楽園はこちら側

（集中連載） 誰でもできる研修医指導1

S「D先生、ちょっと相談があるんですけど、いいですか」
D「おお、最近指導医になったばかりの若手ドクター、S先生じゃないか」
S「なんです？その誰かに登場人物説明するようなセリフは？」
D「説明してんだよ。それよりどうしたんだい？」
S「いや、初期研修医を指導しなきゃいけないじゃないですか。どんなふうに教えたらよいか悩んでて。そうしたら、「そういうことならD先生に訊くといい。あの人は臨床はイマイチだけど、研修医指導は上手いって」
D「なんか今さらっと危なげな発言しなかったか？」
S「いや〜、やっぱ困ったときはD先生なんですよ！」
D「君が、天然無農薬で育てられたゆとり世代の申し子なのはよく分かった。でも、S先生は最近指導医講習会に参加したんじゃなかったっけ。研修医指導についてはそこで習っただろ」
S「うーん、確かにでましたけど、なんかカリキュラムづくりとか、へんなKJ法とか、やたらしんどい割には「結局どう教えればよいのか」はよく分かんなかったんですよね」
D「偉い。そこに気づいただけでも君には見込みがある。指導医講習会で「洗脳」されて、翌日から急に猫なで声で研修医を褒めまくる変な指導医よりもずっと偉いよ」
S「なんか今さらっと危なげな発言しませんでした？」
D「指導医講習会が謳っているのは「主体的に学ぶ」という成人教育理論だ。だから講義形式ではなく、参加型のワークショップにしている、、、という建前になっている」
S「建て前？」
D「そう、それは建て前だけ。実際には結論ありきのお題目を習うことを強制されて、自分たちの信念を洗脳しようとしているに過ぎない」
S「まあ、確かに「やらされてる感」は半端なかったですよ。むっちゃ疲れましたし」
D「人間「やらされてること」には疲れるんだよ。本当に主体的になって夢中でやっていることは疲れないし、あっという間に終わるものだ。たとえ１６時間という長丁場であったとしても、だ。長く感じただろ」
S「もう、未来永劫続くんじゃないかと思うくらい長かったです」
D「そういうことだ。まあ、本当に主体的に学ぶとしたら、ああいう指導医講習会についてもちゃんと批判的吟味をして、「本当にこのワークショップはお題目通りの主体的な取り組みなのか？」と考えるべきなんだ。科学の根源は懐疑的な態度にあるからね」
S「D先生、指導医講習会荒らしたでしょ」
D「荒らしはしないよ。ちゃんと主催者の言うとおり主体的に「参加」しただけだ」
S「さよですか。ま、それはいいですから、研修医の教育の仕方、教えて下さいよ」
D「あ、そうだったな。じゃ、教えてやろう。まずはだな、研修医を教育するときには「優れた研修医」に育ててはダメだ」
S「はあ？優れた研修医育ててナンボなんじゃないんですか？」

第１回「優れた研修医に育ててはいけない」その１　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

慢性骨髄炎による難治性骨折のうち、デブリドマン困難症例に対する最善の治療法

感染症内科BSLレポート

 

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

慢性骨髄炎による難治性骨折のうち、デブリドマン困難症例に対する最善の治療法

　慢性骨髄炎に対する従来の治療法において、可能な限り腐骨を取り除くことが最大の要点であり前提として置かれている。しかしながらデブリドマンが不十分な慢性骨髄炎の治療失敗ないし再発率は30%と高く⁽¹⁾、長期的に再燃を起こして最終的に上下肢の切断に至る症例もある。このことは患者のQOLの大きな損失に繋がりかねない問題であるにも関わらず、不十分なデブリドマン施行後の治療ないしサプレッション目的の抗菌薬投与に関するエビデンスはいまだに確立されていないことに私は疑問を抱いた。以下に示すのは米軍の退役軍人のうちデブリドマンが困難な慢性骨髄炎の患者に、人工物を用いず経口内服の抗菌薬によるサプレッションのみを行った後の5年間の経過を追った症例を集めて検討した後ろ向き研究の結果である。

　患者20人のうち12人(60%)が治療終了後平均778±408日間サプレッションに成功していた。治療失敗のリスク因子として糖尿病が高リスクであることが示された(p = 0.0281)。また、抗菌薬による副作用の発生率は25%と高値であった。さらに、大半の患者において炎症マーカーの数値の上昇が抗菌薬によるサプレッション開始の一因となっていたにもかかわらず、サプレッション治療を通じて炎症マーカーが正常化した患者は少なかった⁽²⁾。

　以上の研究結果から、デブリドマンが困難な慢性骨髄炎に対して、外科的治療の代替として抗菌薬の経口内服によるサプレッションに有効性がある可能性が示された。確固たる有効性を示すには大規模なランダム化比較試験が必要であり、今後の研究が待たれる。

• Duration of post-surgical antibiotics in chronic osteomyelitis: empiric or evidence-based? - R. Haider, A. Der Boghossian - Int J Infect Dis. 2010 Sep;14(9):e752-8
• Prolonged oral antibiotic suppression in osteomyelitis and associated outcomes in a Veterans population. - Nowak MA, Winner JS - Am J Health Syst Pharm. 2015 Dec 1;72(23 Suppl 3):S150-5

寸評：自分が理解できていない論文は引用すべきではありません。レポートは他人の言説の切り貼りではなく、基本的にすべて「自分の言葉」なのです。

ペースメーカー抜去後の難治性感染症患者に対するペースメーカー再挿入時期の判断基準は何か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ペースメーカー抜去後の難治性感染症患者に対するペースメーカー再挿入時期の判断基準は何か

　　　　　　　　　　　　　

ペースメーカー抜去後、菌血症が持続する患者に対して再挿入を行う時期はどのように判断すれば良いのかを疑問に思い、レポート課題とした。

ペースメーカー抜去後まずはその患者が本当に再挿入の必要があるかどうかの評価が必須である。ある研究では1/2~1/3の患者が再挿入の必要がなかった。再挿入が必要となった場合、最適な再挿入の時期は分かっていない。¹⁾再挿入の時期と感染の再発のリスクを調べたデータも存在しておらず、一部の研究者は血液培養が陰性化してから再挿入を行うことを推奨している。²⁾³⁾⁴⁾また、ペースメーカー感染に伴いペースメーカーを抜去後、再挿入の必要な患者に対する再挿入時期の決定に際して使用するアルゴリズムをAmerican Heart Association(AHA)が提唱している。このアルゴリズムでは「まず、抜去前に血液培養と経食道エコー(TEE)が陽性で、弁に疣贅があれば抜去後血液培養が初めて陰性化してから14日以降に再挿入をする。抜去前に血液培養とTEEが陽性でリードにのみ疣贅が認められる場合は抜去後血液培養が陰性化してから72時間以降に再挿入をする。次に、抜去前に血液培養のみが陽性でTEEは陰性なら抜去後血液培養を行い最低でも72時間血液培養が陰性であれば再挿入をする。最後に、ポケットのみの感染またはデバイスかリードの侵食で、72時間血液培養が陰性であれば、ポケットの適切なデブリードマンの後再挿入する。」と定められている。²⁾血液培養を陰性化させるためには適切な抗菌薬治療が必要であるが、ペースメーカー感染に対する最適な抗菌薬投与期間を定める臨床研究も存在しない。感染デバイス抜去後の全ての患者では血液培養を行うことが推奨されている。菌血症の患者では感染デバイス抜去後、最低でも２週間の非経口での抗菌薬治療が、感染デバイスを抜去し適切な治療を行ったにも関わらず２４時間以上持続して血液培養が陽性となる患者にはTEEで弁に疣贅を認めなくても最低４週間の非経口での抗菌薬治療がそれぞれ推奨されている。¹⁾

ペースメーカー再挿入時期の基準に関する研究は存在しないが、臨床的には患者のTEEの所見と血液培養結果に応じて再挿入時期を決定するのが最善の手法である。また、再挿入までの間、患者は体外式ペースメーカーを使用することとなるが、これ自体が新たな感染症のリスク因子であるため、抜去後は新たな感染症の合併の可能性を念頭に置きながら慎重に治療を行うべきである。

1)Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;121(3):458. 

2)Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg JM, Stoner S, Baddour LM. Management and outcome of permanent and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1851–1859

3)rappe HJ, Pfitzner P, Klein H, Wenzlaff P. Infections after cardioverter-defibrillator implantation: observations in 335 patients over 10 years. Br Heart J. 1995; 73: 20–24

4) Gaynor SL, Zierer A, Lawton JS, Gleva MJ, Damiano RJ, Moon MR. Laser assistance for extraction of chronically implanted endocardial leads: infectious versus noninfectious indications. Pacing Clin Electrophysiol. 2006; 29: 1352–1358

寸評：命題に対してかなり妥当な議論をしていると思います。

「腸球菌によるSSIのリスクファクターは何か？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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感染症内科レポート　

「腸球菌によるSSIのリスクファクターは何か？」

教科書的にSSIの原因菌として最も多いのは、黄色ブドウ球菌である¹、JANIS SSI部門の2015年1月から6月の半期報によると腸球菌による心臓手術後SSIは199培養中5例（2%）であり、心臓手術後としてはまれな菌であった²。ここでは腸球菌によるSSIのリスクファクターを考えてみることにした。

腸球菌に焦点をあててSSIのリスクを考察した文献を成書、UpToDate、pubmedで検索したが文献は見つからなかった。しかし原因菌を限定せずSSIのリスクファクターを考察する文献は多数見つかった。この理由としてSSIの原因菌として腸球菌は比較的頻度が少なく、n数を集めにくいこと、腸球菌によるSSIのリスクファクターは黄色ブドウ球菌などその他の頻度の多い原因菌によるリスクファクターと重なる部分が多いと推測され、あえて頻度の少ない腸球菌独自のリスクファクターを見つけ出し、それに介入して腸球菌による感染のリスクリダクションをはかる動機に乏しかったことが考えられる。言い換えれば共通するリスクファクターへの介入により腸球菌による感染の頻度も減少すると推測されたと考えられる。

また感染経路としては、海外の大学病院のICUの環境調査でベッドレール、リネン、ドアノブ、血圧計、聴診器などにVREのコロニーが見つかったという報告や手指衛生向上プログラムによって、VREによるSSIの発生数を大幅に減らせたとの報告⁴があり、これらは術中か術後、患者外部から創部へ腸球菌が持ち込まれた、もしくは患者が病院環境で皮膚に腸球菌を定着させたということなどがあり得ることを示している。

参考文献

1 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases：8e

2 JANIS SSI部門http://www.nih-janis.jp/report/ssi.html

3 Goodman ER, Platt R, Bass R, Onderdonk AB, Yokoe DS, Huang SS. Impact of an environmental cleaning intervention on the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci on surfaces in intensive care unit rooms. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Jul;29(7):593-9.

4 Larson EL, Early E, Cloonan P, Sugrue S, Parides M.　An organizational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections. 2000 Spring;26(1):14-22.

寸評：これは未完成なレポートですが、極めて優れたレポートです。命題の建て方から文献検索、そして「なぜ自分のサーチがうまくいかなかったのか」も冷静に検討しています。こういう経験を重ねると「うまくいく方法」が消去法的にでてくるのです。学生のときはこういうチャレンジをたくさんしてください。

『CVカテーテル留置に対しての予防的抗菌薬投与は有用であるか。』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート　　　　　　　

『CVカテーテル留置に対しての予防的抗菌薬投与は有用であるか。』

カテーテル関連血流感染症(catheter-related bloodstream infections;CRBSI)は、あらゆる疾患分野で、コストを上げ、入院期間を延ばし、院内死亡率をあげることが知られており、ICUなどで重篤なCRBSIを生じる最大の脅威は中心静脈カテーテル(CVカテーテル)である。米国では、年間にCVカテーテル関連の血流感染症が、25万件生じると推定されている。^（１）そこで、CV カテーテル留置患者に予防的に抗菌薬を投与し、CRBSIの発症率を下げることができるのか調べた。

担癌患者のCRBSIに対してリファンピシンとnovobiocini(ニューキノロン系)の経口的予防投与を行った群と予防投与なしで観察のみを行った群の各被験者に一定の休息期間をあけてそれぞれの群を入れ替えて再び試験を行い評価した(cross-over試験)。⁽²⁾26人の対象患者のうち9人(35%)は吐き気や嘔吐の副作用のために予防投与を中止したが、残り17人(65%)は入れ替えられ評価可能であった。観察のみを行った群では、71%が感染の合併が起こり、抗菌薬の予防投与を行った群では、12%が感染の合併が起こった(p=0.001)。またCRBSIの起こった割合は前者では41%、後者では6%であった(p=0.04)。したがって、担癌患者で抗菌薬の予防投与を行うとCRBSIの低下が見られた。また、非腫瘍患者では、中心静脈栄養法のためにCVカテーテルを留置している患者55人に対してCVカテーテル挿入前にバンコマイシン投与を行った群とそうでない群でランダム化比較試験を行った。静脈栄養の期間は両方の群で等しかった(vancomycin:17.7±9.6days;no vancomycin:16.5±8.8days)。バンコマイシン投与群で確認されたCRBSIは25%であり、投与しなかった群では24%であった。したがって、バンコマイシン投与によりCRBSIが低下することは認められなかった。⁽³⁾

結論として、一見、癌患者において予防的抗菌薬投与は有効のように感じるが、行った試験がcross-over試験であり、総数が少ないことや持ち越し効果や35%の被験者が途中で試験から脱落してしまっていることから、この試験はエビデンスが低いと考えられる。また非腫瘍患者において予防的抗菌薬投与はCRBSIの発症を明らかに下げられなかった。よって、予防的抗菌薬投与では、CRBSIのリスクを下げることができるかはこれらの研究では判断することはできない。抗菌薬の副作用なども考慮にいれて判断していく必要があると考える。

(1)レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　青木眞

(2) Raad II, Hachem RY, Abi-Said D, et al. A prospective crossover randomized trial of novobiocin and rifampin prophylaxis for the prevention of intravascular catheter infections in cancer patients treated with interleukin-2. Cancer 1998; 82:403–11.

(3) McKee R, Dunsmuir R, Whitby M, Garden OJ. Does antibiotic prophylaxis at the time of catheter insertion reduce the incidence of catheter-related sepsis in intravenous nutrition? J Hosp Infect 1985; 6:419–25.

 

寸評：わりとしっかり論文吟味していました。クロスオーバーの持ち越し効果はプラセボ同士で比較可能、みたいな問題はありますが、全体的にはよいでしょう。

整形外科手術におけるセメントスペーサー留置術で、SSIs予防のために抗菌薬を混ぜることは有効か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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整形外科手術におけるセメントスペーサー留置術で、SSIs予防のために抗菌薬を混ぜることは有効か？

 

　整形外科領域における手術部位感染(SSIs)を予防する方法としてセファゾリン、クリンダマイシン、バンコマイシン、アミノグリコシド系といった抗菌薬の予防投与が一般的である¹⁾。今回は人工関節置換などの手術でセメントスペーサー留置を行う場合に、抗菌薬をセメントに混ぜて使用することでSSIsを予防できるのではないかと考えたので、その有効性について調べた。

　Chiuらにより行われた、1993年から2004年の間における全人工膝関節置換術(TKA)でバンコマイシン含有セメント(セメント40gあたりバンコマイシン1g)を用いた93例と抗菌薬を含まないセメントを用いた90例について術後の経過観察(平均:89ヶ月)を行い、深部感染発症率を調べた前向き研究では、術後の感染発症率が0% vs 6.7%(p値=0.013)と有意差が認められた²⁾。よって、この結果からは含有する抗菌薬としてバンコマイシンを用いた場合、抗菌薬を含まない場合と比較して術後の感染予防という点で有効であると考えられた。

一方、Pedroらにより、TKA2948例の内、抗菌薬としてエリスロマイシンとコリスチンを含むセメントを用いた1483例と抗菌薬を含まないセメントを用いた1465例を比較した前向きランダム化試験が行われた。その結果、術後の経過観察(平均:38か月)における深部感染発症率は1.4% vs 1.35% (p値=0.96)、表在感染発症率は1.8% vs 1.2%(p値=0.53)と抗菌薬含有の有無による術後感染発症率という点で有意な差は認められなかった³⁾。よって、この研究からは抗菌薬としてエリスロマイシンとコリスチンを含むセメントが必ずしも術後感染のリスクを下げるとはいえないと分かった。

　以上より、抗菌薬含有セメントは使用する抗菌薬の種類により感染予防において有効な場合と必ずしも有効とはいえない場合があり、抗菌薬全体としての有効性において結論を出すことはできないといえる。また、他の理由として、今回調べた論文では、研究の中で想定されていた感染がSSIsを示すものかどうか不明である点、他のSSIs予防に用いられる抗菌薬は有効なのかという点、TKA以外のセメントスペーサー留置適応がある整形外科疾患で有効なのかという点で議論が不十分であったことが挙げられる。これには、抗菌薬含有セメントの感染予防に対する有効性について十分なランダム化試験が行われていないということも関係しているため、今後はこれらの点を含めた十分な研究や議論がなされた上で、抗菌薬含有セメントの有効性を判断する必要があると思われる。

【参考文献】

• Up to date: Deverick J Anderson, MD, MPH, Daniel J Sexton, MD

Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults

• Chiu FY¹, Lin CF.： Antibiotic-impregnated cement in revision total knee arthroplasty. A prospective cohort study of one hundred and eighty-three knees.

J Bone Joint Surg Am. 2009 Mar 1;91(3):628-33.

• Hinarejos P, Guirro P, Leal J, Montserrat F, Pelfort X, Sorli ML, Horcajada JP, Puig L.: The use of erythromycin and colistin-loaded cement in total knee arthroplasty does not reduce the incidence of infection: a prospective randomized study in 3000 knees. J Bone Joint Surg Am. 2013 May 1;95(9):769-74.

寸評：スタディーを吟味するときは、まずそのスタディーのデザインをまっさきに確認しましょう。その習慣をつければレビューの質がぐっと上がります。

人工血管感染において適切な外科処置を行った後どのくらいの期間抗菌薬投与が必要か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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人工血管感染において適切な外科処置を行った後どのくらいの期間抗菌薬投与が必要か

　人工血管感染は、血管置換手術後1ヶ月から数年に渡って発生する合併症であり、血管グラフトが腹部に限局していれば1%、大腿に達していれば1.5%～2%、鼠径であれば6%の割合で発症する¹⁾。頻度は決して多くはないものの、平均5年生存率は50%と極めて致死率が高い¹⁾。治療としては血管グラフトの抜去がゴールドスタンダードとされているが、術後は抗菌薬投与が必要となる。では抗菌薬はどの程度の期間必要なのだろうか。

　血管グラフトの抜去後、どの程度の期間抗菌薬投与が必要かというランダム化比較試験データは存在せず、1980年～2011年の間に論文をPubMedデータベースから用いて行われた研究によれば²⁾、術後抗菌薬は経静脈投与を最低6週間、その後経口投与を最低6ヶ月継続することが必要であり、感染を疑うような臨床所見が明確に存在しない場合においては、抗菌薬投与期間は短縮もしくは中止するのが望ましいと述べられていた。

　FitzGeraldらのレビューにおいても、術後抗菌薬は経静脈投与で最低6週間、その後経口投与で最大6ヶ月まで投与することが推奨されていたが³⁾、抗菌薬投与期間に関して明確なエビデンスは存在しなかった。推奨の根拠となる論文を検索したが⁴⁾、術後抗菌薬投与は3ヶ月から10年に渡り、41人中3人が再感染したという内容に留まっていた。

　以上より、人工血管感染において適切な外科処置を行った後の抗菌薬投与期間について調査された研究はほとんど存在せず、エビデンスが得られないため、抗菌薬投与期間は明確には定められていないということが分かった。そのため、現時点では、投与期間は最低でも経静脈投与で6週間行い、その後は経口投与に切り替え、臨床所見や治療の反応性を踏まえた上で、個々の患者に対して決定していくことが妥当と考えられる。

【参考文献】

1) Mandell, Douglas, and Bennett’s PRINCIPLE AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES seventh

Gerald L. Mandell, John E. Benett, Raphael Dolin

2) Diagnosis and management of prosthetic vascular graft infections.

Legout L, D'Elia PV, Sarraz-Bournet B, Haulon S, Meybeck A, Senneville E, Leroy O.

Med Mal Infect. 2012 Mar;42(3):102-9. doi: 10.1016/j.medmal.2012.01.003. Review.

3) Diagnosis and treatment of prosthetic aortic graft infections: confusion and inconsistency in the absence of evidence or consensus.

FitzGerald SF, Kelly C, Humphreys H.

J Antimicrob Chemother. 2005 Dec;56(6):996-9.

4) Long-term suppressive antimicrobial therapy for intravascular device-related infections.

Baddour LM; Infectious Diseases Society of America's Emerging Infections Network..

Am J Med Sci. 2001 Oct;322(4):209-12.

 

寸評：命題はしっかりしていますし、エビデンスの吟味や結論もそつなくこなしています。ご苦労さまう。

毎日やろう、感染対策者のための英語講座100

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。

M「ついに100回まで来ました！」
I「すごいですね。月曜から金曜まで毎日続けて（途中ちょっと休んだけど）100回。我ながらよくやったと思います」
M「I先生は面倒くさい、、、じゃなかった、粘り強い人ですからね」
I「振り返ってみると、第１回のときから考えると、ずいぶん英語に親しみがでてきたでしょう」
M「英語見てもビビらなくはなりました」
I「そう、その「ビビらない」ということが大事なんです。ほとんどの学習者が「英語は無理」と最初から諦めています。でも、諦めの言葉は、挑戦してから言うべきです。やってみてダメなら仕方がありません。しかし多くはやりもしないで諦めているのです」
M「感染対策と同じですね」
I「その通り。多くの施設で「うちでは無理」とすぐに「できない理由」を説明し、現状維持に満足しようとします。でも、「できない理由」のほとんどは「克服すべき障壁」に過ぎません。見方の違いです。「障壁があるから、無理」ではなく「この障壁はどうやったら取っ払えるか、あるいは乗り越えられるか」というメンタリティーが大事なのです。もちろん、そのためには何が障壁なのか、現実を見据える能力も必要ですが（問題を見なかったことにする、現実逃避は一番ダメですね）」
M「ほんとですね」
I「英語能力には底も天井もないんです。This is a pen.くらいは荒井注でもいいますから、英語力ゼロの人はほとんどいない。逆に、どんなに英語が上手になっても、やっぱりわからない単語があったり聞き取れない会話があったりして悔しい思いをします」
M「なるほど。ところで、荒井注ってだれですか」
I「またそうやって若い世代のふりをする、、、、大事なのは自分の英語力がどのくらいあるか、ではありません。自分の英語力に満足できるか、です。満足し、これ以上はないとあきらめたら、そこで試合は終了だよ。今の自分に不満な人だけが、前進、進歩をするのです」
M「スラムダンクや〜」
I「やっぱ、世代ばれましたね」
M「でも、英語にしても感染対策にしても「現状の自分」に満足しきってるパターン、多くないですか？」
I「うん、そうですね。学会の偉い人ほどその傾向が強いのが日本の残念なパターンです。ノモンハン事件のときにロシアのジェーコフは日本の兵隊たちの優秀さに驚くと同時に、司令官の無能さをしてきしていました。上に立つほどレヴェルが下がる、はノモンハン以来の日本のお家芸です」
M「村上春樹ですね？」
I「区切りも良いので、この連載は今回でおしまいです。でも、Mさんはこれからも毎日英語を勉強し続けてくださいね。ぼくも毎日勉強します。もっと上を目指すのです」
M「半沢直樹ですね？」
I「倍返しだ！本当の戦いはこれからだ！」
M「ジャンプですね？ってこんなギャグで満足してていいんですか？終わり方不条理すぎだし」
I「まさに半沢直樹」
M「えーっ」

おしまい

毎日やろう、感染対策者のための英語講座99

I「さて、Resultsを読んだら、次にDiscussionです。まず最初のパラグラフはたいていResultsのパラフレーズ。ここでまとめてくれますから、読んどきましょう。
Our systematic review revealed that use of empirical therapy according to guidelines, de-escalation of therapy, switch from intravenous to oral therapy, therapeutic drug monitoring, use of a list of restricted antibiotics, and bedside consultation (especially for S aureus bacteraemia) can lead to significant benefits for clinical outcomes, adverse events, and costs, although the quality of evidence is generally low. Treatment according to guidelines and de-escalation of therapy had significant effects on mortality, although heterogeneity between studies was substantial. Most studies that assessed prescribing empirical therapy according to guidelines involved patients with community-acquired pneumonia, which makes it difficult to extrapolate the results to other infectious diseases. We assume, however, that effects would be similar where validated guidelines are available. Reduced mortality was also associated with switching from intravenous to oral therapy, therapeutic drug monitoring, use of a list of restricted antibiotics, and bedside consultation, but these effects were not significant. When patients with S aureus bacteraemia received bedside consultations, mortality was lower and diagnosis of complicated disease were better than those in patients who did not. A study on the effects of infectious disease consultations, published after our literature search was completed, confirms these results.

ガイドラインに則るエンピリック治療、de-escalation、IVから経口へのスイッチ、TDM、抗菌薬制限リスト、ベッドサイドのコンサルテーション（とくにS. aureus菌血症）が臨床アウトカムにとくに役に立つ。が、エビデンスの質は全体的に低かった。例えば、ガイドライン治療やde-escalationは死亡率を減らしたけど論文の異質性が大きかった。エンピリック治療の評価はだいたい市中肺炎（community acquired pneumonia)に関してで、他の感染症に適用できるか分からない。けど、まあ効果は似たようなものだろう。他にも死亡率を減らす介入はいくつかあった。ってなことが書いてあります」
M「なるほど」
I「あとは、limitationsをさらさら読んでおきましょう。

The study also has limitations. We noted substantial heterogeneity between studies in relation to settings, methods, and reported outcomes, and the quality of evidence was generally low. These features make synthesis and interpretation of results difficult. Nevertheless, sensitivity analyses of the pooled mortality rates did not alter the findings. We did not do a grey literature search and we restricted our searches to Embase, Ovid MEDLINE, and PubMed, which introduces an inherent degree of publication bias. Also, as in any review, we might have missed some relevant studies. We chose to report only aggregated data when available. We did so to keep some overview of the results without being overwhelmed by data. We only report data on adults and inpatients because many objectives, such as de-escalation or switching from intravenous to oral therapy, are not applicable in the outpatient setting. We found only three studies that reported effects on rates of infection with Clostridium difficile, one each in three different searches. The final limitation is that we report data on studies published between 1979 and 2014. Treatment (eg, antibiotics used) and the environment (eg resistance rates) have changed substantially over this period and, therefore, not all the results of the included studies will be applicable to the current situation.

まずheterogeneityが問題。エビデンスの質がいまひとつ。grey literature searchをしてないって書いてありますね。これは伝統的でないアカデミックな論文って感じの意味だそうです（https://en.wikipedia.org/wiki/Grey_literature）。政府の文書とか報告書の類。こういうのはWikipediaが役に立ちますね。あとは論文見逃しのリスクなど、メタ分析での定型的なlimitaitionsなどが書いてありますね。ま、そのへんは飛ばしてもよい」
M「結局、結論は？」
I「ASPの各介入は役に立ちそうだけど、はっきりしないね」
M「うーん、月並み」

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・Discussionをざっくり読むテクを身につけよう。

毎日やろう、感染対策者のための英語講座98

I「同じように、de-escalationの効果などをメタ分析しています」
M「さらさらっと読んでいきましょう」
I「で、Figure 3ではTDMの腎毒性に対する効果で、これもフォレストプロットでTDMやったほうがよいよ、になっています」
M「ふむふむ。玉ねぎ口ですね」
I「パタリロから離れんかい！あと、Figure 4では黄色ブドウ球菌菌血症（Staphylococcus aureus bacteremia)でベッドサイドコンサルテーションがあると、死亡率が下がると示されてます」
M「うわあ、こんなざっくりで、Results読んじゃいましたね」
I「ま、普段の知識がある領域なら、こういう読み方もありです、、、ときには」
　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・図と表を中心に論文のキモだけサクサクすくい取ってみよう。