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誰でもできる研修医指導76

D「研修医だよ。研修医にも基本的には敬語を使え。ただ、まあこれは文脈次第なので、いつもいつも使えと言ってるわけではない。あまり使いすぎると慇懃無礼になるしな」
S「研修医にも敬語使うんですか？」
D「使え。とくに患者がいっしょにいるとき、ナースなど他の医療者の前。他科のドクターの前では必ず使え」
S「え～～どうしてですか～～」
D「ひとつはクレディビリティーの問題だ。若くて未熟とはいえ、研修医も資格を持った立派なプロフェッショナルだ。そのプロに対するきちんとした敬意をお前が示さなかったら、みんなも示さなくなるだろうが」
S「むむ。なるほど」
D「口では言わなくても、上から目線でS先生からタメ口きかれた研修医はナースから「下っ端」のレッテルを貼られる。ただでさえ、研修医なんだから下っ端扱いは当たり前だけど、それを顕在化させて「タメ口」をきくことで、「こいつは軽く扱っても大丈夫」と勘違いするようになる。指示を素直に聞けなくなったり、最悪の場合は嫌がらせ、イジメ的な「指示の回避」をするナースすらいる」
S「たしかに。そういうことってときどきありますよね」
D「患者もそうだ。自分が担当している研修医が周囲から敬語を使われているか、それとも上から目線でタメ口かまされているか。これは重要な問題だ。やはり自分を担当する医者が軽く扱われてるのはよくない。それは、担当研修医を軽んじることになり、自身への検査や治療への疑念へとつながる。そして、皮肉にも患者自身のアウトカムの増悪にすらつながるんだ。逆ピグマリオン効果だよ」
S「岩田健太郎ですね」
D「そうだ。ときには、あんな奴ですら持ち上げとく必要がある。研修医への健全な敬意は、チーム全体の流れをよくし、患者の心象をよくし、そして医療のアウトカムを向上させる」
S「まあ、患者をだまくらかしてるような気がしないでもないですが」
D「そうだよ。ごまかしてる。でも、それで彼らのアウトカムがよくなるんなら願ったり叶ったりじゃないか」
S「そんなもんですかね」
D「そんなもんだよ」
S「ところで、D先生は誰の前でもぼくには敬語使わないですよね」
D「お前まさか、自分が俺様に敬語を使われるべき存在だとか勘違いしてないよな」
S「え、だって研修医ですら、、、その、、」
D「つけあがるなあ！俺様に敬語を使ってもらおうなんぞ、200年早い！一度、王子動物園の象にアタマを踏み潰してもらい、その後パンダにアタマを噛み噛みしてもらうと良い。すこしはましになるだろう」
S「なんで～～～」

第76回「研修医にも敬語を使おう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導75

S「ふ～、今日も終わった、長い回診。疲れたなあ」
D「じゃ、回診後の反省会でもやろうか」
S「え～～～回診の反省会なんて聞いたことないですよ。メンドクサ」
D「おまえ、最近、たるんでないか？若かったときのフレッシュな向上心はどこ行った？」
S「D先生の悪影響を受けてどんどん、やさぐれてます」
D「人のせいにすんな。例えばな、今日の回診の反省点は、、、、そう、「敬語」だな」
S「敬語？ぼく、敬語にはちょっとうるさいんですよ。ちゃんと正しい敬語を使ってたと思いますが、、、」
D「俺は言葉の「正しい」「正しくない」論争には興味ない。ら抜き言葉だろうが、ちゃんと通じれば気にしない」
S「そんなもんなんですか」
D「言葉の正しさ権威主義なんてクソ食らえだ」
S「だからあちこちからVXガスが飛んでくるから、止めてください」
D「そんなことより、「敬語の問題」だ。敬語の使い方が問題なのではない。使う対象が間違ってる」
S「え？」
D「まず第一に看護師。お前、すぐ看護師にタメ口きく癖がついてるだろ。そういう癖、３年目くらいに身につけただろ」
S「ドキ！」
D「個人的に親しくなって「相手もタメ口をきくような関係」になっていないかぎり、多職種には必ず敬語を使え。ナース、事務、薬剤師、検査技師、全てだ。医者のほうがタメ口をきき、相手が敬語を使うみたいなのを、デフォルトにすんな」
S「うう、それは痛いところを突かれた気がします、、、、しかもマナーの問題をよりによってD先生に指摘されるとは、S、屈辱」
D「ワ◯ピースの海軍少将のマネなんかせんでよい。かつてのお前がそうだったように、若手の研修医はこういうの、すぐ真似すんだぞ。気をつけろ」
S「確かに。うかつでした」
D「もうひとつ、お前が気づいていない「敬語」の問題がある」
S「え？まだあるんですか？」


第75回「研修医にも敬語を使おう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導74

D「結論を言おう。できるだけベッドサイドで研修医や学生を教えろ」
S「そうですか？」
D「理由その一。ベッドサイドで所見を見ながら教えたほうが、教育効果は高まる。リアルな患者を目の前にして観念的なティーチング、例えば酸塩基平衡みたいなのを教えると、リアルと観念がうまく融合して、理解しやすいし、記憶にも残りやすい」
S「なるほど」
D「理由その二。患者の目の前でディスカッションすると、診療方針に至るまでの理路が患者に見える。歯医者に行ったとき、何が怖いって「俺の口の中で何が行われているか分からない」ことだろ。優れた歯医者は「今○○やってるとこです」と逐一説明してくれたり、鏡で見せてくれたりするじゃない」
S「また、マジック・リアリズムですね」
D「患者だって、自分の診療がどうなっているか不安なんだよ。その意思決定プロセスが目の前で展開されれば、例え完全には理解できなくても安心を与えるものだ」
S「なるほど」
D「理由その３。目の前で指導医が指導することで、指導医もちゃんと患者ケアにコミットしており、研修医ほったらかし、まかせきりになってはいないのだと伝えることができる。研修医だけが診療してんじゃないかと不安に思っている患者は多い。ま、大学病院とかでは本当にほったらかしだったりするけどな」
S「いやいやいや、そんなことないですよ」
D「理由その４。そうやって、一所懸命患者の前で議論することで、我々が一所懸命あなたのことを考えているのだ、という好印象を植え付けることができる。患者が我々に好印象を持ってくれれば、治療計画もスムースだし、治療もうまくいく可能性が高まる」
S「えーーー、それってずるくないですか」
D「ずるいもんか。じゃ、お前患者が疑心暗鬼になって「こいつら医者なんて信用できるか」って態度で腕を組んで眉間にシワをよせて、懐疑的な態度でいたほうが治療がうまくいくと思うか？」
S「いや、そりゃ、まあ」
D「本質だろうがファンタジーだろうが、「この先生たちに任せていれば私は大丈夫」と信じている患者と、「こんな医者共で本当に大丈夫なんだろうか」と疑いの塊になってる患者と、どっちが治りやすいと思う？前者に決まってんだろ？そのための演出だ。アウトカムさえ得られれば、手段は関係ない！岩田健太郎の「患者様が医療を壊す」読んでないのか。タイトルはイマイチだが、中身は悪くないぞ」
S「宣伝しないでください、どさくさ紛れに」
D「ま、そんなわけで患者の前でディスカッションしたりティーチングするのは色んな意味でいいことなんだ。もちろん、何でもかんでも議論できないこともあるし、相部屋とかで隣の患者とかに気を遣わねばならないこともあるから、ここでも二元論的に全部ベッドサイドでやる必要はない。しかし、少なくともベッドサイドの議論を徒にタブー視する根拠はないってことだ。わかったか？」
S「はーい」


第74回「患者の前で教えよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

Die another day

六甲トレイルランは病み上がりでいろいろ反省の残るものでしたが、写真は大都会にしてど田舎の神戸の美しさを残すものだったと思います。来年は健康体で、出るぞ（ほんとかな）。

 

 

Death in the Afternoon

Last year, I applied to join Rokko Train Run, 40km of perilous adventure climbing mountains after mountains. I already completed several marathon competitions and I thought I was ready to participate in trail run. But my ambition did not get realized as I suffered terrible URI then, which led to secondary bacterial infection, i.e. this guy.

Yes, the most dangerous species on earth and I succumbed to them. I had to cancel my schedule to run my first trail run and that was the end of the story. On the following month, I participated in another trail run in Kyoto, with much shorter distance, and I climbed Mt. Hiei and moved to Biwa lake, which was quite a fun, but surely different from one you get at Rokko.

So my pay back time. I applied again to Rokko trail run in 2017, which was held on memorable March 11. However, I was so unlucky that I suffered acute diarrheal illness after coming back from Cambodia. I recovered without any antibiotics (of course), but it was followed by another upper respiratory infection, which again I did not treat with antibiotics as standard of care. My condition was not bad and I remained afebrile. Cough continued but I knew cough can last for several weeks on average, so I was not concerned much about cough, just checked my sputum regularly to make sure I was not suffering from TB, which I must have a lot of exposures.

Two days before my first Rokko trail run, my sputum became suddenly purulent, and my temperature increased above 39 centigrade. I became weak, sick and I knew I have to give up my second try of attending Rokko trail run.

On the following morning, I brought my sputum to laboratory and it revealed「青い奴、、！」

 

 

Another pneumococcus with neutrophils, but not that many.

「前世で、いや、現世で殺しすぎたから、呪われてしまったんだろうか」

was my concern. I thought I was catching the beginning of URI turning to bacterial pneumonia, but not yet. Urged with my thought that I wanted to attend trail run desperately, I decided rather unusual "preemptive therapy" for bacterial infection. I took amoxcillin 750mg  q4h, which is outrageous based on Japanese package insert, but perfectly reasonable pharmacologically.

My family doctor, literally, was against me attending trail run, which she thought is absolutely stupid. However, she was also the world best expert in "(my) value based medicine". Knowing that I will continue to insist that I would attend the trail run, she just said, "Do whatever you want, I do not care,,,", with a sigh.

My family doctor was also my family ID consultant, and she even suggested my amoxicillin going up to 1g q4h, and it might have decreased my disease specific mortality as well as all cause mortality. I knew she was right but I was worried about potential GI side effect while running which could significantly impair my quality of life. Again, the world best authority of (my) value based medicine understood my concern fully and I kept swallowing amox 750 q4h, hoping this brings down my fever.

It did.

My family doctor was still against my running, but I was really really into it. I do not mind failing, losing things, but I hate losing again and again.

「やられたらやり返す、倍返しだ！」

Fever was down, and cough turned dry. I knew "blue guys" already died. I am the winner this time.

But I was not.

When I started running, I soon realized that my body was not really my body. It was so weakened by one of the strongest bacteria on earth. My muscle was not moving well, I was fatigued at 3km. I thought I was going to give up. I thought the same thought again, again, and again. I even thought I was going to die with this running.

I was exhausted. My muscles hurt. I thought my CK in blood be around 15K. My kidneys are shutting down. My heart is in agony. I remorsed that I joined this running. Climbing a mountain, going down, and climb again, go down again. Why I keep doing this, this is irrational. I thought I will give up if I run another km, but I just kept saying that to myself.

So I finished my run. I spent more than 7 hours for it and it was not a great record, but I was very happy that I did not give up. Anyway, all parts of my body aches now.

So today's lesson. Always follow what your family doc said.

いよいよ創刊です。

「感染症に詳しい」と自負したい人が、絶対に読まざるをえない雑誌のはずです。「俺は博覧強記な内科医だ」の人がNEJMを開いたことがない、はありえないように。ぜひ、開いてみてください。特定のトピックに興味のある人は、必ずあなたの興味のあるトピックを見出すでしょう。トーマス・ハクスレーのように「何かにおいてすべてを、すべてにおいてなにかを」を目指す人は、やはり本書に「それ」を見出すでしょう。

 

巻頭の言をここに引用します。

　感染症がコンテンツ・リッチな領域であることは、ハリソン内科学を縦に置いて、背表紙の反対側から眺めてみれば、すぐ分かる。領域ごとにページが色分けされている。どの専門分野よりもページ数が多いのが感染症だ。ぼくはハリソン内科学の感染症のところを監訳していて、改めてこの領域のコンテンツが膨大なことに頭がクラクラしたのである。
　コンテンツの豊かさは量の問題のみならず、質の問題でもある。医療が扱う問題は顕微鏡的であり、また望遠鏡的でもある。感染症の顕微鏡的な側面は毎日観察するグラム染色像から身体的に感得できるが、もっとミクロな分子生物学的領域もまた感染症世界を構成する一側面だ。マラリア原虫がいかにして人間の免疫機構を回避するのか。抗HIV薬はこの微細なウイルスのどの部分に作用するのか。微細さはどこまでいってもさらに微細である。逆に、マクロの視点もまた限りなくでかい。公衆衛生学や疫学、感染症流行の数理モデルから水の質管理、地球の温暖化、ジェンダーや貧困といった社会科学の扱う問題、さらには政治経済学までもが感染症世界の構成要素となっている。
　コンテンツの豊かさはリスクでもある。我々「専門家」と呼ばれる存在ですら、感染症世界の全てを丸のままで睥睨し、咀嚼することはできない。研究者は研究者の、臨床家は臨床家の、公衆衛生、行政、検査、看護、薬事、、様々な立ち場から感染症世界は観察できるが、どの視点から感染症世界を観察しても、その世界全体は見えないのである。完全観察のできない、カントのいう「物自体」だ。だから、自分の視点を離れ、「鳥の目」で上から見たり「虫の目」で細かく見たり、あちらこちらから眺め回す必要があるのが感染症世界だ。フッサールの「間主観的」眺め回しだ。逆にこのような間主観性に無自覚でいると、己の見ている世界だけが世界の全てと勘違いし、夜郎自大な、雑な把握しかできなくなる。だからリスクなのだ。
　質の問題は関係性の問題でもある。病原体とホストの関係性が感染症の像を構成する。感染経路がその流行を規定する。関係性そのものは目視できない。ネット社会において物量的な情報をいくら積み上げても感染症世界を把握したことにはならないのは、そのためだ。
　そこで雑誌である。出版文化、雑誌文化は終焉を迎えつつあると嘆く向きもある。そうではない、とここで申し上げておきたい。
　ネット・サーフィングという言葉があるが、我々は自由に情報の波を泳いでいるのではない。泳がされているのである。グーグルを使おうが、ヤフーを使おうが、そのアルゴリズム化された情報機構は我々に親和性の高い、「我々の見たい情報」しか見せてくれない。よって、情報量の多いネット社会においては、逆説的に我々はどんどん狭量になっていくのである。
　感染症世界はコンテンツ・リッチでかつ多様である。世界の全ては睥睨できなくても、我々はそれを見たいという欲望を抑えきれない。そういう欲望こそが感染症屋の持つべきほとんど唯一のプロパティだ。
　「己の知る、己の立ち場から見える世界」ではない世界を見てみたい。ぼくらはそれを「冒険」と呼ぶ。冒険は、リスク覚悟で自分たちの知らない未知の世界に飛び込んでいく営為だ。欲望のままに。「ネット・サーフィング」では味わえない感覚だ。
　本誌が目論むのは読者諸氏を冒険にいざない、ワクワクさせることにある。そのために「仕掛け」をあちこちに施した。あちこち読み回して、それを発見してほしい。
　本誌を手に取り、皆さんがドキドキ・ワクワクと頁をめくっていただければこの上ない幸いである。まるで子どもの時にむさぼり読んだ少年ジャンプのように。
　

誰でもできる研修医指導73

S「ふー、回診終わり。今日も疲れたな～」
D「後ろで見てたよ。なんか、またヘンテコなことやってたな」
S「どこに隠れてたんですか？全然気配を感じませんでしたけど」
D「忍びの心得があるんだよ、俺は」
S「どこで習ったんですか？ところで、なにがヘンテコだったんですか？」
D「あのさ、患者をベッドサイドで診察するじゃん、その後部屋から出るじゃん」
S「はい」
D「で、部屋から出てから廊下であれやこれや研修医や学生に教えてただろ」
S「ええ」
D「なぜだ？」
S「なぜって、、、普通そうしませんか？」
D「だから聞いてるんだよ。「普通そうする」は「何故そうするのか？」という質問の答えになってないだろ。そうやって、さしたる根拠もないのに「こうなってるからこうなってる」みたいなトートロジーを許容するから、能率が悪くて無駄ばかりの国立大学病院みたいになるんだ」
S「あー、そこそこ、またヘンテコなマジック・リアリズムもどきをやらないように」
D「質問に答えろ。なぜベッドサイドで診察し、廊下でティーチングするんだ？」
S「やっぱ、患者さんに聞かれないためでしょうか」
D「では、なぜ聞かれたくないんだ？」
S「なんというか、、、まず研修医や学生が教わってるところを見せるのは、彼らのプライドに影響しませんか？」
D「あいつらにプライドなんて立派なものを持つ資格あるわけないだろ」
S「ありますよ、プライド、ありますよ、プライド持つ資格」
D「ないわ～～～研修医のうちは、自分はサブヒューマン、人間以下のノミみたいな存在だ、くらい自己卑下に陥ってなきゃ、自信過剰なんだよ」
S「またそんな恐ろしいことを」
D「もともと、患者の方だって学生や研修医が何者かくらい承知している。ベッドサイドで教えを乞おうが乞うまいが、彼らの立場が改善するわけではない」
S「まあ、そうかもしれませんが」

第73回「患者の前で教えよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導73

S「ふー、回診終わり。今日も疲れたな～」
D「後ろで見てたよ。なんか、またヘンテコなことやってたな」
S「どこに隠れてたんですか？全然気配を感じませんでしたけど」
D「忍びの心得があるんだよ、俺は」
S「どこで習ったんですか？ところで、なにがヘンテコだったんですか？」
D「あのさ、患者をベッドサイドで診察するじゃん、その後部屋から出るじゃん」
S「はい」
D「で、部屋から出てから廊下であれやこれや研修医や学生に教えてただろ」
S「ええ」
D「なぜだ？」
S「なぜって、、、普通そうしませんか？」
D「だから聞いてるんだよ。「普通そうする」は「何故そうするのか？」という質問の答えになってないだろ。そうやって、さしたる根拠もないのに「こうなってるからこうなってる」みたいなトートロジーを許容するから、能率が悪くて無駄ばかりの国立大学病院みたいになるんだ」
S「あー、そこそこ、またヘンテコなマジック・リアリズムもどきをやらないように」
D「質問に答えろ。なぜベッドサイドで診察し、廊下でティーチングするんだ？」
S「やっぱ、患者さんに聞かれないためでしょうか」
D「では、なぜ聞かれたくないんだ？」
S「なんというか、、、まず研修医や学生が教わってるところを見せるのは、彼らのプライドに影響しませんか？」
D「あいつらにプライドなんて立派なものを持つ資格あるわけないだろ」
S「ありますよ、プライド、ありますよ、プライド持つ資格」
D「ないわ～～～研修医のうちは、自分はサブヒューマン、人間以下のノミみたいな存在だ、くらい自己卑下に陥ってなきゃ、自信過剰なんだよ」
S「またそんな恐ろしいことを」
D「もともと、患者の方だって学生や研修医が何者かくらい承知している。ベッドサイドで教えを乞おうが乞うまいが、彼らの立場が改善するわけではない」
S「まあ、そうかもしれませんが」

第73回「患者の前で教えよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導72

D「さっきのS先生の偶然たまたまラッキーにも○○病診断したなんてレアな武勇伝は、「やってもよい自慢話」だ」
S「なんで、そうネチネチと、、、」
D「文脈としては、○○病が先にあって、そこから派生した経験譚だ。だから、イヤミになりにくい。「そうそう、○○病と言えば、、、」という文脈に乗っかった形なので、こういう場合は研修医は「聞きたい」と耳をダンボにして話に注目するはずだ。実際、カンファ盛り上がっただろ？」
S「まあ、ぼくに気を遣ってくれたのかもしれませんが、、、」
D「お前は気を遣われるほど偉いと思われてない！」
S「ぐさあ」
D「というわけで、タイミングを間違えずに、文脈に乗った形での武勇伝、昔話、自慢話は使える。周りも不快にならない。お前の株も上がる。いいことばかりだ」
S「なるほど。無碍に否定する必要はないんですね」
D「ただし、使い方は間違えるな。頻用するとすぐに陳腐になるし、イヤミにもなる。基本的に全ての教育手法には賞味期限があり、使いすぎると使えなくなる。抗菌薬と一緒だな」
S「なかなかうまい喩えですね」
D「上から目線で偉そうに言うな！この自慢たらたらなイヤミ野郎が！」
S「褒めたんじゃないんですか？」
D「褒め上げてから、こき下ろす。このトスを上げてアタック的なバレーボール殺法は日本のマスコミの常套手段だろが」
S「別に日本のマスコミの手法を取らんでも、、、」
D「武勇伝ばかりでは人は食傷する。だから、武勇伝２，失敗談８くらいのほうがちょうどいい。このへんのバランス感覚は指導医講習会では絶対に教えてもらえない。失敗談で指導医に親しみを持ってもらう。それに失敗談は勉強になる。そして「こいつ、ダメな指導医だな」と思わせといて、ときどきズバッと鋭い刃を一閃させる。これでたいていの研修医のハートは鷲掴みだ。少女漫画の基本路線がそうだろ？嫌な男子だとまず思わせてから、ほろっと雨の日に迷子の子犬を抱き上げてやるんだよ、、、、」
S「何の話をしてるんですか？」
D「俺様がふだんS先生をこき下ろすのも、８割こき下ろしといて、２割ほろっと褒めると効果的だとわかってるからだ。この連載中、S先生を褒めまくってみろ。このブログはとてつもなくつまらない存在になる。保証する」
S「戦略的にこき下ろしてたんですか？」
D「ま、俺の気分転換、というところもあるがな」
S「がーん」

第72回「武勇伝２，失敗談８の法則」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導71

D「なんか、今日のカンファ、盛り上がってたなあ」
S「ああ、ぼくが昔見た、非情に珍しい○○病の話をしたので、、、」
D「ああ、珍しくS先生が華麗にピンポイントで診断した○○病の話か。S先生はあれをおかずにもう何年もご飯食べてるようなもんだもんな」
S「嫌味を言わないでください。分かってますよ。年を取ったら自慢話すんな、でしょ。別に自慢ではなくて、純粋に医学的な経験の話です」
D「本人に確認して裏を取っていないが、高田純次は「歳をとってからはやってはいけないこと」として、「説教」「昔話」「自慢話」を挙げたそうだ」
S「高田純次、お知り合いなんですか？」
D「一回だけ新幹線乗る駅のホームで見かけたことがある。むっちゃ、真面目そうやった」
S「インチキ関西弁は止めてください。それから、急に私小説風に筆者の経験挟まないでください、フィクションなんですから」
D「マジック・リアリズムと言ったろう」
S「でも、その話聞いたことありますよ。高田純次の「歳をとってからはやってはいけないこと」、有名ですよね。まあ、たしかにいい年した親父が説教、昔話、自慢話って傍で見ていて非常に見苦しいですよね」
D「俺もそう思う。宴会で酒が入ったりするともう最悪だ。だから、俺は年寄りばかりの宴会には絶対に参加しない。一度自慢話の演説だけで終わった宴席があり、その長いのうっとうしいのって、、、」
S「だから、筆者の体験挟まないでください」
D「まあ、一般論としては高田純次の言うとおりだ。自慢たらたらな長話や説教は誰にとっても（しゃべってる本人以外には）迷惑至極な存在だ。あのエネルギーをせめて電力にでも変えれれば、少しは役に立つのだけど、残念なことにおっさんたちの自慢話と説教は風呂の焚付ほどの役にも立たない」
S「そうですねえ」
D「しかし、所詮は芸能人のコメントだ。そう全面的に信用しすぎるのもどうかと思うぞ」
S「え？」
D「高田純次のコメントがどういうシチュエーションでも正しいなんて別にだれかが研究して調べたわけじゃないだろ」
S「ま、そりゃそうですが」
D「概念はだな、全肯定も全否定も危険なんだ。大事なのは「どういう条件下でそれが正しいか」という条件を見つけることだ。コンテキストと言ってもよい。もちろん、自慢話、武勇伝が役に立つ時は、ある」
S「そうなんですか？」

第71回「武勇伝２，失敗談８の法則」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。