楽園はこちら側

“感染性動脈瘤に対する外科的治療を受けなかった人の転機はどうか”

“感染性動脈瘤に対する外科的治療を受けなかった人の転機はどうか”

 

序論：XX感染性大動脈瘤拡大に対し、XXX。手術適応とならない症例、または外科的侵襲を望まない方の場合の転帰はどのようなものか、疑問に思ったので調べた。

 

本論：感染性大動脈瘤に対する血管内修復術の治療的見解を述べた論文では、2006年9月から2011年6月の間に、血管内ステントグラフト内挿術を受けた患者12名についてまとめられていた。10例が血液培養陽性で、起炎菌はサルモネラが8例、肺炎桿菌1例、大腸菌1例であった。全例血管内治療の前に、4-6週間抗生物質投与を受けた。結果、治療介入後30日以内には死亡例はなかったが、1例は虚血性脳卒中を起こし、動脈バイパス術を行った。また、2例は感染性動脈瘤周囲の膿瘍に対し外科的ドレナージを行った。以降の転帰としては、2例が死亡、3例で感染合併が見られ、うち1例は大動脈置換を行った。

また、頭蓋内の感染性脳動脈瘤の治療戦略について述べた論文では、2001年から2015年の間に経験した25名の患者について、その転帰がまとめられていた。7例は主幹動脈閉塞があり、それに対し5例がNBCA（N-butyl-2-cyanoacrylate）硬化療法を、2例はコイル塞栓による治療を受けた。また、4例が外科的手術により治療された。24例は血液培養で起炎菌が特定され、B群連鎖球菌が40％と最多であった。全ての患者が4-6週間にわたって抗生物質投与を受け、13例は静脈内投与のみで治療が奏功した。治療に反応した動脈瘤の平均の大きさは4.1±2.2mmであり、反応しなかった瘤の大きさに対し有意に小さかった。

 

結論：感染性動脈瘤に対する治療は、外科的治療を受けるか否かに関わらず、まずは抗生物質投与を受けることが、予後に関わると考える。ただし、抗生物質治療に反応しない大きさ、または破裂した感染性動脈瘤の場合は、早急な外科的介入を検討する必要がある。

また、大動脈瘤に対する血管内治療は、保存的治療として実行可能な治療選択肢であるが、感染性病巣に対する積極的な外科的ドレナージを併せることにより、より良い予後が得られると考える。

 

参考文献：

日本循環器学会　大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン2011

Huang YK et al.：「Therapeutic opinion on endovascular repair for mycotic aortic aneurysm.」（Annals of Vascular Surgery Volume 28, Issue 3, April 2014, Pages 579-589）

Park W et al.：「Treatment Strategy Based on Experience of Treating Intracranial Infectious Aneurysms.」（World Neurosurgery Volume 97, January 2017, Pages 351-359）

バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシンの中枢移行性にはどの程度差があるのか

 

バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシンの中枢移行性にはどの程度差があるのか

【序論】

XXX抗菌薬の中枢移行性の違いに興味を持った。当初はMRSAを想定していたとのことで、代表的な抗MRSA薬について中枢移行性を調べようと思った。

【本論】

Ravina Kullarらの前向き研究によると、ダプトマイシン10mg/kg の単回投与後の平均髄液中AUCは血清のAUCの0.8％と著しく低値であったため、有効性は低いと考えられる。

長島悟郎らの症例報告によると、バンコマイシンのCSF浸透は血清濃度の約10％であるのに対し、CSFへのリネゾリドの浸透は、血清濃度のピーク値の58.9％およびトラフ値の133％であった。このことから、リネゾリドはバンコマイシンに比べ高い髄液移行性を示すことが分かる。

【結論】

ダプトマイシンは髄液移行性が低く、中枢神経感染症の治療には適さないことが分かる。

リネゾリドは高い髄液移行性を示し、バンコマイシンに比べ優れているという報告も増加

していることから、治療選択薬となりうる。

バンコマイシンは髄液移行性は乏しいものの、Pintadoらが86人の髄膜炎患者に対して行った後ろ向き研究によると、92パーセントの患者に対してバンコマイシンの投与が行われており、そのほとんどが良好な反応を示した。

このように、バンコマイシンはMRSA髄膜炎に対し有効であることが知られており、第一選択薬となる。

参考文献

・MRSA感染症の治療ガイドライン

・Pharmacokinetics of single-dose daptomycin in patients

with suspected or confirmed neurological infections. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 3505-9

・Effect of linezolid against postneurosurgical

meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis: case report. J Infect Chemother 2008; 14: 147-50

・Methicillin-resistant Staphylococcus

aureus meningitis in adults: a multicenter study of 86 cases. Medicine (Baltimore) 2012; 91: 10-7

優性、劣性はリアルな差別か

日本学術会議が遺伝子の「優性、劣性」を「一方が劣っているかのような誤解を与える」という理由で「顕性」、「潜性」に変えるよう提案している。

この手の短見は昔から非常に多い。つまらぬことだと思う。

では、問いたいが「劣性」という遺伝子の呼称を根拠に「劣っている」と罵られて何らかの実害を被った方がどのくらいいるのだろうか。日本「学術」会議というくらいなのだから、そのくらいの基礎データはちゃんととってからこの「頭の中」の懸念のリアリティを吟味すべきではないのか。

昔、ぼくが文章で「子供」という言葉を使ったら、「供」に差別的な意味があるから「こども」と書くべきだと意見した人物がいた。その人物は当然大人である。もし、子供という漢字を見てその差別性を苦痛に感じ、ひどい目にあった子供が実際にいたら表記を改めると僕は述べた。その後、そのような苦情を子供から受けたことは一度もない。こういうことを言うのは決まって重箱の隅をつついていい気になっている大人だけである。

コトバは記号に過ぎない。その使い方がインプライするものだけが差別性を決定する。その表現型「そのもの」に差別性はない。そこに差別性を感じた人物自身が、内的に差別感情を内包している可能性はあるけどね。「優性、劣性」と聞いてもぼくはメンデルの豆とか染色体をまず想起する。たいていの人はこのくらいのイメージだろう。医療者なら、常染色体優性遺伝の疾患のほうが臨床的インパクトが強いなあ、と次に思うかもしれない。

要は、「優性、劣性」というのは我々的には「ユーセー、レッセー」という記号に過ぎないのだ。なんなら、「You say, Let's say」とラップ調に表記を変えようと日本学術会議が提案したのなら、少しは話がわかる人たちだ、とぼくは思ったであろう。センセイ、ケンセイでは、現場レベルの聞き間違いの「誤解」で実害を被る可能性が高いはずだ。

花王は「ホワイト」の表記が「肌の色を連想させ、肯定する表現が人種差別に当たる」との理由で取りやめにしたのだそうだ。世のホワイトさんやブラックさんはさぞ困惑したことであろう。ならば、（この手の言葉狩りがわりと盛んな）英国で今やっているウインブルドン大会も白装束だけというルールは人種差別を想起させるから（まさに）玉虫色にしてはどうかと提案し、葬儀のときに黒装束も黒人差別のメタファー（かもしれない）から、レインボーカラーでやってはどうかと提案してはどうだろう。

この話は何度もしているが、キング牧師のスピーチを聞くと、自分たちを「ニグロ」と称している。彼に横から、「キングさん、キングさん「ニグロ」は差別語ですよ」と注進し、そのスピーチを放送するとき放送局が「ピー」と音をかぶせて放送禁止用語扱いにしたら、噴飯ものであろう。「ニグロ」という単語は記号に過ぎない。使い方のみが差別性を醸し出すのだ。

中日ドラゴンズの応援曲に「お前」と入っているから、応援団に使用自粛を要請したそうだが、これも記号たるコトバの重箱の隅をつついているだけのつまらない話だ。お前が元来は尊敬語だとか、そういう語源物語をしたいのではない。語源なんてどうでもいい。今使われている言葉の意味だけが、コトバの意味だからだ。語源主義者は、本当に語源ベースでコミュニケーションを取りたいのなら、目上の方に「お前」とか「貴様」と言っていればいい。そうではなく、応援団が曲に乗せて「お前」といったとき、本当にそれが選手に対する侮蔑や差別の意味を込めていたと信じたのだろうか。もしそう信じているのであれば、そうとうコミュニケーション能力が失調している。上記の「優性、劣性」問題や、「ホワイト」問題などは全て、コミュニケーション能力の著しい欠如を原因とした問題なのである。

コトバの使い方であれば、もっとリアルな問題にメスを入れてほしいと僕は思う。おととい、伊丹空港から秋田に出張したが、初老の男性が若い女性の空港職員をつまらぬ問題で怒鳴りつけていた。「俺様はお前を公の場で怒鳴りつけても許されている立場の人間だ」という態度を顕にしていた。特権的な立場がある、と信じ込んでそれを態度に示すのが差別である。こういう場所で年齢性別関係なく「お願いします」「ありがとうございます」「すみません」というコトバを使えない中高年男性は非常に多い（中高年の女性にも少なからずいる）。これが、リアルな差別だ。真に問題視すべき、コトバの使い方の問題だ。

日本学術会議のメンバーの皆さんは、空港や新幹線やお店でこういう態度、取っていませんか？胸に手を当てて一度考えてみてほしい。

 

 

日本医療安全調査機構が猛省すべき理由

医療系の裁判で意見書を書くことが多い。

病院（被告）側弁護士から求められることもあるし、患者・家族（原告）側弁護士から求められることもある。基本スタンスは同じで、

「真実はどこにあったのか、問題の原因はなんだったのか、何が解決策なのか、の３点を中立的に検討します」と申し上げている。このスタンスにご同意いただけない場合は、意見書の作成はお断りしている。

これは医療安全の原理原則と言ってもよい。医療安全部門がある事象に対して行うべきは上記の３点「だけ」だからだ。他のことは一切必要ない。

一切必要ないのだが、医療機関の医療安全部門の多くはこのような原則を踏襲できていないように思う。

現段階では詳細は書かないが、ある裁判事例で、日本医療安全調査機構の医療事故調査・支援センターが調査報告書を作成している。これがひどい。端的に言えば「白血球やCRPが上がっていなかったのだから重症感染症は予見できなかった、よって起こったことは仕方がない」という内容である。

まず「事実」という点で言えば、このステートメントは端的に間違いだ。炎症マーカーの感度、特異度を吟味した研究は多々あるが、一貫しているのが「CRPが正常」を根拠に細菌感染症を否定することは不可能だ、ということだ。これは臨床感染症のプロであれば「常識」だし、青木眞先生の「マニュアル」で勉強している研修医たち（真面目な研修医であれば読んでいるだろう）にとっても「常識」の範疇に入る。白血球に至っては、重症感染症だとむしろ低下することもある。敗血症は臓器不全を伴う重症感染症だが、肝不全が進むと（肝臓で作られる）CRPは作られなくなる。あるいは、発症初期にはCRPの産生はまだ行われない。新世代のマーカーたるプロカルシトニンなども感染症の「除外」根拠としては弱く、これも多くの研究データがある。日本医療安全調査機構がこのような臨床感染症学の「常識」（研修医レベルでも知っている「いろは」）を知らなかったとしたら、このような案件を扱う資格はない。知っていて「忖度」したのであれば、医療安全を語る資格すらない。報告書を読む限り、「その両方」というのが事実のように思う。

インシデントが起きたとき、多くの医療安全系の担当者がやろうとするのは「真実」の追求ではない。「波風をできるだけ立てない」事なかれ主義だ。あるいは、特定の人物を怒らせたりアップセットさせない「忖度」だ。本来、医療安全の業務は「誰」ではなく「なに」を対象とする仕事であるが、現実には「誰」のほうが大事で、「事実」とは無関係に穏便にことをなかったことにしようとする。

しかし、穏便に済ますレベルには閾値が存在する。ある閾値を超えると、「もうこれはかばいようがない」レベルに達する。かばいようがないレベル、すなわち「タコ殴りにしても、だれも文句は言わないだろう」レベルである。この時点で医療安全関係者の態度は豹変する。下手にかばうとこちらにとばっちりが来るからだ。かくして、全方位的にディフェンス姿勢でいた医療安全担当者は閾値を超えた瞬間にオフェンスにまわり、全方位的なタコ殴りに加担する。研修医など「忖度」の必要のない人物においてはこの閾値は非常に低く、「かばう」から「殴る」に変じる可能性が高い（研修医たち、気をつけろよ）。やんごとなき人物になればなるほど、閾値は高くなるが、「かばいようがないレベル」に達すると途端にタコ殴りにするのは同様だ。

本来ならば、医療安全はだれもかばってはいけない。同時に、誰一人タコ殴りにしてはいけない。行うべきは真実の追求であり、そこから導き出される再発防止策だけである。真実なんでどうでもいいから、殴るか？守るか？というスタンスで議論するから間違えるのである。

閾値を決めるのは「皆の納得」であり「周囲の空気」であり、「忖度」である。だから日本の会議はやたらと長いのだ。議論の中身の論理的妥当性やデータの解釈ではなく、「皆が議論を尽くして疲れて、もういいや、と納得すれば」審議事項は通るのである。国会審議も「何時間議論した」がメディアの話題になることがあるが、くだらない話だ。概ね高齢者が多い日本の政治家たちが長時間議論したって疲れて頭がぼおーっとして、むしろ悪判断に陥るリスクのほうが高い。神戸大医学研究科の教授会もこの手の失敗が多い。「みなさん、議論を尽くしましたか、納得しましたか」で非論理的な結論が導き出される。

考えてみると、この「閾値が来るまではかばう、閾値を超えればタコ殴り」は日本のマスメディアやソーシャルメディアの常套手段である。芸人の不祥事などはほとんどこれで処理される。次のターニングポイントは「禊」であり、ある一定の時期が来て「もうそろそろ許してやろう」という「空気」が醸造されて初めてかの人物は復活する。大事なのは「こと」ではなく「人」であり、「空気」だからだ。

そうすると、「かばってもらえる」ために事実を隠蔽しようとするのは当たり前である。タコ殴りにされてはたまらないからだ。タコ殴りにしない、閾値を作らないエートスがあれば、誰も嘘をついたりしなくてすんだはずだ。

真実なんてどうでもいい。間違いはバレなければいい。日本の政治家、官僚などにもはびこるエートスにすらなっている。もはや彼らには偉い人、エリートとしてのプライドはなく、小物感しか感じられない。そんな小物感満載で事実を隠蔽し、歪曲し、データを捻じ曲げ、隠し、捨てて、こんなことに大きなエネルギーを割いている日本の官僚を見ていたら、「ああはなりたくない」と若者が思うのは当たり前だ。かくして霞が関で日本のために頑張りたいという優秀な学生は激減することとなる。

真実なんてどうでもいい。国民なんて馬鹿な方がいい。不祥事だってやり過ごせばどうせ忘れてくれる。選挙のときだけしおらしくしておけばいい。こういう国会議員の態度は国民を「愚民」化して手なづけて、あとは勝手に議事を進めるのに便利だと考えているのかもしれないが、これも短見だ。

そもそも日本が戦後、極端な経済成長、技術立国化をなしえたのは平均的な国民の能力が高かったからである。皆が学校に行き、文字が読め、四則計算ができる。高い技術で質の高い製品を中小企業が作り、その技術の恩恵を受けて「日本の技術は素晴らしい」と評価される。日本の学術研究が質においても量においても優れていた（過去形）のも、一部のエリートのみを優遇したからではなく、国民教育全体のレベルが高かったからだ。地方出身の学生が「普通に学校で勉強して」成功しやすかったのもかつての日本の特徴で、それは平均値の高さがもたらしたものだ。現在の日本では、平均値は下げてよい、公的教育には期待しない。「持てるもの」が塾や私立学校受験進学を駆使しないと成功できない、という雰囲気が大きくなってきている。このような「選択と集中」が正しいと信じている人は多い。

多いが、間違いだ。

このように「国民は全般にバカな方がいい」「選択と集中で一部の人だけガッツガツ勉強させる」と教育コストをケチり、教育機関を圧迫し、教育や学術研究を奨励しない態度を取り続けていれば、日本全体としての開発力が落ちるのは当たり前だ。それは国力の低下という結果をもたらし、長期のスパンで言えば、「国益」から真反対な結果に至るのである。いや、そのような結果はすでに生じている。

話は若干ずれたが、「閾値が来るまではかばい、閾値を超えればタコ殴り」な態度は、隠蔽体質をうみ、真実なんてどうでもいいという態度をもたらし、それはプロやエリートの職業倫理を損なわせ、それは国力を低下させる。結局は「個人」を重要視する左翼筋にとっても、「国家」をより重要視する右翼筋にとっても不愉快な結末しかもたらさないのである。

閾値を超えれば「タコ殴り」な態度は、「正当な（もちろん、ここでの「正当な」というのは「俺達目線では正当な」という意味だ）理由があればいじめは容認される」という態度である。本来、容認されてよいいじめなどひとつもないのである。しかし、公開処刑が「正当化」されてしまう日本では国民国家を上げて大人による大人のいじめを正当化しているのである。これで子どもたちのいじめがなくなるわけがないではないか。

この話は繰り返し論じてきたので「またか」と思われるむきも多いだろうが、性懲りもなくまた繰り返す。「ひと」や「空気」ではなく「こと」を論じるべきである。医療安全も「こと」のみに着目して議論する。下手に「かばおう」としない。かばおうという態度は、かばいきれなければ切って捨てるという態度であり、少しもヒューメインではない。むしろ、どんなにえげつないエラーであっても、それを個人を罰するために用いるのではなく、再発防止のために「だけ」、用いるべきだ。

日本医療安全調査機構のような大きな組織が「CRPが上がってないので感染症は予見できなかった」といったデタラメを公式な報告書に書いてしまうことは、今後もまた同じ根拠で同じエラーが発生し、そのたびに「しかたなかった」という言い訳を容認することを意味している。絶対に容認してはならない。こんなつまらない理由で患者が死ぬのは最悪だからだ。もう二度とこういう「つまらない理由」で患者を殺してはならない。本来、日本医療安全調査機構のような組織はそっちに目線を向けて活動すべき組織なのである。初心にかえって猛省すべきだ。

YSQ『同種造血幹細胞移植患者において、口腔の健康状態はその後の菌血症の発症に影響するのか。』

 

 

 

YSQ『同種造血幹細胞移植患者において、口腔の健康状態はその後の菌血症の発症に影響するのか。』

 

〈序論〉担当患者が化学療法中に、口腔粘膜病変を発症し、さらに口腔内常在菌であるRothia mucilaginosaによる発熱性好中球減少症を発症していたため、口腔内の健康状態がその後の感染症のリスクになるのではないかと考えた。以下は化学療法中の急性骨髄性白血病患者の口腔内の状態と同種造血幹細胞移植後の菌血症発症の関連性に対する論文である。

〈本論〉急性骨髄性白血病患者における、同種造血幹細胞移植後の化学療法中の菌血症の発症に、口腔の健康状態が影響しているのかを検討した。対象は2007年から2011年までの92人の急性骨髄性白血病の患者。口腔の健康状態は歯性病巣で評価した。血液培養はAML発症から同種造血幹細胞移植後60日間までの間である。92人中91人が歯の評価を受け、14%にあたる13人が歯性病巣を有していたため、歯科治療を同種造血幹細胞移植前に完了させた。しかし、移植後の菌血症は92人中68%にあたる63人に見られ、されにそのうちの19%にあたる12人は口腔由来による菌からの発症だった。

〈考察〉歯性病巣をすべて歯科治療によって除去したにもかかわらず、92人中12人は口腔由来の菌によって菌血症を発症したことから、口腔の健康状態は菌血症の発症に影響を与えにくいと考えられうる。ただしこの研究においては予防のための抗生物質や化学療法での治療薬が各患者で異なっていることに留意する。また、他の研究でも、歯性病巣がない、または完了した群と、歯性病巣がある群で比較すると、移植後の菌血症は、前者で75%、後者で95%に見られ、両群間に有意差はないとされており、移植前の歯科治療は必ずしも根治的でなくていいと言えるが、歯科治療は移植の開始前に完了させておくのが最善だろう。ただし、移植後の口腔管理はその後の口腔粘膜障害の重症化の予防につながり、また合併症を優位に減らすと言われている。Kashiwagiらの研究によれば、移植後に、歯周炎や齲歯の治療、歯科衛生士による清掃指導、生理食塩水によるうがいなどの口腔ケアの実施群と非実施群とを比較したところ、口腔粘膜や発熱性好中球減少症などの合併症は前者において優位に少なかった。

　以上のことを踏まえ、移植前の歯性病巣に対しては、血液腫瘍の治療を第一に考え、必ずしも移植前に治療を完了させておく必要はないが、移植後の合併症の予防もふまえて、移植前に歯科治療を完了させておくのが最善と考える。

（参考文献）

Suitan AS,Zimering Y,Petruzziello G,Alyea EP 3^rd,Antin JH,SOiffer RJ,Ho VT,Sonis ST,Woo SB,Marty FM,Treister NS:Oral health status and risk of bacteremia following allogeneic hematopoietic cell transplantation.Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol.253-260,2017.

Kashiwagi H,et al.:Professional oral health care reduces oral mucositis and febrile neutropenia in patients treated with allogeneic bone marrow transplantation.Support Care Cancer,20:367-373,2012.

YSQ『どのような疾患を有する人がVAP発症のリスクが上昇するか』

 

 

YSQ『どのような疾患を有する人がVAP発症のリスクが上昇するか』

 

　【序論】今回、私の担当患者は肝不全でICU入院後、黄色ブドウ球菌による血液カテーテル感染、さらにVAPを引き起こした。VAPはICUの院内感染で最も多く、VAP発症群では死亡率が増加し、在院日数も長期化させる。私が以前、総合内科で担当した患者もVAPが疑われていた。そこで私はVAPのリスクとなる疾患及びリスク因子について調べた。

　

【本文】人口呼吸器関連肺炎(VAP：ventilator-associated pneumonia)は『気管挿管による人工呼吸開始48時間以降に発症する肺炎』と定義され、気管挿管、人工呼吸器管理前に肺炎がないことが条件である。発症時期により気管挿管4日以内の早期VAPと5日以降発症の晩期VAPに分類される。細菌の進入経路は主に経気道的であり血行性、リンパ性は稀である。気管挿管患者では進入経路を内側と外側に分けて考えるが、内側からの汚染は稀で、ほとんどのVAPは口腔咽頭に存在する原因菌が気管チューブの外側からカフをすり抜けて気管内に進入するために発症すると考えられている。原因菌としては、緑膿菌、黄色ブドウ球菌、腸内細菌が半数以上を占めており、VAPの発症には原因菌が口腔内に定着(コロニゼーション)することが重要である。

つまり原因菌が口腔内に貯留し、それが気管へ逆流しやすくなるような疾患、病態、状況がリスクであると考える。具体的なリスク因子としては長期人工呼吸器管理、再挿管、原疾患(熱傷、外傷、中枢神経疾患、呼吸器疾患、心臓疾患)、誤嚥、筋弛緩剤の使用、低い気管挿管チューブカフ内圧、ICUからの移送、仰臥位など様々である。リスク因子の中でも原疾患、特に熱傷、外傷について言及している文献について調べたが、見当たらなかった。汚染創を有することにより易感染状態になっていることが原因として考えられる。また経鼻気管挿管、経鼻耳管がある場合には副鼻腔円炎が温床となる。気管チューブの外側を介して声門下カフ上の口腔内貯留物が気管へ流入し、気管チューブ表面でバイオフィルムを形成し、人工呼吸によって気道抹消へ播種されると考える。またリスク因子に関しての文献では次のようなものがあった。人工呼吸器管理患者7784人を対象にしたYU RU KOUらによる前向き研究によると1234人(15.85%)がVAPを発症し(早期VAP:445(36％)、晩期VAP:789(64％))、結果として、早期VAPのリスク因子は呼吸困難の発症、入院前の多剤耐性緑膿菌感染、人工呼吸器の開始２日以内の経腸栄養であり、晩期VAPのリスク因子はCOPDの増悪、肺炎でのICU入院、院内輸送、PAO2-FIO2＜200㎎、バソプレッサ使用、メチシリン耐性ブドウ球菌による定着であることが分かった。また男性は早期、晩期VAPともに発症リスクが女性に比べて高かった。また限定的な病態ではあるが、腹腔内圧の上昇がリスク因子であるとELENI PAPAKRIVOUらが報告している。

　

【結語】VAPの予防策に関して論じている文献は散見されたが、リスク因子、とりわけリスクとなる疾患に関して論じている文献はあまり見当たらなかった。また上記のリスク因子一つ一つに対しての考察は不十分であった。VAPを防ぐためには発生機序を理解し、リスク因子を排除し、リスクが高いと思われる疾患や病態を有する人には、より注意を払うことが重要である。

 

【参考文献】

(１)『Special issue : Hospital infection : An advance in diagnosis and treatment.6.The care of special disease status patients from the viewpoint of hospital infection countermeasure.1.The tracheostomy cases ( endotracheal intubation ).』力富 直人

（２）『Respective impact of implementation of prevention strategies, colonization with multiresistant bacteria and antimicrobial use on the risk of early- and late-onset VAP: An analysis of the OUTCOMEREA network.』

Ibn Saied W1,2, Souweine B3, Garrouste-Orgeas M4, Ruckly S1, Darmon M5, Bailly S1,6, Cohen Y7, Azoulay E8, Schwebel C2, Radjou A9, Kallel H10, Adrie C11, Dumenil AS12, Argaud L13, Marcotte G14, Jamali S15, Papazian L16, Goldgran-Toledano D17, Bouadma L9, Timsit JF1,9; OUTCOMEREA study group.

 

 

 

「COPDはVAPのリスク因子となりうるのか」

 

BSL感染症内科レポート　　　　　　　　　　　　　　

「COPDはVAPのリスク因子となりうるのか」

〈序論〉担当患者は大動脈弁狭窄症に対する大動脈弁置換術および左心耳閉鎖術後、MRSA肺炎を起こしており、VAPによるものと思われ、現在抗菌薬治療中である。プロブレムリストのうち、COPD（FEV１%49.7）がVAPに関連しているのではないかと思い本テーマに決めた。以下ではオランダで行われたVAPの様々なリスク因子を比較する研究論文を参考にしている。

〈本論〉7つの病院が人工呼吸器関連肺炎（VAP）とその危険因子についてのオランダ全国調査に参加し、VAPの時間非依存性および時間依存性の危険因子を分析した。 16歳以上および48時間以上換気された集中治療患者を対象とした前向き調査の結果、平均VAP発生密度は10.3 / 1000換気日であった。独立した危険因子は、年齢、COPD、現在の鎮静スコア（危険度が高いと高いスコア）、現在の選択的中咽頭除染、ジェットネブライザー（WCE、リスク低下）、消化管の選択的除染のための静脈内抗生物質、およびSDD以外の静脈内抗生物質である。時間に依存しない共変量のうち、年齢、換気開始までの入院期間、COPD、挿管部門、およびサーベイランスへの参加期間（年数）は、VAPと有意に関連していた。しかし、40〜60歳の患者と比較して、40歳以下の患者はVAP発症リスクが2倍以上高いことを示唆しています。鎮静スコアが高かった場合、患者もリスクが高まったのに対し、COPDを患っていた患者はp値0.003であり、VAPリスクが低かった。VAP調査システムに参加しているオランダのICUのデータは患者（年齢、鎮静スコア）および治療レベル（SDD、口腔咽頭予防、その他の抗生物質、ネブライザータイプ）の危険因子を明らかにした。ケースミックスの調整やVAP防止戦略の評価に役立ちます。 ＳＤＤまたは口腔咽頭予防の導入と、ＶＡＰ発生率との関連性は薄かった。驚いたことに、COPDはVAPリスクの低下と関連しており、これはさらなる評価に値する。

〈結論〉

COPDは生体防御能の低下につながることからVAPを強く誘引するものだと予想していたが、本研究ではCOPDはVAPリスク低下に関連しているとの示唆があった。COPDの診断基準の違いなどが原因として予想されるが、明確な原因はわかっていない。

（参考文献）

Using flexible methods to determine risk factors for ventilator-associated pneumonia in the Netherlands；Tjallie I. I. van der Kooi , Hendriek Boshuizen, Jan C. Wille, Sabine C. de Greeff, Jaap T. van Dissel, Annelot F. Schoffelen, Rolina D. van Gaalen；June 20, 2019

YSQ『同種造血幹細胞移植患者において、口腔の健康状態はその後の菌血症の発症に影響するのか。』

 

 

YSQ『同種造血幹細胞移植患者において、口腔の健康状態はその後の菌血症の発症に影響するのか。』

 

〈序論〉担当患者が化学療法中に、口腔粘膜病変を発症し、さらに口腔内常在菌であるRothia mucilaginosaによる発熱性好中球減少症を発症していたため、口腔内の健康状態がその後の感染症のリスクになるのではないかと考えた。以下は化学療法中の急性骨髄性白血病患者の口腔内の状態と同種造血幹細胞移植後の菌血症発症の関連性に対する論文である。

〈本論〉急性骨髄性白血病患者における、同種造血幹細胞移植後の化学療法中の菌血症の発症に、口腔の健康状態が影響しているのかを検討した。対象は2007年から2011年までの92人の急性骨髄性白血病の患者。口腔の健康状態は歯性病巣で評価した。血液培養はAML発症から同種造血幹細胞移植後60日間までの間である。92人中91人が歯の評価を受け、14%にあたる13人が歯性病巣を有していたため、歯科治療を同種造血幹細胞移植前に完了させた。しかし、移植後の菌血症は92人中68%にあたる63人に見られ、されにそのうちの19%にあたる12人は口腔由来による菌からの発症だった。

〈考察〉歯性病巣をすべて歯科治療によって除去したにもかかわらず、92人中12人は口腔由来の菌によって菌血症を発症したことから、口腔の健康状態は菌血症の発症に影響を与えにくいと考えられうる。ただしこの研究においては予防のための抗生物質や化学療法での治療薬が各患者で異なっていることに留意する。また、他の研究でも、歯性病巣がない、または完了した群と、歯性病巣がある群で比較すると、移植後の菌血症は、前者で75%、後者で95%に見られ、両群間に有意差はないとされており、移植前の歯科治療は必ずしも根治的でなくていいと言えるが、歯科治療は移植の開始前に完了させておくのが最善だろう。ただし、移植後の口腔管理はその後の口腔粘膜障害の重症化の予防につながり、また合併症を優位に減らすと言われている。Kashiwagiらの研究によれば、移植後に、歯周炎や齲歯の治療、歯科衛生士による清掃指導、生理食塩水によるうがいなどの口腔ケアの実施群と非実施群とを比較したところ、口腔粘膜や発熱性好中球減少症などの合併症は前者において優位に少なかった。

　以上のことを踏まえ、移植前の歯性病巣に対しては、血液腫瘍の治療を第一に考え、必ずしも移植前に治療を完了させておく必要はないが、移植後の合併症の予防もふまえて、移植前に歯科治療を完了させておくのが最善と考える。

（参考文献）

Suitan AS,Zimering Y,Petruzziello G,Alyea EP 3^rd,Antin JH,SOiffer RJ,Ho VT,Sonis ST,Woo SB,Marty FM,Treister NS:Oral health status and risk of bacteremia following allogeneic hematopoietic cell transplantation.Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol.253-260,2017.

Kashiwagi H,et al.:Professional oral health care reduces oral mucositis and febrile neutropenia in patients treated with allogeneic bone marrow transplantation.Support Care Cancer,20:367-373,2012.

YSQ「Corynebacteriumによる肺炎はいかにして診断するべきか」

 

YSQ「Corynebacteriumによる肺炎はいかにして診断するべきか」

【序論】

ジフテリアを除くCorynebacterium 属は好気性のグラム陽性桿菌で，皮膚や口腔内の常在菌であるが，C.pseudodiphtheriticumやC. propinquumによるヒトへの感染症が報告されている。今回は担当患者がCorynebacteriumによる肺炎として治療されており、いかにして診断するべきなのか疑問に思った。

【本論】

院内肺炎は，入院48 時間以降に新しく出現した肺炎と定義づけられており、胸部異常陰影の出現に加えて，発熱，白血球数異常，膿性分泌物のうち2 項目を満たす症例を院内肺炎

と診断する。院内肺炎の原因菌の同定に喀痰のグラム染色が用いられ、Corynebacteriumにおいて、グラム陽性桿菌で両端が細くなるのが特徴である。呼吸器感染症に関わるグラム陽性桿菌は、ジフテリア菌、放線菌やノカルジアがあり、鑑別が必要である。放線菌やノカルジアとの鑑別点は、菌体が短い点と、配列が柵状、松葉状、Y字状などを呈する点である。

培養成績のみでは常在菌のグラム陽性桿菌として見過ごされる可能性があるので、本菌感染症の診断には，グラム染色で，グラム陽性桿菌に対する多数の好中球と好中球による菌の貪食像を確かめることが必要である。また、免疫機能が低下していたり、COPDなど呼吸機能低下が見られたりする場合は起因菌としてより考えるべきである。また、治療としてβ-ラクタム系が有効である。市中肺炎で発症した症例もあり、キノロン系抗菌薬で治療効果が乏しい場合には、本菌を考慮する必要がある。

【結論】

Corynebacteriumは基礎疾患をもつ患者での呼吸器感染症を起こす原因菌として認識し，グラム染色で本菌を疑うことが診断に重要であると考えられた。

 

【参考文献】

Corynebacterium pseudodiphtheriticum による呼吸器感染症の2 例

長崎大学医学部・歯学部附属病院臨床検査医学、森永芳智、2009/9/15

 

JAID/JSC 感染症治療ガイドライン2014 -呼吸器感染症-

一般社団法人日本感染症学会，公益社団法人日本化学療法学会

JAID/JSC 感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会

 

A case of Corynebacterium pseudodiphtheriticum nosocomial pneumonia

Emerg Infect Dis., 5 (1999), pp. 722-723

 

放射菌属による感染性心内膜炎の治療において適切な抗菌薬の投与期間はどのくらいか？

放射菌属による感染性心内膜炎の治療において適切な抗菌薬の投与期間はどのくらいか？

 

【序論】

感染性心内膜炎は様々な菌が起因菌となるが、治療方針は起因菌ごとに決定されるべきである。最も頻度が高いのは黄色ブドウ球菌であり、放射菌によるものはまれであるが、患者の血液培養より検出されたのはActinomyces odontolyticusであったため、放射菌属による感染性心内膜炎の治療において適切な抗菌薬の投与期間を検討することにした。

【本論】

放射菌Actinomyces属はグラム陽性桿菌で、口腔内細菌叢の構成菌である。これを原因菌とする感染症として放射菌症がある。多くの抗菌薬が有効であるが、第一選択薬はペニシリン Gである。重症感染症における治療は、1800万～2400万単位のペニシリンを2～6週間静脈内投与したあとに、ペニシリンもしくはアモキシシリンによる経口治療を行うこと（全治療期間6～12ヶ月）が妥当な指針である。

感染性心内膜炎の抗菌薬治療では、疣贅にあるすべての細菌を殺菌することを目標とする。したがって、殺菌性の抗菌薬を長期間投与する必要があり、また疣贅の深部で抗菌薬の効果的な濃度を得るために血中濃度を高くする必要があり、一般的に非経口的に投与される。抗菌薬の投与期間は、ガイドラインでは4～6週間が推奨されているが、これは血液培養が陰転化してからの期間とすることが推奨される。抗菌薬治療開始後は、48～72時間を目安に、血液培養を提出し、バイタルサインや自覚症状、身体所見、検査データや画像所見に基づき総合的に効果判定を行う。

　放射菌属を起因菌とする感染性心内膜炎の症例報告では、ペニシリンアレルギーのある患者対し、バンコマイシンによるエンピリック治療の後、セフトリアキソン4週間、エルタペネム12週間の静脈内投与後、12ヶ月のアモキシシリン経口投与で治癒した例や、腹部放射菌症から血行性に心内膜炎をきたした患者に対し、ペニシリンG、セフトリアキソン、メトロニダゾールを含む広域抗菌薬を4週間静脈内投与した後、ペニシリンGとイミペネムを30日間経口投与し治癒した例などがあった。

【結論】

　放射菌属による感染性心内膜炎はまれであることからか、適切な抗菌薬やその治療期間について明記されている文献を見つけることができなかった。ただし、放射菌症、感染性心内膜炎の療法において抗菌薬治療の目標は原因菌を殺菌することであると考える。したがって、放射菌属による感染性心内膜炎の治療において適切な抗菌薬の投与期間は、ペニシリンGの4～6週間の静脈内投与後6~12ヶ月のペニシリンもしくはアモキシシリンの経口投与が妥当であると考える。

【参考文献】

松本哲哉，舘田一博，『リッピンコットシリーズ イラストレイテッド微生物学 原書3版』丸善出版，2014

福井次矢，黒川清，『ハリソン内科学』第5版, メディカルサイエンスインターナショナル

日本循環器学会『感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2017年改訂版)』, 2018

Cortes CD, Urban C, Turett G. Actinomyces naeslundii: An Uncommon Cause of Endocarditis. Case Rep Infect Dis. 2015,

Kottam A, Kaur R, Bhandare D, Zmily H, Bheemreddy S, Brar H, Herawi M, Afonso L. Actinomycotic endocarditis of the eustachian valve: a rare case and a review of the literature. Tex Heart Inst J. 2015, Vol. 42, No. 1, pp. 44-49.