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再発性急性胆管炎の予防における抗菌薬の役割について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

再発性急性胆管炎の予防における抗菌薬の役割について

　　　　　                                                    

 

急性胆管炎は結石や腫瘍などにより胆汁のうっ滞が生じ、細菌が感染することで発症する。

起炎菌は、好気性では大腸菌やクレブシエラ属、エンテロコッカス属などが高頻度で分離され、次いでストレプトコッカス属やシュードモナス属などがしばしば分離される。嫌気性では、クロストリジウム属やバクテロイデス属がしばしば分離されるが、多くは好気性菌との複合感染であるとの報告がある^１)。診断において、有名なCharcot3徴は特異度では優れているが、感度は50~70%と臨床現場でのrule outには不十分なので、感染・胆道閉塞、胆汁のうっ滞を証明できる血液検査所見と画像所見を併用することが提唱されている。治療は原則としてうっ滞を解除するための胆道ドレナージ術の施行を前提に抗菌薬の投与が行われるが、抗菌薬のみで軽快する症例も存在する²⁾。選択すべき抗菌薬は、想定される起炎菌、胆汁移行性、胆管炎の重症度、胆道閉塞の有無、その患者の過去の投薬歴、その施設の起炎菌検出状況などから考慮する^2）。

　悪性腫瘍などで胆道にステントを留置している患者には、急性胆管炎の再発が多くみられる。外科的アプローチでは、Hui CKらの報告によると、胆嚢摘出術で胆管炎の再発を予防することはできないが（p=0.9）、乳頭切開術は再発の頻度を下げる（p=0.001）と報告されている^３)。

外科手術なしに内科的に抗菌薬を投与することで急性胆管炎を予防することはできないだろうか。

　これに関して、シプロフロキサシン内服がステント留置患者におけるステント閉塞や胆管炎を防ぐか否かという問題を研究報告したGabriel Chanらの論文を検討する^４)。これはカナダの多施設で、悪性腫瘍による黄疸を呈し、ポリエチレンステントを留置された94人の患者を対象に行われた二重盲検ランダム化比較試験である。そのうち44人がシプロフロキサシンで治療を受け、残りの50人はプラセボの内服をした。結果は、この200日の研究の中でステントの閉塞が起こったのは、シプロフロキサシンが投与された群では14人(33％)であったのに対してプラセボ群では23人(49%)であり有意差はなく(p=0.115)、生存期間中央値にも差は認められなかった(p=0.803)。一方で、胆管炎が起こったのはプラセボ群の21人(42%)に対してシプロフロキサシン内服群では10人(23%)と有意差が認められた(p=0.047)。また、一ヵ月後にSF-36で測定したQOLにおいても、シプロフロキサシン群の方が結果は良いといえた(p=0.03)。

　Gabriel Chanらの研究で経口フルオロキノロン系の内服が胆管炎の発症を予防できる可能性が示唆された。他にST合剤βラクタムとβラクタマーゼ阻害薬の使用が予防投与として推奨されている^5）ので、再発を繰り返す可能性のある患者に対して予防的に抗菌薬を投与することが有効だと考える。

【参考文献】

1)     監修）青木眞　編集）岩田健太郎　大曲貴夫　名郷直樹　文光堂　臨床に直結する感染症診療のエビデンス　p176-178

2)     急性胆道炎の診療ガイドライン作成出版委員会　医学図書出版株式会社　急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドライン　p69-88

3)Hui CK et.al Role of cholecystectomy in preventing recurrent cholangitis.Gastrointest Endosc. 2002 Jul;56(1):55-60.

4)Gabriel Chan et al. The Role of Ciprofloxacin in prolong Polyethylene Biliary Stent Patency: A MultiCenter, Double-Blinded Effectiveness Study.

Journalof Gastrointestinal Surgery 2005;9:481-488

5) Sven J. van den Hazel, et al. Role of Antibiotics in the Treatment and Prevention of Acute and Recurrent Cholangitis Clinical Infectious Diseases 1994;19:279-86　

結核性胸膜炎について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

結核性胸膜炎について

 

1. 病態

　結核性胸膜炎は2009年の統計では肺外結核新規登録患者のうち52.3％(3940人/7534人)を占めておりもっとも頻度が高い³⁾。病理発生的には、①結核菌感染に引き続き、初期変化群の初感染原発巣またはリンパ節巣から、菌あるいは炎症がリンパ行性もしくは連続性に波及して感染後6〜12ヶ月の間に生じる突発性胸膜炎、②結核菌が血行性に散布して両側胸膜、心膜、腹膜を次々と侵す多獎膜炎の一部としての胸膜炎、③慢性肺結核の悪化の際に炎症が胸膜に波及して派生する随伴性胸膜炎の３つに分類される。臨床症状は胸痛、呼吸困難、咳嗽、発熱が多く見られるが、胸水が少量で気づかれないまま自然寛解することもある¹⁾。

 

1. 診断

　結核性胸膜炎の診断はまず結核の既往や、暴露歴がないかなどを問診することから始まる。打診や聴診により胸水の存在を認めれば、胸水の原因探索のために胸腔穿刺を行い胸水の性状を調べる。結核性胸水は淡黄色でときに血性となり、滲出性である。pHは7.3〜7.4ないしそれ以下のことが多く、胸水LDHは一般的に500IU/L以上となり、胸水グルコース値は通常60〜100mg/dlだが、時に一部で低下し、血清総蛋白比は0.5以上となる⁵⁾。胸水中蛋白は3.0g/dl以上で癌性胸膜炎などと比較して高値を示し、糖は癌性胸膜炎より低い。初期の好中球優位を除いて、60〜90％の症例でリンパ球優位となる⁵⁾。胸水のADA活性の測定はスクリーニングとして有用である。ADA活性が高い疾患はリウマチ、膿胸、中皮腫、肺癌、肺炎による胸水なども考えられるが、ADA活性が40IU/L以下であれば結核性胸水を除外できる⁷⁾。胸水中のIFN-γの測定もまた診断に有用で、感度89％、特異度97％と報告するメタアナリシスがある^6）。

　結核性胸膜炎の確定診断は胸膜炎が結核菌によって生じていることを証明しなければならない。それには、胸水や胸膜からの塗抹培養、拡散増幅法を用いた結核菌検出、胸膜生検材料で乾酪性類上皮肉芽腫所見の存在の証明が必要である。胸水の抗酸菌染色と培養のみでは感度は10％以下であり²⁾、胸膜生検による病理検査と培養の併用は60〜95％の診断率を示し、検体の標本数が増えるほど感度は上昇する^5）。肉芽腫は、サルコイドーシスのように非乾酪性肉芽腫のように見えることもある。

 

1. 治療

　治療は肺結核治療に準じる。結核性胸膜炎は、治療しなければ５年以内に65％の患者が肺または肺外結核を生じたという報告がある⁵⁾。そのため、排菌が確認されない結核性胸膜炎であっても肺結核に対する治療は必要である。また、原因不明の滲出性の胸膜炎では常に結核性胸膜炎を鑑別に入れなければならない。

 

参考文献：

(1)ハリソン内科学 第4版　　　(2)レジデントのための感染症診療マニュアル　　青木眞

(3)財団法人結核予防会結核研究所疫学情報センター：結核の統計. 登録時結核病類別患者数. 新登録者数─登録時結核病類. 性別（年齢総数）

(4) 感染症学雑誌 第76巻 第 1 号　76：18～22，2002　当院における結核性胸膜炎の臨床的検討　　東邦大学第一内科，同 第二内科

(5) Up to date: Tuberculous pleural effusions in HIV-negative patients; Michael D frye,MD, Steven A Sahn, MD: updated;Jul 16,2012

(6) Diagnostic value of interferon-gamma in tuberculous pleurisy: a metaanalysis; Jiang J, Shi HZ, Liang QL, Qin SM, Qin XJ

(7) Diagnostic value of adenosine deaminase in nontuberculous lymphocytic pleural effusions.; Jiménez Castro D, Díaz Nuevo G, Pérez-Rodríguez E, Light RW

病院での患者の暴力について

　医療者に対する暴力事件は普遍的に起きている。看護師を殴ったり、あるいは刺したり。アメリカでは医療者に対する暴力は、他の職種に対する暴力よりも４倍も多い。そして、2000年から2011年の間に91件も病院での発砲事件が起きている。銃の発砲、乱射はアメリカの重篤な慢性疾患なのである（The Lancet. 2014; 383: 1373-1374）。
　このような暴力はアメリカだけの話ではない。心理学者である南フロリダ大学のポール・スペクター教授が世界中の15万人以上の看護師に対する暴力について調査したところによると、対象者の３分の１が肉体的な攻撃をうけ、残りの３分の２は暴言など、肉体的ではない形で攻撃を受けていた。とくに、救急センター、精神科、老年科の病棟がリスクが高い。
　長い待ち時間、ストレス、病気や怪我の苦痛、不安、薬物使用など、医療の現場には暴力を助長する要素がたくさんある。医療者の方も忙しくてなぜそんなに待ち時間が長いのか、十分に説明する時間がない。これが怒りに火を注ぐ結果になり、さらに医療者に対する苦情につながる。その苦情を聞くために、もっともっと他の患者さんの待ち時間が長くなり、、、こうして悪循環が暴力的な環境を助長する。そして、それを完全に予見するのはどんなにがんばっても、医療者には不可能だと考えられている。

JAMA. 1892;18:399-400.

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　日本でも、まれに患者の暴力的な言動、行動を見ることがある。そのとき、多くのケースで、ナースや主治医が自ら暴力を振るっている患者に対峙し、またそれを周辺も期待する。

　しかし、医療安全の観点からは、これは全く間違った態度だ。

　患者の暴力は普通コードイエローマターであり、医療者が真っ先に行うべきは他の患者の安全確保であり、自らの安全確保である。つまり、「逃げろ」ということである。雪山遭難で捜査員が二次遭難に遭わないよう、津波で自らの命を優先させるよう、母体の生命を胎児のそれに優先させるよう、ものごとには優先順位というものがある。医療者の優先事項は暴力への対峙ではない。周辺と自らの安全確保により、さらなるけが人、病人、そして死者の発生を防ぐことだ。

　アメリカの警備員は屈強でマッチョであり、腰には手錠や警棒をつけており、非常に有能である。その有能ぶりは何度も見せていただいたが（要するにアメリカの病院はとても危険ってことです）、日本の警備員は救急窓口の対応をするだけの、ただのおじさん、おじいさんなことが多い。これではいけない。警備員の能力は警備に対して発動されるべきで、警備ができない警備員はいてはならない。コードイエローが発動されたら、真っ先に先頭に立つのは警備員だ。

　医者もナースも、護身術も武道も学んでいない。患者の暴力に対峙するような系統的な訓練を受けていない。訓練を受けていない事項を現場でやれ、というのは理不尽だ。患者が転倒して慢性硬膜下血腫を作っても、主治医が開頭手術をすることは期待されない。できないことは、できないからだ。同様に、患者が暴力を振るいだしても、主治医がこれを物理的に止める必要はない。主治医だから、なんでもやれ、というのは理不尽に過ぎる。もしそれが必要な医療者のデューティーである、というのならば医学や看護学のカリキュラムに護身術や武道を入れるべきだ。なにしろ、病院は他の場所より暴力が発生しやすいのだから。

　日本の医療現場は、プロフェッショナルな仕事に対する敬意と意識が低すぎる。きちんと訓練を受けた有能な能力者の仕事が、プロの仕事のはずなのに、経験も訓練もないことを平気でやらせようとする。だから、ろくに臨床訓練を受けていない医者が適当な診療をすることを許容するのだ。抗菌薬の使い方を一度も習ったことがない医者が平気でそれをオーダーする。プロは、正当な訓練の先にしか存在しえない、ということをよく知っておくべきだ。

　日本の医療安全はまだまだとても、情緒的であり、たいてい「人」が主体である。ルート・コーズ・アナリシス（RCA)なんて偉そうなことを言っていても、気をつけていないといつの間にか「誰の責任か」の話に転化している。「何が問題だったか」をクールに、プロフェッショナルに議論できない。日本の医療安全はまだまだアマチュアなのである。

　患者が暴れだしたとき、「主治医は何してたんだ」は情緒の引き出すコメントである。「主治医が怪我をしないよう、どうしてセキュリティーのシステムとアルゴリズムがきちんと発動できなかったのだ」とRCAを行うべきなのだ。

神戸大感染症内科フェローの２１戒

対外的にも、ここで公にしておきます。できてなかったら、教えてください。すぐに是正します。

　他の病院や科ではどうしているとか、これまでどうだったかは知りませんが、ここでは（そしてこれからも）厳守してください。みなさんが好むと好まざると、今後一生「神戸で感染症を学んだ」というレッテルが皆さんの背中に貼られることを忘れないように。以下のことができなければ医師として生きていく資格はないものと思ってください。

1. フェローは対外的には敬語を使うこと。技師、ナース、MR、患者、家族、年長者、年少者すべてそう。長い人間関係が確立したときや、ここをローテートした初期研修医に対しては例外的にため口可能。

「じゃ、ちょっと診察するね、吉田さん」
「○○とってきてくれない」
などは、アウト。

2. 電話をかけるときは、「今お電話しても大丈夫ですか」と確認すること。電話は手短に要件を伝え、長々としないこと。

3. 対外的に命令をしないこと。
「○○してください」
ではなく、
「お願いしてもよいですか」と必ず質問形にして、相手の合意を得ること。

「血培とってください」
はアウト
「血培お願いしてもよろしいでしょうか」
ならよい。

4. 検査の必要性を必ず吟味すること
　不要な検査は技師ハラスメント、ギシハラです。当初必要でも、不要になったらキャンセルすること。ナースに介助を頼むときも、必ずその必要性や理由を説明すること。ただ介助させるのはチーム医療ではない。緊急性も考慮し、緊急性がない手技は相手の時間も尊重すること。

5. 判断を要するときは必ずアテンディングに相談すること。
　自分ひとりで判断してはいけません。

6. 人を呼ぶべきときは、呼ぶこと
　自分一人でかかえてはいけません。

7. 人の動きと時間の動きをよく考えること
　幼稚園児のサッカーをしないように、今、「全体のなかで」自分がどう振る舞うべきか、常に頭を使って考えること。状況は常に変わるので、そのことも考えること。身体の１０倍、頭を動かしなさい。

8. アセスメント、アセスメント、アセスメント
　患者に何が起こっているのか、それを真摯に考えること。アセスメントなくして、アクションなし。

9. カンファレンスで決定したことは、必ずやる。
　やらない、できないのなら、アテンディングと相談すること。チーム医療をなめてはいけない。

10. 患者、主治医と目標を同じくすること
　感染症屋目線だけで患者をみてはいけない。常に患者「全体」からアプローチすること。感染症の治療は手段であって、目的ではない（コトが多い）。

11. 20時には帰宅していること。そこから逆算して、仕事の仕方を考えること。

12. 知らないことは、必ずまともな教科書を読んで調べること。
　知らないことは恥ではないが、知らないことをほったらかしているのは恥ずかしい。

13. 患者に投与されている医薬品は全部チェックすること
　アテンディングに聞かれて慌ててカルテを開かない。医薬品の必要性も常に吟味すること。薬剤熱を診断するのは大事だが、起こさないのはもっと大事。

14. 患者についているデバイスはすべて毎日チェックすること
　必要なければ抜去すること。予防は最大の感染症診療です。

15. バイトは週１回まで。ただし、パフォーマンスがあまりに悪ければバイトは禁止します。

16. いかなる形でも、当直の翌日は勤務厳禁。これは権利ではなく、義務です。

17. 他にも有休、代休をとるよういわれたときは、必ず休暇を取ること。休まずに働いてパフォーマンスが落ちても周りが迷惑するだけです。「大きな視野」からチームを考えること。

18. 病欠、休暇、出張、その他、あらゆる理由においてもチームメイトに嫉妬しないこと。
　仲間が得をすることを、自らの損失と了解しないこと。

19. 感謝すること。
　人と会ったとき、電話で話したとき、クロージングリマークのほとんどは「ありがとうございます」「お世話になります」「感謝申し上げます」などとなるよう。

20. 感染制御部と連携を取ること
　内的に議論をしたり意見を言うのはよいが、対外的には感染症内科と感染制御部は完全にコヒーレンスが保たれていなければならない。その見解は常に同一である。

21. 世界のどこにいっても通用する感染症医になること
　たこ壷の中でしか通用しない「井の中の蛙」にならないこと。

以上です。

第５回Fleekicのご案内（８月２３日）

今回は、京都でやります。ぜひご参加ください。岩田もちょっとしゃべります。システマティックレビューの作り方です。以下、転載です。

 

第５回　Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference) コンセプト IDATEN セミナーやケースカンファレンスのようにターゲットオーディエンスの幅が広いタイプではなく、感染症のプロを目指す後期研修医や指導医に特化したよりプロフェッショナル（かつマニアック）なカンファレンス。ニューヨーク市インターシティカンファのようなインタラクティブケースディスカッションとボードレビューのようなショートレクチャーを混ぜて退屈しないようにする。

日時：　8月23日（土）　13時～16時頃

場所：　洛和会音羽病院　Ｃ棟１階　講義室（GIMカンファと同じ部屋） http://www.rakuwa.or.jp/otowa/access.html

12時30分〜13時：世話人会（D棟地下　会議室３）

12時30分から受け付け開始。

13時　　　　　　　　開始

13時〜13時45分　　　レクチャー 　　　　　神戸大学大学院医学研究科 　　　　　微生物感染症学講座感染治療学分野　松尾裕央先生 　　　　　「HCV/HIV共感染について」　　45分

13時45分〜13時50分　休憩 13時50分〜14時20分　ケース　 　　　　　　神鋼病院　感染症科　香川大樹先生 　　　　　　「非侵襲的治療で軽快したバンコマイシン忌避症の一例」　　30分

14時20分〜14時30分　休憩 14時30分〜15時15分　レクチャー 　　　　　　神戸大学都市安全研究センター感染症リスクコミュニケーション分野 　　　　　　神戸大学医学研究科微生物感染症学講座感染治療学分野 　　　　　　神戸大学医学部附属病院感染症内科 　　　　　　神戸大学医学部附属病院国際診療部　岩田健太郎先生 　　　　　　「システマティックレビューの作り方」　　45分

15時15分〜15時20分　休憩 15時20分〜15時50分　ケース　 　　　　　　　洛和会音羽病院　感染症科・総合診療科　青島朋裕先生 　　　　　　　「50歳女性　発熱、腹痛」　　30分　

16時頃　　　閉会

主催　Fleekic 世話人会 世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎

大路剛

土井朝子

大場雄一郎

香川大樹

笠原敬

中村ふくみ

古宮伸洋

栃谷健太郎

高倉俊二

神谷亨

協力（順不同）

神戸大学病院感染症内科

神戸市立医療センター中央市民病院感染症科

神鋼病院感染症科

大阪府立急性期・総合医療センター総合内科

奈良県立医科大学感染症センター

日本赤十字社和歌山医療センター感染症科部

京都市立病院感染症内科

京都大学病院感染制御部

洛和会音羽病院感染症科

よろしくお願いいたします。 神谷　亨 洛和会音羽病院 総合診療科　感染症科

感染症は原則が大事、という温故知新な話

上野修著、「スピノザ「進学政治論」」が面白くて今夢中で読んでいる。正直、「エチカ」とかチンプンカンプンなところが多かったですが、この本を読んでスピノザについてだいぶすっきりしてきました。

デカルト以来、理性、合理、哲学、自由という概念が広がってきた。その分、守旧的なキリスト教徒の反発は強い。急進的なデカルト主義者と保守的なキリスト教徒は、聖書解釈をめぐってバトルを繰り広げる。前者は聖書の内容をメタファーと合理的に解釈し、後者は聖書の内容は全部書いたままの真実だと主張する。

スピノザは、どっちも「聖書が真」と決めつけている段階で間違い、と両者を断罪し、神の絶対性のもとで、ヘブライ語から翻訳されて書き改められ続けた聖書の絶対真理性を否定する。聖書やキリスト教、神を否定することなく、聖書を相対化し、各論的に吟味分析したそのアクロバティックな見方は今の目から見てもとても斬新だ。

さて、話は感染症である。

１５年くらい前だったかな、やたら「CDCはこう言っている」という台詞が流行ったことがある。アメリカにはCDCという偉い役所があって、そこの推奨に従っていれば感染対策はオッケーらしいよ、という感じだったのだ。今から考えるととても素朴な発想だが、読みもしないで「ここは日本だ、アメリカじゃない」とCDCを全否定する無思慮な人たちが多かった時代には（当時としては）斬新なアンチテーゼでもあった。

当然ながら、CDCの推奨は聖典ではない。あくまでも道具に過ぎない。アメリカはなんでも標準化したがる悪癖を持っていて、ガイドラインもマニュアル化しがちだから、日本のような離れた島国の方がCDCを相対化できるチャンスは大きいんですけどね。まあ、さすがに最近は「CDCがこういっているから」と丸で飲み込む人は減りました。

しかし、今でも「CLSIにはこう書いてある」的な言説は多い。ガイドラインもCLSIのブレイクポイントも道具に過ぎない。使いこなすものであって、平伏するものではない。

CDCの推奨がマントラではないように、CLSIの基準も神の真理ではない。そこには人の意図が込められている。

近年のCLSIの「意図」は「どこでやっても同じ解釈」という標準化圧力である。繰り返すが、アメリカは好きなんです、標準化。

なので、例えば、ESBL産生菌であろうとなかろうと、ESBLチックなものはみんなカルバペネム使っとけ、となる。標準に準拠しておけば、エラーは少なくなる、（訴訟も免れられる）、というわけだ。

しかし、ESBLとESBL「みたいなもの」は違う。もっといえば、日本のESBLとアメリカのESBLも違う。従って、そのような微妙な違いを意識しながら、より妥当性の高い診療を行うのはより高級な営為である。それが、プロの仕事というものだ。

幼児には、「虹は７色」と教える。それは、正しい。そして幼児は７色のクレヨンで虹を描く。これも正しい。しかし、プロの絵描きは虹を７色には描かない。なぜなら、実際の虹は７色ではないからだ。

CLSI基準の「正しさ」もこのような虹の７色と同じである。だから、感染症のビギナーはCLSIに準拠しておけば問題ない。しかし、感染症のプロはどこでCLSIが使えて、どこで使わなくてよいか、どこで使うべきではないかを区別できなければならない。

たとえば、CLSIにおいて、緑膿菌にはアズトレオナムは検討の範疇に入っていない。それは、もちろんアズトレオナムが使えない、という意味ではない。アズトレオナムが第一選択、というわけでもない。しかし、耐性菌や副作用で選択肢が限定されているときに、「これはCLSIが認めてないから」といってアズトレオナムを使わないのは短見である。繰り返すが、CLSI基準はツールであり、マントラではない。使いこなすのはプロの僕らであり、（ときに）「使わない」のも僕らの選択肢である。

CLSI基準は道具に過ぎないが、そのことはCLSIを無視してよい、という意味ではもちろんない。全肯定も全否定も思考停止という点においては変わりない。近年、CLSIは肺炎球菌へのペニシリンを復活させたり、dose dependentという臨床的な概念を導入したり、「検査室の基準」からより「臨床的な基準」にシフトしつつある。今後もCLSIはより使いやすい、ユーザーフレンドリーなスタイルを模索し続けるだろう。できれば、無料で情報提供してくれるのが一番フレンドリーな態度なんだけどね。

ある書面や基準を「真理」と見なさず、各論的に吟味することは大事である。その背後には原則が必要だ。その原則とは、「患者の状態」から始めることにある。ESBL産生菌にカルバペネムを使うのか、セフメタゾールを使うのか、AmpC疑いに何を使うのかも、「患者の状態」が規定する。患者から始めず、検査から始めると、絶対に失敗する。近年、各種遺伝子検査や質量分析の進歩は著しいし、PETその他の画像診断技術も発達しているが、「患者から始める」原則を忘れると、やはり先にあるのは失敗しかない。血液培養からなんとかが生えた、質量分析でなんとかと同定された、、でも患者は実は全然別の病気、、、、この手の失敗はものすごくたくさん見てきたし、残念ながら今もよくみる。

アメリカみたいに患者の状態を無視して全部検査結果から標準化、は妥当な医療とは僕は思わない。それは何百年も前にスピノザが主張したことと見事にシンクロしているのである。

よい意味で変わらない、「Dr.仲田のダイナミック整形外科２」

献DVD御礼。

前回の「ダイナミック整形外科」が2005年。何度か述べているけど、ケアネットシリーズの最高傑作の一つだと思う。

 

　

その続編がようやくでたのだけど、これまた面白い。

プロの整形外科医からは教えられることが多いけれど、本当に勉強になる。頸髄の神経支配とか学生時代に一所懸命覚えたやつ（そして忘れたやつ）、、、、とにかく教え方が上手い！と膝を打ちつつ見る。動きがきびきびしていて、おじぎひとつも整形外科医的である（イラチのイワタは1.5倍速で見ているから、、、というのもあるけど）。本当に「分かっている」人から教わるというのはこういうことをいうんだな、と納得納得のDVDだ。（余談だけど、だから、チュートリアルは素人にチューターさせるのは反対なんだよ。素人でも教えることができる、というのは大学教育をあまりにバカにしていると思うよ。もっとも、バカにされても仕方がないようなダメ講義が続いてきた反発だとは理解しているけど）。

恥ずかしながらHahn溝は知りませんでした、、、、、勉強になります。

整形外科ってプライマリケアでも重要なところなんですけど、実際にはプロに直接教わる機会って多くないんですよね。オーディエンスのたくさんの質問が、普段のもやもやっぽさと現実世界のケアに置ける整形外科領域のrelevanceをよく示していると思う。ぼく自身も整形外科系のコンサルテーションは日常的で、筋骨格系の診察や画像の重要性は強調しているけど、やはり素人とプロは天と地ほどの差があるのだと痛感したのでした。

余談ですが、先日車に乗っているとき、向こうから猛スピードで坂道を下ってくる車が突っ込んできて、隣にあるビルに衝突、、、、ブレーキ壊れたそうです。慌ててドライバーのそばに寄って（内科医なりに）トリアージ、車の安全確保、事情聴取などして、救急隊・警察に引き継ぎました。ハザードはいつ訪れるか分からない。飛行機上では１０回以上Dr.コールがかかったイワタもまさか車が突っ込んでくるとは想像もしなかった、、、、つぎはヘリかオスプレイが落ちてくるか、、、

 

経食道心エコーの合併症

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

経食道心エコーの合併症

 

1980年代前半の導入以降、経食道心エコー（TEE）は大動脈解離・感染性心内膜炎の診断、塞栓源・大動脈プラーク・卵円孔の同定に大きな役割を果たしてきた¹⁾。加えて、TEEは比較的安全で非侵襲的な手法だとされる。しかしながら、エコープローブの挿入や操作は外傷を与え得る。以下の合併症が報告されている²⁾。

歯の傷（0.1%）	嚥下困難（1.8%）	気道閉塞（1%-5.5%）
口唇の傷（13%）	気管チューブの誤った位置（0.03%）	圧迫障害（0.6%）
嗄声（12%）	気管支痙攣（0.06%）	不整脈（0.3%）
咽頭の不快感（5%）	喉頭痙攣（0.14%）	うっ血性心不全（0.05%）
嚥下痛（0.1%）	不慮の抜管（0.5%）	穿孔（0.01%）
咽頭の小出血（0.01%）	プローブの気管挿管（0.02%）	大出血（0.03%）

また、TEE実施前に行われる喉頭麻酔に用いられるベンゾカインやその関連薬物は、メトヘモグロビン血症を稀に引き起こす。TEEにおいて発生率は0.07%とされており、チアノーゼを引き起こし、致死的になり得る³⁾。メトヘモグロビン血症において、動脈血酸素分圧が正常値を示すことに注意が必要である。TEEの実施前に、全ての患者に対して合併症を増加させる下記の因子について身体診察を行い、下記の因子を持つ患者には、TEE前に気管挿管、内視鏡、バリウム造影の考慮、食道の位置の同定を行うべきである³⁾。

精神状態の変化、非協力的な患者	ツェンケル憩室
弱い心肺機能	嚥下痛、嚥下障害の既往
食道狭窄、悪性腫瘍	可動性低下を伴う頚椎関節炎
食道の外科的な偏移	重症血小板減少症（5万/μL未満）

Kallmeyerらの研究によると、TEE関連の死亡率は0%である⁴⁾。しかしながら、Lennonらの研究では、TEEの合併症は半数以上が術後24時間以降に現れており、他の研究において合併症のリスクを過小評価している可能性について言及している⁵⁾。

参考文献

1)Dan Longo et al Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition P1843

2)Jan N. Hilberath, MD,et al Safety of Transesophageal Echocardiography J Am Soc Echocardiogr.2010 Nov;23(11):1115-27; quiz 1220-1. doi: 10.1016/j.echo.2010.08.013.

3)Warren J Manning, MD et alTransesophageal echocardiography: Indications, complications, and normal views UpToDate

4)Kallmeyer et al The safety of intraoperative transesophageal echocardiography: a case series of 7200 cardiac surgical patients. Anesth Analg 2001;92:1126-30.

5)Lennon MJ,et al Transesophageal echocardiography-related gastrointestinal complications in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:141-5.

フィンゴリモド投与による感染症発生率への影響

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

フィンゴリモド投与による感染症発生率への影響

1. フィンゴリモドとは¹⁾

フィンゴリモドは二次リンパ組織から末梢血管中へのリンパ球の移出を制御しているスフィンゴシン-1リン酸(S1P)受容体の調節薬である。生体内でスフィンゴシンキナーゼ2によりリン酸化され、S1P1受容体の内在化と分解を誘導する機能的アンタゴニストとして作用し、結果としてリンパ球の移出が抑制され末梢血管中のリンパ球が減少する。

末梢血管中のリンパ球が減少することで中枢神経系へのリンパ球の浸潤が抑制され、脳や脊髄での脱髄を減少させることにより、多発性硬化症の患者に対して再発抑制効果・治療効果があると考えられている。

1. フィンゴリモドを投与した際の感染症発生率

フィンゴリモドによりリンパ球の減少が起こるので、投与後の患者では免疫抑制が起こり感染のリスクが高くなるとされている。そこでFREEDOMS試験におけるプラセボ群、フィンゴリモド0.5mg投与群、1.25mg投与群での感染症の発生率を検証した²⁾。上気道感染の発生率においてはそれぞれプラセボ投与群/0.5mg投与群/1.25mg投与群はそれぞれ17.5%/17.2%/14.5%、また尿路感染においてもそれぞれ11.2%/8.0%/4.9%とフィンゴリモド投与群での発生率の減少が見られた。しかし下気道感染おいては6.0%/ 9.6%/ 11.4%となり、フィンゴリモド投与群での増加が認められた。

次にフィンゴリモドを投与された患者でのリンパ球数で分類した>0.4×10⁹/L群、0.2-0.4×10⁹/L群、<0.2×10⁹/L群、プラセボ群での感染症の発生数に関する研究を検証した³⁾。感染部位については先ほどの研究と差はさほど見られず、プラセボ群に対して尿路感染率は減少、上気道や消化管感染では有意差は無く、下気道感染率は増加した。感染症の種類に関してはインフルエンザウイルスやヘルペスウイルス、壊死性腸炎などが挙げられたが、それぞれプラセボ群とリンパ球減少群での発生率の有意差は見られなかった。

またFDA(アメリカ食品医薬品局)の報告ではフィンゴリモドにより進行性多巣性白質脳症のリスクが高まることが警告されている⁴⁾。

1. まとめ

感染症発生率の増加は多くの部位では認められず、尿路感染などに至っては減少が見られた。しかし下気道感染に関しては増加が認められたので、フィンゴリモド投与の際には下気道症状の注意深い観察が早期の感染症発見に繋がるかもしれない。

[参考文献]

1)Volker Brinkman. FTY720(fingolimod) in Multiple Sclerosis: Therapeutic effects in the immune and the central nervous system, British Journal of Pharmacology(2009), 158,1173-1182

2)Ludwig Kappos, Jeffrey Cohen, William Collins, Ana de Vera and et al. Fimgolimod in relapsing multiple sclerosis:An integrated analysis of safety findings,Multiple Sclerosis and Related Disorders(2014) 3,494-504

3)G Francis, L Kappos, P O’Connor, W Collins and et al. Lymphocytes and fingolimod-temporal pattern and relationship with infections,26th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis, Gothenburg, Sweden, 13–16 October 2010

4)U.S. Food and Drug Administration http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm366529.htm (accessed Jul 17 ,2014 )

誤嚥性肺炎の予防

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

誤嚥性肺炎の予防

 誤嚥性肺炎は、意識障害、嚥下困難、神経障害などのバリアの物理的な崩壊により誤嚥の危険因子を持つ患者においてみられる肺炎である。多くの場合、危険因子を持つ患者に対して介入を行うことで誤嚥のリスクを減らすことが出来る。そこで誤嚥性肺炎の予防法について考察する。

嚥下リハビリテーション•口腔ケア : 誤嚥の危険因子がある患者に対して最初に行われる予防であり、摂食方法、食事内容の指導を行う。また、2007年のE,Y,Chanらの報告では、口腔内の衛生管理を行った群は、衛生管理を行っていない群に比較して有意にVAPの発生率が低い（relative risk 0.56,95%CI 0.39 to 0.81）^（2）。VAPの一因が口腔内の微生物の誤嚥であることを考えると、口腔内の衛生管理は誤嚥性肺炎の予防に重要であることを示唆している。

経管栄養 : 食事内容•方法の変更や摂食指導を受けているにも関わらず、誤嚥を繰り返す患者に推奨される。経管栄養の方法として胃瘻と経鼻チューブが挙げられる。経皮内視鏡的胃瘻造設を受けた患者と、経鼻チューブを留置した患者を比較すると、胃瘻による栄養で誤嚥性肺炎が減らせれる^（1）、もしくは差異は無い⁽³⁾という報告がある。また脳卒中による嚥下障害のある患者では、経口摂取と比較して胃瘻による栄養を受けた患者の方が有意に誤嚥性肺炎のリスクが低いという報告があるが、痴呆患者においては経口摂取と経鼻チューブ、胃瘻の誤嚥発生率に関しては報告が無いため⁽⁴⁾慎重な判断が必要である。経管栄養時の体位に関して、人工呼吸下にあり経鼻チューブより栄養を受けている患者を対象にし、仰臥位の群と上体を45°起こす群を比較した小規模な研究では、前者の方が胃内容物の気道内への侵入が多いという結果が出ている。⁽⁵⁾。

薬剤 : 脳卒中もしくは一過性脳虚血発作の既往をもつ患者6105人を対象にACE阻害薬であるペリンドプリルを投与した群と、プラセボを投与した群における肺炎の発生率を比較した報告では、全被験者において統計的に有意差は認められなかったが、アジア人に限ったサブグループでは前者（26/1176）が後者（48/1176）よりも有意に発生率が低い結果が出た。（relative risk reduction 47%;p=0.009）⁽⁶⁾。D,Caldeiraらの報告では、ACE阻害薬を服用している群はコントロール群、ARBsを服用している群と比較して有意に肺炎のリスクが低く、その傾向は脳卒中の既往を持つ患者とアジア人で顕著であるという結果が出ている^（7）。また漢方の一種である半夏厚朴湯は嚥下機能を回復させる報告があり、PD患者に対し半夏厚朴湯を4週間投与し、コントロール群と嚥下反射に要する時間を比較したところ、前者が2.27±0.54secであるのに対し後者は3.66±0.98であり有意差が認められた(p＜0.0001)。^（8）PPIは肺炎のリスクファクターと指摘されており、Shoshana,J,Hらの報告では、PPI投与群と非投与群のHAPの発生率は4.9% vs 2.0% ; OR2.6 ; 95%CI,2.3 to 2.8であり、誤嚥を起こし得る患者での使用は避ける必要があると考える。⁽⁹⁾

 【参考文献】(1)青木眞 レジデントのための感染症診療マニュアル第2版 医学書院 (2)E,Y,Chan,etal, Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis,BMJ2007;334:889 (3)Paul E Marik ,Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia,N Engl J Med 2001;344:665-671 (4)Mark H DeLegge, Gastrostomy tubes:Uses,patient selection, and efficacy in adults, Up To Date (5)M,Orozco levi ,Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients, Am J Respir Crit Care Med. 1995 Oct;152:1387-90 (6)T Ohkubo et al ,Effects of an Angiotensin converting Enzyme Inhibitor-based Regimen on Pneumonia Risk, Am J Respir Crit Care Med.2004 May 1;169:1041-5. (7)D,Caldeira et al ,Risk of pneumonia associated with use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematic review and meta-analysis.BMJ 2012 Jul 11;345:e4260 (8)K,Iwasaki etal, The effect of the traditional Chinese medicine,”Banxia Houpo Tang”on the swallowing reflex in Parkinson’s disease, Phytomedicine 1999 May;6(2):103-6. (9) Herzig SJ etal, Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia, JAMA. 2009 May 27;301(20):2120-8