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『多剤耐性緑膿菌感染の危険因子は何か？』

 

 

『多剤耐性緑膿菌感染の危険因子は何か？』

 

＜序論＞私の担当患者は、XXX。術後、緑膿菌肺炎を繰り返し、カルバペネム系、ニューキノロン系の薬剤に対する耐性株となっており、多剤耐性緑膿菌（MDRP）への移行の危険性もある。そこで、MDRP感染の危険因子を調べ、MDRPの発生を防ぐためにはどうすればよいか考えた。

＜本論＞薬剤耐性緑膿菌のうち、カルバペネム系、ニューキノロン系、アミノグリコシド系の３系統の抗菌薬全てに耐性を獲得した株は、MDRPと呼ばれ、感染症法では５類・定点把握疾患に指定されている。近年はこのMDRPの院内感染が問題となっている。2011年から2014年における米国の調査では、緑膿菌分離株の多剤耐性率は、人工呼吸器関連肺炎では20%、カテーテル関連血流感染症及び尿路感染症では18%、手術部位感染では4%となっており、緑膿菌感染が発生した際には一定数が多剤耐性化している現状がある^（１）。

　Defezらは、MDRP感染者80名、薬剤感受性緑膿菌感染者75名を対照に、MDRPによる院内感染のリスク因子を調べた^（２）。多因子解析によると、緑膿菌全症例に対するMDRP院内感染のリスク因子は、MDRP発症7日前までのフルオロキノロン（キノロン系薬剤）の投与歴（OR=4.7）であり、手術症例では逆にMDRP発症は少なかった（OR=0.5）。また、Caoらは、MDPR感染者44名、薬剤感受性緑膿菌感染者68名の比較対照研究により、60歳以上（OR=10.01）、イミペネムやメロペネム（カルバペネム系薬剤）の投与歴（OR=44.8）、人工呼吸器管理（OR=8.2）、COPD/気管支拡張の既往（OR=3.0）、フルオロキノロンの投与歴（OR=2.8）がMDRP院内感染のリスクファクターとして挙げられた^（３）。さらに、MDRP院内感染で死亡した患者の理由としては、人工呼吸管理（OR=12.8）、治療過程でMDRPの耐性パターンの変化が見られないこと（OR=26.6）が挙げられた。これらの結果から、広域抗菌薬の使用歴がMDRP感染を招く最も重要なリスクファクターであると考えられる。

＜結論＞以上のことから、抗菌薬を適切に使用することがMDRPを発症させないためには重要であると考えられる。広域抗菌薬の長期投与、抗菌薬の過少投与（量や期間）は薬剤耐性菌を増殖させる要因となるため、起因菌判明次第スペクトラムの狭い抗菌薬を使用するなど、抗菌薬の投与方法には注意が必要である。

＜参考文献＞

1. Lindsey M. Weiner et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011–2014. Infection control & hospital epidemiology november 2016, vol. 37, no. 11

2. C. Defez et al. Risk factors for multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa nosocomial infection. Journal of Hospital Infection (2004) 57, 209-216

3. B.Cao et al. Risk factors and clinical outcomes of nosocomial multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa infections. Journal of Hospital Infection (2004) 57, 112-118

スポーツ界といういじめのエートスとその変化 昭和から令和へ

　2019年夏の高校野球岩手大会決勝で、大船渡高校の絶対的エースと目された佐々木朗希投手が監督の指示で登板を回避した。大船渡高校は結局決勝で大敗し、甲子園出場は叶わなかった。
　TBS系のテレビ番組、「サンデーモーニング」で「喝」とか「あっぱれ」とスポーツ界を論評している元プロ野球選手の張本勲氏は「絶対、投げさせるべき」と批判した。張本氏は「あれはダメだよ。一生に１回の勝負でね。いろいろ言い訳はありますけど、投げさせなきゃ」「歴史の大投手たちはみんな投げてますよ」「ケガをするのはスポーツ選手の宿命だもの。痛くても投げさせるくらいの監督じゃないとダメだよ」「あの苦しいところで投げさせたら、将来、本人のプラスになるんですよ」などと述べたという。これを受けて大リーグ投手のダルビッシュ有やサッカーの長友佑都らが張本氏のコメントを批判した。
　張本氏のコメントは「全体のためには個は犠牲にすべき」「個の犠牲は、その個人のため」という2点に集約される。これは日本社会のいじめや虐待を正当化してきた、大きな２つの根拠でもある。いじめや虐待をやらかす連中の常套句が「みんなのためにお前はがまんしなきゃ」であり、「これはお前のためを思ってやってるんだよ」だからだ。
　佐々木投手が登板を回避したのは妥当な判断だったと思う。世論は張本氏のような批判派と、ダルビッシュのような賛同派に別れたが、概ね、特に若い世代で登板回避容認派が増えていることを、若干の驚きとともに素晴らしい世の流れだとぼくは思っている。
　令和元年は、いろいろな意識改革元年の年として、後年、肯定的に振り返られるときがくるのかもしれない。
　これが昭和の時代であれば、大船渡高校の監督は「愚かだ」「選手を甘やかしている」「他の選手の気持ちをどうするんだ」「高校や地元の名誉に傷をつけた」と大批判を浴びていただろう。しかも、何十年も。佐々木投手は「甘えている」「自分のことしか考えていない身勝手」とこれも徹底的に非難されたであろう。何十年も。
　私見だが、高校野球的な「一種の全体主義」は、日本が太平洋戦争後にどん底から這い上がる上での、必要不可欠な「スクラム」としての全体主義ではなかったかと思う。
　ぼくは昭和46年（1971年）生まれだから、「見てきた」わけではない。しかし、推測するに、戦後のどん底から復興、高度成長を日本で行うためには皆が一致団結して一つの目標、「日本の復興」のために肩を組んで、前を向いて歩くことが必要不可欠だったように思う。その象徴が例えば美空ひばりの歌う「リンゴの唄」だったのだろう。
　現在でもそうだが、国民国家がナショナリズムを発揮するために、スポーツは格好のツールである。「巨人、大鵬、卵焼き」に代表されるように、戦後日本の少年たちを鼓舞したスポーツは野球と相撲であった。あとは、力道山らのプロレスだろうか。
　しかし、プロレスは「ごっこ」以外はあくまでも「見るスポーツ」であって「やるスポーツ」ではなく、相撲も次第に「やる」から「見る」に移行していった。「ナウい」ことが大事であった1980年代には相撲は「やるスポーツ」としては「ダサい」ものになっていた（ナウいとかダサいの意味がわからない人はWikipediaで調べてください）。
　昭和の時代、「やるスポーツ」としても「見るスポーツ」としても、野球はオンリーワンの地位を占めており、運動の得意な少年はたいてい野球少年になった。高校野球の人気も絶大であった。甲子園で活躍する選手は地元の名士として何十年も語り継がれたし、甲子園で致命的なエラーでもしようものなら、それも長年、語り継がれた。
　ぼくは高校時代、試合にも出れないぱっとしないサッカー部員だった。
　松江市のしがない県立高校に通っていたが、当時はサッカー部は割と強くて3年生の時にインターハイ（夏の全国大会）に出場することになった。
　夏休み前に全校生徒を集めて壮行会があったのだが、ちょうど野球部の「松江地区予選」の壮行会と重なった。野球部のみなさんと一緒に壇上に上がったが、校長は延々と野球の話ばかりしてサッカーの話など一言もしなかった。平成元年（1989年）のことだった。まだJリーグはなく、サッカーはもろにマイナースポーツだったし、野球以外のスポーツはほぼすべてマイナーだった。そういう時代だったのである。
　山口瞳の小説「居酒屋兆治」は、高倉健主演で映画になった。高倉健扮する主人公の「兆治」はもと高校野球のエースだったが負傷のためにプロ野球を断念、その後いろいろあって居酒屋の主人となる。屈折した人生の転落で「うじうじ」している兆治に絡む高校時代の先輩を伊丹十三が演じ、その挑発に乗って「兆治」はこの先輩を殴ってしまう。
　で、警察に捕まった兆治に刑事が言うのだ。

「この手で人を殴ってはいけませんよ。貴方は、我々の、その~青春のシンボルじゃあないですか」

　長々と昭和な映画を紹介した。高倉健も伊丹十三も故人で知らない人も多いだろうが、要するに昭和の時代は「こんな時代」だったのだ。高校野球のエースは、何年たっても地元のヒーロー。居酒屋の親父になっても、その豪腕は憧れの対象なのだ。
　みんなが貧しい社会から、貧しくない社会へと肩を組んで歩いていこうとするとき、そのシンボルの一つが野球であり、高校野球であり、高校野球のエースだったのだ。
　そういう時代に「肩に違和感があるから試合に出ません」などと言うことは当然許容されなかったであろう。
　そして、張本が言うように、昭和の時代の大エースは肩に無理をさせても生き延び、活躍してきた猛者たちだった。400勝投手の金田正一などがその代表だ。
　しかし、これは一種の成功バイアスだ。肩に無理をさせて生き延びた選手がいる、は「肩に無理をさせたほうが良い投手になる」ということを意味しない。おそらくその背後には肩に無理をさせたがゆえに野球人生を縮めた選手たちが山のようにいるはずだ。
　永瀬洋三は水島新司の漫画「あぶさん」のモデルになったプロ野球選手である。酒豪で二日酔いでも活躍したため有名になったが、彼が有名になり、漫画のモデルになったことは「そういうことは、めったにおきない」レアケースであることの逆説的な証左である。
　健康に気を遣い、肩を大事にしたほうが野球選手の選手生命は伸びるし、活躍の可能性はより高まる。その証拠に、高校時代は完投、連投させるくせに、プロになったらそんなことはさせない。現在はさせない。

　時代は変わりつつある。日本はそれなりに「貧しくない国」になった。国は貧しくなくなったが、国内の貧富の格差は広がっていき、もはや国民みんなでスクラムを組んで前を向いて歩く、というエートスはなくなっている。美空ひばりのような国民的歌手もいなくなり、高倉健のような国民的スターもいなくなり、紅白歌合戦も大河ドラマも国民みんなで共有する「場」ではなくなった。良くも悪くもみんなバラバラなのが令和の時代だ。
　高校野球の人気を受けて、多くの高校スポーツは野球のマネをしようとした。冬の高校サッカーや春の高校バレーはそのようにして人気アイテムになったのだ。
　しかし、高校スポーツの人気はだんだん、相対的にだが、落ちていく。
　理由は簡単だ。高校スポーツのレベルが高くないからだ。少なくともプロに比べるとずっと落ちる。「やるスポーツ」としてはいいが、「見るスポーツ」としては物足りない。
　スポーツコンテンツはネットの普及とともに広がっていき、各自はトップクラスの「マイナースポーツ」を自由に楽しむことができるようになった。テレビをつけると巨人戦、な昭和な時代は終わり、ネットで欧州のサッカーを見たり、スヌーカーを見たり、ネットボールを見たりできるようになった。
　そもそも、高校生のスポーツは見られるために存在するのではない。やるために、本人たちのため「だけに」存在するのだ。存在するべきなのだ。当たり前の事実が、ようやく平成も終わりになって理解されようとしている。
　野球もまた例外ではない。佐々木投手の「非登板」が皆の理解を得ようとしているのは、そのためだ。
　はっきり言ってしまおう。夏の高校野球などは若者を犠牲にして炎天下の中で拷問的なスケジュールでの野球を強いて、これを日本中が注視して喜ぶ虐待的なイベントである。高野連や朝日新聞社、中継するNHKなどのテレビ局たちも「いじめ」の加害者だし、甲子園やテレビで声援を送るファンたちもその加害者だ。
　しかし、このいじめはあまりに加害者が多く、構造的で歴史的なために、そのいじめの構造に多くは気づかず、多くは必要悪と肩をすくめ、看過しているだけだ。
　夏の高校野球なんて止めてしまえばよい。多くは失笑するだろうが、ぼくは本気でそう思う。代替たるリーグ戦などを開催すればよいのであり、それも週1ゲームとかでよい。勝っても負けてもよい。十代の選手に完投させるなどもってのほかである（その点、大船渡高校の監督もまだまだ後進的なのだとぼくは思う）。
　もちろん、ぼくは高校野球が好きな人々の存在そのものは否定はしない。彼らはネットで、あるいは球場に行って好きな高校スポーツを愉しめば良い。しかし、選手生命を短くするような炎天下での連戦、連投を無理強いし、何かを犠牲にすることで自らの満足感を充足させるようなことはしないでほしい。そう思っているだけだ。

　プロになるようなレベルであれ、アマチュアレベルであれ、十代でスポーツを止めてしまう人はとても多い。
　野球などはまだましであるが、ぼくがやっていたサッカーなどは社会人になると止めてしまう人がとても多い。仕事が忙しい、ということもあるが、部活動のときの練習が厳しすぎて、大学に入ると「やめてしまう」のだ。あんなしんどいこと、もうごめん、というわけだ。
　かくいう僕も医師になってからはサッカーなどしなかった。ああいうきついスポーツは若いときだけだ、と決めつけていたのだ。しかし、ひょんなことからジョギングを始め、また偶然的にフルマラソンやトレイルラン、ウルトラマラソンをやるようになって「サッカーもできるんじゃないか」と思うようになった。2018年から、夜間の「大人のサッカー教室」でおじさんたちと（ぼくもだけど）ボールを蹴るようになった。
　50近くになってサッカーを再開して、いろいろ驚かされている。
　なんといっても、練習の質の向上が著しく、ほとんど浦島太郎のような心境でいる。
　分かりやすい一例を言えば、昔であれば「走れ、走れ。もっと頑張れ」という指導が多かったように思う。ところが、現在の指導だと「そこは、休んだほうがいいですよ。走ると、疲れますよ」と教えられるのだ。細かい背景因子についてはここでクドクド説明はしないが、要するにそういうことだ。
　かつてのスポーツ界では厳しい指導、厳しい練習が目的化していたところがある。野球やサッカーに限らず、どのスポーツでもそうだった。ラグビーの平尾剛さんのお話をよく紹介するが、だめなラグビーコーチは「疲れて動けなくなるまで練習する」のだそうだ。しかし、そういう練習をすると、選手はタフになるどころかどんどん体の動かし方が下手になる。「疲れて動けなくなる」が練習の目標になってしまい、一刻でも早く疲れて動けなくなるような、下手な体の動かし方をしてしまうからだ。
　このことは、練習を厳しくしてはいけない、とか動いてはだめ、という意味では決してない。その証拠に、前回のラグビー・ワールドカップでは、世界一タフで厳しい練習をやった日本代表が南アフリカに勝利するという史上最大のアップセットをやってのけた。要は、その厳しさが目的に合致しているか否か、である。

　目的。

　多くのスポーツ選手にとって、目標は長期的な選手としての大成にあるとぼくは思う。短期的な甲子園での活躍ではない。甲子園で活躍しても良いけど、その栄光を思い出に、野球をやめてしまうのはもったいない。一生野球を続ける、生涯スポーツを楽しむ人がもっと増えたら、日本のスポーツ界はさらに成熟する。そのように僕は思う。そこから逆算すると、高校時代に衆人のいじめ的な過酷なプレイを強いて、ましてや怪我のリスクも顧みないような昭和な高校野球のエートスは終わりにすべきなのだ。
　たしか、1991年のことだったと記憶するが、イングランド代表のサッカーの試合でエースだったガリー・リネカーが欠場した。妻の出産に立ち会うためだった。その話を聞いて、テレビを見ていたぼくは驚いた。当時の僕の感覚から言えば、「個人の事情」である妻の出産のために国際試合を放棄するなど、到底許容されないことだったからだ。しかし、BBCのアナウンサーも解説者もこれを当然のことのように伝えていたし、ファンもジャーナリストも別段、これを批判的にはみなかった（当時ぼくはマンチェスターに住んでいた）。
　2019年になって、ヴィッセル神戸のアンドレス・イニエスタがやはり妻の出産に立ち会うためにスペインに戻り、Jリーグを欠場した。ラージメディアもソーシャルメディアもこれを批判したものはなかったように思う。現在の僕は、もちろんイニエスタの判断を当然のことと思うようになった（まあ、ヴィッセルは貴重な勝点を落としてしまったけれど）。あれから30年近くたって、ぼくも日本社会もそれなりに成熟してきたのだ。
　もう一度いう。夏の甲子園は戦後日本社会の全体主義、スクラム主義の遺産である。それは歴史上、一定の役割を果たしてきたとは思うけれど、よくも悪くも「個の時代」の現代において、みんなでスクラムは時代遅れだ。けが人が出てもスクラムはもっと時代遅れだ。
　全体よりも個。それも、生涯にわたる個である。甲子園が「通過点」となり、「目標」でなくなれば、個々人はもっと自由にプレーできるし、長くプレーできる。その恩恵を一番受けるのは、実は野球ファンである。多くの「活躍できる可能性があったのに潰れて消えてしまった選手」の出現を回避できるのだから。

騒がないと動かない。鹿児島いじめ自殺事件にみる教育現場と行政の不作為

　「騒がないと、動かない」。この行政の事なかれ主義は、中央のみならず、地方行政にも認められる。
　例えば、いじめを原因とする自殺認定だ。
　いじめによる自殺は跡を絶たない。しかし、学校でのいじめが原因であると、認定されないケースが多い。
　2014年8月20日に自殺した当時高校2年生だった田中拓海さん（享年15歳）もその一人だ。彼は鹿児島市の高校に通っていたが学校でいじめにあい、それが原因で自殺した。
　田中さんが通っていた高校は、彼が自殺したあと基本的な調査を行った。学校では問題は見当たらないと結論づけた。しかし、学校は生徒や家族からほとんど話を聞くことなく、教員への聞き取りだけで結論を出していた（2019年7月29日のNHKニュース　閲覧日2019年7月30日　https://www3.nhk.or.jp/news/html/20190729/k10012012601000.html）。2015年年３月、母の依頼を受け、ようやく同高は生徒にアンケートを実施した。「かばんに納豆を入れられていたというのを聞いた」「スリッパを隠されていた」「葬式のトイレで、『ばれたらやばくない』と話しているのを聞いた」などといじめをうかがわせる記述があったという。しかし、県教育委員会が設置したいじめ調査委委員会は１７年３月、「いじめがあったとは断定できない」と同様の結論をつけた（朝日新聞デジタル2018年6月23日）。田中さんは亡くなる直前、母親に黙って学校を無断で休んでいた。そのことも学校は母親には知らせなかった。母親がそれを知ったのは県の調査委員会が調査内容を開示したときだった（前掲NHKニュース）。
　田中さんの母親はやはり納得できず、母親はメディアに自殺した田中拓海さんの実名と写真を公表し、社会に問題提起した。要請を受けた鹿児島県は知事部局でメンバーを変えての第三者委員会を設置した。第三者委員会も今回は誠実に対応した。過去の県調査委員会はたった3人の生徒しか聞き取り調査を行っていなかったが、今回は同じ高校の生徒を18人、中学時代の友人にも聞き取りを行った。そして、最初の調査委員会の結論を覆し、いじめの存在を認定したのだ。田中さんの死から4年7ヶ月が経過していた。
　報道によると、田中さんの母親はいじめの認定までの4年7ヶ月の間、膨大なメールや文書の作成に忙殺されたという。行政文書作成の素人である母親に4年以上もの作業を強いなければ、いじめを認定しない。息子を突然失った母親に対する、これが学校や自治体の仕打ちだろうか。セカンド・レイプという言葉があるが、これこそまさに母親に対するセカンド・いじめではないだろうか。
　「いじめ防止対策推進法」が施行されたのが2013年6月28日である。しかし、この法律があっても、いじめの被害者たちも、その家族も守られていない事実が本件から明らかになった。
　母親が子供の実名や写真をメディアに公開し、プライバシーをあえて侵害されるリスクを犯し、「世間が騒がないと」行政は動いてくれない。なぜ、ここまで個々人が肉体的、精神的に消耗しないと対応してくれないのだろうか。「騒がないと、動かない」。空気を作らないと、動かない。ファクトよりも「空気」、の日本行政や教育現場の態度がここから明らかである。
　ぼくが日本化学療法学会大会長から「書籍販売禁止」というハラスメントを受けたときも、学会の対応はずさんだった。学会は当の大会長に話を聞き、「特に悪気はなかった」という「本人の」コメントを受けて、この問題は大会長個人が勝手にやったことで、学会は一切関係ないと結論づけた。学会は関係者の聞き取りもせず、ぼくからの聞き取りすらせず、単に加害者本人のコメントだけで結論をつけたのだ。ぼくが「当人の言うことなど信用できるわけがない。当人からの聞き取りで済まそうという化学療法学会も、悪いけど信用できない。第三者委員会で調査してほしい」と要望して、やっと調査がなされたのだ。
　田中拓海さんの自殺を矮小化しようとし、いじめの存在を認定しようとしなかった鹿児島県教育委員会の委員長は第三者委員会の認定を受けて、田中さんの自宅を訪問した。『重大な事態を防げなかったことを心よりおわび申し上げたい』と、わずか数十秒のことばを述べて押し黙ったという。『それで、きょうは終わりですか？』たまらず代理人の弁護士が問いかけると、『報告書を真摯（しんし）に受け止めて再発防止に取り組みたい』と述べたそうだ（前掲NHK）。
　ぼくはこのやり取りを聞いて、「ああ、これじゃだめだな」と思った。
　ぼくは病院内の感染対策の仕事もやっているが、病院長たちにいつもお願いすることは「二度とこのようなことは繰り返しません」という言い方をしてはいけない、ということだ。
　病院は病人で満ちている。当たり前だ。病人は健康な人よりも感染リスクが高く、病人が病院で治療を受けている限り、一定のリスクで感染症は起きる。必ず起きる。それは、徹底的に対策をとっても「ゼロ」にはできない。
　いや、「ゼロ」にする方法はある。認識しなければよいのだ。感染症ではなく、「謎の発熱」「謎の急変」にしてしまい、感染症診断に必要な検査をサボり、「なかったこと」にすれば、院内感染はゼロにできる。
　「うちでは、感染症の問題は起きてませんよ」という病院が一番「やばい」病院なのだ。ゼロリスクの希求はゼロリスクを欲望させ、幻想的な（実在しない）ゼロリスクを捏造する。
　いじめも同様である。
　現実を直視しようとしない「事なかれ主義」な集団が「再発防止に取り組む」場合、一番簡単なのは「再発はなかった」と繰り返すことである。要するに、また事実の隠蔽、歪曲、看過である。あれはいじめではなく、ふざけていただけだ。遊んでいただけだ。学校内で問題は起きていなかった。そうやって「事実」から目を背けていれば、「再発」はない。
　だから、大切なのは「二度と同じようなことは繰り返しません」というスローガン的なその場しのぎの言い逃れではない。必要なのは「今度から、ちゃんと現実、事実から目をそらさず、自分に都合の悪い現実を直視します」という、より厳しい宣言なのである。
　メディアが騒ぎ、空気が醸造されないと動かない、動こうとしない事なかれ主義。このようなエートスがある限り、どんなに法律が整備されようが、なんとか調査委員会が設置されようが、いじめの被害はなくならないし、自殺の被害は続くだろう。
　厚生労働省の自殺白書によると、15歳から35歳の死因のトップは自殺である（https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/jisatsu/16/dl/1-03.pdf）。しかも、死亡率は10万人あたり18.1と非常に高い。単に「日本は交通事故死や銃による死亡が少ないから自殺がスタンドアウトしてるだけだ」というわけではないのだ。大人の社会がもろにいじめ社会なのに、子どもの陰湿ないじめがなくなるわけがないのだ。　
　若者の自殺はいじめを原因とすることが多い。
　文部科学省の調査だと、いじめが自殺の原因になるのは2％未満なのだそうだが（http://www.mext.go.jp/component/b_menu/shingi/toushin/__icsFiles/afieldfile/2014/09/10/1351886_05.pdf）真っ赤な間違いである。この調査では以下の文言がある。
　「文部科学省においては，平成２３年６月１日より，児童生徒の自殺の背景となった可能性のある事実関係に関するできる限り正確なデータをより多く収集・分析し，子供の自殺対策に資するため，「児童生徒の自殺等に関する実態調査」を継続的に実施している」
　が、この調査の対象は「学校の管理職が，自殺であると判断したもの及び自殺である可能性が否定できないと判断したもの」である。事なかれ主義の学校管理職がわざわざ上役である文科省に「うちにはこんなに自殺や自殺可能性者がいましたよ」なんて自己申告するわけがない。文科省もそれに気づかないとしたら、よほど胡乱な連中である。もちろん、文科省だって調査方法の瑕疵には気がついていたに決まっている。彼らは本気の本気で現場の実態を知りたいわけではないのだ。「正確なデータ」にも興味がないのだ。定型的に調査依頼を出し、管理者は文科省の依頼を受けて粛々とそれっぽいデータを回答する。これをまとめて報告書にする。「お役所仕事」のできあがりである。
　日本財団が「若者を」対象にした調査によると、18〜22歳の若年層の30%が自殺念慮を持ったことがある。自殺念慮とは、「本気で自殺したいと考えたことがある」ということだ。そして、自殺未遂経験は男性の9%、女性の13%にあった。（当然のことながら）このアンケートには自殺遂行者は回答していない。自殺企図（自殺しようとした）人はもっといたのかもしれない。
　そして、自殺念慮の最大の原因はいじめである。自殺念慮の最大の理由は「学校問題」であり、そのうち約半数が「いじめ」問題であった。（https://www.nippon-foundation.or.jp/journal/2019/28707）。
　日本における若者の自殺は由々しき問題であり、他国では稀有な問題である。その自殺の最大の原因は学校でのいじめである。そのいじめを学校も教育委員会も、文部科学省も認知しようとしない。「皆が騒いでいない」間は絶対に騒がない。メディアが騒ぎ、空気が醸造されて初めて動く。そうなるまで何年もタフに家族が戦い抜いたときだけ、メディアは騒いでくれる。家族の消耗、疲弊、犠牲的精神がないと行政は動かないし、動き出したときには子供が自殺してすでに数年が経過している。いじめの加害者たちも、いじめを看過した教師たちも、当時の教育委員会の委員たちも、「もう済んだことだ。騒がないでくれ」という気持ちしか残っていないだろう。なんとしてでもあのときいじめをやめるべきだった、止めるべきだった、というエートスは生まれにくいだろう。むしろ、「あの母親が執念深く騒ぎ続けなければこんな大事にならずに済んだのに」とあらぬ方向に批判がましい視線が向いてしまいかねない。
　いじめを防止するためには、いじめによる自殺を防止するためには、タイムリーないじめの認知が不可欠である。「不都合な」事実を直視する勇気が不可欠である。「再発防止に努める」だけでなく、「再発を素早く、誠実に認識し、対応する」覚悟が必要である。
　「覚悟」。これこそが、日本のいじめ対策において、もっとも欠落しているミッシングパーツなのである。

骨折固定後感染（IAFF）のうち保存治療で加療可能なのはどのような場合か？

 

骨折固定後感染（IAFF）のうち保存治療で加療可能なのは

どのような場合か？

 

＜序論＞

私の担当患者は、XXXそこで今回、骨折固定後感染 (以下IAFF)のうち保存療法で加療可能なのはどのような場合かについて調べた。

＜本論＞

まず、IAFFの治療法決定の上で、発症時期による分類が有用である。Early infection（固定後2週間以内）、Delayed infection（2~10週間）、Late infection（10週間以上）の3つに分類される。Early infectionでは原因細菌が形成するバイオフィルムが未成熟の可能性があり、全身性抗菌薬治療の効果が期待できる。一方で、バイオフィルムは時間経過とともに発達すること、感染が2~10週間で骨髄炎に波及することからDelayed infectionではインプラントの交換が必要となる。Late infectionでは感染領域周囲の骨膜性新生骨により被膜が形成され、感染巣を遮断する。よって、インプラントを保持し、インプラントおよび手術部位の洗浄、デブリードマンと抗菌薬の併用による保存治療を検討できるのは、Early infectionのみである。

早期の感染では骨接合構造物が安定している限り、感染症の有無にかかわらず骨癒合が達成されうることが報告されている。⁽¹⁾Berkesらによると、手術骨折固定後6週間以内に感染症を発症し、創面切除術、抗菌薬およびインプラント保持で治療された患者において骨癒合を調査したところ、骨折治癒は71％の患者で達成された。開放骨折と髄内釘の存在が治療失敗の予測因子であった。^（2）

早期感染の大部分では、保存療法が最善と考えられるが、インプラントの交換を考慮に入れるべき適応がある。髄内釘固定術、不安定な骨接合または不十分な骨折整復、軟部組織エンベロープ障害により十分な創傷閉鎖が得られない場合、患者の生理機能の低下（アルコール依存症、糖尿病、血管不全、喫煙）がある場合、病原体の治療が難しい場合は早期感染であってもインプラントの除去、交換を考慮すべきである。^（3）

＜結論＞

今回IAFFの治療について比較検討した文献を見つけることができなかった。そこで、微生物学的な視点からIAFFの保存治療の可能性について検討した。骨折固定後2週間以内の感染で骨接合構造物が安定していて、インプラント・手術部位の十分な洗浄、デブリードマンを行うことができる場合、抗菌薬による保存治療が考慮されうるが、今後臨床的に予後を比較してIAFFの標準療法を確立していく必要がある。

＜参考文献＞

(1)Metsemakers WJ, Kuehl R, Moriarty TF, Richards RG, Verhofstad MHJ, Borens O, Kates S, Morgenstern M. Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts. Injury. 2018 Mar;49(3):511-522.

（2）M. Berkes, W.T. Obremskey, B. Scannell, J.K. Ellington, R.A. Hymes, M. Bosse, et al.Maintenance of hardware after early postoperative infection following fracture internal fixationJ Bone Joint Surg Am, 92 (2010), pp. 823-828

（3）A. Trampuz, W. Zimmerli. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices.Injury, 37 (Suppl 2) (2006), pp. S59-66

感染性心内膜炎に対する抗菌薬治療の治療成績はどの程度か。

 

YSQ「感染性心内膜炎に対する抗菌薬治療の治療成績はどの程度か。」

【序論】

　私の担当患者はXXXよってIEに対する抗菌薬治療の治療成績について調べた。

【本論】

ガイドラインによると加療されたIEの入院中の死亡率は15〜30％であるとされている。^1）外科治療と死亡率低下の関連が知られているため^2）抗菌薬治療のみによる治療成績はこれよりも高い死亡率になることが予測される。

　Lopez Jらが行なった、左側IEと診断された407症例を対象とした、抗菌薬の投与から48-72時間後の血液培養と予後との関連について調べた研究によると、治療開始前に血液培養陽性であった256例のうち48-72時間後の血液培養で陰性化していたのは167例(65%)であった。また継続して陽性だった患者では、陰性化した患者と比して房室ブロック(11 vs. 4%; P = 0.017)、敗血症性ショック(23 vs. 13%; P = 0.040)、院内死亡(44 vs. 25%; P = 0.002)が有意に多く見られた。このことから48-72時間後の血液培養はIEにおける治療効果を判定する指標と考えることができ、抗菌薬投与により65％の患者において血液培養の陰性化が期待できる。

またMichael MLらによるIEの治療中の発熱の持続期間について調べた研究によると発熱の持続期間はenterococci, viridans streptococci, coagulase-negative staphylococciでそれぞれ2.9, 3.0, 3.9日間であり、Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, other bacteria, 培養陰性心内膜炎でそれぞれ9.1, 12.3, 10.4, 11.1 日間で長く、また発熱の遷延の有無により微小血管障害（9.4 vs 5.3; P<0.03）、主要塞栓症状(11.2 vs 4.5; P<0.01)が有意に増加した。これらより発熱の持続期間を治療効果の指標と考えられ、また起因菌によって抗菌薬の治療効果は異なることが分かる。

【結論】

　抗菌薬治療の治療成績を直接示す研究を見つけることはできなかった。外科治療の有効性が知られており、内科治療のみによる研究が行われにくいからだと考えられる。治療成績を評価する観点は様々であり、今回調べた研究では血液培養の陰性化、複合アウトカムの発生率、発熱の持続期間にそれぞれ着目していた。これらの結果を参考に、治療の開始前に症例の予後を予測し、適切なインフォームドコンセントを行うことが必要である。

 

【参考文献】

1）感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン

2）Murdoch DR, Corey GR, et al, Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009 Mar 9 ; 169(5):463-73

3）Lopez J, Sevilla T, et al, Prognostic role of persistent positive blood cultures after initiation of antibiotic therapy in left-sided infective endocarditis. Eur Heart J. 2013 Jun;34(23):1749-54sika

4）Michael ML, Laura S, et al, Duration of Fever during Treatment of Infective Endocarditis. Medicine (Baltimore). 1992 Jan;71(1):52-7

感染性大動脈瘤に対する外科的切除と血管内治療に予後の違いはあるか

 

 

感染性大動脈瘤に対する外科的切除と血管内治療に予後の違いはあるか

 

【序論】

　今回XXXそこで、外科的大動脈瘤切除と血管内治療（EVAR）に予後の違いはあるのか疑問に思い、文献を検索した。

【本論】

感染性腹部大動脈瘤に対する、外科的大動脈瘤切除と血管内治療を生存率、感染再発について比較した論文がある¹⁾。132人の患者のうち、外科的大動脈瘤切除を62人(47%)、血管内治療（EVAR）を70人（53%）に行っている。3ヵ月生存率は外科的大動脈瘤切除vs EVAR＝74% vs 96% (p<0.001) （術中死亡は外科的大動脈瘤切除で2人、EVARで0人）、1年生存率は73% vs 84%(p=0.054)、5年生存率は60% vs 58%(p=0.771)であった。感染関連合併症は18% vs 24%(p=0.439)、再手術は21% vs 24%（p=0.650）であり、ややEVARで高い傾向が見られたが、有意差はみられなかった。感染関連合併症には、敗血症、グラフト感染、感染性大動脈瘤再発、大動脈内瘻があり、再手術の原因には、開胸手術ではグラフト感染や大動脈内瘻などがあり、EVARではエンドリークが最多であった。

また、単施設で感染性大動脈瘤に対しEVARを施行した40例について、EVARの長期生存率を調べた論文²⁾がある。1年、5年生存率はそれぞれ、71%、53%であった。感染の持続・再発は8例（20%）に見られた。持続感染症例（8例）に関しては、6ヶ月で6例（75%）、5年で全例が死亡している。4年生存率は、術前の血液培養陰性患者（17例）で81%、non-Salmonella（12例）で72%、Salmonella（11例）で63％であった。

【結論】

　血管内治療（EVAR）の術後早期死亡率は、外科的大動脈瘤切除より低いが、その後の予後については有意差は見られなかった。ハイリスク患者においてはEVARが選択されるべきである。感染関連合併症、再手術率については、EVARでやや高い傾向にはあるが、近年の抗菌薬治療・集中治療の進歩により有意差が見られなかったのではないかと考えた。また、術前の血液培養陰性例で生存率が高く、持続感染例では重篤な感染関連合併症を引き起こす。よって、外科的切除と血管内治療のどちらにおいても、術前術後の抗菌薬治療により感染コントロールを行うべきである。

（参考文献）

1) Sörelius K; Wanhainen A; Furebring M; Björck M; Gillgren P; Mani K . Nationwide Study of the Treatment of Mycotic Abdominal Aortic Aneurysms Comparing Open and Endovascular Repair. Circulation. 2016; 134(23):1822-1832

2) C.-M. Luo, C.-Y. Chan, Y.-S. Chen, S.-S. Wang, N.-H. Chi, I.-H. Wu. Long-term Outcome of Endovascular Treatment for Mycotic Aortic Aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg.2017;54:464-471

ペースメーカー感染による、ペースメーカー抜去後の再移植はいつ行うべきか

YSQ「ペースメーカー感染による、ペースメーカー抜去後の再移植はいつ行うべきか。」

 

 

【序論】

ペースメーカー感染でXXもし再度埋め込みが必要な場合は、いつ行うべきなのか疑問に思い調べた。

【本論】

Up to dateのアルゴリズムによると、ペースメーカー再移植は経食道心エコー(TEE)と血液培養の結果によって推奨される再移植の時期が異なる。TEEで弁に感染がみられる場合、ペースメーカー抜去後の血液培養が少なくとも14日間陰性となれば新しいデバイスを埋め込むことができる。リード感染がある、または菌血症がありTEEで感染がない場合は、抜去後の血液培養で少なくとも72時間陰性であれば再移植可能である。TEEで所見がなく、血液培養も陰性の患者には、局所感染症が十分に抑制されたら再移植できる。

 

Muhammad R. Sohailらは、1991年1月1日から2003年12月31日までの間にMayo Clinic Rochesterに入院したCDI(cardiac device infections)患者全員の遡及的レビューを行った。189人の患者がCDI(ペースメーカー:138人、植え込み型除細動器:51人)の基準を満たした。新しいデバイスの再移植は、127例(67％)の症例で必要とされた。抜去から再移植までの時間の中央値は、非菌血症患者と比較して血流感染患者で有意に長かった

(13日vs7日、p <0.0001）。血液培養が陰性の場合、新しいデバイスは3日で移植された。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌患者における抜去から再移植までの期間の中央値は7日であり、それと比較して黄色ブドウ球菌感染の場合は12日と遅かったが、有意差はなかった(p=0.09）。

【結論】

上記の研究から、血液培養の結果によってデバイスの交換を行う時期が異なることがわかった。しかし、新しいデバイスの交換時期と再感染のリスクを検討した前向き試験データはなく、適切な時機は未だ確立されていない。これからも研究が必要である。

参考文献

・Up to date　Infections involving cardiac implantable electronic devices: Treatment and prevention

・Management and Outcome of Permanent Pacemaker and Implantable Cardioverter-Defibrillator Infections　　J Am Coll Cardiol. 2007 May 8;49(18):1851-9.

・Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association.　　Circulation. 2010 Jan 26;121(3):458-77

尿道カテーテルを挿入することで術後感染のリスクはどのくらい高まるのか？

 

YSQ「尿道カテーテルを挿入することで術後感染のリスクはどのくらい高まるのか？」

【序論】私の担当患者はXXX術後感染症では尿道カテーテルから感染する場合も多い。

そこで術後に尿道カテーテルを挿入した場合としなかった場合で術後感染のリスクにどのくらい違いがあるのかという点に疑問を持ったためこのテーマについて調べた。

【本論】感染症診療マニュアル第3版によると尿路感染症(UTI)は敗血症の原因で最も考えられるものであり36歳以上の男性、65歳以上の女性においては尿道カテーテルの使用が危険因子とされている。今回読んだ論文は帝王切開中の留置尿道カテーテル留置の尿路感染症（UTI）への影響を調べることを目的としたランダム化比較試験であった。帝王切開を受けた妊娠女性420人をランダムに210人ずつカテーテル挿入群(CG)と非カテーテル挿入群(UG)に分けて行った。この論文では0.05未満の確立値(P値)は統計的に有意とされている。UTIは尿1mlあたり100個の大腸菌が存在することで臨床的に診断された。

結果UTI症状に関して2つの群の間に統計的に有意な差（P <0.001）がみられ、UTIの発生率はCGでは術後24時間で5.7％、術後1週間で2.9％であったのに対し、UGでは術後24時間で0.5％および術後1週間で0％（P <0.001）であった。この論文ではUG、CGそれぞれについて手術が全身麻酔で行われたのか局所麻酔で行われたのかについても比較しておりCGの全身麻酔を使用している女性で統計的に有意な増加があった。しかしそれでもなおUTIの発生率はCGにおいて有意に大きかった。

【結論】帝王切開においてUGとCGでは術後感染する可能性が大きく違った。やはり尿道カテーテルを挿入することは術後感染のリスクを何倍にも高めることになる。今回引用した論文は帝王切開に関するものであったため、その他の手術に関しての尿道カテーテルによる術後感染のリスクについては分からなかった。しかし尿道カテーテルの目的はただ導尿する目的で使われるだけなので、他の手術においてもリスクを高めると考えられる。尿道カテーテルは感染のリスクを踏まえ使用するかどうか精査した上で使用し、また使用した際には感染症の予防を行った上で注意深くモニタリングする必要があると考える。

【参考文献】

・感染症診断マニュアル第3版　

・Evaluation of the use vs nonuse of urinary catheterization during cesarean delivery:

a prospective, multicenter, randomized controlled trial

Journal of Perinanatology (2009)29,416-421

アクアフィリング使用術と他の豊胸術において術後感染症発症率に差はあるか

YSQ「アクアフィリング使用術と他の豊胸術において術後感染症発症率に差はあるか」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

序論

　XXアクアフィリングを用いない他の豊胸手術と使用術では術後感染症発症率に差があるのか調べた。

 

本論

　アクアフィリング（Aquafilling）とは98%塩化ナトリウム溶液（0.9%）と2%コポリアミドからなる親水性のゲルであり、その均質性により他のフィラーと比較して優れた張力と弾性を持ち、皮膚との間の狭いスペースで即座に形状を変化させ保つことができる[1]。しかし、ゲルは乳腺に入り込み切開部位に圧力・張力をかけ、創傷の治癒を遅らせ感染症を引き起こす可能性がある[2]。病原体混合のゲルは重力の影響下で流動し、その結果乳房下腔に沿って周囲の組織、胸壁、および腹壁が感染する可能性がある[2]。2000年から10年間実施されたシリコンインプラントを使用した豊胸手術における術後感染症の後ろ向き研究では、1628人の患者が参加し、術後3256の乳房に対して38（1.16%）の乳房で表皮の創傷が認められ、17（0.52%）の乳房で痛み・排膿・腫脹・発赤が認められた(p=0.002)[3]。対して、アクアフィリング使用術後合併症についての長期臨床研究は発見することができず、術後感染症の発症率を調べることができなかった。ただし、2018年にはBok Ki Jungらによりアクアフィリングジェル注入後に繰り返す腋窩痛や発熱、穿刺部からの排膿を訴える患者の報告がなされ、滲出物からはMRSAが検出された[4]。また2017年にArslanらによりゲル注入後両胸の疼痛・発赤を訴える患者において、MRIによりゲルが胸筋繊維に浸潤し隣接する軟部組織にも漏出している例が報告されている[5]。

 

結論

　今回アクアフィリング使用豊胸術後の感染症発生率に関する長期臨床試験を見つけられず、他の豊胸手術における術後感染症発症率と直接比較することができなかった。よってアクアフィリング使用後の長期安全性についての臨床研究が今後行われるべきであり、十分な証明がなされるまで安易な使用は控えるべきであると考える。

参考文献

1. Shin JH, Suh JS, Yang SG (2015) Correcting shape and size using temporary filler after breast augmentation with silicone implants. Arch Aesthetic Plast Surg 21:124–126
2. Amin Snehal P,Marmur Ellen S,Goldberg David J(2004) Complications from injectable polyacrylamide gel, a new nonbiodegradable soft tissue filler. Dermatol Surg 30(12 Part 2):1507–1509
3. Umar Daraz Khan(2010) Breast Augmentation, Antibiotic Prophylaxis, and Infection: Comparative Analysis of 1,628 Primary Augmentation Mammoplasties Assessing the Role and Efficacy of Antibiotics Prophylaxis Duration. Arch Aesthetic Plast Surg 34:42-47
4. Bok Ki Jung(2018) Complication of AQUAfilling® Gel Injection for Breast Augmentation: Case Report of One Case and Review of Literature. Arch Aesthetic Plast Surg 42:1252-1256
5. Arslan Gozde, Celik Levent, Atasoy Mehmet Mahir, Celik Levent, Cubuk Rahmi (2017) Complication of non-US guided procedure of aquafilling breast gel. Med Ultrason 19(2):236–240

MSSA菌血症に対するセファゾリンの代替薬には何があるか

MSSA菌血症に対するセファゾリンの代替薬には何があるか

　　　　　　　　　　　　　　　　

【序論】

　私の担当患者はXXXMSSA菌血症を起こした。MSSA菌血症に対しての第一選択薬はセファゾリンであるが、現在セファゾリンの供給が止まっている状況である。そこでセファゾリンの代替薬としてどのようなものが使用できるのか調べることにした。

【本論】

厚労省が作成・発表したセファゾリンの代替薬リストでは、アンピシリン・スルバクタム、セフォタキシム、セフトリアキソン、バンコマイシン、ダプトマイシンが挙げられている。

Paulらによる後ろ向きコホート研究では、クロキサシリン(n=281)、セファゾリン(n=72)、その他のβラクタム系薬(n=145)による治療90日後の死亡率について調査が行われた。クロキサシリンを対照とした90日死亡率のORは、セファゾリン0.91(95％CI 0.47～1.77，p＝0.781)、その他のβラクタム系薬1.29(95％CI 0.77～2.14，p＝0.332)であり、有意差は見られなかった。

Patelらによる後ろ向きコホート試験では、標準治療群(ナフシリンかセファゾリンによる治療)(n=51)とセフトリアキソンによる治療群(n=42)における微生物学的および臨床的転帰を比較した。両者の微生物学的治癒率は94.1%、95.2%(p=0.81)であり、臨床的治癒率は74.5%、83.3%(p=0.30)であった。

Schweizerらによる後ろ向きコホート試験では、ナフシリンもしくはセファゾリン治療を行った群(n=38)とバンコマイシン併用療法を行った群(n=135)、バンコマイシン単独療法を行った群(n=94)を対象に調査を行った。ナフシリンまたはセファゾリンを投与された患者では、バンコマイシン単独群と比較して、死亡率が79%低かった（HR 0.21：0.09-0.47）。経験的にバンコマイシンが初期投与された122人のうち、ナフシリンまたはセファゾリンにスイッチされた群（n=66）はバンコマイシン継続群よりも、死亡率が69%低かった（HR 0.31:0.10-0.95）。

【結論】

　これらの研究から、セファゾリンを除くβラクタム系薬は治療効果の面でセファゾリンに劣らないと推測できる。また、バンコマイシンを使用するメリットはセファゾリンを使用する場合と比べて少ないと考えられる。ただし、これらの研究はいずれも後ろ向きコホート研究であり、十分なエビデンスではない。また、βラクタム系薬の細かい種類におけるデータがそろっていない。よって、これらのデータのみでセファゾリンを除くβラクタム系薬、バンコマイシンをセファゾリンの代替薬として使用可能か否かの判断はできず、厚労省が発表した代替薬についての妥当性を示すことはできなかった。

【参考文献】

・https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000498133.pdf

・Paul M,et al. Are all beta-lactams similarly effective in the treatment of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteraemia? Clin Microbiol Infect. 2011 Oct;17(10):1581-6. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03425.x. Epub 2010 Dec 14.

・Ursula C,et al.Outcomes of ceftriaxone use compared to standard of therapy in methicillin susceptible staphylococcal aureus (MSSA) bloodstream infections. Int J Clin Pharm. 2014 Dec;36(6):1282-9. doi: 10.1007/s11096-014-9999-5. Epub 2014 Sep 4.

・Schweizer M,et al. Comparative effectiveness of nafcillin or cefazolin versus vancomycin in methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia. BMC Infect Dis. 2011 Oct 19;11:279. doi: 10.1186/1471-2334-11-279.