注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「感染性大動脈瘤の治療アウトカムは透析患者と非透析患者で差があるのか」
透析をしていることが感染性大動脈瘤の治療にどのように関わるのか疑問に思い、「感染性大動脈瘤の治療アウトカムは透析患者と非透析患者で差があるのか」について調べた。
感染性大動脈瘤の治療として開胸・開腹手術が従来広く行われてきたが、代替療法として近年ステントグラフト内挿術も選択されるようになってきた。
開胸・開腹手術、ステントグラフト内挿術、両方を含めたアウトカムについては以下の研究がなされている。
Yao-Kuang Huangらは1997年6月から2012年6月にChang Gung Memorial Hospitalで感染性大動脈瘤と診断された全ての患者を調査した。1）開胸・開腹手術29症例、ステントグラフト内挿術11症例、保存的治療4症例、計44症例を調査し、死亡率に影響するリスク因子を調べた。慢性腎不全合併が8症例（18.2％）、末期腎不全合併が2症例（4.6％）だったが、いずれもリスク因子ではなかった。
開胸・開腹手術のみについては以下の研究がなされている。
Christopher Lauらは、1997年11月から2014年3月にWeill Cornell Medical Collegeで開胸・開腹手術を行った全ての感染性胸腹部大動脈瘤の患者、14人を調査した。2）そのうち透析を必要とする末期腎不全患者は2人（14.3％）であり、術後死亡などの重大な合併症を呈した3人のうちの2人であった。
ステントグラフト内挿術のみについては以下2つの研究がなされている。
Karl Söreliusらは16のヨーロッパの施設で1999年から2013年の間にステントグラフト内挿術を行った全ての感染性大動脈瘤患者を調査した。3）全134症例のうち6症例は初期のグラフト感染、2症例は初期の大動脈腸管瘻、3症例は感染病因不明のため除外したので、123症例について全死因死亡率を単変量Cox回帰分析によって調べた。腎不全症例は16症例（13％）であり、免疫不全状態58症例（47％）に含まれた。全死因死亡率のリスク因子として免疫不全状態58症例全体で評価されているが58症例中死亡数は26症例（ハザード比1.4、95%信頼区間0.8-2.5 ;p=0.193）であり、リスク因子とは言いがたかった。さらに、免疫不全状態の中でも腎不全症例のみの評価はなく、この研究から腎不全症例について評価することは難しかった。
また、C.-M. Luoらは、2009年9月から2015年4月にNational Taiwan University Hospitalで感染性大動脈瘤のステントグラフト内挿術を行った全ての患者、40人の長期アウトカムについて調査した。4）そのうち、慢性腎臓病（血清クレアチニン＞2.0mg）の患者は12人（30％）であった。単変量解析において慢性腎臓病は全死因死亡率に強く関係していると示された（ハザード比 3.405、95%信頼区間1.132-10.246；p= 0.029）。また、多変量Cox回帰分析においても全死因死亡率に強く関係していることがわかった（ハザード比 3.561、95%信頼区間1.175-10.792；p=0.025）。この論文から慢性腎臓病の患者の方がステントグラフト内挿術後の予後が悪いことが示唆された。ただし、この論文は血清クレアチニン＞2.0mgの慢性腎臓病患者についてであり、透析導入していない患者も含まれているので、透析患者での予後を表すものとは言えない。
以上4つの研究から透析患者、非透析患者における治療アウトカムで差があることは判断しがたかった。いずれの研究も後ろ向き研究であること、患者数が少なく規模が小さいことがリミテーションとしてあげられる。感染性大動脈瘤は大動脈瘤の中でも0.65－2％とまれな疾患であり、大規模研究が少ないが、治療成績を向上させるためにも、最適な治療選択と予後因子に関する多施設前向き研究が望まれる。
参考文献
1. Clinical, Microbiologic, and Outcome Analysis of Mycotic Aortic Aneurysm: The Role of Endovascular Repair, Surgical Infections, 2014 Jun 1; 15(3):290-298
2. Outcomes of Open Repair of Mycotic Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms, The Annals of Thoracic Surgery, Volume 100, Issue 5, November 2015, Pages 1712-1717
3. Endovascular Treatment of Mycotic Aortic Aneurysms: A European Multicenter Study, Circulation. 2014;130:2136-2142
4. Long-term Outcome of Endovascular Treatment for Mycotic Aortic Aneurysm, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 54, Issue 4, October 2017, Pages 464-471
寸評；よく、こういうときは「前向き多施設研究が求められる」と判で押したように結論づけてしまいたくなりますが、まれな事象を扱う場合はむしろ後ろ向き研究のほうが効率的で実際的で、かつエコノミカルなので好ましいです。そういう理解も大事です。
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