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人工血管の感染防御の為に行われている事前処理のバリエーションとその効果

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

人工血管の感染防御の為に行われている事前処理のバリエーションとその効果

大動脈瘤の破裂や解離に対する第一選択の治療として、開胸または開腹による人工血管置換術が行われる。本法で用いられる人工血管は耐久性に優れるが、稀に人工血管感染を生じる場合があり (0.5~6%)、いったん発症すれば感染のコントロールが極めて困難であることから致命的な病態に陥る場合が多い (死亡率24 ~75 %)¹⁾。これに対して人工血管をあらかじめリファンピシリン溶液に浸漬後、使用することが防御策の一つとして行われているが、十分な効果が得られているかは不明である。そこで、現在開発されている種々の薬剤浸漬又は表面銀加工を施した人工血管の感染予防効率を調査した。

　人工血管感染の起因菌としては、最多の黄色ブドウ球菌、、グラム陰性桿菌及び嫌気性菌などが挙げられる。Schmachtらはリファンピシン浸漬 (30~60 mg/mL, 15 min) 及び表面を銀加工した人工血管を比較するため、両者にMRSA (2x10⁷ CFU/specimen) を塗布したものを無菌イヌへ移植し、経時的にMRSAの生存コロニー率を算出した (n=24)²⁾。移植後14日目のMRSAコロニー生存率はリファンピシン浸漬群では18%、銀加工群では50%以上であり薬剤浸漬群が有意に殺菌結果を示したが (P<0.05)、細菌の根絶には至らなかった。また, Hardmanらは同様にリファンピシン浸漬及び表面銀加工人工血管を用いて、グラム陽性及び陰性菌への感受性について比較した³⁾。この研究ではMRSAを含むグラム陽性細菌に対しては薬剤浸漬群が、グラム陰性細菌に対しては銀加工群が細菌増殖阻止に有効である結果が示され、細菌の種類により人工血管の事前処理の選択が重要であるが示唆された。さらに、Kuehnらは、薬剤や表面加工の違いのみならず、薬剤の徐放性に着目し、無処理群、ダプトマイシン浸漬群及びダプトマイシン/フィブリンコート群を比較試験した⁴⁾。フィブリンコートによる薬剤の持続的な放出は、バイオフィルムの形成阻止を目的としており、S. epidermidisを用いたin vitro人工血管感染実験では薬剤徐放群が有意に細菌コロニー形成を阻止できた (n=42, p<0.05).

以上、感染防御を目的とした人工血管の事前処理と効果を調査したが、標的とする細菌の種類により、有効となる薬剤、基材の性質が大きく異なってくることがわかった。しかし、今回の研究はいずれも実験動物を用いたin vivo又は in vitroでの報告であることや、用いた細菌種がそれぞれ異なることから、結果を直接ヒトに反映することは困難である。現在も様々な抗菌性生体材料の開発が進んでいるが、これと同時にヒトへの適合性への評価が求められる。

References

¹⁾ Mandell, D., et al, Principles and Practice of Infectious Disease (8^th Edition). ²⁾ Schmacht D., et al, Vasc. Endovasc. Surg., 39, 411-420 (2005). ³⁾ Hardman S., et al, Ann. Vasc. Surg., 18, 308-313 (2004). ⁴⁾ Kuehn C., et al, J. Surg. Res., 164, 185-191 (2010).

 

寸評：　テーマは独創的ですし、検討もしっかりしており、結語も「言いすぎていない」のが良いと思います。

どのような症状を見たときにHIV感染を疑うか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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どのような症状を見たときにHIV感染を疑うか

　HIV換算は様々な症状がみられる。大きく分類して以下の２つがある。
１、    急性期の症状
　急性レトロウイルス症候群として知られている。最も一般的な所見は、発熱(75%)、疲労感(68%)、筋肉痛(49%)、発疹(48%)、頭痛(45%)、咽頭通(40%)、頚部リンパ節腫脹(39%)、関節痛(30%)、夜間盗汗(28%)、下痢(27%)である。しかし、急性レトロウイルス症候群は、初期のHIV感染者の推定10~60%で発生しないとされている。これらの所見はいずれも、急性HIV感染症に特異的ではない。インフルエンザの症状にもよく似ている。EBV,CMV,トキソプラズマ、風疹、梅毒、播種性淋菌感染症、ウイルス性肝炎、ウイルス感染症との鑑別も必要だ。
２、    免疫不全の進行による症状
　HIV感染者においては、細胞性免疫不全の進行に伴いエイズ指標疾患に代表されされる様々な日和見疾患の発症リスクが上昇する。CD4陽性Tリンパ球数に応じて発症しやすい日和見疾患はある程度定まっている。
500＜    カンジダ膣炎、持続性全身性リンパ節腫脹（PGL）
200-500    細菌性肺炎、肺結核、帯状疱疹、口腔カンジダ症、カポジ肉腫、口腔毛状白板症、子宮頸癌、悪性リンパ腫、特発性血小板減少症、リンパ性間質性肺炎
<200    ニューモシスチス肺炎、播種性ヒストプラズマ症、播種性コクシジオイデス症、栗粒/肺外結核、進行性多巣性白質脳症、消耗症候群、末梢神経障害、HIV脳症
<100    トキソプラズマ脳炎、クリプトスポリジウム症(慢性)、ミクロスポリジウム症、食道カンジダ症
<50    サイトメガロウイルス感染症、播種性非結核性抗酸菌症、CNリンパ腫

　これらの症状とあわせて、他の性感染症の既往、複数の性行為のパートナーを持つ、MSM、麻薬の注射の既往といった背景がHIV感染を疑うのに重要である。
<参考文献>
Up to date; Acute and early HIV infection: Clinical manifestations and diagnosis, May 25, 2016
青木眞；レジデントのための感染症診療マニュアル, 医学書院
国立研究開発法人　国立研究開発センター　エイズ治療研究開発センター
http://www.acc.ncgm.go.jp/doctor/020/020/oppDisTra.html

 

寸評：よく調べていて、内容は問題無いですが、「その先」がないのが残念です。急性HIVで症状が非特異的なのはいいが、「じゃ、どうすればよいの」とか、肺炎や帯状疱疹からHIV感染を導き出すためには、といった「その先」まで思考が深まればベターだったでしょう。

黄色ブドウ球菌による菌血病に対する治療として、バンコマイシンを用いる際の最適な量

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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黄色ブドウ球菌による菌血病に対する治療として、バンコマイシンを用いる際の最適な量

バンコマイシン (VCM) はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）を含めた大部分のグラム陽性菌に殺菌作用を持つ抗菌薬であり、黄色ブドウ球菌のなかでもMRSAによる菌血症において第一選択薬として用いられている(1)。今回の実習で担当した症例でもMRSAによる菌血症に対する治療として当初VCMが用いられていたが、十分な血中濃度が得られず代替療法に移行した。そのためバンコマイシンを用いる際、最適な量はどのように求められるのか疑問に思い調査した。
VCMは時間依存性殺菌作用と長い持続効果を持つ抗菌薬であり、薬物動態及び薬物力学的にAUC/MICが指標として扱われている。IDSAでのMRSA感染症ガイドラインを初めとした多くの文献でAUC/MIC≧400を達成することが臨床的効果を得るために必要とされており(1)、バンコマイシンに対しての研究を分析したメタアナリシスではAUC/MIC≧400を満たす症例群において死亡率(RR = 0.47, 95%CI = 0.31-0.70, p<0.001).及び治療不成功率(RR = 0.39, 95%CI = 0.28-0.55, p = 0.001)の有意な低下が示されている(2)。
実臨床ではトラフ値がAUCの代替指標とされ、IDSAのガイドラインではMIC≦1µg/mLの場合トラフ値15-20μg/mLを目標とするよう推奨されている(1)。根拠として提示されている分析ではJeffres MNらによる症例報告(3)を基にモンテカルロシミュレーションを用いた結果、MIC0.5 µg/mL, トラフ値≧15µg /mLである場合AUC/MIC≧400となる確率が100％であると計算されている(4)。一方高用量のVCM投与はリスクがあり、トラフ値≧20µg /mLの場合腎毒性の発現が高率になるとする報告もある(5)。そのため1回投与量を2g以下に抑える等配慮しトラフ値を一定に保つ必要がある(1)。しかしVCMに耐性がありMICが高値となると、AUC/MIC≧400を満たすための投与量、トラフ値が増加し必然的に高用量の投与となる。そのため原因菌がMIC＞2 µg/mLである場合はダプトマイシン等の代替療法を考慮しなければならないとされている(1)。
この条件を満たすため推奨されている投与量は、腎機能が正常な場合一回15–20 mg/kg/day every 8–12 hとされている。しかし薬物投与量と血中濃度の推移には個人差があり、また重症感染や肥満、腎機能障害、小児における治療の場合、あるいは心疾患合併、浮腫、脱水により全身状態が悪化した場合など血中濃度に影響を与える因子も多いため、個々の病態における血中濃度の変化に注意して投与計画を立てなければならない(1)。
以上のことから、AUC/MIC≧400を満たすため、トラフ値15-20μg/mLとなるようにそれぞれの患者に合わせて調節した投与量が対象症例における最適なVCMの量だと考えられる。しかし感染菌のMICが高値である場合など過度に高用量の投与が必要となった場合は、VCMによる治療自体が適していないため代替療法を考慮する必要がある。
(1)MRSA Guidelines – IDSA　 2011-01-09
(2)Men P, Li HB, Zhai SD, Zhao RS　 Association between the AUC0-24/MIC Ratio of Vancomycin and Its Clinical Effectiveness: A Systematic Review and Meta-Analysis 　2016 Jan 5;11(1):e0146224.
(3)Jeffres MN, Isakow W, Doherty JA, et al　Predictors of mortality for methicillin-resistant Staphylococcus aureus health-care-associated pneumonia: specific evaluation of vancomycin pharmacokinetic indices. Chest 2006;130:947-55.
(4)Mohr JF, Murray BE　Point: vancomycin is not obsolete for the treatment of infection caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2007;44:1536-42.
(5)Kullar R, Davis SL, Levine DP, Rybak MJ.  Impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets. Clin Infect Dis. 2011; 52: 975-81.

 

寸評：細かいところがいちいち間違っています。例えば、タイトルの菌血病というタームは存在せず、引用している「症例報告」も症例報告ではありません。このへんはスーパーバイザーがちゃんと文章を丁寧に吟味していないがゆえだと思います。猛省を促します。しかしながら、全体の構成としてはよくできていますし、問題の本質も掴んでいます。推敲を重ねれば優れたレポートになったでしょう。瑣末なところで間違えるのは治せば良いことで、幹のところがしっかりしていれば、学生のレポートとしては上出来だと思います。

VPシャント術後の感染症予防のために適切な抗菌薬は何か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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VPシャント術後の感染症予防のために適切な抗菌薬は何か

 

VPシャント術後の感染症対策の抗菌薬選択のためのガイドラインは存在せず今回適切な抗菌薬を考える。

 

まずは範囲を広く、脳神経外科の手術に対する周術期予防的抗菌薬投与について考える。

The American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 、Infectious Diseases Society of America (IDSA) 、The Surgical Infections Society、Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)の見解を示した、2013年に発行された外科手術の為の抗菌薬的予防の為のガイドラインで、脳神経外科の手術が行われた患者に対しての周術期予防的抗菌薬としてセファゾリンが推奨されている。

 

しかし、中枢神経系のシャント術での感染症に関連付けられるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌に備えて、セファゾリンにバンコマイシンを追加するか、バンコマイシン単剤の投与が良いと言う専門家もいる、とUp To Dateは記している。

 

ここで範囲を狭く脳神経外科に対する抗菌薬ではなくVPシャントに対する抗菌薬について考える。

 

レジデントのための感染症診療マニュアル第3版では、髄液シャント作製に対して推奨される薬剤としてセファゾリン、代替薬としてクリンダマイシン、バンコマイシンと書かれている。

更に、「ブドウ球菌、連鎖球菌以外の細菌の関与も考えられる手術の場合、それらの細菌をカバーした薬剤を加える。例えばその手術の創部感染の原因にグラム陰性桿菌が多いというサーベイランス結果がある場合にはクリンダマイシン、バンコマイシンに他の薬剤の併用も考慮する。」とも書かれている。

 

VPシャント術の場合に、ブドウ球菌、連鎖球菌以外の細菌の関与が考えられるかどうかについての研究を調べたが見つからず、現時点では、VPシャント術後の感染症予防のためにはセファゾリン投与、バンコマイシン投与、もしくはその二つの投与、のいずれかが適切と言える。

「上記の３つの内どの選択が一番感染症のリスクを低下するかという研究」、「VPシャント術にどのような菌が関与するか、その菌をカバーした薬剤を加えた場合にVPシャント術後の予後がどのように変化するかという研究」、があればどの抗菌薬が最も適切か判断できる。

 

参考文献

• Guidelines for antimicrobial prophylaxis for surgery
• Up To Date
• レジデントのための感染症診療マニュアル第3版

寸評：シンプルな作りながら、思考プロセスがしっかりした良いレポートだと思います。結語でむりやりな思考飛躍をせず、areas of uncertaintyをはっきりさせ、将来の課題も明示し知恵ます。こういう思考態度を取り続けているとよい臨床プラクティスが期待できると思います。

壊死性筋膜炎の初期治療においてクリンダマイシンを併用する意義はあるか

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壊死性筋膜炎の初期治療においてクリンダマイシンを併用する意義はあるか

 

一般的に壊死性筋膜炎の初期治療は、グラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌といった広範囲の菌をカバーする抗菌薬を用いることが推奨されている。それゆえカルバペネムもしくはβラクタム-βラクタマーゼ阻害薬配合薬を用い、そこにクリンダマイシンを併用するのが基本とされている⁽¹⁾。カルバペネムもβラクタム-βラクタマーゼ阻害薬も単独で広範囲の菌をカバーできる抗菌薬であるにもかかわらず、クリンダマイシンも併用するということに疑問を抱いたので、壊死性筋膜炎で特に重要な菌であるClostridium perfringensと化膿性連鎖球菌の初期治療においてクリンダマイシンを併用することは意義のあることなのかを調べた。

Clostridium perfringensによるガス壊疽に対してペニシリンとクリンダマイシンのどちらがより有効であるかという研究がある。この実験はin vitroで行われ、inoculum effectのない状態で行われたものである。はじめにClostridium perfringensが2.5×10⁶/mLある状態で30分間置いておくと、ペニシリン存在下ではClostridium perfringensが0.2×10⁶/mLに減少し、α毒素に関しては80U/mLだったのに対し、クリンダマイシン存在下ではClostridium perfringensは0.5×10⁶/mLに減少し、α毒素に関しては0U/mLであった。よってクリンダマイシンにはClostridium perfringensの毒素産生を抑制する効果があるとわかる。また、ペニシリンはTNFαにほとんど影響を与えなかったが、クリンダマイシンはTNFαの産生を24時間で60-70％まで減少させた。よって、クリンダマイシンには免疫調節能もあると考えられる。 ⁽²⁾

化膿性連鎖球菌による筋膜炎の小児患者を対象とした研究もある。この研究は非盲目的の、後ろ向きの調査である。55人の患者のうち、37人が表在性、19人が深在性であった。それらの患者にβラクタムにクリンダマイシンを併用した群と、併用しなかった群とで比較した。表在性の患者で他の組織への浸潤がなかったのは、クリンダマイシンを併用した群では83%、併用しなかった群では48％であり、深在性の患者で症状が悪化しなかったのは、併用した群が83％、併用しなかった群では14％であった。この研究結果から、化膿性連鎖球菌に対してβラクタム系にクリンダマイシンを併用することには効果があることがうかがえる。 ⁽³⁾

以上よりクリンダマイシンは、抗菌作用に加えて毒素産生の抑制、免疫調節能があり、臨床的にも病気の進行を抑えられたという報告があることから、壊死性筋膜炎の初期治療において併用する意義がある。

参考文献

(1)Dennis L Stevens et al. Necrotizing soft tissue infection. UpToDate　（2016/7/12）

(2)Stevens DL et al. Antibiotic effects on bacterial viability, toxin production, and host response. Clin Infect Dis. 1995 Jun;20 Suppl 2:S154-7

(3)Zimbelman J et al. Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infection.　Pediatr Infect Dis J. 1999 Dec;18(12):1096-100

 

寸評：よく勉強しています。こういうレポートで大事なのは、「何が分かったか」ではなく「何が分かってないか」です。知識をえれば、知と無知の境界線が見えてきます。その境界線の内側ではなく、外側で勝負するのが大事です。そうすると、おいそれとクリンダマイシン使おうぜ、にはならないはずです。

一般にin vitroの実験は薬の有効性を示唆しますが、薬の（人間への）安全性は無情報です。また、集団を対象とした研究（後ろ向きであれ、前向きであれ）では、その集団が母集団を反映してるとみなしてよいか、が大事になります。

このへんは、日本の学会や論文でもよく間違えられているところですね。若い時から気をつけておきましょう。

誤嚥性肺炎の予防に有用な手段はあるか

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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誤嚥性肺炎の予防に有用な手段はあるか

　誤嚥性肺炎は嚥下障害や胃運動低下のある高齢者に多い。サブスタンスP(以下SP)は嚥下反射および咳反射の重要なtriggerであるため¹⁾ 、SPの減少は嚥下反射と咳反射を低下させる。

実際に，繰り返し肺炎を起こす高齢者から得られた喀痰中のSPの量は，健常者に比して減少していた²⁾ 。また、臨床的に最も多い誤嚥性肺炎の素因としては脳梗塞が重要で、特に基底核の脳梗塞には特に注意を要する³⁾ 。 SPの関与する誤嚥予防の手段を以下に3点あげる。

まず口腔ケアは、口腔内衛生を保つだけではなく、SPを介して嚥下機能を改善するという報告がある。Yosino.A らによると、脳梗塞による嚥下障害を持つ高齢者を対象に、介護者による口腔ケアを行う介入群とコントロール群に分けて1ヶ月フォローしたところ、嚥下反射時間が介入群では4.2秒、コントロール群では10.2秒と介入群において有意な減少が見られた(P<0.01) ⁴⁾ 。 口腔ケアによって気道感染•肺炎•致死的肺炎が減少するという報告もある(NNT=8.6-15.3)⁵⁾ 。

次にACE阻害薬もSPを介して、誤嚥性肺炎を減らすことが期待されている。Ohkubo.Tらによる無作為化試験では、脳梗塞もしくはTIAの既往がある患者6105人を対象にACE阻害薬を投与する群とコントロール群に分けて3.9年間フォローした。その結果、RCTでは肺炎のRRRは5%(p=0.7)で有意差がないが、遺伝子多型の影響でアジア人種に限ればRRRは47％（p=0.01）で投与群において有意に肺炎が減少した。しかし、NNTは200人であり、効果は大きいものではない⁶⁾ 。

　最後に、ドーパミン-SP系統ニューロンの障害でも誤嚥性肺炎を来すことから、抗Parkinson薬の投与も効果的である。Nakagawa.Tらは脳梗塞を有する高齢者患者を対象に3年間大脳基底核でのドーパミン遊離促進薬であるアマンタジン100mg/dayを投与した群とコントロール群を比較した。その結果、期間中に新たに肺炎を発症したものは投与群では6％、コントロール群では28％であった⁷⁾ 。ただしアマンタジンにはせん妄などの副作用があり、誤嚥性肺炎の予防のためだけに投与することは推奨されない。

　高齢者の誤嚥性肺炎は致死的となることが多い。その予防のためにも、脳梗塞の既往など誤嚥性肺炎のリスクのある高齢者には、口腔ケアやACE阻害薬、適応のある場合にはアマンタジンを投与して積極的に嚥下機能と咳反射の改善を促していくことが大切である。

 

1. Tohoku J Exp Med 2005; 207: 3-12,6]
2. Lancet 1995; 345: 1447
3. Arch Intern Med.1997 Feb 10;157(3):321-4
4. 2001 Nov 14; 286(18) 2235-6
5. J Am Geriatr Soc. 2008 Nov; 56(11):2124-30
6. Am J Respir Crit Care Med. 2004 May 1;169(9):1041-5
7. 1999 Apr3; 353(9159):1157

寸評：　全体的によく出来ているレポートです。テーマ設定から結論への持っていきかたも悪く無いです。NNTやRRRといったコンセプト、この機会におさらいしましょう。

 

カンジダによる真菌血症に対する抗菌薬は何がベストの治療法か

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カンジダによる真菌血症に対する抗菌薬は何がベストの治療法か

カンジダ真菌血症は患者自身の口腔、消化管、膣、皮膚などに存在するカンジダが血液中に入ることにより引き起こされるものである。カンジダ血症に伴う死亡率は40%近いことがあり、治療の遅れはさらなる予後の悪化をきたすことや毒性の少ない有効な抗真菌薬が存在し、血液培養でカンジダが確認されると、コンタミの可能性は極めて低いため全例治療する^［1］。

今回カンジダ真菌血症に対する抗菌薬は何がベストの治療法か疑問に思い、カンジダ菌血症の90%以上を占めるC.albicans, C.glabirata, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.kruseiの5つの種があり^［2］それらに対する抗真菌薬治療について調べた。

Carol A kauffmanによるとC.albicansにはfluconazoleを用いる。fluconazoleへの耐性の発生率は1997年から2005年までに40か国から集めたC.albicansの約90000の分離株のin vitro感受性分析でわずか1.5%だけであった。またechinocandinsとamphotericin Bにも感受性を示す。C.kruseiはfluconazoleに耐性がありechinocandinsは全てのC.kruseiの分離株に感受性を示した。しかしechinocandinsに対する抵抗性を示す症例も報告されている。C.glabrataには高用量のfluconazoleやechinocandins、amphotericin Bが用いられるが耐性も増えてきている。2001年から2010年の研究ではC.glabrataの抵抗性が4.9%から12.3%に増加していると報告されている。またアジア太平洋地域において13.5%が耐性を持っていると報告されている^［1］。C.parapsilosisはほとんどの抗真菌薬に感受性が高い。国際的な調査では2001年から2005年の間に集められた9371の分離株はアフリカと中東を除いたすべての地域でfluconazoleには91~96%が感受性を示した。C.tropicalisは通常アゾール系、amphotericin B、echinocandinsのすべてに感受性があるがfluconazole耐性C.tropicalis分離株は3%以下であるとの報告されている^［3］。

以上からカンジダ菌血症に対する抗真菌薬治療は培養された菌種をよく理解し、種による抗真菌薬の感受性を事前に把握したうえで投与することが必要であるが、臨床的に疑われる場合はempiricに治療を開始する必要があり広域にカバーしているechinocandinsを用いることが推奨されている^［3］。ガイドラインでは第1選択としてC.albicansにはfluconazole、C.glabrataにはmicafungin、C.parapsilosisにはfluconazole、C.tropicalisにはfluconazole、C.kruseiにはmicafunginを用いるとされている^［4］がfluconazoleがC.albicansに一様に感受性が高かったのにも関わらず、anidulafunginがfluconazoleと比較して明白に治療効果が高かった(81% vs. 62% p=0.02)との報告や、ecinocandinsはC.albicansに比べ他の種に効果があったがC.parapsilosisは他の種に比べ細胞・酵素レベルで感受性が低く耐性を作りやすかったとの報告がある^［5］。このように耐性菌があることを踏まえ、自院での耐性菌を確認し血液培養で感受性を確認しながら慎重に抗真菌薬を選び治療を行うことがベストであるとの結果になった。

参考文献

• 青木眞; レジデントのための感染症診療マニュアル　第３版　医学書院
• Spinello Antinori, Laura Milazzo, Salvatore Sollima, Massimo Galli, Mario Corbellino Candidemia and invasive candidiasis in adults: A narrative review
• UpToDate; Treatment of candidemia and invasive candidiasis in adults. Jul 08, 2016
• 日本医真菌学会 侵襲性カンジダ症の診断・治療ガイドライン
• Edward W. Campion, Invasive Candidiasis. The New England Journal of Medicine (2015)

寸評：各Candidaについてはよく調べています。レポートは序論、本論、結論で作るのですが、結論に当たる部分で新たなデータを出しているのでredundantになっています。よって、二段落目と三段落目の内容に矛盾が生じています（特にparapsilosis)。また、薬の選択は「AがよいからA」ではなく、「AがBやCやDよりもベター」という根拠でなされなければなりません。アムホテリシンが選択されない根拠がまったく記載されていません。こういう点にも注意したらより医学的妥当性の高い文章が書けるでしょう。

腸腰筋膿瘍に対して保存的療法は有用か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

腸腰筋膿瘍に対して保存的療法は有用か？

腸腰筋膿瘍は血行性、あるいは近接の腹腔内、骨盤内や近接した骨の感染からの波及から腸腰筋の中に膿瘍を形成する病態である。腸腰筋膿瘍に対しての標準的な治療は検出菌に対する抗菌薬投与と経皮的ドレナージ（PCD :Percutaneous Drainage）の併用とされている⁽¹⁾。しかし、近年では抗菌スペクトラムが広く、強い抗菌作用を持ち、組織移行性が良好な抗菌薬の出現により、国内外で抗菌薬投与のみでの保存的治療の成功が報告されている^（2,3,4）。そこで、腸腰筋膿瘍に対する保存的療法の有用性について、標準的治療（抗菌薬投与とPCDの併用）と比較し考察してみることとした。

スペインの11の医療施設で行われた124人の腸腰筋膿瘍患者を対象とした後ろ向き研究では、49人が抗菌薬投与とPCDにて、29人が保存的療法（抗菌薬投与のみ）にて治療され、治癒率はドレナージ群と保存的療法群で明らかな有意差は認められなかった（77.8% vs 80.6% p値＝0.68）⁽⁵⁾。また、再発率においてもPCD群と保存的療法群で明らかな有意差は認められなかった（17.4% vs 11.1% p値＝0.621）⁽⁵⁾。

アメリカの単一施設で行われた41人の腸腰筋膿瘍患者を対象とした後ろ向き研究では、26人が抗菌薬投与とPCDにて、15人が保存的療法（抗菌薬投与のみ）で治療され、再発率はPCD群と保存的療法群で明らかな有意差は見られなかった（15% vs 0% p値: 0.122）⁽⁶⁾。ただ、二群間において、膿瘍の最大径について有意差が認められ（mean 6cm vs 2cm p値＜0.001）、保存的療法は比較的小さい膿瘍に対してより用いられていたことが分かった。さらに、別のstudyでも膿瘍の最大径が比較的小さい患者（P.Tabriziaらの報告では膿瘍の最大径が3.5cm未満⁽⁷⁾）に対しては保存的療法が奏効すると報告されている。

結論として、保存的療法はPCDと同等の成績を示しつつも、膿瘍の最大径が小さい患者に対しての方がその有用性は高いと考えられる。つまり、膿瘍が小さい患者に対してはPCDの侵襲性も考慮すると保存的療法を行う有用性はあるが、膿瘍が大きい場合ではPCDに保存的療法が有用性において優れることはなく、標準的療法とされる抗菌薬投与とPCDを行うべきだと考えられる。ただし両研究は膿瘍の大きさを考慮した上で治療法別に予後が評価されておらず、今後は膿瘍の大きさに基づいて検証された質の高い研究が行われることが期待される。

Reference

• ハリソン内科学日本語版第3版　p946
• Take. Clinical study of iliopsoas abscess in 11cases from 2005 to 2008. The Journal of the Japanese Association for Infectious Diseases. 2009; 83:652-657
• Mario Fernandez Ruiz, et al. Iliopsoas abscess: therapeutic approach and outcome in a series of 35 patients. Elsevier Espana. 2011, 09, 016
• Van den Berge M, et al. Psoas abscess: report of a series and review of the literature. Neth J Med .2005; 63: 413-6
• Vicente Navarro Lopez, M.D, et al. Microbiology and outcome of Iliopsoas abscess in 124 patients. Medicine 2009; 88: 120-130
• Wael N. Yacoub, M.D, et al. Psoas abscess rarely requires surgical intervention. The American Journal of Surgery (2008) 196, 223-227
• Parissa Tabrizian, M.D, et al. Management and treatment of iliopsoas abscess. Arch Surg. 2009; 144(10):946-949

学生レポートルール変更について

５年生のBSLでは学生が担当した患者から質問を抽出し、その答えをA4１枚にまとめるレポートを提出させてきました。レポートは後期研修医（フェロー）などがスーパーバイズし、完成したレポートは金曜日に岩田が審査し、合格者は名前を外してブログにアップ、不合格者はやりなおし、というルールでした。

このレポート作成の目的は、

１．医学生は一般に患者やケースから質問を抽出する訓練を受けておらず、その能力が低い。よって患者のプロブレム・リストも作れない。

２．自分がもった疑問を定式化する訓練を受けていない。

３．定式化した質問に対して答えを得る技術がない。論文検索や教科書、論文の精読能力が低い。

４．簡潔に序論、本論、結論と論理的に整合性があり、かつつながりのあるレポートを書く能力が低い。

５年生になるまでにそのような訓練を十分に受けていないのは問題であり、臨床現場でこのような能力がないのは致命的なため、レポートを課すことにしたのでした。ここ数年、レポート作成の質はだんだん改善しており、一定の教育効果が出ていたものと喜んでいました。

しかしながら、このレポートに５年生はかなり苦労していることもヒアリングから分かりました。毎日深夜まで図書館にこもってレポート作成に尽力している学生もいました。

しかし、本来、レポート作成の目的は「医師になった時に困らないための能力づくり」です。A４一枚のレポートを作るために毎晩深夜まで努力しないといけないのでは困ります。そのような状態では、臨床医になった時の多忙さではとても問題抽出と問題解決はできません。よって、自分のかかえた問題は「ほったらかし」になるリスクがあります。それに、実習の意識がレポートに行き過ぎて、ベッドサイドでの患者診療がおざなりになっては本末転倒です。学生が健全な時間配分で教育を受けるというのも大切です。

よって、今週から学生はスマホなどで時間管理し、週に５時間だけをレポート作成のために費やす時間とするようルールを新たにしました。学生は５時間以上かけてレポートを作成してはいけません。もし金曜日に未完成であれば、そのまま提出します。完成し、かつ合格レベルのレポートのみをブログにアップします。未完成、不合格レベルのレポートは再提出を不要とします（未完成者が不当に得をするアンフェアネスを回避するため）。

これまでと異なり、学生には問題の定式化、情報収集に加え、タイムマネージメント能力が求められます。もちろん、ズルをすればすぐにバレますので。

頭頸部癌に対する皮弁形成術のSSI予防において術後抗菌薬長期投与は有効であるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

頭頸部癌に対する皮弁形成術のSSI予防において術後抗菌薬長期投与は有効であるか

　手術部位感染(SSI)は手術によって皮膚バリアが壊された創部に細菌が入り込む事でおこる感染症である。どの部位の手術でもSSIのリスクとなるが、頭頸部癌に対する顎骨切除、特に下顎再建を伴う手術はSSIのリスクが高い^[1]とされている。そのため予防が重要となるが、「術後感染予防抗菌薬適正使用のためのガイドライン」では手術創が準清潔創である場合に術前１時間前から術後48時間までSSI予防のために抗菌薬(SBT/ABPC,CEZ+MNZ,βラクタムへのアレルギーがある場合はCLDM)を投与することが推奨されている。

今回、より長期の抗菌薬投与によって頭頸部癌の皮弁形成術後のSSI発症率を低下させることができるのか疑問に思い、調べた。

　2003年William R.らは74人の皮弁形成術を行った頭頸部癌患者について術前術後のclindamycin投与期間を24時間と120時間のグループに分けSSIの発生を調べる無作為比較試験を行った^[2]が、両者のSSI発生率に差は見られなかった。他にも1998年Bhathena HM.らは50人の患者に対して抗菌薬を術後に投与する際、cefoperazoneを24時間投与するグループとcefotaximeを120時間投与するグループに分け、同様に無作為比較試験を行った^[3]が、こちらも差はほとんど見られなかった。

　また、予防的抗菌薬の長期投与に関する有害事象についても研究されている。例えば、357人の患者について術後抗菌薬の投与期間とC.difficile毒素陽性率を調べた研究^[4]では、投与期間が24時間以上であった患者のC.difficile毒素陽性率は24時間以内のグループと比較して高値であった(OR,5.1; CI,1.1 to 23.63)。他にも有害事象として、対象が心臓血管外科手術後の患者のみの研究であるが耐性菌の出現についての研究も報告されている。2641人の患者に対し術後の抗菌薬投与期間を48時間以下とそれ以上で分けSSIの発症率と耐性菌の出現率をそれぞれ調べた研究^[5]では、SSI発症率は投与期間に寄与するとは言いがたい(adjustedOR,1.2;CI,0.8to1.6)が、耐性菌出現率は48時間以上のグループで有意に増加していた(adjusted OR,1.6; CI,1.1 to 2.6)。

　以上の結果から皮弁形成術後の抗菌薬投与期間の延長はSSIの予防に寄与しないと考えられ、さらに術後長期の抗菌薬投与はC.difficile感染症や耐性菌による術後感染のリスクを上昇させるため、術後投与期間は短期の方が良いと考えられる。ただし、頭頸部癌患者に絞った研究はサンプルが少なく統計学的に有意であるとは言えない事に加えて、短い術後投与期間の比較試験、例えば術後24時間投与と術後48時間投与を比較した大きな試験などもされていないため現時点で適正な投与期間については不明である。適正な投与期間を検討するためにも今後の大規模な研究が期待される。

参考文献

[1]Kamizono K, Sakuraba M, Nagamatsu S, Miyamoto S, Hayashi R. Statistical analysis of surgical site infection after head and neck reconstructive surgery. Ann Surg Oncol. 2014 May;21(5):1700–5.

[2]Carroll WR, Rosenstiel D, Fix JR, de la Torre J, Solomon JS, Brodish B, et al. Three-dose vs extended-course clindamycin prophylaxis for free-flap reconstruction of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Jul;129(7):771–4.

[3]Bhathena HM, Kavarana NM. Prophylactic antibiotics administration head and neck cancer surgery with major flap reconstruction: 1-day cefoperazone versus 5-day cefotaxime. Acta Chir Plast. 1998;40(2):36–40.

[4]Kreisel D, Savel TG, Silver AL, Cunningham JD. Surgical antibiotic prophylaxis and Clostridium difficile toxin positivity. Arch Surg. 1995 Sep;130(9):989–93.

[5]Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000 Jun 27;101(25):2916–21.

[6]術後感染予防抗菌薬適正使用のためのガイドライン　2016   日本化学療法学会/日本外科感染症学会 術後感染予防抗菌薬適正使用に関するガイドライン作成委員会編