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毎日やろう、感染対策者のための英語講座54

化学療法薬はジプロック？4

I「さ、もちょっとです」

Hazardous drug waste may be initially contained in thick, sealable plastic bags before being placed in approved satellite accumulation containers. Glass fragments should be contained in small, puncture- resistant containers to be placed into larger containers approved for temporary storage.

Hazardous drugは危険な薬、でした。
may be initially contained in thick, sealable plastic bagsは、「分厚い（thick)」、「密封できるような（sealable)」ビニール袋に入れても良いですよってこと。sealは「シール」と語源が同じですが、どうして封印する、密封するという意味があります。要するにジプロックってことですね。
M「あ、may beだ」
I「よく気付きました。そう、ここではmustではなくmay、つまりやってもやらなくてもよいですよって意味です。少し飛ばして、、、

Glass fragments should be contained in small, puncture- resistant containers to be placed into larger containers approved for temporary storage.

glass fragmentsはガラスの破片。should be contained in small, puncture-resistant containers。つまり、小さな、穴の空かない（puncture-resistant)容れ物（containers)に入れましょう、ということ」
M「今度はshouldですね」
I「そう、バイアルなどのガラス片は穴の空かない容れ物に入れておきましょうってことです。さ、日本のガイドラインを思い出してください」

HDの調整・投 与過程で発生したアンプルやバイアル、注射器や注射針、使用済みの輸液バッグや点滴チューブ、安全キャビネット内で使用した手袋など、高濃度のHDを含む 可能性のある廃棄物は、封じ込めのためにジッパー付きプラスチックバッグに入れてから、HD専用の廃棄容器に廃棄する

M「あれれ〜ずいぶん、ニュアンスが違いますね」
I「そう、一般物のmay、ガラス破片のshouldというニュアンスが全然抜け落ちていますし、ガラス片では穴の空かない容れ物に（ジプロックとは書いてない）、ってなっているのにそれもなくなっています。引用の仕方が完全に間違っていますね」
M「こういうことってあるんですね」
I「それに気づくためにも、やはり英語。原典を読んで裏を取るのは大事なんです」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・日本のガイドラインは、案外、間違っている。誤訳、誤引用にも要注意。

今日学んだ単語：thick, sealable, glass fragments

毎日やろう、感染対策者のための英語講座53

化学療法薬はジプロック？3

M「日本のガイドラインでは、封じ込めのためにジッパー付きプラスチックバッグに入れてから、HD専用の廃棄容器に廃棄する、、ってありましたよね。プラスチックバッグってなんですか」
I「いわゆるビニール袋のことです。英語ではビニール袋では通用せず、plastic bagと言います。ここは直訳しちゃったんでしょうね」
M「ジッパー付きビニール袋だから、ジプロックってことね」
I「そう。さて、ASHPガイドラインに行きましょう。

ASHP Guidelines on Handling Hazardous Drugs
https://www.ashp.org/DocLibrary/BestPractices/PrepGdlHazDrugs.aspx

Once hazardous waste has been identified, it must be collected and stored according to specific EPA and Department of Transportation requirements.112 Properly labeled, leakproof, and spillproof containers of nonreactive plastic are required for areas where hazardous waste is generated. Hazardous drug waste may be initially contained in thick, sealable plastic bags before being placed in approved satellite accumulation containers. Glass fragments should be contained in small, puncture- resistant containers to be placed into larger containers approved for temporary storage.

Once~は「ひとたびなんとかなら〜」という意味。ほとんどifと同義と思ってください。
hazardous wasteは危険な廃棄物ですね。wasteは「ごみ」とほぼ同義です。
has been identifiedは「見つかる」　ひとたび危険廃棄物が見つかったら〜ということ。
it must be collected and stored それは集めて保存しなければならない。mustとかmayに気を使いましょう。mustはダメ、絶対、で強制性を伴います。mayはまあどっちでもよい。両者は全然意味が違いますが、翻訳文とか読んでいると、ゴチャゴチャになっている訳文をよく目にします。
according to~以下は補足の文章なのでここでは割愛。

properly labeledは適切にラベルを貼った、、、
leakproof, and spillproofは漏れたりタレたりしない、ってこと。proofは「なんとかなしの」って意味。leakは漏れる。spillはこぼれる。leakproofやspillproofも大事な単語です。ちなみにwaterproofは防水。雨具とかに使う単語です。containerは容れ物。nonreactiveは反応しない。化学反応を起こしたりしない、漏れのない容れ物ってことですね。plasticとありますから、ビニール袋です。これはゴミ入れの解説ですね。

さ、次回に問題の核心に迫ります。
M「次号、解決編」
I「絶対見てね」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・mustとmayは絶対に区別せねばならない（must)。

今日学んだ単語：once, waste, leakproof, spillproof, container, nonreactive, plastic

毎日やろう、感染対策者のための英語講座52

化学療法薬はジプロック？2

M「腫瘍内科の秘書さんに相談してガイドラインをぱしって、、、貸してもらってきました」
I「おお、さすがに仕事が速いですね。なになに、

がん薬物療法における曝露対策合同ガイドライン２０１５年版」（日本がん看護学会・日本臨床腫瘍学会・日本臨床腫瘍薬学会）

ふうん、こんなガイドラインがあるんですか。全然知りませんでした。著者の利益相反が明示されてますし、論文検索も系統的に行われていますね。モダンなガイドラインのように思えます。ふうん、安全キャビネットの使用とか、PPEやN95（やN99）マスクなど、我々とかぶってるとこもけっこうありますねえ。あ、これかな。64ページ。

HDの調整・投 与過程で発生したアンプルやバイアル、注射器や注射針、使用済みの輸液バッグや点滴チューブ、安全キャビネット内で使用した手袋など、高濃度のHDを含む 化膿性のある廃棄物は、封じ込めのためにジッパー付きプラスチックバッグに入れてから、HD専用の廃棄容器に廃棄する3)

M「３ってなんでしょね」
I「文献番号ですね。さて、どの文献かな、、、ASHP, p43~4, 50って書いてありますね。なんじゃこりゃ？ASHPってなに？」
M「あ、６ページに説明ありましたよ。ASHP(American Society of Health-System Pharmacists)だそうです」
I「おお、いろんな団体が出てますね。私はOSHAくらいしか知らんかったなあ。ASHPの引用文献はASHP guidelines on hazardous drugs, (2006)」とありますね。
M「hazardousってなんですか」
I「有害な、ってことです。hazardが危険。この形容詞形です。自動車の警告で出すハザードランプのハザードです」
M「サッカー選手にもいましたね」
I「そう、アザール（Hazard)。ベルギー人なのでHはサイレントになってます。アルジェリア系では多い名前みたいで、特に危険という意味は込められていないみたい、、、ええい、チェルシーの選手のことなんかどうでもいいわい（ManUファン）」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・引用文献までしつこく追求、がねちっこい感染対策者のあるべき姿です。

今日学んだ単語：hazardous

毎日やろう、感染対策者のための英語講座51

化学療法薬はジプロック？

M「先生、針刺しです」
I「ありゃ。どんな状況ですか」
M「化学療法詰めた時の針をジプロックに入れているとき、つい刺しちゃったんですね」
I「え？なんでジプロックに？一手間加えたら、針刺しリスクは増すというのに」
M「でも、ケモが飛び散ると有害だからって、、、」
I「ふうむ。ぼくも抗がん剤は専門外だからなあ。どうなってるんだろ」
M「私もよくしらないですけど、飛び散らないようにジプロックに入れるってことになってるみたいです」
I「「ことになっている」っていうのが、たいていヤバイんですよ。何を根拠にどういう意思決定がなされたのか。そのへんをきっちり突き止める必要がありますね」
M「root cause analysis。根本的な原因を突き止めるってことですね。
I「そうそう、よくそんな専門用語、知ってましたね」
M「だって、これ言わないと今回、英語ゼロですよ」
I「がーん」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・なんとかなことになっている、には要注意。ちゃんと根拠のある行いなのかどうかは、確認が大事。
・そのためにroot cause analysis。根っこの原因を突き止めるってこと。

今日学んだ単語：root cause analysis

毎日やろう、感染対策者のための英語講座50

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。

M「うーん、しかし歯科領域ではほとんどルーチンで３世代セフェム使ってますよね」
I「これはまだ裏を取っていないのですが、ある歯科の先生に聞いた話によると、歯科領域では予防的抗菌薬に１世代セフェムを使ってたらしいんです。ところが、３世代セフェムが次々発売されたとき、その最小阻止濃度（MIC）が低い、という売り文句でシェアが激変。１世代セフェムはほとんど使われなくなり、代わりに３世代セフェムが現在に至るまで大普及したんだそうです（この話、学術誌の対談とかで「裏」がとりたいです。資料お持ちの方、教えてください）」
M「私がナースになった時は、もう１世代セフェムとか全然使われてなかったです」
I「病院や薬局においてないとこも多いですね」
M「製造販売中止したものもあるって聞きました」
I「この、「新しい薬のほうがベターな薬」っていう日本の信憑はなんとかならないもんでしょうか。本当は、新しい薬のほうが基礎疾患のある方、併用薬の多い方などへの有効性や安全性は完全に未知数なんですけどね。その点、昔からある薬は副作用プロファイルがほぼ完備されています。副作用があることそのものが問題なんじゃありません。それが予見できる副作用かどうかってのが大事なんです。そういう意味では薬は薬効が同じなら、まずは古いものを優先させるべきなんですね」

W先生入ってくる。

W「先生、見ましたか？６階の新採用ナース。めっちゃカワイイですよ」
I「いや、存じませんが」
W「見といたほうがいいですよ。むちゃ、カワイイですから。やっぱナースは新しいのに限りますね」
M「なんですって？」
W「うぐ、、、なぜMさんがここに、、」
I「「芝浜」か」

MRSAによる人工弁心内膜炎の薬物治療においてゲンタマイシンを併用する意義はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSAによる人工弁心内膜炎の薬物治療においてゲンタマイシンを併用する意義はあるか

MRSAを原因とする人工弁心内膜炎（PVE:：prosthetic valve endocarditis）に対する薬物治療では、バンコマイシン（VCM）に加えゲンタマイシン（GM）、リファンピシン（RFP）を投与することがESCのガイドラインで推奨されている^１。しかし、アミノグリコシド系薬の併用にはエビデンスが無いためPVEへの併用を推奨しない報告も存在する²。このことから、PVEの薬物治療においてGMを併用する意義を検討する。

まずGMを投与する意義を支持するデータを示す。In vitroでは、MRSAに対してVCMとGMを併用することで相乗効果が見られることが多くの研究で報告されている³。MRSAによるPVEに対し、VCM単剤とVCM・GM併用とを比較したin vivoの比較試験は存在しなかった。

次に、MRSAによるPVEに対しVCMに加えGMを併用する効果を否定するデータを示す。まずVCMとGMとを併用する上で留意すべき事項に、腎毒性が挙げられる。黄色ブドウ球菌による自然弁での心内膜炎の治療に対し、VCMあるいは抗ブドウ球菌のペニシリンに加えて初期に短期間GMが併用された群は、併用されない群に比べてクレアチニンの低下がみられる割合が有意に高かった（22% vs. 8%. P=0.005）^４。また、CoNSによる心内膜炎に対するVCM単剤投与とGMやRFPとの併用の効果を比較した研究^５において、単剤と併用の間で死亡率に有意差が見られなかったことを根拠に、S Deresinski³はMRSAによるPVEの治療に関するランダム化試験が無い限りMRSAによる感染症に対する最適な治療は不明のままであると述べている。但しこの主張は、MRSAがCoNSに含まれないにも関わらずCoNSに関する研究結果を用いている点において疑問が残る。

以上より、MRSAによるPVEに対しVCMとGMを併用する効果があることを示唆する文献は多く存在するが、GMを併用する効果を直接的に示した研究は存在しないことが判った。従って、VCMに加えGMを投与する意義があるか否かは未確定であり、個々の患者の腎機能を鑑みた上での検討が必要であると考える。

［参考文献］

1. G Habib et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J (2015)
2. 日本循環器学会　感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008年度改訂版）
3. S Deresinski. Vancomycin in Combination with Other Antibiotics for the Treatment of Serious Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clin Infect Dis (2009)
4. SE Cosgrove et al. Initial Low-Dose Gentamicin for Staphylococcus aureus Bacteremia and Endocarditis Is Nephrotoxic. Clin Infect Dis (2009)
5. V H Chu et al. Coagulase-negative staphylococcal prosthetic valve endocarditis—a contemporary update based on the International Collaboration on Endocarditis: prospective cohort study. Heart (2009)

寸評：うまくできていると思います。ESCのガイドラインを読み込み、その根拠に肉薄している好レポートだと思います。

空洞を伴う肺炎の起因菌とは

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

空洞を伴う肺炎の起因菌とは

　レントゲンやCTなどの画像検査で肺に空洞影がみられた場合様々な原因が考えられる。ここでは空洞を伴う肺炎の起因菌を知るために肺に空洞を伴う感染性の疾患について調べた。

　肺に空洞を伴う感染性疾患は大きく以下の2種類に分けられる。

1. 細菌性肺炎

空洞を形成する細菌性肺炎の起因菌はStaphylococcus(S.aureus etc.), K.pneumoniae, P.aeruginosa, β-hemolytic streptococcus, Ecoli, Legionella, melioidosis, nocardia, actinomycosis, Rhodococcusequi, Pasteurella multocida, mixed-gram negative organisms, anaerobesである。これらの細菌のうちmixed-gram negative organismsとanaerobesは主に誤嚥性肺炎の起因菌となり、その他の細菌は主に壊死性肺炎の起因菌となる。

2. 肉芽腫性感染症

空洞を形成する肉芽腫性感染症は結核、真菌感染症、敗血症性肺梗塞がある。結核の起因菌はtubercule bacillusであり、真菌感染症の起因菌はnocardia, coccidia, histoplasma, blastomyces, mucorales, sporotrichum, aspergillus, cryptococcusである。また、敗血症性肺梗塞の起因菌はaspergillus, mucorales, candida, cryptococcus, P.aeruginosaである。

　以上では空洞を伴う肺炎の起因菌について述べたが、実際に肺に空洞影がみられた場合には肺癌(主に扁平上皮癌)、肺梗塞、Hodgkinリンパ腫、Wegener肉芽腫、サルコイドーシス、関節リウマチ・リウマチ結節など非感染性のものもあるということを忘れてはならない。

〈参考文献〉

• Burke A., M.d. Cunha; “ANTIBIOTIC ESSENTIALS 10^th edition”
• Wolfgang Dahnert; “Radiography Review Manual 7^th edition”
• 青木眞; レジデントのための感染症診療マニュアル, 医学書院

寸評：全体の構成は悪く無いし、非感染症を入れたのも良かったです。ただ、文章が雑すぎます。菌名の正式な書き方もなってないし、結核菌はMycobacterium tuberculosisと記載すべきです。ノカルジアは真菌ではありません。
どっちかというとスーパーバイザーの問題ですね。ちゃんとフィードバックを入れといてください。

「骨接合術後の創部感染リスクを軽減させる方法は何か」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「骨接合術後の創部感染リスクを軽減させる方法は何か」

　骨接合術に限らず一般的に、手術部位感染症（SSI: surgical site infection）のリスクを軽減させる方法としては大きく分けて、汚染する菌量を減らす、患者側の危険因子を減らす、という2通りのアプローチが存在する。前者には、最小限の入院期間･手術部位以外の感染症の治療･抗菌薬の予防的投与・皮膚の消毒と清潔操作の徹底・最小限のドレーン使用などがある。また、後者には、栄養不良や肥満の解消・禁煙・糖尿病のコントロールなどが挙げられる。¹⁾

これらのなかで、今回は整形外科領域の骨接合術に絞り、内固定術の周術期における抗菌薬投与がSSI予防に有効な方法であるかどうかを検討していく。

Bodoky Aらによると、大腿骨頚部骨折に対し内固定を行った239例を、麻酔導入時にセフォチアム2.0g静注し、12時間後に同量を投与した群と、同時期にプラセボを投与した群とをランダム化比較試験で検討したところ、SSI発生率は抗菌薬投与群1%、プラセボ投与群5%と抗菌薬投与群で有意に低い値を示した。²⁾また、Gillespie WJらによると、大腿骨近位部またはその他の長管骨の骨折に対して内固定を行った8447例を検討したシステマティックレビューにおいて、単回の抗菌薬予防的投与により深部SSI（RR 0.40,95% CI 0.24 to 0.67）、表層SSIが有意に減少した。³⁾ これらの報告は、内固定術の周術期における抗菌薬投与の有効性を示唆するものである。一方で、Xu SGらは、観血的内固定術を受けた患者を全身状態・骨折の原因・手術部位の組織状態・使用したデバイス・手術時間によってSSI低リスク群と高リスク群に分類し、低リスク群をセフロキシン使用のコントロール群（499例）と抗菌薬を用いない評価群（534例）に分けて術後13-17ヶ月にわたりフォロー、比較した。すると、SSI発生率はコントロール群2.2%、評価群2.4%と有意な差は見られなかった。⁴⁾

これらの研究から、骨接合術後の創部感染リスクを軽減させる方法として、周術期における抗菌薬の予防的投与がある一定の有効性を持つことがわかった。ただし、その根拠となる研究は疾患背景に由来するSSI感染のリスクを考慮していない場合であり、SSIを起こす可能性が低いと考えられる患者における抗菌薬投与に関しては未だ議論の余地があることも示唆された。

1) レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版

2) Bodoky A1, Neff U, Heberer M, Harder F. Antibiotic prophylaxis with two doses of cephalosporin in patients managed with internal fixation for a fracture of the hip.

J Bone Joint Surg Am. 1993 Jan;75(1):61-5.

3) Gillespie WJ1, Walenkamp GH. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures.

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244.

4) Xu SG1, Mao ZG2, Liu BS2, Zhu HH2, Pan HL3. Evaluating the use of antibiotic prophylaxis during open reduction and internal fixation surgery in patients at low risk of surgical site infection. Injury. 2015 Feb;46(2):184-8.

寸評：
全体としてはよくできています。できれば「周術期」とざっくりまとめずに、術前なのか、術後なのか、どの抗菌薬がどの抗菌薬よりベターなのか、投与間隔は関係あるのか、という検討もあったらよかったですが、時間制限があるなかで頑張ったと思います。ご苦労様。

糖尿病性足壊疽に対する抗菌薬治療において、どのような時に嫌気性菌をカバーする必要があるか

 注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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テーマ：「糖尿病性足壊疽に対する抗菌薬治療において、どのような時に嫌気性菌をカバーする必要があるか」

 

糖尿病患者は末梢神経障害による感覚鈍麻や末梢の血流障害により下肢末梢に軟部組織感染を来すことが多い。The Infectious Disease Society of America(IDSA)のガイドラインでは重症度分類¹⁾として、軽症(２つ以上の炎症の症状(化膿、紅斑、疼痛、圧痛、熱感、硬結)を呈するが、潰瘍の周囲の蜂窩織炎、紅斑の広がりが2cm以下であり、感染が皮膚や表層の皮下組織に限定されており、他の局所の合併症や全身性の病気がない)、中等症(上記と同様の感染あり、全身状態がよく、代謝的に安定しているが、次の特徴の内１つ以上を持つ(2cmより大きく広がる蜂窩織炎、リンパ管性の条斑、表層の筋膜の下への広がり、深部組織の膿瘍、壊疽、筋肉・腱・関節・骨を巻き込む))、重症(全身の毒性、代謝的な不安定性(例えば、発熱、悪寒、頻脈、低血圧、錯乱、嘔吐、白血球増多症、アシドーシス、重症の高血糖、高窒素血症)がある)に分類することが提唱されている。抗菌薬治療については、ModerateまたはSevereにあたる症例ではEmpiric therapyでカバーするべきだとされている²⁾。

実際に患者から採取した検体において好気性菌と嫌気生菌がどの程度認められるのかを調査した研究では、下肢切断が予定されている糖尿病患者13人に対して、切断後に生理食塩水を注入した後、穿刺して採取した検体を調べところ、一つの検体から採取された細菌は平均で4.7種類であり、その内訳は、好気性菌が2.3種類、嫌気性菌が2.4種類であった³⁾。

また別の研究では、下肢切断が予定されている糖尿病患者32人に対して、切断後に切開して壊死した深部組織を採取した検体を調べたところ、6人から好気性菌のみが、1人から嫌気性菌のみが、25人から好気性菌と嫌気性菌の両方が認められている。さらに、一つの検体から採取された細菌は平均で4.81種類であり、その内訳は、好気性菌が2.84種類、嫌気性菌が1.97種類であった⁴⁾。

以上の研究結果から、少なくとも下肢切断に至るような中等症以上の症例では、嫌気生菌をカバーした抗菌薬治療が有効である可能性がある。

 

参考文献

• The Infectious Disease Society of America; Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. 2004.
• UpToDate;Clinical manifestations, diagnosis, and management of the lower extremities. Jun 21, 2016.
• Sapico FL, Witte JL, Canawati HN, Montgomerie JZ, Bessman AN. The infected foot of the diabetic patient: quantitative microbiology and analysis of clinical features. Rev Infect Dis. 1984;6 Suppl 1:S171.
• Sapico FL et al. Quantitive aerobic and anaerobic bacteriology of infected diabetic feet. J Clin Microbiol. 1980 Sep; 12(3):413-20.

寸評：時間切れでしたね。序論、本論から結語への流れが悪すぎます。本論のデータでは「結局どうすればよいの？」という結論は導き出せません。嫌気性菌が検出されるか、とそれをカバーすべきか、は同義でないことも大事なポイントです。序論にエネルギーを使いすぎず、pubmedのclinical queriesなどで嫌気性菌カバーの意義を求めたほうが戦略的だったかもしれません。試しにclinical queriesで「diabetic foot infection, anaerobes, antibiotics」で調べたら以下の論文がヒットしました。１分かかっていません。よりあなたのテーマに近かったのでは。

Charles PGP, Uçkay I, Kressmann B, Emonet S, Lipsky BA. The role of anaerobes in diabetic foot infections. Anaerobe. 2015 Aug;34:8–13.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25841893

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壊死性軟部組織感染症における画像診断の意義はなにか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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【テーマ】壊死性軟部組織感染症における画像診断の意義はなにか

　壊死性軟部組織感染症は死亡率が高いことから早期に認識することが非常に重要な疾患である。しかし、非外科的な診断法において決定的なものはいまだ存在しない。そこで非外科的な診断法になりうるものとして、壊死性軟部組織感染症における画像診断の意義について考えた。

　画像診断を用いた診断法としてMcGillicuddyらが報告した壊死性軟部組織感染症か非壊死性軟部組織感染症かを診断するツールであるComputed tomography-based scoring systemがある。このスコアリングシステムは単一施設における軟部組織感染症の305例のデータから作成された。これは筋膜周囲のガス、筋肉・筋膜の浮腫、液貯留の有無などに基づいてスコアリングされる。Score 6以上を壊死性軟部組織感染症とするためのカットオフ値とした場合、感度86.3%、特異度91.5%、陽性的中率63.3%、陰性的中率91.5%となった。^[1]

　画像診断以外の診断法としては、血液生化学検査データからなるLRINEC scoreが提唱されている^[2]。LRINEC scoreは、壊死性軟部組織感染症の代表例である壊死性筋膜炎と他の軟部組織感染症を早期に鑑別するための補助的診断ツールである。Wongらは単一施設における壊死性筋膜炎89例と重症蜂窩織炎もしくは腫瘍の225例のデータからLRINEC scoreを作成した。これは白血球数、ヘモグロビン値、血中Naなどに基づいてスコアリングされる。LRINEC score 6以上をカットオフ値とした場合、感度90%、特異度97%、陽性的中率92%、陰性的中率96%とされている^[3]。

　McGillicuddyらのComputed tomography-based scoring systemは陰性的中率91.5%と高く、WongらのLRINEC score（陰性的中率 96%）よりは劣っているものの除外診断に有用であると考えられる。一方で、陰性の内8.5%は壊死性軟部組織感染症であっても見逃してしまっているということを念頭においておく必要がある。壊死性軟部組織感染症は急速に拡大し死へとつながるため、臨床症状上疑われた場合は外科的介入を遅らせるべきでない^[4]とされている。故にスコアリング上は陰性であっても臨床症状上疑われた場合は皮膚切開して筋膜組織の壊死を確認することが必要である。

 

1. McGillicuddy EA et al. Development of a computed tomography-based scoring system for necrotizing soft-tissue infections. J Trauma, 2011; 70(4):894-9
2. 石川, ほか. 壊死性筋膜炎と重症蜂窩織炎の鑑別診断におけるLRINEC scoreの有用性の検討. 創傷, 2014;5(1):22-26
3. Wong CH et al. The LRINEC score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med, 2004; 32: 1535-45
4. UpToDate; Necrotizing soft tissue infections. Jul 21, 2016

寸評：もう一つですね。タイトルと内容が乖離していますし（LRINEC関係ないんじゃないの）。結局、画像の意義ってなんなんでしょう。それからCTに連れて行く事で処置が遅れるなどのdisadvantagesも検討すべきでした。文献はよく読み込んでいると思います。スーパーバイザーとフィードバックをシェアしておいてください。