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「人工血管感染症の治療は手術が原則とされるが、行わなかった場合の治療とその効果はどうなのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「人工血管感染症の治療は手術が原則とされるが、行わなかった場合の治療とその効果はどうなのか」

 

　人工血管感染症は人工血管移植後の患者の1～6％で発症する稀ではあるが、75％までの高い死亡率を伴う重篤な合併症である。CT所見で人工血管周囲の浮腫やガス産生、液体貯留などが見られ、画像診断で発見されることが多い。また最近ではPET-CTによる診断の有用性が報告されている[1]。しかし、その治療法についてAHA が発表したものによると、Extracarvitary VGIのサムソン分類Ⅰなどでは、外科的治療なしで抗菌薬治療が行われるが、基本的には感染組織のデブリドマンや感染された人工血管・デバイスの除去および再建が第一選択となる[2]。

もし手術を行わないとするならば、Extracarvitary VGIのうち複数回の手術を受けていて再手術が困難な症例など、手術適応でないとされる場合を参考にするとよいと考える。この場合は4～6週間の非経口抗菌薬療法のあとに、抑制目的に抗菌薬療法が経口的に行うことが推奨されている。この抑制療法の期間については、たとえば除去できない血管デバイスに関しての治療も参照すれば、少なくとも半年～生涯にわたって行うべきである[2]。

ただし、化学療法のみでの保存的治療は手術をした場合に比べて有意に死亡率が高くなる(hazard ratio, 3.62; 95% confidence interval, 1.17-11.24; P=.02)と言われている[3]。また感染していると疑われるデバイスの早期除去によって一年生存率が上がるとの報告もある[4]。最近の研究では血管内グラフトの除去と保存でその予後に優位差はないとの報告もみられるが、今回調べた限りでは、現段階で手術可能な症例に対して保存的治療のみにとどめるとするには根拠に欠け、手術を行わない場合の治療効果は行う場合に比べて劣ると思う[1]。

【参考文献】

1. Stefan Erb, et al. Surgical and Antimicrovial Treatment of Prosthetic Vascular Graft Infections at Difference Surgical Sites: A Retrospective Study of Treatment Outcomes. PLOS ONE, Nov. 2014, volume9
2. Wilson WR. et al. Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016; 134(20):e412-e60.
3. Ben R. Saleem, M.D. et al. Conservative treatment of vascular prosthetic graft infection is associated with high mortality. The American Journal of Surgery (2010) 200, 47-52
4. Athan E. et al. Clinical characteristics and outcome of infective endocarditis involving implantable cardiac devices. JAMA. 2012 Apr 25;307(16):1727-35

寸評　難しいテーマですがまあまあうまくまとまっていると思います。お疲れ様。

結核の診断に胸部単純X線は有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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結核の診断に胸部単純X線は有用か

 

　私の担当症例は、検診で撮影した胸部単純X線写真の所見から結核が疑われたが、精査の結果結核ではないと診断された。そこで、胸部単純X線検査は結核の診断に有用か疑問に思い、調べた。

　結核の画像診断の基本は胸部単純X線であり、画像所見は結節影、小粒状影、浸潤影、肺門・縦隔リンパ節腫脹など多様である。1)

　Zohar Morらは、2001年７月から2005年12月までにエチオピアからイスラエルに移住した移民の中で、胸部単純X線が撮影された13379人を対象に後ろ向き研究を行った。対象には妊婦、1歳未満の幼児、質の低いX線画像は含まれていない。肺結核疑いの胸部単純X線所見とは、上または中肺野への浸潤、胸水所見、気管支肺炎、空洞所見、浸潤影、肺門または縦隔リンパ節腫脹または放射線科医の“結核疑い”のコメントがあることと定義された。肺結核疑いの所見があった150人中、肺結核と診断されたのが46人。X線所見陰性の13229人中11人が肺結核と診断された。この集団での、事前確率は0.43％、感度は80.７％、特異度は99.2％、陽性尤度比は103.4、検査後確率は30.3％。2)

　S.den Boonらは、2002年に南アフリカのケープタウンにある２つの都市で行われた結核有病率調査を後ろ向きに研究した。塗抹標本または喀痰培養で少なくとも１回の結核菌陽性の時、細菌学的結核と定義する。結核様のX線所見とは、浸潤影、空洞、微小結節、肺門リンパ節腫脹、胸水貯留と定義される。無作為に選ばれた2608人の成人の内、細菌学的に結核と診断されたのが29人で、そのうち結核様のX線所見陰性が３人。また、細菌学的に結核でない2579人のうち、結核様のX線所見陽性が311人であった。この集団での、検査前確率は1.11％、感度は89.7％、特異度は87.9％、陽性尤度比は7.43、検査後確率は7.68％。3)

私が調べた論文では、Zohar Mor らの研究では陽性尤度比が103.4、S.den Boonらでは7.43となった。研究対象期間の地域ごとの結核の有病率は、エチオピアで344/100,000人、南アフリカで341/100,000人で、平成28年の日本では13.9/100,000人であった。検査のきっかけは、エチオピアからの移民を受け入れる際の健康診断、南アフリカでの結核有病率調査と異なっていた。

　Zohar Mor らとS.den Boonらの研究は、対象地域での有病率が近いが、結果がかけ離れていた。その理由としては、まず患者背景が移民と都市部の住人であり衛生環境や生活水準が異なる集団であることが挙げられる。Zohar Mor らの集団の有病率はエチオピアの有病率と比較して高くないが、1999~2005年までのアメリカへの移民の結核罹患率は961/100,000という報告がある。4）移民は結核のハイリスク群である可能性があり、移民という集団の特異性が結果に寄与したかもしれない。4）またX線所見陽性者の割合が150/13322（1.13％）vs337/2579（13.1%）と大きく異なる。この理由は2つの研究での所見陽性とする基準、読影技術、写真の質が異なることが考えられるが、論文からは読みとることはできなかった。これらを加味して、検査対象を限定することや結核疑いの胸部単純X線所見の基準を調整することで胸部単純X線の結核診断における有用性を向上させる可能性はあるが、一般化することはできないため、今の段階で胸部単純X線写真が有用であるとは言えない。

　担当症例に当てはめて考えるために、日本の検診で胸部単純X線所見から結核疑いとされた患者数とその内の結核患者数などの最新データが必要であったが、見つけられなかった。

【参考文献】

1)日本結核病学会、結核診療ガイドライン改訂第３版、P25-28、南江堂

2）Mor Z1, Leventhal A, Weiler-Ravell D, Peled N, Lerman Y. Chest radiography validity in screening pulmonary tuberculosis in immigrants from a high-burden country. Respir Care. 2012 Jul;57(7):1137-44.

3) den Boon S1, White NW, van Lill SW, Borgdorff MW, Verver S, Lombard CJ, Bateman ED, Irusen E, Enarson DA, Beyers N, An evaluation of symptom and chest radiographic screening in tuberculosis prevalence surveys. Int J Tuberc Lung Dis. 2006 Aug;10(8):876-82

4）Liu Y¹, Weinberg MS, Ortega LS, Painter JA, Maloney SA, Overseas screening for tuberculosis in U.S.-bound immigrants and refugees. N Engl J Med. 2009 Jun 4;360(23):2406-15. 

 

寸評　あまりうまくまとまらなかったですね。担当した患者さんの役に立つレポートにするのが基本ですから。

「感染性膵壊死では、なぜ発症から4週間経過してからドレナージを行うのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「感染性膵壊死では、なぜ発症から4週間経過してからドレナージを行うのか」

 

感染性膵壊死では、画像で被包化が確認された後(発症4週以降)にインターベンション治療(ドレナージ、ネクロセクトミー)を行う。なぜすぐに壊死感染巣の除去を行わないのか疑問に感じ、論文を調べた。

急性膵炎により、20%の患者で膵実質部または膵周囲組織の壊死を起こした壊死性膵炎を生じる。また、壊死性膵炎の患者のうち、3分の1が感染を生じ(感染性膵壊死)、死亡率は30~39%と、感染は予後に直結する1)。

感染を起こした場合は、ドレナージ、ネクロセクトミーを行う。抗菌薬治療によりコントロールがつかない場合を除き、感染性膵壊死へのインターベンション治療は、典型的な症例で感染壊死巣が正常部分から隔壁により分離される4週以降にするべきであると急性膵炎ガイドライン2015に記載されている2)。

Sanvoortらの報告では、壊死性膵炎を起こした639人の患者(全体の死亡率15%)のうち、33％に当たる208人が感染性膵壊死に至った(死亡率19%)3)。入院からインターベンション治療(130例で最初にドレナージを選択)までの期間ごとの合併症発生率を比較すると、0~14日では72%、14~29日では57%、>29日では39%と、治療までの期間が短い方が、合併症が少ないことがわかる(p=0.007)3)。合併症としては、新規の臓器不全が40%、腹腔内出血が16%、腸管皮膚瘻、内臓穿孔が17%であった3)。また、急性膵炎ガイドライン2015に、早期の外科手術、侵襲的治療の結果は不良であるとの記載がある2)。以上より、インターベンション治療は患者の状態が許せば発症4週以降に行うべきである。

M.Sugimotoらの研究では壊死性膵炎に対し、早期にドレナージ(経皮的)を行った方が良好な結果が得られると記されている。急性膵炎にて死亡率を高める感染性膵壊死は発症後期(入院後25~26日目)に生じる4)。一回目の経皮的ドレナージの際に感染を起こしていたのは、International Association of Pancreatologyなどのガイドラインにのっとり4週以降(平均30日)に介入した場合では平均81%、今回の研究(発症後平均23日)では平均31%であった。また、死亡率は順に19%、0%であった4)。つまり、壊死性膵炎では、死亡率を高める感染が起きる前に治療を行った方が予後が良いということを示す結果である。

今回のテーマであった4週以降にドレナージを行う理由については、具体的な理由はわからなかったが、上記のような今まで行われてきた研究により、経験的に示されている。今回レポートを作成するにあたり以下のように感じた。感染性膵壊死への移行は発症後期に多いことから、それ以前にドレナージを行えば、感染を防ぐことができ、死亡率を下げることができるとするのがM.Sugimotoらの研究であり4)、Sanvoortらの研究では、感染性膵壊死に至った場合のインターベンション治療はできるだけ発症4週以降に行うべきだとすることが示されている3)。これら2つの理論は目的が違うため、比較不可能であるが、どちらが急性膵炎による死亡を減らすことができるのかについて、検討を行う必要があるのではないだろうか。

(参考文献)

• Necrotizing pancreatitis: A review of the interventions,Internarional Journal of Surgery 28(2016) S163-S171
• 急性膵炎診療ガイドライン2015

急性膵炎診療ガイドライン2015改訂出版委員会 ／ 日本腹部救急医学会 ／ 厚生労働科学研究費補助金 難治性膵疾患に関する調査研究班 ／ 日本肝胆膵外科学会／日本膵臓学会／日本医学放射線学会

• A Conservative and Minimally Invasive Approach to Necrotizing Pancreatitis Improves Outcome,

Gastoroenterology 2011;141:1254-1263

• Better Outcomes if Percutaneous Drainage Is Used Early and Proactively in the Course of Necrotizing

Pancreatitis, J Vasc Interv Radiol 2016;27:418-425

 

寸評）入院からインターベンション治療(130例で最初にドレナージを選択)までの期間ごとの合併症発生率
ー＞「入院から」数えており、感染発症から数えていないので、評価は難しいのでは？

治療までの期間が短い方が、合併症が少ない　
ー＞逆ではないでしょうか。

急性膵炎にて死亡率を高める感染性膵壊死は発症後期(入院後25~26日目)に生じる4)。一回目の経皮的ドレナージの際に感染を起こしていたのは、International Association of Pancreatologyなどのガイドラインにのっとり4週以降(平均30日)に介入した場合では平均81%、今回の研究(発症後平均23日)では平均31%であった。また、死亡率は順に19%、0%であった4)。つまり、壊死性膵炎では、死亡率を高める感染が起きる前に治療を行った方が予後が良いということを示す結果である。
ー＞ここの文章は意味が分かりません。

今まで行われてきた研究により、経験的に示されている
ー＞これも意味不明です。

どちらが急性膵炎による死亡を減らすことができるのかについて、検討を行う必要があるのではないだろうか
ー＞前者は感染予防、後者は感染治療の話をしているので、噛み合わないと思います。

ちょっととっちらかったレポートでしたね。

「腎移植患者における発熱の原因をどのように鑑別するか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「腎移植患者における発熱の原因をどのように鑑別するか」

腎移植患者に認められる発熱の原因の多くは拒絶反応や感染症である1）。いずれも重篤な結果に結びつく危険性を持ち、また治療法がまったく異なることから、両者を鑑別することは重要であると考える。確定診断を行うには腎生検や血液培養、PCRを行う必要があり2）3）、これらの検査には相当な時間を要することから、検査結果以外の情報から両者を鑑別できないかと考え、このテーマを設定した。

まず、「症状によって発熱の原因を鑑別することはできないか」と考えた。

移植腎に対する拒絶反応の症状として、発熱、違和感、乏尿、移植臓器の圧痛、高血圧、尿量現象と血清クレアチニンの増加を伴う腎機能低下が挙げられる4）。

似たような症状を示す感染症に腎盂腎炎がある。腎盂腎炎は高温、悪寒、悪心、嘔吐、側腹部痛や腰部痛を認める2）。腎移植における高血圧は拒絶反応だけでなく、①患者自身の腎臓病、②腎動脈の狭窄、③カルシニューリン阻害薬の腎毒性などによっても惹起される2）ため、高血圧があるからといって拒絶反応が起きていると断定することはできない。

以上より、両者の症状に大きな差は無く、症状から拒絶反応と腎盂腎炎を鑑別することは難しいと考えた。

では、症状以外の情報から拒絶反応と腎盂腎炎を鑑別することはできないだろうか。

PHILLIP K.ら5）は、University of Minnesota Hospitalにて腎移植術を施行された433人の患者について、3年間の後ろ向き研究を行った。38.3℃以上の発熱をきたした患者194人のうち感染症によるものは144例（74％）、拒絶反応によるものは25例（13％）であった。腎移植から発熱までの期間を1-14日、14-120日、120日-1年、1年以上に分類すると、感染症（CMV+細菌）によるものはそれぞれ40％（2/5例）、71％（89/125例）、67％（12/18例）、50％（23/46例）であり、拒絶反応によるものはそれぞれ40％（2/5例）、16％（20/125例）、11％（2/18例）、2％（1/46例）であった。しかし、これらの統計学的有意差に対する分析はなされておらず、「腎移植から発症までの期間」という情報から発熱の原因を鑑別できるかどうかは分からなかった。

Kenneth J.ら6）は腎移植に失敗した患者186人に対する後ろ向き研究を行った。免疫抑制を終了していた群と継続していた群に分けると、機能不全後6ヶ月以内に発熱をきたした患者のうち感染症の罹患率はそれぞれ38％、88％であった（P<0.001）。つまり、免疫抑制を終了していた群では発熱の原因が感染症である確立が有意に低くなることが分かった。この結果から「免疫抑制を継続中であるかどうか」という情報が発熱の原因の鑑別の助けになるのではないかという考えが浮かんだが、この研究はそもそも腎移植に失敗した患者を対象としているので、今回のテーマにそのまま当てはめることは難しいと考えた。

今回の検討では、検査結果以外の情報から発熱の原因が拒絶反応か感染症かを鑑別する有効な方法を見つけることはできなかった。もし臨床症状から拒絶反応による発熱の可能性を否定できれば感染症が強く疑われるが、拒絶反応による発熱が疑われる場合は腎盂腎炎との鑑別が困難である。腎移植から発症までの期間、免疫抑制を継続中であるか、という情報も鑑別に有用であるかどうかは分からなかった。

〈参考文献〉

1）腎移植のすべて　ｐ404

2）ハリソン内科学　第5版

3）レジデントのための感染症診療マニュアル

4）Brit Long, MD Alex Koyfman, MD　The emergency medicine approach to transplant complications; American Journal of Emergency Medicine 34 (2016) 2200–2208

5）PHILLIP K. PETERSON, M.D. Fever in Renal Transplant Recipients: Causes, Prognostic Significance and Changing Patterns at the University of Minnesota Hospital; September 1981 The American Journal of Medicine Volume 71: 345-351

6）Kenneth J. Woodside, Zachary W. Schirm, Fever, Infection, and Rejection After Kidney Transplant Failure; Transplantation & Volume 97, Number 6, March 27, 2014 648-653

 

寸評）いろいろ目の前のデータにヒントは散りばめられているのに、もう一つ踏み込めませんでしたね。

まず、発熱患者のうち感染症は７割以上、拒絶は１割ちょっとしかなかったというデータが肝心です。これが事前確率なので、発熱すれば「とりあえず感染症と考えればわりと正しい」ことが分かります。事前確率があればベイズの定理を用いて検査、事後確率がでますから、戦略的にはこれだけで診療もできます。

さらに、移植後の時期による発熱原因もでているのだから、各時期の感染である確率も計算でき、さらに２ｘｎ表をつかって統計解析だってできたはずです。今や統計ソフトはただでネットからダウンロードできますし、使い方もネットで勉強できます。ここまでやればアクティブラーニングであり、ただ論文を探して訳して並べるだけでは「自分の」レポートとはいえません。

「クリプトコッカス髄膜炎に脳梗塞が合併するリスク因子にはどのようなものがあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「クリプトコッカス髄膜炎に脳梗塞が合併するリスク因子にはどのようなものがあるか」

 

クリプトコッカス髄膜炎(CM)はCryptococcus neoformansが起因菌であり、生命を脅かす真菌性髄膜炎として知られている。CMの合併症のうち生命予後を悪化させるものとして脳梗塞が挙げられるため、CM患者において脳梗塞発症を予測することのできる因子があるのかについて今回考察することにした。

 

CMは免疫能低下者に日和見感染としてみられることが多く、基礎疾患として最も重要であるのはHIV感染である。そこで、HIV感染者とHIV非感染者において脳梗塞発症のリスクが異なるのかをまず考えた。HIV感染者4308名とHIV非感染者32423名を1996年から2009年まで追跡し、脳梗塞の発症を比較したコホート研究が報告されている。この研究におけるエンドポイントは脳梗塞の発症であり、結果として914名の患者に脳梗塞が発症し、そのうちHIV感染者は132名、HIV非感染者は782名であった。即ちHIV感染者において脳梗塞の発症率は1000人年につき5.27、HIV非感染者では1000人年につき3.75であり、ハザード比は1.40(95%CI 1.17-1.69、p<0.001)となっていた。また、50歳以下の若い世代と女性で特に、HIV感染と脳梗塞発症との関連性が高いという結果が得られた。年齢、性別をコントロールした後でもHIVが脳梗塞を予測する独立したリスク因子であり(HR 1.21、95%CI 1.01-1.46、p=0.043)、これらの結果からHIV感染は脳梗塞の発症率を上昇させ、とりわけ若年者と女性においてリスク因子であると言える。

次に、HIV非感染のCM患者における脳梗塞発症のリスクについて考える。ケース群をHIV非感染かつ急性/亜急性の脳梗塞(ASCI)のあるCM患者10名、コントロール群をHIV非感染かつASCIのないCM患者30名としたケースコントロール研究(2008〜2014)が報告されている。ケース群10名のうち6名は脳梗塞が1箇所のみ、4名は脳梗塞を多発していた。この研究では可能性のあるリスク因子として、水頭症、髄液圧>250mmH₂O、LDL>3.64mmol/L、糖尿病、高血圧、喫煙、飲酒、免疫抑制剤の使用、脳梗塞の既往が挙げられた。このうち、解析後リスク因子と判断されたのは水頭症と喫煙であり、水頭症はケース群4名、コントロール群1名、喫煙はケース群4名、コントロール群3名という結果となっていた。つまり、HIV非感染のCM患者において、水頭症(OR=23.77、95%CI 1.67-339.33、p=0.020)と喫煙(OR=11.63、95%CI 1.14-118.96、p=0.039)がASCI発症の独立したリスク因子であることが分かった。ただし、この研究は症例数が少なく後ろ向き研究であるため、十分に正確な情報とは言えないことに留意する。

 

結論としては、まず第一にCMには脳梗塞が合併する可能性があることを認識すべきであり、CM患者に対して脳梗塞の有無を確認する必要がある。特にHIV感染者や、非感染者であっても水頭症や喫煙歴のあるCM患者は脳梗塞発症のリスクが高いため、神経学的所見や意識状態の確認など脳梗塞の評価を日々行うべきであると考える。

 

〈参考文献〉

• Chow FC, et al. Comparison of ischemic stroke incidence in HIV-infected and non-HIV-infected patients in a US health care system. J Acquir Defic Syndr. 2012;60:351-358.
• Chen YF, et al. Risk factors associated with acute/subacute cerebral infarction in HIV-negative patients with cryptococcal meningitis. J Neurol Sci. 2016;364:19-23.

 

寸評）脳梗塞群と非脳梗塞群でfisher検定をしたら、

fisher.test(matrix(c(4,6,3,27),nrow=2))

Fisher's Exact Test for Count Data

data:  matrix(c(4, 6, 3, 27), nrow = 2)
p-value = 0.05196
alternative hypothesis: true odds ratio is not equal to 1
95 percent confidence interval:
 0.747697 49.749803
sample estimates:
odds ratio
 5.656947

fisher.test(matrix(c(4,6,1,29),nrow=2))

Fisher's Exact Test for Count Data

data:  matrix(c(4, 6, 1, 29), nrow = 2)
p-value = 0.009957
alternative hypothesis: true odds ratio is not equal to 1
95 percent confidence interval:
  1.416732 976.405182
sample estimates:
odds ratio
 17.37986

となりました（R)。水頭症では有意差がありますが、喫煙では有意差はでていません。どうしてでしょうか。直感的にも１０例と３０例の比較試験で有意差が出るようには思えませんが。

あと、水頭症は脳梗塞のリスクでしょうか、結果でしょうか。相関と因果は同義ではありませんが、どう思いますか。

HIV感染者のデータはクリプトコッカスとは関係ないので、完全にirrelevantだと思いますが、これについてはどうでしょう。

「感染性肝嚢胞にはどのような治療が有効か？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「感染性肝嚢胞にはどのような治療が有効か？」

肝嚢胞は腹部超音波検査で比較的よくみられるが、そのほとんどは無症候性で良性の経過をたどり、臨床的に問題となることは少ない。しかし、嚢胞の増大時には隣接する腹腔内および胸腔内臓器を圧迫し、腹痛、腹部膨満、悪心、呼吸困難などをきたす。嚢胞自体の合併症として、感染性肝嚢胞、嚢胞内出血、嚢胞破裂を認めることがある。^１）

今回、感染性肝嚢胞の治療について、どのような治療が有効であるかについて調べた。

2014年、Lantinga、Geudensらは感染性肝嚢胞の治療について、Pub Med、EMBASE、Cochrane Libraryから感染性肝嚢胞の治療を受けた患者に関する研究についての41論文、54症例を検討した。

初期治療の選択としては、抗菌薬56%(30例)、経皮的穿刺ドレナージ31%(17例)、手術13%(7例)であった。初期治療の成功率は抗菌薬30%(9例)、経皮的穿刺ドレナージ65%(11例)、手術100%(7例)であった。抗菌薬治療不成功の70%(21例)では経皮的穿刺ドレナージを37%(11例)、外科手術を27%(8例)に要した。最終的な治療としては、抗菌薬20%(11例)、経皮的穿刺ドレナージ46%(25例)、外科手術33%(18例)で改善を得た。これらの結果より、初期治療として抗菌薬の投与を、治療不成功の場合は、経皮的穿刺ドレナージを推奨している。抗菌薬については、1)シプロフロキサシン単独療法が、他の抗菌薬よりも治療の成功例が多かった、2)シプロフロキサシンが感染性肝嚢胞の原因菌として多いグラム陰性菌に優れた活性を有する、という2点からシプロフロキサシンを推奨している。^２）

今回の論文は全て症例報告を検討したものであり、前向きに比較検証したものではない。さらに、1)嚢胞の経過フォロー中に感染性肝嚢胞を発症した場合、2)悪性腫瘍の疑いのある場合を除外しており、検討された症例数自体が少ない。よって、今回の論文では治療の優劣を述べるのは難しいと考える。

また、治療薬についても上記のようにシプロフロキサシンを推奨しているが、統計学的に検討されたわけではなく、国や地域でのアンチバイオグラムの差からは一概には推奨できないと思われる。

本論文が推奨するように初期治療として抗菌薬を選択した場合には、抗菌薬の単独治療では治療の成功率は低く、追加で治療が必要となる可能性が高いということを念頭に置いて、治療すべきであると考える。

実際に今回私が経験した症例では初期治療で抗菌薬(セファゾリン)を投与したが、改善が乏しく、次に経皮的穿刺ドレナージを行い、その後は発熱もなく、炎症反応も低下傾向にあり、経過良好であった。

今回の論文では、どのような治療が有効であるかの回答は得られなかったが、治療が多岐にわたっていることを考慮すると、さらなる症例の蓄積と検討が必要であると考える。

(参考文献)

1)UpToDate：Diagnosis and management of cystic lesions of the liver

2)Systematic review: the management of hepatic cyst infection

1. A. Lantinga, A. Geudens, T. J. G. Gevers & J. P. H. Drenth

Alimentary Pharmacology & Therapeutics Volume 41, Issue 3 February 2015 Pages 253–261

寸評）全体的にはよいレポートだと思います。文章が単調で「と考える」が繰り返されているのはよくなくて、こういう繰り返しの表現はリズムを悪くします（とくに英語論文にすると同表現の連打は嫌われるので、今のうちに直す習慣をつけましょう）。「治療が多岐にわたっていることを考慮すると、さらなる症例の蓄積と検討が必要であると考える」という結語も当たり前すぎてやや弱いのは改善点です。具体的にどういう症例を何例くらい、どのように検討すればよいのか、と踏み込めばベターなレポートになったでしょう。あと「思われる」もよく使われる医学ジャーゴンですが、止めましょう。「思う」でいいのです。

まあしかし、上記の指摘は細かいツッコミにすぎないのです。ご苦労様でした。

血管塞栓術の術後合併症として塞栓部に感染を起こした場合、塞栓物質の種類により頻度や起因菌は左右されるのか。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

【テーマ】血管塞栓術の術後合併症として塞栓部に感染を起こした場合、塞栓物質の種類により頻度や起因菌は左右されるのか。

【序論】血管塞栓術とは動脈瘤、悪性腫瘍への血流の遮断、止血等の目的で用いられ、カテーテルにより塞栓物質を目的血管に留置することによって行われる。その治療において用いられる永久塞栓物質にはコイルや、無水エタノール、瞬間接着剤として一般に用いられているn-butyl-2-cianoacrylate(nbca)など複数の種類が開発されている。私は塞栓物質の種類は術後の感染症を左右するのか興味を持ち調べた。

【本論】

永久塞栓物質の中でもnbca、無水エタノール、及び本症例でも用いられたコイルについて調べた。nbca,無水エタノールに関しては検索したが臨床試験やメタ解析は見受けられなかった。そのためpubmedを用い症例レポートを網羅的に検索しその後不適切なものを除外することによる文献検索による考察を元に調べた。

nbcaについて検索したところ181の論文があり、その内脊髄動静脈のシャントに用いられた症例で梗塞部の感染が一例報告された。起因菌は不明であった。また肝膿瘍が2例報告されていた。^{（１）（２）}

同様に検索したところ無水エタノールでは77件の論文があった。腎領域では、腎膿瘍 等の感染症が6.3-9％ 発生している。肝臓領域 での肝膿瘍も報告されているがその頻度は不明であった。^（３）

コイル塞栓術は脳動脈瘤においても用いられるが、上記二つと比較をするため腹部内臓動脈瘤におけるコイル塞栓術に限定して調べた。腹部内臓動脈瘤とは腹腔動脈、上腸間膜動脈、腎動脈、下腸間膜動脈およびその分枝部にできた動脈瘤を指す。KuanKokらによると腹部内蔵動脈瘤に対し塞栓術を行った633例では術後腎、脾、肝における膿瘍が合わせて４例報告されていた。しかし633例のうちコイル単独を用いる施設とコイルとステント等の他の塞栓物質との併用する施設があり、その内訳が不明であるため十分なコイル単独での治療成績を見つける事は出来なかった。^（４）

【結論】

過去の症例報告を同様に検索したなかで無水エタノールの腎臓領域での感染症を起こす率6.3%‐9%は他の２物質に比べ高い。しかしながら塞栓物質の選択には患者の病状、施設、術者の経験により左右されるためこの結果をもって塞栓物質の選択が術後の感染症に影響するとは言えない。

参照

（１）Cullen S 　Spinal arteriovenous shunts presenting before 2 years of age: analysis of 13 cases.　Childs Nerv Syst. 2006 Sep;22(9):1103-10. Epub 2006 Apr 4.

（２）血管塞栓術に用いるNBCAのガイドライン2012

（３）血管塞栓術に用いる無水エタノールのガイドライン2016

（４）Hong KuanKok　Systematic Review and Single-Center Experience for Endovascular Management of Visceral and Renal Artery Aneurysms. Journal of Vascular and Interventional Radiology

Volume 27, Issue 11, November 2016, Pages 1630-1641

寸評）面白いレポートです。方法論もちゃんと書いていてそこもよいです。

ー＞過去の症例報告を同様に検索したなかで無水エタノールの腎臓領域での感染症を起こす率6.3%‐9%は他の２物質に比べ高い。

とありますが、nbcaについては分母がない症例報告なのでそうは言えないのでは？理想的には同施設内で異なる物質で調べる、というのがよいと思いますが。起因菌も不明なままですね。分数を扱うのは案外難しいので注意しましょう。特に分母に注意。

新たな研究の萌芽かもしれませんね。

癌の終末期医療においてArtificial nutrition and hydrationはどのような利益があるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

癌の終末期医療においてArtificial nutrition and hydrationはどのような利益があるのか

　　　　　　　　　　　　　　　

栄養不良の患者に対しては出来るだけ消化管を用いた経口･経腸栄養の実施が推奨されているが、癌患者においては抗癌剤の副作用や脳圧亢進による嘔気嘔吐、消化管出血や高Ca血症、味覚の変化による食欲低下を理由に経静脈栄養を実施することとなる。癌の治療において栄養療法は手術・化学・放射線療法において合併症・副作用を低減し、完遂率・治療効果を高めるため、診断時から終末期以前までは有用であり必要であるが、治療の見込めなくなった終末期からは患者やその家族にとってどのような利点があるのかについて考察したい。

Rajimakersらは終末期医療において人工栄養(以下AN)、補液(以下AH)のメリットやデメリットが不透明であったため1998年1月から2009年7月までに発表された論文をPubMed,CINAHL,PsysInfo,EMBASEから検索して、終末期癌患者に対するAHおよびANの効果、実施頻度について書かれた論文を調べた。

終末期癌患者に対するANおよびAHに関するもので、独自の症例データを使っており、効果、実地頻度について書かれている論文をスクリーニングすると15件が該当した。該当論文によると終末期癌患者に対してANは3%-12%、AHは53%-88%の幅で実施されていた。そのうち5つの研究においてAHの効果が報告されており、そのうち2つの研究においてポジティブな効果、すなわち慢性的な嘔気の減少、脱水所見の緩和などが報告された。また、2つの研究においてネガティブな効果、すなわち腹水の増加、腸の廃液の増加が報告された。4つの研究においてせん妄、口乾、慢性嘔気、浮腫には何も影響がなかったと報告された。

また、4つの研究においてANHの中止は患者の死を早める可能性があると報告しており、全死亡患者のうち2.6%-10.9%の患者がANHの中止により死亡したと報告された。ANのみについて書かれた論文や患者のQOLについての論文はなかった。

実臨床において終末期癌患者に対してANHは行われているが症状や余命に対する影響は限定的であり、終末期医療におけるANHのさらなる研究が重要である。

終末期において態度や考え方は個々によって異なる。人工栄養や補液に対して補給を行わなければ命が短くなってしまうと肯定的な考えをする患者、家族もいれば苦痛を長引かせるだけだと否定的な考えを示す家族もいる。またANHは癌患者が亡くなるまで最低限行われるべきことだと考えている家族もおり、こういった考えがあるため、上記のような結果があるにも関わらず、患者や家族にとって精神的なものとして、ANHが受け入れられている。加えて患者を看取った家族に対する調査では経口摂取低下時に452名中約70%の家族がつらさを感じており、そういったことが、ANH実施を促進していると考えられる。

結果として終末期におけるANHの利益とは臨床研究上では明らかに利点があるのかどうかは分からず、さらなる臨床研究が必要であるが、現時点では患者やその家族が希望されるのであれば、それに応えるという形で実施し、不安を取り除くことができるということにあるのではないか。

(参考文献)

• 終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン
• Artificial Nutrition and hydration in the last week of life in cancer patients. A systematic literature review of practices and effects.

Annals Of Oncology, Volume22, Issue7, 1 July2011, Pages1478-1486

3)静脈経腸栄養Vol.28 2013 Pages591-595

 

寸評）良いレポートだと思います。文章はもっと練ることができるでしょうし、結語が弱い（たいていの学生のレポートは結語が弱いです）ですが、それを差し引いても良いテーマと取っ組みあったと思います。ここからあるべき将来像が展開できたら100点満点だったでしょう。

本当に残酷な教育とは（ビンタ事件に思うこと）

最近、ようやくアクセプトされた質的研究（長かった、、、）。実はその前に、某日本の医学教育学の雑誌にrejectされています。それもeditor's kickで。

採択率が10％前後、あるいはそれ以下の一流雑誌であれば査読効率を上げるためにエディターの判断でreject というのはありだと思います。ぼく自身もそのような経験を何度もしてきましたし、「仕方のないことだ、次いこ次」と別の雑誌を探したものです。査読者を乱用しないことにより、提出論文が査読されるまでのスピードも上がりますから、合理的です。

しかし、アクセプト率が60％を越えるといわれ、シンプルなアンケート結果やワークショップの体験記すら採択されてしまう、某国内医学教育の専門誌で、オリジナルな研究論文が査読にすらかけてもらえないというのはどうかなあ、と思わないでもありません。最近、論文提出時に悪意で足を引っ張る査読者を回避するために事前に査読してほしくない査読者を指名できる雑誌が増えています。しかし、我々はeditorを指名できないのです。

そのeditor in chiefはなぜかぼくのことをすごい嫌っていて、通路で挨拶しても目を背けて無視してくるような方です。ぼく自身がその方に個人的な攻撃やハラスメントをしたことは一度もありません。この人物が関係する事業は確かに手厳しく批判したことはありますが。「こと」である論文ではなく、ぼくという人物に対して個人攻撃的に、しかもこういう形で対応されるのはどんなものかとは思います。

急に話は変わります。最近、ジャズミュージシャンがビンタをしたとかしなかったとかが議論になっていますが、ぼくはこの議論はわりと事の本質を見失っていると思っています。

もちろん、暴力を教育に取り入れてはいけないというのは当然のことです。ぼくは学生や研修医に絶対に手はあげません。厳しいと有名だった沖縄中部の喜舎場先生も絶対に暴力は奮いませんでした。NYのこれまた厳しいことで有名だった元ボスも暴力は皆無でした。

それはそれとして、ぼくは暴力の有無よりもずっと大事な問題がここにはあるのでは、と思っているのです。

喜舎場先生は非常に厳しかったですが、その叱責はその場限りでした。翌日の回診で前の失態が後を引くことはありません。むしろ、逆に叱りすぎて研修医が凹んでないか気にしているようにも見えました。OCHの指導医たちは（当時は）厳しめの人が多かったですが、内科も外科もさっぱりしている人が多くて、いわゆる「目をつけられる」とか、いじめということはほとんど観察しませんでした。彼らは患者の生命に危機が及びかねないような診療には非常に厳しい目を持っていましたが、「人間」＝研修医に対して攻撃的になることは皆無だったのです。「こと」と「ひと」は明確に区別していた。

あのジャズのニュースを見てすぐに映画「セッション」みたいだ、と思った人は多いでしょう。ぼくも思いました。でも、あの映画で本当にこわいのはビンタをされたり、椅子を投げつけられるシーンではありません。目をつけられ、心がボロボロになるまで何度も同じところをやり直しさせられ続けるところ、そして（ここからネタばれです）、最後の「あの」部分です。教育者は教え子を貶めることのみを目的として教え子を罠にかけます。そこには教育的配慮や目的など何もありません。「セッション」での教官（JKシモンズ）の教育哲学はできる人は伸ばす、自分の理想を教え子を通して体現する、ですが、最後の最後で教育が目的を失って報復の手段に転化（あるいは劣化）するのです。

ビンタはよくない。でも、瞬間風速的なビンタなど、大騒ぎするようなたいした問題ではありません。問題は良い悪いの二元論ではないのです。程度問題でいえば、一回のビンタなどどうということはありません。あれを見て例のヨットスクールとのアナロジーが語られましたが、それは間違いです。執拗で慢性的で目的を見失った「善意」の暴走以上に暴力的なことはないのです（だから、件のヨットスクールは問題なのです）。

要するにあの問題を「暴力か否か」の二元論で語ったのがすでに問題の本質を見誤っていました。そのカテゴリーよりも重要なカテゴリーが教育にはあります。そしてそっちのほうがはるかに残酷でたちが悪く、そして予後が悪いのです。

白状しますが、ぼくにはそういう「より予後が悪い」教育に突っ走ってしまいかねない、粘着的な気質があります。途中で放り投げたくないので、回診で研修医や学生に「絡む」のです。これが度を過ぎるといじめになってしまう。ビンタなんか些事に過ぎないと思われるようないじめに。

これが度をすぎないように「もう1人の自分」が自制と自省を重ねていく必要があると思っています。だから、たぶん、この10年でぼくの教育セッションの粘度はだだ下がりしているはずです（ほんま）。

僕自身が感染症屋にありがちな粘着質をもっているので、他者のそういうあり方にもビンカンで、すぐに気がつきます。そして、そういうのは放任され、むしろ賞賛されてすらいます。しかも、教育業界のど真ん中で。そういうエートスが人間そのものを全否定したり、パワーを駆使して他者を貶めたりする悪行を平気でえげつなく行うのです。

神戸大感染症内科内科は横断的な診療科なので、他の診療科といっしょに仕事をすることがとても多いです。ある診療科に、臨床能力がパッとしないドクターがいて、この方は本当にトラブルメーカーでうちのスタッフを大いに困らせていました。臨床能力はからっきしなのに海外での基礎研究の経験を勘違いして臨床能力と思い込み、奇妙奇天烈な感染症内科マネジメントの方針を信じ込んでいました。我々のスタッフを推奨も頑なに拒む狭量な人物でもありました。この人物の上司に「非常に迷惑しています」と苦情を申し上げねばならなかったことすらあるくらいです。

しかし、この方の昇進人事をぼくが担当した時、ぼくは資料を見てすぐに昇進には賛同しました。それは研究系の教員人事だったのですが、なるほどこの人物は研究者としては優秀だったのです。それはCVや研究プレゼンからも明白でした。大学では活躍しづらいマイノティーを活用するためのその人事にぼくはイエスの一票を投じ、彼女は（女性です）そのポジションを得たのです。たしかに彼女は臨床家としてはイマイチでしたし、当科としては頭の痛い迷惑な存在でしたが、「それはそれ、これはこれ」なのです。報復人事くらい卑怯なことはありません。また、それは一種の教育効果ですらあるのです。

バラバラな話を続けましたが、本日の話は全部同じ一本の筋で繋がっているのです。お気付きでしょうか。

神戸大学病院感染症内科ではフェロー（後期研修医）を募集します。

神戸大学病院感染症内科ではフェロー（後期研修医）を募集します。

１．神戸市立医療センター中央市民病院　総合内科とのジョイントコース （6年間：3年間＋3年間）

２．洛和会丸太町病院　救急・総合診療科とのジョイントコース　　　　     （6年間：3年間＋3年間）

　感染症のプロになるためにはまず全身を診る能力が必要です。感染症とそれ以外の疾患との鑑別も必要ですし、感染症が各患者全体の中でどのような位置を占めているかも理解できねばなりません。全科の患者の感染症診療をサポートする上でも、他科や他科疾患の理解は必須です。そのため、感染症を専門にしたい医師の皆様には初期研修修了後に数年間のGeneralistとしてのトレーニングを行なってから感染症のフェローシップをスタートすることをおすすめしています。

　その基礎トレーニングとして、救急領域や総合診療領域で非常に質の高いトレーニングを提供している神戸市立医療センター中央市民病院と洛和会丸太町病院のご協力をいただいております。初期研修修了直後の方にはどちらかの病院で3年間のトレーニングを通して臨床医として高い総合力をつけていただき、その後に神戸大学病院で3年間の感染症のフェローシップを受けていただきたいと思います。

注）来年度以降の、各種専門医制度については各医療機関のプログラムのルールに則ります。ご相談ください。

３．神戸大学病院を中心としたコース（3年間）

　既に臨床医としての基礎的なトレーニングを終えた方には最初から神戸大学病院での感染症のフェローシップに参加していただきたいと思います。こちらも奮ってご応募ください。

募集対象者

　国籍・年齢・性別・障害など、特別な条件はありません。一緒にお互い働きやすい、相思相愛でチームの一員になれる方を募集します。なんといっても相性が大事ですので、ぜひ一度遊びに来て、実情をみてやってください。

　多様性も大いに尊重します。バリバリ働きたい方も、マイペースでやりたい方も是非どうぞ。

　感染症についての知識はフェローシップで身につけていただきますので、現段階での感染症の知識や技術、これまでの感染症診療の経験はとくに問いません。

当院の特徴

　550万人を超える人口を持つ兵庫県は神戸市中央区に位置します。920床という大規模な病院で診療科も数多く揃っており、県内中から専門性の高い治療を必要とする患者さんが紹介されてきます。神戸市の中心である三宮から自転車で10分ほど（2.7㎞）に位置しており、JR・阪神・阪急・地下鉄の駅が徒歩10分程度の範囲にあって交通の便は極めて良いです。大阪まで30分、京都までは1時間ほどで移動できますし、新神戸駅からの新幹線や神戸空港・伊丹空港・関西国際空港を利用することで国内・海外へのアクセスもきわめて便利です。

　病院周囲には住宅街が広がっており、スーパーマーケットやコンビニエンスストア、飲食店は数多くあります。街の中心からはやや外れていることから家賃や物価はお手頃です。海に面していることから気候は温和で、六甲山系で雪雲が遮られるためか降雪はほとんどなく、交通の便が良いことと相まって住環境は申し分ありません。都会と田舎の良さが同時に味わえる環境です。お子様の教育環境もよいですし、保育所も比較的探しやすいです。配偶者の就職先も見つけやすいと思います（職種によりますが）。

感染症内科の特徴

　当科は教授、准教授などアテンディング5名、フェロー4名、秘書2名の合計12名のスタッフという陣容です。感染症のフェローシップ（後期研修）を開始してから今年で10年目。修了生（20名以上）は日本全国様々な地域で施設の感染症診療、感染症対策のリーダーとして活躍しています。また感染症だけでなく、内科他領域や救急・集中治療、家庭医療など様々な分野で活躍している修了生もいます。感染症に強ければ内科系、外科系問わず、たいていのセッティングで活躍できますので、非常につぶしが利くプログラムです。

　内科系・外科系、小児科や産婦人科も含めてすべての診療科からコンサルトを頂いています。感染症としての総合性を身につけるにはうってつけのプログラムです。常時50人程度の患者さんを併診しており、年間のコンサルト症例数は1000例近くになります。また、HIVやマラリアなどの輸入感染症、不明熱の患者さんは自科で入院を受け持ちます。外来ではHIVや結核、STDのマネージメントや予防接種の実施、旅行医学の実践も行っています。神戸市のフラッグシップ病院である神戸市立医療センター中央市民病院とタイアップすることで多数の救急症例なども経験できます。

当科での研修の特徴

・とにかく院内感染症（外科系、内科系、マイナー系）を豊富に経験できます。

・固形臓器移植、幹細胞移植患者、分子標的薬使用者など、大学病院ならではの感染症も経験可能です。

・HIV/AIDS、熱帯医学、予防接種、旅行医学など、比較的専門性の高い外来患者さんのマネージメントを経験できます。

・厚労省熱帯医学研究班メンバーなので、マラリア治療薬など、希少薬の使用も経験可能です。

・感染症学会の認定施設であり、3年間で専門医の取得に必要な研修期間を満たします。

・細菌検査室の検査技師さんのレヴェルが高く、関係は極めて良好なので、微生物や検査についても学ぶ機会が多いです。検査技師さんとの院内での合同レクチャーや院外での勉強会も豊富にあります。

・毎日カンファレンスがあり、フェローのたてた方針にアテンディングからのフィードバックが入ります。熱いカンファは当科名物です。

・ジャーナルクラブなどの勉強会を通して英語文献の読み方、批判的吟味の仕方、EBMなどを学ぶことができます。論文執筆、臨床研究にも積極的参加できます。

・医学部学生・研修医へのレクチャー、レポート指導など幅広く教える機会があるため、人にものを教える力が身につきます。

・教科書や雑誌の総説などの執筆、翻訳のチャンスは多く、ものを書いたり上手に説明をする訓練を積むことができます。

・兵庫県内はもちろん大阪や京都など近畿圏の病院と合同での勉強会をたくさん開催しており、高名な感染症科医や同じく感染症を目指す若手医師とも活発に交流することができます。

・英国、タイなど様々な国の留学生が実習に参加し、そのときは回診はすべて英語で行うなど、英語を使用する機会が多くあります。英語での指導やカンファレンスでのプレゼン能力も身につきます。

・希望により抗菌薬適正使用プログラムBig Gun Projectに参加可能です。追跡型抗菌薬適正使用プログラム（ASP）を学べます。

・海外で医療支援の活動をする機会もあります。（ケニア、カンボジアなど）

・神戸医療センター中央市民病院で3ヶ月間の院外研修を行います。コモンな市中感染症や救急症例が非常に豊富なだけでなく、一類感染症指定医療機関なので、エボラ出血熱その他の感染対策や診療のチャンスもあります。ここで感染管理業務も学べます。

・3年間の研修の内1ヶ月は国内外の希望する医療機関で研修を受けることが可能です。東京都立小児医療センター（小児感染症）、国立国際医療研究センター（旅行医学・渡航医学）、米国の病院での研修実績があります。

・20時以降の勤務を原則禁止しており、緊急の呼び出しなどがなければ業務終了が遅くなることはまずありません。（大体18時くらいには帰宅できることが多いです）。週最低24時間の連続オフが保証され、当直明けは業務禁止です（これは権利ではなく、義務です）。夜間や週末は当番制をしいてきちんとオンオフの区別ができるようになっています。育児、介護、ハンディキャップのある方の労務調整も配慮致します。

フェローシップの修了

　3年間のフェローシップ修了時には当科名物の卒業試験があり、感染症の知識を問われるのはもちろん、教育や医療倫理、コミュニケーションも必須項目になっています。試験に合格すれば日本全国どこでも自立した感染症のプロとして生きていけるはずです。

　フェローシップ修了後は医局に縛られることはありません。医局費その他の制約はなく（就職先の斡旋はあり）、修了生は近畿を中心に地域や科を問わず広く活躍しています。感染症のトレーニングは他科に行っても役立ち、修了生には家庭医、集中治療医、腎臓内科医、呼吸器内科医、救急医など他科で活躍する医師もたくさんいます。

　まずは当科を見学していただき、その雰囲気を実際に見ていただければと思います。1日、1週間、数ヶ月など多様な見学、研修を受け入れています。

　選抜試験はなく、面接で直接お話しする機会を通して採用の可否を判断させていただきます。

　また、医学研究科感染治療学分野の大学院生と短期研修生（1～3か月）も合わせて募集しています。

　給与、バイト、書類その他の詳細については面接時に個別にお問い合わせください。

　見学・研修・フェローシップ希望の方は、kobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまで連絡お願いします。