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結核性関節炎に手術は必要であるか。

【Question】　

　結核性関節炎に手術は必要であるか。

【Introduction】

 

　結核の大半は肺に感染する。肺外の病変は10〜15％の症例に肺外病変が見られ，足関節に感染を来す症例は0.1〜0.3％程度と報告されている。

　結核性関節炎に対する治療は，抗結核薬による薬物治療と手術療法があり，主として薬物治療が行われる。抗結核薬の選択は，一般的に肺結核と同様に行われる。最適な治療期間は不明であるが，一般に6〜9か月で十分とされており，場合によってはさらに長期の治療期間が必要となる。手術が推奨されるのは，脊椎に感染を来し，悪化する神経障害がある場合など一部に限られる。

　では，結核性関節炎，特に足関節が主病変のものに対して，手術は必要なのであろうか（手術適応の判断はどうしたら良いのであろうか）。

【Body】

　一般的に，結核性関節炎の治療において，手術の役割は明確でない。抗結核薬によりかなりの割合で治癒すると考えられているからである。進行性の脊髄症状を除外した胸椎結核70例を対象としたインドの後ろ向き研究では69／70例で治癒が見られたと報告されている。小児52例の膝結核でも同様の結果が見られたと報告されている。

　足関節においても，滑膜炎の初期段階や病変が骨に限局している場合は，抗結核薬により後遺症なく治癒することが多く，手術は薬物療法に抵抗性を示す症例，膿瘍形成を伴う晩期の症例，骨軟骨の破壊・変形を合併した軟部組織壊死を期待した症例で行われることが多い。手術は，dead spaceの除去，骨髄炎を来した骨の除去，回収する組織での血管新生を防ぐ目的で行われる。骨の空洞が見られる場合には，掻爬／創面切除術が必要となる場合もある。また，関節裂隙の狭小化や重度の骨破壊を来した進行した症例では，安定性，疼痛軽減を目的とした関節固定術が行われることもある。つまり，足関節の結核性関節炎では，疾患の進行に依るが，創面切除術，腐骨摘出術，骨移植術，瘻孔切除術，滑膜切除術，関節固定術・切除術が行われる。

　29の手術症例を検討したstudyでは，28人の患者で寛解した。手術により機能的には22人の患者で良好であったが，6人の患者で距骨の骨折，アライメント不整が見られた。滑膜切除のみと足関節固定術を受けた患者の機能的予後を比較したところ，関節破壊が軽度な症例では滑膜切除のみ，重度な症例では足関節固定術を受けた患者で有意差が認められた。

【Conclusion】

　結核性関節炎において，一般に必ずしも手術は必要でない。手術適応は，脊髄に感染があり，進行する脊髄症状がある場合などに限られる。

　足関節が主病変の結核性関節炎は特に珍しく，エビデンスが乏しく，手術＋薬剤併用と薬剤単体で機能的予後を比較したようなpaperがなく，今後検討が必要である。

【Reference】

1. Chen S-H, Lee C-H, Wong, Feng H-S. Long-term retrospective analysis of surgical treatment for irretrievable tuberculosis of the ankle. Foot. 2013;34(3):372-9.
2. Daniel J Sexton M, Malcolm McDonald P, FRACP, FRCPA. Skeletal tuberculosis. In: TW P, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
3. Faroug R, Psyllakis P, Gulati A, Makvana S, Pareek M, Mangwani J. Diagnosis and treatment of tuberculosis of the foot and ankle-A literature review. Foot (Edinburgh). 2018;37:105-12.

緑膿菌治療において、 薬剤によって耐性化率はどれだけ異なるのか

　緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)はブドウ糖非醗酵のグラム陰性桿菌であり、栄養要求性が高くないため、土壌、植物、野菜、水道水、調理台など様々な湿潤環境に生育する。いたるところに存在している菌であり、多くの場合、緑農菌感染は宿主の免疫力の低下や粘膜障害、生理学的障害、抗菌薬による正常細菌叢の抑制と同時に起こる。治療には第3世代セフェム系のセフタジジム、第4世代セフェム系、広域ペニシリンのタゾバクタム / ピペラシリン、ルバペネム系、フルオロキノロン系、アミノグリコシド系などの抗菌薬を用いる。本菌はもともと広く抗菌薬に対して耐性を示すことから、その抗菌薬療法はしばしば困難となり、カルバペネム薬、第三・第四世代セフェム系薬、ニューキノロン薬、アミノグリコシド薬すべてに耐性を示す、多剤耐性緑膿菌(MDRP)が出現し問題となっている。

　担当症例においても、緑膿菌感染に対しシプロキサン、メロペネム、セフタジジム、アミカシン、セフェピムなどによって治療されてきたが、コントロールが難しく感染が繰り返されている。そこで緑膿菌治療において、 薬剤によって耐性化率はどれだけ異なるのかを検討した。

　Helio S. Sader et al.らは2012年から2015年にかけて、79の米国医療センターから収集された7,452の緑膿菌分離株の抗菌剤感受性を評価した。その結果、約90％の感受性率を有する化合物は、コリスチン（感受性99.4％）、セフタジジム - アビバクタム（感受性97.0％）、およびアミカシン（感受性97.0/93.0％［それぞれCLSI/EUCAST］）であった。また、セフタジジムにアビバクタムを併用することで感受性のある緑膿菌分離株の割合は84.3％から97.0％に増加していた。　Giang M.Tran et al.らは2014年11月から2015年9月の間に、ベトナムのホーチミン市にある大型病院でICUに入院した人工呼吸器関連肺炎患者220人から気管支鏡検査法によって採取したサンプルに対し、各抗菌剤感受性を検出し、耐性のパターンを定義しようと試みた。患者から分離された緑膿菌の分離株の中で、薬剤耐性はメロペネム（86％）、イミペネム（79％）、ゲンタマイシン（80％）、シプロフロキサシン（80％）、およびレボフロキサシン（76％）でみられた。またコリスチンに対しても３．４％に耐性があることがわかった。　以上より比較的カルバペネム系の抗菌薬は薬剤耐性がつきやすく、コリスチンはつきにくいことが示唆された。また効果的に薬剤を併用することで耐性を減らすことができることも分かった。　一方、Katsutoshi et al.らは2003 年 4 月から 2010 年 3 月に臨床分離された緑膿菌 6587 株について，抗菌薬の使用量と抗菌薬感受性および交差耐性の関係を調査したところ、アミカシン、イミペネム/シラスタチン、メロペネム以外の抗菌薬は，AUD増加に伴い耐性株が有意に増加していた。つまり、抗菌薬の使用量が増加すればその抗菌薬に耐性の菌が増加し、抗菌薬使用の変化と耐性率の変化は相関していることが伺える。　以上より各国、各施設、各病棟でかなり緑膿菌の耐性率(薬剤感受性率)が違うので一律に決め難いと考えた。どれを第一選択にするかは各施設のアンチバイオグラムの把握が必須であると考える。抗菌薬の使用量は， 宿主側と細菌側の因子による影響を受けて変動するため、各患者に対し感受性を調べ、何を投与するか決める必要があると考えた。

参考文献

1) Helio S. Sader, Michael D. Huband, Mariana Castanheira, Robert K. Flamm: Pseudomonas aeruginosa Antimicrobial Susceptibility Results from Four Years (2012 to 2015) of the International Network for Optimal Resistance Monitoring Program in the United States: March 2017 Volume 61 Issue 3 e02252-16 Antimicrobial Agents and Chemotherapy aac.asm.org 1

2) Giang M. Tran1*, Thao P. Ho-Le2, Duc T. Ha3, Chau H. Tran-Nguyen1, Tuyet S. M. Nguyen1, Thao T. N. Pham4,5, Tuyet A. Nguyen1, Dung A. Nguyen1, Hoa Q. Hoang1, Ngoc V. Tran4,5 and Tuan V. Nguyen2,6,7: Patterns of antimicrobial resistance in intensive care unit patients: a study in Vietnam: Tran et al. BMC Infectious Diseases (2017) 17:429 DOI 10.1186/s12879-017-2529-z

3) Katsutoshi SATO1,5), Ikuo YAMAGUCHI2,5), Keiko KINOSHITA2,5), Kazuyoshi TAKAHASHI3,5), Kayoko ITO3,5) and Keizo YAMAMOTO4,5)

:Change in Antimicrobial Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa: 環境感染誌 Vol. 26 no. 6, 2011

4)桑名司,木下浩作: 耐性菌と戦うための strategy: J. Nihon Univ. Med. Ass., 2017; 76 (2): 55–58

YSQ「主要な抗MRSA薬はどのくらい使い続けると耐性化するのか」

YSQ「主要な抗MRSA薬はどのくらい使い続けると耐性化するのか」

 

今回担当した患者は1年以上にわたりMRSAが検出されており、抗MRSA薬を使い続けるとさらなる耐性菌を生み出してしまうのではないかと考え、それを防ぐために耐性化するリスクが有意にあがるのはどのくらいの期間なのかを調べることにした。

　はじめに、主要な抗MRSA薬とはMRSA感染症の治療ガイドライン2017に抗MRSA薬として記載されているもののうち、推奨度Aのもの（バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシン）とする。各薬剤の特徴は以下である。

 

【バンコマイシン】グリコペプチド系の標準的な抗MRSA薬であり、基本は細胞壁合成の阻害であるが、RNAや細胞膜の合成阻害も行い、複数のステップに作用することが耐性の出現しにくさに関与していると考えられている。

MIC値＞4μg/mLでVISA、MIC値＞16μg/mLでVRSAと定義されるが、両者の耐性獲得のメカニズムは異なり、VISAは細胞壁合成や代謝経路の変化によって細胞壁が著名に厚くなり耐性を獲得するのに対し、VRSAはVREからvanAを獲得して耐性化する。

 

【リネゾリド】オキサゾリジノン系の抗菌薬であり、有機物の合成による抗菌薬であるために交差耐性は生じにくいと考えられているが、比較的新しい抗菌薬ながらすでにMRSAやVREに耐性の報告が出ている。耐性を報告する多くの例では異物の存在下で長期間使用した症例である。

 

【ダプトマイシン】リボペプチド系抗菌薬であり複数の作用部位・メカニズムをもつと考えられている。これらの作用機序は他の抗菌薬になかったものであり、種々の耐性菌に対して殺菌的に働くとともに、耐性化する確率が非常に低いとされる。しかし長期間の使用により耐性化したMRSAの報告がある。

 

バンコマイシンの耐性化に対する臨床的な論文データは少なく、期間とともに示しているデータは見つからなかった。

リネゾリドの耐性化報告例では投与開始１ヶ月後に耐性化が報告されている。

ダプトマイシンの耐性化報告例では2年間にわたりダプトマイシンの投与（28週間）を受けており、長期にわたる経過が耐性獲得の危険因子であったと考えられている。

 

以上より抗MRSA薬は基本的に耐性化のリスクは低いがリネゾリドの投与では比較的早期に耐性化が出現しているためリネゾリドの乱用、1ヶ月以上の長期使用は避けるべきであると結論づけるが、抗MRSA薬の長期利用の臨床データをあまり見つける事が出来なかったため有意にリスクが上がる期間は不明であり、より多くの研究が必要であると感じた。

 

 

参考文献　・MRSA感染症の治療ガイドライン2017改訂版

　　　　　・レジデントのための感染症診療マニュアル第３版

　　　　　・Tsiodras S et al: LInezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus Lancet 2001;358: 207-208

・Skiest DJ: Treatment failure from resistance of Staphylococcus aureus to daptomycin. J Clin Microbiol 2006;44: 655-656

 

YSQ「ペースメーカー感染において、起因菌がグラム陽性菌かグラム陰性菌かで予後に違いはあるか」

感染症内科レポート

YSQ「ペースメーカー感染において、

起因菌がグラム陽性菌かグラム陰性菌かで予後に違いはあるか」

                                               

【序論】

近年、ペースメーカーを含む植え込み型デバイスの増加に伴ってペースメーカーの感染が急激に増加している。担当患者においてもペースメーカー感染を契機とした感染性心内膜炎が大きな問題となっている。そこで、文献検索を通じて、ペースメーカー感染後、起因菌がグラム陽性菌か陰性菌かによって予後が異なるか検討した。

【本論】

Georgeらによる504人のペースメーカー感染をきたした入院患者を対象とした後ろ向き研究によると、グラム陰性菌の感染をきたした５２例の内4%となる2人が死亡し、Staphylococcus aureus 以外のグラム陽性菌に感染した患者は24人いたが、一人も死亡例は無かった。一方で、Staphylococcus aureusに感染した患者は9%が死亡した。

　Mesutらの、11の病院における144人のペースメーカー感染の患者のデータを分析した報告によると、グラム陽性菌に感染した54人の内、8%となる4人が死亡した。ただし、死亡した患者の起因菌の内訳は、MSSAが二例、MRSAが二例である。一方、グラム陰性桿菌の感染をきたした8人の内では、2人が死亡している。

　ハリソン内科学によると、埋め込み型のペースメーカーを留置している患者は、黄色ブドウ球菌やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌菌血症をきたしている場合、感染性心内膜炎をきたしていることが多く、その他の菌による菌血症は、心内膜炎を疑う所見がなければデバイス感染を疑う必要はないとされていた。

【結論】

　グラム陽性菌の予後に関しては、陽性菌の中でも特にStaphylococcus aureusが検出された場合、感染性心内膜炎をきたしていることが多く、生命予後も他の菌に比べると良くないことが分かった。その他のグラム陽性菌に関しては生命予後は良い。一方でグラム陽性菌とグラム陰性菌で予後が異なるかどうかについては、グラム陰性菌によるペースメーカー感染のデータ自体が少なく、有意な差があるかどうかは分からなかった。

【参考文献】

・「ハリソン内科学　第5版」　福井次野　黒川清

・George M, Leah L. Nonstaphylococcal Infections of Cardiac Implantable Electronic Devices.Circulation.2010;121:2085-2091

・Mesut Aydin. Clinical Characteristics and Outcome of Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections in Turkey. Clin Appl Thromb Hemost. 2016 Jul;22(5):459-64

ペニシリン感受性のあるMSSAによるSSI患者に対してセファゾリン投与を行った群とビクシリン投与を行った群とで治療効果に違いはあるか？

5年次BSL感染症内科レポート

ペニシリン感受性のあるMSSAによるSSI患者に対してセファゾリン投与を行った群とビクシリン投与を行った群とで治療効果に違いはあるか？

 

序論

　私の担当患者は胸部正中切開後に血液培養検査でMSSAが検出され胸骨骨髄炎を合併するSSIと診断された。患者はセファゾリンを投与されていたが、ペニシリン感受性があることから数日前よりビクシリン(アンピシリンナトリウム・クロキサシリンナトリウム水和物)投与に変更された。私は抗菌薬を変更する必要性について疑問に思ったため上記のテーマを設定した。ビクシリンとセファゾリンの治療効果を比較した文献を見つけられなかったため、本レポートでは他のペニシリン系抗菌薬とセファゾリンとの治療効果を比較した論文を元に考察を行う。

本論

　半合成ペニシリン系抗菌薬とセファゾリンとで骨髄炎の治療効果を比較した論文は見つけられなかったが、菌血症治療に関するナフシリン、オキサシリンとの比較文献では治療効果に有意差は認められなかった。

　PaulらがMSSA菌血症の成人患者498人に対して、さまざまなβ-ラクタム系抗菌薬で治療を行い、抗菌薬投与開始から9日後の死亡率について単変量および多変量解析を行ったところ、9日後の死亡率はクロキサシリンで32.4％（9１人/281人）、セファゾリンで40.3％（29人/72人）、調整オッズ比0.91（95%CI 0.47-1.77）であり、セファゾリンによるMSSA菌血症の治療は、クロキサシリンによる治療と有意差はなかった。

　有害事象については、MSSA菌血症治療におけるセファゾリンとペニシリン系抗菌薬との安全性を比較した別のメタアナリシス論文で、 アナフィラキシーや血液毒性の発生率に有意差はなかったが、腎障害や肝障害の発生率はセファゾリン投与群のほうが低く、有害作用による治療の中断が少ないと報告されている。

結論

　セファゾリンとペニシリン系薬剤との間で治療効果に有意差は示されておらず、有害事象の発生率の観点からも抗菌薬をビクシリンに変更するエビデンスは乏しいと思われるが、実際に治療効果を比較した論文は無く、今後検討が必要である。

参考文献

• Paul M,et al. Are all beta-lactams similarly effective in the treatment of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteraemia? Clin Microbiol Infect. 2011 Oct;17(10):1581-6. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03425.x. Epub 2010 Dec 14.
• Shi C,et al. Efficacy and safety of cefazolin versus antistaphylococcal penicillins for the treatment of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2018 Oct 11;18(1):508. doi: 10.1186/s12879-018-3418-9.

 

YSQ：『新生児剥奪性皮膚炎はどのような起序により発症するのか』

 

YSQ：『新生児剥奪性皮膚炎はどのような起序により発症するのか』

 

新生児剥奪性皮膚炎(Ritter病)は黄色ブドウ球菌の産生する表皮剥奪性毒素(ET)が新生児の血中に流入し、全身の皮膚が熱傷様に剥離するまれな疾患である。黄色ブドウ球菌自体は多くの成人が有する一般的な菌であるが、何故それらの毒素により新生児剥奪性皮膚炎を発症する新生児と発症しない新生児に分かれるのだろうか。新生児への黄色ブドウ球菌の感染経路、発症の起序とに分けて以下に考察する。

 

◎新生児への黄色ブドウ球菌の感染は垂直感染よりも水平感染によって起こる

Jimenez-Truque N., Tedeschi Sらは、膣内のS.aureusのコロニーによる出産時の児への垂直感染よりも、出産後の母体と新生児との触れ合いによる水平感染の頻度の方が圧倒的に高いと報告している。また新生児がMRSAのコロニーを有することは一般的であるが、その中でもUSA300、SCCmecⅠⅣ、PVL-positiveMRSAなど一部のMRSAの種類のコロニーの頻度は低かったため、新生児のブドウ球菌関連の疾患発症の際は全ての種類のMRSAに対してではなく、それら一部の種類に対して対策していくことが重要であるとしている。

よって今回の担当患者のように妊娠中にMSSAの菌血症を発症した症例においても、児への垂直感染による新生児剥奪性皮膚炎発症のリスクは低いと考えられる。

 

◎未熟児において新生児剥奪性皮膚炎発症のリスクが高い

そもそも新生児剥奪性皮膚炎はSSSS(ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群)が新生児に発症したものを指すが、SSSSの発症数のうちおよそ80％は新生児が占めている。その理由としてETは腎臓にて排泄される毒素であり、新生児はまだ腎機能が完璧でないことや、免疫機能が未発達であることがあげられる。そのことは成人においても同様に、年齢や性別関係なく腎不全患者や免疫不全患者にSSSS発症のリスクが高いことからも裏付けられる。

また未熟児はよりそれらの機能が未発達であることや、産後NICUに入り母児接触はない一方で医療従事者からの感染により発症する危険性も考えられ、十分に注意が必要と考えられる。

 

 

参考文献

・Jimenez-Truque N., Tedeschi S.et al. Relationship between maternal and neonatal Staphylococcus aureus colonization. Pediatrics. 2012;129(5):e1252–e1259. doi: 10.1542/peds.2011-2308

・Arun K. Mishra, Pragya Yadav, et al. A Systemic Review on Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS): A Rare and Critical Disease of Neonates. Open Microbiol J. 2016; 10: 150–159.

「MRSA肺炎に対してバンコマイシンを投与した場合とリネゾリドを投与した場合でどれくらい生命予後に差があるか。」

 

「MRSA肺炎に対してバンコマイシンを投与した場合とリネゾリドを投与した場合でどれくらい生命予後に差があるか。」

 

＜序論＞

日本化学療法学会・日本感染症学会MRSA感染症の治療ガイドラインによるとMRSA肺炎の治療には、第一選択薬としてリネゾリド(LZD)(推奨レベルA-I)もしくはバンコマイシン(VCM)(推奨レベルA-I)、テイコプラニン(TEIC)(推奨レベルA-II)を選択するとされている[1]が、リネゾリドとバンコマイシンでどれくらい生命予後に差があるかということを考えるにあたり、両者の臨床効果を比較した。

 

＜本論＞

Kelly R. Revelesらによると2002年度から2007年度までの間に入院した65歳以上の医療関連肺炎(HCAP)の患者の中で、バンコマイシンによる治療を行なった群（n=946）とリネゾリドによる治療を行った群（n=265）を30日死亡率、60日死亡率、90日死亡率で比較したところ、それぞれ25.7%:12.5%(OR 2.56,95%CL 1.67-4.04)、35.5%:18.1%(OR 2.58,95%CL 1.78-3.82)、42.2%:21.9%(OR 2.71,95%CL 1.90-3.92)となっており、30日死亡率、60日死亡率、90日死亡率に関してリネゾリド群に比べてバンコマイシン群は死亡率が有意に高かった。[2]

また、Hiroaki Takadaらによると、65歳以上でMRSA肺炎の確定診断で入院し、2010/11/1から2015/5/31の間にリネゾリドによる治療を行った群(n=11)とバンコマイシンによる治療を行った群(n=17)を30日死亡率で比較したところ、0%:41%(P=0.02)であり、リネゾリド群に比べてバンコマイシン群は30日死亡率が有意に高かった。[3]

 

＜結論＞

MRSA肺炎ではリネゾリドに比べてバンコマイシンによる治療後の死亡率が有意に高かったと結論づけられる。しかし、今回論文検討できたのは高齢の院内MRSA肺炎のみであり、比較的若年のMRSA肺炎患者や市中型MRSA肺炎についてこの結論を当てはめるのは妥当でないと考える。また、今回受け持った患者さんはMRSA肺炎に対してバンコマイシンの投与を行っているが、なぜリネゾリドの投与ではなくバンコマイシンの投与としているのかについては分からなかった。

 

[1] 日本化学療法学会・日本感染症学会 MRSA感染症の治療ガイドライン2017;32-38

[2]Reveles, Kelly R., Eric M. Mortensen, Russell T. Attridge,Christopher R. Frei. Comparative-effectiveness of vancomycin and linezolid as part of guideline-recommended empiric therapy for healthcare-associated pneumonia. BMC Research Notes 2015;8:450

[3]Takada, Hiroaki, Toru Hifumi, Naoki Nishimoto, etal. Linezolid versus Vancomycin for Nosocomial Pneumonia Due to Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus in the Elderly: A Retrospective Cohort Analysis: Effectiveness of Linezolid in the Elderly. The American Journal of Emergency Medicine 2017;35, no. 2: 245–48

「院内肺炎患者に対し初期治療としてピペラシリン/タゾバクタムを投与した場合とセフェピムを投与した場合とで生命予後に差は出るのか？」

感染症内科BSLレポート　　　　

「院内肺炎患者に対し初期治療としてピペラシリン/タゾバクタムを投与した場合とセフェピムを投与した場合とで生命予後に差は出るのか？」

 

【序論】

喀痰検査でグラム陰性桿菌が検出された院内肺炎疑いの患者に対し、初期治療としてピペラシリン/タゾバクタム(P/T)が投与されているのを見て、その代替薬となり得るセフェピム⁽¹⁾を投与する場合と生命予後に差は出るのか疑問に思った。

【本論】

Böhme Aらによると、好中球減少症の100症例におけるランダム化比較試験ではグラム陽性菌感染はセフェピムよりもピペラシリン/タゾバクタムでより高い反応を示した。（0/8対4/9）⁽²⁾

また、James R. Beardsleyらによると、2004年7月から12月の間に院内肺炎に罹患し、細菌性病原体の陽性培養所見を持った111人の患者における分析ではピペラシリン/タゾバクタムおよびセフェピムに対するグラム陰性菌の感受性は、それぞれ80％および81％であった。⁽³⁾

さらに、Ambrose PGらによると、2000年における1,909の大腸菌と743の肺炎桿菌血流分離株の分析においてESBL産生大腸菌および肺炎桿菌はピペラシリン-タゾバクタムよりも16倍セフェピムに対して感受性が高かった。⁽⁴⁾

【結論】

以上より、グラム陽性菌感染ではピペラシリン/タゾバクタム、ESBL産生大腸菌および肺炎桿菌ではセフェピムがそれぞれより有用、グラム陰性菌感染では同程度であることがわかり、院内肺炎の初期治療においても同じ結果となることが考えられるが、それにより生命予後にどの程度影響を与えるかの文献が見つからなかったため、さらなる研究、考察が必要であると考える。

 

参考文献

• 亀田感染症ガイドライン
• Böhme A,et al. Piperacillin/tazobactamversus cefepime as initial empirical antimicrobial therapy in febrile neutropenic patients: a prospective randomized pilot study. Eur J Med Res. 1998 Jul 20;3(7):324-30.
• James R.Beardsley,et al. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatmentof hospital-acquired pneumonia.  2006 Sep;130(3):787-93.
• AmbrosePG,Pharmacokinetics-pharmacodynamicsof cefepime and piperacillin-tazobactam against Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains producing extended-spectrum beta-lactamases:report from the ARREST program. Antimicrob Agents Chemother.2003 May;47(5):1643-6.

YSQ 「我が国における、ヒトに感染するノカルジア属の種別の頻度は？その治療は？」

YSQ 「我が国における、ヒトに感染するノカルジア属の種別の頻度は？その治療は？」

 

[序論]

我が国におけるノカルジア症の種別の頻度と、種によってその治療に違いがあるかについて考察する。

 

[本論]

1992年から2001年にかけて、日本で303例のノカルジア症が診断され、対応する病因が単離され、特定された。そのうち81株がN. farcinica、72株がN.asteroides、66株がN.brasiliensis、33株がN. nova、31株がN. cyriacigeorgica、14株がN. otitidiscaviarum、

2株がN. beijingensisであることが示された。

ノカルジア症の治療としては、サルファ薬が第一選択薬である。SMXとTMPの併用療法は、サルファ薬単独療法と同等、それ以上の効果があるが、血液学的毒性のリスクを増すこととなる。他の経口薬治療での臨床経験は限られている。アモキシリンとクラブリン酸の併用は効果的であるが、N. novaでは避けなければならない。

アミカシンはN.transvalensisを除き、効果が最もよく確立された注射薬である。セフトリアキソンはN.brasiliensis 、N. otitidiscaviarumには効果的ではない。イミペネムはN.abscessus、N.brevicatena、N.transvalensis、N.brasiliensis、N. otitidiscaviarum、N.pseudobrasiliensisには効果的でない。

[結論]

日本でノカルジア感染の最多の原因菌はN. farcinicaである。治療薬としては、経口薬のSMX-TMP、アモキシリン、注射薬のアミカシン、セフトリアキソン、イミペネムが挙げられ、原因菌に注意して治療を行う必要がある。

 

参考文献

(1) Harrison's Principles of Internal Medicine 19th Edition P.1084~1088

(2) Kageyama A, Yazawa K, Ishikawa J, Hotta K, Nishimura K, Mikami Y. Nocardial infections in Japan from 1992 to 2001, including the first report of infection by Nocardia transvalensis. Eur J Epidemiol. 2004;19(4):383–9.

 

アトピー性皮膚炎患者は健常者と比べてSSI(手術部感染)のリスクがどの程度増加するか？

アトピー性皮膚炎患者は健常者と比べてSSI(手術部感染)のリスクがどの程度増加するか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　今回担当した患者さんは、右膝半月板損傷に対する右膝半月板形成術・縫合術後のMRSAを起因菌とするSSI(手術部感染)による発熱で加療されており、アトピー性皮膚炎の既往がある。アトピー性皮膚病変は、抗菌ペプチドの発現低下などによる皮膚バリア機能低下によって、黄色ブドウ球菌などの細菌のコロニー形成を受けやすいことが知られているが^1）、具体的にどの程度SSIのリスクを増大させるのか疑問に思い、考察した。

　外科手術全般においての、アトピー性皮膚炎患者と健常者のSSIのリスクについて比較した論文を見つけることが出来なかった為、以下の文献を用いて考察したいと思う。

　前十字靭帯再建術（ACLR）後のSSIの危険因子について分析しており、2010年から2015年までに関節鏡下ACLRを受けた30,245人のデータを、日本のDPCデータベースから抽出し患者の人口統計データとの関連多変量ロジスティック回帰モデルを用いて検討している。このうち、SSIは288人(0.94%)にみられ、これは他の文献で以前に報告された通り0.14-2.32%の範囲であった。アトピー性皮膚炎患者は、オッズ比7.19（95％信頼区間：2.94-17.57）でACLR後のSSIのリスクが高いことが判明し、整形外科手術後のSSIとアトピー性皮膚炎の関連性を示す最初の研究となった。^2）

　以上に加えて、同文献ではACLR後のSSIの罹患率は膝関節形成術、下肢骨折の外科的修復、脊椎手術などの他の整形外科手術後と比較して低いことを示しており、理由としてACLRで用いる人工材料および外科的創傷が比較的小さいこと、術中に関節内の空間が継続的に洗浄されていることを挙げている。よって、今回の症例に対して行われた半月板形成術・縫合術に関しても、ACLRと同じく関節鏡を用いている点や、創傷の大きさ・数、手術部位、使用する人工材料の大きさ等に大差がなく、術後SSIの罹患率が同様であると考えられ、ゆえにこの場合もアトピー性皮膚炎患者は健常者に比べて約7倍のSSIのリスクがあるのではないかと考察した。また、他の手術に関しては、アトピー性皮膚病変の出現しやすい部位を切開するか否か、また創傷の大きさ、等の要因でリスクが増減するのではないかと予測したが、裏付けるような文献を見つけることが出来なかった為、今後探していきたいと考えている。

 

参考文献

1）Ong PY, Ohtake T, Brandt C, Strickland I, Boguniewicz M,Ganz T, Gallo RL, Leung DY (2002) Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N Engl J Med 347(15):1151–1160

2）Manabu Kawata, Yusuke Sasabuchi, Shuji Taketomi, Hiroshi Inui, Hiroki Matsui, Kiyohide Fushimi, Hideo Yasunaga, Sakae Tanaka. Atopic dermatitis is a novel demographic risk factor for surgical site infection after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (2018) 26:3699–3705