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「糖尿病足壊疽の予後規定因子にはどのようなものがあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSLレポート

 

「糖尿病足壊疽の予後規定因子にはどのようなものがあるか」

　糖尿病足壊疽は下肢に生ずる糖尿病足病変の一つで、糖尿病患者において抹消血流障害と神経障害、感染症などが原因となって下肢の皮膚と皮下組織が壊死性かつ不可逆性の変化に陥ったものである。今回はこの糖尿病足壊疽の予後規定因子にどのようなものがあるかについて調べた。

1つめの研究[1]では1994年7月から2001年8月までに糖尿病性潰瘍・壊疽で治療した140例を対象として生存群・死亡群に分類している。結果は死亡群19例、生存群121例、5年生存率は74.5%であった。死亡群はすべて血糖コントロールが不良で、HbA1c値は死亡群が9.5%と生存群の7.8%より高く、全例が閉塞性動脈硬化症を合併しており70%が高位切断を行っていた。これらの結果を比例ハザードモデルで多変量解析すると生命予後の危険因子は高位切断（ハザード比9.9）、HbA1c値（1.6）、年齢（1.1）であった。

2つ目の研究[2]では2002年から2009年にⅡ型糖尿病の感染性足壊疽の治療（下肢切断術）を受けた患者157人について2012年12月まで追跡調査を行っている。その中で高位下肢切断術（足関節より高位）を受けた患者は90人（以下Ⅰ群）で低位下肢切断術（足関節より低位）を受けたものは67人（以下Ⅱ群）であった。調査の結果、全体では157人の内90人が追跡期間中に死亡し、生存期間中央値は3.12年で5年生存率が40％であった。年齢（ハザード比1.04）と低位下肢切断術（1.80）が死亡と関連する独立因子であり、Ⅰ群の生存期間中央値は1.9年、Ⅱ群は5.5年とⅡ群の方が有意に高かった。（P<0.01）　

引き続き3つ目の研究[3]では210人の糖尿病足病変を有する患者を平均値で604.5日（標準偏差451.2、中央値451.2日）追跡調査している。210人のうち110人が下肢切断術を施行されており、更に高位下肢切断術を受けた群（以下Ⅰ群）45人、低位下肢切断術を受けた群（以下Ⅱ群）、低位下肢切断術を受けたまたは下肢切断術を施行されていない群（以下Ⅲ群）に分類している。結果Ⅰ群はⅡ群に比べて全例血糖コントロール不良で、平均HbA1c値もⅠ群が8.80％、Ⅱ群が7.79％とⅠ群が有意に高かった。（P<0.035）また、Ⅰ群では2人が網膜症が原因で視野を失い、30人が腎症が原因で長期の血液透析を受けた。Ⅰ群はASOの割合がⅢ群に比べて高く、血管造影で高率に多数の狭窄を認めた。これらの結果を比例ハザードモデルによる多変量解析にかけると多数の狭窄を伴うASO（ハザード比3.23）、血液透析（2.14）、HbA1c値（1.20）が高位下肢切断術の独立リスク因子であると判明した。3年生存率はⅠ群が24.1％、Ⅲ郡が93.0％とⅠ群が著明に低かった。（P<0.0001）

以上から糖尿病足壊疽の予後に最も関連する因子は下肢の切断部位である。そのため高位下肢切断術のリスク因子として挙げられているASOや血液透析期腎症を惹起する血糖値、血圧、喫煙、体重、年齢等が予後規定因子であると考えられる。上記の論文に扱われていない血圧、喫煙、体重についてはスウェーデン国立糖尿病患者登録データを用いた研究[4]により主要合併症を有するⅡ型糖尿病の患者において、喫煙、低体重、低収縮期血圧が死亡率のリスクを高めるということが報告されている。

 

[1] 宮島進et al.糖尿病性足病変患者の生命予後　–時験例140例の臨床増と予後因子の検討-.日本皮膚学会雑誌113巻（2003）2号p.135-144

[2] Huang YY et al. Survival and associated risk factors in patients with diabetes and amputations caused by infectious foot gangrene. J Foot Ankle Res.2018 Jan4;11:1

[3] Miyajima S et al. Risk factors for major limb amputations in diabetic foot gangrene patients. Diabetes Res Clin Pract.2006 Mar;71(3):272-9

[4] Lelly PJ et al. Predicting mortality in people with type 2 diabetes mellitus after major complications: a study using Swedish National Diabetes Register Data. Diabet Med.2014 Aug;31(8);954-62

寸評：これも因果がひっくり返っていたり、データの引用が間違っていますが、こういう初歩的かつ重要なミスは今の時期にどんどんやって学ぶのがよいのです。

敗血症性ショックで徐脈になるのはどんな場合があるか？

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敗血症性ショックで徐脈になるのはどんな場合があるか？

 

　重症敗血症や敗血症ショックの患者は相対的副腎不全となっていることがある。相対的副腎不全とは、コルチゾールの基礎値は正常かわずかに上昇しているが、正常なコルチゾール分泌能を欠くため更なるストレスや外因性ACTHに対して正常に反応できない、コルチゾール分泌が侵襲の大きさに見合わない状態を指している。この場合敗血症性ショックでも徐脈になる。視床下部-下垂体軸の可逆的な機能不全、グルココルチコイド受容体の減少や組織反応性の低下といった様々な機序を包括する概念として重症関連コルチコステロイド障害(Critical illness-related corticosteroid insufficiency(CIRCI))が提唱されている。

　敗血症で低体温症となる全身の臓器に進行性の機能不全が見られる。このうち心血管系では、頻脈となったのち脈拍数・心拍出量が進行性に低下する。この場合敗血症性ショックでも徐脈となる。敗血症に伴う低体温症は予後不良の徴候である。

　感染に対する生体反応が強まるにつれ、血中サイトカインなどの濃度が上昇しトロンビンの制御困難な産生がおこる。微小血管にフィブリンが沈着して血栓を形成し、肺・腎・肝・脳をはじめとする多くの臓器に対する血液供給が阻害され、最終的に臓器不全に至る。このとき循環器系の中枢が位置する延髄が障害されると徐脈となりうる。

　多くの臓器で血液からの酸素の取り込みが正常に行えなくなると嫌気性代謝が行われるようになる。肝・腎での乳酸とピルビン酸のクリアランスが障害されるとともに解糖系が亢進することで血中乳酸値が上昇する。代謝性アシドーシスが進行すると代償として細胞内にHを取り込む。同時にKが放出されて高K血症となる。K濃度が7.0mEq/L以上では徐脈や不整脈、心停止の可能性が高まる。

 敗血症性ショックの頻脈では心拍数90-100/分以上となっていることが多いため80/分未満を比較的徐脈とすると、比較的徐脈であった敗血症性ショックの患者では28日死亡率が21%、徐脈のない患者では34%であった。このことから、敗血症性ショックでの比較的徐脈と死亡率には関係があることが分かった。

〈参考文献〉

1)Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008 Jun;36(6):1937-49. doi: 10.1097/CCM.0b013e31817603ba.

2)    Relative Bradycardia in Patients with Septic Shock Requiring Vasopressor Therapy

      Sarah J. Beesley, MD,1,2 Emily L. Wilson, MStat Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):225-233. doi:   10.1097/CCM.0000000000002065

寸評：これもなかなかに素晴らしいタイトルです。病態生理で切っているのがいかにも４年生らしいですが、それも良いことだと思います。最後の文章は、因果が逆になっているのでしょう。脈が速くないから予後が良いのではなく、予後が良い患者だから脈が速くないのでしょう。よって、βブロッカーで予後が良くなるか？という疑問の演繹的な答えになるのです。帰納的な文献検索についてはpubmedを使って演習しましたね。

ステロイド服用患者の菌血症のアウトカムはどうなるか

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ステロイド服用患者の菌血症のアウトカムはどうなるか

 

                                                                                                           

 

  

 

 ステロイドは免疫反応に広域に阻害効果をもっているため、急性炎症性疾患や自己免疫疾患に大きく効果があるが、感染症のリスクを高めることが知られている。また、長期ステロイド使用は皮膚の脆弱化や創傷治癒遷延を招くため菌血症のリスクとなると予測した。そのためステロイド服用が菌血症とどのように関わってくるのか気になり調べることにした。ステロイド服用下で菌血症を呈した際の死亡率や入院期間などでステロイド非服用患者と予後に違いがあるか調べたが、死亡率や入院期間に関する文献は見つけることができなかった。そのため、敗血症の罹患率で予後を推定して検討しようと考えた。

 

 ステロイド服薬患者といっても用量や服薬期間など様々であるが、Akbar K Waljie らは[1]2012年から2014年にかけて30日間以内のステロイド投与における有害事象を調べた後ろ向きコホート研究を行った。この研究では16-64歳の150万人の対象患者のうち32万人(21%)が30日以内のステロイドを処方されており、その後31日目から90日目までの有害事象(敗血症、血栓症、骨折)がどの程度あったかが報告されている。この研究の結果、ステロイドを処方された患者の群(ステロイド服用量の中央値は20 mg/日)は30日間以内のステロイドの使用で敗血症の割合が増えた(rate ratio 5.3)。ただし、この研究では64歳以上の成人が対照群に含まれていないこと、極々少量のステロイドを服用している患者の有害事象は調査できてないこと、3つの有害事象だけに絞っていることが限定的である。また、この研究での敗血症の定義は「入院の理由が初期診断で敗血症であった」であるため、どのような感染臓器や原因微生物が多いのかは不明である。更にステロイド服用量との相関も不明である。

 

 また、William G Dixon らは[2]1985年-2003年の間に65歳以上の関節リウマチ患者16207人のうち重篤な感染症に罹患した1947人を症例対象研究した。その結果ステロイドを使用しない患者に比べて、ステロイド5mg使用した患者は3ヶ月間の使用で30%、6ヶ月間の使用で46%、3年間の使用で100%、重篤な感染症にかかるリスクが増えた。ただし、この研究での重篤な感染症というのはかかりつけ医での感染症の診断(ICDcodeによる)による来院であるので、どのような感染臓器や原因微生物が多いのか、どの程度重症であったか、菌血症をおこしたか、が分からない。またデータは65歳以上かつ関節リウマチを持っている患者だけのデータであり、他の年代でのステロイドが感染症に及ぼす影響はわからないうえ、薬のアドヒアランスは考慮されていないので、実際の服用とは乖離があるかもしれない。

 

 以上の2つの研究は多少限定的ではあるが、短期間(30日以内)、 またはそれ以上のステロイドの長期内服は敗血症罹患リスクになるということが言える。つまりステロイド非服用患者と比べてステロイド服用患者は菌血症による死亡率や入院期間も増えることが予測される。ただし服用量、感染臓器や原因微生物も影響すると考えられるため、これらの研究からだけでは結論づけることはできなかった。実際にステロイドによる菌血症のリスク管理や予防を考えるには、服用量や服用期間が与える影響や、原因微生物についても具体的な情報が必要になると考えた。

 

 

 

 

 

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[1]  waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ2017;358:j1415

[2] William G Dixon et al. immediate and delayed impact of oral glucocorticoid therapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case–control analysis. Annals of the Rheumatic Diseases 2012;71:1128-1133

 

 

 

 寸評：これは端的に言えば失敗したレポートです。「アウトカム」を論ずる場合、分母は罹患者なのです。よって罹患率など議論してもしようがありません。しかし、分母の間違いはプロの医者や厚労省の官僚でもしょっちゅうやらかしている間違いです。学生のときにそのことに気づく意味はとても大きいですよ！

 

乏尿・無尿は尿路感染症のリスクはどれほど上昇させるのか

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乏尿・無尿は尿路感染症のリスクはどれほど上昇させるのか

 

 

 

 

 

 

 

透析患者での細菌感染として思いつくものは針刺入による表皮常在菌の侵入のみであり、乏尿・無尿によるものには思い至らなかったが、言われてみれば高頻度に考えられるものではないかと、乏尿・無尿が尿路感染症のリスクをどれほど上昇させるかをテーマに調べることにした。

 

 

 

Z.Huangらは男性における尿流動態検査（UDS）後に尿路感染症（UTI）を発症するリスクファクターについて調べるため、北京協和医学院附属病院でUDSを受けた854人の男性について後ろ向き研究を行った。これらの症例では84症例（9.83％）でUDS 後のUTI発症が見られた。通常UDSは侵襲を伴うため、実施２-４週間前と直前の培養陰性を確認してから行うのでこれらはUDS後新規のUTIである。UDS後にUTIの発症が見られたグループでは見られなかったグループと比較して前立腺の体積・残尿量・逆流率が有意に高かった。免疫機能の低下がみられる糖尿病患者を例外として排出能の低下、すなわち細菌の付着を支持する自浄能の低下を示す残尿量高値と最大流速・平均流速の低値は尿路感染症のリスクを上昇させることが明らかとなった。多くの類似研究は女性を対象に行われてきたため今回Ｚ．Ｈｕａｎｇ らは男性を対象に研究を行ったが、前立腺の体積が増えるほどパラメータ（残尿量、尿の最大流速・平均流速）を包括した感度・特異度がともに上昇することが新たに発見されたことを述べている。

 

一日尿量と尿路感染症のリスクについて述べた研究については調べた範囲ではみあたらなかった。

 

 

 

Z,Hungらの研究の中では女性における研究のことを述べているが、それを参照する時間がなかったため一概にはいえないものの、尿量の残尿量の増加と尿の最大流速・平均流速の低下は尿路感染症のリスクを上昇させると考えられる。ただし、これらのファクターとリスクの上昇程度の相関についてはp値しか述べられておらず分からなかった。

 

 

 

 

 

参考文献：Z.Huang, H.Xiao, H.Li, W.Yan, Z.Ji. Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2017) 36:1873-1878

 

          Analysis of the incidence and risk factors of male urinary tract infection following urodynamic study

 

寸評：タイトルは見事です。時間切れでも全然構いません。自分のわかったところとわかっていないところもうまく区別できており、そのことが大きな学びなのです。

 

 

 

気管損傷による縦隔気腫で、縦隔炎に移行するリスクはどれほどか

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気管損傷による縦隔気腫で、縦隔炎に移行するリスクはどれほどか        

気管が損傷したことで起こる縦隔気腫の縦隔炎のリスクはどれほどか疑問に思い調べることにした。

　縦隔気腫は縦隔内にガスが存在する疾患である。縦隔気腫は原因によって特発性や食道穿孔によるものなどがあり、それぞれ続発する疾患のリスクが異なると思われるが、今回は気道が損傷したことによる縦隔気腫を扱う。Thomas Schneider等の後ろ向き研究によると[1]、医原性の気道損傷29例のうち、縦隔気腫は21例で起こっており、傷の大きさや位置にもよるであろうが、気道が損傷すればそれなりの頻度で起こるものと考えられる。逆に、Max Wintermark等[2]によれば51人の重度鈍的外傷患者で縦隔気腫が見つかったが、気道損傷が原因であったのは5人のみであり、縦隔気腫の原因に気道損傷が占める割合は多くないと思われる。

　残念ながら、縦隔気腫のうち気道損傷によるもののみを取り上げて縦隔炎のリスクを論じている論文は見つからなかった。Masatomo Ebina等の研究[5]は、少なくとも特発性の縦隔気腫においては抗菌薬の予防的使用は必要ないことを示唆している。研究対象となった患者群には3名のみ気道損傷を伴っていたが、縦隔炎や気道狭窄を起こさなかった。Mario M Rossbach 等[3]によると、気道損傷の患者32例中6人が創部感染や炎症等を起こし、一人が敗血症で死亡している。この研究では抗菌薬の予防的投与については記載がないが、気道の損傷が感染のリスクとなることは示していると思われる。一方で、Chistian A. Kuhne等[4]によれば、比較的傷の小さな気道損傷の患者に対して予防的に抗菌薬を投与した上で非外科的に治療したところ、5人中一人は多臓器不全で死亡、一人は人工呼吸器で肺炎に感染したものの、誰も縦隔炎にはならなかった。また、特発性の縦隔気腫では抗菌薬の予防的使用は必要ないと言われているが、気道が損傷したことによる二次性縦隔気腫の場合、損傷の原因や位置によって感染のリスクは様々であると思われる。その為、少なくとも現状では患者ごとの状況に応じて適応を決定する必要があるであろう。

結論として、今回の検索では気道損傷による縦隔気腫と縦隔炎の関係について、はっきりとしたことはわからなかった。

〈参考文献〉

[1] Schneider, Thomas et al, Management of Iatrogenic Tracheobronchial Injuries: A Retrospective Analysis of 29 Cases. The Annals of Thoracic Surgery, Volume 83, Issue 6, 1960 - 1964

[2] Max Wintermark, Pierre Schnyder, The Macklin Effect: A Frequent Etiology for Pneumomediastinum in Severe Blunt Chest Trauma, Chest, Volume 120, Issue 2, 2001,

[3] Rossbach, Mario M et al, Management of Major Tracheobronchial Injuries: A 28-Year Experience The Annals of Thoracic Surgery, Volume 65, Issue 1, 182 – 186, 1998

[4] Christian A. Kuhne et al, Nonoperative Management of Tracheobronchial Injuries in Severely Injured Patients Surgery Today, volume 35, Issure7, 518- 523, 2005

[5] Masatomo Ebina et al, Management of spontaneous pneumomediastinum: Are hospitalization and prophylactic antibiotics needed? American Journal of Emergency Medicine, volume 35, 1150-1153, 2017

寸評：「気管切開をした患者で」という条件付きをしたのは素晴らしいアイディアです。分数での分母をよくよく意識しましょう。そして、答は明示的でなくても、事例が少なく、感染があまり報告されていないのだから、そのことが命題が「しょっちゅうは起きないんだろうな」と推察させてくれます。データがあるなし、だけでなく、そのデータのないことの意味をメタ認知すればよいのです。

「右心系感染性心内膜炎と左心系感染性心内膜炎の危険因子はどう違うか」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

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感染症内科BSL　実習報告書

「右心系感染性心内膜炎と左心系感染性心内膜炎の危険因子はどう違うか」

 

　感染性心内膜炎 (infective endocarditis; IE) は、心内膜、主として弁に病原体 (主に細菌、稀に真菌) が感染し、炎症細胞と感染病原体の残骸やフィブリンの塊 (疣贅) が形成される疾患である。左心系の方が弁の圧較差が大きいため、IEの多くは左心系に起き、右心系のIEは全体の5-10%に過ぎない^[1]。IEの病理は左右で同様であるため、危険因子として抜歯、口腔粘膜損傷などによる菌血症は共通している。しかし菌血症以外の原因の中に、左右どちらの心系によりIEを起こし易いかが異なるものが存在する。

　右心系IEの危険因子として代表的なものに、静注薬物乱用¹や中心静脈カテーテル留置^[2]、特定の先天性心疾患^[3]が挙げられる。

特に三尖弁にIEを起こし易い因子として、欧米では静注薬物乱用が多く報告されている¹。頻回に薬物を静脈注射することで、薬物そのものの三尖弁への傷害や、皮膚に存在する細菌の静脈内への侵入など、様々な病態形成仮説が提唱されており、定説は現在のところない^[4]。

　中心静脈カテーテル留置を行うと、カテーテル感染による菌血症の危険に加え、液体が中心静脈より注入されることで三尖弁への負荷や傷害が大きくなり、右心系、とりわけ三尖弁IEが発生し易くなるとされる^２。中心静脈カテーテル処置を行うと、右心系IEの発生率は左心系IEと比較して約5倍になるという研究結果もある³。

先天性心形成異常により、右心系IEの発生頻度が左心系IEのそれに比べて約3倍上昇することを示唆する報告もある。ここでいう心形成異常は、右心室に血流ジェットを生じる心室中隔欠損症が主で、他に動脈管開存症、心房中隔欠損症、ファロー四徴症も少ないながら含まれる^３。

　右心系、左心系の弁の異常は、それぞれ同側の心系に血流ジェットを生じ、それぞれの側の心系にIEを起こし易い。しかしそれらを除けば、右心系IEの危険因子の様に、左心系に優位にIEを起こす因子は見当たらなかった。

　以上から、IEの危険因子は左右心系で基本的に共通している。だが、右心系IEには特徴的な危険因子 (特に静注薬物乱用やカテーテル感染) が存在し、それらを意識しておくことは、(右心系) IEを見落とさないために有用だろう。

 

^[1] Chan P, Oqilby JD, Seqla B, Tricuspid valve endocarditis. AM Heart J 1989; 117: 1140-1146.

^[2] Karolina Akinosoglou, Efstratios Apostolakis , Markos Marangos , Geoffrey Pasvol,Native valve right sided infective endocarditis,European Journal of Internal Medicine Volume 24, Issue 6, September 2013, Pages 510-519

^[3] Mi-Rae Lee, Sung-A Chang, Soo-Hee Choi, Ga-Yeon Lee, Eun-Kyoung Kim, Kyong-Ran Peck, and Seung Woo Park,Clinical Features of Right-Sided Infective Endocarditis Occurring in Non-Drug Users,J Korean Med Sci. 2014 Jun; 29(6): 776–781.

^[4] Daniel J Sexton, MD,Vivian H Chu, MD, MHS ,Infective endocarditis in injection drug users

 

寸評：左右を比較するという発想はよいです。右の議論ばかりしたので、左と比較する、という点に注意すればさらによかったでしょう。

学生レポートについて（新規報告と確認）

今年度から、ベッドサイド実習が前倒しになり、4年生が参加している。BSLに付随するレポートも書いていただいているのだが、もちろん、出来はよくない。

しかし、最初から良い出来であれば実習する必要がなくなるわけだから別に悲観する必要はない。なぜ、ダメなのかを理解し、これからよくしていけばよいのだ。

彼らに聞くと、今までレポートは何度も書いてきたが、「どうやってレポートを書くのか」「どういうレポートが良いレポートで、なにがダメなレポートなのか」を教わってこなかったという。

日本の教育は大学入学選抜型で、入学してから学生をキチンと教えていない。我々教員の怠慢のためであり、反省する日々である。

とにかく、大学入学時点の知識や能力でまともな医者になれるわけがないのだから、能力のある医師を育てるためにレポートくらいまともに書けるようにせねばならない。レポートの作成プロセスが臨床現場での思考プロセスと同期しているからだ（少なくとも我々の課すレポートはそういう構造をしている）。

医学部にはゼミも卒論もないのだが、入学時の偏差値が高いがゆえに、他学部学生より優れていると勘違いしている学生が多い。医学生の作文能力は極めて低いのだ。

それが悪いのではない。事実の認識から改善、進歩が始まる。ただそれだけの話なのだ。

神戸大学医学部附属病院感染症内科でのレポートの作り方を以下に説明する。

１．担当患者から湧き出る臨床的な疑問を定式化し、これをレポートのタイトルとする。よって、タイトルは「疑問形」でなければならない。「○○について」のようなトピックについてお勉強し、物知りになるようなタイトルはだめである。

２．その疑問は、患者の役に立つ疑問でなければならず、単に学生の知的好奇心を満たすようなものではいけない。要するに、患者の役に立つ医者になるための訓練をしているのだ。

３．タイトルをスーパーバイザーと確認したら、岩田がその是非を判定する。医学的に意味があり、患者の役に立つタイトルであればそのまま作成させる。ダメならばやり直させる。学生は質問に答えるのは上手だが、質問をすることそのものは下手だ。しかし、診療とは患者の言葉と体に質問を重ねていく行為そのものなので、これができなければまともな臨床医になれない。

４．タイトルにOKがでたら、A4１枚分のレポートを作成してもらう。制限時間は５時間だ。スーパーバイザーに相談しながら、５時間以内に完成させる。

５．なぜ５時間かというと、これ以上時間をかけていたら、いざ医者になったときに患者のなかにある疑問を調べなくなるからだ。理想的には５分とか、３０分とかで患者から湧き出る疑問への回答を捕まえる技術が必要だ。しかし、急には無理なので、まずは５時間、１日１時間の作成時間だ。

６．レポートは序論（なぜ私はこのようなレポートを書くのか）、本論（既存のデータではこうなっている）、そして結論（データを受けて私はこう思い、こう結論する）という構成になっていなければならない。序論と本論、本論と結論がつながらないレポートが多い。データにない「当たり障りのない結語」はあまりにも多い（さらなる研究が期待される、、、みたいな）。一文、一文がちゃんと一貫しており、つながっているレポートを書くこと。論理矛盾を自分で見出すこと。一番いいのは、自分で音読してみることだ。他人の言葉をコピペしてならべても、それはあなたのレポートにはならない。

７．調べても、自分の疑問に対する答えが出ないことも多い。検索技術が未熟なのが最大の理由だが、本当に答えがないのかもしれない。いずれにしても、答えが見つからなかった時、タイトルをひん曲げてはならない。適当に分かりやすく、捕まえやすい情報をまとめて、なんとなくレポートに仕上げてはならない。分からないことは悪いことではない。わからないことがわかること、それが「無知の知」なのであり、わからないものをわかったようにごまかしてしまうのが一番よくない。ときに、本当にきちんと調べてもどこにも書いていない疑問もある。そういうときこそ、症例報告を書くのだ。学生のうちに症例報告を書くのは少しも早すぎないし、むしろ学術投稿は学生のうちに必ずやったほうが良いとすら思う。

８．引用文献は必ず付けること。どこから引用した文章なのかを明示し、リプロデュースできるように。おすすめはZoteroの活用である。論文をタイピングして書き写すような「時間の無駄」をしてはいけない。効率的なことは少しも悪いことではない。努力は結果であり、目標ではない。

９．スーパーバイザーには早いうちから相談しておくこと。自分の決定稿を金曜の朝に見せて、それが通ると思うような不遜な心を持ってはダメだ。ダメ出しを出されて１から作り直し、になった場合でもそれができるような時間的余裕を持つのが学生のあるべき誠実さと謙虚さだ。スーパーバイザーが外勤でつかまらない、などという寝言を言ってはいけない。２１世紀に住んでいるのだから、携帯なりメールなり活用して、ちゃんとコミュニケーションをとること。

１０．金曜日に岩田がフィードバックをかける。グループでシェアするのだから、ちゃんとメンバーと私の分のコピーを用意しておくこと。コピー機くらいは医局で貸す。１つのレポートを作る時間で５倍、６倍の学びが得られるように配慮しているのだ。ここでも効率は大切だ。時間を削ぎ落とし、できるだけ短期間にたくさん学ぶべきだ。

１１．できたレポートは名前だけ外してこのブログにアップするから、メールで岩田に送りつけること。未完成でもかまわない。そこから得られる学びは当人、他人ともに大きいのだから。ただし、神戸大医学生のレポートの外的評価は概ね高い。あまりうまくいかないレポートだと思っていても、他の学生や教官、医師からみれば、それなりによくできているように見えているそうなのだ。がっかりしすぎず、かといって驕りもしないことが大切だ。

 

 

寛容が育む国益、同調圧力が損なう国益 （宇野さんの笑いから）

平昌オリンピックのフィギュアスケートは羽生結弦が金メダル。宇野昌磨が銀メダルという結果に終わった。

正直、全くの予想外な結果であった。ぼくは羽生さんはメダルは無理だと思っていたので（宇野さんのことは知らなかった）、とても驚いたし、申し訳なくも思った。

むろん、ぼくはフィギュアスケートのプロフェッショナルな批評能力など皆無であり、ぼんやりした一見物人にすぎない。うちのまえの秘書さんがかなりシリアスなフィギュアスケーターかつ審判だったので、技の名前や点数の付け方を教えてもらったことはあるが、それもたいがい、忘れた。

だから、ぼくのような人間がメダルを取る、取らないの予測をしてもそんなものは何のあてにもならないのはまあ、アタリマエのことだ。

ただ、日本のオリンピック競技のメディアの予想と結果のギャップは定型的なまでに激しく乖離している。このことは一般化できる観察だと思う。過度なまでに持ち上げて、騒ぎ、そしてがっかりさせられる。この繰り返しと日本独特の自分を追い込み、周りが追い詰めていく。

このプレッシャーにたいていの選手は参ってしまうと思っていた。現にこのパタンで参ってしまい、実力も発揮できなかった選手は多いのではないか。

ところが、金メダルを取った羽生さんも銀メダルの宇野さんもその手の凡人が想像しそうなプレッシャーとはまったく無縁な存在だった。あるいはその程度のプレッシャーに打ち勝つだけの強いメンタルの持ち主であった。そういうメンタルを日本のアスリーツが持ちうる可能性を予見しなかった自分を恥じているのである。

考えてみれば、これは素晴らしいことで、かつての日本の競技者であればこのようなプレッシャーには克てなかった可能性が高いように思う。それは各人の才能や努力とは別に、「自分を追い詰め、周りが追い詰めていく」構造に原因があると思う。古くは東京オリンピックのマラソンランナーから女子の数々のスケーターまで、この構造に絡め取られてきたようなきがする。

これを乗り越えたのはもちろん、本人のメンタル・ストレングスにもよるし、コーチングの進化にもよるだろう。しかし、社会の寛容にもその一因があるのでは、とも思っている。

宇野さんはインタビューで、ジャンプに失敗したときの気持ちを「笑えてきた」と表現した。この発言にも少し驚いたが、これらのコメントをネット上で多くの人が賞賛したことにもさらに驚いた。宇野さんの笑顔を社会が歓迎した。そのことは、アタリマエのことではない。

思い出したことがある。1998 年のフランス・ワールドカップの時、敗戦の続いた日本代表の城彰二がテレビ画面上で笑顔を見せた。これがために城は多大なバッシングを受けることになる。

まあ、結果が出た、出ないという大きなちがいはある。しかし、昔はアスリーツの発言や態度にとても不寛容な時代ではなかったかと思う。昨今、力士や元力士の態度がどうこう議論されるが、昔はこのような議論が起きえないほどに外的な圧力が激しく、スキャンダラスな発言、行為そのものがあり得なかった、とも考えられる。

ネットの進化で不寛容な社会になった、とよく聞くが、それはこれまで議論すらはばかられてきた問題が顕在化しただけであり、ネット（総じて）で考えると、日本社会の寛容度は増しているのだ。

そして、ここが肝心なのだが、自分を追い込まず、周りが追い詰めない寛容な社会のほうが全体として良い結果を生みやすい、ということだ。

簡単に言えば追い込んでいく同調圧力、全体主義的社会というのは（極端に言えば）スターリン的左派であれ、ヒトラー的右派であれ、国家を強化しようという欲望がとても強い。しかし、同調圧力はアウトカムという観点からは逆効果であり、要するに目的にそぐわない。

不寛容な精神は今も強くあるが、昭和の時代に比べればずっとましになっている。ネットで炎上が何度起きようと、そもそも「炎上する」という選択肢があること自体がはるかな進歩なのだ。これがさらに進化して、「炎上しない」までいけば、もっとよくなるだろう。

もちろん、用心深くなくてはならないところもある。宇野さんだって結果が出ない時はすぐにバッシングにあうだろう。「勘違いしている」とかいい出す奴らも出てくるだろう。日本メディアは基本的にバレーボールのようなもので、持ち上げては（トス）、叩き落とす（アタック）のが定形なのだ。

多様な社会は国益に合致し、パトリオティックな精神にも合致する。不寛容なバッシングは国益に合致しない。ナショナリスティックなネットの住民はそのことを理解し、ビッグピクチャーから寛容と多様性の擁護をしたほうが、自分の欲望を満足させやすいというちょっとしたパラドクスと向き合ってみてはどうか

「結核性髄膜炎に対するステロイド投与によってどの程度予後が変わるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「結核性髄膜炎に対するステロイド投与によってどの程度予後が変わるか」

 

 

 

 

 

結核性髄膜炎の治療では、標準治療としてisoniazid，rifampicin，pyrazinamide，ethambutolの4剤を併用する他に、補助療法として副腎皮質ステロイド薬を投与することが推奨されている[1]。結核性髄膜炎にステロイド投与がどの程度影響を及ぼすか興味を抱き、今回のテーマとした。

 

 

 

Thwaitesらは結核性髄膜炎患者に離間した14歳以上の患者に対してランダム化試験を行った[2]。dexamethasone投与群274人とプラセボ群271人の計545人に対して解析が行われた。治療開始より9ヶ月後の死亡率はdexamethasone投与群で32%、プラセボ群で41%と有意に低下した（RR 0.69; 95% CI 0.52-0.92; p=0.01）。またdexamethasone投与群では入院期間の延長や神経障害を引き起こしたり、生命を脅かすような重篤な合併症の頻度を有意に減少させた（dexamethasone投与群で26例、プラセボ群で45例; p=0.02）。特に重度の肝機能障害を合併する頻度は有意に減少した（dexamethasone投与群で0例、プラセボ群で8例; p=0.004）。

 

Prasadらは結核性髄膜炎患者の補助療法として副腎皮質ステロイドを投与した群と投与しなかった群における死亡率と重篤な合併症の発生率についてメタ解析を行った[3]。Thwaitesらの研究を含む9つの研究で総計1337名が解析された。3～18ヶ月のフォローでの死亡率はステロイド投与群の方が約25%低かった（RR 0.75; 95% CI 0.65-0.87）。ステロイド投与群で有意に神経障害の発生率が低下することはなかった（RR 0.92; 95％CI 0.71-1.20）。またステロイドによる有害事象の発生率に有意差は見られなかった（消化管出血（RR 1.45; 95％CI 0.61-3.48）、浸潤性細菌感染（RR 0.84; 95％CI 0.36-1.93）、高血糖（RR 1.82; 95％CI 0.40-8.36）、肝障害（RR0.79 ; 95％CI 0.57-1.09））。

 

 

 

肝障害は抗結核薬の副作用として問題になる事が多く、Thwaitesらの研究によりステロイド投与が治療薬選択に大きく影響を与える肝障害の合併を減少させる可能性が示唆された。Prasadらのメタ解析では、ステロイド投与によって神経障害の発生率を低下させることはできなかったが、死亡率に関しては、ステロイド投与が有害事象の頻度を増やすことなく約25%低下させることがわかった。したがって、結核性髄膜炎に対してステロイドを投与することは一定の予後改善に繋がるとわかった。

 

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[1] Up to Date; Central nervous system tuberculosis. Nov 07, 2017.

[2] Thwaites GE, Bang ND, Dung NH et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults.  N Engl J Med 2004;351 (17) 1741- 1751

[3] Prasad K et al. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 28;4:CD002244. doi: 10.1002/14651858.CD002244.pub4.

寸評；まあ、割と普通の質問に対する普通の答えだったと思います。コクランを引用したのは良かったです。

 

「感染性大動脈瘤の治療アウトカムは透析患者と非透析患者で差があるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「感染性大動脈瘤の治療アウトカムは透析患者と非透析患者で差があるのか」

 

 

 

　透析をしていることが感染性大動脈瘤の治療にどのように関わるのか疑問に思い、「感染性大動脈瘤の治療アウトカムは透析患者と非透析患者で差があるのか」について調べた。

 

　感染性大動脈瘤の治療として開胸・開腹手術が従来広く行われてきたが、代替療法として近年ステントグラフト内挿術も選択されるようになってきた。

 

開胸・開腹手術、ステントグラフト内挿術、両方を含めたアウトカムについては以下の研究がなされている。

 

　Yao-Kuang Huangらは1997年6月から2012年6月にChang Gung Memorial Hospitalで感染性大動脈瘤と診断された全ての患者を調査した。^1）開胸・開腹手術29症例、ステントグラフト内挿術11症例、保存的治療4症例、計44症例を調査し、死亡率に影響するリスク因子を調べた。慢性腎不全合併が8症例（18.2％）、末期腎不全合併が2症例（4.6％）だったが、いずれもリスク因子ではなかった。   

 

　開胸・開腹手術のみについては以下の研究がなされている。

 

Christopher Lauらは、1997年11月から2014年3月にWeill Cornell Medical Collegeで開胸・開腹手術を行った全ての感染性胸腹部大動脈瘤の患者、14人を調査した。^2）そのうち透析を必要とする末期腎不全患者は2人（14.3％）であり、術後死亡などの重大な合併症を呈した3人のうちの2人であった。

 

　ステントグラフト内挿術のみについては以下2つの研究がなされている。

 

　Karl Söreliusらは16のヨーロッパの施設で1999年から2013年の間にステントグラフト内挿術を行った全ての感染性大動脈瘤患者を調査した。^3）全134症例のうち6症例は初期のグラフト感染、2症例は初期の大動脈腸管瘻、3症例は感染病因不明のため除外したので、123症例について全死因死亡率を単変量Cox回帰分析によって調べた。腎不全症例は16症例（13％）であり、免疫不全状態58症例（47％）に含まれた。全死因死亡率のリスク因子として免疫不全状態58症例全体で評価されているが58症例中死亡数は26症例（ハザード比1.4、95%信頼区間0.8-2.5 ;p=0.193）であり、リスク因子とは言いがたかった。さらに、免疫不全状態の中でも腎不全症例のみの評価はなく、この研究から腎不全症例について評価することは難しかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　また、C.-M. Luoらは、2009年9月から2015年4月にNational Taiwan University Hospitalで感染性大動脈瘤のステントグラフト内挿術を行った全ての患者、40人の長期アウトカムについて調査した。^4）そのうち、慢性腎臓病（血清クレアチニン＞2.0mg）の患者は12人（30％）であった。単変量解析において慢性腎臓病は全死因死亡率に強く関係していると示された（ハザード比 3.405、95%信頼区間1.132-10.246；p= 0.029）。また、多変量Cox回帰分析においても全死因死亡率に強く関係していることがわかった（ハザード比 3.561、95%信頼区間1.175-10.792；p=0.025）。この論文から慢性腎臓病の患者の方がステントグラフト内挿術後の予後が悪いことが示唆された。ただし、この論文は血清クレアチニン＞2.0mgの慢性腎臓病患者についてであり、透析導入していない患者も含まれているので、透析患者での予後を表すものとは言えない。

 

　以上4つの研究から透析患者、非透析患者における治療アウトカムで差があることは判断しがたかった。いずれの研究も後ろ向き研究であること、患者数が少なく規模が小さいことがリミテーションとしてあげられる。感染性大動脈瘤は大動脈瘤の中でも0.65－2％とまれな疾患であり、大規模研究が少ないが、治療成績を向上させるためにも、最適な治療選択と予後因子に関する多施設前向き研究が望まれる。

 

 

 

参考文献

 

1. Clinical, Microbiologic, and Outcome Analysis of Mycotic Aortic Aneurysm: The Role of Endovascular Repair, Surgical Infections, 2014 Jun 1; 15(3):290-298

 

2. Outcomes of Open Repair of Mycotic Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms, The Annals of Thoracic Surgery, Volume 100, Issue 5, November 2015, Pages 1712-1717

 

3. Endovascular Treatment of Mycotic Aortic Aneurysms: A European Multicenter Study, Circulation. 2014;130:2136-2142

 

4. Long-term Outcome of Endovascular Treatment for Mycotic Aortic Aneurysm, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 54, Issue 4, October 2017, Pages 464-471

寸評；よく、こういうときは「前向き多施設研究が求められる」と判で押したように結論づけてしまいたくなりますが、まれな事象を扱う場合はむしろ後ろ向き研究のほうが効率的で実際的で、かつエコノミカルなので好ましいです。そういう理解も大事です。