楽園はこちら側

移動するという選択肢について（熊本地震避難所）

　沖縄県立中部病院（元厚労省）の高山義浩先生が熊本県庁で地震対策に尽力されています。いつもながらその正義感に満ちた社会活動には頭が下がります。高山先生は避難所における高齢者を被災地から引き離してはいけないとし、現場を知らずにそのような行為を強要すれば結局高齢者とその家族の利益にならないと論じておいでです（熊本地震の現場から「高齢者を被災地から引き離すべきか」　apitalコラム）。
　在宅医療などに造詣の高山先生のご意見には一理あります。しかし、私はそれでも避難所から別の場所に住民が移動していくよう、あらゆる手段を集約して促していくべきであり、高齢者もそうでない方も、大量に避難所にとどまりつづける現状を許容してはならないと思います。
　私たちは現地避難所の環境アセスメントを行いました。例えば感染対策という点では多くの避難所が衛生面に気を配り、感染症のアウトブレイクが起きないよう尽力されていました。しかし、ほぼ全ての避難所で達成されていない項目がひとつありました。それは「人と人との充分なスペースが確保」でした。
　多くの避難所では沢山の人が肩が触れ合うくらいのわずかな距離の、非常に込み合った状態で生活し、就寝しています。廊下にもたくさんの人が生活しています。このような混みあった状態では、いかに衛生状態に最大限に気を配ったとしてもインフルエンザやノロウイルス感染症の発生は防止できません。実際に私達の活動中にも高齢者での、そのような小アウトブレイクが観察され、それは明らかに狭すぎる人と人との間隔が原因でした（報道された南阿蘇でのノロウイルスのアウトブレイクもこのような環境下で発生したのだと考えます。過剰ともいえるメディアの報道に現地のボランティアたちは非常に傷つき、過剰なまでの環境衛生対策を強いられて疲弊したと聞いています。なので、私も本稿では場所に関する情報をあえて公にしません）。
　また、我々は直接アセスはしませんでしたが、現地には大量の方が車の中での寝泊まりを強いられていました。これは静脈血栓の潜在的リスクであると考えられています。
　高齢者のみならず、現地の住民の意向を尊重するのは外からやってきたものの最低限の礼節だとわたしは思います。一方、彼らのほとんどは密集した環境がいかに諸感染症発生リスクを高めているかはご存知ありません。長期の社内生活が静脈血栓・肺塞栓のリスクとなっているかもご存知ありません。あるいは知識としてはご存知でも、高齢者の重症インフルエンザや肺塞栓がどのようなものかは見たことがなく、それがどのようにつらい病気であるか、その実感はありません。
　インフルエンザやノロウイルス感染症、血栓症などは環境が整い、対策を講じた病院内ですら起きるのです。環境やリソースに乏しい避難所で起きるなと要求するほうが無理筋なのです。
　しかしながら、目の前に現存するリスクを看過するのも我々プロの行なうべきことではないでしょう。
　シエラレオネでエボラ対策をしていたとき、我々が尽力したのがソーシャル・モービライゼーションという活動でした。遺体を手で洗うという現地の習慣は明らかな感染リスクでした。彼らのことばや思いを傾聴しつつ、そのような行動を変容しないかぎりこの悲惨は終わらないことと、現地の名士や宗教家たちも交えて繰り返し繰り返し対話を重ね、行動変容を促し、ついにそのような風習の断念をもたらしたのです。その行動変容は、普段の生活を取り戻すために必要だったからです。
　避難所から離れられないという思いや言葉は現地で何度も聞きました。そのような思いや言葉は傾聴すべきです。しかし、それでも彼らが求める「平時の生活」に戻すためにも、全ての人が一日も早く避難所を離れることを目指さなければなりません。避難所では少しずつ人が減ってきてはいますが、まだまだそれでもたくさんすぎる人がいます。夜間の車中に泊る人たちや公でない避難所を考えると、把握できていないくらい沢山の人達が潜在的なリスク下にいます。
　移動するのは高齢者や要介護者たちに限定する必要はありません。東日本大震災でも無理な患者搬送はかえって健康リスクを高めてしまった事例がありました。家族が無理やり引き裂かれるような事態も好ましいとは思いません。逆に発想を変えて、むしろ比較的若くて健康な方から移動を促してもよいと思います。「移動してもよいかも」、という方はどなたでも移動を促せばよいと思います。新型インフルのワクチン接種には厚労省からものすごい分量の文章がきて、「この人はワクチンを打つ、この人は打たない」という指南がなされました。結局そのため接種率全体が下がり、皆が損をしたのです。そのような奇妙な平等を目指さないのが大事です。

そのためのインセンティブも欠かせません。家の掃除や仕事のために地域を離れられない、という方は使用可能な高速道路を優先的に使用してもらったり、新幹線のチケットを支給してもよいでしょう。

「移動する」という選択肢が顕在化すれば、もっと移動したい、してもよいという動機も顕在化します。今の避難所は静的な状態にあり、移動を積極的に選択したくなるイメージがもちにくいと思います。
　仮設住宅の建設はしたがって可及的速やかに行なうべきでしょうし、プライベートセクターを使った「その他のオプション」ももっと増やすべきでしょう。テントの設営も選択肢の一つでしょう。そうやって避難所から移動する選択肢を増やし、避難所から移動する人を増やせば、避難所そのものももっと生活しやすい、そしてより安全な場所になるはずです。

difficile腸炎の再発を防止する有効な治療は存在するか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

difficile腸炎の再発を防止する有効な治療は存在するか？

difficile下痢症は菌交代現象によりC. difficileが過剰に増殖し，同菌より2種類の毒素（毒素A，毒素B）が産生されることにより起こる．投薬中の抗菌薬の中止およびC. difficileに対するメトロニダゾール（またはバンコマイシン）の投薬により95%程度の症例において症状の改善が期待されるが，一方で現在確立されている治療法をもってしても20%程度の症例で再発を認めるとの報告もあり，全身状態不良の患者にとっては著しいQOLの低下につながることも想像に難くない．

現在確立されているC. difficile関連下痢症に対する治療としては，初発患者には抗菌薬の中止と必要であればメトロニダゾール（あるいはバンコマイシン）の経口投与を行い，再発1回目は初発と同様の治療を，2回目はバンコマイシン漸減療法を行うこととなっており，3回目以降はバンコマイシン漸減療法に加え，γグロブリン静注が行われることもあるという^（1）．こうした中，再発率を下げうるとして近年注目されつつあるのが，抗毒素抗体を用いた治療，および糞便移植である．今回はこれら２つの新しい治療法が実臨床での運用に値するかどうか，検証していく．

抗毒素抗体を用いた治療については，次のような研究がなされた^（2）；Lowy Iらは2006年からの約2年間，本疾患に対し抗菌薬による治療を受けている患者200人に毒素A・Bに対するモノクローナル抗体を投与する前向き第Ⅱ相試験を行った．二重盲検下で，一方の集団（101人）には体重1kg当たり10mgの抗体を，対称集団（99人）には偽薬が投与し，投与開始後84日目までのC. difficile下痢症の再発率を比較したところ，抗体を投与した群の方が有意に低かった(7% vs. 25%; 95%信頼区間 7- 29; P < 0.001)．

次に糞便移植についてだが，これは患者の腸内に健常者の糞便を移植することにより腸内細菌叢の正常化を図る治療法である．もっとも，本治療法に関しては最善のプロトコルは確立されておらず，浣腸，大腸内視鏡，胃管，カプセルによる経口摂取など様々な方法で行われているため，統計学的な検証をし辛い状況にある．以下に示すのは試験デザインの異なる12の論文から得られた集計に過ぎず，統計的な意味に乏しいことを明記しておく；Postigo RらによるPubMed上の論文を集計した182人の患者についての報告によれば，大腸内視鏡では93.2%（138人/148人）の患者が，胃管では85.3%（29人/34人）の患者が再発をきたさず完治したという^（4）．

いずれの治療法にしても，上記の論文が現状最大規模の研究といった具合であり，有効性証明にはまだ難しい．抗菌薬治療以外に抗毒素抗体や糞便移植による治療も良い結果を認めているようであるが，現段階では十分な統計学的検証がなされておらず，今後より大規模な研究が期待されるところである．

参考文献

(1) レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版　青木 眞

(2) Clostridium difficile in adults: Treatment UpToDate 2016.4.21にアクセス

(3) Lowy I et al.: Treatment with monoclonal antibodies against Clostridium difficile toxins. N Engl J Med 2010.

(4) Postigo R et al.: Colonoscopic versus nasogastric fecal transplantation for the treatment of Clostridium difficile infection: a review and pooled analysis. Infection. 2012 Dec;40(6):643-8.

高IｇE血症に合併しやすい感染症は何か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

高IｇE血症に合併しやすい感染症は何か

高IｇE症候群は比較的まれな原発性免疫不全症候群であり、皮膚、肺、およびその他の内臓の重傷ブドウ球菌性膿瘍と血清IgEの著しい高値を特徴とし、様々な感染症を合併する。高IgE症候群患者として200例以上が報告されており、この疾患で最も多いタイプ（常染色体優性遺伝）はSTAT-3 をコードする遺伝子の変異によるものであることがわかっている。常染色体劣性遺伝の高IgE症候群もまれに存在し、TyK2をコードする遺伝子の変異であると言われている。臨床的に、幼少期から続く皮膚炎、繰り返す細菌感染から高IgE血症と診断される。^（１）(2)高IgE血症がどのような感染症を合併するのかとその理由を疑問に思ったので、調べた。

Minegishi　YらはNIH（National Institute of Health）スコア40以上かつSTAT-3に変異のある高IgE血症患者と健康なコントロール群についてコホート研究を行った。高IgE血症患者とコントロール群のTh17サイトカインの産生量を比べたところ、高IgE血症患者はコントロール群の5～10％の産生量であり、全身性のTh17サイトカインの産生障害を生じていることがみられた。皮膚と肺において、好中球をリクルートするケモカイン（CXCL8）と抗菌ペプチド（β-defensin2/3）はTh17依存性に産生されているので、高IgE血症患者ではこれらのケモカインや抗菌ペプチドが皮膚や肺で産生されにくい。これは、黄色ブドウ球菌やカンジタによる感染症が皮膚や肺に限局することに寄与していると思われる。^（3）

Chandesris MOらは、フランス人の47の家系から60人のNIHスコア40以上かつSTAT-3に変異のある高IgE血症患者を対象に21年間のコホート研究を行った。結果として、患者全体の100％が黄色ブドウ球菌に、85％がカンジタに感染した。皮膚粘膜の感染が最も多く、患者全体の73％が冷膿瘍、45％が膿痂疹・膿疱症・膿皮症、35％が毛包炎/癤、16％が蜂窩織炎を合併した。90％が細菌性肺炎に罹患し、82回あった細菌性肺炎エピソードのうち、29％（24回）が黄色ブドウ球菌、30％（25回）が肺炎球菌の感染によるものであった。^（4）

また、他の感染症としてはGrimbacher B, Freeman AFの報告では、高IgE患者のニューモシスチス肺炎、アスペルギルス、ノカルジアによる肺炎も報告されている。^(5)(6)(7)

以上のことから、高IgE血症患者は皮膚と肺に、黄色ブドウ球菌やカンジタ、肺炎球菌による感染症の合併が多い。また、ニューモシスチス肺炎やアスペルギルス、ノカルジアによる肺炎など、通常は細胞性免疫が低下している場合に起こる感染症も合併することがある。

 

参考文献   

• ネルソン小児科学　第19版 858
• Timothy R LaPine, et al. Autosomal dominant hyperimmunoglobulin E syndrome　Uptodate Nov 17, 2015
• Yoshiyuki Minegishi, et al. Molecular explanation for the contradiction betweensystemic Th17 defect and localized bacterial infection in hyper-IgE syndrome, The Rockefeller University Press Exp. Med. 2009．Jun。8．Vol. 206 No. 6 1291-1301
• Marie-Olivia Chandesris,　et al. Autosomal Dominant STAT3 Deficiency and Hyper-IgE Syndrome Molecular, Cellular, and Clinical Features From a French National Survey , Medicine (Baltimore). 2012 Jul; 91(4): e1–19.
• Grimbacher BHyper-IgE syndrome with recurrent infections--an autosomal dominant　multisystem disorder　N Eng J Med 1999;340:692-702March4,1999
• Freeman AF et al. Causes of death in hyper-IgE syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(5):1234
• Freeman AF et al. Pneumocystis jiroveci infection in patients with hyper-immunoglobulin E syndrome. Pediatrics. 2006;118(4):e1271.

化膿性関節炎を疑う患者の関節液から起因菌が確認できなかった場合、何を根拠に診断を下すのか。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

化膿性関節炎を疑う患者の関節液から起因菌が確認できなかった場合、何を根拠に診断を下すのか。

 

　化膿性関節炎の細菌学的検査を行った場合、特異度がもっとも高いものがグラム染色で99%なのに対し、感度が最も高いものは関節液培養で75-95%であった^①。細菌学的検査で偽陰性とされる患者に化膿性関節炎と診断する根拠を疑問に思ったため調べた。

　化膿性関節炎を診断するとき、鑑別にあがるのが痛風と偽痛風などの結晶性関節炎である。結晶性関節炎と化膿性関節炎とは、単関節性の熱感、腫脹、痛み、発赤など症状が似ている事が多いためである。結晶性関節炎に特徴的な所見として関節液内の結晶があるが、ある研究では結晶を含む265の関節液の内、1.5%で細菌培養が陽性であった。そのため、関節液中に結晶を認めたからといって化膿性関節炎は否定できない。ただし、265の関節液のうち、培養が陽性の関節液とすべての関節液の白血球数を比較すると、113.000cells/m³と23.200cells/m³とで明らかに陽性の場合は血球数が増加していた。^⓶

　また、細菌学的検査以外で化膿性関節炎の診断に有用な検査所見を調べた。臨床で利用可能な検査のうち最もLR+（陽性尤度比）が高いのは関節液内の白血球数と多核白血球の割合であった。（関節液の白血球数>5万/μLのLR+は7.7;（95%CI,5.7-11.0),関節液の白血球数>10万/μLのLR+は28.0（95%CI,12.0-66.0),関節液の多核白血球の割合≧90%のLR+は3.4（95%CI,2.8-4.2)。）^③よって、化膿性関節炎を疑った患者の関節液の白血球数が5万/μLを超えている場合や多核白血球の割合が90％を超えた場合は、起因菌が見つからなかった場合でも化膿性関節炎が強く疑われる。

　1973年、NEWMANは化膿性関節炎の診断に以下の条件が基準になると述べた。(1)罹患関節液からの病原体の確認ができる(2)化膿性関節炎が疑われ、血液など罹患関節液以外からの病原体の確認ができる(3)典型的な臨床症状と抗生物質投与前の化膿性関節液がある(4)組織学的または放射線学的所見がある、この内一つを満たしている関節炎を化膿性関節炎と定義している。ただし、整形的感染・淋菌感染・結核感染・小児感染は除外する^④。ただし、NEWMANは放射線学的所見を診断基準にあげているが、2010年6月のThe　Lancetのセミナーでは、放射線的所見は炎症の存在・波及・破壊を確認するのには利用できるが、感染とそのほかの炎症性関節炎を鑑別することは出来ないと述べている。^⑤

　以上より、化膿性関節炎を疑う患者の関節液から起因菌が確認できなかった場合に診断をつける時、最も役立つと考えられるのは、関節液内の白血球数と多核白血球の割合である。また、NEWMANの定義を利用すると、血液などに起因菌が見つかっても化膿性関節炎を疑うことが出来ると考える。

 

　REFERENCE

①A Swan, H Amer, P Dieppe. The value of synovial Fluid assay in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis. 2002;61:493-498.

②Shah K, et al. Does the presence of crystal arthritis rule out septic arthritis. J Emerg Med. 2007;32:23-26

③Division of Rheumatology, Prime Program, Department of Medicine, University of California, San Francisco, CA 94143-0633, USA. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 april 4; 297(13):1478-88.

④J. H. NEWMAN. Review of septic arthritis throughout the antibiotic era. Ann Rheum Dis. 1976, 35, 198.

⑤Queen Elizabeth Hospital, et al. Bacterial septic arthritis in adults. The Lancet. Vol375 March 6, 2010.

糖尿病による足潰瘍患者に対し、amputationに至らないために行うべきことは何か？

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糖尿病による足潰瘍患者に対し、amputationに至らないために行うべきことは何か？

 

糖尿病患者の15％は人生のどこかの時点で足部潰瘍を生じるとされている。そして、糖尿病足潰瘍の治療の一環として、生命に危険のある感染症を認めた場合や、感染症のコントロール、壊死などの問題が解決できない場合にはamputationを行うこととなっている⁽¹⁾。Amputationへの移行は避けるべきであり、そのためamputationの危険因子を調べ、予防策を考察してみた。

Mohammad Koganiらは症例対照研究で、amputationの危険因子として、HbA1cの値を１年に１回以下しか測らないこと(OR, 13.97; 95% CI, 4,97 to 39.26)、合わない靴(OR, 5.50; 95% CI,2.20 to 13.77)、喫煙(OR, 3.44; 95% CI, 1.45 to 8.13)などがあると発表している⁽²⁾ 。喫煙が挙げられているが、喫煙は動脈硬化のリスクファクターであり循環動態の悪化を引き起こすからであると考える。このことより、amputationへの予防策としてはHbA1cの定期的な検査、フットケア、禁煙があげられる。

またPemayun TGらは症例対照研究で、HbA1c ≥8% (OR 20.47, 95% CI 3.12-134.31; p=0.002)、末梢動脈障害(OR 12.97, 95% CI 3.44-48.88; p<0.001)、高トリグリセリド血症(OR 5.58, 95% CI 1.74-17.91; p=0.004), 高血圧 (OR 3.67, 95% CI 1.14-11.79; p=0.028)がamputationへの独立した危険因子であると発表した。HbA1cとamputationの強い結びつきは、慢性的な高血糖が神経障害、末梢動脈障害、感染感受性を引き起こす役割を担っているからであると示している⁽³⁾。高トリグリセリド血症、高血圧が挙げられているが、これらは動脈硬化の危険因子であるからだと考える。この論文よりHbA1cの値や、トリグリセリド、血圧の値を低くおさえること、血流の改善が予防策として考えられる。

　以上の二つの論文より、糖尿病足潰瘍患者へamputationの適応を防ぐため行うべきことは、慢性的な高血糖を回避することであると言える。また禁煙、脂質異常の是正、血圧の低下などにより動脈硬化を悪化させないようにすることや、フットケアを行うことも大事だと考えられる。

参考文献

(1) レジデントのための感染症診療マニュアル　第３版

(2) Mohammad Kogani, et al. Risk factors for amputation in patients with diabetic foot ulcer in southwest Iran: a matched case-control study; Epidemiol Health. 2015 Oct 5;37:e2015044.

(3) Pemayun TG, et al. Risk factors for lower extremity amputation in patients with diabetic foot ulcers: a hospital-based case-control study; Diabet Foot Ankle. 2015 Dec 7;6:29629.

 

肺炎球菌は心内膜炎の起炎菌となるか？

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肺炎球菌は心内膜炎の起炎菌となるか？

 

 

自己弁の感染性心内膜炎の原因微生物としては、緑色連鎖球菌(30~40%),黄色ブドウ球菌(30%),腸球菌(10%),口腔内常在のグラム陰性菌(5%)があげられる。また人工弁の感染性心内膜炎の原因微生物としては、初期(術後2ヶ月以内)と後期(術後2ヶ月以降)ともにMRSA,黄色ブドウ球菌があげられる。⁽¹⁾ 上記のとおり感染性心内膜炎の原因微生物に肺炎球菌はあげられていないので、肺炎球菌が心内膜炎の起炎菌となるのかとその場合のリスクファクターについて調べてみることにした。

抗生物質ができる前の時代では肺炎球菌は感染性心内膜炎の起炎菌の15%をしめていたが、抗生物質の出現によりその割合は1980~1990年では3%未満となった。⁽²⁾

スペインで2000年以降に発症した肺炎球菌が起炎の心内膜炎111例の分析では、基礎疾患として肝障害(27.9%)や免疫不全(10.8%)が重要であるが、心疾患を基礎疾患として有していた人は少ない(16.2%)ことがわかった。⁽³⁾ さらに、1991~2013年におこなわれた28の症例と56のコントロール(肺炎球菌以外が起炎の心内膜炎)による症例対象研究の結果を提示する。肺炎球菌以外が起炎の心内膜炎と比較しての特徴としては、アルコール中毒(39.3% vs.10.7%;P<.01)、喫煙歴あり(60.7% vs.21.4%;P<.01)、弁疾患の既往がない(82.1% vs.60.7%;P=0.047)、心不全あり(64.3% vs.23.2%;P<.01)、ショックあり(53.6% vs.23.2%;P<.01)というものであった。外科的処置がはるかに早い時期に64.3%の患者で必要となったが(平均で14.1±18.2 vs.69.0±61.1日)、院内での死亡率としては大きくは変わらなかった(7.1% vs.12.5%)⁽⁴⁾。

以上のことから、肺炎球菌による心内膜炎はたしかに存在し、肺炎球菌以外が起炎の心内膜炎とくらべて急性発症で活動的な進行をとることがわかる。弁疾患以外の基礎疾患がある患者におこりやすいので、そのような患者で肺炎球菌が血液などの無菌検体から同定されたときは心内膜炎をおこしていないか注意すべきであると考えられる。

参考文献

• 感染症まるごとこの１冊：矢野晴美　著

(2) Characteristics and Outcome of Streptococcus pneumoniae Endocarditis in the XXI Century

A Systematic Review of 111 Cases (2000–2013) Viviana de Egea, MD, Patricia Muñoz, MD, PhD, Maricela Valerio, MD, Arístides de Alarcón, MD, PhD, José Antonio Lepe, MD, PhD, José M. Miró, MD, PhD, Juan Gálvez-Acebal, MD, PhD, Pablo García-Pavía, MD, PhD, Enrique Navas, MD, PhD, Miguel Angel Goenaga, MD, María Carmen Fariñas, MD, PhD, Elisa García Vázquez, MD, PhD, Mercedes Marín, PharmD, PhD, Emilio Bouza, MD, PhD, and the GAMES Study Group

(3)Infectious endocarditis due to Streptococcus pneumoniae in a cardiac surgery patient: a new form of clinical presentation. Published online 2015 Dec 8. Juan Lacalzada, 1 Marta Padilla, 1 Alejandro de la Rosa, 1 and Ignacio Laynez 1

(4)Characteristics and prognosis of pneumococcal endocarditis: a case-control study. 2016 Mar 25. pii　Daudin M1, Tattevin P2, Lelong B1, Flecher E1, Lavoué S3, Piau C4, Ingels A1, Chapron A5, Daubert JC1, Revest M6.

感染性大動脈瘤におけるBacteroides fragilisの感染経路は

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染性大動脈瘤におけるBacteroides　fragilisの感染経路は

感染性大動脈炎はブドウ球菌，レンサ球菌，salmonellaなどの細菌、あるいは真菌が大動脈壁へ直接侵入する結果起こる。細菌の蛋白分解酵素によりコラーゲンが変性し，その結果，大動脈壁が破壊され，嚢状動脈瘤を形成し，感染性動脈瘤と呼ばれる。Bacteroides　fragilisによる感染は感染性大動脈瘤のうち1.3％と非常にまれである^（１）。では腸内細菌であるBacteroides　fragilisがどのような経路で大動脈壁に感染するのか疑問に思った。

感染性動脈瘤の発生機序としては1)隣接した感染性病変が血管壁に波及して生じるもの、2)感染性心内膜炎などに伴う血管―栄養血管の敗血症性塞栓症、3)機械的損傷や医原性損傷などの外傷による血管の直接の汚染、4)動脈内膜への血行性の感染波及、の４つの機序が言われている。^（２）

過去のBacteroides　fragilis感染による感染性大動脈瘤の１３症例の報告を見てみると^{（１、３～１３）}３症例が感染源不明、3症例が隣接した感染性病変が血管壁に波及してできたもの（大動脈腸管瘻、骨髄炎、化膿性骨髄炎）、６症例が血行性の感染波及によるもの（急性出血性直腸潰瘍、急性虫垂炎（腹腔膿瘍）、骨盤膿瘍、憩室炎、胆嚢炎、後腹膜穿破）、１症例が外傷性によるもの（経腰部大動脈造影）であった。症例比較においては数だけを見ると動脈内膜への血行性の感染が今回引用した文献の中では最も多かった。

Bacteroides fragilisは、人腸管内細菌であり、粘膜バリアの破綻や腸管への外科的侵襲があった場合に、骨盤・腹腔内膿瘍、皮下軟部組織感染症、菌血症を引き起こす。

これらのことから、Bacteroides fragilisはすべて腸管由来のものであり、直接感染が波及して、あるいは腸管から血液にのるなどして間接的に感染が波及して、大動脈壁に感染を起こし感染性大動脈瘤を引き起こすと考えられる。さらにこの結果から、Bacteroides fragilisによる大動脈瘤を見つけた場合、腸管における感染巣を探すことが必要であると言える。

参考文献

• 大内 真吾, 中島 隆之, 皆川 幸洋, 菰田 研二, 川副 浩平 Bacteroides による感染性腹部大動脈瘤の1例 日本心臓血管外科学会雑誌 28 (1999) No. 6 P.377-380
• Jarett F, Darling RC, et al. : The management of infected arterial aneurysms. J Cardiovasc Surg(Trinto).1977 ; 18 : 361-366
• Itzhak Brook. Anaerobic Bacteria as a Cause of Mycotic Aneurysm of the Aorta: Microbiology and Antimicrobial Therapy. Current　Cardiology　Reviews,2009，5，36-39
• Lee HL1, Liu KH, Yang YJ, Kan CD. Bacteroides fragilis aortic arch pseudoaneurysm: case report with review. Journal　of　Cardiothoracic　Surgery　2008、3:29
• Sessa, C., Farah, I., Voirin, L, et al.: Infected aneurysms of the infrarenal abdominal aorta: diagnostic criteria and therapeutic strategy. Ann. Vasc. Surg. 11: 453-463, 1997.
• Jewkes, A.J. and Black, J.: Infection of an abdominal aortic aneurysm from an appendix abscess. J. Cardiovasc. Surg. 30: 870-872, 1989.
• Reddy, D.J., Lee, R.E., Oh, H.K.: Suprarenal mycotic aortic aneurysm: surgical management and follow-up. J. Vasc. Surg. 3: 917-920, 1986.
• Beland MD, Soares GM, Dubel GJ, Forte MP, Murphy TP: Endovascular repair of a thoracic aorta mycotic pseudoaneurysm in a patient with history of bacteroides fragilis sepsis and leprosy. J Vasc Interv Radiol. 2005 Feb;16(2 Pt 1):298-300.
• O'Donnell JA1, Asbel LE. Bacteroides fragilis bacteremia and infected aortic aneurysm presenting as fever of unknown origin: diagnostic delay without routine anaerobic blood cultures. Clin Infect Dis. 1999 Nov;29(5):1309-11
• John P. Sheehan: Bacteroides aortitis and aneurysm formation following arteriography: Journal of Infection (1983) 7, I53-I55
• Tsuji Y1, Okita Y, Niwaya K, Tsukube T, Doita M, Marui T, Uematsu M, Murakami H. Allograft replacement of common iliac artery mycotic aneurysm caused by Bacteroides fragilis vertebral spondylitis--a case report. Vasc Endovascular Surg. 2003 Nov-Dec;37(6):441-4.
• Matsuyama K1, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Kawanishi Y, Uehara K. Acute type B aortic dissection complicated with a mycotic aortic arch aneurysm. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Oct;51(10):545-7.
• Edwin A. Suddleson, MD, Steven G. Katz, MD, Roy D. Kohl, MD : Mycotic Suprarenal Aortic AneurysmMycotic Suprarenal Aortic AneurysmMycotic Suprarenal Aortic Aneurysm :Annals of Vascular Surgery Volume 1, Issue 4, May 1987, Pages 426-431

熊本地震に医療支援に行く医師のための、感染症診療のポイント

個人の見解であり、所属先の見解とは限りません。また、個々の事例全てにこのブログの内容が当てはまるという保証はございません。ご留意ください。

熊本地震で尽力されている九州の医療者の皆様、支援に赴かれている各地の皆様、ご苦労さまです。

まだまだ余震も続き、外傷その他、様々な医療問題があります。長期化する避難生活での感染症もその一つです。

我々は東日本大震災時の石巻市での医療支援を、診療録情報を用いて分析しました。当時の感染症診療の問題点が明らかになりましたので、それを踏まえて熊本地震での感染症診療のポイントとして紹介します。詳しくは今年の日本プライマリ・ケア連合学会総会で発表し、その後論文としても発表する予定です。

まず第一に、災害時の感染症というと破傷風やレジオネラ肺炎といったトピックが注目されやすいですが、こうした事象は（重要ではありますが）マレです。日常的な感染症のほうがずっと頻度が高いです。

震災現場での診療は普段の診療とは大きく異なります。患者背景が異なることは多いですし、通常でしたら容易にできる検査も困難、あるいは不可能です。搬送判断も重要になります。

検査が困難なため、普段の診療同様、あるいはそれ以上に病歴聴取が重要になります。

東日本大震災では抗菌薬の不適切処方が非常に目立ちました。例えば、咳に対して抗菌薬を処方するのですが、毎週毎週入れ替わりの異なる医師から異なる抗菌薬が出され続けたケースなどがそうです。診療時は主訴のみでなく、必ず時間情報（いつから）が重要になります。

診療録や患者さんへの問診で週単位で持続する症状（咳、微熱、鼻汁など）があるとわかれば、抗菌薬処方で治療する一般感染症ではない可能性が極めて高いです。例えば慢性咳嗽の原因だと喘息、肺気腫、心不全、喫煙など多用な原因が考慮されます。

リソースの乏しい場所で抗菌薬を安易に処方し、アレルギー反応その他の副作用が生じた場合は対応が極めて困難になります。明らかにウイルス性と考えられる感冒、インフルエンザ、あるいは上記の慢性症状などに対して抗菌薬を安易に処方しないよう、くれぐれもよろしくお願い申し上げます。過去の抗菌薬処方記録は必ず参照してください。

高熱を伴わない下痢症でも、抗菌薬は役に立たないか、かえって下痢を悪化させる可能性があります。急性発症の下痢症では抗菌薬は無益か有害なことが多いので、補液などを優先させ、抗菌薬は回避したほうが無難でしょう。

併用薬も詳しくチェックしてください。普段の診療とは異なる基礎疾患をお持ちの患者さんもいるかもしれません。例えば、よく使われるクラリスロマイシン（クラリス）はCYP3A4の基質、かつ強力な阻害薬で、多くの医薬品の血中濃度を高めてしまいます。また、クラリスなどマクロライド自身が心電図異常（QT延長）、突然死の原因になることもよく知られています。複数の薬を出されている患者、心疾患やそのハイリスクの患者には処方を避けるのが賢明です。最近はスマホのアプリで薬の併用を調べることが容易にできますので、分からない時はアプリ（ePocratesなど）で調べるか、同伴の薬剤師さんと確認するのが大切です。

消化管からの吸収が悪い（bioavailabilityが悪い）経口抗菌薬は、モニタリングが困難な被災地ではとくに使用を避けてください。典型例が、フロモックス、メイアクトといった３世代セフェムです。サワシリン（アモキシシリン）やケフレックス（セファレキシン）といった古い、しかし消化管からの吸収率が高い抗菌薬のほうが、被災地では役に立つでしょう。

抗菌薬をみだりに使うのは危険ですが、必要な場合はしっかり使うのが大事です。被災地でとくに役立つのがクラビット（レボフロキサシン）です。コモンな軟部組織感染症（蜂窩織炎）、尿路感染、肺炎などいろいろな感染症に用いることができ、経口薬なのに点滴薬に近い効果を期待できます。なお、似たようなキノロンもいろいろありますが、シプロ（シプロフロキサシン）は肺炎に使いにくく、アベロックス（モキシフロキサシン）は尿路感染には使えません。注意しましょう。

ただし、クラビットは結核診断や治療の邪魔になりますので、慢性咳嗽や微熱、体重減少の患者には用いないようにしてください。結核の除外が必要なら、避難所からの搬送が必須になりますので感染対策チームに連絡してください。日本の結核患者の多くは高齢者で、過去の感染が免疫低下で再活性化して発症します。避難所での結核アウトブレイクは甚大な被害をもたらしますので、早期発見が重要です。

同様に、問診のときに必ず「似たような症状」の患者を確認してください。インフル、下痢症など感染症アウトブレイクが起きれば、特別な感染対策が必要ですので専門家チームに連絡をお願いします。

高齢者の急性感染症に注意してください。とくに肺炎と尿路感染が重要になります。咳嗽や排尿時痛といったフォーカスを示す症状がなく、単純に急性発症の意識障害、しかも熱が出ないということはしばしばあります。肺塞栓（エコノミークラス症候群の合併症）なども同様なプレゼンをしますので、いずれにしても「高齢者の急性発症」には要注意です。意識障害を伴う感染症は多くは重症感染症なのでしかるべき医療機関への緊急搬送が望ましいです。

その他ご不明な点は当ブログあるいはメールでkobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまでお願いします。被害が一日でも収束するよう心からお祈りするとともに、当方もこちらでできることを一所懸命に取り組み、みなさまのお役に少しでも立てるよう尽力いたします。

文責　神戸大学病院感染症内科　岩田健太郎

 

このブログは転載自由です。その際は出典をお示しいただき、全文を掲載して頂ますようお願い申し上げます。

バンコマイシンとβ-lactam系抗菌薬のMSSA菌血症に対する 治療効果の比較

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

バンコマイシンとβ-lactam系抗菌薬のMSSA菌血症に対する

治療効果の比較

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

黄色ブドウ球菌菌血症は、死亡率20%~40%と非常に重篤な疾患である。黄色ブドウ球菌の菌血症への代表的抗菌薬は、起因菌がMRSAならバンコマイシン（以下VCM）、MSSAならnafcilin,oxacilin,cefazolin等のβ-lactam系抗菌薬である。 ⁽¹⁾しかしMSSA菌血症に対する治療としては、薬剤感受性試験でMRSAではないという結果が分かるまでVCMを投与し、その後にβ-lactam系抗菌薬を投与するde-escalationが一般的である。⁽²⁾ このような従来の抗菌薬の投与方法が最適な治療法なのか疑問に思ったので、今回は、MSSA菌血症に対し、VCMまたはβ-lactam系抗菌薬を投与することによる治療効果の違いを、エンピリックな治療期間とそれ以後の期間のそれぞれで比較した。

　 Marin L Schweizerらは、エンピリックにVCMを投与されていたMSSA菌血症の患者の中で、nafcillin又はcefazolinに切り替えた群（66人）とVCMを投与し続けた群（56人）を対象に後ろ向きコホート研究を行った。その結果、nafcillin又はcefazolinに切り替えた群はVCMを投与し続けた群に比べて、死亡率が69%有意に低かった（ハザード比0.31,95%信頼区間0.10~0.95）。⁽³⁾

　Jennifer S McDanelらは、MSSA菌血症患者の最初の血液培養を行うための採血が実施された日から4日後~14日後の期間、β-lactam系抗菌薬を投与した群(4698人)と、同様に4日後~14日後の期間VCMを投与した群(935人)を対象に後ろ向きコホート研究を行った。その結果、β-lactam系抗菌薬を投与した群はVCMを投与した群より死亡率が35%有意に低かった（ハザード比0.65,95%信頼区間0.52~0.80）。また、採血が実施された日の2日前~4日後の期間、β-lactam系抗菌薬を投与した群(2659人)と、VCMを投与した群(3125人)を比較した結果、両群の死亡率に有意差は認められなかった（ハザード比1.03,95%信頼区間0.89~1.20）。⁽⁴⁾

R.Khatibらは、MSSA菌血症の患者の中で、薬剤感受性試験の前にVCMを投与し、その後にβラクタム系抗菌薬を投与した群（94人）と、βラクタム系抗菌薬のみを投与した群（62人）を対象に後ろ向きコホート研究を行った。その結果、3日間以上菌血症が持続する割合が、前者が56.3%に対し、後者が37.0%と、前者が後者より有意に高かった（p=0.03）。⁽⁵⁾

これらの研究から、薬剤感受性試験の判定の後にVCMからβ-lactam系抗菌薬にde-escalationすることは、VCMをde-escalationせずにVCMの投与を継続することに比べて、MSSA菌血症の死亡率を減少させる一方で、薬剤感受性試験の前にVCMを投与することは、β-lactam系抗菌薬の投与に比べて、死亡率こそ同等であるものの、MSSA菌血症の持続期間を延長させてしまう可能性があることが分かった。しかし、エンピリックに、VCMではなくβ-lactam系抗菌薬のみを、入院患者や、抗菌薬暴露歴のある患者、透析患者、長期療養施設入居者のようなMRSA感染の可能性の高い患者に投与することはリスクが高い。結局、このような患者に対しては、VCMやリネゾリド等の抗MRSA薬からβ-lactam系抗菌薬にde-escalationする方法が最善であると言える。

しかし、このような状態を解決するかもしれない方法がある。しっかりとしたエビデンスはないものの、VCMとβラクタムの組み合わせがVCM単独より、MSSAに対して効果的であることが示唆されている。⁽⁶⁾もしMSSAに対し、VCM単独より有効な、VCMとβラクタム系抗菌薬の併用方法が確立されれば、エンピリックなVCM投与によりMSSA菌血症患者が受ける不利益を緩和するかもしれない。今後、VCMとβラクタムの併用に関する研究が進むことを期待している。

参考文献

• ハリソン内科学日本語版第3版　p1013
• Daniel J Sexton et al Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adult. Up to date
• Marin L Schweizer et al. BMC Infectious Diseases 2011, 11;279
• Jennifer S McDanel et al. Clinical Infectious Diseases 2015;61(3):361-7
• Khatib et al. Eur Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25: 181-185
• Kevin W. McConeghy et al Clinical Infectious Disease 2013;57 (12):1760~1765

黄色ブドウ球菌菌血症が感染性心内膜炎を合併する高リスク因子は何か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

黄色ブドウ球菌菌血症が感染性心内膜炎を合併する高リスク因子は何か

　黄色ブドウ球菌による菌血症(Staphylococcus aureus Bloodstream Infection :SAB)の合併症である心内膜炎はカテーテルやステントなど血管内デバイスの使用の増加もあって発生が上昇している。黄色ブドウ球菌によるカテーテル関連感染症のうちの25%に感染性心内膜炎(Staphylococcus aureus infective endocarditis: SAIE)が合併するとされ、手術等の治療方針が大きく変化する。黄色ブドウ球菌に対する有効な抗菌薬が存在するにもかかわらず、SAIE死亡率は20~40%と高い水準にある。⁽¹⁾従ってSABの患者の中からIEを合併するリスクを調べた。

　Vincent Le MoingらのVIRSTA study groupはフランスの病院で2008人のSAB患者に対し前向きコホート研究を行った。まず患者を院内感染、市中感染、院外での医療関連感染の3つに分類すると、院内感染に対して院外での医療関連感染と市中感染は統計学的に有意差が認められた(院内感染をOR=1とするとそれぞれOR=3.76, OR=1.97, p<0.0001)。他には静脈注射薬の利用(OR=5.46, p<0.0001)、弁置換(OR=6.52, p<0.0001)、弁疾患(OR=3.27,p<0.0001)、C反応性蛋白>190mg/L(OR=2.19, p<0.0001)、またSABの診断から48時間以内の重度の敗血症または敗血症性ショック(OR=1.89, p=0.0005)、塞栓(OR=15.5, p<0.0001)、髄膜炎(OR=12.3, p<0.0001)、また48時間以上血液培養が陰性にならないこと(OR=3.69, p<0.0001)は統計学的にリスクが高いと言えることが分かった。 ⁽²⁾

　またRasmus V. Rasmussenらがデンマークの病院で244人のSAB患者に対し行った調査では、SAIEの高リスク因子として統計学的に有意差あるといえる要素は、感染源不明(IEを合併38% vs. IEを合併しない16%, p=0.001)、市中感染(57% vs. 34%, p=0.002)、静脈内薬物乱用(4% vs. 1%, p=0.2)、IEの既往(4% vs. 1%, p=0.2)、既存の心臓弁疾患の存在(19% vs. 4%, p=0.001)、人工心臓弁またはCRMDの使用(それぞれ11% vs. 7% p=1.4、 13% vs. 4% p=0.02)、また症状としては心雑音(43% vs. 18%, p<0.001)、塞栓(25% vs. 3%, p<0.001)、および血管または免疫学的現象の存在(11% vs. 1%, p<0.001)があった。これらの要素または症状を1つ以上有する者を高リスク患者、1つも持たない者を低リスク患者と定義すると、低リスクSAB患者におけるIEの有病率は5％であったのに対し、高リスクSABの患者の有病率は38％であった(p=0.007)。⁽³⁾

　以上のことから、SABの患者の中でSAIEを合併する可能性を考えるうえでリスク因子を考慮することは臨床的にも有効であり、2つの研究で高リスクの要素に差はあるものの、市中感染や感染源が不明な場合、薬物の静注をしている場合、既存の心疾患や血管内デバイスの留置、2日以上改善されない熱、重症敗血症や髄膜炎の合併、心雑音、塞栓等がある患者はSAIEを合併するリスクが高いと評価し、特にSAIEの可能性を疑って血液培養検査、心エコーなど行い観察すべきだと考えられる。

参考文献

(1)ハリソン内科学第4版

(2) Vincent Le Moin, et al. Staphylococcus aureus Bloodstream Infection and Endocarditis - A Prospective Cohort Study.　PLoS One. 2015 May 28;10(5):e0127385.

(3) Rasmus V. Rasmussen, et al. Prevalence of infective endocarditis in patients with Staphylococcus aureus bacteraemia: the value of screening with echocardiography. Eur J Ec