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市中肺炎におけるエンピリカル治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

市中肺炎におけるエンピリカル治療

市中肺炎におけるエンピリカル治療 市中肺炎の代表的な微生物には、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ、マイコプラズマ、クラミドフィラ、レジオネラ等があり、エンピリカル治療として抗菌薬を選択する際は、これら複数の微生物のカバーをすることを考える。抗菌薬投与はできるだけ早く、受診後６時間以内に投与するのが望ましいとされており、それ以上の遅れは死亡率を上げる1)。 外来患者の治療薬は、IDSA/ATSの共同ガイドラインでは、生来健康であった患者にはマクロライドもしくはドキシサイクリンであり、基礎疾患(COPD、糖尿病、心不全、肝障害、腎不全など)を有する患者には呼吸器への移行が良好なレスピラトリーキノロンを用いるか、もしくはβラクタム剤とマクロライドの併用とされている2)。しかし、日本呼吸器学会(JRS)のガイドラインでは細菌感染症疑いの外来治療ではβラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンが第一選択である3)。マクロライドを用いない理由としては、日本ではマクロライド耐性肺炎球菌の割合が80%以上であり、かつ肺炎球菌がCAPの原因微生物の第一位(日本では24.6%, 2006年 4))であることが挙げられる。非定型肺炎疑いではマクロライドやテトラサイクリンを用いることとなっている2)。 入院患者の選択薬は、IDSA/ATSではレスピラトリーキノロンを用いるか、もしくはβラクタム剤とマクロライドの併用とされている。中でもICUの患者には、βラクタム剤に加え、マクロライドまたはフルオロキノロンの併用とされている2)。このように一般的には抗菌薬の併用が奨励されているが、市中肺炎においてエンピリカルに非定型肺炎のカバーを行うことは、患者の生存率や治療効果に影響を与えないとする文献もあり5)、喀痰グラム染色で細菌感染であることがある程度予測できる場合には、βラクタム剤のみを使用するのも一つの手段であろう。 ＜参考文献＞ 1) Frederick S.Southwic：感染症診療スタンダードマニュアル　羊土社 p.144 2) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 3) 日本呼吸器学会 成人市中肺炎治療ガイドライン 2007 4) J Infect Chemother 2006;12:63-9 5) Arch Internal Med(Sep 26;165(17):1992-2000)

異物が挿入されている骨髄炎の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

　異物が挿入されている骨髄炎の治療

 

　骨髄炎とは、病原微生物（特に黄色ブドウ球菌）による血行性または局所の障害により生じた骨皮質から骨髄の一部もしくは全体に及ぶ感染症のことである。急性骨髄炎では局所の炎症所見（発赤、疼痛、熱感）が認められる。診断にはCT・MRIが有用で感度・特異度ともに優れている。最終的な診断は起炎菌の同定である。治療の基本は抗菌薬投与だが、異物関与の骨髄炎や痛みが治まらない場合には外科的治療も行われる。

　骨折などによるプレート、人工関節などの生体異物の使用に伴う骨髄炎では約90%で疼痛が見られる。起炎菌としてコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が最も多く(30~43%)、黄色ブドウ球菌(10%~23%)やレンサ球菌(10%)、腸球菌(3~7%)、グラム陰性桿菌(3~6%)の順に多い。1）また約10％で起炎菌が不明である。発熱や発赤などの所見は起炎菌の病原性によって変わり、病原性が強いほど顕著に顕われる1）。基本的な治療として、感染部位の起炎菌に応じて最初は静注で抗菌薬を投与した後、経口抗菌薬に切り替える。標準的な治療期間は無く、症状に応じて決める。骨折が治癒するまでプレートを残さないとならない場合は、長期間の経口抗菌薬投与を考慮する必要がある。

　1992年から1997年にかけて、スイスのバーゼルで、生体異物を伴うブドウ球菌由来の骨髄炎に対するリファンピシンとキノロン系（シプロフロキサシン）の併用の有効性に関する研究が行われた2）。人工膝・股関節または骨接合のためにプレートを埋め込んだ後に骨髄炎を起こして2ヶ月以内の33人を対象とする、プラセボを用いた2重盲検ランダム化試験であった。治療は研究終了時に、(1)感染兆候の有無,(2)CRP＜5mg/L,(3)画像上炎症所見の有無,(4)起炎菌または他の菌の有無,で評価された。リファンピシン+シプロフロキサシン群（A群）が18人、プラセボ+シプロフロキサシン群が（B群）15人に無作為に分けられた。治療期間は、人工股関節とプレートを使用している人に3ヶ月、人工膝関節を使用している人に6ヶ月抗菌薬が投与された。結果は、A群が12人中12人治療が成功し、B群は12人中7人（58％）が成功し、A群から6人(33,3%)、B群から3人(20%)、両群あわせて9人が研究から脱落した。

　この研究では、異物の挿入されたブドウ球菌由来の骨髄炎に対して、リファンピシン+キノロン系の併用が治療に有効ではないかと示唆されている。ただ、A群とB群の脱落した人数を比べるとリファンピシンの副作用の影響も考えられ、この研究の結果からは、リファンピシンとキノロン系の併用療法は短期感染患者に対する1つの治療手段という認識に留めておくべきではないかと思われた。

参考文献：1）レジデントのための感染症マニュアル 第2版 p819-875 青木眞 医学書院

2）Zimmerli W:Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group.JAMA. 1998 May 20;279(19):1537-41.

 

VZV髄膜炎の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

VZV髄膜炎の治療

VZV感染によって起こる合併症の1つとしてVZV髄膜炎がある。VZV髄膜炎はVZVの初感染あるいは免疫不全患者に潜伏していたウイルスの再賦活化時に見られやすい。フィンランドの無菌性髄膜炎患者144人を対象とした疫学研究があり、66％（95人）の患者の原因が究明でき、そのうちの8％がVZV感染によるものであったと報告されている(1)(2)。VZVは無菌性髄膜炎の原因としてはエンテロウイルス、HSV-2に次いで多く(3)、VZV髄膜炎は臨床的に少なくない疾患であるといえる。VZV髄膜炎は比較的予後良好な疾患であるため治療について以下記述する。

ランダム化比較試験が行われていないため、VZV髄膜炎にエビデンスのある治療はないが、一般的に帯状疱疹の治療に準じて行われacyclovir、valacyclovirが使用される。特に髄膜炎などの中枢神経症状が合併している場合は静注によって血中薬物濃度を高める必要があるため、acyclovir 10-15mg/kg  8時間毎の点滴静注10-14日間継続が推奨されている(1)。10-14日間の点滴加療後は内服加療に切り替える事が多い。(4)

　valacyclovirはacyclovirの prodrugであり、内服されると腸管から吸収された後に主に肝臓でacyclovirに速やかに変換される。内服によるacyclovir、valacyclovirの血漿濃度を分析すべく、腎機能正常でかつ血液脳脊髄関門に障害のないMS患者10人において行われた試験がある。これによるとvalacyclovirを内服した際の血漿acyclovir濃度は同量のacyclovirを内服した際の血漿濃度の3-5倍に匹敵したという報告がある。またacyclovirの髄液濃度は血中濃度の約1/2となると報告されており(6)、valacyclovirはacyclovirに比べてより高濃度でCSFに移行するといえる。以上から、VZV髄膜炎における治療としてacyclovir 14日間の点滴静注、その後内服加療としてvalacyclovirの経口投与が有用でないかと考える。

なお、acyclovirに対して耐性を持つVZVがHIV患者において報告されており注意を有する。帯状疱疹を発症したHIV患者10人から採取されたVZVについて行われた分析によれば、帯状疱疹の治療を開始して平均20.1週後に10人のHIV患者から11種類のアシクロビル耐性VZVが検出された。これは、慢性的にacyclovirを使用している場合VZVのチミジンキナーゼに変異が起こりやすいため、チミジンキナーゼが不完全になるか、あるいは基質特異性に変化が生じてしまうことによる。小規模な試験ではあるが、検出されたVZV耐性ウイルス全てがfoscarnetに対しては感受性があった(5) (7)。よってacyclovirによる治療が不良あるいは治療後再発して耐性ウイルスが検出された場合、foscarnetを静注投与して対処することが検討される。

【参考文献】

(1)    Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases

(2)    Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population, Neurology Jan 10, 2006 vol. 66 no. 1 75-80

(3)　Infection of the central nervous system caused by varicella zoster virus reactivation: a retrospective case series study, J Infect Dis 2013 Jul;17(7):e529-34

(4)　Up to date「Aseptic meningitis in adults」

(5)  Phenotypic and genotypic characterization of acyclovir-resistant varicella-zoster viruses isolated from persons with AIDS. J Infect Dis. 1994 Jul;170(1):68-75.

(6)  Acyclovir Levels in Serum and Cerebrospinal Fluid after Oral Administration of Valacyclovir. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Aug. 2003, p. 2438–2441

(7)  Herpes Zoster, NEJM.369;3, July19,2013

境界線を作ること（日本霊性論を読んで）

　

買ってたんだけどどこかに消えていた本。数日前にひょっこり出てきたので読みました。数あるウチダ本のなかでも（釈先生もおいでですが）、近年一番ぐっときた本でした。

他者の言葉を聞いていて素晴らしい瞬間は、自分だったら絶対に思いつかなかったような言葉とか考え方をバーンと出してもらえてびっくり仰天する瞬間だ。内田先生とか釈先生の言葉には、いつも「ばーん」の驚きがある。毎度の話も多いんだけど、「いや、それは思いつきもしなかった」という話が必ず混じっている。自分の知識体系の外側にある「知らない知の体系」の存在を予感させてくれる。

先日のブログではナース批判をしたけれど、ナースの言葉に「バーン」とひっくり返りそうな思いをすることはほとんどない。これはもちろん、ナースが勉強不足だとか知識が足りないという意味ではまったくない。ナースの多くはぼくの知らないことをたくさん知っている。でもそれは「マニュアルにはこう書いてある」とか「今年のICNの試験では何人通った」とか「看護協会の裏側でこんなもめ事があって」とか「最近の看護の世界ではこういうのが話題で」いった業界情報、インサイダー情報、最新のトレンドに過ぎない。「なるほど、そういう考え方もあったのか」と既成の価値観をひっくり返すような言葉を聞くことは、ほとんどない。ごく稀に、そう、例えば聖路加の坂本さんのように「それは思いもしなかった」という言葉を発するナースもいるけれども、これはごくごく少数派に属するものと思う。

ぼくはICNは看護部から独立して、感染管理部門所属として仕事をすべきだと長年主張している。ICNの仕事は「感染予防」であり、それは必ずしも看護マターではないからだ。しかし、ほとんどの病院ではICNは看護部付きで、何をやるにしても感染の素人である看護部長や副部長にお伺いを立てなければならず、ひどいときにはああしろ、こうしろと的の外れた意見に従わねばならない。

ナースにこの話しをすると、「そんなの当たり前だ」「そういうものだ」と必ずいわれる。しかし、世界のなかで感染管理のプロが看護部門に所属して、看護師たちから指示・指導を仰がねばならないシステムを採っている国がぼくが知るかぎり皆無であることについては、全く無頓着である。「自分たちの世界が世界の全て」になっている一例だ。彼女たちは（ナースの管理職が男性であることは、ドクターの管理職が女性であること以上に希有なことだ）、「自分の世界の常識」についてぼくよりもはるかに熟知しているが、その外には異なる世界があることについてはまったく無関心なのである。世界の非常識を自分の価値観に当てはめて「常識」「当たり前」と言っているに過ぎない。

もっとも、「自分の外の世界に無関心」というのはナースに限ったことではなく、医療職全てにつきまとう病魔のようなものだ。医者の世界ももちろん例外ではない。

従って、そこでは「自分たちが見当違いであるという可能性」は完全に捨象され、学会は同じ価値観の集団によるシュプレヒコールの舞台となる。内省はどこにもない。

医療の世界、とくに教育の世界では内省（reflection)という言葉は流行り言葉に過ぎず、実際には「自分たちが見当違いである」可能性は完全に捨象されている。医学教育関係の雑誌での対談を見ると、そこにあるのは徹底した自己正当化の連鎖である。ぼくの独断だけど、日本の医学教育界は「教育学」学者とか教育ウォッチャーは多いけれど、９９％は内省的な教育学者ではない。単に学的知識や最近のトレンドに通じているだけで、AKB48の３サイズを全て暗記しているファンと何ら変わりはない。

日本からスティーブ・ジョブズのようなイノベーターを育てようという動きが見られたことがあるが、まったくもって笑止である。ジョブズは文科省や経産省が想定するような「グローバルな人材」ではなく、スーパーグローバルなんとかから絶対に生み出されないタイプの人物なのだから。文科省は学習指導要領に「主体的な」生徒を生むようなことを何度も書いているけど、教科書を検定し、教師に手取り足取りで主体性を奪いまくっておいて、その教師が主体性を涵養できるわけがない。

７つの大罪（１０５ページ）があることは、多くの人が知っている。傲慢、どん欲、嫉妬、憤怒、貪食、色欲、怠惰である。しかし、内田先生のようにこれらの「大罪」が実は全て人間の生活に必要不可欠なものであると看破する人は極めて少ない。ぼくも近著で嫉妬心は問題だ、というけれども嫉妬心をどう扱うかについてはきちんと書けていない。多くの医学教育ウォッチャーが「怒ってはいけない」というけれども、怒りをゼロにすればよいとも思っていないはずだ。しかし、多くの「教育学」学者はカテゴリカルにものを考え、２x２表を作り、グレーゾーンの存在は顧慮しない。だから、「怒ってはダメだ」「虐待する親の子どもは虐待者になりやすい」といった分かりやすい、白黒の話をしたがる。

そのグレーゾーンの境界線の設定は極めて知性の高い営為になる。簡単に答えが出せない、「歩哨」の微妙な仕事になる。そのグレーゾーンは未知の「霊性」とシンクロする。このような「バーン」と驚きを与え、かつ我々の腑に落ちる言葉が本書にはちりばめられている。韓国や日本の教育者や医者が（「教育学」学者ではなく）内田先生の言葉に共感するのは、そのためだ。

医学に限らず、日本の教育界は崖っぷちにある。多くの教育者は文科省にも学術業界にも見切りを付けて、「立ち去り」つつある。その絶望感の源泉を、本書を読んで改めて確認した次第である。

 

頭からっぽナースにならないために

医者には新しい知性が必要だと説いている。

たくさん勉強して「物知り」になるのが知性ではない。1950年の医学知識は倍加するのに50年かかっていた。後数年経つと医学知識は数ヶ月で倍加する時代になる。知っている知識よりも知らない知識の方が圧倒的に大きくなる。「これもあれも知っている」ではなく、「自分はここを知らない」という自覚、「無知の知」が大事である。

しかし、最近思うのだがこの「無知の知」の欠如は医者よりもむしろナースにおいて深刻である。

もともと看護の世界は封建的で行動主義的だ。そこには「なぜ」と問う態度はない。シニアの言われた通りに忠実に職務をこなすのが「よい」新人ナースだと言われる。「どうしてそうしなければいけないんですか」と質問するようなナースは「うるさいやつだ」と疎まれる。

医者の世界も相当封建的だが、近年では若手医師の躍動が著しく、この流れに変化の兆しが見られる。先輩医師が（知らないから）教えてくれない感染症診療、集中治療、臨床推論、EBMを学ぼうと一所懸命「どうしてだろう」ともがいている。勉強会は活況を呈している。が、同じようなムーブメントは看護の世界では希有である。若手が何かやろうとすると年寄りが圧力をかけるからである。

若手ナースが何かしようとするときは、必ず看護部に伺いをかけねばならない。それはよい。しかし、そのムーブメントを「どうぞ、どうぞ」と歓迎する上司は少数派に属する。なんだかんだと理由を付けて、「あなたにはまだ早い」といって活動、執筆、アウトプット、勉強の機会を阻害する。若手ナースが師長になったりすることは今も希有だし、ICNのような専門職も（自分の方が知識があるのに）必ず看護部にあれやこれやとお伺いを立てねばならない。これでは、いつまでたってもプロの専門職、スタンドアローンで「自分の頭で考える」ナースは育たない。

ぼくはあちこちの病院で「ICNにもっと決定権、権限を与えるべきだ」と主張している。病院長は概ね賛成してくれるが、常に反対するのは古株のナース、師長、看護部長たちである。「まだ若いのにそんな重圧をかけるのはかわいそうだ」とか、あたかも親切心からでているかのような言葉を使ってシュガーコーティングしているが、要するに「出る杭は打ちまくりますよ」と言っているのに過ぎない。管理圧力が強すぎるのである。

今も昔も看護の世界は「上に言われたことを忠実に正確にこなしなさい」である。そこにはwhyの質問はない。whyがないということは、自分が知らないという事実を自覚する習慣を持てない、ということだ。いわれた通りにやっていれば世界は完結するのだから。しかし、自分の世界が世界のすべてであってはならない。そういう状態を「井の中の蛙」というのではなかろうか。たくさん勉強をするナースであっても、自分の世界観から自由になれなければ、それは単に「でかい井戸の蛙」に過ぎない。

最近はナースも研究を、といって環境感染学会での発表や質的研究が増えているが、オリジナリティーの高い研究はほとんどない。ほとんどが「うちでも同じ研究をやりました」という他者のアイディアのコピペに過ぎない。STAP細胞みたいなやり方でなくたって、コピペはこの業界では普遍的なのだ。「うちの病院でサーベイランスやったらこうなりました」みたいな。これも自分の頭で考えられないナースの世界の弊害だ（まあ、これは医者にも同じ傾向は見られるけど）。

ナースの世界の硬直性、封建制に多くの医者は気づいている。しかし、それを進言し、改善を促す医者は少ない。まあ、医者の世界も問題ありありなので、「人のことがいえた面か」という側面もある。しかし、本当のところは、ナースの世界が治外法権なので「他人が口を出す」のはご法度な空気が醸造されているだけなのである。ここでも、でかい井戸があり、その壁は「進撃の巨人」の舞台よろしく高いのである。

でも、医療の世界が縦割りで分断されていてはいけない。ナースの世界の進歩なくして、医療はよくはなりはしない。大学病院含め、あらゆる壁はぶちこわすべきだ。もっと大きなピクチャーでものを考えるべきだ。「それは看護マターです」ではない。「それは医療のマター」なのだ。医療のマターに医者が口を出すのは当たり前だ。vice versa.

近年、ユマニチュードのように外からの黒船で既存の常識を揺るがすような動きも起きている。もっとナースも「外の世界」を知るべきだ。外国のようにやれ、と言っているのではない。それはそれで別の行動主義になってしまう。もっと自分の頭で考えるのだ。「なぜ、自分はそのような看護をするのか」、上司がいうからではなく、自分が考え納得するような形で考えるのだ。案外、井戸のなかの常識は考えてみると非常識なことは多いものだ。豊かな感性も、使っていないとすぐに錆び付いてしまうぞ。このままだとあなたの頭も空っぽになっちゃうぞ。ここがロドスだ、変わるなら、今だ。

 

鷲田・徳永という豪華対談

　

この両名の対談ということで、分かる人には分かる超豪華セッティングです。

ぼくはいわゆる「ヒューマンな」医者が苦手で、学生時代からそういう本は敬遠してきた。今でもそういう御涙頂戴ヒューマンな医療系は若干苦手だ。御涙頂戴が嫌いなのではない（大好き）。医療をネタにお涙をねだるのがイヤなのだ。

しかし、ほぼ唯一の例外が徳永先生であった。もっとも徳永先生は涙をねだらない。むしろ笑みを醸造する。そういう笑いのある死やホスピスの話が腑に落ちるなあ、と思って愛読していた。

学生の時、一度徳永先生が鳥取から島根に講義にこられたけど、これも感動した。話の内容は覚えていない。ただ、講義中に歌を歌っていたのは覚えている。で、帰りの山陰本線に乗り込んで、宍道まで話を聞かせてもらってしまった。今だったら、講義の後どれだけ疲労するか知っているので、ひとりでほっこりしたかったであろう徳永先生と空気が読めない困った学生の構図に気づくけど、当時はそんな余裕はどこにもなかった。ま、余裕しゃくしゃくの学生も小憎らしいだろうけど。鷲田先生とはこないだ本を出させていただいたので、そちらをお読みください。

この本は予想通りよい本でした。とりあえず気に入ったところを（語尾とかは少し変えてます）。

看護師さんには不思議な生態があって、患者さんの家族のことをぼろくそに言って盛り上がる、、、、でも、「一番つらいのは患者さんだよね」とか（誰かが）言う。「確かにそうだね」となる。ボロクソに文句を言うプロセスが、どうしても必要だ。

人から大事にされていると、自分を粗末にしては行けないと思うようになる。

あなたの言うことはわかるけど納得いかない、ということがある。分からないけど納得いく、ということもある。

正義を声高に主張する人の言うことは信用できない。

途方に暮れ合う

サッカーってすごく臨床的（野球はそうじゃない）

「愛してます」とか「許します」って日本人には合わない言葉。

ユーモアとは、にもかかわらず笑うことだ

「全人的医療」は嫌な言葉。トータルペインとか、スピリチャルペインも、、、（ぼくもこういう手あかのついた言葉は嫌い）。

性教育は、性を器官の問題に貶めている

のびのびと喧嘩できるというのは効用である。

あと、お二人の話が噛み合っていなかったり、誤解しあっていたり、同じ言葉に対する評価が真逆だったり、意見が合わないことが案外多いことが面白かった。それでも会話が成立するところが、さらに面白かった。

人工呼吸管理の勉強、やりませう

　

献本御礼。ベンティレーター触っていないぼくに贈ってきたということは、宣伝しろということですね。というわけで、宣伝。

実際のところ、ぼくが人工呼吸器についてはいろいろ議論することは多い。この人、もう少しFiO2下がんないかな、とか、抜管してればVAP起きなかったのに、とか。ベンティレーター扱っているドクターも「見よう見まね」のことはとても多く、それはほとんどがプロではないからで、このへんの事情は「抗菌薬の使い方」と同じである。問題症例にはよくうちあたる。だから、こういう門外漢でも読みやすいテキストがあると本当にありがたい。「オレは分かっている」というドクターもぜひ一度は手にとっていただきたい。案外我流になっていることは多いものだ。

それにしても、人工呼吸について勉強するのは楽しい。呼吸生理そのものが勉強していて楽しいし、酸・塩基平衡も、血ガスの解釈も楽しい。それが臨床的に役に立つとさらに楽しい。良書は難しいことは難しく、しかし易しいことは平易に書かれており、本書もご多分にもれずとても理解しやすい良書である。ぼくが読んで理解できるのだから、間違いない。著者のレクチャーとかをぼくが聴いていたという条件はあるとはいえ、素人が読んで「ふ〜ん、納得」と思わせるのは並大抵の筆力ではないのである。

呼吸＝肺とは考えない

SpO2だけで重症かどうか判断しない

人工呼吸器は肺を良くはしないが、悪くはできる

正常な血液ガスを目標にしない

人工呼吸器に患者を合わせるのではなく、患者の呼吸に人工呼吸器を合わせる

といった至言も医者の頭と精神を刺激するのに十分だ。ぼくは素人なのでAPRVのような設定はご多分に漏れず苦手なのだが、本書を読めばガッテン、納得である。良書とは概念の分類が上手にスマートにできている本だと換言してもよいのである。現場で陥りやすいピットフォールも満載である。

巻末のケーススタディーも、「こういうケースあるよねえ」というICUでの懐かしいパターンばかりで遠い目をしてかつての日々を振り返った。信じてくれてもくれなくてもよいけれど、かつてぼくは著者と一緒にICUローテをしていて、しかも僕の方が上級医だったのである。そりゃ、やりにくかったぜ。

ときに、p316はもちろんミススペリングである。このことは何を意味しているかというと、本書がとっとと売れて、さっさと版を重ねて訂正しましょうね、という著者のhidden messageなのである、たぶん。

「感染性大動脈瘤の診断における画像の有用性」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「感染性大動脈瘤の診断における画像の有用性」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

感染性大動脈瘤は全大動脈瘤の0.7～3％と比較的稀な疾患である。主な症状は発熱(75%)、胸背部痛(60%)、腹痛(20%)、悪寒(16%)などだが、瘤の存在部位により様々な症状の変化があり特異的ではないために診断はしばしば難渋することが知られている。死亡率は23.5～37％と高い疾患であるために、感染症状を呈する患者に大動脈瘤を発見した場合は感染性大動脈瘤の可能性を常に考慮しなければならない。特に既存の動脈瘤に感染が及んだものは破裂の危険性も高く致死率も23～60%と高いため早期診断、早期介入が必要となる。¹⁾

確定診断は瘤およびその周辺組織より細菌が検出されること、および病理学的に感染症を疑うことによる。実臨床では臨床症状、血液培養、画像所見が診断には重要であるが、血液培養に関しては陰性となる症例も15～50%であり血液培養陰性だけではこの疾患は否定できない。画像所見で疾患を疑いかつ血液培養陽性と合わせ確診となるのが一般である²⁾。

超音波検査は瘤の大きさや存在の診断には有用であるが感染の有無や広がりの評価は難しい³⁾。MRAでは臨床症状に乏しい症例で感染性大動脈瘤を発見したとの記載がある⁴⁾。造影CT検査では血管径の推移や血管壁構造の異常、内膜の不整、瘤周囲のガスや軟部陰影、隣接臓器での炎症の広がりの評価が可能である。嚢状や分葉状の不整形態が93%で認められ診断に有用であるとの報告もある⁵⁾。

ここに6例ではあるがCT所見により感染性大動脈瘤が疑われたが血液培養で陰性を示した症例に対するPET-CT検査の有用性を示唆した報告がある。判定基準はSUVmax5.0以上の集積で診断、3.0未満で否定するものとした。結果は6例中4例が感染性大動脈瘤と確診され感染瘤に対しての手術が施行され、瘤壁培養では2例が、病理組織検査では4例全てが感染性大動脈瘤と診断された。否定された2例に対しては通常の手術が行われ、病理組織検査においても感染性動脈瘤は否定された。これにより少ない症例ではあるがPET-CT診断の正誤性が示唆された⁶⁾。

このような少ない症例研究だけでPET-CTによる画像診断の有用性があると言うには拙速であろう。今後は様々な施設で感染性大動脈瘤のPET-CTによる画像診断研究が行われ、有用性が示されたならば、致死率の高いこの疾患が見逃されずに早期介入も可能になる。そうすれば感染性大動脈瘤疾患が重症化することが少なくなり予後が良くなるであろう。PET-CTはCTでは見逃される感染性大動脈瘤を見つける可能性を秘めているのではないか。　

【参考文献】

1.感染性大動脈瘤と感染性大動脈解離が疑われた高齢の3症例　(心臓 vol.42 No.10 2010)

2.Overview of infected(mycotic) arterial aneurysm  (uptodate:Aug 20 2014)

3.Infected aneurysm(Angiorogy Frontier vol.9 no.2 P167

4.Mandell  P997-998

5. Macedo et al :Infected aortic aneurysm:imaging finding.Radiology 2004231:250-257

6.感染性腹部大動脈の診断におけるPET-CT検査の有用性について（J Jpn Coll Angioi　2011,51:473-479)

 

「緑膿菌による肺炎に対するアミノグリコシドによるエンピリカル治療」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「緑膿菌による肺炎に対するアミノグリコシドによるエンピリカル治療」

　　

　アミノグリコシドは、基本的にグラム陰性桿菌感染症のエンピリカル治療に用いられる。複数の作用機序を持つと考えられており耐性が獲得されにくく、また毒性が強いことから日常的に敬遠される傾向があり耐性を獲得されていない可能性が高い。そのため、他の抗菌薬に対して耐性を獲得している可能性があると考えられスペクトラムを広げておきたい時に用いられることが多い₁₎。しかし、一般にアミノグリコシドは肺への移行性が悪いと言われており、肺炎では用いにくいとされている₂₎。今回、アミノグリコシドを併用した肺炎のエンピリカル治療について考えてみた。

　肺への移行性が悪いと述べているが、肺炎患者の場合は他の疾患患者に比べて気管分泌物内の濃度が2倍になり血漿濃度の66%になるとの報告がある₃₎。IDSA/ATSの市中肺炎ガイドラインではICUに入室している患者で緑膿菌の感染が考慮される場合はβラクタム薬と併用することが選択肢の1つとして挙げられている₄₎。また、ATSの院内肺炎・人工呼吸器関連肺炎ガイドラインでもβラクタム薬と併用して投与する方法が選択肢に挙げられている₅₎。実際に緑膿菌性肺炎の治療にはcombination therapyを行った方が、後の感受性試験の結果でそのときに投与されていた抗菌薬に対して感受性があった率が高い（combination therapy: monotherapy=90.5%:56.7%）₆₎。また、院内死亡率が低い（combination therapy: monotherapy=37.1%:50.7%）との報告もある₆₎。アミノグリコシドの副作用として、腎機能障害や耳毒性の問題が挙げられる。これらの問題は投薬期間に依存している。1週間以内の投薬期間ならば8~14日投薬した場合と比べて30%から3.9%へと大幅にリスクが減少するとの報告がある₇₎。アミノグリコシドの投薬は5日程度で十分と言われている₅₎ため、副作用のリスクが低い期間内で薬効を得ることができる。また、これらのガイドラインではβラクタム薬に併用する薬剤はアミノグリコシドに限定しているわけではない。キノロンとの併用も推奨しているが、アミノグリコシドを併用した方が死亡のハザード比が低い（アミノグリコシド:キノロン＝0.43:0.72）との報告がある₈₎。また、一方で複数の施設において行ったランダム試験では原因菌を限定しない場合はcombination therapyの方が症状の改善などの治療効果が得られないとの報告がある（combination therapy: monotherapy=72%%:89%）₉₎。

緑膿菌性の肺炎は他の菌による肺炎よりもアミノグリコシドが有効である可能性が高いことが示唆される。実際の現場では耐性菌の割合などにより有効でない可能性もあるが、上記の報告から有効である場合も考えられる。これらのことから、ATSのガイドラインなどにもあるように、緑膿菌による肺炎が疑われるならば、アミノグリコシドを用いてエンピリカル治療を行うことは選択肢の一つとして考えられる。

　【参考文献】

1)      青木眞：レジデントのための感染症診療マニュアル、医学書院、P145

2)      矢野晴美：感染症まるごとこの一冊、南山堂、P118

3)      M Lindsay Grayson ,et al：Kucers' The Use of Antibiotics Sixth Edition、CRC Press、P703

4)      Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

5)      Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia

6)      Garnacho Montero J ,et al：Optimal management therapy for Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia: an observational, multicenter study comparing monotherapy with combination antibiotic therapy、Critical Care Medicine 2007 35:1888–1895

7)      Paterson DL ,et al：Risk factors for toxicity in elderly patients given aminoglycosides once daily、J Gen Intern Med 1998 1311:735-739

8)      Fowler RA ,et al；Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in　patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia、Chest 2003 123:835–844

9)      Sieger B ,et al：Empiric treatment of hospital-acquired lower respiratory tract infections with meropenem or ceftazidime with tobramycin: a randomized study、Critical Care Medicine 1997 25:1663–1670

胸膿患者にカンジダが検出された場合の治療適応

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

胸膿患者にカンジダが検出された場合の治療適応

 

カンジダは、腸や皮膚、口腔内の常在菌である。本来、胸腔内は無菌状態であるため、膿胸患者においてカンジダが胸腔内から検出される原因としては、食道穿孔、悪性腫瘍、外傷、血行性播種などが挙げられ^（１）、カンジダが膿胸の主な起因菌となっている場合と単なる定着状態である場合の両方が考えられる。したがって、膿胸患者からカンジダが検出されても、それに対する抗菌薬治療を行うかどうかは吟味する必要がある。

膿胸患者からカンジダが検出された場合、①滲出性胸水からカンジダが検出される②体温が36℃以下または38.3℃以上、白血球の上昇（>10000/ml）または減少（<1000/ml）といった感染の徴侯がある③血培・痰培からもカンジダが検出される、という３徴が治療方針を決定するうえでの指標となる^（２）。この３徴が見られる場合は、カンジダが膿胸の起因菌となっていると考えられるため、適切な抗菌薬治療が必要である。カンジダ膿胸に対する治療としては、fluconazole(12mg/kg/day)の経口投与が、第１選択である。C.glabrataに対しては、micafungin(100mg/day)、anidulafungin(200mg/day)、caspofugin(70mg/day)のいずれかが第１選択薬として推奨される。これらの抗菌薬に感受性を示した場合、１、２週間後にvoliconazole(200mg twice/day)の経口投与に変更することができる^（３）。しかし、カンジダ膿胸の予後は悪く、Lin KHらによると、カンジダ膿胸患者のうち、抗真菌療法を受けた患者の死亡率は54.5%、無治療患者の死亡率は100%であった。(treatment range from 1 to 39 days,median 15 days)^１）

一方、カンジダが検出された場合でも、それに対する抗菌薬治療が必要でない場合も考えられる。Shiann-Chin Koらによると、真菌による膿胸患者のうち40%の患者に対しては抗真菌薬治療を行わなず、その原因として、①胸水が漏出性である②感染による症状がない③抗菌薬を投与せずに症状が回復した場合を挙げている^２）。これは、患者の検体が真菌のcontaminationやcolonizationを示していると考えられたためである。このことからも、培養からカンジダが検出したとしても、それが膿胸の起因菌となって病原性を発揮していないと考えられる場合は、カンジダをカバーする抗菌薬を積極的に使用する必要はないことが示唆される。

 

 

【参考文献】

１）Lin KH, Liu YM et al: Report of a 63-case series of Candida empyema thoracis: 9-year experience of two medical centers in central Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2014 Feb;47(1):36-41

２）Shiann-Chin Ko et al:Fungal Empyema Thoracis,An Emerging Clinical Entity.CHEST 2000; 117:1672–1678

３）UpToDate:Candida infections of the abdomen and thorax

４）JAID/JSC感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会

JAID/JSC感染症治療ガイドライン　－呼吸器感染症－　p61-63