楽園はこちら側

「胃がんに対して予防抗菌薬の種類によってSSIの発生率はどう変化するか」

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「胃がんに対して予防抗菌薬の種類によってSSIの発生率はどう変化するか」

 

 

 

　胃がんの手術において一般的な予防抗菌薬には、第一および第二世代セファロスポリンが使用されており、他にはシプロフロキサンやアモキシシリン/クラブランサンについても同様の結果とされている。しかし、実際にはこれらの薬剤を含めて、複数の薬剤での比較研究はほとんどないといわれている^１。例えば、アンピシリン/スルバクタム（ABPC/SBT）とセファゾリン（CEZ）の比較研究では、SSIの発生数がABPC/SBT群で21人（8.6%）、CEZ群で23人（9.5%）となった²。また、シプロフロキサン（CPFX）の経口と静注、セフロキシム（CXM）の静注を比較した研究では、経口CPFX群で4人（8%）、静注CPFX群で6人（12%）、静注CXM群で7人（14%）が創部に感染を起こした³。この二つの研究はどちらも有意差は示されなかったため、予防抗菌薬の種類による効果の差はほとんどないともいえる。

 

　日本では、SSIの発生率を調査した単剤での試験が行われており、そのうち2015年のランダム化試験では、胃がんの患者に対して、2つのグループに分け、術中抗菌薬単独群（n=176）では、CEZ 1gを術直前+3時間ごとに追加投与した。一方で、術中術後抗菌薬群（n=179）では、上記に加えてCEZを術後0日目の夜間と12時間ごとに2gを投与した。その結果、SSI発生率は術中投与群が8人（5%，95％CI　2−9％）、術中術後投与群が16人（9%，5−14％）となった。術中単独群の相対リスクは0.51（0.22−1.16）であった⁴。

 

　2017年に行われた別の試験では、腹腔鏡手術を受ける患者を対象から除外した上で、ABPC/SBTを術前に投与し、術後6または18時間で再度投与するグループ（24時間群、n=228）と、術後6時間で再度投与し、その後は1日2回の投与を72時間後まで続けるグループ（72時間群、n=236）に分けた。この2群間のSSIの発生率を比較すると、24時間群では20人（8.8%）、72時間群では26人（11%）となった⁵。

 

　この二つの研究から、CEZを投与した場合とABPC/SBTを投与した場合のSSIの発生数をそれぞれ求め、フィッシャーの正確検定を行うと、両側P値＝0.13となった。またオッズ比は0.66（0.39-1.10）となったため、CEZとABPC/SBTではSSIの予防の効果の差は示されなかった。以上より、胃がんの手術におけるSSIの発生率は、予防抗菌薬の種類によって有意な変化がないことが分かった。

 

【参照文献】

 

1.       Bratzler DW et.al.　Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery.　 Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283

 

2.       Mohri Y et.al.　Randomized clinical trial of single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis in gastric cancer surgery.　Br J Surg. 2007 Jun;94(6):683-8

 

3.       McArdle CS et.al.　Oral ciprofloxacin as prophylaxis in gastroduodenal surgery.　J Hosp Infect. 1995 Jul;30(3):211-6

 

4.       El-Mahallawy HA et.al.　Impact of intra-operative intraperitoneal chemotherapy on organ/space surgical site infection in patients with gastric cancer.　 J Hosp Infect. 2015 Nov;91(3):237-43

 

5.       Takagane A et.al.　Randomized clinical trial of 24 versus 72 h antimicrobial prophylaxis in patients undergoing open total gastrectomy for gastric cancer.　 Br J Surg. 2017 Jan;104(2):e158-e164

 

寸評：自分でフィッシャー検定したのが、偉かったです。論文と著者をうのみにするのではなく、検証せねば。

 

中心静脈カテーテル(CVC)挿入後カテーテル関連血流感染症(CRBSI)発症までの期間の違いは患者の予後に影響するか

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中心静脈カテーテル(CVC)挿入後カテーテル関連血流感染症(CRBSI)発症までの期間の違いは患者の予後に影響するか

 

CVCの挿入により血管壁やカテーテルそのものに血栓が形成され､それが塞栓子となって塞栓症をきたすことや､血栓を足場に細菌が発育してCRBSIが発症することが患者の予後を悪化させうることは知られている｡¹⁾そこで一般に概説やガイドラインでは記述されていない上記のテーマに関して検討することにした｡

CRBSIの診断は､以下の3つの条件のうちいずれかを満たすことで行われる｡²⁾

・血液培養とカテーテルチップの培養から同一細菌が検出されること(後者の定量培養で15コロニー以上)

・血液培養とカテーテル内血液の培養から同一細菌が､後者にて前者より120分以上早く検出されること

・血液培養とカテーテル内血液培養で同一細菌が検出され､定量培養にて後者で前者の3倍の菌量が検出されること

今回のレポートでは､胸腹部手術などで使用する皮膚から直接内頚静脈､鎖骨下静脈､大腿静脈を穿刺しカテーテルの先端を上大静脈または下大静脈に留置するものをCVCとし､短時間抜去は通常想定されず感染リスクは少ないと報告されているCVポートや､末梢の静脈からアプローチするPICC(peripherally inserted central catheter)､また長期の留置(月～単位)が可能な皮下トンネル形カテーテルに関しては除くこととする｡

CRBSI患者の予後に言及した文献の一つとして､スペインの9病院の集中治療室で行われたCRBSI患者の予後(院内死亡または非死亡)に関する前向き研究の結果をまとめた文献³⁾を参照した｡この研究によると､多変量解析にて有意に死亡率が高かったのはAPACHE(acute physiology and chronic health evaluation)Ⅱスコアが高値の場合(P=0.015)であり､逆に低かったのは発症後24時間以内にCVCが抜去された場合(P=0.030)であった｡CVC挿入からCRBSI発症に至るまでの期間は分析される要素には含まれていなかった｡

CVC挿入からCRBSI発症までの期間によって予後に差が生じるかどうかについて直接言及した文献はpub medで検索したが見つけられなかった｡いかに感染を起こさないようにするかに関する文献がほとんどであり､単にCVC挿入後のCRBSIの予後に関しての文献すら数十程度しか存在しなかった｡例えば､CVCが留置されているが他の人工物の挿入がないCRBSI患者を､年齢･性別や合併症にできるだけ差がないように調整した上で､CVC挿入後発症までの期間ごとにいくつかの群に分けて､それぞれの予後(死亡率やICU入室期間)の違いについて分析した後ろ向き研究が存在すればテーマに対する答えを導くことができたと考えられる｡

参考文献

1.Reston N Smith,Jerry P Nolan(2013) Central venous catheters.BMJ 347:f6570

2,Harshal Shah,Wendelyn Bosch et.al(2013) Intravascular Catheter-Related Bloodstream Infection.

The Neurohospitalist 3(3)144-151

3,Jose Garnacho-Montero et.al(2008) Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients:a multicenter study.Intensive Care Med 34:2185-293

 

寸評：探してみると、データがないことってありますよね。でも、そのデータがないこと「そのもの」が示唆的なのです。無いデータ、はあるデータ同様に、有用です。

「セラチア感染症は積極的なアルコール消毒で減少するか」

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「セラチア感染症は積極的なアルコール消毒で減少するか」

セラチア感染症は一般に院内感染症の原因と考えられ、その1〜3%を占めており医療従事者の手や爪、医療器具、消毒液が病原体の蓄えられている場所である。【1】院内感染症予防策としてアルコール消毒は日常的に行われているが、セラチア感染症に限定した場合でも積極的なアルコール消毒で効果があるのかを調べてみることにした。

実験室内でエナメル板にSerratia marcescensに暴露させ、その板に70%（w/v）アルコールをかけた群（A群）、水と洗剤で拭いた後に70%（w/v）アルコールをかけた群（B群）、除菌を目的とした作業を行わなかった群（C群）とでSerratia marcescensの量がどう変化するかを調べた研究がある。【2】C群ではSerratia marcescensが数え切れないほどのコロニーを形成したが、A群とB群では共に元の99.9999%にあたるおよそ6logのSerratia marcescensの菌数の減少がみられた。この結果より、少なくとも実験室内でアルコール消毒はSerratia marcescensを減少させる効果があると言える。

またPurell Instant Hand Sanitizerというアルコール消毒剤を用いて手指消毒を行った場合、 Serratia marcescensがどれほど減るのかを調べた研究でも、元の量の99%以上のSerratia marcescensの菌数の減少が見られた。【3】よって、手指消毒においてもアルコール消毒はSerratia marcescensを減少させる効果があると言える。

先ほどの研究と並行して行われた、ある医療施設で看護師がPurell Instant Hand Sanitizerを用いて手指消毒を行って看護を行う群（Ⅰ群）とアルコールを使わずに洗剤で手を洗って看護を行う群（Ⅱ群）とで、Serratia marcescensを含む院内感染の発生率を調べた研究がある。【3】その結果、Ⅰ群の院内感染発生率がⅡ群に比べて30.4%少なかった（p<0.05）。したがって、アルコールでの手指消毒がSerratia marcescensを含む院内感染を減少させる効果があると言える。

今回、アルコール消毒が環境にあるSerratia marcescensの菌数を大きく減少させること、アルコールでの手指消毒が医療者にあるSerratia marcescensの菌数を大きく減少させることが分かった。よって、Serratia marcescensの感染経路と考え合わせると積極的なアルコール消毒は患者に生着するSerratia marcescensの菌数を大きく減少させると言える。これとアルコールによる手指消毒がSerratia marcescensを含む院内感染を減少させる効果があることから、セラチア感染症は積極的なアルコール消毒で減少すると考えてよいと思う。

1. ハリソン内科学　第5版
2. Maurício Uchikawa et al. Effectiveness of disinfection with alcohol 70% (w/v) of contaminated surfaces not previously cleaned. 2013 Mar.-Apr.;21(2):618-23
3. J. Fendler et al. The impact of alcohol hand sanitizer use on infection rates in an extended care facility. 2002

寸評；演繹法と帰納法を学びましたね。さて、与えられた情報でセラチア感染はアルコールで´減る´

でしょうか。なかなか難問でしょう？

肺化膿症の予後不良因子は何か？

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肺化膿症の予後不良因子は何か？

 

肺化膿症は、微生物の感染によって肺実質の壊死が引き起こされる疾患である。肺化膿症に対しての内科的治療に反応せず、予後不良となる素因は何か調べることにした。

Haganらは肺化膿症の予後不良因子として、6cm以上の大きな膿瘍、膿瘍が複数であること、2ヶ月以上症状が持続すること、高齢者、免疫不全者、悪性新生物や異物などによる気管支閉塞に伴う二次性肺化膿症、起因菌が好気性菌であることを挙げている^1）。ハリソン内科学でも同様に、予後不良因子として60歳以上の高齢者、好気性菌の関与、敗血症、2ヶ月以上の有症状期間、6cm以上の大きな膿瘍が挙げられている^2）。実際、上記等の因子が予後に影響するかを明らかにした研究として、以下の2つの研究がある。

Hirshbergらは肺化膿症による死亡の予測因子について研究しており、初診時のHbが低値（＜10g/dl）であった症例はHb＞10 g/dlの症例に比べ死亡率は高く（58.3％ vs 12.9% (p=0.0008)）、また起因菌がStaphyloccus aureusやKlebsiella pneumoniae、特にPseudomonas aeruginosaであった症例も死亡率が高かった（左から順に死亡率50％、44％、83％）。膿瘍の数や大きさで死亡率に有意差はなかったが、膿瘍が2つ以上で、膿瘍が5.5㎝以上であると在院日数は有意に長くなった^2）。

安藤らは肺化膿症における予後影響因子について検討しており、治療難渋例と治療成功例に分けて、患者背景、併存疾患についてレトロスペクティブに比較検討を行った。ここでいう治療難渋例とは内科的治療抵抗性で外科的治療を要した症例、死亡例もしくは治療終了後1か月以内に再燃した症例と定義されている。この研究によると男女比、病変部位、喫煙歴、初診時の白血球数、CRP、起因菌の種類などで予後に有意差はなかったが、治療難渋例では平均年齢が有意に高く（81.27歳 vs 64.06歳 (p<0.01)）、年齢と併存疾患をスコア化したCharlson Co-morbidity Index（CCI）が有意に高く（3.45 vs 1.25 (p<0.01)）、治療開始2ヶ月後における病変の縮小率が有意に低かった（27.3％ vs 69.1％ (p<0.05)）^3）。

現在、抗菌薬の進歩などにより、肺化膿症の死亡率は減少しているが、内科的治療が奏効しない例では、経皮的、内視鏡的ドレナージや手術など外科的治療に移行する例や死に至る例もある。Haganらが考えた予後不良因子やハリソン内科学で言及されている予後不良因子のうち2ヶ月以上症状が持続すること、免疫不全者、二次性肺化膿症、敗血症であることについて他の研究で明確には検討はされていないが、肺化膿症の患者が以上の2つの研究から得られた予後不良因子を有している場合は注意して経過を観察し、外科的治療の検討や内科的治療の見直しが必要であると考えられる。

参考文献

1）Hagan JL, Hardy JD：Lung abscess revisited. A survey of 184 cases. Ann Surg 1983；197： 755-62.

2）Hirshberg B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R：Factors predicting mortality of patients with lung abscess. Chest 1999 Mar; 115:746-50. 9

3）安藤克利, 大国義弘：肺化膿症における予後不良因子の検討 感染症学雑誌 第84巻第4号2010 Mar

4）日本語版監修; 福井次矢, 黒川 清：ハリソン内科学第5版. メディカル・サイエンス・インターナショナル2017年　p838-840

 

寸評；８３年といえば、まだCTが十分に普及していない時代なのですね。そこに気づけばさらによかったですが、学生さんにはきつい要求だったかもしれません。

『MSSAを起因菌とする人工弁IEに対して自然弁IEのレジメンを適応すると予後が悪化するか』

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『MSSAを起因菌とする人工弁IEに対して自然弁IEのレジメンを適応すると予後が悪化するか』

 

ブドウ球菌は、国内では感染性心内膜炎(IE)の原因として２番目に多く、院内死亡率は 20% 以上、人工弁置換術後感染性心内膜炎(PVE)では 47.5% とさらに高くなる⁽¹など、急性の経過をたどって重症化しやすいため、手術と並行して抗菌薬治療を行うことが重要である。

米国心臓学会のガイドラインでは、メチシリン感受性ブドウ球菌(MSSA)を起因菌とする自然弁の感染性心内膜炎(NVE)の標準治療は、nafcillin/oxacillin又はcefazolinで、PVEの標準治療は、nafcillin又はoxacillin +gentamicin+ rifampicinの3剤併用である ⁽²。現在国内ではNafcillin又はoxacillinの使用が出来ないため、替わりにcefazolinが用いられている⁽¹。以前は、NVEの治療でも、cefazolin+gentamicinが標準治療とされていたが、NVE治療においてgentamicinを用いると腎毒性があることが判明したため⁽³、2015年にガイドラインが改定され非推奨となった。つまりNVEとPVEの治療において、β-lactam系抗菌薬を用いる点は共通しており、主たる違いはgentamicinやrifampicinの投与の有無である。そこで、腎毒性が起こると判明している薬剤の併用が、なぜ依然PVE治療では行われているのかといったことを疑問に感じ、テーマとした。

AHA、ESCガイドラインでは、共にPVEに対する多剤併用療法を推奨する根拠として、gentamicin、rifampicinのいずれについても実験モデルや人工物感染のデータに基づいており、推奨根拠としては低いと明記している^(2,(4。

Drinkovićらは、1963 〜1999の間に、IEを原因とする弁置換術を受けた患者152 のうち、61人のPVE患者(MSSA 29人、CNS 32人)に対して、手術までの期間に継続的または最低３日間(部分的投与群)、単剤投与と多剤併用を行った群に分けてその治療成績について後ろ向き研究をおこなった⁽⁵。その結果、β-lactam/vancomycinの単剤投与群と、多剤併用群(1. β-lactam/vancomycin+gentamicin+rifampicinの継続的な3剤併用群, 2. β-lactam+amynoglycoside/ vancomycin+rifampicin の継続的な2剤併用群, 部分的多剤併用群)の手術検体の弁培養結果を比較したところ、単剤投与群では8/14例で培養陽性、多剤併用群では14/47例で培養陽性となり、治療期間などをロジスティック回帰分析で調整すると、多剤併用療法群の方が培養陰性になる確率が5.9倍と有意に高かった(95% CI 1.3–27.5; P = 0.024)。この論文の問題点としては、アウトカムが手術検体の培養陰性化率であり生命予後の改善効果ではない点や、対象患者の中にCNSを起因菌とするPVEが含まれている点が挙げられ、対象をMSSAによるPVEに限った場合に同じ結果が出るのかは不明である。

残念ながら、MSSAを起因菌として限定したPVEに対して、単剤治療に対する多剤併用療法の優位性を議論した論文を見つけることができず、テーマに対する明確な答えは出せなかった。今回調べたことより言えることは、現状では明確な根拠がないままMSSAによるPVEに対して多剤併用治療がされているが、少なくともブドウ球菌(MSSA, CNS)を起因菌とするPVEにおいては単剤治療と比較して多剤併用治療を行った方が、手術検体培養陰性となる可能性が高いということにとどまった。現行の3剤併用療法の妥当性を検証するためにも、今後MSSAに限定したPVEの単剤療法との比較検討が行われることを期待する。

1. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017年改訂版）
2. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association . Circulation 2015; 1435-1486
3. Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG, et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009; 48: 713–721.
4. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis
5. Drinković D, et al. Bacteriological outcome of combination versus single-agent treatment for staphylococcal endocarditis. J Antimicrob Chemother. 2003; 52; 820-825 .

寸評；これも面白いレポートです。ただ、結語が余計でした。エフェクトサイズはｐ値よりも大事っていう学習をしましたし、前向き研究が必ずしも必須でも偉くもないのだ、という学びにもなりました。

「急性前立腺炎の治療効果判定には何を用いるべきか」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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「急性前立腺炎の治療効果判定には何を用いるべきか」                                           

急性前立腺炎では症状として頻尿・切迫性尿失禁(93%)、発熱(34%)、排尿障害(25%)⁽¹⁾などがあるが、いずれも非特異的で決まったものがないため、その治療効果判定に用いることのできる指標がないか検索した。

急性細菌性前立腺炎の治療期間については合計で14~28日であるが、ほとんどの場合治療開始後2〜6日以内に発熱はやわらぎ、排尿障害は消失する⁽¹⁾とされている。しかし、これはUpToDateでの記載のみで引用となる文献は示されていなかった。

 

また、前立腺炎はPSA上昇の原因であり⁽²⁾、急性細菌性前立腺炎におけるPSA値は治療とともに正常値に戻る傾向がある⁽¹⁾とされている。

日本での前向き研究(n=6)によると、急性細菌性前立腺炎の治療前はCRPが4.5〜17.2mg/dl（平均値8.6）、PSAが4.1〜13.6ng/ml（平均値8.6）と上昇していたが、1〜2週間の抗菌薬投与により、治療後は全ての患者においてPSA値は0.4〜2.8ng/mlの正常値に戻り、発熱は消失、CRPも正常値になった。⁽³⁾別の前向き研究(n=31)では、急性前立腺炎の診断・治療開始後1ヶ月間のPSA値やCRPが測定され、PSA値は15.44±11.37(day 0), 20.08±19.35(day 3), 8.73±4.32(day 10), 4.74±3.33(day 30)ng/mlであり、CRPは103.6±63.89(day 0), 41.53±21.54(day 3), 6.67±2.30(day 10), 3.75±1.09(day 30) mg/lと推移した。⁽⁴⁾

ただし、この研究では治癒例でPSA値が低下したとは言えるが、治療失敗時にPSA高値が持続したという報告がないため、治癒とPSA値の低下が必ずしも同義ではないことに注意すべきと考える。

さらに、尿培養について見てみると、治療開始後7日目の尿培養で陰性であれば全治療期間後の寛解が予測され⁽⁵⁾、7日目の培養の時点でまだ陽性であればin vitroでの薬剤感受性試験に基づいて他の治療を始めるべきとされている。⁽¹⁾ただし、この引用元の文はかなり古くアブストラクトのみであった。

したがって、急性前立腺炎の治療効果判定としては2〜6日以内の発熱を含めた症状改善、PSA値、7日目の尿培養陰性が有用である可能性があると思われるが、実際にそれを目的とした研究は見つからなかった。

【参考文献】

(1) Alain Meyrier, MDThomas Fekete, MD

『Acute bacterial prostatitis』UpToDate

(2)Stephen Freedland, MD

『Measurement of prostate-specific antigen』UpToDate

(3)Noboru Hara, Hiroshi Koike, Sojiro Ogino, Mina Okuizumi, and Mokoto Kawaguchi. Application of Serum PSA to Identify Acute Bacterial Prostatitis in Patients With Fever of Unknown Origin or Symptoms of Acute Pyelonephritis. The Prostate. 2004 Sep 1;60:282-288.

(4)Gamé X1, Vincendeau S, Palascak R, Milcent S, Fournier R, Houlgatte A. Total and free serum prostate specific antigen levels during the first month of acute prostatitis. Eur Urol. 2003 Jun;43(6):702-5.

(5) Arakawa S1, Kamidono S. Assessment of the UTI criteria for bacterial prostatitis in Japan. Infection. 1992;20 Suppl 3:S232-4.

寸評；これは、このレポートを書いた学生さんの問題ではないのですが、マーカーの基準が臨床症状なのですよ。だから、臨床症状をみてれば、マーカーは見る必要はない。要するに、研究者のほうがおかしいのです。バイオマーカー研究の本質的なジレンマ、の一つだと思います。

「血小板減少症の患者において血小板減少の速度が鑑別に有用か。また、有用ならば具体的にその数値は？」

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「血小板減少症の患者において血小板減少の速度が鑑別に有用か。また、有用ならば具体的にその数値は？」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

血小板減少症とは一般的に血小板数が15×10⁴/dL以下になった状態と定義される。血小板減少症は集中治療室(ICU)の患者のうち8~68%に認められ、ICU入室中の患者の13~44%が新規の血小板減少症を発症した¹⁾というデータ⁽²⁾もあり、ICUの患者では頻繁に遭遇する病態であるといえる。また、血小板低値が患者の死亡率を悪化させるというデータも存在する。今回担当した患者さんがICU入室中に著名な血小板減少を認めたため、ICUの患者の1日あたりの血小板減少の割合が原因疾患の鑑別に有用であるかを考察した。

 

ICU患者の血小板減少の機序として、血小板の消費亢進、産生低下、破壊、希釈、脾臓への蓄積が挙げられる⁽³⁾。また、ICU患者の血小板減少症の原因疾患を調べた前向き観察研究によると、47.8%が敗血症、肝疾患もしくは脾腫によるものが18.4%、薬剤性が15.4%、DICが14%、感染症が11%、血液疾患が8.8%、その他アルコールや輸液過多などが原因として挙げられており、2つ以上の原因をもつ患者は25.7%であった⁽²⁾。今回は感染症（ICU入室後肺炎）、敗血症、DICについて1日当たりの血小板減少率が鑑別に有用であるかを考察する。また、疾患ごとに血小板減少率を観察、比較した論文を見つけることが出来ず、複数の資料を用いて考察した。

 

ICU入室後の肺炎(ICUAP)について血小板の減少数を記録した後ろ向き研究によると、ICUAP患者のうち、DIC基準を満たした群の血小板減少率は35%、非DIC群は15.3%であり、血小板の減少率はDIC群の方が大きかった⁽⁵⁾。また、敗血症について、ICU入室中に敗血症を発症し、死亡した群での血小板減少率は最初の24hで約15%であり、死亡しなかった群では血小板減少率は約10%であった⁽⁴⁾。また、DICについて、日本血栓止血学会の急性期DIC診断基準において24h以内の30%以上の血小板の経時的減少が診断基準項目に加えられており、その際臓器不全発症の危険が有意に高まり、死亡率も上昇するというデータが存在する⁽⁵⁾。上記三つを参考に判断すると、肺炎と敗血症よりもDICの方が発症初期の血小板の減少率が大きくなっており、血小板の急激な減少を認めた場合にDICをより疑うべきと考えることも可能だと考える。しかし、肺炎を含めた細菌感染、敗血症、DICは一連の病態を表している側面もあり、DICの原因疾患は感染以外にもあるので一概には言えないが、これは病態の重症度ごとの血小板数を比較していると考えることもできる。また、前述の通りICU患者の血小板減少の原因は複数であることが約25%であり、また、血小板減少速度が正確に測定できるとは言い切れない。より、今回調べた限りだと、血小板の減少率は原因の鑑別に有用であるとはいい難く、疾患の重症度を反映していると考えられる。また、今回は考察することが出来なかったが、ICU患者に対して原因疾患ごとに血小板減少率を比較した前向き観察研究などが存在すればより客観的な評価が出来ると考える。

 

参考文献

• Phil Hui et al. “The frequency and clinical significance of thrombocytopenia complicating critical illness:

systematic review” CHEST 2011; 139(2):271-278

(3) Steven Vanderschueren et al. “Thrombocytopenia and prognosis in intensive care”

   Crit Care Med 2000 Vol. 28, NO. 6

(2) Andreas Greinacher and Sixten Selleng “How evaluate and treat thrombocytopenia in the intensive care unit patient” BLLOD 2016 29 DECEMBER VOLUME 128.NUMBER 26

(4) Dominique M et al. “Thrombocytopenia and outcome in critically ill patients with bloodstream infection” j.htlung.2009.07.005

(5)I.Kivilcim Oguzulen et al. ”Is the fall in platelet count associated with intensive care unit acquired pneumonia?” SWISS MED WKLY  2004;134:430-434

(6) 「日本血栓止血学会　急性期DIC診断基準　2017年度版」 DIC診断基準作成委員会

 

寸評；これもめっちゃ面白いテーマ。ぜひ研究してみてはいかがでしょう。

「起炎菌不明の感染性心内膜炎に対してどの抗菌薬をどのくらいの用量と期間投与すべきか」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「起炎菌不明の感染性心内膜炎に対してどの抗菌薬をどのくらいの用量と期間投与すべきか」

 

感染性心内膜炎(IE)の抗菌薬を選択する際、一般的には血液培養により起炎菌の同定が行われるが、血液培養採取前に抗菌薬を投与した場合や起炎菌が培養困難である場合などでは、血液培養が陰性となる場合がある。今回自分の担当したIEの患者さんはオーグメンチン内服下での血液培養にてMRSEのみが同定された方で、真の起炎菌が不明であった。この患者さんは血液培養は陽性であったが、今回は血液培養陰性による起炎菌不明のIEに対して、どのような抗菌薬治療が推奨されるかについて調べた。

一般のIEの起炎菌の頻度は、黄色ブドウ球菌32%、緑色連鎖球菌18％、腸球菌11％であるが^⑴、その発症形態(急性か亜急性か)や人工弁の有無、その他患者背景(年齢、居住地、最近の観血的手技、透析、先天性心疾患、薬物使用、血管カテーテルの使用など)などの条件により、その頻度は異なる^⑵。

血液培養陰性となる起炎菌としては、Brucella spp.、Coxiella burnetii、Bartonella spp.、Tropheryma whipplei、Mycoplasma spp.、Legionella spp.、真菌などが挙げられるが^⑶、前述のように血液培養採取前の抗菌薬投与により、通常ならば陽性となる菌が陰性となることもある。

以上より、血液培養陰性IE(BCNIE)に対して選択されるべき抗菌薬は、元来血液培養陰性となる菌や真菌に対する抗菌薬(DOXY、RFP、LVFX、CAMなど)や抗真菌薬(AMPH-Bなど)と、一般的に頻度の高い起炎菌に対する抗菌薬(AMPC、GM、CTRX、CLDM、DAPなど)である^⑶。

2002年から2014年にBCNIEに分類された患者177人に対して抗生剤治療を行ったフランスのMenuらの報告では、ヨーロッパのガイドラインに則り、177人のうち、院外感染の患者124人にAMPC6週間(12g/day)、GM3週間(3mg/kg/day)の投与、院内感染の患者53人にVCM6週間(30mg/kg/day)、GM3週間(3mg/kg/day)の投与、2004年以降は院内感染の患者には前述の抗菌薬を投与後、熱が48時間以上持続する患者には、前述の抗菌薬の投与に加えてAMPH-Bを投与した結果、1年後の死亡者数は院外感染患者9人(5.6%)、院内感染患者2人(3.8%)で合計11人(5.1%)であり、BCNIE患者に対する抗生剤治療に関するそれまでの他の報告と比べ、治療開始から1年後の患者の死亡者数は最も少ない結果となった^⑷。

しかし、この論文では、抗真菌薬は処方されているものの、元来血液培養陰性となる細菌群に対する抗菌薬は処方されておらず、BCNIEに対する最適な治療とは言い難い。他の論文からもこのテーマの答えを導くことはできなかった。

• 2005;293(24):3061-3062
• 日本循環器学会「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン」
• http://cardioaragon.com/web/pdf/GUIDELINES.ESC.2015.Infective%20Endocarditis.EurHeartJ.2015.pdf
• J Antimicrob Chemother 2017;72:290-298

 寸評；面白いテーマだと思いますし、しっかり考察していると思います。正直、循環器学会のガイドラインはIEのエンピリカルな治療についてかなり雑な考察をしていますし、間違ってもいます。あなたのレポートのほうがずっとましですよ。

「血管内人工物に感染を起こし、抜去後に再留置する場合、再感染のリスクが高い期間はどれくらいか」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

「血管内人工物に感染を起こし、抜去後に再留置する場合、再感染のリスクが高い期間はどれくらいか」

　今回調べてみたところ、血管内に留置する人工デバイスの種類は中心静脈カテーテルや末梢血管カテーテル、人工弁、ペースメーカーなどの心臓埋込型電子デバイス（CIED）、血管内ステントグラフトと多岐にわたり、またデバイス毎の治療戦略も細分化していることがわかり、一概に論じるのは難しいと考えた。そのため、その中でも私の担当患者が抜去を検討されているCIEDと血管内ステントグラフトに限って考察することとする。

ペースメーカー、植え込み型心臓除細動器を含むCIEDに関連する感染症は、特に感染性心内膜炎にまで発展する場合、全死亡率が35％にまで達する重篤な感染症である。^1）　CIED関連の感染を疑った場合、抗菌薬療法、CIEDの全抜去が推奨されているが、その後70~77%の患者が新しいCIEDを必要とし、再留置が行われる。その際の再感染のリスクが高い期間を調べることで術後フォローアップ期間の目安になると考えた。

Saeedらは2001年から2012年までのCIED感染によるデバイス抜去後に再留置をした168人の患者を後ろ向きにレビューした。^2）対象患者のうち9人（5.4％）が再感染を起こし、CIEDの再抜去を行った。再感染を起こした9人のうち6人が再留置から1年以内に再感染を起こした。再感染の最短発症は14日、最長発症は3455日であった。再感染発生率は再留置後1年間が3.9％で全経過期間中の年間総発生率1.2％に対して3倍以上と高く、1年以内での再感染のリスクが高い傾向にあった。

また Boyleらの2009年から2012年までの複数の施設における前向き研究ではCIED感染症を有する434人の患者のうち、381人（87.8％）にデバイスの全抜去がなされ、220人（57.7％）に新しいデバイスが再留置され、そのうち4人（1.8％）が再感染した。^3）4人の再留置からの再感染発生日は1ヶ月後が1人、4ヶ月後が2人、5ヶ月後が1人であり、再留置後4-5ヶ月間が多い傾向にあった。

　次に血管内ステントグラフトについてはLi らの1991年から2016年までのメタ解析が探した範囲で最大規模であった。^4）グラフト感染をおこした402人のうち359人（90％）が外科的治療を受け、そのうち6人がステントグラフトの再留置を受けていた。6人の患者の転帰を辿ると1人は18ヶ月の間再感染なし、1人は周術期に死亡、^5）1人1日後死亡、1人1ヶ月後死亡、1人出血のため9ヶ月後死亡、^6）1人生存詳細不明^7）という結果で再感染について言及する報告はみられなかった。この他にも症例報告を探してみたが、ステントグラフト感染によってデバイスを抜去した後、再留置し且つ再感染を起こした症例を見つけることができなかった。報告が少ない理由として、Liらが報告するように血管内グラフト感染を起こした場合、予後がよりよいとされる外科的治療であっても死亡率は42%に達し、さらに外科的治療の88%が開胸人工血管置換術またはバイパス術を受けており、血管内グラフト再留置の例はいずれも動脈瘤破裂や瘤の進行に対する救命処置として行われており、再感染を論じる以前に死亡率が高いことが考えられる。また、ステントグラフトは比較的新しいデバイスで、留置後の感染は発症率が1％未満と言われており、^8）現在の所比較的稀な病態である。

血管内人工物とひとくくりにしてみたものの、CIEDと血管内グラフトで感染による死亡率が大きく異なるため、一概に述べるのは難しい。CIEDについては数が少ない報告の中で少なくとも半年から1年が再感染のリスクが高いと結論づけた。しかし、当初の目的である術後フォローアップ期間の目安の根拠とするには条件該当患者数が少なく信頼性は不十分である。今後、対象患者数を更に大規模にした前向き研究が期待されるが、発症率が少ないため、少なくとも単一施設で症例数を集めるのは困難と予想される。

血管内グラフトについてはそもそも初回での予後が悪いため再感染の頻度について論じるのが難しいと結論づけた。

• Sandoe JA, Barlow G, et al: Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. J Antimicrob Chemother. 2015 Feb;70(2):325-359
• Saeed O, Gupta A, Gross JN, Palma EC, et al: Rate of Cardiovascular Implantable Electronic Device (CIED) Re-Extraction after Recurrent Infection. Pacing Clin Electrophysiol. 2014 Aug;37(8):963-968
• Thomas A. Boyle, Daniel Z. Uslan, et al: Reimplantation and Repeat Infection After Cardiac-Implantable Electronic Device Infections: Experience From the MEDIC (Multicenter Electrophysiologic Device Infection Cohort) Database. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017 Mar;10(3)
• Li HL, Chan YC, Cheng SW. Current Evidence on Management of Aortic Stent-graft Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Vascular Surgery. 2018 Aug;51:306-313
• Laura Capoccia, et al: Preliminary Results from a National Enquiry of Infection in Abdominal Aortic Endovascular Repair (Registry of Infection in EVAR - R.I.EVAR). Ann Vasc Surg. 2016 Jan;30:198-204
• T Lyons, et al: A 14-year Experience with Aortic Endograft Infection: Management and Results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Sep;46(3):306-313
• Paul Cernohorsky, et al: The relevance of aortic endograft prosthetic infection. J Vasc Surg. 2011 Aug;54(2):327-33
• Eric Ducasse, Annalisa Calisti, et al: Aortoiliac Stent Graft Infection: Current Probrems and Management. Annals of Vascular Surgery. 2004 Sep ;18(5) :521–526

寸評；難問によく挑戦しました。カテゴリーを同じ、違うと判定するのも難しいですね。

食道・胃の手術部位感染（SSI）において起因菌にCandidaを想定して抗真菌薬を使うとしたら、どういう条件下においてか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

食道・胃の手術部位感染（SSI）において起因菌にCandidaを想定して抗真菌薬を使うとしたら、どういう条件下においてか

 

 

 

　Candidaは食道・胃のSSIの起因菌の約6％^1）であり、食道・胃のSSIにおいて推奨される治療は、高率に分離される細菌を想定した経験的抗菌薬投与である^2）。食道・胃の場合、Pseudomonas aeruginosa、Enterobacter cloacae、Enterococcus faecalis、MRSAなどが主な分離菌として挙げられ^1）、これらに対する抗菌薬が選択される。

 

 

 

経験的抗菌薬投与をしても症状の改善が認められなかった場合、抗真菌薬の投与を考慮するかについてだが、侵襲性Candida症が疑われる場合に、経験的抗真菌薬投与を行うと、侵襲性Candida症の発症を有意に低下させるという報告がある^3）。

 

現在ではCandida定着、疾患の重症度、広域抗菌薬への暴露、最近の大手術（特に腹部手術）、壊死性膵炎、透析、非経口栄養、コルチコステロイドおよびCVCの使用といった侵襲性Candida症のリスク因子を持ち、発熱に他の理由がない場合や、β-Dグルカンが陽性の場合に経験的抗真菌薬投与が推奨されている^3）。

 

しかし、ICUにて移植の既往や好中球減少がなく、複数部位でのCandida定着、多臓器不全を有する重症敗血症患者に対してミカファンギン投与群とプラセボ群で28日間での侵襲性真菌感染症のない状態での生存期間に有意差が見られなかったと報告されている^4）。リスク因子が経験的抗真菌薬投与の指標となることについては、侵襲性Candida症のリスク因子を持つ患者を2つの群に分け、経験的抗菌薬投与群とプラセボ群で侵襲性真菌感染症のない状態での生存期間に有意差が見られるかについての比較試験など今後さらなる臨床試験が必要だと考えられる。

 

 

 

このように経験的に抗真菌薬の投与をすべきかどうかについては基準やエビデンスが不十分であると考えられる。ガイドラインに従えば、食道・胃のSSIにおいて経験的抗菌薬の投与に対して不応であった場合、侵襲性Candida症のリスク因子、β-Dグルカンなどを考慮した上で、起因菌にCandidaを想定して抗真菌薬を使用するのが良いことになるが、それが正しいかについては判断できない。

 

 

 

1）      日本環境感染学会　サーベイランス結果報告2012-2016

 

2）      感染症専門医　テキスト　2017年

 

3）      Renaud Piarroux, Frédéric Grenouillet, Patrick Balvay, et al :  Assessment of preemptive treatment to prevent severe candidiasis in critically ill surgical patients. Crit Care Med 32:2443-2449, 2004

 

4）      Peter G. Pappas, Carol A. Kauffman, David R. Andes, et al : Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.

 

5）      Jean-Francois Timsit, MD, PhD, Elie Azoulay, MD, PhD, Carole Schwebel, MD, PhD, et al : Empirical Micafungin Treatment and Survival Without Invasive Fungal Infection in Adults With ICU-Acquired Sepsis, Candida Colonization, and Multiple Organ Failure: The EMPIRICUS Randomized Clinical Trial. JAMA 316(15):1555-1564, 2016.

 

寸評　OK、いいでしょう。よく勉強しているし、結語までの理路もよかったです。