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学生レポートルール変更について

５年生のBSLでは学生が担当した患者から質問を抽出し、その答えをA4１枚にまとめるレポートを提出させてきました。レポートは後期研修医（フェロー）などがスーパーバイズし、完成したレポートは金曜日に岩田が審査し、合格者は名前を外してブログにアップ、不合格者はやりなおし、というルールでした。

このレポート作成の目的は、

１．医学生は一般に患者やケースから質問を抽出する訓練を受けておらず、その能力が低い。よって患者のプロブレム・リストも作れない。

２．自分がもった疑問を定式化する訓練を受けていない。

３．定式化した質問に対して答えを得る技術がない。論文検索や教科書、論文の精読能力が低い。

４．簡潔に序論、本論、結論と論理的に整合性があり、かつつながりのあるレポートを書く能力が低い。

５年生になるまでにそのような訓練を十分に受けていないのは問題であり、臨床現場でこのような能力がないのは致命的なため、レポートを課すことにしたのでした。ここ数年、レポート作成の質はだんだん改善しており、一定の教育効果が出ていたものと喜んでいました。

しかしながら、このレポートに５年生はかなり苦労していることもヒアリングから分かりました。毎日深夜まで図書館にこもってレポート作成に尽力している学生もいました。

しかし、本来、レポート作成の目的は「医師になった時に困らないための能力づくり」です。A４一枚のレポートを作るために毎晩深夜まで努力しないといけないのでは困ります。そのような状態では、臨床医になった時の多忙さではとても問題抽出と問題解決はできません。よって、自分のかかえた問題は「ほったらかし」になるリスクがあります。それに、実習の意識がレポートに行き過ぎて、ベッドサイドでの患者診療がおざなりになっては本末転倒です。学生が健全な時間配分で教育を受けるというのも大切です。

よって、今週から学生はスマホなどで時間管理し、週に５時間だけをレポート作成のために費やす時間とするようルールを新たにしました。学生は５時間以上かけてレポートを作成してはいけません。もし金曜日に未完成であれば、そのまま提出します。完成し、かつ合格レベルのレポートのみをブログにアップします。未完成、不合格レベルのレポートは再提出を不要とします（未完成者が不当に得をするアンフェアネスを回避するため）。

これまでと異なり、学生には問題の定式化、情報収集に加え、タイムマネージメント能力が求められます。もちろん、ズルをすればすぐにバレますので。

毎日やろう、感染対策者のための英語講座41

教科書は英語ですか？5

I「W先生は教科書、何使ってますか」
W「「病気がみえる」です」
I「うちを回るときは、「病気がみえる」と「イヤーノート」は禁止です。覚えといてください」
W「ええ〜、もう持ってんですけど」
I「禁止です」
W「納得いきません。理由を教えて下さい」
I「いいですよ。ちょうど、今日、髄膜炎疑いの患者さん、コンサルトかかってましたよね」
W「はい、７０代男性の方で、胃がん摘出後です」
I「この方、髄膜炎あると思いますか？」
W「いや、ないんじゃないでしょうか」
I「どうしてです？」
W「だって、項部硬直もないですし、頭痛と発熱だけで髄膜炎らしくないんじゃないかと」
I「はい、そうなんです。これこそが、W先生が「病気がみえる」で勉強してはいけない理由なんです」
M「I先生、髄液検査返ってきました。白血球高くて、好中球優位で、やっぱ髄膜炎みたいですね。I先生の指示通りに主治医は抗菌薬始めたみたいです。セオリー通り、ステロイドも入ってます」
I「Good Job!」
W「え〜、なに、この都合のよさ気な展開！」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・「病気がみえる」は読んではダメ？

今日学んだ単語：ないよん。よい月曜日をお過ごしください。

毎日やろう、感染対策者のための英語講座40

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。

　英語はいまやイギリスとアメリカの言語ではありません。カナダやオーストラリアやニュージーランドを足して、、、という話でもありません。世界共通語が英語ってことです。
　インターネットで使われている言語を比べると、英語がダントツのトップ。日本語は人口に比べると結構頑張っていますが、英語の８分の１程度。情報量の差はあきらかです。

http://www.internetworldstats.com/stats7.htm　より

　　日本は昔から翻訳文化でして、ロシア語にしてもフランス語にしてもドイツ語にしても英語にしてもどんどん翻訳していって吸収していく文化がありました。情報量全体が少なかった時代には、そうやって翻訳でドストエフスキーを読み、スタンダールを読み、マルクスを読み、カントを読み、ケインズを読んで勉強できたわけですが、今のように情報量そのものが爆発的に増大してしまうと、翻訳のスピードは情報量の増加のスピードに全然追いつけません。
　ロシア語やフランス語やドイツ語など英語以外の言語は、少なくとも医学の世界においては、相対的重要度を小さくしています。

　私はときどきシステマティック・レビューという、ある領域に存在する学術論文を全部読みまくるという、無茶苦茶面倒くさい研究をしていますが、見つかる論文は、少なくとも読むに値するレベルの論文はほとんど英語でできています。朝鮮語（ハングル）やリトアニア語の論文をGoogleさんに訳してもらい、そのへんてこな文章を解読するなんて面倒くさい作業は数年に１回あるかないか。あとは全部英語論文です。

　だから、外国語習得といっても、英語だけマスターしておけば医学分野では困らないんです。ラテン語やフランス語やドイツ語やイタリア語はマスターしなくてよいわけで、他領域よりもずっと楽、とすら思います（例外はあるかもしれません。精神科領域ではフランス語が必要になるかもしれませんし、東洋医学のマスターは中国語がペラペラかも知れません）。
　そのような情報を入手できる人と、できない人の情報格差はどんどん広がっています。それは医療の質の格差にかなり密接につながっていると私は思います。
　先日、日経メディカルに「製薬業界に物申す」という座談会があり、海外の学会発表内容をMRさんが教えてくれなくなった、とボヤいている先生方の愚痴が語られていました。

http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/mem/pub/report/t270/201607/547483.html

そこで、このような台詞もありました。

「患者さんにその薬がどう効くのか、副作用としてどういうことがあるのか、その副作用も見ながら全体のバランスの中でその薬をどう使ってい くべきかという情報が欲しいし、人を診るという医療に必要な情報が欲しいのですが、現状は全く不十分です。なぜなら、MR は自社製品の教育しか受けていないからです」

　私は言いたいです。それくらい、自分で調べろよ、と。
　学会発表よりも原著論文のほうが査読が厳しくて情報の質が高いですが、そういう論文を読み込んでいる臨床医は少数派に属します。学会発表も、近年はオンラインで公開されていて日本にいながら発表を聞くことができます。そんなとこまでMRに頼ってどうする？と私は悲しくなります。

なぜなら医者はMRから情報を得る教育しか受けていないからです。

こんなジョークまで思いついてしまいます。これがジョークであり、真実ではないことを祈ってますが。

毎日やろう、感染対策者のための英語講座39

教科書は英語ですか？4

WHOのWorld Health Statistics 2016を読んでいます。

I「さて、女性ではダントツの１位は日本でした。男性の場合、スイス（Switzerland)、アイスランド（Iceland)、オーストラリア（Australia)、スウェーデン（Sweden)、イスラエル（Israel)に次いで日本は６位です。日本に次いで、イタリア（Italy)、カナダ（Canada)、スペイン（Spain)、シンガポール（Singapore)と続きます」
W「男性は６位だとしても、日本はいい線行ってるんじゃないでしょうか」
I「同感です。問題は、なぜそうなのか、ってことですが。平均寿命に影響する因子はたくさんあるので、「これで長生き」と一言でいうことはできませんね。例えば、最近糖質制限がブームですが、「糖質制限で長生き」を仮説とすると、コメをたくさん食べる日本人やパスタやピザを食べるイタリア人が長生きな説明がつきません。いろんな要素が絡んでいる、と考えるのが適切でしょう」
M「アイスランドが気になるんですけど」
I「私もです。で、WHOは国ごとのサマリーもまとめています。アイスランドは、ここ」
http://www.who.int/countries/isl/en/
M「でた、島なんですね」
I「英国の北西、グリーンランドの東に位置する、むっちゃ寒そうな場所ですね」

Total populationは全人口。たったの32万9千人しかいません（2015年）。島根県民が69万ちょっとですから、島根の半分くらいです（http://pref.shimane-toukei.jp/）。

M「なんで、そこで島根が出てくるかな」
I「まあまあ。で、国民一人あたりの医療費が年間3646国際ドル。日本が3741国際ドル（http://www.who.int/countries/jpn/en/）なのでほぼ同じですね。対GDP比でも約10%と、日本とほぼ同じです」
M「一個気がついちゃいました」
I「なんですか」
M「この、15と60って数字があるとこが、日本とアイスランドで違うみたいです」
I「ええっと、英語も端折らないで読みましょうね。これはProbability of dying between 15 and 60 years m/f (per 1000 population)とあります。probabilityは確率。dying はdieの動名詞で「死ぬこと」死ぬ確率ってことですね。between and は「の間」でした。１５歳から６０歳の人口1000人あたり（per 1000 population)の死亡確率ってことですね。m/fはmale femaleの略。男性と女性ってことです」
W「女性だと、この数字はアイスランドで37、日本で42と、ちょっと日本のほうが高いくらいですね」
I「そうですね。女性の場合、アイスランドは平均寿命の長さで10位。日本よりも負けていますが、若年から初老にかけてはアイスランド人女性のほうがやや死ににくいのです。その後の寿命が日本女性のほうが長いのかな」
M「なんでその年齢で死ぬんでしょう」
I「こいつは日本のデータを探したほうがよさそうですね。厚労省によると、女性の15~34歳の死因トップが「自殺」です。35~59歳では死因トップは悪性新生物。（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/suii09/deth8.html）」
M「自殺とがんがインパクト大きいんだ」
I「そう。ときに、Mさんが言った大きな違いはｍ、男性の方ですね。アイスランドは61、日本は81と女性よりもずっと差がついています。男性の場合は平均寿命でも負けてますからね」
W「なんででしょうか」
I「さっきの厚労省のデータを見ると、日本男性の15歳〜１９歳の死亡原因トップは「不慮の事故」、20~44歳は「自殺」、それ以上だと「悪性新生物」ですね」
W「なるほど〜」
M「アイスランドと日本の比較なんて、思いつきもしませんでした」
I「でしょ。そういう新しい発想が生まれる可能性を英語学習は広げてくれるんです。それに、日本のことをより理解するためにも英語は知っておいたほうが良い。なぜならば、「日本はこういう国だ」という言葉は「○○国に比べて日本はこうだ」ということと同義だからです。日本を知るためには、外国を知らなければいけない。そのような比較データは日本語でも得られますが、情報量からいうと圧倒的に英語のほうが多い。英米か、は関係ないんです。アイスランドの情報得るのに、アイスランド語じゃ、きついでしょ」
W「なるほど。I got it」
M「英米か」
I「年バレますよ」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・WHOの国別データは便利
・日本を知るとは、他国と比較できること。そのためには情報リッチな英語が便利

今日学んだ単語：probability, dying, between and, male, female

毎日やろう、感染対策者のための英語講座38

教科書は英語ですか？3

I「さ、次に世界保健統計の「うら」をとりましょう」
W「うらって？」
I「ウェブ上にはガセネタがたくさん散らばっています。さっき探したサイトだって、適当なことをでっち上げたインチキサイトでないという保証はありません」
M「疑り深いですね～」
I「なにごとも疑ってかかるのが、この業界の常識です。例えば、WHOによると、、、なんて引用する場合も、日本語ウェブサイトをそのまま引用するのはまずいかもしれません。信用できるデータを確認したければ、必ず原典をたどりましょう」
W「性格、ゆがんできませんか」
I「そういう意味ではあなたは感染対策に向いてるかもしれませんよ」
W「うぐっ」
I「さて、かわいい研修医をいじくるのはこのくらいにしといて、World health statistics 2016でググってみましょう。statisticsは統計という意味ですね。でてきました」
http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2016/en/
I「で、この報告書の第３章に欲しいデータが載ってるようです」
http://www.who.int/entity/gho/publications/world_health_statistics/2016/EN_WHS2016_Chapter3.pdf?ua=1

I「８ページに地域ごとの平均寿命が載ってます。日本の所属する西太平洋地域western pacific region, WPRは右下ですね」
M「日本はJapanですね。これくらい知ってますよ」
W「次がSingapore, Australia, でRepublic of Korea、これは韓国ですね」
I「そう。略称はSouth Korea（南朝鮮）ですが、直訳すると朝鮮（Korea)共和国(Republic)ですが、大韓民国が正式名称です。ちなみに北朝鮮（North Korea)は正式にはDemocratic People's Republic of Koreaとなります。democraticは民主主義の、peopleは人々ですね。朝鮮民主主義人民共和国と訳されます」
M「どこが民主主義やねん」
I「ま、そのへんのきな臭い話は横においておいて。ついでNew Zealand、それからBrunei Darussalam、これはブルネイです。ブルネイといえば、日本と同じ時期に麻疹排除宣言を出した国として私は記憶しています（もう一カ国はカンボジア）。平均寿命は日本同様優れていますが、麻疹の排除には日本と同じくらい苦労したんですね(詳しくは　http://www.wpro.who.int/mediacentre/releases/2015/20150327/en/）」
W「なんか、いろいろ分かってきて面白いですね」
I「そう、面白い。まずはそれが大事なんです。国の名前が並んでるだけだから、英語でも全然怖くありませんね。猜疑心を持って原典にあたり、好奇心を持って新しい知識に喜びを覚えるのです。英語を苦痛の対象としてはいけません。あくまでも快楽の道具です」
M「快楽の道具、、、ってなんかヤバゲな大人の会話ですか」
I「そう、大人のおもちゃが、、、ちゃうわ！」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・ウェブサイトは裏を取らないと危うい。
・英語で新しい知識を得るのは苦痛ではなく、快楽

今日学んだ単語：statistics, Republic, Korea, Democratic, Brunei Darussalam

毎日やろう、感染対策者のための英語講座37

教科書は英語ですか？2

I「ときに、W先生は英語のテキストは必要ないって意見ですよね」
M「あんた、このブログ読んでないの？」
I「まあまあ」
W「要するに、英語の論文や教科書が読めるとアメリカとかイギリスでやってる医療が分かるってことでしょ。ここは日本だし、、、日本って平均寿命も世界一だし、医療制度も最高じゃないっすか。日本の医療は世界一ですよ。いちいち外国がどうなってるなんて知らなくたっていいんじゃないですか」
M「むむむ、そう言われてみれば」
I「なるほど、ときにW先生は、日本医療のどこが素晴らしいんだと思いますか。なぜ、先生は日本の医療は世界一だと思うんでしょう」
W「それは、、、、平均寿命、、、、」
I「なるほど、では「平均寿命、国別」でググってみましょう」
M「日本語でいいんですか？ラッキー」
W「あ、WHO世界保健統計2016年版ってのが出てきました」

http://memorva.jp/ranking/unfpa/who_whs_2016_life_expectancy.php

M「やっぱ、日本の平均寿命、世界一ですね。83.7歳」
W「男子はやや低いんだな。６位」
I「女性の寿命が押し上げてるんですね」
M「全体的に、女性のほうが長命ですね。80歳以上が43カ国も」
W「男子だと１２カ国しかないのに」
M「女性の2位はシンガポール、3位は韓国、4位はスペイン、5位はフランスなんだ。私なんか、韓国とかスペインとかフランスとか医療進んでないんだと思ってました。印象ですが」
W「男子の1位はスイス、2位はアイスランド、、、サッカーだけ躍進してるんじゃないんだ、、、」
I「素晴らしい。そういう分析的な読みが大切です。眼の前にデータがあっても、そこからいろいろ引き出せる人と、出てこない人がいるんです。英語もさることながら、情報や数値の扱いもとても大切なんですよ」
W「WHOは世界保健機関ですよね」
I「はい、World Health Organizationです」
W「こういうデータ、見てると面白いですね」
I「もっと見たくなってきたでしょ」
M「むむ、やな予感」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・日本人の平均寿命は世界一〜〜〜〜！
・でも、男子は6位。6位じゃだめですか？

今日学んだ単語：World Health Organization

毎日やろう、感染対策者のための英語講座36

教科書は英語ですか？1

M「先生、ようやくICTにも初期研修医さんがローテートです」
I「おお、まるでS大学みたいだ。うちも前進しましたね」
W「よろしくお願いします」
M「楽しんでってね」
I「ちゃんと勉強もしてね」
W「ときに、I先生。先生は英語を勉強しろ、勉強しろって、すごいうざく、、、いや、しつこくおっしゃるじゃないですか」
I「はい、そう申し上げています」
W「でも、こんなに情報が発達して、ネットでなんでも手に入る時代に、英語なんて本当に必要なんですか」
I「W先生はどう思いますか」
W「おれは、別に英語なんて興味ないし、そんなにスゴい医者にもなれなくてもいいし、普通にできればいいんです。だから、英語はいいです」
I「なるほど。普通になりたいんですね。キャンディーズみたいですね」
M、W「なんすか？それ」
I「いや、こっちの話です。ところで、W先生はICTをローテートしたいのはどうしてですか」
W「当直ないし、患者診なくていいし。一番楽って聞きました」
I「、、、、正直なのは取り得、、、ですかね」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・感染制御のローテはいいですよ。当直ないし、、、じゃないや、勉強になります。

今日学んだ単語：ありません。

頭頸部癌に対する皮弁形成術のSSI予防において術後抗菌薬長期投与は有効であるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

頭頸部癌に対する皮弁形成術のSSI予防において術後抗菌薬長期投与は有効であるか

　手術部位感染(SSI)は手術によって皮膚バリアが壊された創部に細菌が入り込む事でおこる感染症である。どの部位の手術でもSSIのリスクとなるが、頭頸部癌に対する顎骨切除、特に下顎再建を伴う手術はSSIのリスクが高い^[1]とされている。そのため予防が重要となるが、「術後感染予防抗菌薬適正使用のためのガイドライン」では手術創が準清潔創である場合に術前１時間前から術後48時間までSSI予防のために抗菌薬(SBT/ABPC,CEZ+MNZ,βラクタムへのアレルギーがある場合はCLDM)を投与することが推奨されている。

今回、より長期の抗菌薬投与によって頭頸部癌の皮弁形成術後のSSI発症率を低下させることができるのか疑問に思い、調べた。

　2003年William R.らは74人の皮弁形成術を行った頭頸部癌患者について術前術後のclindamycin投与期間を24時間と120時間のグループに分けSSIの発生を調べる無作為比較試験を行った^[2]が、両者のSSI発生率に差は見られなかった。他にも1998年Bhathena HM.らは50人の患者に対して抗菌薬を術後に投与する際、cefoperazoneを24時間投与するグループとcefotaximeを120時間投与するグループに分け、同様に無作為比較試験を行った^[3]が、こちらも差はほとんど見られなかった。

　また、予防的抗菌薬の長期投与に関する有害事象についても研究されている。例えば、357人の患者について術後抗菌薬の投与期間とC.difficile毒素陽性率を調べた研究^[4]では、投与期間が24時間以上であった患者のC.difficile毒素陽性率は24時間以内のグループと比較して高値であった(OR,5.1; CI,1.1 to 23.63)。他にも有害事象として、対象が心臓血管外科手術後の患者のみの研究であるが耐性菌の出現についての研究も報告されている。2641人の患者に対し術後の抗菌薬投与期間を48時間以下とそれ以上で分けSSIの発症率と耐性菌の出現率をそれぞれ調べた研究^[5]では、SSI発症率は投与期間に寄与するとは言いがたい(adjustedOR,1.2;CI,0.8to1.6)が、耐性菌出現率は48時間以上のグループで有意に増加していた(adjusted OR,1.6; CI,1.1 to 2.6)。

　以上の結果から皮弁形成術後の抗菌薬投与期間の延長はSSIの予防に寄与しないと考えられ、さらに術後長期の抗菌薬投与はC.difficile感染症や耐性菌による術後感染のリスクを上昇させるため、術後投与期間は短期の方が良いと考えられる。ただし、頭頸部癌患者に絞った研究はサンプルが少なく統計学的に有意であるとは言えない事に加えて、短い術後投与期間の比較試験、例えば術後24時間投与と術後48時間投与を比較した大きな試験などもされていないため現時点で適正な投与期間については不明である。適正な投与期間を検討するためにも今後の大規模な研究が期待される。

参考文献

[1]Kamizono K, Sakuraba M, Nagamatsu S, Miyamoto S, Hayashi R. Statistical analysis of surgical site infection after head and neck reconstructive surgery. Ann Surg Oncol. 2014 May;21(5):1700–5.

[2]Carroll WR, Rosenstiel D, Fix JR, de la Torre J, Solomon JS, Brodish B, et al. Three-dose vs extended-course clindamycin prophylaxis for free-flap reconstruction of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Jul;129(7):771–4.

[3]Bhathena HM, Kavarana NM. Prophylactic antibiotics administration head and neck cancer surgery with major flap reconstruction: 1-day cefoperazone versus 5-day cefotaxime. Acta Chir Plast. 1998;40(2):36–40.

[4]Kreisel D, Savel TG, Silver AL, Cunningham JD. Surgical antibiotic prophylaxis and Clostridium difficile toxin positivity. Arch Surg. 1995 Sep;130(9):989–93.

[5]Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000 Jun 27;101(25):2916–21.

[6]術後感染予防抗菌薬適正使用のためのガイドライン　2016   日本化学療法学会/日本外科感染症学会 術後感染予防抗菌薬適正使用に関するガイドライン作成委員会編

Nutritionally variant streptococciによる感染性心内膜炎の抗菌薬は何が良いか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Nutritionally variant streptococciによる感染性心内膜炎の抗菌薬は何が良いか

 

　Nutritionally variant streptococci (以下, NVS)は口腔などの常在菌であり, 特殊な栄養要求性を示し, 他菌種の周囲に衛星現象として発育する菌である. NVSには Abiotrophia defectiva, Granulicatella adiacens, Granulicatella elegans, Granulicatella balaenopteraeの4菌種が含まれる. NVSによる感染性心内膜炎(infective endocarditis: 以下, IE)は, 1961 年にFrenkel らによって初めて報告された¹⁾. NVSが起炎菌のIEは, IE全体の8~17%を占める²⁾. NVSによるIEの抗菌薬治療は, AHAのガイドラインでは腸球菌によるIEに準じ, ABPCまたはPCG 4〜6週間と, GM 4〜6週間の併用が推奨されている³⁾. 一方, ESCのガイドラインではPCGまたはCTRX またはVCM 6週間とGM 2週間以上を併用することが推奨されている⁴⁾. 2つのガイドラインでは抗菌薬の選択と治療期間が異なるため, 実際にNVSによるIEに対して, どのように抗菌薬を使用すればよいか疑問に思い調べた.

　Albertiら⁵⁾は, 132例のNVSの分離株（G.adiacens 90例, A.defectiva 37例, G.elegans 5例）について抗菌薬の感受性を調べている. G.adiacensとA.defectivaのペニシリン感受性率は共に低かった（38.9% vs. 10.8%）. 一方, G.adiacens のCTRXに対する感受性率は43.3% と低く, A.defectivaは100%であった. 全ての分離株はVCMに高感受性で, アミノグリコシド系抗菌薬に高濃度耐性はなかった.

　Dahlら⁶⁾は, Enterococcus faecalisによるIEに対するゲンタマイシン投与期間に関するパイロット・スタディを報告している. E.faecalisによるIE患者84例を, ゲンタマイシン4〜6週間投与した群41例と, 2週間投与した群43例に分け, 1年無再発率を1次アウトカム, 腎機能を2次アウトカムとした. まず, 両群における入院時のeGFRに有意差はなかった(中央値66 vs. 75 mL/min; p=0.22). ゲンタマイシン投与期間は有意差があった(中央値28 vs. 14 days; p<0.001). 結果, 1年無再発生存率に有意差はなかった(66 vs. 69 %; p=0.75). 1年後のeGFR低下率は有意差があった(中央値10 vs. 1 mL/min; p=0.009).

　Albertiらの研究では, NVSの菌種の中でG.adiacens やA.defectiva は抗菌薬に対する感受性が多様であることが示唆された. また, Dahlらの研究では, ゲンタマイシンの投与期間は1年後の再発率に影響しないが, 4~6週間投与は2週間投与に比べ腎機能が顕著に低下することが明らかとなった.

　以上から, NVSによるIEに対する抗菌薬治療は, 培養された菌種の感受性を調べ, 感受性の高い抗菌薬を選択する必要が有ると言える. 特に, A.defectivaはペニシリン感受性株が10.8%と低いため, ペニシリン系以外の抗菌薬を選択する機会が高いと考えられる. ゲンタマイシンの投与期間は, 腎機能低下を最小限に抑えるため, 2週間投与で十分と考えた. NVSによるIEの標準治療としては, NVSの感受性試験の結果を踏まえ, ESCガイドラインに沿った抗菌薬を選択するべきであると結論付けた.

参考文献

• 江成 博, 日本臨床微生物学会 2015, 栄養要求性レンサ球菌の検出と同定に関する問題点.
• Beighton D et al, A scheme for the identification of viridans streptococci, J Med Microbiol. 1991 Dec; 35(6):367-72.
• Larry M. Baddour
et al, Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications
, Circulation 2015; 132: 1435-86.
• Europian Society Of Cardiology, Infective Endocarditis, ESC Clinical Practice Guidelines 2015
• Alberti MO et al, Antimicrobial Susceptibilities of Abiotrophia defectiva, Granulicatella adiacens, and Granulicatella elegans, Antimicrob Agents Chemother. 2015 Dec 14; 60(3): 1411-20
• Dahl A et al, Enterococcus faecalis infective endocarditis: a pilot study of the relationship between duration of gentamicin treatment and outcome, 2013 Apr 30; 127(17): 1810-7.

黄色ブドウ球菌による菌血症の長期予後予測因子にはどのようなものがあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

黄色ブドウ球菌による菌血症の長期予後予測因子にはどのようなものがあるか

　黄色ブドウ球菌による菌血症(Staphylococcus aureus bacteremia: SAB)は感染30日後の死亡率が20-40%と非常に高い疾患である⁽¹⁾が、私が今回担当したSAB患者では改善傾向の経過をたどっている。そこで、患者の今後の予後を検討する判断材料となる、長期予後予測因子にはどのようなものがあるのか調べてみた。

　F.Hansesらがドイツで80人のSAB患者に対して行った後向き研究の結果、１年生存率を有意に改善させる因子としてSABと診断された日(day0)に黄色ブドウ球菌に活性のある抗菌薬を使用したこと(65.2 vs. 35.3%, HR 2.1, 95% CI 1.11–4.05, p= 0.022)、疑わしい感染源が特定されること (26.1 vs. 62.9%,95%CI 1.24–7.09, HR 2.97, P = 0.015)、BMI>24kg/m² (33.3 vs. 59.3%, hazard ratio 2.0, 95% CI 1.03–3.89 , P = 0.04)が挙げられた。感染源については、感染源の特定できる患者のほとんどが、抜去によって治癒が見込みやすいカテーテル関連SABであることが理由として考えられている。また、１年生存率において年齢、性別、抗菌薬への抵抗性(MRSA vs MSSA)には有意差は認められなかった。⁽²⁾

　しかし、Yaw LKらがオーストラリアで582人のSAB患者(MRSA185人vs MSSA397人)を対象に行った観察的コホート研究によると、14年死亡率はMRSAで有意に高く(75% vs 62%, p=0.01)、生存期間中央値にも有意差が認められた。(14 months interquartile(IQR) 1-86 vs 54 months IQR 3-105, HR 1.46, 95%CI 1.18-1.79, p=0.01) ⁽³⁾

　また、Robinson JOらが559人のSAB患者に行った後向き研究では感染症への紹介(Infection deseases consultation: ICD)により感染１年後の死亡率は有意に低下するという結果となった(22.2% vs 44.9%, p<0.001)。これはICDによって適切な抗菌薬が使用される可能性が高くなることによると考えられる。⁽⁴⁾

　以上の研究結果からは、day0における不適切な抗菌薬投与、感染源不明、BMI<24kg/m²、ICDがないことがSAB患者の長期予後における死亡リスクを上昇させる因子になると考えられる。また、MRSAに関しては、F.Hansesらの研究とYawらの研究で異なる結果となり、リスク因子となりうるのかどうかは不明である。SAB患者の長期生命予後延長のためにもSAB患者の治療の際に適切な抗菌薬を使用することの重要性が改めて示される結果となった。

参考文献

(1) 青木眞; レジデントのための感染症診療マニュアル 第３版　医学書院

(2) Hanses F, Spaeth C, Ehrenstein BP et al (2010) Risk factors associated with long-term prognosis of patients with Staphylococcus aureus bacteremia.

(3) Yaw LK, Robinson JO, Ho KM (2014) A comparison of long-term outcomes after methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteraemia: an observational cohort study.

(4) J. O. Robinson, S. Pozzi-Langhi, M. (2012) Phillips Formal infectious diseases consultation is associated with decreased mortality in Staphylococcus aureus bacteraemia