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“ST合剤はうつ病を増悪させるのか”

 

“ST合剤はうつ病を増悪させるのか”

 

【ST合剤とは】

〈薬理作用〉

ST合剤とはスルファメトキサゾールとトリメトプリムの併用療法のことである。

細菌が自ら葉酸を合成する過程において、前者はジヒドロ葉酸を作るのに必要な酵素を阻害し、

後者はテトラヒドロ葉酸に活性化する酵素を阻害することで細菌のDNA複製を阻害する。

〈効果がある疾患〉

1.ニューモシスチス肺炎   2.尿路感染症   3.セフェム系耐性の皮膚・軟部組織感染症

〈副作用〉

1.皮膚症状　2.消化器症状　3.血小板減少症、無顆粒球症

 

【ある症例について】

72歳女性が切迫感、排尿障害、腰痛、発熱、悪寒、悪心、および1週間の嘔吐を主訴に受診した。

尿試験紙法で異常が見られた。病歴としては約3年前に尿路感染症を患い、シプロフロキサシンで治療され合併症はなかった。また、以前に大うつ病性障害と診断され、過去４年間セルトラリン75mgで安定していた。

尿路感染症の治療のためトリメトプリム-スルファメトキサゾール160mg/800mgを1日2回5日間処方された。その後過度の心配、感情の不安定、夫へのしつこさ、夜間の睡眠時間が3〜4時間の不眠症を伴う極度の不安を訴えた。これらの症状はトリメトプリム-スルファメトキサゾールの投与開始2日後に現れた。また、落ち込んだ気分、無快感症、しばらく泣き止まない、疲労、食欲減退を訴えた。そして、精神科病院への入院となった。セルトラリンの用量は75mgから100mgに増加し、トリメトプリム- スルファメトキサゾールは中止され、そしてセフトリアキソンが開始された。結果、彼女の不安と鬱病はトリメトプリム-スルファメトキサゾールの中止後すぐに改善した。

 

【結論】

このように不眠症、振戦、うつ病、パニック発作、幻覚などのトリメトプリム-スルファメトキサゾール誘発性神経精神障害の症例報告がいくつかある。トリメトプリムは腎臓クレアチニン排泄を阻害し血清クレアチニン高値を起こし、また、ジヒドロ葉酸レダクターゼを阻害してドーパミン産生の減少を引き起こす。この結果、パーキンソン病の症状を引き起こす。ST合剤の中枢神経系（CNS）毒性の正確なメカニズムはわかっていないが、このような腎臓クリアランス障害とCNS浸透性が原因ではないかと考えられている。臨床医はST合剤による不安および鬱病の潜在的な悪化を認識しておくべきである。

 

参考文献：

Prim Care Companion CNS Disord. 2018 Aug 9;20(4). pii: 17l02224. doi: 10.4088/PCC.17l02224.

Trimethoprim-Sulfamethoxazole-Induced Exacerbation of Anxiety and Depression.

Naveed S, Chidharla A, Aedma KK.

 

人工妊娠中絶患者における感染症の起因菌や感染経路〜単独の菌によるものか複数の菌によるものか〜

人工妊娠中絶患者における感染症の起因菌や感染経路

〜単独の菌によるものか複数の菌によるものか〜

 

　人工妊娠中絶患者においてどのような起因菌によって感染症が起こりやすいのかを調べることで治療の選択に役立つと考え、今回のテーマを設定した。

　人工妊娠中絶では器具による経膣的な子宮内容除去術と、薬物による誘導（子宮収縮の促進）がある。外科的な中絶手術では、術後に子宮頸管が拡張している場合に、通常時よりも感染症にかかりやすくなる。クラミジア・トラコマシスの有病患者において中絶が行われてから最初の2週間以内に治療を開始したクラミジア陽性患者が14.1％入院したのに対し、陰性患者では5.7％であった（p＜0.02）。また別の論文でもクラミジア未治療グループと、中絶前または同時にクラミジアの治療を行なったグループの比較で術後の急性骨盤内炎症性疾患の発生が前者で優位に高いことが分かった。クラミジア感染症の合併症に対する入院の推定費用は、ルーチーンのクラミジアスクリーニングプログラムおよび予防的治療を提供する費用の2倍以上である。このことから妊娠中絶を申請する女性は妊娠中絶の前または遅くとも妊娠中絶と同時にクラミジアによる感染症について検査及び治療されるべきだと考えられる。

　また中絶を行うも、胎盤遺残によって感染が引き起こされる場合がある。この患者に対して胎盤用手剥離実施前のルーチーンな抗菌薬投与に利益があるのかという問いが立てられたがこの子宮内膜炎予防を目的とした予防的抗菌薬投与の効果について検証したランダム化比較試験はなかった。

　今回、人工妊娠中絶患者における特有の起因菌などは見つからなかった。また今回担当したケースのような妊娠中絶後に敗血症を起こした患者における原因として単独の菌によるものなのか複数の菌によるものなのかを判断する参考となる論文は見つからなかった。中絶手術を行うことにより、子宮頸管が拡張することで感染症を引き起こすリスクは高くなるため、クラミジアを始めとする生殖器感染症を引き起こす原因となる菌の、中絶前の検診と治療が重要であると考えられる。

 

　参考文献

“Induced abortion: Chlamydia trachomatis and postabortal complications”Finn Egil Skjeldestad First published: January 1988

“Pelvic infection after elective abortion associated with Chlamydia trachomatis.”Moller BR Obstetrics and Gynecology [01 Feb 1982, 59(2):210-213]

“Health gains from screening for infection of the lower genital tract in women attending for termination of pregnancy” A.L. Blackwell MB 24 July 1993, Pages 206-210

ハリソン内科学第5版

腹腔内膿瘍に対してCTガイド下ドレナージと開腹手術ではどちらの方が予後はいいのか

 

 

腹腔内膿瘍に対してCTガイド下ドレナージと開腹手術ではどちらの方が予後はいいのか

【序論】

腹腔内膿瘍は抗菌薬のみでは治療がうまくいかないことが多く、ドレナージされないと死亡率は45～100％である。たいていの腹腔内膿瘍は経皮的ドレナージ（CT、超音波ガイド下）が可能である。ただし経皮的ドレナージが失敗した場合や解剖学的に安全に経皮的ドレナージができない場合、膿瘍が複数ある場合には外科的開腹術の適応となる。経皮的CTガイド下ドレナージと開腹手術を比較してどちらの方が予後はいいのか検討した。

【本論】

ハリソン内科学によると、明確な腹腔内膿瘍に対しては抗菌薬を併用して経皮的ドレナージを施行する。48時間までに解熱などの改善が認められず、さらなるドレナージに努めても排液や改善が認められない場合は外科的治療が考慮される。

Lauren M.B.Burkeらの後ろ向き研究によると、2002年から2011年までの間に消化管術後吻合不全による術後膿瘍とされた患者139人のうち27人に開腹手術、103人に経皮的画像下ドレナージを施行し比較した。その結果、開腹手術群では入院期間が長くなり（48 vs.32 days P=0.007）、経過診断に必要なCT検査数が多くなり（4.6±2.2 vs 3.4±2.0 P=0.006）、留置した経皮的カテーテル数も多くなった（1.8±1.1 vs 1.2±1.2 P=0.001）。また開腹手術群では退院した患者の割合が少なく（29.6％ vs  49.5％）、死亡した患者の割合が多かった（29.6％ vs 9.7％　P=0.05）。

Ning Zhaoらの報告によると、2010年から2018年までの間に腹腔内膿瘍あるいは骨盤内膿瘍に対してCTガイド下ドレナージが施行された124人の患者のうち、膿瘍が完全に除去できた患者は115人（92.7％）、経皮的ドレナージに失敗した患者は9人（7.3％）、カテーテル非関連疾患によって死亡した患者は3人（2.4％）であった。よってCTガイド下ドレナージは安全で実行可能であると報告された。ただしこの論文に関しては開腹手術の予後とは比較していない。

【結論】

開腹手術と比較してCTガイド下ドレナージは患者の入院期間が短くなり死亡率も低下する。ただし、今回論文検討できたのは吻合不全による術後膿瘍のみであった。CTガイド下ドレナージのみを検討した論文では安全であり実行可能であると報告されていたが、開腹手術と比較して予後がいいのかどうかはわからない。術後膿瘍だけでなく腸管穿孔や既存の腹腔内臓器感染症などによる腹腔内膿瘍の予後について、CTガイド下ドレナージと開腹手術を比較して、さらなる考察が必要であると考えた。また担当患者では多発腹腔内膿瘍が認められ開腹手術が適応となるが、多発腹腔内膿瘍の予後について経皮的CTガイド下ドレナージと開腹手術を比較した文献が見当たらなかったためどちらの予後がいいのかわからなかった。多発腹腔内膿瘍に対するさらなる研究や考察が必要であると考えた。

（参考文献）

・ハリソン内科学第5版

・レジデントのための感染症診断マニュアル第3版

・Image-guided percutaneous drainage vs. surgical repair of gastrointestinal anastomotic leaks: is there a difference in hospital course or hospitalization cost? ;Abdom Imaging (2015)40:1279-1284

・CT-guided special approaches of drainage for intraabdominal and pelvic abscesses ;Medicine (2018) 97:42

「ソースコントロールのできないMRSA持続菌血症患者に対してリファンピン併用療法は有効か」

 

YSQ「ソースコントロールのできないMRSA持続菌血症患者に対してリファンピン併用療法は有効か」

 

序論

MRSA持続菌血症で菌血症が持続する原因としては大動脈解離に対する手術後のグラフト感染を起こしており、このような血管内異物に対しては抗菌薬のの殺菌活性が低くなるからである。その場合デバイス除去が重要とされるが、年齢などの身体面を考慮するとデバイス除去を施行することは困難である。そこでリファンピンの併用療法が施行されている。本レポートではこのようなソースコントロールのできないMRSA持続菌血症患者に対するリファンピン併用療法の有効性について以下に挙げる論文を踏まえ考察していく。

 

本論

2012年から2016年にかけて英国で行われたARREST試験では黄色ブドウ球菌菌血症の成人758人が、標準的な抗生物質療法に加えて、リファンピン（1日当たり600 mgまたは900 mg；経口または静注）またはプラセボのいずれかによる2週間の治療群に無作為に割りあてられた。評価期間は無作為化から12週間。結果としては、リファンピン投与群とプラセボ投与群との間で死亡率または治療失敗率における有意差は認められなかった。しかしリファンピン投与群はプラセボ投与群よりも有害事象が多かった（63 [17％]対39 [10％]、p=0.004）。そして治療の障害となる薬物相互作用（24 [6％]対6 [2％]、p=0.0005）を持つ可能性が高かった。これらの結果から本研究ではリファンピン併用療法は無意味であるという結論に至っている。ただし本研究では人工心臓弁[n = 7]や人口関節[n = 7]などのデバイス留置下の症例数が少ないというlimitationがある。

 

結論

上に挙げた論文からはリファンピン併用療法は無効であるとされているが、limitationを考慮するとリファンピン併用療法を一概に否定することはできない。また、MRSA持続菌血症患者に対してのリファンピン併用療法については本論文以外にも有効とするもの無効とするものが様々存在している。今後更なる調査を行う必要がある。

 

参考

MRSA感染症の治療ガイドライン2017年改訂版　日本化学療法学会

 

Thwaites GE,et al.Lancet.2017：Adjunctive rifampicin for Staphylococcus aureus bacteraemia (ARREST): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial.

『感染性心内膜炎で起こる脳梗塞の治療薬は中枢移行性を考慮しなくてはいけないか？』

 

YSQ『感染性心内膜炎で起こる脳梗塞の治療薬は中枢移行性を考慮しなくてはいけないか？』

 

＜序論＞

感染性心内膜炎では心臓に付着した疣贅が局所へ移行し塞栓を起こすことがある。ここでは感染性心内膜炎で引き起こされる脳梗塞の治療薬について考える。

 

＜本論＞

感染性心内膜炎では疣贅が敗血症性塞栓を引き起こすが、脳膿瘍を引き起こしたり梗塞内部に出血を引き起こしたりするため、一般的な脳梗塞で行われるような抗凝固療法や血栓溶解療法を通常は行なわれず、脳梗塞の予防として効果的な抗菌薬を投与することが求められる。^１さらなる梗塞の予防として感染性心内膜炎の手術を行うこともある。²

感染性心内膜炎では敗血症性塞栓物質が髄膜血管を塞栓しその後細菌などがCSFに浸潤することで脳炎や髄膜炎をきたすことがある。³

ここでは感染性心内膜炎に伴う敗血症性塞栓物質が脳炎や髄膜炎を来した場合に使用する薬剤はどの様なものであるかについて論じたい。

結論から述べると、脳炎や髄膜炎などの中枢神経系における感染では薬の中枢移行性を考えるべきである。^４細菌性髄膜炎では髄膜腔に細菌が浸潤しており、髄液移行性のない抗菌薬では殺菌できないからである。

血液脳関門の透過性は、炎症による血液脳関門の破綻の程度、薬剤の分子量、脂溶性、蛋白結合能、電荷などが関連する。そのうち副作用が少ないものも考慮する。

よって感染性心内膜炎において髄膜炎が疑われる場合の治療としてはバンコマイシンとセフトリアキソンを髄膜炎の重症度に応じた投与量で感受性の結果がわかるまで投与する。¹

また細菌性髄膜炎では浸潤した細菌に対して免疫応答が活発になり組織を障害するので、抗菌薬療法により髄液が無菌化された後でも神経組織を損傷しうる。

このために抗菌薬の補助療法として抗菌薬投与前にデキサメタゾンを投与し、炎症性サイトカインであるIL-1βやTNF-αの合成を阻害し、髄液流出抵抗を低下させ血液脳関門を安定化させることも必要となる。^１

 

＜結論＞

感染性心内膜炎による脳梗塞では、髄膜炎など中枢神経系の感染を来した場合に中枢移行性を考慮して薬剤を検討する必要があると結論付ける。

 

＜参考文献＞

• ハリソン内科学第５版　脳梗塞p2628、感染性心内膜炎p843、p848、急性細菌性髄膜炎p916
• 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン (2017 年改訂版) p45
• Septic Embolism From: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine (Sixth Edition), 2016

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/septic-embolism

• Penetration of Drugs through the Blood-Cerebrospinal Fluid/Blood-Brain Barrier for Treatment of Central Nervous System Infections Clin Microbiol Rev. 2010 Oct; 23(4): 858–883.

 

 

 

足部感染を合併した重症下肢虚血に対して血行再建術と下肢切断とではどちらの生存率が高いか

 

足部感染を合併した重症下肢虚血に対して血行再建術と下肢切断とではどちらの生存率が高いか

 

基礎疾患による重症下肢虚血（CLI）に足部感染を合併した症例に対し、救肢を目的とした血管内治療による血行再建術が施行される。足部の局所感染を制御できず骨髄炎に至るなど重症化した場合、救命を目的に下肢切断が考慮されるが、下肢切断は生命予後を著しく低下させる。血行再建は、血流改善により感染を制御し下肢大切断を回避することが期待されるが、かえって創部の細菌増殖の温床となり感染を増悪し、始めは下肢小切断術を計画していても結果的に下肢大切断術に至る場合もある（１）。今回、重症下肢虚血による足部感染合併例において血行再建術と下肢切断とではどちらの予後が良いか、その指標として生存率を調査した。

　糖尿病によるCLI症例で血行再建術（外科的バイパス術、血管内治療群）施工後に結果的に下肢大切断に至った群は、施工なく下肢大切断に至った群に比して、生存関数のログランク検定6.83と優位に生存率が高かった（２）。血行再建術施工後に下肢大切断に至らなければ、生存率はより高いと想定される。この研究では、両群とも６割以上の症例に潰瘍感染があり、本題のシチュエーションに近い。

また末期腎疾患での末梢動脈疾患合併例（ラザフォード分類５群）では、創傷治療のみ26.4%、一次切断5年生存率24.4%、血行再建術（要時再施行含）25.4%とわずかながら一次切断の生存率が高い。（３）ラザフォード分類は創傷の大きさを考慮しているが、感染の有無は考慮していないため、上記糖尿病での研究と異なる結果となったと考えられる。感染を考慮した新たな分類として2014年に提唱されたWIfI分類があるが、WIfI分類を用いた場合での両者の比較をおこなった文献は見つけることができなかった。

　最終的に下肢大切断となったとしても、それ以前での血行再建術施行有無で生存率に差があることは意外であった。しかし、血行再建には感染増悪のリスクもあるため、CLIにおいて感染制御を目的として安易に血行再建を行ってはいけないと感じた。

 

1.       西尾 祐美, 榊原 俊介, 寺師 浩人, 橋川 和信, 田原 真也 “血行再建術後の感染増悪により大切断に至った CLI 症例の患者因子の検討 ～特に周術期CRP値の重要性について～” 創傷 2014;5:4:189-193

2.       Faglia E, Clerici G, Caminiti M, Curci V, Clerissi J, Losa S, Casini A, Morabito A. “Mortality after major amputation in diabetic patients with critical limb ischemia who did and did not undergo previous peripheral revascularization: Data of a cohort study of 564 consecutive diabetic patients.” J Diabetes Complications. 2010 ;4:265-9

3.       Neal R. Barshes, MD, MPH, Panos Kougias, MD, C. Keith Ozaki, MD, Philip P. Goodney, MD, MS, and Michael Belkin, MD, Houston, Tex; Boston, Mass; and Lebanon, NH. “Cost-effectiveness of revascularization for limb preservation in patients with end-stage renal disease.” J Vasc Surg 2014;60:369-74.

結核性関節炎に手術は必要であるか。

【Question】　

　結核性関節炎に手術は必要であるか。

【Introduction】

 

　結核の大半は肺に感染する。肺外の病変は10〜15％の症例に肺外病変が見られ，足関節に感染を来す症例は0.1〜0.3％程度と報告されている。

　結核性関節炎に対する治療は，抗結核薬による薬物治療と手術療法があり，主として薬物治療が行われる。抗結核薬の選択は，一般的に肺結核と同様に行われる。最適な治療期間は不明であるが，一般に6〜9か月で十分とされており，場合によってはさらに長期の治療期間が必要となる。手術が推奨されるのは，脊椎に感染を来し，悪化する神経障害がある場合など一部に限られる。

　では，結核性関節炎，特に足関節が主病変のものに対して，手術は必要なのであろうか（手術適応の判断はどうしたら良いのであろうか）。

【Body】

　一般的に，結核性関節炎の治療において，手術の役割は明確でない。抗結核薬によりかなりの割合で治癒すると考えられているからである。進行性の脊髄症状を除外した胸椎結核70例を対象としたインドの後ろ向き研究では69／70例で治癒が見られたと報告されている。小児52例の膝結核でも同様の結果が見られたと報告されている。

　足関節においても，滑膜炎の初期段階や病変が骨に限局している場合は，抗結核薬により後遺症なく治癒することが多く，手術は薬物療法に抵抗性を示す症例，膿瘍形成を伴う晩期の症例，骨軟骨の破壊・変形を合併した軟部組織壊死を期待した症例で行われることが多い。手術は，dead spaceの除去，骨髄炎を来した骨の除去，回収する組織での血管新生を防ぐ目的で行われる。骨の空洞が見られる場合には，掻爬／創面切除術が必要となる場合もある。また，関節裂隙の狭小化や重度の骨破壊を来した進行した症例では，安定性，疼痛軽減を目的とした関節固定術が行われることもある。つまり，足関節の結核性関節炎では，疾患の進行に依るが，創面切除術，腐骨摘出術，骨移植術，瘻孔切除術，滑膜切除術，関節固定術・切除術が行われる。

　29の手術症例を検討したstudyでは，28人の患者で寛解した。手術により機能的には22人の患者で良好であったが，6人の患者で距骨の骨折，アライメント不整が見られた。滑膜切除のみと足関節固定術を受けた患者の機能的予後を比較したところ，関節破壊が軽度な症例では滑膜切除のみ，重度な症例では足関節固定術を受けた患者で有意差が認められた。

【Conclusion】

　結核性関節炎において，一般に必ずしも手術は必要でない。手術適応は，脊髄に感染があり，進行する脊髄症状がある場合などに限られる。

　足関節が主病変の結核性関節炎は特に珍しく，エビデンスが乏しく，手術＋薬剤併用と薬剤単体で機能的予後を比較したようなpaperがなく，今後検討が必要である。

【Reference】

1. Chen S-H, Lee C-H, Wong, Feng H-S. Long-term retrospective analysis of surgical treatment for irretrievable tuberculosis of the ankle. Foot. 2013;34(3):372-9.
2. Daniel J Sexton M, Malcolm McDonald P, FRACP, FRCPA. Skeletal tuberculosis. In: TW P, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
3. Faroug R, Psyllakis P, Gulati A, Makvana S, Pareek M, Mangwani J. Diagnosis and treatment of tuberculosis of the foot and ankle-A literature review. Foot (Edinburgh). 2018;37:105-12.

緑膿菌治療において、 薬剤によって耐性化率はどれだけ異なるのか

　緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)はブドウ糖非醗酵のグラム陰性桿菌であり、栄養要求性が高くないため、土壌、植物、野菜、水道水、調理台など様々な湿潤環境に生育する。いたるところに存在している菌であり、多くの場合、緑農菌感染は宿主の免疫力の低下や粘膜障害、生理学的障害、抗菌薬による正常細菌叢の抑制と同時に起こる。治療には第3世代セフェム系のセフタジジム、第4世代セフェム系、広域ペニシリンのタゾバクタム / ピペラシリン、ルバペネム系、フルオロキノロン系、アミノグリコシド系などの抗菌薬を用いる。本菌はもともと広く抗菌薬に対して耐性を示すことから、その抗菌薬療法はしばしば困難となり、カルバペネム薬、第三・第四世代セフェム系薬、ニューキノロン薬、アミノグリコシド薬すべてに耐性を示す、多剤耐性緑膿菌(MDRP)が出現し問題となっている。

　担当症例においても、緑膿菌感染に対しシプロキサン、メロペネム、セフタジジム、アミカシン、セフェピムなどによって治療されてきたが、コントロールが難しく感染が繰り返されている。そこで緑膿菌治療において、 薬剤によって耐性化率はどれだけ異なるのかを検討した。

　Helio S. Sader et al.らは2012年から2015年にかけて、79の米国医療センターから収集された7,452の緑膿菌分離株の抗菌剤感受性を評価した。その結果、約90％の感受性率を有する化合物は、コリスチン（感受性99.4％）、セフタジジム - アビバクタム（感受性97.0％）、およびアミカシン（感受性97.0/93.0％［それぞれCLSI/EUCAST］）であった。また、セフタジジムにアビバクタムを併用することで感受性のある緑膿菌分離株の割合は84.3％から97.0％に増加していた。　Giang M.Tran et al.らは2014年11月から2015年9月の間に、ベトナムのホーチミン市にある大型病院でICUに入院した人工呼吸器関連肺炎患者220人から気管支鏡検査法によって採取したサンプルに対し、各抗菌剤感受性を検出し、耐性のパターンを定義しようと試みた。患者から分離された緑膿菌の分離株の中で、薬剤耐性はメロペネム（86％）、イミペネム（79％）、ゲンタマイシン（80％）、シプロフロキサシン（80％）、およびレボフロキサシン（76％）でみられた。またコリスチンに対しても３．４％に耐性があることがわかった。　以上より比較的カルバペネム系の抗菌薬は薬剤耐性がつきやすく、コリスチンはつきにくいことが示唆された。また効果的に薬剤を併用することで耐性を減らすことができることも分かった。　一方、Katsutoshi et al.らは2003 年 4 月から 2010 年 3 月に臨床分離された緑膿菌 6587 株について，抗菌薬の使用量と抗菌薬感受性および交差耐性の関係を調査したところ、アミカシン、イミペネム/シラスタチン、メロペネム以外の抗菌薬は，AUD増加に伴い耐性株が有意に増加していた。つまり、抗菌薬の使用量が増加すればその抗菌薬に耐性の菌が増加し、抗菌薬使用の変化と耐性率の変化は相関していることが伺える。　以上より各国、各施設、各病棟でかなり緑膿菌の耐性率(薬剤感受性率)が違うので一律に決め難いと考えた。どれを第一選択にするかは各施設のアンチバイオグラムの把握が必須であると考える。抗菌薬の使用量は， 宿主側と細菌側の因子による影響を受けて変動するため、各患者に対し感受性を調べ、何を投与するか決める必要があると考えた。

参考文献

1) Helio S. Sader, Michael D. Huband, Mariana Castanheira, Robert K. Flamm: Pseudomonas aeruginosa Antimicrobial Susceptibility Results from Four Years (2012 to 2015) of the International Network for Optimal Resistance Monitoring Program in the United States: March 2017 Volume 61 Issue 3 e02252-16 Antimicrobial Agents and Chemotherapy aac.asm.org 1

2) Giang M. Tran1*, Thao P. Ho-Le2, Duc T. Ha3, Chau H. Tran-Nguyen1, Tuyet S. M. Nguyen1, Thao T. N. Pham4,5, Tuyet A. Nguyen1, Dung A. Nguyen1, Hoa Q. Hoang1, Ngoc V. Tran4,5 and Tuan V. Nguyen2,6,7: Patterns of antimicrobial resistance in intensive care unit patients: a study in Vietnam: Tran et al. BMC Infectious Diseases (2017) 17:429 DOI 10.1186/s12879-017-2529-z

3) Katsutoshi SATO1,5), Ikuo YAMAGUCHI2,5), Keiko KINOSHITA2,5), Kazuyoshi TAKAHASHI3,5), Kayoko ITO3,5) and Keizo YAMAMOTO4,5)

:Change in Antimicrobial Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa: 環境感染誌 Vol. 26 no. 6, 2011

4)桑名司,木下浩作: 耐性菌と戦うための strategy: J. Nihon Univ. Med. Ass., 2017; 76 (2): 55–58

通り魔殺人の「リスク」を割り算的に考える

通り魔殺人、自殺とい事例について、多くの方が論評している。「ひきこもり」が問題なのでは、という指摘がテレビなどでなされたようですが、精神科医の斎藤環先生がいうようにこれはまったく見当違いな話だ

 

定義に合致する意味でのひきこもりが通り魔をした事件はいまだかつて存在しません。ひきこもりの犯罪率は著しく低いです。家庭内暴力と通り魔は攻撃性のベクトルが逆なのでほぼ両立しません。今後懸念すべきリスクは、将来を悲観した当事者の自殺と無理心中（未遂）、疲弊した親による「子殺し」。

— 斎藤環 (@pentaxxx) 2019年6月4日 

あるカテゴリーを持つクラスタにリスクをなぞらえて論じる気持ち悪さやリスクを尾藤誠司先生も論じている。これが「いじめの構造そのもの」な点に、全く賛成だ。

短絡的な特性クラスタによる分類、そして、短絡的な因果関係の説明は、差別社会の深刻な病だと私は考えます。これはまさに「明日は我が身」です。誰もが「その他大勢の人々」からみると「理解できない」何かしらの特性を持っているのではないでしょうか？たまたまその特性を持っていたというだけで特定のクラスタにカテゴリ付けされてしまい、そのうえで「危険人物」扱いされてしまうのです。そして、その源泉となっているのが「理解できない」人たちに対する嫌悪感だったとしたら、まさにこれはいじめの構造そのものなのです。

池田清彦先生によると、他人を道連れにする衝動に駆られた人物が殺人にいたることを「アモク・シンドローム」と呼ぶそうだ（「心は少年、体は老人」より）。また、大量殺人のあとの自殺衝動というのは単なる殺人者とは異なる特質がある、という見解もあるそうだ。米国の連続的、定期的に起きる銃乱射、自殺というコロンバインのコピーキャットがそうだし、津山事件以降の日本の事象もそうだ。

で、こういうアモクとか大量殺人のあとの自殺にせよ、とくに「ひきこもり」がリスクになっているというデータは見つからない。おそらくは「ひきこもり」は原因というよりも結果と考えるほうが合理的だ。だから、ひきこもりを無理にひきこもらないように仕向けたところで、こういう殺人ー自殺の連鎖はなくならないだろう。

それよりも、アモクにせよ「殺人自殺」の連鎖にせよ、そのリスク因子でほぼほぼはっきりしているものが一つだけ、ある。

それは、「男性」であるということ。女性でこういう事例を起こすことは極めて稀である。

で、ここで思考停止になって、やっぱ男が悪いんだ、とミサンドリーに走ったりしてはいけない。もちろん、昔、アラン・チューリングが受けたような（というかまあ逆だけど）ホルモン療法などを想起してもいけない。チューリングは同性愛者である「罪」のために（英国では20世紀戦後まで同性愛は犯罪だった）、男性ホルモン注射を義務付けられた。英国も非常にえげつない人権無視の負の歴史を持っている。逆に世の男性に女性ホルモンを注射したら、男性特有の暴力性や犯罪性は抑圧される可能性は、ある。

あるが、その副作用は大きい。まず、人口は激減する。特にすでに人口減少モードの日本では大打撃だろう。

それ以上に問題なのは「分母」の問題だ。つまり、アモク、殺人・自殺者のほとんどは男性なのだが、男性の殆どはアモクでもなく、殺人・自殺などしないってことだ。どちらを分母で考えるかで、見えてくる風景が変わってくる。よって、ほとんどの男性にとって、殺人のリスクを糾弾されるのは筋違いなやつあたりだ、ということだ。

同じことは例えば「痴漢」についてもいえる。痴漢のほとんどは男性だ。が、男性の殆どは痴漢などはしない。一部のフェミニスト（ここでも分母が大事で、みんなではない）がときに男がみんな悪い的なSNSでの情報発信をし、「私はこんなに痴漢に苦しめられてきた」という文脈で糾弾するが、糾弾するべきはあくまで痴漢であり、男性そのものではない。これもやつあたりだ。上の理路と同じである。

このことは、個別の事例を過度に一般化してはいけない、というもっと一般的な法則で適用できる。過度の一般化は差別の正当化にしばしば使われる。そのような陥穽に陥ってはいけない。

そうすると、稀な大量殺人・自殺という現象に一般的な対策を立てるのも必ずしも正しくない、ということが分かる。個別の事例は個別的に対応すべきで、なにかそこから一般的な方策など導き出さないほうが良い。街の監視カメラを増やして、犯罪一般の抑止圧力をかける、みたいなのは妥当だけど、それ以上踏み込むと冤罪や八つ当たりの弊害がずっと大きくなる。

YSQ「主要な抗MRSA薬はどのくらい使い続けると耐性化するのか」

YSQ「主要な抗MRSA薬はどのくらい使い続けると耐性化するのか」

 

今回担当した患者は1年以上にわたりMRSAが検出されており、抗MRSA薬を使い続けるとさらなる耐性菌を生み出してしまうのではないかと考え、それを防ぐために耐性化するリスクが有意にあがるのはどのくらいの期間なのかを調べることにした。

　はじめに、主要な抗MRSA薬とはMRSA感染症の治療ガイドライン2017に抗MRSA薬として記載されているもののうち、推奨度Aのもの（バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシン）とする。各薬剤の特徴は以下である。

 

【バンコマイシン】グリコペプチド系の標準的な抗MRSA薬であり、基本は細胞壁合成の阻害であるが、RNAや細胞膜の合成阻害も行い、複数のステップに作用することが耐性の出現しにくさに関与していると考えられている。

MIC値＞4μg/mLでVISA、MIC値＞16μg/mLでVRSAと定義されるが、両者の耐性獲得のメカニズムは異なり、VISAは細胞壁合成や代謝経路の変化によって細胞壁が著名に厚くなり耐性を獲得するのに対し、VRSAはVREからvanAを獲得して耐性化する。

 

【リネゾリド】オキサゾリジノン系の抗菌薬であり、有機物の合成による抗菌薬であるために交差耐性は生じにくいと考えられているが、比較的新しい抗菌薬ながらすでにMRSAやVREに耐性の報告が出ている。耐性を報告する多くの例では異物の存在下で長期間使用した症例である。

 

【ダプトマイシン】リボペプチド系抗菌薬であり複数の作用部位・メカニズムをもつと考えられている。これらの作用機序は他の抗菌薬になかったものであり、種々の耐性菌に対して殺菌的に働くとともに、耐性化する確率が非常に低いとされる。しかし長期間の使用により耐性化したMRSAの報告がある。

 

バンコマイシンの耐性化に対する臨床的な論文データは少なく、期間とともに示しているデータは見つからなかった。

リネゾリドの耐性化報告例では投与開始１ヶ月後に耐性化が報告されている。

ダプトマイシンの耐性化報告例では2年間にわたりダプトマイシンの投与（28週間）を受けており、長期にわたる経過が耐性獲得の危険因子であったと考えられている。

 

以上より抗MRSA薬は基本的に耐性化のリスクは低いがリネゾリドの投与では比較的早期に耐性化が出現しているためリネゾリドの乱用、1ヶ月以上の長期使用は避けるべきであると結論づけるが、抗MRSA薬の長期利用の臨床データをあまり見つける事が出来なかったため有意にリスクが上がる期間は不明であり、より多くの研究が必要であると感じた。

 

 

参考文献　・MRSA感染症の治療ガイドライン2017改訂版

　　　　　・レジデントのための感染症診療マニュアル第３版

　　　　　・Tsiodras S et al: LInezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus Lancet 2001;358: 207-208

・Skiest DJ: Treatment failure from resistance of Staphylococcus aureus to daptomycin. J Clin Microbiol 2006;44: 655-656