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Candida parapsilosisは他のCandidaより真菌血症を起こしやすいのはなぜか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

Candida parapsilosisは他のCandidaより真菌血症を起こしやすいのはなぜか？

　Candida parapsilosisの真菌血症患者を担当した際の情報収集で、血液培養から検出されたCandidaのうちC. parapsilosisが占める割合は血液以外の検体の報告と比較して高く、Candidaの中ではC. albicansに次いで第2位（約16％）を占めることを発見した¹。C. parapsilosisが他のCandida属の真菌と比較して特に真菌血症を生じやすいとすれば、その理由は何か疑問に思い文献より調べてみた。

　一般にCandidaが真菌血症を発症するまでには、定着、バイオフィルム形成、侵入という過程を経ることとなる。まずC. parapsilosisがヒトの皮膚に常在している頻度が高いことが影響している可能性がある。保菌と病原性の関連は十分に解明されてはいないが、C. parapsilosisはCandidaの中でヒトの手より最も多く検出される種であり^2,3、院内発症のC. parapsilosisアウトブレイクの検討で医療ケア従事者の保菌する株と検出された株の分子タイピングで類似性が見られた報告^4,5が散見されることなどから、特に院内などケアを受ける機会が多い状況では保菌者を介した感染のリスクが高まるものと推測される。

バイオフィルム形成に関しては、Candidaの中でも種と環境によりバイオフィルム形成能が異なるという報告があり、特にC. parapsilosisは糖や脂質の濃度が高い条件下でバイオフィルムを形成しやすいとされる⁶。もとより中心静脈栄養は真菌血症のリスクであるが、特にC. parapsilosisにとっては発育しやすい条件と考えられる。

　さらに定着した菌が侵入する際に働く加水分解酵素の影響も想定されている。Candidaの中でも種により異なる加水分解酵素を発現させること、血液培養から検出された株と皮膚から検出された株で酵素の活性化の度合いが異なること^7,8、酵素を阻害することで組織傷害性が低下すること⁹などが判明している。しかし現時点では病原性に果たす役割などについては未解明の点も多い。

　感染成立に関する微生物学的、生化学的な研究が進めば新たな真菌血症の治療薬開発や予防策が発展することも期待されるが、現時点では環境、手指衛生を徹底すること、不要な中心静脈カテーテルの抜去などによりC. parapsilosisによる真菌血症を減らしたいと考えた。

                                                                                                                        

＜参考文献＞

1. Clin Microbiol Rev. 2008 Oct;21(4):606-25.
2. J Clin Microbiol. 2006 May;44(5):1681-5.
3. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 May;28(5):570-6.
4. Mycopathologia. 2007 Dec;164(6):287-93.
5. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998 Apr;30(4):243-9.
6. Curr Genet. 2009 Oct;55(5):497-509.
7. J Infect Dis. 1995 Apr;171(4):967-75.
8. Mycoses. 2005 Sep;48(5):321-6.
9. J Clin Invest. 2007 Oct;117(10):3049-58.

中心静脈カテーテルの挿入部位と合併症の発症頻度について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート

中心静脈カテーテルの挿入部位と合併症の発症頻度について

　中心静脈カテーテル（central venous catheter : CVC）は、感染症、血栓症を始めとした様々な合併症を生じうる。感染症の中でも、カテーテル関連血流感染症（catheter related bloodstream infection : CRBSI）は、入院期間や死亡率、医療コストに大きな影響を与えるとされる⁽¹⁾。また、深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）は、塞栓症を起こすリスクになる。CVCは、鎖骨下静脈や内頸静脈、大腿静脈に挿入されることが多い。挿入部位は、術者の技術、患者の解剖学的特性、位置に関連するリスク、カテーテルの使用目的などに基づいて選択される⁽²⁾が、挿入部位の違いが合併症にどの程度影響するのかについて、今回調べてみることにした。

　Parientiらは、CVC挿入部位による合併症頻度を調べる大規模RCTを行った⁽³⁾。ICUに入室した成人患者3027人に対して、CVC挿入部位を鎖骨下静脈、内頸静脈、大腿静脈の3ヶ所に無作為に割り付けた。主要評価項目は、CRBSIとDVTの発症件数を合わせたものとした。合計3471件のカテーテル挿入が行われ、そのうち鎖骨下静脈が1016件、内頸静脈1284件、大腿静脈1171件だった。CRBSIは、それぞれ鎖骨下静脈群で4件（0.5％）、内頸静脈群で12件（1.4％）、大腿静脈群で10件（1.2％）生じた。DVTは、鎖骨下静脈群で4件（0.5％）、内頸静脈群で8件（0.9％）、大腿静脈群で12件（1.4％）生じた。これらを合わせた合併症頻度を、1000カテーテル、日ごとの件数に換算すると、鎖骨下静脈で1.5、内頸静脈で3.6、大腿静脈で4.6だった（P=0.02）。それぞれの群での比較では、大腿静脈群は鎖骨下静脈群より有意にリスクが高く（HR, 3.5;95% CI, 1.5～7.8; P=0.003）、内頸静脈群も鎖骨下静脈群より高リスクを示した（HR, 2.1; 95% CI, 1.0～4.3; P=0.04）。一方、大腿静脈群と内頸静脈群では、これらの合併症のリスクはほぼ同等であった（HR,1.3; 95% CI, 0.8～2.1; P=0.30）。その他の合併症（CTCAE version 4.0でgrade3以上）は、鎖骨下静脈群で18件（2.1％）、内頸静脈群で12件（1.4％）、大腿静脈群で6件（0.7％）生じた。それぞれの群での比較では、大腿静脈群は鎖骨下静脈群より有意にリスクが低く（HR, 0.3;95% CI, 0.1～0.8; P=0.03）、内頸静脈群も鎖骨下静脈群より低リスクを示した（HR, 0.5; 95% CI, 0.3～1.1; P=0.09）。一方、大腿静脈群と内頸静脈群では有意差は認められなかった（HR, 0.5; 95% CI, 0.2～1.4; P=0.19）。

　以上より、鎖骨下静脈は、内頸静脈および大腿静脈と比べて、CRBSIおよびDVTの発症頻度を下げるが、その他の合併症の発症頻度を上げるといえる。よって、感染症および血栓症のリスクが高い患者では、他の合併症のリスクを有さない限り、鎖骨下静脈がCVC挿入部位の第一選択になりうると考える。

(1) 青木眞, レジデントのための感染症マニュアル, 第3版, 医学書院, 2015年3月, pp.665-666.

(2) Up to date : Overview of central venous access. (Accessed on December 17, 2015.) .

(3) Parienti JJ et al. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9.

なぜ、今、若手医師の書く教科書なのか？

　

　献本御礼。

　本書は総合内科医が救急外来、一般外来、入院病棟で遭遇しやすい臨床問題に対する診断アプローチをまとめた本である。とても内容が充実していると思う。特徴的なのは「○○な徴候リスト」が豊富なことだ。これは回診など研修医教育の時に「こういう患者を見たら、こういうのを考えろ」という教育の積み上げから生まれてきたものだろう。ブレット方式の文章は忙しい時でも疲れた時で読みやすいので、臨床の教科書としては好ましいスタイルだ。カラーの図表も美しく、特に解剖模式図がとても良く出来ていると思う。内容も充実しているが、出版社の編集も素晴らしいのだ。表紙も美しい（こういうのはとても大事だ）。

　ところで、本稿はこの本の解説が目的ではなくて、「なんで最近、若手医師が書いた優れた教科書がバンバン出てるんだろう」という素朴な疑問を検討するのが目的である。理由はいくつもあると思う。

１．インターネットとEBMの普及

　ぼくが研修医１年目のとき、沖縄県立中部病院の遠藤和郎先生（故人）に「みんなが勉強してまとめたことはカード化して、このボックスに入れておこう」というアイデアを出されていた。

　実臨床は「流しやすい」ので日々をなんとなく過ごすのは難しくない。その中でいかに勉強を重ねて診療の質を上げていくか、あの手この手の仕掛けや工夫が要る。もちろん徴候リストはハリソンとかにそのまんま表になっているというラッキーな事もあるが、そうでないときは調べるのは大変だ。今みたいにネットは便利ではなく、UpToDateもなく、の時代である。複数の研修医がそれぞれ異なるテーマで勉強し、それをシェアすれば一人だけで勉強するよりもずっと効率が良い。遠藤先生は「いかに少ない努力で最大のアウトカムを得るか」をいつも意識されていた、当時の医師としては（いや、ゲンダイの医師においても）極めて先見的な発想の持ち主だった。

　とはいえ、こういう時代だと、いかに複数の研修医が一所懸命、情報を集めても本一冊分にまで集積するにはものすごい時間と労力を必要とする。しかし、ネット時代の現在、情報収集の効率性は極めてよくなった。問題は、インフォメーション・マネジメントができるか、否か、だ。残念ながら学生や研修医を見ているとこの能力に長けているのは若手でもごく少数派だ。それでも、各病院に一人くらいはこういう能力に長けた若手はいるものだ。日々のクリニカル・クエスチョンを（カードではなく）パソコンでまとめ、それを集積していけば、本一冊分くらいの分量にはなる。

　各疾患の疾患像は若手の書きにくいところだった。シニアのドクターが「いや、○○病はそんなもんじゃないよ」と横槍を入れるからである。しかし、EBMの時代になり、○○病になんとかの所見はどのくらい見られるか、こうした診断のエビデンスはかなり普及した。「わたしの経験によると、」という書き方は若手はしづらいが、「○○という文献によると」は誰にだってできる。治療についても、文献吟味がちゃんとできれば、MRから情報収集しなくたって（しないほうが）まっとうな教科書的記載は可能なのだ。

２．本を作るという意識

　日本には都会にも田舎にも優れた指導医、研修医というのはゴロゴロしている。それはすべての都道府県を行脚したぼくは痛感している。もちろん、逆もまた真なり、だけど。

　こうした優れた診療医は無名だが、勉強会などを通じてたくさんの教育コンテンツを蓄積している。たいていは、パワーポイントにしてレクチャー用にまとめている。本一冊分のレクチャーをまとめた指導医や若手医師は日本にたくさんいるはずだ。

　しかし、パワーポイントの普遍性は大きくなく、対象はせいぜい数十人の研修医だけである。あるいは数百人相手の学会発表である。これをぼくは昔からずーっともったいないと思っていた。

　どうせエネルギーを使っていろいろ勉強して、データをまとめ上げるのなら、何千人、場合によっては何万人も読んでくれる書籍の形にしたほうがずっとアウトカムは大きい。「同じ努力するなら、より大きなアウトカムを」という遠藤イズムである。誤解のないように申し上げておくが、これは「努力しない」という意味ではまったくない。こういうスタイルの勉強家はたいてい人一倍努力している。

　そんなわけで、各地の優秀な若手ドクターたちが自分たちの勉強の成果をプロダクツにまとめ上げるような努力の方向性を持ちだしたのだと思う。

３．シニアの寛容

　それを可能にしたのは、上級医の度量である。若手の努力と叡智を吸い上げ、これを世に出そうと手伝うのである。

　典型的なのは舞鶴/音羽の松村理司先生だ。松村先生は著名人で、各界に影響が大きい。そこから多くの若手が優れたテキストを発表してきた。大野博司先生、上田剛士先生、倉原優先生たちだ。現在、彼らは業界の有名人たちだが、当然書籍出版デビュー前は全国的には無名だった（大野先生は昔からセミナーで有名だったが、それはコアでマニアックな有名さだろう）。こうした極めて優れた若手医師たちの勉強の成果を世に出すためには、上司の寛容とツテが必要だ、大抵の場合（いきなり出版社に持ち込み、という手もあるが）。

　石井義洋先生の「卒後１０年目、、、」も帯は寺沢秀一先生、序文は雨田立憲先生だ。寺沢先生や雨田先生のお墨付きなら、ちょっと買おうか、読もうかと思うではないか。これが「お前みたいな若さで本を書くのは１０年早いわ」みたいな上役だったら、こうした良書は世に出ないのである。

　もっというならば、こうした寛容なシニアが業界で影響力を発揮できるようになった、というのが2016年の日本医学界の進歩だとぼくは思う。例えば２０年前とか３０年前であれば、臨床医学のみで業界著名人というのは極めてレアだったと思う。松村先生言うところの基礎医学偏重の時代だったからだ。

　今後も優れた若手医師たちが、素晴らしい医学書をたくさん発表していくだろう。ぼくらとしてはこれを歓迎し、利用し、勉強の糧にすればよい。こういう流れを邪魔するのはヤボの極みである。

　また、同じ方法論を用いてシニアだって優れた著作を発表することは十分可能であり、実例もある。プレイヤーが多数いて多様なほどその業界は栄える。音楽業界、スポーツ業界、文学界、囲碁将棋、、、、例外はまずない。若手医師のアウトプットをそういう観点から大歓迎し、シニアも負けずにアウトプットして切磋琢磨、、、が望ましいあり方だと思う。そのためには、シニアもインフォメーション・マネジメント、ネットの活用、EBMといったツールを使いこなさねばならないのは、いうまでもない。

　日本人口は減り、出版不況となり、医学雑誌も売れていないらしいが、医療者は多職種連携もあって全体的には増えている。質さえ担保できていれば、優れた医学書のマーケットは安定し続けるとぼくは思う。

第9回 FLEEKIC (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)のご案内。

今回は大場先生の急性期・総合医療センターです。以下の案内も大場先生作。みなさま、是非ご参加ください。

 

第9回　FLEEKIC　(Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)
 
コンセプト：
感染症のプロを目指す後期研修医や指導医に特化したよりプロフェッショナル（かつマニアック）なカンファレンス。
年3回定期開催し、今回もインタラクティブ ケースディスカッションとショートレクチャー各2題を行い、
新しい試みとしてAdvanced levelの症例スナップショット写真診断のコーナーも用意しました。
 
日時：１月２４日（日）13:00-16:30
場所：大阪府立急性期・総合医療センター　本館3階　5・6会議室
http://www.gh.opho.jp/access.html
　
交通アクセスは上記URL参照で、最寄り駅は、市営バス・バス停‐病院前および阪堺電鉄（路面電車！）‐徒歩10分です。
一般用の駐車場はありますが、駐車料金がかかりますのでその旨ご了解ください。
 
（外来棟　南北側時間外入口/守衛室から入る）
 
12:30～13:00　世話人会　（本館3階感染制御室　（会場となり））
12:30～受付開始

13:00-13:45　ショートレクチャー1（45分）
「肺外結核のA to Z」　　（大阪府立急性期・総合医療センター　大場雄一郎）
 
13:45-13:50　5分休憩
 
13:50-14:20　ケースディスカッション1（30分）
「基礎から考え直すANCA関連血管炎」　（日本赤十字社和歌山医療センター　古宮伸洋先生）
 
14:20-14:50　症例スナップショットよろず写真診断　～Enter The Dragon～
超マニアック症例写真問題集　多施設持ち寄りコーナー
 
14:50-15:00　10分休憩
 
15:00-15:45　ショートレクチャー2（45分）
「人工物感染」　（洛和会音羽病院　神谷亨先生）
 
15:45-15:50　5分休憩
 
15:50-16:20　ケースディスカッション2
「タイトル未定」（免疫不全患者の皮膚＆全身疾患のケース）
　（大阪府立急性期・総合医療センター　宮里悠佑先生）
 
16:30　閉会
 
（当日は会としての懇親会は用意ありませんが、個別の食事会は応相談です）
 
 
主催　Fleekic 世話人会
世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎
大路剛
土井朝子
大場雄一郎
香川大樹
笠原敬
中村ふくみ
古宮伸洋
栃谷健太郎
高倉俊二
神谷亨
松尾裕央

協力（順不同）
神戸大学病院　感染症内科
神戸市立医療センター中央市民病院　感染症科
神鋼記念病院　感染症科　
大阪府立急性期・総合医療センター総合内科
奈良県立医科大学　感染症センター
日本赤十字社和歌山医療センター　感染症科部
京都市立病院　感染症内科
京都大学病院　感染制御部
洛和会音羽病院　感染症科
兵庫県立尼崎総合医療センター　感染症内科

ニューキノロン系抗菌薬はESBL産生菌による菌血症の治療に有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

ニューキノロン系抗菌薬はESBL産生菌による菌血症の治療に有用か

　ESBL (extended spectrum beta-lactamase)産生菌による感染症はESBL非産生菌によるものと比べて死亡率が高く重症化しやすいことから、ここ20年来の重要なトピックの1つとなっている*¹。現在、このESBL産生菌感染症の治療にはカルバペネム系の抗菌薬が、生存率や細菌学的な治癒について優れると推奨されている*^2,3。しかし、カルバペネム系抗菌薬は非常に広域なスペクトラムを有し、その乱用によって耐性菌の出現、増加が懸念される。今回はニューキノロン系抗菌薬がカルバペネム系抗菌薬の代替薬として有用性があるのか、文献を検索することで検証してみたい。

　Ching-Lung Loらによって行われた後ろ向き研究*⁴では、398人のESBL産生E. coli / K. pneumoniaeによる菌血症の患者を、感受性が判明した後にDefinitive therapyとしてニューキノロン系抗菌薬で治療した24人と、カルバペネム系抗菌薬で治療した275人の群に分けられた。両群は年齢、合併症、感染源臓器、菌血症の重症度に差はない状態であった。研究の結果、ニューキノロン系抗菌薬治療群とカルバペネム系抗菌薬群の30日死亡率はそれぞれ8.3%と23.3%であり(p=0.12)、多変量解析ではニューキノロン系抗菌薬投与群の方が良い結果となった(OR, 0.18; 95%CI, 0.03-0.92; p=0.04)。さらに、両群の生存者の菌血症発症後の在院日数を比較すると、ニューキノロン系抗菌薬投与群の方が短い結果となった(27.5±26.9 days vs. 52.0±77.5 days; p=0.14)。

　一方で、ニューキノロン系抗菌薬のカルバペネム系抗菌薬に対する劣性を示す研究もある。Andrea EndimianiらはESBL産生K. pneumoniaeによる菌血症患者35例を集め、そのうちシプロフロキサシンに感受性のある17例を対象に後ろ向き研究*⁵を行った。イミペネムを投与した群10例のうち８例でcomplete response（発熱、白血球数の正常化、感染兆候の消失）、残り２例がfailure（感染兆候の改善も増悪もない）となった。対して、シプロフロキサシンを投与した７例中２例のみがpartial response（発熱、白血球数、感染兆候の改善）、５例がfailureとなった(p=0.03)。

　以上、2つの文献を論じたが、1つ目の研究ではカルバペネム系抗菌薬を投与する群に免疫不全が多かったこと、2つ目の研究ではシプロフロキサシンのMICがsusceptibility breakpointに近いことが結果に影響したと考えられる。上記の研究からは、ニューキノロン系抗菌薬がカルバベネム系抗菌薬の代替薬としての有用性があるとは断言できず、臨床現場で積極的に使用するには至らないという結論に至った。

《参考文献》

*1: Bradford PA. Extended-spectrum beta-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001;14: 933e51.

*2: Ramphal R et al. Extended-spectrum beta-lactamases and clinical outcomes: current data. Clin Infect Dis 2006;42: S164e72.

*3: Pitout JDD et al. Extended-spectrum beta-lactamase- producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Lancet Infect Dis 2008;8:159e66.

*4: Ching-Lung Lon et al. Fluoroquinolone therapy for bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. J Microbiol Immunol Infect. 2015 Sep 9. pii: S1684-1182(15)

*5: Endimiani A. et al. Bacteremia due to Klebsiella pneumoniae isolates producing the TEM-52 extended-spectrum beta- lactamase: treatment outcome of patients receiving imipe- nem or ciprofloxacin. Clin Infect Dis 2004;38:243e51.

ニューモシスチス肺炎予防におけるアトバコンの有用性

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感染症内科BSLレポート

ニューモシスチス肺炎予防におけるアトバコンの有用性

 

　ニューモシスチス肺炎（PCP）は、Pneumocystis jiroveciiを原因菌とし、免疫不全患者に発症する日和見感染症である。ニューモシスチス肺炎予防の第一選択薬はスルファメトキサゾール・トリメトプリム配合剤（ST合剤）であり、その有効性が示されている。（1）しかし、ST合剤は副作用のため代替薬の使用を検討する場合がある。今回、ST合剤の代替薬であるアトバコンの、ニューモシスチス肺炎予防に対する有用性について検討した。

 

　El-Sadr WMらは、ST合剤を使用できないHIV陽性患者1057例に対し、ニューモシスチス肺炎予防目的にアトバコン（1500mg）とダプソン（100mg）を用いたランダム化比較試験を行った。本試験の中央追跡期間は27ヵ月で、PCP発症率はアトバコン15.7％, ダプソン18.4％（P=0.20）と有意差はなかった。(2)

 

　Chan Cらは、ST合剤を使用できないHIV陽性患者549例に対し、ニューモシスチス肺炎予防目的に低用量アトバコン（750mg）、高用量アトバコン（1500mg）、吸入ペンタミジンを用いた多施設ランダム化比較試験を行った。本試験の中央追跡期間は11.3ヵ月で、PCP発症率は、低容量アトバコン26％、高用量アトバコン22％、吸入ペンタミジン17％であった。低用量アトバコンのPCP発症率がやや高い傾向にあったが、統計学的有意差はなかった(P=0.14)。 (3)

 

　以上から、ST合剤を使用できないHIV陽性患者におけるニューモシスチス肺炎予防に関しては、アトバコンは他の代替薬と比較しても劣らず、予防薬の一つの選択肢となりえる。しかし、非HIV患者に対し行われたランダム化比較試験は少なく、今後は非HIV患者におけるニューモシスチス肺炎予防に対する大規模試験が望まれる。

 

【参考文献】

(1) レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木　眞／医学書院

(2) El-Sadr WM et al, Atovaquone compared with dapsone for the prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with HIV infection who cannot tolerate trimethoprim, sulfonamides, or both. Community Program for Clinical Research on AIDS and the AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med. 1998 Dec 24;339(26):1889-95.

(3) Chan C et al, Atovaquone Suspension Compared with Aerosolized Pentamidine for Prevention of Pneumocystis carinii Pneumonia in Human Immunodeficiency Virus–Infected Subjects Intolerant of Trimethoprim or Sulfonamides, J Infect Dis. 1999 Aug;180(2):369-76.

左心補助人工心臓関連感染の予防に効果的な抗菌薬以外の方法は？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

左心補助人工心臓関連感染の予防に効果的な抗菌薬以外の方法は？

　左心補助人工心臓(left ventricular-assisted device; LVAD)は, 重症心不全患者において心臓のポンプ機能を補助する装置の一つである(1). LVAD移植患者で問題となる合併症に, ドライブライン感染やポンプポケット感染といったLVAD関連感染がある. LVAD関連感染は患者の入院期間と死亡率を上昇させる(2)ため, 感染のコントロールが重要である. 手術部位感染の予防策としてまず抗菌薬投与を考えたが, ガイドラインやレビューでは具体的にどの抗菌薬をどのくらいの期間用いるべきかについて統一された見解は無かった. 必要以上の抗菌薬投与は耐性菌増加などの問題をはらんでいることもあり, 抗菌薬以外の方法でLVAD感染に有効な予防策がないか調べてみたところ, LVAD移植時の手術手技やドライブラインの清潔を保つことによってLVAD関連感染の発生率を下げることができるとする報告があったことから, これらについて調べてみた.

　まず, Ushijimaら(3)の研究では, 体外式LVADのカニューレの設置場所によるLVAD感染の発生率を比較している. 体外式LVAD移植を施行した患者18人(男性16人, 年齢 34.2歳, LVAD移植期間 696±412日)のうち, LVADカニューレを腹腔内に留置した群(intraperitoneal: IP群) 11人(男性10人, 年齢 34.2歳, LVAD移植期間 853±412日)と, LVADカニューレを腹腔外の皮下に留置した群(extraperitoneal: EP群) 7人(男性 6人, 年齢36.8歳, 施行期間450日±351日)を比較した結果, 移植後6ヶ月間と1年間のLVAD関連感染の無発生率は, IP群でそれぞれ100%と60%, EP群で38%と19%と, どちらもIP群で有意に高かった(p = 0.02). さらに, LVAD関連感染が診断されてからの6ヶ月後と1年後における生存率は, IP群でそれぞれ83%と83%, EP群で67%と22%と, どちらもIP群で有意に高かった(p = 0.03).

　一方, Schibilskyら(4)の研究では, 植込式LVADのドライブラインの設置方法について、ドライブラインを短く直線に設置した従来法と, ドライブラインを長く曲げて設置した修正法のドライブライン皮膚貫通部感染の発生率を比較していた. 移植を施行した患者43人のうち, 従来法を施行した患者11人と, 修正法を施行した患者32人のドライブライン皮膚貫通部感染を比較した結果, 従来法のLVAD関連感染発生率は1.148 /1,000人年, 修正法の発生率は0.638 /1,000人年であり, 有意差はなかった(p=0.22).

　また, Wusら(5)の後向き研究では, 術前抗菌薬投与と周術期抗菌薬投与を行ったLVAD移植患者86人をのうち, ドライブライン皮膚貫通部の被覆材を1日1回交換した群(39人[57%])と１週間に3回交換した群(15人[22%]), 1週間に1回交換した群(8人[12%])を比較した結果, 全ての患者で入院期間中のドライブライン感染が見られず, 入院期間にも差がなかった(29.49日 vs. 28.35日 vs. 27.61日, p = 0.898).

　以上より, 体外式LVADでは, デバイスに接続されるカニューレを腹腔内に留置することによってLVAD関連感染を有意に減少させた. 一方, 植込式LVADでは, 体内に留めるドライブラインの長さはドライブライン感染の発生に影響しない結果となった. ただし, 修正法は従来法に比べLVAD関連感染の発生を減少させる傾向があったため, 症例数を増やした大規模な研究が期待される. いずれのデバイスも, デバイスに付属するカニューレやドライブラインをできるだけ皮下に留めることでLVAD関連感染の発生率を減らすことが可能と考えられる. 逆に言えば, カニューレやドライブラインの外界への暴露はLVAD感染のリスクを上げると言えるが, これらの清潔を保つために皮膚貫通部のドレッシングを頻回に交換する必要はなく, 抗菌薬投与を行っておれば1週間に1回程度で十分と考えられる.

• 志賀卓弥, デバイス: LVAD; 循環器急性期診療, 香坂 俊, 239-254, メディカル・サイエンス・インターナショナル, 2015
• Patel H, et al, Complications of Continuous-Flow Mechanical Circulatory Support Devices; Clinical Medicine Insights Cardiology. 2015; 9(Suppl 2): 15–21.
• Ushijima T, et al, Operative modification for the prevention of device-related infection during NIPRO extracorporeal left ventricular assist device implantation; Journal of Artificial Organs 2014 Sep;17(3):220-7.
• Schibilsky D, et al, Double tunnel technique for the LVAD driveline improved management regarding driveline infections; ASAIO J. J Artif Organs (2012) 15:44–48
• Wus L, et al. Left ventricular assist device driveline infection and the frequency of dressing change in hospitalized patients; Heart Lung. 2015 May-Jun;44(3):225-9.

 

在宅静脈栄養患者にしっかり教育しフォローすることは中心静脈カテーテル関連感染症予防に有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

在宅静脈栄養患者にしっかり教育しフォローすることは中心静脈カテーテル関連感染症予防に有効か

　在宅静脈栄養（HPN）患者は、常にカテーテルが静脈内に留置されているため、中心静脈カテーテル関連感染症のリスクがつきまとう。そしてそれは命を脅かす重篤な事態を招く^１）。そこで、私は患者に熱心に教育し、定期的にフォローすることで中心静脈カテーテル関連感染症を防ぐことはできないかと考えた。

　Linda^２）らは1995年から2000年まで、HPNを開始した221人の患者をA,B二つの群に分け、追跡調査を行った。A群ではHPN開始時に書面と口答によって指導し、使い方に関する2つの訓練に参加させた。B群ではより詳しい書面を渡し、少なくとも6回の訓練に参加させ、可能ならば月に一回、患者のコンプライアンスとカテーテルの状態を確認するために外来診療を行った。結果としては、中心静脈カテーテル関連感染症を発症した患者はA群で23人（21％）、B群で9人（8％）（p＝0.011）と有意にA群で中心静脈カテーテル関連感染症の発症率が高かった。しかし多変量解析では群による中心静脈カテーテル関連感染症の発生に対するオッズ比は0.70（95％信頼区間0.27〜1.82、p＝0.46）と有意差は出なかった。

　この文献では、患者への詳細な情報の提供と頻繁な監視が中心静脈カテーテル関連感染症の予防につながると結論づけている。しかし多変量解析で有意差が出なかっただけでなく、この研究ではランダム化が保証されていないため、よりコンプライアンスが良さそうな人をB群に入れた可能性がある。したがって予想よりは、熱心な患者教育とフォローは中心静脈カテーテル関連感染症の発症予防に寄与しないのではないかと考えた。その理由としては、今回HPN患者が使用していたCVポートまたはトンネル型カテーテルは感染が起こりにくいように開発されたものであるため、患者の管理の差が中心静脈カテーテル関連感染症の発生に影響しにくいためなどが考えられる。頻回の訓練への参加や月に一回の外来受診は患者の負担も大きく、医療費も大きくかかってしまう割に、中心静脈カテーテル関連感染症の予防にはあまり繋がらないのではないだろうか。

[参考文献]

• 新臨床栄養学　第2版　馬場忠雄、山城雄一郎
• LIDIA SANTARPIA, et al : Prevention and treatment of implanted central venous catheter (CVC) - related sepsis: A report after six years of home parenteral nutrition (HPN), Clinical Nutrition (2002) 21(3): 207–211

MRSA肺炎に対して, バンコマイシンとリネゾリドはどちらが有用か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

MRSA肺炎に対して, バンコマイシンとリネゾリドはどちらが有用か？

Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)肺炎に対してはバンコマイシン(VCM) やリネゾリド(LZD)を用いるが, どちらがより有用か調べてみた.

Richard Gらは院内MRSA肺炎に対して, LZDの効果と安全性をVCMと比較した多施設共同ランダム化二重盲検試験を行った⁽¹⁾. 対象は2004年10月13日から2010年1月31日までの5年間の院内肺炎患者1,184人のうち, MRSA肺炎患者と診断された448人(modified intent to treat群, mITT群)のなかの, 治療計画の基準に適合した339人(per-protocol群, PP群)が対象となっている. 患者はLZD(600mg/12h, 静脈注射), もしくはVCM (15mg/kg/12h) を7～14日間投薬された. VCMはトラフ値により調節された. Primary end pointはPP群の試験終了時(end of study ,EOS)における臨床効果である. Secondary end pointはmITT群のEOSの臨床効果, PP群とmITT群の治療終了時(end of treatment, EOT)の臨床効果である. 結果は, PP群のEOSの臨床効果はLZDが勝っていた. また, LZDはPP群のEOT, mITT群のEOT, EOSの臨床効果も勝っていた. 本論文では以上のことよりLZDはVCMに対して優越性を示したと結論づけている. しかし, PP群の比較で, 人工呼吸管理患者や菌血症患者がVCM群で多く, ランダム化が担保されていない可能性が指摘されている. また, 本文中に掲載されていないKaplan-Meier曲線では両群に差がないとの指摘も存在する ⁽²⁾ .

事実, MRSA肺炎の治療に関するメタアナリシスではグリコペプチドに対するLZDの優越性は示されていない. Walkeyらは, MRSA肺炎疑いの患者におけるLZDとグリコペプチド系抗菌薬の効果を比較したランダム化比較試験のメタアナリシスを行った⁽³⁾. 8試験, 計1,641人が対象となった. 結果は, 臨床効果, 微生物学的効果, 死亡率にLZDの優位性を証明することはできなかった. また, 気道由来の検体においてMRSA陽性群のサブグループでも臨床効果に差は示されず, 陰性群のサブグループにおいても同様であった.

LZDは2000年に米国で承認された比較的新しい薬である. 一方, VCMは1956年に発見された後, 1958年に臨床応用され⁽⁴⁾, 臨床経験が豊富というメリットがある. また費用に関しては, LZDよりVCMの方が安価である. (VCM_{(15mg/kg/12h, IV)} 約5,200円/day, LZD_{(600mg/12h, IV)} 約37,000円/day) ⁽⁵⁾＊60kgの患者と想定

VCMには腎毒性や耳毒性, 時にはRed Man syndromeなどの副作用がみられる. 一方, LZDには骨髄抑制や末梢ニューロパチーなどの副作用があり, 副作用に関して言えば, 一概にどちらを使用すべきと結論をつけることはできない.

MRSA肺炎に対して VCM, LZDどちらを使うかの決定は, 薬の供給状況, 抗菌薬に対する耐性パターン, 投与方法, コスト, 副作用などを考慮した上で行うのがよいと考える. 現在, LZDの乱用による耐性菌の出現が, 海外, 特にスペインで問題となっており⁽²⁾, LZDの乱用は厳に慎むべきである. 臨床効果が同程度であるという前提で, VCM, LZDのどちらとも選択可能の患者であれば, 薬剤としての歴史が浅く, より高価であるLZDを先に使用する理由は見当たらない. グリコペプチドの耐性を獲得した際の治療薬としてLZDを温存しておきたいため, まず先にVCMの使用を検討すべきと考える.

 

【参考文献】

(1)            Richard G. Wundernk, Linezolid in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A Randomized, Controlled Study, Clin Infect Dis, 2012, 54, 621-629

(2)            青木眞, レジデントのための感染症診療マニュアル第3版, 医学書院, 2015, 194-198

(3)            Walkey AJ et al, Linezolid vs glycopeptide antibiotics for the treatment of suspected methicillin-resisted Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia : a meta-analysis of randomized controlled trials, Chest, 2011, 139, 1148-1155

(4)            岩田健太郎, 宮入烈, 抗菌薬の考え方, 使い方Ver.3, 中外医学社, 2012, 304-319

(5)www.okusuri110.jp/cgi-bin/yaka_search_p1.cgiより計算, 一部改変 アクセス日(2015/12/16)

歯磨きは歯科治療と比較してどの程度の菌血症リスクがあるのか

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歯磨きは歯科治療と比較してどの程度の菌血症リスクがあるのか

歯科治療や毎日の歯磨き、咀嚼などにより菌血症が生じることがあり、感染性心内膜炎のリスクとなりうる。日本のガイドライン⁽¹⁾では歯科治療時にハイリスク群の患者全てに対して抗菌薬の予防投与を推奨しているが、歯磨きなどの日常的活動における菌血症については詳しく書いていない。歯科治療による菌血症のリスクと比較して歯磨きによる菌血症のリスクはどれほどなのか、また、その対策はどうすればいいのか疑問に思い、文献を調べた。

まず、歯科治療と歯磨きの菌血症リスクの比較についてであるが、Lockhartら⁽²⁾は二重盲検法のプラセボコントロール試験で抜歯の必要な患者290人を対象とし、歯磨きをした群(A群) 98人、アモキシシリンの予防投与後に単歯抜歯をした群(B群)96人 、プラセボの投与後に単歯抜歯をした群(C群)96人に分けた。その後、歯磨きもしくは抜歯の①前、②開始１分半後、③開始5分後、④終了20分後、⑤終了40分後、⑥終了60分後、の計6回、血液を採取し血液培養をした。感染性心内膜炎を起こしうる細菌による血液培養陽性の累計発生率はA群23％、B群33％、C群60％であり、歯磨きは歯科治療に対して有意に血液培養陽性率は低かった(p<0.0001)。また、血液培養陽性率が最も高いのは③で、A群19％、B群33％、C群58% と歯磨きは歯科治療に対して血液培養陽性率は低かった。培養陽性の発生率は④までに全てのグループで急速に低下し、④時での各々の割合はA群1％、B群1％、C群10％であり、A群、B群と比較してC群が有意に高かった(p=0.001)。

次に、口腔内の状態と菌血症のリスクについてだが、Forterら⁽³⁾の実験によると歯周炎と歯肉炎は、歯磨き後におきる菌血症のリスクを高めた。健常者60人を、歯周炎も歯肉炎もない患者群(A群)20人、歯周炎のある群(B群)20人、歯肉炎のある群(C群)20人に分け、10分間ガムを噛んだ後に2分間歯磨きをし、ガムを噛む前、歯磨き後30秒、10分、30分で血液を採取し培養した。全体を通して血液培養陽性となった割合はA群10％、B群20％、C群75％と、C群がA群、B群と比較し有意に高かった(p<0.001)。

以上2つの研究より、抜歯の必要な患者において1回の歯磨きは1回の抜歯よりも菌血症のリスクが低く、また、1回の歯磨きを行った患者において、歯周炎も歯肉炎もない患者、歯周炎のある患者は歯肉炎のある患者よりも菌血症のリスクが低かった。しかし、毎日歯磨きをする人は菌血症にさらされる機会が抜歯よりも多いため、毎日の歯磨きは１回の抜歯よりも菌血症のリスクが高いと考えられる。結論としては、確かに1回の歯磨きは歯科治療と比較して菌血症のリスクが低い。けれども、毎日の歯磨きは、歯の健康に関わらず、1回の抜歯よりも菌血症のリスクが高いと言える。

ガイドラインでは感染性心内膜炎の予防として口腔内の清潔が重要とされている。しかし、ガイドラインにおける感染性心内膜炎のハイリスク患者においては、口腔内の清潔が保たれている場合においても、毎日の歯磨きによって菌血症のリスクが上がり、感染性心内膜炎の罹患リスクも上がると推測される。

(1)感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2008年度改訂版)

(2) Lockhart PB, et al. Bacteremia Associated With Toothbrushing and Dental Extraction. Circulation June17,2008 3119-3125

(3)Forner L, et al. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol2006;33:401-407