注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「感染性肝嚢胞にはどのような治療が有効か？」
肝嚢胞は腹部超音波検査で比較的よくみられるが、そのほとんどは無症候性で良性の経過をたどり、臨床的に問題となることは少ない。しかし、嚢胞の増大時には隣接する腹腔内および胸腔内臓器を圧迫し、腹痛、腹部膨満、悪心、呼吸困難などをきたす。嚢胞自体の合併症として、感染性肝嚢胞、嚢胞内出血、嚢胞破裂を認めることがある。１）
今回、感染性肝嚢胞の治療について、どのような治療が有効であるかについて調べた。
2014年、Lantinga、Geudensらは感染性肝嚢胞の治療について、Pub Med、EMBASE、Cochrane Libraryから感染性肝嚢胞の治療を受けた患者に関する研究についての41論文、54症例を検討した。
初期治療の選択としては、抗菌薬56%(30例)、経皮的穿刺ドレナージ31%(17例)、手術13%(7例)であった。初期治療の成功率は抗菌薬30%(9例)、経皮的穿刺ドレナージ65%(11例)、手術100%(7例)であった。抗菌薬治療不成功の70%(21例)では経皮的穿刺ドレナージを37%(11例)、外科手術を27%(8例)に要した。最終的な治療としては、抗菌薬20%(11例)、経皮的穿刺ドレナージ46%(25例)、外科手術33%(18例)で改善を得た。これらの結果より、初期治療として抗菌薬の投与を、治療不成功の場合は、経皮的穿刺ドレナージを推奨している。抗菌薬については、1)シプロフロキサシン単独療法が、他の抗菌薬よりも治療の成功例が多かった、2)シプロフロキサシンが感染性肝嚢胞の原因菌として多いグラム陰性菌に優れた活性を有する、という2点からシプロフロキサシンを推奨している。２）
今回の論文は全て症例報告を検討したものであり、前向きに比較検証したものではない。さらに、1)嚢胞の経過フォロー中に感染性肝嚢胞を発症した場合、2)悪性腫瘍の疑いのある場合を除外しており、検討された症例数自体が少ない。よって、今回の論文では治療の優劣を述べるのは難しいと考える。
また、治療薬についても上記のようにシプロフロキサシンを推奨しているが、統計学的に検討されたわけではなく、国や地域でのアンチバイオグラムの差からは一概には推奨できないと思われる。
本論文が推奨するように初期治療として抗菌薬を選択した場合には、抗菌薬の単独治療では治療の成功率は低く、追加で治療が必要となる可能性が高いということを念頭に置いて、治療すべきであると考える。
実際に今回私が経験した症例では初期治療で抗菌薬(セファゾリン)を投与したが、改善が乏しく、次に経皮的穿刺ドレナージを行い、その後は発熱もなく、炎症反応も低下傾向にあり、経過良好であった。
今回の論文では、どのような治療が有効であるかの回答は得られなかったが、治療が多岐にわたっていることを考慮すると、さらなる症例の蓄積と検討が必要であると考える。
(参考文献)
1)UpToDate：Diagnosis and management of cystic lesions of the liver
2)Systematic review: the management of hepatic cyst infection
- A. Lantinga, A. Geudens, T. J. G. Gevers & J. P. H. Drenth
Alimentary Pharmacology & Therapeutics Volume 41, Issue 3 February 2015 Pages 253–261
寸評）全体的にはよいレポートだと思います。文章が単調で「と考える」が繰り返されているのはよくなくて、こういう繰り返しの表現はリズムを悪くします（とくに英語論文にすると同表現の連打は嫌われるので、今のうちに直す習慣をつけましょう）。「治療が多岐にわたっていることを考慮すると、さらなる症例の蓄積と検討が必要であると考える」という結語も当たり前すぎてやや弱いのは改善点です。具体的にどういう症例を何例くらい、どのように検討すればよいのか、と踏み込めばベターなレポートになったでしょう。あと「思われる」もよく使われる医学ジャーゴンですが、止めましょう。「思う」でいいのです。
まあしかし、上記の指摘は細かいツッコミにすぎないのです。ご苦労様でした。
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