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播種性ノカルジア症について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

播種性ノカルジア症について

 

ノカルジアは放線菌目ノカルジア科に属する好気性グラム陽性桿菌である。ノカルジアは土壌中に広く分布し、人間において限局性・全身性に化膿性または肉芽腫性炎症を引き起こす。ノカルジア症は世界中の全ての年代・民族でみられ、男性患者が女性の2-3倍多い。ノカルジア症の特徴は他臓器、特に中枢神経系へ広がること、適切な治療を行っていても再燃・進行しやすいこと、の2点である。ノカルジア症は典型的には日和見感染とみなされ、1,050例の文献レビューによるとノカルジア症患者の64%が免疫不全であった₍₁₎。国際的に認められたノカルジア症の分類は存在しないが、一般的には肺型、皮膚型、播種性に分類され、7-44%が播種性である₍₄₎。免疫能正常患者の多くでは感染は局所に留まるが、不全患者では播種性に発展することが多い。ノカルジア感染のリスクは特に細胞性免疫の不全患者で増加する。主なリスクファクターとして、ステロイド治療中、固形臓器・造血幹細胞移植後、HIV感染、悪性腫瘍（多くは化学療法やグルココルチコイド療法施行後）、糖尿病、などが挙げられる。

播種性ノカルジア症は隣接しない二箇所以上の病変によって定義される。経気道感染が50-70%と最多であり₍₄₎、多くの場合、肺症に始まり中枢神経系・皮膚・軟部組織へと血行性に拡大する。その他の感染部位としては比較的稀ではあるが、網膜、心臓弁（主に人工弁）、骨関節、腎臓などが挙げられる。敗血症は稀であり、中心静脈カテーテルなどの血管内異物が特徴的なリスクファクターである。その臨床像について述べる。肺病変は急性・亜急性・慢性に多発性膿瘍を生じ、発熱、咳嗽、喀痰、胸痛といった結核に類似した症状をきたす。皮膚病変は皮下膿瘍を生じ、瘻孔を形成し膿汁を排出するものや、リンパ管に沿った飛石状の小形潰瘍、瘻孔を認めない皮下膿瘍を作る。また播種性ノカルジア症の約半数が脳に関連する。脳ノカルジア症の臨床的兆候は脳圧亢進や巣症状として現れ、しばしば多発性であり数ヶ月から数年に亘り進行する。

 

本症の臨床所見、画像所見は特異的でなく、結核や真菌感染症、腫瘍と間違われうる。肺炎のある免疫不全患者で、脳・皮膚軟部組織病変が合併する場合は本症を疑うべきである。確定診断には感染局所からの菌の分離と同定が必要である。グラム染色が最も有用な早期診断法であり、同定されやすい検体としては気道分泌物、皮膚生検検体、貯留体液がある。ノカルジアは細菌、真菌、抗酸菌用非選択培地の多くで生えるが発育速度が緩徐であり、3～5日程度でコロニーが現れはじめ、数週を要する場合もある。また、検体に常在菌叢が含まれるとそれらの急速な増殖に容易に覆い隠されてしまう。また、中枢神経症状の有無にかかわらず頭部画像検査を行い脳病変を否定するべきである。肺ノカルジア症が証明されていれば脳病変の組織診断は必ずしも必要でない。しかし免疫不全患者においてはより深刻で活動的な経過を辿りやすいため、早期に脳生検を考慮すべきである。

　　播種性ノカルジア症は抗菌薬投与により治療する。最適なレジメンは確立されておらず、2種または3種の抗菌薬によるエンピリック治療が推奨されている。第一選択はトリメトプリム-スルファメトキサゾール(TMP-SMX)である。いくつかのノカルジア菌種はTMP-SMXに対し低感受性や抵抗性を有するにもかかわらずTMP-SMXに反応しない例の報告はほとんどなく、多くの場合感受性試験結果に優先して投与される。TMP-SMX以外に有効な抗菌薬としてはアミカシン、イミペネム、第3世代セファロスポリンなどが挙げられ、これらはサルファ剤に対しアレルギーや抵抗性を有する場合に代替として考慮される。治療の初めはTMP-SMXの静脈内投与を少なくとも6週間、または臨床的な軽快がみられるまで行い、その後は薬剤感受性試験結果に基づき2剤経口投与への切り替えが推奨されている。治療期間は長く、免疫不全患者と脳病変を有する患者では最低1年以上に及ぶ。診断の遅れや治療中断は予後の悪化を招くが、適切な治療を行った場合には播種性であっても予後は良い。あるケースコントロールスタディでは、35名の臓器移植後ノカルジア症患者のうち31名(89%)が治癒し、このうち7名の播種性ノカルジア症患者は6名が治癒に至った₍₂₎。

 

参考文献

UpToDate : (1)Clinical manifestations and diagnosis of nocardiosis,  (2)Treatment of nocardiosis

(3)Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of infectious Diseases(seventh edition)  p.3199-3206

(4)J. Ambrosioni et al. Nocardiosis: Updated Clinical Review, Infection 2010; 38: 89-97

女性の下腹部痛の鑑別診断

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女性の下腹部痛の鑑別診断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

腹痛の評価には、痛みのメカニズムの理解、commonな原因の鑑別、そして典型的パターンと臨床症状の認識が必要とされる。今回下腹部の部位別の主な腹痛の鑑別疾患を挙げ、さらに女性特有の腹痛をきたす疾患を挙げた。

右下腹部	下腹部	左下腹部	びまん性
虫垂炎	初期の虫垂炎	憩室炎	胃腸炎
卵管炎	胃腸炎	卵管炎	腸管虚血
子宮外妊娠	腸閉塞	子宮外妊娠	腹膜炎
鼠径部ヘルニア	破裂性大動脈瘤	鼠径部ヘルニア	マラリア
腎結石症		腎結石	家族性地中海熱
炎症性腸疾患		過敏性腸症候群	腸閉塞
腸間膜リンパ節炎		炎症性腸疾患	(文献1)   代謝性疾患
			過敏性腸症候群

女性特有の腹痛の原因疾患 

・急性

骨盤内炎症性疾患　症状：発熱(感度50％)、不正子宮出血(約1/3)、下腹部のびまん性圧痛、反跳痛、腸蠕動音減弱

(文献2)                     　診断：下腹部痛に加えて、以下の内１つ以上

                                                ①生検による子宮内膜炎か急性卵管炎の組織学的証拠、

                                                ②淋菌あるいはC. trachomatisの証明

                                                ③腹腔鏡または開腹で卵管炎の確認

                                                ④上部生殖管から病原菌の分離

                                                ⑤他に原因のない炎症性/化膿性の腹水

子宮外妊娠               　症状：腹痛(感度99％)、無月経(74％)、性器出血(56％)

(文献3)                     　診断：経膣超音波検査、血清hCG

子宮筋種   　症状：異常な子宮出血、骨盤の圧力と痛み、性機能障害

(文献4)                     　診断：経膣超音波検査(感度95～100％)、子宮鏡検査、MRI、子宮卵管造影

・慢性

月経困難症               　思春期の女性の60～93％が経験する。

(文献5)     原発性      　症状：月経開始と同時あるいは直前から、下腹部に限局した繰り返す痙攣性の鈍痛が起こり、                                 12～72時間かけて徐々に減る。その他、悪心、嘔吐、下痢、倦怠感、背部痛、         頭痛、めまいなど

                                　診断：続発性の除外、臨床症状のある女性

                続発性      　原因：子宮内膜症、腺筋症

子宮内膜症               　症状：骨盤痛、月経困難症あるいは月経過多(感度73％)、強い性交疼痛症、腸・膀胱症状

(文献6,8)  　診断：腹腔鏡検査

子宮腺筋症               　症状：重度の月経出血(感度60％)、月経痛(感度25％)、約三分の一が無症状

(文献7)                     　診断：摘出した子宮の組織診(確定診断)、MRI、経膣超音波(感度83％、特異度85％)

 

・診断へのアプローチ(文献8)

痛みの性状、部位、放散、程度の増減などを含む詳細な病歴を取る。特に性器出血、性交渉、排便、排尿、運動、食事などとの関係は、十分に聴取すべき病歴である。詳細な月経歴は妊娠の可能性を評価するのに必須の情報である。疼痛が慢性か急性か、間欠的か持続的かを明らかにすることは、その後の検査を方向づける。病歴聴取と同様，診察にも十分な時間を費やすべきである。腹部徴候は軽度でも一貫した症状を伴うなら，重要な意味をもつ場合がある。骨盤や直腸診における圧痛は，他の腹部徴候がない場合でも，例えば穿孔した虫垂炎，憩室炎，卵巣嚢胞捻転，その他多くの原因により手術の適応となることがある。

生化学検査は腹痛患者の評価に非常に有用な場合もあるが，一部の例外を除いて，それによって診断が確定することはまずない。腹腔鏡検査は，特に骨盤内の状態，例えば卵巣嚢胞卵管妊娠，卵管炎，急性虫垂炎などを診断する際に有用である。

参考文献：UpToDate　①Differential diagnosis of abdominal pain in adults ②Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease ③Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy ④Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas (fibroids) ⑤Primary dysmenorrhea in adolescents ⑥Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis ⑦Uterine adenomyosis

⑧ハリソン内科学第３版

尋常性痤瘡について

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尋常性痤瘡について

 

尋常性痤瘡は、脂腺性毛包に発症するごくありふれた皮膚疾患で、思春期の35~90%が有し、成人の正確な有病率は不明であるが、自己申告によると20代で43~51%、30代で20~35%、40代で12~26%、50代以上で7~15%が有していると報告されている¹⁾。痤瘡が生じるのは，毛包脂腺系が皮脂および落屑したケラチノサイトの栓で閉塞し、正常皮膚の嫌気性菌であるプロピオニバクテリウム-アクネス（以下P.acnes）がコロニーを形成して時に炎症を起こした時である。また、テストステロンの分泌が高まる思春期になると、脂腺が肥大して大量の皮脂が産生され、さらに毛包開口部の閉塞を増幅させる。痤瘡は非炎症性のことも炎症性のこともあり、P. acnesが毛包の炎症を引き起こすかどうかで症状は異なる。面皰は皮脂の栓が毛包内に詰まった状態で、非炎症性痤瘡の特徴である。炎症性痤瘡は、丘疹、膿疱、結節、嚢腫などを呈する。

症状としては、炎症性痤瘡は疼痛を引き起こすことがあるが、その他の痤瘡は基本的に身体症状を伴わない。診断は身体診察で行うが、ステロイド酒さ炎や痤瘡様薬疹などとの鑑別に留意して、内服歴を聴取する必要がある。また、痤瘡は面皰数、炎症病変数、総病変数などによって軽症・中等症・重症に分類される。予後は良く、通常20代前半までに自然消褪する。重症度は予後にも影響を与え、軽症であれば通常瘢痕なしに治癒するが、中等症から重症の炎症性痤瘡はしばしば瘢痕を残す。

治療について、面皰性痤瘡（非炎症性）についてはアダパレン（レチノイド製剤）単剤療法が厚生労働省の認可を受けている。5 つのRCT をまとめたメタアナリシスによると12 週間のアダパレンゲル0.1％外用により面皰数が58.1％ 減少した²⁾。一方で、丘疹や膿疱など炎症性痤瘡を有する患者に対しては、皮膚に定着している炎症性P.acnesの数を減らす抗菌薬外用の併用療法を行うことが推奨されている。炎症性皮疹を主体とする痤瘡患者において、アダパレンゲル0.1％ 外用とクリンダマイシンローション0.1％ 外用の併用群、クリンダマイシンローション0.1％ 単剤外用群の2 群間で比較したRCTによると、外用開始後4 週目には両群の効果発現に差が認められ、12 週目の面皰および炎症性皮疹数の減少率は併用群で42.5、55.0％ であるのに対して単剤外用群ではそれぞれ16.3％，44.2％ であった²⁾。

中等症の痤瘡は抗生物質の内服を用いた全身療法に最もよく反応する。有効な抗生物質としては、ミノサイクリンが最も推奨されている²⁾。重症の痤瘡に対してはイソトレチノインの内服が行われる。イソトレチノインはほぼ全例に奏功するが、催奇形性を持つため、妊娠可能年齢の女性には注意して投与する必要がある。

 

参考文献

1)     up-to-date Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris

2)     尋常性痤瘡治療ガイドライン 日本皮膚科学会

柴胡加竜骨牡蠣湯について

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柴胡加竜骨牡蠣湯について

 

 

　中国医学の三大古典のひとつである『傷寒論』の太陽病中編には柴胡加竜骨牡蠣湯について「傷寒八九日、胸満煩驚、小便不利、譫語、一身盡とく重く、転側すべからざる者は、柴胡加竜骨牡蛎湯之を主る。」とあり、これは「急性の熱病で８、９日が過ぎ、このせいで胸が苦しくもだえるような思いがし、物事に敏感になり、小便が出ず、ときにたわごとを言い、身体が重くて寝返るのも辛いような者はこの湯によって治療される。」という意味である。^*1

その構成は、柴胡、桂枝、人参、茯苓、竜骨、牡蠣、半夏、大黄、黄岑、大棗、生姜である。大棗+生姜には「胃腸管内への水分の排出の抑制作用」があり、そこに半夏の「嘔吐改善作用」と黄岑の「下痢改善作用」とが追加されているような構成である。よって反嘔吐作用と反下痢作用が十分にあるはずであるが、ここに大黄+人参の「経胃腸排水作用」が追加され、反下痢作用が軽減されて、むしろ軽度の緩下作用が追加されている。このような基本構成のうえに、次のような作用が追加される。すなわち、柴胡+黄岑は胸脇苦満（両側季肋部から脇腹、側胸部にかけての鈍痛や圧痛）を抑える作用をもち、竜骨+牡蠣+茯苓は鎮静作用や胸腹の動悸を沈め不眠、興奮などの精神症状を治す作用をもつ。桂枝は上衡（のぼせや胸の息苦しさ）を治す。半夏+茯苓は駆水作用（浮腫、多汗、鼻汁、痰、嘔吐、下痢、排尿異常など体内水分の停滞や代謝異常による諸症状を改善する作用）をもつ。^*2

　緊張型頭痛、めまい、動悸、高血圧、不整脈、便秘、下痢、甲状腺機能亢進症、自律神経失調症、不眠、抑鬱状態、躁鬱病、統合失調症、てんかん、神経症（ノイローゼ、不安神経症、強迫神経症、高所・閉所恐怖症、対人恐怖症）、ヒステリー、頸椎症、肩こり、急性腎不全、慢性腎不全、インポテンス、多汗症、円形脱毛症、吃音、小児夜啼症、小児てんかん、幼児自閉症、夜尿症、更年期障害、術前術後の不眠などが適応となるが、このうち、比較的体力のある人で、心窩部や季肋部に圧痛や充満感を伴い、また胸腹部に動悸をふれ、イライラや不眠、興奮などの精神症状を伴い、神経質な性格でストレスを感じやすく、そのストレスが病態の一因となっていると考えられる場合はよい適応となる。^*3

　重篤な副作用として間質性肺炎があげられる。中高年に好発し、発症頻度は0.004%である。基礎疾患には慢性肝障害、特にHCV抗体陽性例が75%を占め、服薬から症状発現までの期間は６ヵ月以内、多くは２ヵ月以内である。^*4

 

（参考文献）

*1　新版漢方医学 p260~261、日本漢方医学研究所編、自然と科学社

*2　近代漢方　各論 p75~76、p401~403、遠田裕政著、医道の日本社

*3　臨床医の漢方処方 第3版、満川博美著、医歯薬出版株式会社

*4　学生のための漢方医学テキスト p32~34、39、61、日本東洋医学会

好酸球性筋膜炎

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好酸球性筋膜炎

 

【概念】

1974年にShulmanが報告した疾患で、皮膚硬化と筋膜炎をきたし、筋膜を主体に好酸球の浸潤を認める。

【疫学】

好発年齢は30~60歳（平均43歳）、男女比2：1とやや男性に多く、国内外において400例程度の報告がある。まれに小児例や高齢発症の報告例もある。

【病因】

原因は不明であるが急激な運動により筋膜が傷害されて抗原が流出する可能性が推定されている。筋膜由来の繊維芽細胞のコラーゲン産生が亢進し、特にⅠ、Ⅲ、Ⅴ型のコラーゲン及びTGF-βのmRNAが増加しておりconnective tissue growth factorの増加が指摘されている。

【臨床症状】

半数以上の例に、発症前に激しい運動の既往がみられる。初発症状は四肢の痛みとこわばり、腫脹、浮腫性硬化で発赤を伴う。全身的には発熱と全身倦怠感を示す。進行例は、皮下組織が収縮して硬化し、皮膚表面が粗く、敷石様に凹凸を示し、orange peel signと呼ばれる粗雑さを呈するが、表皮は傷害されていない。半数以上の例で、肘、手首、足首、膝、肩、手指の屈曲拘縮が認められる。大部分の例で四肢筋膜が侵され、上下肢の罹患頻度はほぼ等しく、一部の例では体幹に及ぶ。顔面と指は侵されず、レイノー現象も認められない。関節痛または関節炎が約40％にみられ、手根管症候群が20％にみられる。

【血液検査】

末梢血中の好酸球増多、赤沈亢進、高γ-グロブリン血症が主な所見である。好酸球増多は約60％、赤沈亢進は29％、高γ-グロブリン血症が35%の患者に認められたと報告されている。抗核抗体やリウマトイド因子の陽性例も10%程度に認められるが、特異抗体の出現は認められない。

【診断】

確定診断は組織生検により行われる。生検は皮膚から筋膜、筋まで一塊で採取する。筋膜肥厚および好酸球中心の炎症細胞浸潤が認められる。筋膜は肉眼的にも肥厚しており、リンパ球、形質細胞、好酸球浸潤を認める。筋膜には免疫グロブリンや補体が沈着し、筋外膜や筋鞘、皮下脂肪組織の繊維化を認めるが、強皮症の場合のような表皮の萎縮、付属器の減少、真皮の膠原繊維化増加を認めない。またMRIの脂肪抑制T2強調画像により筋膜の肥厚を認める。鑑別診断としては、強皮症と、好酸球増多筋痛症候群などの強皮症に類似した疾患が挙げられる。

【合併症】

再生不良性貧血、血小板減少性紫斑病、溶血性貧血、ホジキン病、白血病、関節リウマチ、橋本病、多発性筋炎との合併が報告されている。

【治療】

治療としては、副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン1mg/kg/day）の投与が約90％で有効である。ステロイドの早急な減量は再燃をきたすこともあるので、症状が改善するにしたがって徐々に投与量も減らしていく。約2~4年の維持療法（5mg/day程度）後に、治療を必要としなくなる。      

 

【参考文献】

Up To Date :Eosinophilic fasciitis　9 14, 2012. Simon M Helfgott, MDJohn Varga, MD

ハリソン内科学

膠原病学Principles and the cause of Rheumatic Diseases　塩沢俊一

境界性パーソナリティ障害borderline personality disorder(BPD)

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

境界性パーソナリティ障害borderline personality disorder(BPD)の有病率は1～2%で、女性に多く、男性の2倍と考えられている。遺伝研究では、統合失調症とは有意な関係はないとされている。10年以上の経過研究では、約2/3の患者が比較的良好な社会適応をしているが、自殺例が9%あまりある。自己愛性パーソナリティ障害や演技性パーソナリティ障害、反社会性パーソナリティ障害などを合併することがある。

合併する精神障害として多いのは、気分障害、神経性過食(大食)症、薬物依存である。神経性過食症では55%あまりにⅡ軸診断（不安障害や統合失調症など症状の障害に対するⅠ軸診断に対して、パーソナリティ障害をⅡ軸診断という）としてBPDをもつという報告がある。あるいは、家庭内暴力や親への依存的行動のため、両親から受診の依頼があったり、強い不安やさまざまな身体的訴えのため本人自身の依頼があり、精神科初診ないし入院となることもある。自傷行為や自殺企図も頻回のため、パーソナリティ障害全般のなかでも精神科で治療する機会の多い障害である。いったん患者との言語的かつ非言語的な交流が始まると、新たにさまざまな問題行動が生じることがよくあり、治療的管理がなかなか難しい病態を内に秘める。

また、身体的疾患を偽装する虚偽性障害factitious disorderであるミュンヒハウゼン症候群Munchhausen syndromには、Ⅱ軸診断にBPDをもつものが少なくない。彼らは、激しい腹痛を訴え、急性腹症と診断されて頻回手術polysurgeryを受けるといった形で、病院を転々とする。

●特徴

確固たる自己を感じないことやそれに対する不安、同一のものを両極端にかつ大げさに知覚する不安定で激しい認知スタイルやそれに基づく対人関係、現実にまたは想像の中で見捨てられることに対する不安、不十分な自己制御、自己を傷つけうる行為や自殺の行動・そぶり・脅しの繰り返しが存在する。

●治療者との関係、治療

とりわけ治療者との関係のなかでは、治療者に対する過度の接近と理想化、つまり陽性転移が起こる一方で、これに引き続き、当人の理想が達成されない現実を少しでもかいま見ると、一転して否定的な価値づけ・感情の出現、つまり陰性転移が起こり、攻撃的態度や怒り・脅迫が表わされ、さらには自傷行為や自殺企図がなされることもある。あるいは身体的訴えが出現することもある。いわゆる家庭内暴力がこの攻撃的な態度の延長で生じることもある。時に、当人にとっての負荷的状況に直面して、一過性の妄想様観念などの精神病様症状を呈する。

治療は、大きく個人心理療法（精神分析的心理療法、支持的心理療法、短期心理療法、認知・行動療法、弁証法的行動療法、認知的対処療法、スキーマ療法、対人関係アプローチ）と集団療法に分けられる。

個人心理療法の一般的な原理についてのコンセンサスは、おそらく一般診療においても適応できる。「限界と境界・スケジュール・料金・期待される患者と治療者の役割の設定と維持をはかることで、安定した治療環境を維持すること」「自己破壊的な行動が満足を与えないようにすること」「逆転移の感情に十分な注意が払うこと」などが言われている。

●鑑別診断

躁うつ病で不安・焦燥のために怒りや暴力的行動を呈する症例が少なくない。とりわけ若い女性でこの種の混合状態が出現すると、BPDと診断され、適切な薬物療法がないがしろにされてしまうので、注意を要する。

BPDと結びつきやすいのは、全般性不安障害、パニック障害、気分変調症で、それに加えて統合失調感情症、心気症、解離性障害（特に心因性遁走）も短期反応性の精神病となる。

●予後

30代から40代の間に、BPDの人は人間関係や職業上の機能において安定する。外来のフォローアップ研究は、10年ほどたつと、半分もの人がもはやBPDの基準に完全に当てはまらなくなる。

 

参考文献

標準精神医学　第5版　医学書院

境界性パーソナリティ障害＝BPD　R. Kreger, P. Mason, 荒井秀樹　星和書店

パーソナリティ障害：診断と治療のハンドブック　L.Sperry　近藤喬一、増茂尚志　金剛出版

 

食の安全とリスクヘッジ

ある雑誌に「食の安全」をテーマに取材を受けた。が、煮え切らないコメントだったのでどこまで採択されるか分からない。というわけでここにまとめておく。こないだ、栄養士さんたちにお話ししたのも、同様の内容。

あるタイプの食事の善し悪しを吟味するのは難しくない。大切なのは、「だれ」に対して「どのような」食事をとると、「どのような」結果が得られるのかを吟味すればよい。pubmedでも調べられるが、ぼくは簡単なdynamedを使うことが多い。

例えば、mediterranean diet(果物、野菜、シリアル、豆、ナッツなどが多いオリーブオイルを使った食事）は、「心筋梗塞患者」の「全死亡率（フォロー平均２７ヶ月）」を下げてくれる。Number needed to treat, NNT26。

が、 このようなクリアカットなエビデンスは、食事についてはむしろまれなことである。もっと煮え切らないデータのことが、ずっと多い。

それに、このエビデンスはもちろん一般化はできない。心筋梗塞患者と、そうでない人はいっ しょにはできない。CD4の低いエイズ患者には生野菜は勧めないが、生野菜を禁じるものではない。ぼくは非加熱の牛乳を美味しくいただくが、妊婦にはご法度である。「だれ」に対してか、は明確にしておく必要がある。

いずれにしても、食品や栄養素の臨床医学的なエビデンスは限定的で、あまりぱっとしたデータはない。動物実験レベルの知見を針小棒大に強調するのが、典型的なサプリメント売りたちのやり方だ。それに、エビデンスはひっくり返る。昨日までよい、といわれていたものが、別の研究で覆されるのは、日常的である。低カロリー食も動物実験では有力視されたが、人間のデータでは否定された。拙著「リスクの食べ方」でこのへんはまとめてある。

経済において、これが正しい投資のやり方、という決定的なやり方はない。よって、リスクヘッジのために「リスクは分散させる」のが定石だ。

食事についても、ある説、ある方法論を鵜呑みにし、そこに全てを賭けるのは危険だ、というのが僕の考え方だ。ひとつの食事法にこだわらず、多様な食生活をおくったほうがリスクは小さい。それに、楽しい。

原則にあまりに忠実すぎると、その食事が実は身体に良くなかった時、失うものが多すぎる。リスクは分散させねばならず、そのためには「ほどほど」に何でも食べるのが一番だ。日本は幸い、なんでも食べることができ、その選択肢は他国と比べ物にならないくらい、多い。

僕の場合、最近は自分の身体に欲するものを聞く、その「聞く力」をできるだけ鋭敏にするよう心がけている。そして、買い物をする時、一番美味しそうで安いも のを選ぶことを心がけている。旬のものは、たくさん出回っているので安い。それに美味しい。

元気な時はワイルドなものを食べたくなる。生ものだ。生魚、生肉、なんでも食う。体調が悪い時は、そういうものには手を出さない。日本の生卵はたいてい安全だが絶対に安全ではない。サルモネラなどのリスクも皆無ではない。古い生卵はなおさら危険である。でも、元気な身体で新鮮な生卵なら、ありだ。こういうメリハリが大事なのだ。ここでも生卵絶対善、絶対悪的二元論は禁物である。

ぼくはだしを自分でと り、ドレッシングは（たいてい）自分で作る。美味しいものとそうでないものを峻別する、味覚を鋭敏にするようには心がけている。味覚を鋭敏にしておけば自然にファーストフード、ジャンクフードからは、し好は離れていく。ファーストフードもファミレスも まったく縁がなくなる。でも、ストレスが溜まったときにはジャンクも必要だ。もっとも、数ヶ月に一回ポテトチップスやチョコレートをやけ食いしたからといって死亡率 が増すものでもない。全肯定も、全否定も、たいていは間違いである。

自分の身体とマーケットに真摯に耳を傾けて、あとは食いたいも のを食う。和食、洋食、中華、なんでも食べる。そもそも、そういう態度でないと、海外ではけっこう困る。

そのように節操なく、感性に従って勝手気ままにご飯を食べていると、振り返ってみれば、だいたいバランスのとれた食事になっている。多様な食事になっている。健康面でも問題ないし、飽きがこない。そうそう、たいていの食事法（ダイエット法含む）は、すぐに飽きる。

二元論も禁物だ。農薬が入っているか、否か、という議論が二元論だ。農薬が入っていること「そのもの」は問題ではない。「どのくらい」入っているかが大事なのだ。肉を食べるか否か、ではなく「どのくらい」食べているかが大事である。要は程度問題なのである。

「いつ」も大事だ。今年の夏のように３５℃を越える酷暑の場合、塩分はある程 度摂取しないと危ない。もちろん、水分も必要だ。しかし、どのくらいの塩分とどのくらいの水分が妥当な量なのかは、分からない。入院患者のマネジメントで すら水分、塩分の調節は難しい。いわんや在野ではかなりの難事である。

猛暑の朝に１０km以上走れば当然塩分と水分が必要となる。今のような涼しい日にはそんなものはいらない。外界と自分の身体に敏感になっておかないと、そういう感得が難しくなり、原則にしたがって塩分制限、水分制限になってしまう。

ある食事方法にこだわりすぎると、それが宗教的な信条にまでにいたるととくにそうだが、その執着がメンタルにその人を不健康にする。「そんなもの、私の子は食べさせません」なんてホームパーティーで言われる と、なんか興ざめでしょ。もちろん、アレルギーとか極端な場合はしょうがないけど、たまのパーティーに添加物入りのジャンクくらい、食べてみせる度量と寛 容がなければ、いくら健康に育ってもその精神は極めて不健康だ。そういう子供はほぼ例外なく不健康に見えるし、いろいろな意味で「弱い」。

僕も奥さんも感染症屋だが、ちょっと食べ物を床に落としても「３秒ルール」とかいって食べてしまう。乾燥した床の汚染などたかがしれており、それが健康におよぼす悪影響などたいしたことではないことを知っているからだ。なによりも、ほとんどのものごとは「程度問題」だと知っているからだ。そのくらいの鷹揚さ、寛容さがないと、結局は大きな意味での健康を損なうことを知っているからだ。その程度のことに「きーっ」とヒステリーを起こしてしまう方がずっとメンタルには不健康である。

エビデンスを吟味するためには、数字をきちんと評価しなければならない。例えば、絶対リスク減を見なければならない。そうすると、無農薬も化学肥料も遺伝子組換えも糖質制限も塩分制限も、一般の人には「それほどの絶対リスク減（ARR）ではない」ことが分かる。

しかし、逆説的だが、数字にとらわれないのも大事である。ドラゴンボールが（あんなに面白かったのに）つまらなくなったのは、スカウターで人の強さが数値化され、漫画の表現力がスポイルされたころから、というのが僕の仮説だ。CRPばかり見ている医者がろくでもないマネジメントをしがちなのは、CRPばかりを判断基準にして患者の状態を感得する能力が低くなっているからだ（これ、ホント）。「ランキング」を拠り所に映画や音楽や料理をジャッジしていれば、それらの判断力が低下するのは必然である。数字に引っ張られすぎると、人の感性と判断力は、例外なく落ちる。

食事についても、カロリーや糖質や、あまり計算しすぎるのは問題だ（基礎疾患を持つ人はその限りではありません、念のため）。自分が欲しているものを過不足なく食し、自分の身体にバランス感覚を高めさせることが大事である。後ろを振り返ってみれば、それはわりと健康的な食事なのである。

本ブログをぼくの母と妹（ともに管理栄養士）が読まないことを祈っている。でも、僕は病院で一番栄養士さんやNSTチームに相談している医者なんですよ、ほんと。

ファーガソンが香川を採った理由、モイーズが使えない理由

サー・アレックス・ファーガソンの素晴らしいところは、その進歩性にある。このやり方ではダメだ、と分かると新しいやり方を大胆に取り入れ、さらなる進化を目指す。一つの戦術、戦い方にこだわらない。

９０年代頭までのManUはそれほどパッとしないチームだった。ライアン・ギグスがデビューした頃のことで、技術に対する信頼は、他のイングリッシュ・チームよりは強かった。でも、パス・サッカーへの信頼はまだまだで、それは隣のリバプールの方が断然素晴らしかった。リバプールはスコッツが多くてイングランドの中ではだんぜんショートパスが上手かったのだ。もっとも、それは国内の話で、例えばジーコのフラメンゴとかには全然通用しなかったけれど。

いずれにしても、技術で劣ると思われがちなイングリッシュチームだが、海外にも引けを取らない技術は二つある。それはドリブルとシュートだ。ウイングとストライカーだ。ManUであればジョージ・ベストとサー・ボビー・チャールトンの流れである。ファーガソン初期であれば、ギグスとマーク・ヒューズだ。

欧州サッカーがプレッシングに傾き、ファンタジスタ受難の時代となり、奇妙なことに相対的にはイングランドと大陸の技術差はそれほど大きくなっていなかった。要するに、当時はイタリアのサッカーが一番で、それはミランに代表されるプレッシング・サッカー、走り回るサッカーだった。９０年代、ManUはカップ・ウィナーズ・カップでバルサを破るが、あのころのバルサはよいチームではあったが、ファンタスティックではなかった。そして、クライフのバルサがカペッロのミランにコテンパンにされて、しばらくプレス・サッカーの時代が続く。

ファーガソン・ManUは国内レベルでは技術が高かったが、それでもリバプールにはいいようにパスをまわされたし、後にそれはベンゲル・アーセナルとなった。しかし、カントナが入ってからファーガソンはスキルフル・サッカーを積極的に取り入れるようになる。ベッカム、スコールズといったスキルフルな選手を育て、ファンニステルロイやCロナウド、ベルバトフといったスキルで勝負する選手を選んでいく。しかし、そのスキルはやはり（ロナウドのような）ドリブルとシュート、そして（スコールズやベッカムのような）ロングパスのスキルであった。ショートパス・スキルは、アーセナルにやらせておけ、という感じであった。

が、そのManUはショートパスサッカーで圧倒的なボール支配をするバルセロナに完膚なきまでに、それも２度も叩きのめされてしまう。言い訳しようのない圧倒的な負け。Cロナウドも、ギグスもスコールズのスキルも全然歯がたたない。

ファーガソンはほぼ世界一負けず嫌いの監督で、やられたらやりかえすタイプである。そのために、自分の信念や戦術を変更することも平気なタイプである。だから、ファーガソンは香川を選んだ。国内リーグであれば、香川は必要ない。しかし、ヨーロッパで勝つにはショートパスで真ん中から切り裂くことのできる香川のような選手が必要だ。

モイーズは残念ながら、プレミア優勝どころかFAカップの優勝でも満足してしまいそうな監督である。自分の戦術に固執してしまうタイプである。カップ戦の戦い方は確率的だ。サイドからドリブルで持ち上がり、クロスを上げる。ストライカーが、何度もアタックして確率的に得点する。得点したら、それを守って勝ち上がる。FAカップはこれで確率的には、とれる。

しかし、このやり方だとヨーロッパでは絶対に勝てない。レアルにもバルサにもペップ・バイエルンにも勝てない。いや、たぶんアーセナルにも勝てないし、今年のリバプール、シティーにもすでに負けてしまった。フェライニなんて、バルサやバイエルンにいいようにやられてしまう、かっこうの餌食である。つぎにアウェーでチェルシーとやる時はモウリーニョは遠慮なく、自信たっぷりにモイーズ・ユナイテッドを叩きにいくのではないか。

ウエストブロム戦の前半はキャリック、香川、ルーニーの縦のショートパスの交換が上手くいっていた。ところが、後半香川は外され、外からのドリブル、サイドアタックばかりになってルーニーのマークは簡単になる。ルーニーの周りには数人のDFが常について、このチームで唯一元気な男は消されてしまう。ヤヌザイはドリブルでなんども攻め上がるが、それはいつもの「確率に賭ける」サッカーに過ぎない。

日本人としては、香川がドルトムントに戻った方が彼のためにはよかろうとは思う。しかし、３０年近くManUファンをやっている身としては、この交替を、いや後退をとても残念に思うのである。モイーズがファーガソンから学ぶとすれば、よい意味で節操をなくすこと、その一点なのだが。

 

 

ワークライフバランスを考えない、ワークライフバランス

10月19日に、姫路市女性医師懇談会で講演しなければならない。どうしてぼくにそういう話がくるのかよく分からないが、神戸市・兵庫県内の依頼はできるだけお受けしているので、ちょっと復習（さら）っておく。

最良のワークライフバランスとは、ワークライフバランスなんてことについていちいち誰も考える気にすらならないような状態のことを言う。どのくらいがワークで、どのくらいがライフか、一所懸命考え、検討しなければならない状態とは、うまくいっていない状況にほかならない。自分とその周辺にい る人たちの幸福度が最大になるような状態になっていれば、それはバランスのとれている状態だ。そして、ここが肝心なのだが、そのバランスのとれた状態は各 人、各組織、各家庭によって同じではない。したがって、それは外的に観察しても、何が最適なんだかさっぱり分からない。

この、「同じでなければならない」という同調圧力が、快適な労働環境、快適な家庭環境にとっては最大の敵である。そして、その圧力は誰もが損をし、全体のパフォーマンスを下げてしまうのである。

みんなが夜討ち朝駆けで病院にこもって睡眠や食事を削りに削って診療や研究に従事することをデフォルトとし、そこに一切の例外を認めなければ、「ついていけ ない」人は一人、また一人と立ち去っていく。残された者たちはさらにきつい仕事を強いられる。みなが悲痛な表情で歯を食いしばっているので、新しいメン バーも入ってこない。一番下っ端がそうとうシニアなドクターとなり、「早く下が入ってこないかなあ。なんで俺の歳になって一番の下っ端なんだ」と不満たら たらである。もちろん、そこには新規のメンバーは入ってこない。入れば、その悲痛な下っ端が自分になってしまうことは明白だからだ。そして、それは新たな 悲痛な下っ端が入ってくるまで続く。昔ジョジョにそういう木のスタンドがありましたね。

家庭を顧みずに仕事に没頭し、家庭内の雰囲気も悪くなればさらに気分はギスギスする。こうなると悪循環だ。

ただし、ぼくは家庭を顧みず、仕事に没頭するような仕事のあり方は、「あり」だと思っている。各人、各家庭によってそれぞれのコンフォートゾーンは異なるからだ。他人にはそれは簡単には分からない。

いつだったかの「グラゼニ」にもあったが、例えば優れたアスリートのパートナーとかは、とても大変で、かつやりがいのある仕事だと思う。アスリートのパ フォーマンスを最大限に保つべく、栄養や休養を調節し、気分よく仕事に没頭できるよう全力を尽くす。その結果は、誰にも分かりやすい形で現れる。そのパー トナーの「内助の功」は金銭化された形では現前しないかもしれない。あるいは第三者の称賛は必ずしも大きくないかもしれない。しかし、そのアスリート自身 がパートナーの存在を必要不可欠だと絶対的に感じている場合、それは実に素晴らしく幸せな労働の形ではないか。なによりも、それは代替不可能な「あなた」にしかできない偉業ではないか。そのとき、ワークライフバランスなんて実に 空疎な言葉になるではないか。それは外的には一人が１００％のワーク、もう一人が１００％のライフということに規定されるが、もちろんそういう話では、ない。

なんて、ここでむかついているフェミニスト諸氏もいるかもしれないが、当然そのアスリートは女性であってもよい。その女性のパフォーマンスが最大になることが自身にとっても最大の喜びとなるのである。実例はやまほどある。

こういうときの家庭の労働（すなわち家事）は、マルクス的な負の要素だけでできた労働ではない。労働は苦痛な要素もあるが、快楽の要素もある。部屋がきれい になれば快適だし、美味しい料理の献立を考え、買い物をし、料理をし、美味しい思いをして家族も美味しく楽しい食事ができれば、それも快楽だ。洗濯物をき れいにたたみ、ピシッとアイロンをかけるのも快楽だ。もちろん、それは全面的な快楽とは言えないが、家事を苦痛とのみ規定するのは、家事の楽しみを知らな い人で、もったいない話である。

こういう話をすると、「それはおまえがたまにしか気まぐれにしか家事をしないからだ」などと見てきたようなこと を言う者もいるが、見てない者にそんなことを言う資格はもちろん、ない。エフォート何％開示、みたいな個人情報を開示を強いられ、踏み絵にかけられるのも まっぴらごめんだ。

というか、そもそもエフォート何％などということはいちいち考えなくてもよい状態でなければ、それは収奪になってしま う。家事がデフォルトで苦痛としかとらえていないから、パートナー間で何％のエフォートでなければならないのか、という厳密なルールや規定や、デフォルト なあり方（同調圧力）が生じるのだ。権利の奪い合いになるのだ。与えれば与えるほど楽しい、という感覚を知らない者の、不幸な収奪モデルだ。

繰り返すが、ワークライフバランスな んて考えなくてもよいコンフォートゾーンがあるべきワークライフバランスだ。ワークライフバランスという言葉が消滅するのが、理想的なワークライフバラン スのゴールだ。同様の理屈で、家事の分担何％なんてルールを決めたり、考えたりすらせず、むしろ余剰をもってより多くの家事を喜びとする感覚が最大化され ている状態が、「その家庭」にとっては望ましい状態だ。そして、それは個別の状態であり、コンフォートゾーンの一般化は不可能であり、したがって第三者的に査定が不可能なもの である。そんなものは、余計なお世話というものだ。

夜討ち朝駆けで苦痛いっぱいのオフィスは、結局立ち去り型のオフィスであり、そこには未来がない。梁山泊的にいろいろな人が入っており、それがウェルカムな状態が望ましい職場である。

例えば、世の中には体力がない医師もいれば病気持ちの医師もいる。体力が１の医師と、体力が１００の医師では、その「全力」が示すものは異なる。体力１の医 師に１００のパフォーマンスを期待するのは、過剰な期待である。しかし、１の医師を排除すればふたりの合計は１００でしかないが、迎え入れればそれは １０１である。どちらがチームのパフォーマンスをあげるかは、簡単な話である。

しかも、それはたいていは相乗的であるから、パフォーマンスは実際にはもっ と上がる。梁山泊もそうだが、人の能力は多様に発揮され、どのような方向で、どのような方法で発揮されるかは簡単には分からないからだ。上の例では分かり やすく数値化してみたが、実際のチームパフォーマンスは数字では計量できない。

もともと医療は、病に苦しむ者に心を寄せる営為である。疾患 だけが独立してボンとベッドに寝ていることはまれであり、そこには介護の問題、家庭の問題、金銭の問題、人間関係の問題など、さまざまな社会的な問題が同 居している。そのような社会的な問題が同居している患者が、我々の営為の対象である。であれば、我々の組織そのものがそのような社会的問題を内包できなく て、なにが共感的な医療であろう。外的に共感（したふり）をして、内的に排除するなんて二重基準はありえない。

医療者もまた社会的な存在だ。自らが病み、あるいは家庭に 小児や高齢者や病人がいる場合、そのワークロードが軽減されるのは当然だ。そのとき、括弧付けの「ワークライフバランス」はよりライフのほうに傾く（ただ し、あくまで括弧付けのそれであり、いちいち計量化は、実際にはしない）。心の病でなかなか動けない者もいる。そういう人たちも排除せず、積極的に受け入 れ、居場所を提供し、そして多様な集団を全面的に担保する。同調圧力に抗い、「他人と自分が同じでない」ことが当然であると感得される。他者を十全に認め て、初めて自分も十全に認められる。

ぼくも長い間勘違いしていたが、個々のプアパフォーマーは積極的に許容したほうがよい。チームの中には パフォーマンスのよくない者もいる。やる気（ミッション）のベクトルが同じでない者もいる。崇高なミッションを抱いて医療にのぞむ医療者ほど、そういう人物 を嫌い、排除しがちである。同調圧力の言い訳にしがちである。アメリカの企業などでは、すぐにリストラの対象になる。

アメリカではすぐにミッション、ミッション言いたがる。それをシンプリスティックに真似したがる日本人も多い。白状すると、ぼくもそうだった。集団のミッションは、構成員のミッ ションを同じくすることだ、とぼくも長く長く勘違いしていた。が、最近はそうは思わない。みんなが同様の能力を示し、同様の考え方を持ち、同じ方向を向いて同じようにパフォームする。そういう集団って実はとっても気持ち悪い集団だからだ（いっしゅの、悪い意味での教団ですね）。コンフォー トゾーンからはかなり外れている。ちょっと間違えると、とことん間違える。

集団がデコボコしている状態が、それぞれ異なる領域に各自の能力を発揮できるほうが、集団としてはより成熟しているし、なによりアクシデントに強い。アク シデントは（へんな言い方だが）医療においては「日常」である。それは梁山泊的に、外的には「へんてこな集団」に見えるかもしれないが、そういう集団のほ うが長生きするのである。

一見、プアパフォーマーにみえても、有形無形の形で他者の、全体の パフォーマンスをあげていることは多い。逆に、コンペテントな人物が二人いて、彼らが反目しあって全体のパフォーマンスが下がることはよく観察するところだ。 「またかよ、しようがないなあ」と他者のプアパフォーマンスをエネルギーにして、チーム全体のパフォーマンスがよくなることも、またよく観察するところ だ。各人のボタンの押しどころはそれぞれ異なるのである。最近流行の「コンピテンシー」とか、きわめて危うい考え方だとぼくは思っている。

というわけで、さらっと復習ってみました。

感染症のプロを目指すあなたへ。第２回fleekicのご案内。

感染症のプロを目指す後期研修医をターゲットのど真ん中におく、ややマニアックなカンファレンス、Fleekicの第２回を行います。前回は詰め込み過ぎとの指摘もあったので、今回はケース２つ、レクチャー２つでケースでじっくり議論したいと思います。関心のある方はぜひご参加ください。

参加希望

カンファレンスに参加したい
カンファ+懇親会に参加したい
懇親会のみ参加したい

のいずれかでkobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまでご連絡ください。

感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)

コンセプト
IDATEN セミナーやケースカンファレンスのようにターゲットオーディエンスの幅が広いタイプではなく、感染症のプロを目指す後期研修医や指導医に特化よりプロフェッショナル（かつマニアック）なカンファレンス。ニューヨーク市インターシティカンファのようなインタラクティブケースディスカッションとボードレビューのようなショー トレクチャーを混ぜて退屈しないようにする。

第２回期日　2013年11月10日（日曜日）14時から18時00分まで
場所　神戸大学医学研究科A講義室
http://www.med.kobe-u.ac.jp/kusunoki/map.html

対象　関西の感染症フェロー（後期研修医）とその周辺
参加費無料　懇親会実費（場所、料金は未定です）
共催製薬会社その他　なし
・ミニレクチャー　20〜30分の専門医向けの内容で　

日程
1330　受付
1400　ミニレクチャー　
1430　インタラクティブケースディスカッション　
1530 　休憩
1540  ミニレクチャー　
1610　インタラクティブケースディスカッション　
1710　 休憩
1720　ジェオパディー型感染症クイズ
1800  閉会
その後、懇親会

ケース
京都大学病院
京都市立病院

林三千男先生　（住友病院）　　アウトブレイク事例から学ぶ感染管理について（仮題）
神谷亨先生（音羽病院）　　　　タイトル未定

・インタラクティブケースディスカッション　フェローがケースをプレゼン、指導医がサポート。会場から質問させて診断、治療に踏み込んでいく。
・ジェオパディー型クイズ　５つの領域ごとに100点から500点のクイズでマニアックな知識領域を試すもの
http://www.superteachertools.com/jeopardy/

主催　Fleekic 世話人会
世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎
大路剛
土井朝子
大場雄一郎
香川大樹
笠原敬
中村ふくみ
古宮伸洋
栃谷健太郎
高倉俊二
神谷享

協力（順不同）
神戸大学病院感染症内科
神戸市立医療センター中央市民病院感染症科
神鋼病院感染症科
大阪府立急性期・総合医療センター総合内科
奈良県立医科大学感染症センター
日本赤十字社和歌山医療センター感染症科部
京都市立病院感染症内科
京都大学病院感染制御部
洛和会音羽病院感染症科