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毎日やろう、ICNのための英語講座５

No English, no presentation

　毎週金曜日は、ICNと英語についてのコラムです。
　環境感染学会は時々行きますが、その膨大な発表数には驚きます。もちっとちゃんと査読して、質の高い発表に絞ればいいのに。あれじゃ学芸会みたいだ。え？学芸会じゃなくて、同窓会ですって？そんな本当のことを、、、、
　日本ではデビュー戦をユルユルにする悪い癖があります。医者の学会発表も最初は地方会の症例報告なのが通例ですが、そこでの発表の質が非常に悪い。だから、「学会発表なんてこんなもんか」と錯覚してしまいます。質の低い発表量産させるくらいなら、地方会なんてやらなきゃいいのに、、、、
　ぼくが初めて学会発表したのは確か2000年（だったかな？）のSHEAでした。結核隔離についての研究でしたが、それはそれは厳しいリハーサルの連続でした。ほんと、泣きそうでしたよ。当時のぼくは英語がとても苦手だったこともあり、オーラルの発表はめっちゃハードル高かったんです。でも、これは後に論文化もできましたし、頑張りがいはありました。

http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=9400072&fileId=S0195941700081418

　いずれにしても、学会発表はデビュー戦が大事です。ちゃんと正しい方法論を教え、きちんとした発表方法を習わねばなりません。症例報告でもなんでも、学術的に正しい発表をせねばなりません。「こんな症例みつけました」とか「うちの病院、こうなってます」といった「夏休みの絵日記」みたいな発表をしてはいけません。
　ところで最近、あるICNに
「私は環境感染学会で何度も発表しています。でも、英語の論文は一度も読んだことがありません」
　といわれてぼくは気絶しそうなくらいに大きなショックを受けました。一瞬、気絶してたかもしれません。
　どうしてかというと、研究の第一歩は研究のための質問（research questionといいます）をすることで、第二歩は「先行研究を全部読む」ことだからです。「全部」読まねばならないのですから、その中に英語の論文が入っていないはずがありません。
　先人がやった研究を全部読んで初めて、自分がその研究をする意味があるかが分かります。過去にすでに行われた研究だったら、もう繰り返す意味はありません。意味がないのにカルテを開いたり、培養データを閲覧して患者の個人情報を扱うのは倫理的ではありません。ぼくは去年まで倫理委員会の委員長でしたが、先行研究レビューゼロの研究計画書は必ず突き返します。そういう研究は、非倫理的だからです。
　とまあ、このへんは研究のイロハ、ABCなんです。なのにそれをICNに教えもせず、「とりあえず、環境感染学会にポスター出してみなよ」と促す指導者がいけないんです（ヽ(`Д´)ﾉﾌﾟﾝﾌﾟﾝ）。
　この気絶のエピソードが、このブログの連載を始めることにした理由です。何週間がんばれるでしょうか。ぼくもがんばりますので、皆さん、来週もがんばってください。環境感染学会で、「ちゃんとした発表」ができるためにも。

毎日やろう、ICNのための英語講座4

ジカウイルスってなんだっけ その2

　感染管理ナース（ICN）は世界で起きている感染症の最新情報を把握し、最先端の研究を理解しなくてはなりません。それが病院で一番感染症のことを「わかっている」ICNの義務なんです。
　英語ができなければ論文が読めません。世の中の論文はほとんど英語でできているんです。
　論文が読めなければ先行研究を把握できません。先行研究を把握できずに研究はできません。論文を読まずに、環◯感染学会で発表なんて（本当は）しちゃいけないんです。マジですよ。

　前回は、
Zika virus disease (Zika) is a disease caused by the Zika virus
　というところをやりました。
　この文章はまだ終わりません。コンマがついて文章が続きます。

, which is spread to people primarily through the bite of an infected Aedes species mosquito.

　コンマとwhich（, which)があると、前の言葉をさらに説明します。
つまり、
　という意味でもあるし、まあもっと砕けていうと
ていうか～
　みたいな感じです。長い文章にビビらず、「ていうか〜」とゆる～く付き合ってあげるのが肝心です。ジカウイルス病はジカウイルスが起こす病気ですよ、じゃほとんど説明になっていないので、も少し言い足しときましょうや。英語はこうやって
, which
　をつけて、説明を追加していきます。このリズムにも慣れましょう。英語はリズムです。なに？自分はリズム感ゼロですって？まあ、イワタのリズム感もかなり怪しくてダンスとかはまず無理なので、ほどほどのリズムで大丈夫です。
　, which
　で、ウイルスの説明をも少しすると、
　(Zika virus) is spread to people through the bite of mosquito
　となります。間にいくつか単語がありましたが、それはとりあえず省略。
　is spread to＋なになに
　は「なになにに広がっていく」という意味です。spreadは広げるという他動詞でもあり、広がるという自動詞でもありますが、ここのspreadは過去分詞のspreadです。Spreadって過去形も過去分詞形もおんなじ形なんですね。
　え～？いみわからん？
　大丈夫、英語はゆっくりやれば絶対分かります。
　自動詞は　自分がどうなる、という動詞です。「広がる」とか。
　他動詞は　誰か（なにか）をどうする、という動詞です。「広げる」とか。
　過去形は、過去の形でした。ここは省略。
　過去分詞は、現在分詞と組にして覚えましょう。現在分詞は
　アイエヌジー（ing)でした。doingとか、goingとか、愛して～る～、、、それは違う。
　過去分詞は「された」という受け身をとるのでした。現在分詞は能動的、過去分詞は受け身。「された」って何を？とかせんさくはしない。
　is spread
　で広げられた、と受け身形になるのです。
　で、
 to people
　人々に（広げられた）
　through the bite of mosquito
　蚊に刺されて
　ということです。biteは「咬むこと」という名詞。蚊なんだから「刺される」んじゃないの？と思ってはいけません。英語圏では蚊は「咬む（bite)」なんです。スープを「eat(食べる）」のといっしょ。価値観の違いです。
　mosquitoはお尻にoがつく変わった名詞で蚊のことです。スペイン語が語源で、「小さなハエ」という意味なんですって。
　さ、もいっかい。
　, which is spread to people（ primarily） through the bite of （an infected Aedes species） mosquito.
　（ジカウイルスは）広げられる
　人々に
　蚊が刺すことで
　ということでした。ジカって蚊でうつるんや、ってことです。

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・, whichは「ていうか〜」
・is spreadは受け身形
・mosquitoはもとスペイン語で「小さなハエ」（ネタができましたね！）
・「蚊に刺されること」をmosquito biteという

今日学んだ単語：which, spread, mosquito, bite

緑膿菌菌血症の治療で多剤併用は単剤投与より治療効果がみられるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

緑膿菌菌血症の治療で多剤併用は単剤投与より治療効果がみられるのか

 

　緑膿菌は、院内発症の菌血症などで問題になることが多い^（1）。JAID/JSC感染治療ガイドラインによると、緑膿菌菌血症には抗緑膿菌作用のあるペニシリンや第3世代以上のセフェム系薬、カルバペネム系薬、ニューキノロン系薬を投与することが推奨されている^（2）。また、緑膿菌に対する前述の抗菌薬への感受性率が低下していた場合には、有効な抗菌薬を適切に選択しなければならない。そのため緑膿菌のハイリスク患者や重症感染症では、Empiric therapyの時点から多剤併用が適応となることがある^（3）。はたして多剤併用では治療効果は高まるのか、疑問に思ったので調べてみた。

　緑膿菌に対する抗菌薬の多剤併用についてのin vitro研究で、シプロフロキサシンやトロバフロキサシンのフルオロキノロン系薬の単剤投与とそれらに第4世代セフェム系薬であるセフェピムを加えた2剤併用では、得られる殺菌効果にあまり差はみられなかった^（4）。

　Yangmin Huらは10の研究（うち8つが後ろ向き研究、2つが前向き研究）から緑膿菌菌血症の患者1239人をメタ解析した。結果、多剤併用（βラクタム系＋アミノグリコシド系またはキノロン系）と単剤投与（主にβラクタム）で患者の死亡率に大きな差はみられなかった（OR 0.89, 95% CI 0.57–1.40; P = 0.614）⁽⁵⁾。

Carmen Peñaらは緑膿菌菌血症の患者593人を対象に前向きコホート研究した。結果、Definitive therapyで多剤併用の患者群と単剤投与の患者群でも30日死亡率に差は見られなかった(補正ハザード比[以下AHR] 1.34, 95% CI 0.73–2.47; P =0 .35)。 なお、この研究ではEmpiric therapyについても検討されているが、その場合においても感受性があった抗菌薬による多剤併用群と単剤併用群ともに30日死亡率に差はなかった一方で、適切でない抗菌薬によるEmpiric therapyでは30日死亡率のリスクが高い傾向にあった(AHR 1.70; 95% CI 0.99–2.92; P =0 .052) ⁽⁶⁾。

これらのことから考察すると、緑膿菌菌血症患者に対するEmpiric therapyでは院内のアンチバイオグラムの感受性率を参考にした上で抗菌薬を選択し、さらに重症患者においては多剤併用が必要となる場合がある。しかし、感受性がある抗菌薬による多剤併用治療と単剤治療では死亡率に差が見られなかったことから、感受性が判明すれば単剤治療を行うべきである。

参考文献

1) 青木眞 レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版

2) JAID/JSC感染治療ガイドライン

3) UpToDate “Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections.”

4) McNabb J, et al. Comparison of the Bactericidal Activity of Trovafloxacin and Ciprofloxacin, Alone and in Combination with Cefepime, against Pseudomonas aeruginosa. Chemotherapy, 2000 Nov-Dec;46(6):383-9.

5) Hu Y, et al. Combination antibiotic therapy versus monotherapy for Pseudomonas aeruginosa bacteraemia: a meta-analysis of retrospective and prospective studies. Int J Antimicrob Agents. 2013 Dec;42(6):492-6.

6) Carmen Peña, et al. Effect of Adequate Single-Drug vs Combination Antimicrobial Therapy on Mortality in Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infections: A Post Hoc Analysis of a Prospective Cohort. Clin Infect Dis. 2013 Jul;57(2):208-16

末梢静脈栄養はBacillus cereus菌血症の危険因子である

アメリカにいた時は、血液培養からBacillusが生えたらまずコンタミ（汚染）と考えよ、と教わった。２００１年に炭疽菌バイオテロがあった時は、こうしたコンタミのBacillusを全て炭疽菌かどうかの同定作業にまわさねばならず、検査室が忙殺されていたのを思い出す。

しかし、日本ではB. cereusが血培から生えた場合、真の菌血症であることが多くてびっくりした。夏場に多い感染症で、湿度の高さなどが関係しているのだろうか。しかし、アメリカも夏は暑くて湿度の高い地域はたくさんあるから、これだけでは説明にならない。清拭をリユースしていることが芽胞を作る本菌のリスクであることも関係していることは、自治医科大学などの報告で分かっている。清拭をディスポにすることでB. cereus菌血症は激減する。

ちなみに、自治医科大学でB. cereus菌血症のアウトブレイクが起きたのは本院が問題のある病院だったからではない、とぼくは推測する。そうではなく、森澤先生、矢野（五味）先生（当時）ら感染症のプロがいる病院だったから、当時は珍しかった血液培養２セットをしっかりとっており、したがって問題をアイデンティファイできたのだ。現在でも血液培養をとらない病院、医者は多く、２セットでない場合も多い。一番問題なのは「まったく問題が起きていない」病院である。「犯罪者がゼロの国」のようなものだ（犯罪者がいないのではなく、警察が無能で検知できていない）。B. cereus菌血症は現在でも日本のあちこちで起きているだろう。そうとは気づかれずに。

ところで、B. cereus菌血症は清拭のディスポ化で激減したが、ゼロにはなっていない。いまでも散見する。その場合、ほぼ全例に末梢静脈栄養（ビーフリードなど）が使われている。「ぜったいこれだよね」と思っている感染症屋は多いはずだ。

それを崎浜先生と徳田先生が明示してくれた。ある病院でのB. cereus菌血症のリスクを多変量解析で吟味したものだ。論文には明示されていないが血液培養２セットがきちんとなされている「あの病院」だと思われる。多変量解析による末梢静脈栄養のORは88.7 (95% CI, 17.4-451.9）。少なく見積もっても１７倍、悲観的に見ると４５０倍もリスクが高いのだ。本研究は後ろ向き研究であり、Discussionにあるようにバイアスの入っている可能性はある。しかし、学問的に議論の余地はあっても、その臨床的な意義は十分に大きい。末梢静脈栄養は感染症のリスクなのだ。

さて、末梢静脈栄養は日本独自の製品であり、海外ではほとんど使われていないと聞く。では、栄養学上本当に必要なのだろうか。患者には臨床的なアウトカムをもたらすのだろうか。そのような「エビデンス」を未だみたことがない。ASPENにももちろん言及はない。日本でのNSTの講習や日本の教科書では専門家が使用を推奨している。しかし、ただ「使う」とのみあり、あるいはその理論的な利点が述べられているだけで、患者がどうなった、という言及はみたことがない。

よって、NST領域と感染管理領域の専門家で協議して、この感染リスクを高める栄養供給が本当に臨床現場で使うべきなのかを検討すべきだ。使うべきだというなら、なぜそうなのかも吟味すべきだ。だれに、どのような条件で使えば、リスクを上回る利益を得られるかを吟味すべきだ。そのような利益がないのなら、病院で末梢静脈栄養を用いるべきではない。

以前、JSPENのCRBSI定義について批判した。これも血液培養をちゃんととらない、日本の臨床現場の反映だ。日本静脈経腸栄養学会からはすぐに丁寧な御返事が来て、ガイドラインの見直しを検討してくれるとのことであった（迅速な対応、ありがとうございます）。末梢静脈栄養の利益とリスクのエビデンスについてもぜひ検討していただきたいと思う。現行のJSPENガイドラインでは「末梢静脈栄養は使え」的な言いきりであり、「ビタミンB1が足りてないこともあるので、足そう」みたいなほとんどメーカーの宣伝みたいな推奨もあってよろしくない。

なお、崎浜・徳田論文では故・遠藤和郎先生の名前がクレジットされている。そういう意味でも貴重な論文で、少し胸が熱くなった。

毎日やろう、ICNのための英語講座3

ジカウイルスってなんだっけ

　感染管理ナース（ICN）は世界で起きている感染症の最新情報を把握し、最先端の研究を理解しなくてはなりません。それが病院で一番感染症のことを「わかっている」ICNの義務なんです。
　英語ができなければ論文が読めません。世の中の論文はほとんど英語でできているんです。
　論文が読めなければ先行研究を把握できません。先行研究を把握できずに研究はできません。論文を読まずに、環◯感染学会で発表なんて（本当は）しちゃいけないんです。マジですよ。

　さ、前回はいよいよ本丸の（？）CDCサイトに突入しました(www.cdc.gov)。本稿執筆時点（2016年5月17日）では、ジカ熱はホットな話題なので、
　
　こんなに大きく写真入りで見つかります。

　Zika virus
　Zikaはジカ。virusはウイルスです。ジカウイルスというウイルスの名前なんですね。
　ウイルスは英語ではなく、英語は「ばいらす」と読みます。「ば」にアクセントがあります。ウイルスはどんどん増えていくので、倍ラス。ウソです（金馬の落語みたい、、、通じないですよね）。
　では、せっかくなのでZika virusのところをクリックしてみましょう。

　ABOUT ZIKA VIRUS DISEASE
　というのが見つかります。ここもクリックしましょう。
　長い文章があります。気にしない。最初のとこだけみましょう。
　Zika virus disease (Zika) is a disease caused by the Zika virus
　と書いてあります。
　英語は頭から読んでいきます。全文翻訳は効率がよくないし、読むのも上手になりません。
　困難は分割せよとデカルトさんは言いました（だからなに？）。細かく分割してあげましょう。
　Zika virus disease
　これはジカウイルスの病気、という意味です。diseaseは病気、CDCのDでしたね。
  ZIka virus disease is a disease
　ジカウイルス病はひとつの病気ですよ。という意味。当たり前ですね。で、も少し説明があります。
　caused by the Zika virus
　caused byは受け身形。causeは病気を起こすって意味なので、
　ジカウイルスによって引き起こされる、という意味になります。簡単ですね。
Zika virus disease is a disease caused by the Zika virus
　はジカウイルス病は、病気であり、それはジカウイルスによって引き起こされる、という意味です。
　ちなみにbyは「なんとかによって」という意味でした。前置詞といいます。
　じゃ、byの話をしたところで、本日はバイバイ。
　
　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・virusは「ばいらす」と読む。
・is 動詞ed byで受け身形

今日学んだ単語：Zika, virus, cause（caused), by

毎日やろう、ICNのための英語講座2

CDCってなんだっけ。

　感染管理ナース（ICN）は世界で起きている感染症の最新情報を把握し、最先端の研究を理解しなくてはなりません。それが病院で一番感染症のことを「わかっている」ICNの義務なんです。
　英語ができなければ論文が読めません。世の中の論文はほとんど英語でできているんです。
　論文が読めなければ先行研究を把握できません。先行研究を把握できずに研究はできません。論文を読まずに、環◯感染学会で発表なんて（本当は）しちゃいけないんです。マジですよ。

　さて、最近注目の輸入感染症はなんといってもジカ熱です。寿司屋でも怖いのは「時価」の寿司ですが、感染症屋にもジカは怖いってことです。
　でも、日本語のサイトで満足してはいけません。どんどん新しい情報が入ってきます。情報の多くは英語「だけ」入ってくるんです。
　さ、まずはCDCに行ってみましょう。
　ん？その前に、そもそもCDCって何？CCBとどう違うの？なんて言ったあなたは歳がバレます。
　これはCenters for Disease Control and Preventionの略です。Centerはセンター。sがついてるので複数形ですね。「Centers for　なになに」で「なになにセンター」です。日本語と順番がひっくり返るのに慣れましょう。Diseaseは病気のこと。Controlは管理でした。ICNのCですね！andは「そして」、Preventionは予防。preventionは超重要単語。感染対策でしょっちゅうでてきますよ！「ぷりべんしょん」と読みます。「べ」にアクセントがあります。
　日本では疾病対策予防センターなんて訳すようです。でも、CDCの略称のほうがよく知られています。PreventionのPがないのが気になるところですが、CDCPとしてしまうと覚えにくいんでしょう（たぶん）。
　アメリカの感染対策の中心的存在ですが、実際には交通事故や喫煙など、感染症以外の問題にも取り組んでいます。でも、やはり影響力が大きいのは感染症で、感染関連のたくさんのガイドラインがCDCから出されています。「CDCによると、、、」なんて枕詞をつけると、とたんに説得力がある言い方になります（が、一部の人には反感を買うので要注意）。
　さあ、グーグルでCDCと打ち込んでみましょう。すぐにサイトが見つかりますね。
　http://www.cdc.gov/
　ほら、ぜんぶ英語でしょ。
　CDC情報でも、ガイドラインとかは和訳もたくさんでています。でも、ジカ熱とか速報性の高い情報は日本語だといろいろ遅れてしまいます。やっぱサイトを直接リアルタイムで読めると便利だと思いません？
　
　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・現在注目の感染症は、英語情報が大事。
・CDCは、CDCPじゃないぜ
・ググッて見つけろ、CDCホームページ！

今日学んだ英語：Center(s), for, Disease, Control, and, Prevention

毎日やろう、ICNのための英語講座１

ICNに英語力は絶対必要！

　感染管理ナース（ICN）は世界で起きている感染症の最新情報を把握し、最先端の研究を理解しなくてはなりません。それが病院で一番感染症のことを「わかっている」ICNの義務なんです。
　英語ができなければ論文が読めません。世の中の論文はほとんど英語でできているんです。
　論文が読めなければ先行研究を把握できません。先行研究を把握できずに研究はできません。論文を読まずに、環◯感染学会で発表なんて（本当は）しちゃいけないんです。マジですよ。
　ほとんどのICNは英語が苦手です。でも、それは間違いです。本当は「全ての」ICNが仕事で使いこなすくらいの英語力をもてるのです。
　手指衛生にはKAPのギャップがあります。KAPというのはknowledge, attitude, practiceの略です。「知識」「態度」「実践」ですね。
　感染症の講習会で「手指消毒大事ですか」ときけばみんな◯をつけます。でも、実際にやろうとする医療者はずっと少ない。実際にやっている人はもっともっと少ない。KAPにはギャップがあるんです。
　英語も同じ。全てのICNには英語を習得する能力があります。でも、やろうと思わない、やっていない。
　日本の感染管理担当者、ICNは世界的にも極めて優れた感染対策の専門家たちです。しかし、海外の情報収集や論文読みは、海外の感染対策専門家に比べて極めつけに弱いです。加えて、海外でのアウトプットがないせいで、その存在は認識されていません。とてももったいないとぼくは思います。
　ほんとうの意味で、日本のICNが世界のトップレベルであるために、明日から、いや、今日から英語を学びましょう。というわけで、これから毎日（月〜金）連載します。いつまでぼくの根気とネタが続くでしょうか。全然、難しくありませんよ。大事なのは毎日の継続。ジョギング感覚でやりましょう。なに？ジョギングもいやだ？
　まずは、ここからはじめましょう。ICN。これはInfection Control Nurseの意味ですね。Infectionは感染。「いんふぇくしょん」と読みます。「ふぇ」にアクセントがあります。Controlは「管理」、Nurseはナースですね。ほら、英語は全然難しくない。
　さっきKAPもやりました。KAPのKnowledgeは知識。「なれっじ」と読みます。「な」にアクセントがあります。Attitudeは「態度」。「おまえ、態度悪いよ」のときも「You have attitude」といいます。「あてぃちゅーど」と読みます。「あ」にアクセントがあります。Practiceは実践。「ぷらくてぃす」と読みます。「ら」にアクセントがあります。
ちなみに海外では感染対策の専門家をICPと呼ぶことがありますが、このPはPractitionerのことです。Practitionerは「Practiceする人」、実践者のことです。Playする人はPlayerってのと同じ。ICPはInfection Control Practitionerです。
　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・ICNは英語が苦手
・英語ができないと質の高い感染対策はできない。学会発表もできない。
・英語ができるICNになろう

今日学んだ英語：knowledge, attitude, practice(practitioner), infection, control, nurse.

震災と感染予防。キャッチアップ・スケジュールの制度化を望む

熊本地震からの復興が進んでいる。学校も再開し、避難所も再構成されつつあるようだ。しかしながら、現在も多くの方は避難所に避難しており、また車内で夜を過ごしている。当初から懸念されていた感染症と血栓症のリスクはいまだに存在する。

インフルエンザやノロの場合、感染経路の遮断は比較的容易である。感染経路を遮断すれば感染は広がらない。もっとも、過密な環境下であれば両者を防ぐのは極めて困難であり、避難所の人ー人間のスペース確保が大事である点はすでに述べた。

さて、人−人間のスペースを確保しても感染の広がりを防げない感染症もある。その一つが水痘（みずぼうそう）だ。

水痘患者が発生した場合、患者は速やかに隔離されねばならない。しかし関連率はとても高く、皮疹が発生する前に他者への感染性は生じている。（一部の例外を除き）、水痘は一回罹患してしまえばなんどもかかる病気ではない。だからすでに水痘罹患率がある方は心配ない。水痘ワクチンも有効なので、ワクチン接種歴があっても（１回でも２回でも）たいていは大丈夫だ。

しかし、日本では水痘ワクチンが定期接種化されたのはつい最近（2014年10月）のことである。多くの人には免疫がない。小児に多い病気だが、成人でも免疫がなければ発症するし、その場合は肺炎などを合併し重症化することが多い。

水痘患者が発生したとき、周辺の人達で、かつ免疫のない人（かつ免疫抑制のない人）には曝露後予防接種という方法で水痘罹患を防ぐ方法がある。受動免疫といって免疫グロブリン（VZIG)を投与する方法もあるが、これは日本にはない。アシクロビルなど抗ウイルス薬も、ワクチン禁忌の場合などに用いることもあるが、曝露後予防薬として有効であるというエビデンスを欠いている。

災害救助法では、罹災した患者に医療を無償で提供できる。しかし、ここには曝露後予防という概念はない。また、日本の定期接種システムは非常に窮屈なシステムで、無料でワクチンを提供できる年齢に制限が多い。したがって、災害でリスクの高い避難所で水痘患者が発生したとき、確実に予防効果が期待できる水痘ワクチンを曝露後予防として提供するのは事実上極めて困難である。

しかし、この問題を解決する方法がある。それは予防接種のキャッチアップを定期接種という制度に取り込むことである。これは国際的には「常識」である。日本小児科学会もこれを推奨しているが、国としては制度を採用していない。日本のワクチン事情は近年ずっと改善されてきているがこういうところはまだまだ「後進国」である。

キャッチアップとは、定期接種で推奨される年齢で当該予防接種がなされなかったとき、それを補うために後からワクチンを接種するやり方をいう。日本でも長期療養などごく一部の事例でキャッチアップが定期接種で認められるが、その適用範囲は極めて小さい。これを

水痘の免疫のない方全て

に適用すれば、定期接種として堂々と曝露後予防ができる。というか、事前に避難所で（曝露前に）予防接種を提供し、リスクを事前にヘッジできる。保健師たちが一所懸命水痘患者のサーベイ、スクリーニングをする苦労だって激減する。

キャッチアップの対象者はけっしてマジョリティではないのだから、財務省も厚労省もこれを認め、もっと緩やかなシステムにすればよいのだ。「新型」インフルのとき、厚労省はご丁寧にものすごく細かくて長い接種者対象リストを作って現場を困らせた。もっとザックリにしておけば、接種者全体が増えて、コミュニティー全体が得をするのに、どうして「細かいところでやたらと正しいんだけど、大きいところで間違える」方法を選んでしまうのだろう。年齢をうるさく計算しないと接種できず、待ちの間に肺炎になったら泣くに泣けない大人の肺炎球菌ワクチンも、よくもまあこんなに細かく作ったもんだと呆れるようなおかしなプランである。

数多くの震災の経験から、日本の震災対応はだんだん改善していると思う。そして、次の震災は日本のどこかに必ず、間違いなくやってくる。そのときに同じ苦労をしなくてよいよう、現時点での問題点は必ず把握し、そして事前に改善しておくべきだ。その方法の一つとしてのキャッチアップ採用の提案である。

 

第10回 FLEEKICのご案内

第10回　FLEEKIC
日時：５月２２日（日）13:00-16:30
場所：神戸大学医学部付属　地域活性化センター2階多目的ホール
http://www.med.kobe-u.ac.jp/cacm/

12:30～13:00　世話人会（2階セミナー室）
12:30～受付開始

13:00-13:45　レクチャー1（45分）
「臨床研究の勉強始めました（仮）」　
（京都大学大学院　栃谷健太郎先生）
 
13:45-13:50　5分休憩
 
13:50-14:20　ケース1（30分）
「Not another routine」
（神戸市立医療センター中央市民病院　土井朝子先生）
 
14:20-14:50　グラム染色photoクイズ
 
14:50-15:00　10分休憩
 
15:00-15:45　レクチャー2（45分）
「抗菌薬感受性から耐性機構はどこまで読めるか」　（神戸大学病院　西村翔先生）
 
15:45-15:50　5分休憩
 
15:50-16:20　ケース2（30分）
「ドアラのバク転」　（神戸大学病院　小山泰司先生）
 
16:30　閉会
 
 
主催　Fleekic 世話人会
世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎
大路剛
土井朝子
大場雄一郎
香川大樹
笠原敬
古宮伸洋
栃谷健太郎
清水恒広
高倉俊二
神谷亨
小川吉彦

協力（順不同）
神戸大学病院　感染症内科
神戸市立医療センター中央市民病院　感染症科
神鋼記念病院　感染症科　
大阪府立急性期・総合医療センター総合内科
奈良県立医科大学　感染症センター
日本赤十字社和歌山医療センター　感染症科部
京都市立病院　感染症内科
京都大学病院　感染制御部
洛和会音羽病院　感染症科

呼吸器感染症患者の喀痰からでCorynebacterium.striatumが検出された場合、それを起因菌と判断してよいか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

呼吸器感染症患者の喀痰からでCorynebacterium.striatumが検出された場合、それを起因菌と判断してよいか？

 

Coryneform bacteriaは好気性または通性嫌気性のグラム陽性桿菌であり、現在約８０数菌種に分類されている¹⁾。Coryneform bacteriaの中でCorynebacterium.striatumは、健常人及び入院患者の皮膚及び粘膜常在菌であり、微生物検査で広く同定される。一方、C. striatumは術後肺炎患者から検出されることもある²⁾。

Tu-Xuan Nhanらは下部呼吸器感染症の疑いがあり喀痰培養からC. striatumを含めたCoryneform bacteriaが検出された27人の患者について調査を行った。この中で院内肺炎または人工呼吸器関連肺炎の診断基準を満たした15人と、菌は検出されたが診断基準を満たさなかった12人の患者を比較したところ、2つの患者群で統計学的または臨床的特徴の違いは見られなかったが、院内感染であると診断された患者の割合は前者（93%）が後者（50%）を大きく上回った（p=0.02）³⁾。

Feliu Renomらは18カ月（2004年1月～2005年6月）の間に慢性閉塞性肺疾患（COPD）の既往がある21人の患者が呼吸器感染症により症状が増悪し、その患者らの喀痰からC. Striatumが検出された案件について調査を行った。観察期間中のC. Striatumによる呼吸器感染症発生の流行曲線が緩やかに成長していることから、ヒトからヒトへの伝搬による院内感染の可能性が示唆された。また、調査中に死亡した6人のうち、3人はC. Striatumのみが同定されており、他に死亡の原因となるものは無かった⁴⁾。

1. Striatumは皮膚などの常在菌であるためコンタミネーションを起こしやすく⁵⁾、起因菌かどうかを明確に判断することは難しい。しかし、呼吸器感染症の患者の喀痰からC. Striatumが培養された場合、院内肺炎を疑う患者やCOPDが基礎疾患にある患者で肺炎を疑う場合は、コンタミネーションではなく肺炎の起因菌と判断するべきこともあると考える。

参考文献

1) 医学細菌学上重要なCorynebacterium属菌の検査法(日本臨床微生物学雑誌　Vol. 22　No. 3　2012.　1)

2) Mandell Douglas and Bennett’s PRINCIPLE AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASE

3)Microbiological investigation and clinical significance of Corynebacterium spp. in respiratory specimens.（Nhan TX¹, Parienti JJ, Badiou G, Leclercq R, Cattoir V.）

4) Nosocomial Outbreak of Corynebacterium striatum Infection in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease^▿ Feliu Renom1,*, Margarita Garau2, Mateu Rubí1, Ferran Ramis1, Antònia Galmés3 and Joan B. Soriano4

5) Clinical microbiology of coryneform bacteria. Funke G¹, von Graevenitz A, Clarridge JE 3rd, Bernard KA.