注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
感染症内科BSLレポート
『CVカテーテル留置に対しての予防的抗菌薬投与は有用であるか。』
カテーテル関連血流感染症(catheter-related bloodstream infections;CRBSI)は、あらゆる疾患分野で、コストを上げ、入院期間を延ばし、院内死亡率をあげることが知られており、ICUなどで重篤なCRBSIを生じる最大の脅威は中心静脈カテーテル(CVカテーテル)である。米国では、年間にCVカテーテル関連の血流感染症が、25万件生じると推定されている。（１）そこで、CV カテーテル留置患者に予防的に抗菌薬を投与し、CRBSIの発症率を下げることができるのか調べた。
担癌患者のCRBSIに対してリファンピシンとnovobiocini(ニューキノロン系)の経口的予防投与を行った群と予防投与なしで観察のみを行った群の各被験者に一定の休息期間をあけてそれぞれの群を入れ替えて再び試験を行い評価した(cross-over試験)。(2)26人の対象患者のうち9人(35%)は吐き気や嘔吐の副作用のために予防投与を中止したが、残り17人(65%)は入れ替えられ評価可能であった。観察のみを行った群では、71%が感染の合併が起こり、抗菌薬の予防投与を行った群では、12%が感染の合併が起こった(p=0.001)。またCRBSIの起こった割合は前者では41%、後者では6%であった(p=0.04)。したがって、担癌患者で抗菌薬の予防投与を行うとCRBSIの低下が見られた。また、非腫瘍患者では、中心静脈栄養法のためにCVカテーテルを留置している患者55人に対してCVカテーテル挿入前にバンコマイシン投与を行った群とそうでない群でランダム化比較試験を行った。静脈栄養の期間は両方の群で等しかった(vancomycin:17.7±9.6days;no vancomycin:16.5±8.8days)。バンコマイシン投与群で確認されたCRBSIは25%であり、投与しなかった群では24%であった。したがって、バンコマイシン投与によりCRBSIが低下することは認められなかった。(3)
結論として、一見、癌患者において予防的抗菌薬投与は有効のように感じるが、行った試験がcross-over試験であり、総数が少ないことや持ち越し効果や35%の被験者が途中で試験から脱落してしまっていることから、この試験はエビデンスが低いと考えられる。また非腫瘍患者において予防的抗菌薬投与はCRBSIの発症を明らかに下げられなかった。よって、予防的抗菌薬投与では、CRBSIのリスクを下げることができるかはこれらの研究では判断することはできない。抗菌薬の副作用なども考慮にいれて判断していく必要があると考える。
(1)レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版 青木眞
(2) Raad II, Hachem RY, Abi-Said D, et al. A prospective crossover randomized trial of novobiocin and rifampin prophylaxis for the prevention of intravascular catheter infections in cancer patients treated with interleukin-2. Cancer 1998; 82:403–11.
(3) McKee R, Dunsmuir R, Whitby M, Garden OJ. Does antibiotic prophylaxis at the time of catheter insertion reduce the incidence of catheter-related sepsis in intravenous nutrition? J Hosp Infect 1985; 6:419–25.
寸評：わりとしっかり論文吟味していました。クロスオーバーの持ち越し効果はプラセボ同士で比較可能、みたいな問題はありますが、全体的にはよいでしょう。
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