注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
MRSAによる人工弁心内膜炎の薬物治療においてゲンタマイシンを併用する意義はあるか
MRSAを原因とする人工弁心内膜炎（PVE:：prosthetic valve endocarditis）に対する薬物治療では、バンコマイシン（VCM）に加えゲンタマイシン（GM）、リファンピシン（RFP）を投与することがESCのガイドラインで推奨されている１。しかし、アミノグリコシド系薬の併用にはエビデンスが無いためPVEへの併用を推奨しない報告も存在する2。このことから、PVEの薬物治療においてGMを併用する意義を検討する。
まずGMを投与する意義を支持するデータを示す。In vitroでは、MRSAに対してVCMとGMを併用することで相乗効果が見られることが多くの研究で報告されている3。MRSAによるPVEに対し、VCM単剤とVCM・GM併用とを比較したin vivoの比較試験は存在しなかった。
次に、MRSAによるPVEに対しVCMに加えGMを併用する効果を否定するデータを示す。まずVCMとGMとを併用する上で留意すべき事項に、腎毒性が挙げられる。黄色ブドウ球菌による自然弁での心内膜炎の治療に対し、VCMあるいは抗ブドウ球菌のペニシリンに加えて初期に短期間GMが併用された群は、併用されない群に比べてクレアチニンの低下がみられる割合が有意に高かった（22% vs. 8%. P=0.005）４。また、CoNSによる心内膜炎に対するVCM単剤投与とGMやRFPとの併用の効果を比較した研究５において、単剤と併用の間で死亡率に有意差が見られなかったことを根拠に、S Deresinski3はMRSAによるPVEの治療に関するランダム化試験が無い限りMRSAによる感染症に対する最適な治療は不明のままであると述べている。但しこの主張は、MRSAがCoNSに含まれないにも関わらずCoNSに関する研究結果を用いている点において疑問が残る。
以上より、MRSAによるPVEに対しVCMとGMを併用する効果があることを示唆する文献は多く存在するが、GMを併用する効果を直接的に示した研究は存在しないことが判った。従って、VCMに加えGMを投与する意義があるか否かは未確定であり、個々の患者の腎機能を鑑みた上での検討が必要であると考える。
［参考文献］
- G Habib et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J (2015)
- 日本循環器学会 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008年度改訂版）
- S Deresinski. Vancomycin in Combination with Other Antibiotics for the Treatment of Serious Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clin Infect Dis (2009)
- SE Cosgrove et al. Initial Low-Dose Gentamicin for Staphylococcus aureus Bacteremia and Endocarditis Is Nephrotoxic. Clin Infect Dis (2009)
- V H Chu et al. Coagulase-negative staphylococcal prosthetic valve endocarditis—a contemporary update based on the International Collaboration on Endocarditis: prospective cohort study. Heart (2009)
寸評：うまくできていると思います。ESCのガイドラインを読み込み、その根拠に肉薄している好レポートだと思います。
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