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「化膿性脊椎炎の生じる部位の頻度と予後に差はあるのか」

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科レポート

 

「化膿性脊椎炎の生じる部位の頻度と予後に差はあるのか」

 

 

 

 

 

化膿性脊椎炎が頸椎、胸椎、腰椎のどの部位に生じやすく、またその部位によって予後が変わってくるのか調べてみた。

 

1999年から2009年にかけてサンカルロス病院に通院した感染性椎間板炎患者を対象とした後ろ向き研究によると、感染性椎間板炎を有する108人のうち、4人が頸椎、38人が胸椎、66人が腰椎に病変が認められた。^（1）　また、Urrutiaらは化膿性脊椎炎を有する102人を対象に疫学、予後、臨床転帰の点で頸部化膿性脊椎炎を有する患者と胸腰部化膿性脊椎炎を有する患者の比較を行った。それによると、19人（18.6％）が頸部に、83人（81.4％）が胸腰部に病変が見られた。^（2）　このことから、化膿性脊椎炎は腰椎に最も生じやすく、次いで胸椎、頸椎の順に発生する。原因として、細菌が血行性に運ばれ血流の豊富な部位に生じるためだと考えられる。

 

さらに、この頸部に病変が見られた19人の中で13人（68.4％）に神経学的欠損があり、11人（57.9％）に硬膜外膿瘍が見られた。頸部化膿性脊椎炎を有する患者は他の部位の化膿性脊椎炎と比較して、神経障害（68.4％対41％；p=0.03）、外科的治療（84.2％対46.3％；p<0.01）、死亡率（21.1％対3.6％；p=0.02）が有意に増加した。^（2）　また、Hadjipavlouらの術後感染症を除いた101例の化膿性脊椎炎の後ろ向き研究によると、硬膜外膿瘍は35例で見られ、各部位の脊椎炎から硬膜外膿瘍へ進展するのは、頸椎では90％、胸椎では33.3％、腰椎では23.6％だった。^（3）　これらから、化膿性脊椎炎が頸椎に生じた場合他の部位と比較して、神経障害や外科的治療の必要性、死亡率が増加する。原因として、硬膜外膿瘍が挙げられる。硬膜外膿瘍は頸椎において罹患率が高く、頸部の脊柱管の断面積が小さいことや可動性が大きいことで膿瘍による神経の圧迫が起こりやすなり、神経障害、またそれに対する外科的治療が増加すると考えられる。硬膜外膿瘍と死亡率との明確な因果関係は調べられなかった。

 

結論として、化膿性脊椎炎は腰椎＞胸椎＞頸椎の順に生じやすく、頸椎に生じた場合他の部位と比較して、神経障害や外科的治療の必要性、死亡率が増加する。

 

 

 

＜参考文献＞

 

（1）Management of infectious discitis. Outcome in one hundred and eight patients in a university hospital; Cebrián Parra JL, Saez-Arenillas Martín A et al.

 

Int Orthop. 2012 Feb;36(2):239-44. doi: 10.1007/s00264-011-1445-x. Epub 2012 Jan 4.

 

（2）Cervical pyogenic spinal infections: are they more severe diseases than infections in other vertebral locations?; Urrutia J, Zamora T, Campos M.

 

Eur Spine J. 2013 Dec;22(12):2815-20. doi: 10.1007/s00586-013-2995-y. Epub 2013 Sep 8.

 

（3）Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management; Hadjipavlou AG, Mader JT et al. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jul 1;25(13):1668-79.

 

寸評：よくまとまっていました。

 

「蜂窩織炎とDVTにはどのような相互関係があるか、 またそれを理解することは患者にどんな利益をもたらすか」

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「蜂窩織炎とDVTにはどのような相互関係があるか、

またそれを理解することは患者にどんな利益をもたらすか」

　　　　　　　　　　　　　　　　

蜂窩織炎とDVTは臨床的に類似点をいくつか持ちしばしば鑑別の対象として比較されるが、この2つの疾患の相互関係や合併のリスクがあるのかについて今回疑問を持ち調べることにした。

蜂窩織炎の診断を受けた入院後48時間の患者200人のうちDVTの有病率を調査した研究では、DVT高リスクの患者は41人で、さらに同側のDVTだと診断されたのはそのうち1人（0.5％）であり、低リスク群では0人であった。一方で国立長寿医療研究センターが高齢者1000人を対象とした臨床研究ではDVTと肺塞栓を合わせた有病率は0.184%であり［４］、蜂窩織炎患者では通常に比べてDVTが発症しやすいと言えるが、患者対象者の違い（入院後の時間や200例は母数として少ない）や肺塞栓が含まれるという違いを考慮する必要がある。［１］

蜂窩織炎や丹毒の患者におけるDVTのリスクを判定するための文献の系統的レビューおよびメタアナリシスを行った研究では、Wells基準やD-dimerにより有病率を評価したとき、蜂窩織炎を有する患者のDVT発症率は通常のDVT発症率よりも高いという結果が出たが、DVTが近位か遠位か、患者の異なる臨床設定、DVTを除外するためにWellsスコアやD-dimerを使用したとき、蜂窩織炎や丹毒がD-dimerレベルを誤って上昇させた可能性などが完全に適用されていないため議論の余地があるという結論となった。［２］

両者の鑑別としては悪寒の有無、下部ふくらはぎの痙攣などがあげられる。［３］リスク因子の機序については上記の不確実性を考慮した前向き研究が今後必要である。この機序を解明することで臨床現場において医師が合併の可能性を視野に入れることで患者の治療の正確性を高め、さらに蜂窩織炎の患者においてDVTの発症を予防的に防ぐことができるのではないかと考えた。

参考文献

• Maze MJ, Skea S, Pithie A, Metcalf S, Pearson JF, Chambers ST. Prevalence of concurrent deep vein thrombosis in patients with lower limb cellulitis: a prospective cohort study. 2013 Mar 19;13:141.
• Gunderson CG,Chang JJ. Risk of deep vein thrombosis in patients with cellulitis and erysipelas: a systematic review and meta-analysis. 2013.Sep;132(3):336-40.
• ハリソン内化学　第5版
• H28年度　高齢者におけるDVTの疫学的調査(28-43)　国立長寿研究センター　

寸評：大きなテーマでした。よってまとめるのは大変でした。が、それは決して悪いことではありません。学生のときはむしろ小さくまとめないほうが良いくらい。

糖尿病透析患者の感染症リスクはどのくらい高いのか？

 

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　   糖尿病透析患者の感染症リスクはどのくらい高いのか？　　

 

 

 

疫学的に、糖尿病患者は感染症にかかりやすいことが知られている。糖尿病患者は、肺炎、尿路感染症、皮膚感染症などのいくつかの感染症に対してより罹患率が高いと考えられている。感染症は悪性新生物、血管障害に続いて、日本の糖尿病患者の死因第３位（14.3％）を占めている^１）。

 

また、透析患者では、感染症は死因の第１位（25.8％）を占めている^２）。透析患者が感染症で死亡する割合は、非透析患者の7.5倍である^３）。

 

透析患者の原因疾患の第１位は糖尿病性腎症（43.5％）であるが^２）、前述のデータより極めて感染症になりやすいであろうと考えた糖尿病性腎症で透析導入となった患者に限局した場合、どの感染症がどれだけの感染リスクがあるのか、調べることにした。

 

しかし、糖尿病透析患者はどの感染臓器、あるいはどの感染微生物にどれほど感染しやすいかについて述べている論文は見つからなかった。

 

イギリスのマクドナルドらの研究では下記の３つの感染症に限定して腎機能ごとに罹患率を比較している。eGFRが60 mL / min / 1.73 m²以上の糖尿病患者に対して、eGFR 45〜59、30〜44、15〜29、<15mL / min / 1.73 m²の糖尿病患者では、肺炎になったのはそれぞれ0.95倍、1.19倍、1.73倍、3.04倍であり、敗血症となったのはそれぞれ1.11倍、1.51倍、2.50倍、5.56倍であり、下気道感染症（インフルエンザ、急性気管支炎を含む）になったのは、それぞれ1.03倍、1.08倍、1.17倍、1.47倍であった。これより糖尿病患者は腎機能が悪いほど感染症にかかりやすいと結論づけている^４）。

 

糖尿病透析患者と非糖尿病透析患者を比較したとき、感染しやすさに大きな差はないとしているイランの論文もあるが(透析患者の感染症のリスクファクターとして重要なのは糖尿病よりも心血管疾患である)^５）、日本の戸井田らの研究では、IRH（infection-related hospitalization）は、糖尿病を有する血液透析患者において、糖尿病のない患者よりも頻繁に観察された。また、透析患者において血糖コントロール不良（HbA1c≥7.4％）がIRHと関連していることが明らかになっている。しかし、糖尿病患者の血糖コントロールとIRHの関係は直線的ではなく、最も血糖コントロールの低い患者のみがIRHのリスクが高かった。

 

糖尿病透析患者がどのくらい感染症にかかりやすいか、という具体的な数値は出せなかった。末期腎不全である糖尿病透析患者は、特に血糖コントロールが良好でない場合、より感染症にかかりやすいといえる。

 

１）    アンケート調査による日本人糖尿病の死因 2006

 

２）    わが国の慢性透析療法の現況 2014

 

３）    わが国における透析患者の感染症死亡率は一般住民の７倍である 2013

 

４）    CKD and the Risk of Acute, Community-Acquired Infections Among Older People With Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study Using Electronic Health Records 2015

 

５）    Clinical outcomes and quality of life in hemodialysis diabetic patients versus non-diabetics 2017

 

６）    Glycaemic control is a predictor of infection‐related hospitalization on haemodialysis patients: Miyazaki Dialysis Cohort study (MID study) 2016

 

寸評：難しいテーマでど真ん中をヒットしませんでしたが、「わからないことがわかる」のは大事で、研究テーマの萌芽でもあります。

 

菌種によってカンジダ血症の予後は変わるのか？

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菌種によってカンジダ血症の予後は変わるのか？

 

　カンジダの菌種はC. albicans、C. glabrata、C. tropicalisなどさまざまである。カンジダ感染の原因菌種は抗真菌薬の導入などによって多様化している。そこでカンジダ血症に絞って、その予後は菌種によって違うのかどうか文献を元に考察した。

　O.Lortholaryらは2002年から2010年にかけてパリの24の病院に入院したカンジダ血症の患者に関するサーベイランス(YEASTISプログラム)を行っている。そのサーベイランスでは、ICUに入院している1169人のカンジダ血症患者の中で、血液培養でカンジダが陽性という結果が出てから30日以内に患者が死に至る確率について統計的に処理している。それによると、C. albicans血症のものを基準として年度と施設によって生まれる差を調節しているadjusted ORは、C. kefyr血症では3.88 (95％CI:1.14-13.26),C. krusei血症では1.78 (95％CI:0.71-4.47),C. tropicalis血症では0.99 (95％CI:0.61-1.63),C. glabrata血症では0.65 (95％CI:0.43-0.98),C. parapsilosis血症で0.43 (95％CI:0.25-0.76)という結果が出ている。95％信頼区間を加味することで、少なくともC. kefyr血症はC. albicans血症よりも致死率が高く、C. glabrata、C. parapsilosis血症はC. albicans血症より致死率が低いと言える。しかし、これはadjusted ORの交絡因子としてカンジダ血症患者の背景による差を調整していないものである。例えばC. tropicalis血症は血液悪性腫瘍で有意に発生しやすく(p=0.007)、C. krusei血症は固形腫瘍や臓器移植を行った患者に有意に発生しやすい(それぞれp=0.012,0.028)という特徴があるのだが、それに関する調整は行われておらずC. tropicalis、C. krusei血症に関するadjusted ORは信頼度が高くない。[1]

　この研究における菌種による30日以内の患者死亡率に差は認められ、菌種によってカンジダ血症の予後はまちまちであるという結論には達した。しかし、この研究を基にそれぞれの予後の順位づけを厳正に行うためには、交絡因子に患者背景を加味したadjusted.ORが必要であっただろう。

 

〈参考文献〉

1. Lortholary O, Renaudat C, Sitbon K et al (2014) Worrisome trends in incidence and mortality of candidemia in intensive care units (Paris area, 2002–2010). Intensive Care Med 40(9):1303–1312

寸評：９５％信頼区間とORのよい学習になりましたね。

 

壊死性筋膜炎と重症蜂窩織炎の鑑別でアテになる方法はあるのか？

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壊死性筋膜炎と重症蜂窩織炎の鑑別でアテになる方法はあるのか？

 

＜LRINEC scoreによる評価＞

CRP、WBC、Hb、Na、Cr、Gluを点数化し、NSTI(壊死性皮膚軟部組織感染症)の診断に用いるツールで、13点中6点以上であれば、壊死性筋膜炎の陽性的中率92%、陰性的中率96%でNSTIの予測が可能としているが[1]、病初期では採血結果に変化が出ないことも多く、早期のNSTIの診断や除外には限界がある。実際LRINEC scoreが0であった壊死性筋膜炎の報告もある。[2]

＜CT、MRIなどの画像所見＞

液体貯留や筋膜肥厚などの所見が診断に有用な場合があるが、壊死性筋膜炎においてそれらの所見の感度は高いが、特異度は低い。組織のガスの存在は、主に複数菌感染やクロストリジウム属のガス壊疽で認められ、あれば診断に有用な情報だが、その感度は低いため、ガスがなくてもNSTIは否定できない。[3]

＜臨床所見＞

壊死性筋膜炎の診断基準：次の①～⑥を全て満たすもの（①広範な浅筋膜と周囲組織の壊死　②精神症状を伴う中等度/高度の全身性中毒反応　③筋層は侵されない　④創および血液中にクロストリジウム属が検出されない　⑤大血管の閉塞がない　⑥病理組織学的に高度の白血球浸潤、筋膜と周囲組織の壊死、微小血管の血栓を認める）

初期の壊死性筋膜炎は、見かけは蜂窩織炎に類似しており、初診時に35~85%が蜂窩織炎や膿瘍と診断されている。この基準に基づいて迅速に診断することは難しく、緊急度の高い壊死性筋膜炎を見逃すリスクが大きい。[4]

＜局所所見＞

壊死性筋膜炎の特徴として、病変の境界が不明瞭、水疱形成、圧痛が周囲の正常組織にまで及ぶこと、見た目以上に疼痛が非常に強いこと、皮膚壊死などがあるが、下線部は蜂窩織炎との鑑別の要素にはなり得る。だた、臨床現場でこれらを正確に見極めることは容易ではない。[5]

＜病理組織学的所見＞

　壊死性筋膜炎を発症早期に迅速診断する方法の一つで、検体は少なくとも10×7mmで皮膚から筋肉を一部含めた軟部組織全層を採取する。肉眼的に壊死の所見が認められない場合には有用。[6]

＜皮膚切開＞

診断の決め手となるのは、皮下組織の術中所見であり、疑わしい部位に皮膚切開をし、皮下組織を確認することは非常に有用である。また、蜂窩織炎で見られた水疱形成部に皮膚切開をし、壊死性筋膜炎を否定できた症例もあり鑑別に有用。[7]

「壊死性筋膜炎を少しでも疑えば、早急にデブリドマン！！」

　NSTIの中でも、壊死性筋膜炎とガス壊疽は絶対に見逃してはいけない。壊死性筋膜炎は急速に進行するため、敗血症のサインや少しでも疑うような所見があれば、早急に診断することが重要。そのためには、上記に記した所見から得た情報を総合的に判断し、少しでも疑うような所見があれば、見逃す前に、早急に皮膚切開を行うことが最もアテになる鑑別方法である。皮膚切開以外のスコア、診断基準、所見では完全に鑑別することは困難であると考えられる。

Take home message：壊死性筋膜炎の見逃しは怖い！

壊死性筋膜炎は、早期診断、早期治療が必要であり、蜂窩織炎との鑑別が難しい場合は、躊躇せずに皮膚切開を行うことが肝要である。＜参考文献＞[1]: Wong CH, Khin LW, Heng KS, et al ;The LRINEC(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing　Fasciitis) score; a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med ,2004; 32; 1535-41. [2]: Wilson MP, Schneir AB: A Case of Necrotizing Fasciitis with a LRINEC Score of Zero: Clinical Suspicion Should Trump Scoring System. J Emerg Med, 2013; 44: 928-31. [3]: Up to date Necrotizing soft tissue infectons. Mandell et al:Principles and practice of infectious diseases:8^thedition.Necrotizing Fasciitis. DennisL.Stevens et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of SSTI: IDSA 2014 [4]: Wong CH，Chang HC，Pasupathy S，et al： Necrotizing fasciitis：clinical presentation，microbiology， and determinants of mortality．J Bone Joint Surg Am， 2003；85-A：1454-1460. [5]: Wang YS，Wong CH，Tay YK：Staging of necrotizing fasciitis based on the evolving cutaneous features．Int J Dermatol，2007；46：1036-1041.　[6]: Stamenkovic I，Lew PD：Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis．The use of frozen-section biopsy．N Engl J Med，1984；310： 1689-1693.　[7]: Stevens DL，Bisno AL，Chambers HF，et al： Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections．Clin Infect Dis， 2005；41：1373-1406.

 

寸評：テーマは面白いですが、少し議論がとっちらかりました。いずれにしても診断スタディーのバリデーションは大切ですね。

起炎菌によって感染性心内膜炎が化膿性脊椎炎に移行する頻度に違いがあるのか

 

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起炎菌によって感染性心内膜炎が化膿性脊椎炎に移行する頻度に違いがあるのか　

 

 

 

感染性心内膜炎(IE)と化膿性脊椎炎(PVO)には関連があることが報告されている[1][2]が、IEがPVOに移行する頻度に起炎菌の種類が関連しているのか疑問に思ったため調べた。

 

 

 

まず、IEの患者58例に対する後ろ向き研究でIE患者58例とPVOを合併していた11例の血液培養で検出された菌の内訳から計算すると起炎菌がグラム陽性菌の患者の25%(10/40)、グラム陰性菌の患者の0%(0/3)でIEとPVO を合併していた。グラム陽性菌のうち起炎菌がstaphylococcus aureus の25%(3/12)、Staphylococcus epidermidis の37.5%(3/8)、Streptococcus milleri の14.2%(1/7), Streptococcus agalactiae の20%(1/5)でIEがPVOに移行した。[3]

 

ポワティエ大学病院の1990年1月から2000年12月までのIE患者全員に対して行われた後ろ向き研究では、IE患者92例のうちPVOを合併した患者は14例であった。前述の研究と同様の計算をするとgroup D streptococcusの18.5％(5/27)、CNSの20%(4/20)、staphylococcus aureusの11％(2/18)、streptococcus viridansの16.7%(3/18)、グラム陰性菌の0％(0/6)がIEとPVOを合併した。[4]

 

 

 

上記の研究の結果からグラム陽性菌によるIEがPVOに移行する頻度はグラム陰性菌によるIEと比較して高いと考えられる。グラム陽性菌の個々の菌については症例数が少ないため頻度を比較するのは難しいだろう。結論としては、起炎菌によってIEがPVOに移行する頻度には違いがあり、グラム陽性菌ではグラム陰性菌よりも頻度が高いといえる。

 

 

 

[1]Musculoskeletal manifestations of bacterial endocarditis , Ann Intern Med87:754-759, 1977

 

[2]Bacterial endocarditis presenting as acute vertebral osteomyelitis, Eur Heart J, 1984

 

[3]Clinical characteristics of infective endocarditis with vertebral osteomyelitis:J Infect Chemother(2010)

 

[4]Clinical　and　laboratory　characteristics　of　infective　endocarditis　when　associated　with　spondylodiscitis, Eur J Clin Microbiol Infect, 2002

 

 寸評：数少ないデータからでも適切な推察から結論を導くことは可能で、このレポートがその好例だと思います。

 

ペースメーカー感染時の全抜去は本当に必要なのか？

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ペースメーカー感染時の全抜去は本当に必要なのか？

 

ペースメーカー感染が疑われる患者はリードを含めペースメーカー全抜去するのが一般的であるが^１．２、条件により抜去せずとも抗菌薬など他の方法のみで治療できる例はないのか気になったので検討を行った。

デバイス感染を疑う患者への完全抜去による感染再発率の低さとリスクの低さは他の多くの研究から確認されている。ペースメーカー及び除細動器感染が認められる192例について抜去手術を行った研究では、機器を全抜去できた場合97.4%の患者で感染が根絶されたのに対し、部分的除去やリードを転位したのみの患者では71.4%が感染を再発し、この再発は主に体内に残された物質を原因とするものであった（P＜.001）。^4.5ペースメーカーおよび除細動器感染があり全抜去に成功した117人の患者のうち手術死亡率は０でありフォローアップでも再発率は3%であったというデータもある。^３

一方ペースメーカー患者において、本当にデバイス感染とみなし抜去を行ってよいのかという条件はまだ明確でない部分も多い。黄色ブドウ球菌が認められるがデバイス局所での感染が認められない患者やグラム陰性菌血症の患者ではデバイス感染を起こすリスクは少なく除去は推奨されないとされている。^２しかしその中でも①適切な抗菌薬治療を受けているが菌血症が再発している場合、②菌血症の原因が他に特定されていない場合、③菌血症が２４時間以上続く場合、④ICDによる感染の場合、⑤人工心臓弁がある場合、⑥デバイス設置から3ヶ月以内に菌血症となった場合はデバイス感染の可能性が高まるためまだ多くの症例を研究する必要がありそうだ。

また、ペースメーカー抜去手術には合併症のリスクがある。実際にリスクについて評価した研究によると、抜去を行った4023例のうち、抜去に関連した合併症（タンポナーデ、血胸、肺塞栓、リードの移動、および死亡）の発症率は約2％であり、その死亡率は0.4%であった。様々なリスク因子のうち最も重要なのは埋め込まれていた期間であり、通常1年未満のリードは困難なく除去できるが、埋め込み期間3年間ごとに抜去失敗のリスクが倍増し、埋め込み期間が長いほど合併症のリスクが増加するとされている。しかし重度に感染したリードは感染のないリードより少ない抵抗で抜去出来ることもある。他のリスク因子としては術者の経験不足も挙げられる。^３だがそれを考慮しても抜去手術によるリスクはかなり低いと言えるだろう。

以上より、ペースメーカーを含む心臓植え込み型機器の感染においてはほとんどの場合で全抜去の安全性が高く、感染再発や合併症発生率も低いと言える。グラム陰性菌による菌血症などデバイス感染の可能性がかなり低い場合にのみ他の治療法を選択する余地があるが、血液培養が例え陰性でもデバイス感染を疑った時点で速かに全抜去を選択することが患者の感染を根絶するには最適の道であるという結論に至った。

＜参考文献＞

1)Larry M. Baddour, M.D., Yong-Mei Cha, M.D., and Walter R. Wilson, M.D.　(2012) Infections of Cardiovascular Implantable Electronic Devices N Engl J Med 2012; 367:842-849

2) Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management (2010) Larry M. Baddour, Andrew E. Epstein et al. Circulation.2010;121:458-477

3) Michael E. Field, MD, Samuel O. Jones, MD, Laurence M. Epstein, MD(2007) How to select patients for lead extraction Heart Rhythm Volume 4, Issue 7, Pages 978–985

4) Pichlmaier M, Knigina L et al. (2011) Complete removal as a routine treatment for any cardiovascular implantable electronic device-associated infection.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Dec;142(6):1482-90

5) Chua JD, Wilkoff BL et al. (2000) Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med. 2000 Oct 17;133(8):604-8.

 

寸評：よくできてます。構成もディスカッションもよかったです。