒を予防するために早期に治療を開始、完了させる必要がある。一方で、ペニシリンアレルギーによるショック死も大きな問題であるため、ペニシリン投与前にアレルギーの有無を評価し、安全性を確認しなければならない。今後日本においてペニシリンGの筋注が認可されるかは分からないが、いずれにせよ安全性と緊急性を天秤にかけながら治療を行うことが求められる。

〈参考文献〉

梅毒診療ガイド http://jssti.umin.jp/pdf/syphilis-medical_guide.pdf

Amoxicillin and Ceftriaxone as Treatment Alternatives to Penicillin for Maternal Syphilis.

Katanami Y, et al. Emerg Infect Dis. 2017.Emerg Infect Dis. 2017 May;23(5):827-829. doi: 10.3201/eid2305.161936.

CDC 2015 STD Treatment Guidelines Syphillis

“感染性動脈瘤に対する外科的治療を受けなかった人の転機はどうか”

“感染性動脈瘤に対する外科的治療を受けなかった人の転機はどうか”

 

序論：XX感染性大動脈瘤拡大に対し、XXX。手術適応とならない症例、または外科的侵襲を望まない方の場合の転帰はどのようなものか、疑問に思ったので調べた。

 

本論：感染性大動脈瘤に対する血管内修復術の治療的見解を述べた論文では、2006年9月から2011年6月の間に、血管内ステントグラフト内挿術を受けた患者12名についてまとめられていた。10例が血液培養陽性で、起炎菌はサルモネラが8例、肺炎桿菌1例、大腸菌1例であった。全例血管内治療の前に、4-6週間抗生物質投与を受けた。結果、治療介入後30日以内には死亡例はなかったが、1例は虚血性脳卒中を起こし、動脈バイパス術を行った。また、2例は感染性動脈瘤周囲の膿瘍に対し外科的ドレナージを行った。以降の転帰としては、2例が死亡、3例で感染合併が見られ、うち1例は大動脈置換を行った。

また、頭蓋内の感染性脳動脈瘤の治療戦略について述べた論文では、2001年から2015年の間に経験した25名の患者について、その転帰がまとめられていた。7例は主幹動脈閉塞があり、それに対し5例がNBCA（N-butyl-2-cyanoacrylate）硬化療法を、2例はコイル塞栓による治療を受けた。また、4例が外科的手術により治療された。24例は血液培養で起炎菌が特定され、B群連鎖球菌が40％と最多であった。全ての患者が4-6週間にわたって抗生物質投与を受け、13例は静脈内投与のみで治療が奏功した。治療に反応した動脈瘤の平均の大きさは4.1±2.2mmであり、反応しなかった瘤の大きさに対し有意に小さかった。

 

結論：感染性動脈瘤に対する治療は、外科的治療を受けるか否かに関わらず、まずは抗生物質投与を受けることが、予後に関わると考える。ただし、抗生物質治療に反応しない大きさ、または破裂した感染性動脈瘤の場合は、早急な外科的介入を検討する必要がある。

また、大動脈瘤に対する血管内治療は、保存的治療として実行可能な治療選択肢であるが、感染性病巣に対する積極的な外科的ドレナージを併せることにより、より良い予後が得られると考える。

 

参考文献：

日本循環器学会　大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン2011

Huang YK et al.：「Therapeutic opinion on endovascular repair for mycotic aortic aneurysm.」（Annals of Vascular Surgery Volume 28, Issue 3, April 2014, Pages 579-589）

Park W et al.：「Treatment Strategy Based on Experience of Treating Intracranial Infectious Aneurysms.」（World Neurosurgery Volume 97, January 2017, Pages 351-359）

バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシンの中枢移行性にはどの程度差があるのか

 

バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシンの中枢移行性にはどの程度差があるのか

【序論】

XXX抗菌薬の中枢移行性の違いに興味を持った。当初はMRSAを想定していたとのことで、代表的な抗MRSA薬について中枢移行性を調べようと思った。

【本論】

Ravina Kullarらの前向き研究によると、ダプトマイシン10mg/kg の単回投与後の平均髄液中AUCは血清のAUCの0.8％と著しく低値であったため、有効性は低いと考えられる。

長島悟郎らの症例報告によると、バンコマイシンのCSF浸透は血清濃度の約10％であるのに対し、CSFへのリネゾリドの浸透は、血清濃度のピーク値の58.9％およびトラフ値の133％であった。このことから、リネゾリドはバンコマイシンに比べ高い髄液移行性を示すことが分かる。

【結論】

ダプトマイシンは髄液移行性が低く、中枢神経感染症の治療には適さないことが分かる。

リネゾリドは高い髄液移行性を示し、バンコマイシンに比べ優れているという報告も増加

していることから、治療選択薬となりうる。

バンコマイシンは髄液移行性は乏しいものの、Pintadoらが86人の髄膜炎患者に対して行った後ろ向き研究によると、92パーセントの患者に対してバンコマイシンの投与が行われており、そのほとんどが良好な反応を示した。

このように、バンコマイシンはMRSA髄膜炎に対し有効であることが知られており、第一選択薬となる。

参考文献

・MRSA感染症の治療ガイドライン

・Pharmacokinetics of single-dose daptomycin in patients

with suspected or confirmed neurological infections. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 3505-9

・Effect of linezolid against postneurosurgical

meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis: case report. J Infect Chemother 2008; 14: 147-50

・Methicillin-resistant Staphylococcus

aureus meningitis in adults: a multicenter study of 86 cases. Medicine (Baltimore) 2012; 91: 10-7

YSQ『同種造血幹細胞移植患者において、口腔の健康状態はその後の菌血症の発症に影響するのか。』

 

 

 

YSQ『同種造血幹細胞移植患者において、口腔の健康状態はその後の菌血症の発症に影響するのか。』

 

〈序論〉担当患者が化学療法中に、口腔粘膜病変を発症し、さらに口腔内常在菌であるRothia mucilaginosaによる発熱性好中球減少症を発症していたため、口腔内の健康状態がその後の感染症のリスクになるのではないかと考えた。以下は化学療法中の急性骨髄性白血病患者の口腔内の状態と同種造血幹細胞移植後の菌血症発症の関連性に対する論文である。

〈本論〉急性骨髄性白血病患者における、同種造血幹細胞移植後の化学療法中の菌血症の発症に、口腔の健康状態が影響しているのかを検討した。対象は2007年から2011年までの92人の急性骨髄性白血病の患者。口腔の健康状態は歯性病巣で評価した。血液培養はAML発症から同種造血幹細胞移植後60日間までの間である。92人中91人が歯の評価を受け、14%にあたる13人が歯性病巣を有していたため、歯科治療を同種造血幹細胞移植前に完了させた。しかし、移植後の菌血症は92人中68%にあたる63人に見られ、されにそのうちの19%にあたる12人は口腔由来による菌からの発症だった。

〈考察〉歯性病巣をすべて歯科治療によって除去したにもかかわらず、92人中12人は口腔由来の菌によって菌血症を発症したことから、口腔の健康状態は菌血症の発症に影響を与えにくいと考えられうる。ただしこの研究においては予防のための抗生物質や化学療法での治療薬が各患者で異なっていることに留意する。また、他の研究でも、歯性病巣がない、または完了した群と、歯性病巣がある群で比較すると、移植後の菌血症は、前者で75%、後者で95%に見られ、両群間に有意差はないとされており、移植前の歯科治療は必ずしも根治的でなくていいと言えるが、歯科治療は移植の開始前に完了させておくのが最善だろう。ただし、移植後の口腔管理はその後の口腔粘膜障害の重症化の予防につながり、また合併症を優位に減らすと言われている。Kashiwagiらの研究によれば、移植後に、歯周炎や齲歯の治療、歯科衛生士による清掃指導、生理食塩水によるうがいなどの口腔ケアの実施群と非実施群とを比較したところ、口腔粘膜や発熱性好中球減少症などの合併症は前者において優位に少なかった。

　以上のことを踏まえ、移植前の歯性病巣に対しては、血液腫瘍の治療を第一に考え、必ずしも移植前に治療を完了させておく必要はないが、移植後の合併症の予防もふまえて、移植前に歯科治療を完了させておくのが最善と考える。

（参考文献）

Suitan AS,Zimering Y,Petruzziello G,Alyea EP 3^rd,Antin JH,SOiffer RJ,Ho VT,Sonis ST,Woo SB,Marty FM,Treister NS:Oral health status and risk of bacteremia following allogeneic hematopoietic cell transplantation.Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol.253-260,2017.

Kashiwagi H,et al.:Professional oral health care reduces oral mucositis and febrile neutropenia in patients treated with allogeneic bone marrow transplantation.Support Care Cancer,20:367-373,2012.

YSQ『どのような疾患を有する人がVAP発症のリスクが上昇するか』

 

 

YSQ『どのような疾患を有する人がVAP発症のリスクが上昇するか』

 

　【序論】今回、私の担当患者は肝不全でICU入院後、黄色ブドウ球菌による血液カテーテル感染、さらにVAPを引き起こした。VAPはICUの院内感染で最も多く、VAP発症群では死亡率が増加し、在院日数も長期化させる。私が以前、総合内科で担当した患者もVAPが疑われていた。そこで私はVAPのリスクとなる疾患及びリスク因子について調べた。

　

【本文】人口呼吸器関連肺炎(VAP：ventilator-associated pneumonia)は『気管挿管による人工呼吸開始48時間以降に発症する肺炎』と定義され、気管挿管、人工呼吸器管理前に肺炎がないことが条件である。発症時期により気管挿管4日以内の早期VAPと5日以降発症の晩期VAPに分類される。細菌の進入経路は主に経気道的であり血行性、リンパ性は稀である。気管挿管患者では進入経路を内側と外側に分けて考えるが、内側からの汚染は稀で、ほとんどのVAPは口腔咽頭に存在する原因菌が気管チューブの外側からカフをすり抜けて気管内に進入するために発症すると考えられている。原因菌としては、緑膿菌、黄色ブドウ球菌、腸内細菌が半数以上を占めており、VAPの発症には原因菌が口腔内に定着(コロニゼーション)することが重要である。

つまり原因菌が口腔内に貯留し、それが気管へ逆流しやすくなるような疾患、病態、状況がリスクであると考える。具体的なリスク因子としては長期人工呼吸器管理、再挿管、原疾患(熱傷、外傷、中枢神経疾患、呼吸器疾患、心臓疾患)、誤嚥、筋弛緩剤の使用、低い気管挿管チューブカフ内圧、ICUからの移送、仰臥位など様々である。リスク因子の中でも原疾患、特に熱傷、外傷について言及している文献について調べたが、見当たらなかった。汚染創を有することにより易感染状態になっていることが原因として考えられる。また経鼻気管挿管、経鼻耳管がある場合には副鼻腔円炎が温床となる。気管チューブの外側を介して声門下カフ上の口腔内貯留物が気管へ流入し、気管チューブ表面でバイオフィルムを形成し、人工呼吸によって気道抹消へ播種されると考える。またリスク因子に関しての文献では次のようなものがあった。人工呼吸器管理患者7784人を対象にしたYU RU KOUらによる前向き研究によると1234人(15.85%)がVAPを発症し(早期VAP:445(36％)、晩期VAP:789(64％))、結果として、早期VAPのリスク因子は呼吸困難の発症、入院前の多剤耐性緑膿菌感染、人工呼吸器の開始２日以内の経腸栄養であり、晩期VAPのリスク因子はCOPDの増悪、肺炎でのICU入院、院内輸送、PAO2-FIO2＜200㎎、バソプレッサ使用、メチシリン耐性ブドウ球菌による定着であることが分かった。また男性は早期、晩期VAPともに発症リスクが女性に比べて高かった。また限定的な病態ではあるが、腹腔内圧の上昇がリスク因子であるとELENI PAPAKRIVOUらが報告している。

　

【結語】VAPの予防策に関して論じている文献は散見されたが、リスク因子、とりわけリスクとなる疾患に関して論じている文献はあまり見当たらなかった。また上記のリスク因子一つ一つに対しての考察は不十分であった。VAPを防ぐためには発生機序を理解し、リスク因子を排除し、リスクが高いと思われる疾患や病態を有する人には、より注意を払うことが重要である。

 

【参考文献】

(１)『Special issue : Hospital infection : An advance in diagnosis and treatment.6.The care of special disease status patients from the viewpoint of hospital infection countermeasure.1.The tracheostomy cases ( endotracheal intubation ).』力富 直人

（２）『Respective impact of implementation of prevention strategies, colonization with multiresistant bacteria and antimicrobial use on the risk of early- and late-onset VAP: An analysis of the OUTCOMEREA network.』

Ibn Saied W1,2, Souweine B3, Garrouste-Orgeas M4, Ruckly S1, Darmon M5, Bailly S1,6, Cohen Y7, Azoulay E8, Schwebel C2, Radjou A9, Kallel H10, Adrie C11, Dumenil AS12, Argaud L13, Marcotte G14, Jamali S15, Papazian L16, Goldgran-Toledano D17, Bouadma L9, Timsit JF1,9; OUTCOMEREA study group.