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手術中の消毒薬の違いにより SSI の発症頻度に差はあるのか?

 

感染症内科 BSL レポート: 手術中の消毒薬の違いにより SSI の発症頻度に差はあるのか?

 

n はじめに ‒ 消毒薬により SSI の発症率に差はあるのか? - 1 担当患者はXX術後に手術部位感染 SSI (Surgical Site Infection)を発症し、バンコマイシンによる治療を受けている。SSI は米国における院内感染のうち 38%を占め、最も一般的なものである。CDC の 基準によると、SSI は手術時に切開した部位あるいは周辺に起こる感染症とされ、浅いと皮膚のみに 起こるが深刻な場合には皮下や臓器といった深部にまで及ぶ。本レポートでは、手術時の消毒薬の選 択が SSI の発症頻度に差をもたらすか、について考察する。

n ポビドンヨード vs クロルヘキシジンのランダム化比較試験 2 手術時に用いる局所消毒薬として、2%クロルヘキシジンアルコールと 10%ポビドンヨード水溶液を比べたランダム化比較試験が行われている。この研究は、米国の6つの病院で実施され、849 件の成 人患者の手術が対象となった。対象をクロルヘキシジン群(n = 440)とポビドンヨード群(n = 409) にランダムに分け、術後 30 日以内の SSI の発症頻度が比較された。

結果としては、クロルヘキシジンでの SSI 発症率が 9.5%だったのに対して、ポビドンヨードでは 16.1%であり、クロルヘキシジンの方が有意にSSIの発症率が低いという結果になった(p値 =0.004; 相対危険度 = 0.59; 95%CI, 0.41-0.85)。また SSI は CDC の基準で、発症部位に応じて切開部表層 SSI、切開部深層 SSI、臓器-腔 SSI に分類される。クロルヘキシジン vs ポピドンヨードの SSI 発症率 は、切開部表層 SSI では 4.2% vs 8.6%、切開部深層 SSI では 1% vs 3%といずれもクロルヘキシジン の方が低かった。しかし、臓器-腔 SSI については、4.4% vs 4.5%と有意な差はみられなかった。
n WHO ガイドラインではクロルヘキシジンアルコールを推奨 3

2016 年に発行された WHO の SSI 予防のための国際ガイドラインでは「手術時にはクロルヘキシジ ンを含有するアルコールベースの消毒薬を用いること」を強く推奨している。これは WHO が行った メタ解析により、ポビドンヨードよりもクロルヘキシジンの方が SSI の発症率が有意に低いとされた ことを主な根拠にしている。ただしクロルヘキシジンには皮膚刺激性があること、過敏性のある患者 や新生児などにはアルコールベースの消毒薬を用いてはならないことなどが指摘されている。

n まとめ ‒ クロルヘキシジンアルコールが SSI 予防に有効 - 米国、インド、ブラジルなど各国でクロルヘキシジンとポビドンヨードを比較する RCT が行われている 3。研究ごとに濃度や溶媒の種類に違いはあるが、複数の研究がクロルヘキシジンを用いると有 意に SSI の発症頻度が下がると結論づけており、メタ解析でも同様の結果が得られている 3。過敏性 を考慮しつつ、可能ならクロルヘキシジンアルコールを用いることが SSI 予防に有効だと考えられる。

n 参考文献

1. D. Anderson, et al. Overview of control measures for prevention of surgical site infection in adults. UpToDate. Last updated; Mar 12, 2019.

2. R. Darouiche, et al. Chlorhexidine‒Alcohol versus Povidone‒Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010; 362: 18-26.

3. WHO Global guidelines on the prevention of surgical site infection. / Web Appendix 8. 2016.

人工股関節全置換術(THA)後の人工関節周囲感染(PJI)治療にあたり、一期的再置換術と二期的再置換術では、 感染再燃リスクなど、患者の予後にどの程度差異があるのか

感染症内科 レポート課題

人工股関節全置換術(THA)後の人工関節周囲感染(PJI)治療にあたり、一期的再置換術と二期的再置換術では、 感染再燃リスクなど、患者の予後にどの程度差異があるのか

Introduction

人工股関節全置換術(THA)後には、0.3~3%の割合で人工関節周囲感染(PJI)が合併する。PJI の治療は、その人 工関節を温存する方法と、その人工関節は一度抜去した上で再置換術を行う方法とに大別できる。後者には、抜去と再 置換を一度に行う一期的再置換術と、抜去の後、しばらく期間をおいて再置換を行う二期的再置換術がある。これら 2 つのどちらがより優れているのか論文を検索し、比較した。

Body

論文は、Markov cohort simulation decision を用いており、Randomized control と比べて信頼度は落ちる。Single- stage revisionを受けた平均年齢321人の患者とTwo-stage revisionを受けた576人の患者を比較する内容であった。

QALYs(Quality-adjusted life years:質調整生存年)については、短期間(1 年)で 0.945 vs 0.896、長期間(10 年) で 7.853 vs 7.771 であり、死亡率についても 0.5% vs 2.5%と、共に Single-stage revision のほうが優れていた。

しかし、初回手術の成功率は 71.8% vs 78.2%、感染再燃率は 12.3% vs 6.5%、など Two-stage revision のほうが優れ た点もまた多かった(ただしひとたび再燃したならば、Two-stage revision のほうが、抗菌薬治療だけでなくなんらか の外科的処置を必要とする症例は多い。2)

現時点で両者は一長一短であり、どちらが優れているとは言い切れない。この議論に関して結論を得るには大規模な Randomized control trial の実施を待たなくてはならない。

Conclusion

高齢者人口が増加する中、THA の件数は今後も世界的に増加の一途をたどるとみられ、現状のままであれば PJI も 比例して件数が増加していくと考えられる。

PJI を減らすための予防策として現在有意に結果が出ているものには、術前の抗菌薬の予防的全身投与がある。しか し原因菌として MRSA が増加している中、推奨されている第一選択薬は第 1 世代もしくは第 2 世代セフェム系薬であ り、抗 MRSA 薬を術前にルーチンで予防投与することは日本のガイドラインでは現状推奨されていない3)。また MSIS により国際コンセンサスは策定されたものの、診断基準や確定診断に有用な検査、二期的再置換術を行う場合は、抜去 から再置換まではどの程度の期間をあけ、どの程度感染が鎮静化してから行うのかなどについて共通認識は構築されて おらず、PJI を診断・治療するにあたってはまだ曖昧な点が多い。

担当患者では現在人工関節は温存して治療を行っているが、抗菌薬治療が奏功しない場合や再燃を繰り返す場合には 再置換術が行われることとなる。その際は、患者が QOL や費用などを重視するならば Single-stage revision が、初回 手術成功率や感染再燃リスクを重視するならば Two-stage revision が実施されることが望ましいと考えられる。

Reference

1)Mandell , Douglas , and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases Eighth Edition p.1328-1335 2)Christopher F. Wolf et al. Comparison of One and Two-Stage Revision of Total Hip Arthroplasty Complicated by

Infection The Journal of Bone & Joint Surgery 2011 April 6 ; 93(A) : 631-638 3)骨・関節術後感染予防ガイドライン 2015 日本整形外科学会

 

今回から寸評は省略します。本人にはフィードバックしています。負担増加のためですすみません。

E. Faecalisによる感染性心内膜炎の治療では、アンピシリン＋ゲンタマイシンとバンコマイシン＋ゲンタマイシンで予後に違いはあるか

 

E. Faecalisによる感染性心内膜炎の治療では、アンピシリン＋ゲンタマイシンとバンコマイシン＋ゲンタマイシンで予後に違いはあるか

 

Clinical Question

　E. Faecalisによる感染性心内膜炎(以下IE)の治療では、アンピシリン(ABPC)＋ゲンタマイシン(GM)とバンコマイシン(VCM)＋ゲンタマイシン(GM)で予後に違いはあるか

Introduction

Enterococciに対する抗菌薬治療は、E. FaecalisによるIEの抗菌薬治療は、細胞壁合成阻害作用をもつ薬剤(ペニシリンやABPCまたはVCM)とアミドグリコシド系(GMなど)の併用が主流である。E. FaecalisによるIE治療でのABPC＋GMとVCM＋GMの効果について比較試験がなかった。そのため、E. Faecalis治療についてABPCとVCMの効果比較とシナジー効果について検討し、間接的ではあるが治療効果の差についての予測を立てた。

Body

　β−ラクタム剤(ABPCなど)に感受性の菌に対してVCMの性能は劣り、腸球菌にたいしてもVCM耐性腸球菌(VRE)でなければ有効であるが静菌的にしか働かない。具体的には最小発育阻止濃度(MIC)に対して非常に最小殺菌濃度(MBC)が高い。この場合(腸球菌がGM耐性でなければ) GMとの併用で殺菌的に作用する。VCMの適用状況は基本的には、β-ラクタム剤耐性グラム陽性球菌感染症とβ-ラクタム剤アレルギーの症例である。一般にVCMの使用の30~80%は不必要、不適切とされる。⁽¹⁾

　Dresselらは、ABPCのMICが1~2μg/mlであるE. Faecalisを、GMのMIC ≤500μg/mLの群、500μg/mL ≤MIC ≤2000μg/mLの群、2000μg/mL <MICの群 の3群に分け、各10株の合計30株を準備した。この株を1×107個培地に撒き、各群に対して、ABPC（1/2MICの濃度）−GM (2μg/mL)併用剤とABPC（1/2MICの濃度）単剤を入れた。24時間後、MIC ≤500μg/mLの群では、併用剤を用いた7/10株で、単剤を用いた方と比較して100倍以上菌量が減少した。500 ≤MIC ≤2000μg/mL群、2000μg/mL <MIC群 では、併用剤を用いても、単剤を用いた場合と菌量に違いはなかった。以上より、in vitroにおいて、GMのMIC が500μg/mL以下のE. Faecalis株に、ABPCとGMの併用を行うとシナジー効果が確認され、MIC500μg/mL以上の株ではシナジー効果がみられなかった。⁽²⁾

　Bakieらは、in vitroでのVCM単剤およびGM−VCM併用剤を腸球菌株に加えた。VCM (10 or 20μg/mL)では、6時間、24時間、48時間で生存腸球菌の優位な減少はなかった。GM –VCM併用剤は、41の腸球菌株に加えた。GM 4μg/mL とVCM 10μg/mLでは、6時間後では41/41、24時間後では39/41、48時間後では40/41で、GM 4μg/mL –VCM 5μg/mLでは6時間後では41/41、24時間後では38/41、48時間後では39/41でシナジー効果が示された。

Conclusion

　ABPCはVCMよりもE. Faecalisに対して殺菌作用が強い。またABPC、VCMはいずれもGMと併用することでE. Faecalisに対してシナジー効果をもつ。このことから間接的ではあるが、E. Faecalisによる感染症治療ではABPC＋GMの方がVCM＋GMンよりも治療効果が高いと予想され、感染性心内膜炎でも同様の治療効果が予想される。

Reference

(1)レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木眞

(2) Dressel DC et al. Synergistic Effect of Gentamicin Plus Ampicillin on Enterococci with Differing Sensitivity to Gentamicin: A Phenotypic Assessment of NCCLS Guidelines.

(3) CHATRCHAI WATANAKUNAKORN AND CHERYL BAKIE et al. Synergism of Vancomycin-Gentamicin and Vancomycin-Streotomycin Against Enterococci ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Aug. 1973, p. 120-124

 

寸評　良いテーマでしたが、ちょっとうまく行きませんでしたね。

 

食道穿孔後の縦隔炎への治療期間はどのぐらいか

感染症レポート

食道穿孔後の縦隔炎への治療期間はどのぐらいか

　今回担当した患者はXXX食道穿孔後の治療期間について考察する。

　食道は縦隔にあり穿孔すると縦隔炎をきたす可能性があり，診断が遅れると死亡する可能性もある。成因によらず，食道破裂，裂孔が生じた場合には縦隔内限局型か，胸腔内穿破型かを診断する必要がある。縦隔内限局型では禁飲食，経鼻胃管挿入，抗菌剤投与，胸腔ドレーンなどの保存的治療を行う。Cameronによると¹⁾，保存的治療の適応は，重大感染徴候がない，破裂による汚染度が低い，縦隔内に限局している，ドレナージが有効性を示すことが挙げられている。胸腔内穿破型では外科的治療の適応である²⁾。経胸的アプローチ，または腹部アプローチ，破裂創の一期的閉鎖，大網を用いた被覆術，洗浄とドレナージを行う。また臓器不全が起こっている場合は全身管理として人工呼吸器管理や持続濾過透析などの集中治療管理を必要に応じて行う。

 

　食道破裂，穿孔に対して縦隔炎が起こった7例に対し，在院日数と予後を分析した³⁾。

縦隔炎のみの合併の2例では，治療までの期間は14h，48hで，在院日数はそれぞれ39日，17日で平均28日であった。縦隔炎とMRSAを合併した場合の4例において，治療までの期間は15h，8h，98h，96hで，在院日数は108日，104日，10日（死），58日で，死亡例を除き，平均90日であった。死亡例は敗血性ショック，膿胸，DICを合併していた。縦隔炎，膿瘍，DIC，敗血性ショックを合併した1例では，治療までの期間は数日以上で，在院日数は47日であった。治療方法としては，ドレナージは全例で行い，初回発症の症例6例について補強として大網被覆術を追加した。そのうち5例に食道穿孔部にTチューブドレナージを施行した。

これらのデータから，治療までの期間が長くなると合併症の確率が上がり，致命的な敗血症性ショックを引き起こすことがあること，MRSAを合併すると在院期間は長くなることが分かる。

 

　今回取り上げたのは7例で，縦隔炎のみの場合は平均28日，縦隔炎にMRSAを合併した場合は平均90日であった。以上のことから，早期発見により合併症を予防することが治療期間を短くするのに重要であると考えられる。

 

 

参考資料

 

• Cameron JL, Kie er RF, Hendrix TR, et al: Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg 1979; 27: 404─ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110275
• 松谷毅，野村務，他：食道破裂，穿孔の検討. 日本腹部救急医学会雑誌2015; 35: 61-65.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jaem/35/1/35_061/_pdf/-char/ja

 

• Murao Yosinori, Maruyama Katunori, et al: Evaluation and Treatment of Esophageal Rapture and Perforation. Journal of abdominal emergency medicine 2015; 35: 35-41.

    https://www.jstage.jst.go.jp/article/jaem/35/1/35_061/_pdf/-char/ja

 

 

千野 修，幕内博康，島田英雄，他.早期食道癌に対 する EEMR-Tube 法施行時の出血・穿孔・狭窄.消化 器内視鏡 2003;15(10):1338-1340

畑 敦，伊良部真一郎，宇田川郁夫:保存的治療に て治癒した重症特発性食道破裂の 1 例.日臨外会誌 2012;73:2524─2528.

 

寸評　因果の逆転を考えましょう、という話でした。

術後髄膜炎において、何を指標に治療のモニタリングをすべきか？

術後髄膜炎において、何を指標に治療のモニタリングをすべきか？

 

 

今回担当した患者さんは、C2-Th1の頚椎症性脊髄症に対する後方―前方―後方矯正固定術後およそ1週間で発症した術後髄膜炎で加療されている。術後髄膜炎(院内発症髄膜炎)は市中感染による髄膜炎に比べて緊急性も低く、全身の炎症所見・症状も比較的穏やかである。そのため、今後何をパラメータとしてフォローし、治療効果判定をしていくのか疑問に思った。

 

日本神経感染症学会による細菌性髄膜炎ガイドライン2014によると、「院内感染の髄膜炎は、多くは侵襲的な手技や、複雑性の頭部外傷、まれには院内発症の菌血症に伴い発症する」とされ、起因菌や治療法についての記載はあるものの治療効果判定についての記載はなかった。

 

そこでIDSAのガイドラインを参照した。

「末梢白血球数、赤血球沈降速度、CRPなどの炎症マーカーのモニタリングが治療に対する反応のモニタリングに有用であるという証拠はない。医療関連心室炎/髄膜炎の患者では、CSF培養のモニタリングを行うべきである。」とされていたが、これらの裏付けとなる具体的なエビデンスを示す研究を行なった文献は見つからなかった。

以下、今回のテーマに該当する推奨文をまとめる。

・医療関連心室炎/髄膜炎の患者は、治療に対する反応性について、臨床的パラメーターに基づいてモニタリングされるべきである。

・医療関連心室炎/髄膜炎および外部ドレナージを留置している患者では、CSF培養をモニタリングし、CSF培養が陰性になるのを確認することが推奨される。

・決定的な臨床的改善が見られない患者では、CSFパラメータが改善され、培養の陰性を確認するために追加でCSF分析を行うことが推奨される。

 

外部ドレナージ関連細菌性髄膜炎（ED-BM）の早期診断にはCSFの日常的な分析が推奨されないことを示す前向き研究は存在する。Schadeらによって2007年に行われたコホート研究では、外部ドレナージを行なった230人の患者において、CSFサンプルを毎日集め、そのうち22人でED-BMが発症したが、CSF中の白血球数、タンパク濃度、グルコース濃度、CSF /血中グルコース濃度比において、患者群と対照群で有意な差は見られなかった。また、グラム染色・CSF培養も行なったが、グラム染色が非常に高い特異性を示す（99.9％）ものの感度が低かった（感染初日18％、2日目60％）。

よってCSFを毎日分析しても術後髄膜炎に対する感度が低いためスクリーニングとして有用ではなく、無症状の患者に毎日腰椎穿刺をすることは侵襲性も高いことから推奨されない。

 

 

治療予後判定について何がパラメータとして適切か検証した論文が見つからなかった原因としては、能力・時間不足のほか、術後髄膜炎の発症頻度の低さも挙げられる。McClellandらによって1991-2005年の間に2111例の脳神経外科手術を受けた患者の診療記録のレビューが行われたが、術後中枢神経系感染症の発生率は0.8％、細菌性髄膜炎の発生率は0.8％であった。発症例数の少なさから研究が進んでいないのではないかと考えた。

 

以上より、まず末梢白血球数、赤血球沈降速度、CRPなどの炎症マーカーのモニタリングは術後髄膜炎の治療予後判定に有用でなく、CSF培養についてはスクリーニングとして毎日行うことは推奨されないが、CSF培養が陰性化するまで定期的にモニタリングをすることが推奨されている。

残された課題としては、日本神経感染症学会による細菌性髄膜炎ガイドライン2014より、市中発症の細菌性髄膜炎では、治療期間に関しては一般には解熱し、症状が改善した後7〜10日間の抗菌薬の継続投与が望ましい、とされており、症状の改善がひとつの目安になっているが、術後髄膜炎では症状による目安が論じられた文献が見つからなかったので、今後学んでいきたい。

 

 

参考文献

・細菌性髄膜炎ガイドライン2014 日本神経感染症学会

・2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitisand Meningitis；Allan R. Tunkel et al

・Lack of value of routine analysis of cerebrospinal fluid for prediction and diagnosis of external drainage-related bacterial meningitis; Schade RP1, Schinkel J, et al; J Neurosurg. 2006 Jan;104(1):101-8.

・Postoperative central nervous system infection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures. McClelland S 3rd1, Hall WA. Clin Infect Dis. 2007 Jul 1;45(1):55-9. Epub 2007 May 21.

 

寸評　難しいテーマによく取り組みました。日本神経感染症学会のガイドラインは、あまりできが良くありません。

腹水培養から出た菌はすべてカバーしなければならないのか？

 

腹水培養から出た菌はすべてカバーしなければならないのか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1990年に行われた臨床研究によると、虫垂穿孔115例、十二指腸63例、結腸20例、小腸18例、胃13例に対して小腸では72.2%、虫垂は94.8%と肛門側に向かうほど細菌陽性率が高率になり、結腸では全例の腹水から細菌が分離された。全体としてはグラム陰性の好気性菌が44.6%と多く,菌種別ではE-coliが102株と最も多かった。嫌気性菌の占める割合は38.2%であった。小腸・虫垂・結腸穿孔では分離菌の大半をグラム陰性桿菌が占め,なかでもE.coliとB.fragilisの分離頻度が高くなっていた。術中の腹水から分離された細菌に対する各種薬剤の抗菌力を検討するとE.coliおよびKlebsiella spp.に対しては第2世代以降のセフェム剤とアミノ配糖体は良好な抗菌力を示している。P.aeruganosaではアミノ配糖体とpiperacillin(PIPC),cefoperazone(CPZ)が比較的良好な抗菌力を持っているが他の薬剤には耐性であった。B.fyagilisは全体に耐性の傾向が認められるが,lincomycin(LCM)とlatamoxef(LMOX)には比較的感受性を示している。下部消化管穿孔はE.coliやB.fragilisをはじめとする好気性および嫌気性のグラム陰性桿菌が主体となる3細菌性腹膜炎である。菌量も多く,また混合感染の頻度も高い。この混合感染においては,病巣に存在する病原性の強い起炎菌に対し良好な感受性を示す薬剤が投与されていても,同時に存在する他の細菌が病巣中でβ-lactamaseを産生していると,薬剤が不活化されて抗菌力を発揮できない場合があり注意が必要である。したがって菌検索の結果が出ていない治療開始時においては,まずE.coliを主体とする好気性グラム陰性桿菌と嫌気性菌との混合感染を十分考慮する必要がある。

しかしそれに対して例えば腸球菌は病原性が低く、軽中症患者に抗菌スペクトラムを広げることは菌の耐性化を招き、重症患者にたいして重大な影響を及ぼす恐れがあり避けなければならない。

また、手術や粘膜損傷などがあると好気性になり好気性菌が増えるが、その中でも大腸菌数がかなりある。そこで抗菌薬治療を行うと大腸菌が減ってきて、今度は嫌気性菌が増える、そのような2相性を示すと言われている。つまり、大腸穿孔でも最初から嫌気性菌を狙う抗菌薬を使わなくてもいいという可能性も出てくる。ただ、これについての論文を探すことができなかった。

以上より必ずしも培養から出たすべての菌のカバーを行う必要はないと考えたが、具体的にどういった菌に対してはカバーが必要でどういった菌に対してカバーが必要でないかについての文献は発見できなかった。

参考文献

穿孔性腹膜炎における細菌学的検討と抗生物質の選択；真下啓二, 石川 周, 品川長夫, 由良二 郎

Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJC, Baron EJ, et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50(2):133–64.

1978 Jul;113(7):853-7.A review. Lessons from an animal model of intra-abdominal sepsis.Bartlett JG, Onderdonk AB, Louie T, Kasper DL, Gorbach SL.

 

寸評　なかなかいいテーマでしたが、それゆえ議論が難しくなりましたね。

肝移植後の患者はどのような感染症にかかりやすいか

 

肝移植後の患者はどのような感染症にかかりやすいか

 

私の担当患者はXXX　ほかに肝移植によってどのような感染症がおこりやすいかをテーマにした。

 

肝移植後の感染症は原因の60〜70％が細菌であり、肺炎・創感染・腹腔内膿瘍・尿路感染・静脈ラインの感染が多い。細菌性腹膜炎は複数菌が関与し、また他の臓器移植に比べて真菌感染症の頻度が高く、15〜42％を占めている。Candidaが主な真菌であったが最近はAspergillusやほかの糸状真菌、Cryptococcusも増加傾向にあり、真菌感染での死亡率は25〜82％と重篤である。多くの施設ではあきらかな感染がなくても広域抗菌薬の予防投与が行われているが、感染症合併症は一般的にみられる。またウイルス性肝炎が再燃することもあるので抗ウイルス剤と抗B型肝炎免疫グロブリン製剤を併用することが推奨されているが、適切な投与量や治療期間についてはまだ明確に定まっていない。

 

ある論文では1984年7月から1985年9月の間に肝移植を受けた101人の患者で平均394日間、感染症の頻度を調べたところ、83％が1回以上の感染症を発症し、67％が重篤な感染症であった。全体の死亡率は26/101（26％）で、そのうち23人（88％）が感染に関連していた。重篤な感染症の70％が移植後の最初の2ヶ月に発生した。重症感染症のうち頻度が高かったものは、腹部膿瘍、細菌性肺炎、侵襲性カンジダ症、ニューモシスティス肺炎、サイトメガロウイルス感染症であった。累積手術時間が12時間を超える患者は、重症感染症、特に真菌感染および細菌感染の割合が高かった。（P <0.001）また、患者は標準免疫抑制剤としてシクロスポリンとコルチコステロイドを投与していたのだが、腎毒性のためアザチオプリンを投与された患者や拒絶反応のためステロイドを増量した患者では感染は増加しなかったが、拒絶反応の治療としてOKT3療法を受けた患者は原虫感染率が高かった（P <0.05）。重篤な真菌感染症は移植後の抗生物質の投与期間とかかわっていることもわかった（P <0.001）腹水症、脳症、消化管出血などの重症肝疾患の移植前症状と移植後の感染率は関連していなかった。

 

重篤な感染症の一つとして挙げられるなかでも特に肝移植に多い真菌症に対しては、特にハイリスク群は手術前に抗真菌薬の予防投与が必要となる。ハイリスク群とはCr＞２mg/L、長い手術時間、再移植、手術時のカンジダ定着がみられる、グルココルチコイドの術前使用がある。長期間抗菌薬を投与されている患者であり、一般的にミカファンギン・アムホテリシンBリポソーム製剤・アムホテリシンBの予防投与を行なっている。

　ほかにも、再移植が必要になることは少ないがCMV肝炎も約４％にみられ、抗体陽性ドナーの臓器を抗体陰性レシピエントに移植する際にはCMV感染症はほぼ起こるということからも、予防のためガンシクロビルや高容量アシクロビルなどの抗ウイルス薬を投与されている。PTLDは肝移植における発症率は1~2％であるが予後不良であるためEBV既感染者には予防・先制治療のためリツキシマブを375mg/ｍ²/回で1~4回投与される。

 

　肝移植後には上記のような様々な感染症のリスクがあり、シクロスポリンなど一般的に用いられる免疫抑制剤以外にも感染予防策を適切に行い、発生した感染症に対しての早期治療が必要であると考える。

 

参考文献

感染症診断マニュアル第３版

ハリソン内科学第５版

Infections after Liver Transplantation An Analysis of 101 Consecutive Cases

Kusne S, Dummer JS, Singh N, et al.

造血幹細胞移植ガイドライン　EBウイルス関連リンパ増殖症

 

寸評　肝移植後って本当に感染症多いですよね。出典はよく読みましょう。

SJS/TENに合併した菌血症の原因菌と、CRBSIによる菌血症の原因菌に違いはあるのか

 

テーマ　「SJS/TENに合併した菌血症の原因菌と、CRBSIによる菌血症の原因菌に違いはあるのか」

 

序論

SJS/TENは水泡・表皮剥離を特徴としバリア機能が破綻しているため、この疾患に合併した菌血症とCRBSIによる菌血症では原因菌が異なるのではないかと考え、上記のようにテーマを設定した。

 

本論

Nicolasらによると、18歳以上のTEN、SJS、あるいはSJS/TENのOverlapにより入院した患者(179人)を対象に、11年間(1997年11月から2008年10月)にわたって行った研究では、3095日の総入院日数の間に48人の患者(26.8％)でBSI(Blood Stream Infection)が発生した。このうち24人(13.4％)の患者では複数の菌が一つの血液サンプル内から取り出された。あわせて70の病原体が採取され、主な病原体は黄色ブドウ球菌(n=23/70,32.8％)、緑膿菌(ｎ=15/70,21.4％)、腸内細菌科の微生物(ｎ=17/70,23.5％)であった。

　一方、Masashi Suzukiらによると、血液透析を行っている患者に起こった菌血症の原因菌は半分から4分の3がグラム陽性菌であり、このうち最も多いのはMRSAを含む黄色ブドウ球菌である。この他グラム陽性菌では表皮ブドウ球菌やCNSが多い。残りの4分の1がグラム陰性菌であり、大腸菌やエンテロバクター属、クラブシエラ族が多い。

 

結論

どちらの場合でも黄色ブドウ球菌が最多であった。しかし原因菌の細かい割合を見つけることができず、厳密な比較ができなかった。さらに、CRBSIを起こすのは透析患者に限ったことではないため、TEN/SJSに合併する菌血症との比較対象として最適ではなかった。

 

参考文献

de Prost N et al. Medicine (Baltimore) (2010)「Bacteremia in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: epidemiology, risk factors, and predictive value of skin cultures.」

 

Suzuki M et al. World J Nephrol　(2016)「Bacteremia in hemodialysis patients」

 

寸評　緑膿菌の大事さを勉強しました。比較の妥当性も。

喀痰から耐性菌検出歴のある患者の肺炎では全例で耐性菌のカバーが必要か

 

 

喀痰から耐性菌検出歴のある患者の肺炎では全例で耐性菌のカバーが必要か

今回担当させていただいている症例では喀痰培養でメタロβラクタマーゼ緑膿菌が検出されたが、肺炎の起因菌ではない。この場合の治療で緑膿菌のカバーが必要か否かに疑問を持ったためこの題材を選んだ。

 

肺炎の疑いがあり、痰培養により大腸菌またはクレブシエラ属の菌が発見された400人の患者の内、ESBL産生細菌を有するのは27人（６．８%）であった。このサブセットの患者では、15人が肺炎と診断され、そのうち7人はCAPでおよび8人がHCAPであった。これらの患者の平均年齢は84.1歳で、15人中9人が男性でした。当初、分離されたESBL産生細菌に対して有効な抗菌薬による治療を受けた患者はいなかったが、その15人中13人の患者が最初の抗生物質治療後に肺炎の改善を示した。

よって痰から分離されたESBL産生の細菌は肺炎の実際の原因細菌である可能性は低いためこの場合は全例でカバーは必須ではないと考えられる。

参考文献

Isolation of ESBL-producing Bacteria from Sputum in Community-acquired Pneumonia or Healthcare-associated Pneumonia Does Not Indicate the Need for Antibiotics with Activity against This Class

 

MRSA肺炎は、過去12か月以内にMRSAコロニー形成/感染の既往歴のある患者では7.1％だったのに対してその既往歴がない患者では1.8％で発生した。

また、原因が多剤耐性菌の肺炎患者２０人のうち、以前喀痰からMRSAが検出されていたのは３人（１５%）で、緑膿菌が検出されていたのは５人（２５%）であったのに対して、原因が多剤耐性菌ではない肺炎患者５０１人では以前MRSAが検出されていたのは２５人（５%）で、緑膿菌は１６人（３．２%）

したがってこの結果は、以前の喀痰でのMRSAや緑膿菌の検出はその後の肺炎の起因に関係があることが示唆されている。

差は見られるがこの場合も全例ではカバーは必要ではないと考えられる。

参考文献

Epidemiology and Predictors of Multidrug-Resistant Community-Acquired and Health Care

寸評　日本語をもっと磨きましょう。自分で読み上げてみるのが大事です。相手に伝わる文章は、良い文章です。

MRSAを起炎菌とする右心系の感染性心内膜炎（以下IE）の治療方法を静注薬から経口薬に変更することで、治療効果が劣ることなく患者を早期に退院させられるか否か.

 

Clinical Question

MRSAを起炎菌とする右心系の感染性心内膜炎（以下IE）の治療方法を静注薬から経口薬に変更することで、治療効果が劣ることなく患者を早期に退院させられるか否か.

Introduction

IEに対する治療法は抗菌薬による内科的治療と外科手術が主流である。MRSAのIEに対して積極的に用いられる抗菌薬はDaptomycin, Vancomycin, Gentamycinであるが、いずれも静注薬であり、TDMを要する上、投与期間は6 - 8週間である。これらの理由からIE患者は入院期間が長く、身体的、精神的負担となる。また病院経営の観点からも長期入院は好ましくない。静注から経口投与に移行することで、治療効果を維持したまま入院期間を短縮できないかを検討した。

Body

担当患者のPICOは次のようになる。MRSAによる右心系IE患者が、Vancomycin静注をLevofloxacinとRifampicinの併用内服療法に変更すると、Vancomycin静注を継続する場合と比べて、死亡率や再発の頻度が増加しないか否か。なお当該患者では左口角膿痂疹の膿検体を用いてLevofloxacinとRifampicinに感受性があることが分かっている。左心系IE患者に対しては2019年初頭にThe Partial Oral Treatment of Endocarditis (POET) trialの結果が報告された。本試験は多施設、ランダム化、非盲検化試験であり、論文のPICOは次のようになる。streptococcus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, またはcoagulase-negative staphylococciを起炎菌とする左心系のIE患者が、 Dicloxacillin + Rifampicin、Amoxicillin + Rifampicinなどの併用内服療法に変更すると、静注薬を継続する場合と比べて、全死亡率や、緊急心臓手術・塞栓症・菌血症の再発のイベントリスクは増加しない。また入院期間は19日（IQR, 14 - 25日）から3日（IQR, 1 - 10日）に短縮される。ただし本試験には右心系のみのIE患者は含まれていない。またS. aureusが検出された患者は20%程度に過ぎず、特にMRSAは含まれていない。

Conclusion

右心系IE患者に対しても経口薬への移行が可能かどうかは分からなかった。右心系IEは全体の5 – 10%程度に過ぎないため、大規模臨床試験が困難であると考えられる。左心系IEと右心系IEを比較した症例報告などの文献調査と、無ければ臨床試験の実施が必要である。また内服薬をペニシリン系ではなくフルオロキノロン系を用いた場合にも同等のアウトカムが得られるかどうかを調べる必要がある。

References

1. Kasper, Dennis L., et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition.
2. Iversen K1, et al. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med. 2019 Jan 31;380(5):415-424.
3. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2015; 36: 3075-128.
4. Guidelines for Prevention and Treatment of Infective Endocarditis (JCS 2017)
5. 日本化学療法学会，日本感染症学会　編集．MRSA 感染症の治療 ガイドライン改訂版 2017．日本化学療法学会 2017
6. Chan P, Oqilby JD, Seqla B. Tricuspid valve endocarditis. AM Heart J 1989; 117: 1140-1146.

寸評　これも文献吟味そのものは妥当。が、右の話に、左の文献では噛み合いません。文献検索スキルはこれから上げてけばいいです。