楽園はこちら側

抗菌薬治療においてde-escalationは患者の死亡率を減少させるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

抗菌薬治療においてde-escalationは患者の死亡率を減少させるか

　抗菌薬治療の原則は大きくわけて4つあり、経験的治療（empiric therapy）原因限定治療（definitive therapy）予防的抗菌薬投与（prophylactic therapy）先制攻撃的投与（preemptive therapy）である。感染症の初期治療において診断の時点で起因菌が判明していない場合、起因菌の可能性がある微生物全てに対して効果が期待できるとされる広域抗菌薬による治療を行う。これを経験的治療という。また起因菌が判明した場合、その起因菌に有効な狭域抗菌薬による治療を行う。これを限定的治療という。De-escalationは経験的治療から限定的治療に変更することをいう。

　今回BSL実習を受けde-escalationの概念を知り、合理的な概念だと思うと同時に本当に有用なのか疑問に感じた。今回は患者の予後の改善の一つの指標として、死亡率の観点からde-escalationが有用か検証していきたい。

　Garnacho-Monteroら（2）の報告は、ICUに入室した重症敗血症患者と敗血症性ショック患者712例を登録した前向き観察研究である。そのうち実際には628例が適応した。(84例は培養結果が判明する前に亡くなった)de-escalationは219例(34.9%)に適応され、多変量解析では院内死亡に関連した独立因子は敗血症ショック、培養結果確定日、SOFAスコア、不適切な初期抗菌薬治療であったのに対しde-escalationが院内死亡を防ぐのに関連した因子であった（OR 0.58, 95%CI 0.36-0.93）。適切な経験的抗菌薬治療を受けた403例の解析では、培養結果確定日のSOFAスコアが死亡関連因子であったのに対しde-escalationが死亡保護関連因子であった（OR 0.54, 95%CI 0.33-0.89）。傾向スコア調整ロジスティック回帰モデルにおいてもまた90日予後でもde-escalationは保護因子であった。これらのことから、重症敗血症および敗血症性ショックにおけるde-escalationは低い死亡率と関連していたことがわかった。

　Turzaら（2）の報告は、2009年8月から2011年12月の間の1次,3次医療外科のICUでの感染治療レビューのうちde-escalation治療かそうでないかで分類し解析した。解析した2658例のうちde-escalation群が995例でnon-deescalation群が1663例であった。患者の性別（男性60％対男性58％　P=0.4）と年齢（55±16歳対56±16歳　P=0.1）はほぼ同じ条件で検証した。するとde-escalation治療群とnon-deescalation治療群で大きな死亡率の差が認められた(15 ± 13 d 対 13 ± 13, p = 0.0001)多変量解析では、de-escalation治療群が死亡率を減少させた。（OR = 0.69; 95%CI, 0.49-0.97; p = 0.04）

　以上の結果から考察すると抗菌薬のde-escalationは死亡率に関しては有意に下げられると考えられる。患者の死亡率を下げるという観点から抗菌薬のde-escalationは積極的に取り入れるべきである。

reference

1)J. Garnacho-Montero, A. Gutiérrez-Pizarraya, et al. De-escalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock; Intensive Care Medicine 2014; 40: 32-40

2)Turza KC, Politano AD, et al. De-Escalation of Antibiotics Does Not Increase Mortality in Critically Ill Surgical Patients; Surg Infect (Larchmt) 2016; 17(1):48-52

カテーテル関連血流感染（catheter related blood stream infection：CRBSI）の予防にクロルヘキシジンアルコールとポピドンヨードのどちらが有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル関連血流感染（catheter related blood stream infection：CRBSI）の予防にクロルヘキシジンアルコールとポピドンヨードのどちらが有用か

米国CDC2011年のガイドラインによると、カテーテル挿入前にはポピドンヨード(以下PVI)よりも、クロルヘキシジンアルコール（以下CH-AL）＞0.5% で消毒することが推奨されている。^①

しかし、日本では海外のガイドラインで推奨されている2%CH-ALが使用不可能であり、使用率は10%ポピドンヨードが77%、0.5%CH-ALが15%である。^②そこで、CRBSIの予防にクロルヘキシジンアルコールとポピドンヨードどちらが有用か考察する。

1991年にMakiらは外科集中治療患者668人に対しての中心静脈および動脈カテーテル挿入例に対して10％ポビドンヨード、70％アルコール、2％CH-ALを用いたランダム化比較試験を行った。100device-daysあたりのCRBSI発生件数はCH-ALが0.5、アルコールが2.3、PVIが2.6とCH-ALを用いたものが一番低かった。^③

2000年に HumarらがICU入室患者242人において,成人の中心静脈カテーテルに対して 0.5%CH-ALと10%PVIを比較したが結果はCRBSI発生件数 に有意差は認められなかった。(4.6/1,000 device-days vs 4.1/1,000 device-days) ^④

2002年のChaiyakunaprukらによる4143件メタアナリシスによると、CH-AL(0.5-2.0%)はPVIと比較してCRBSIのリスクを51％減少させる（相対危険度0.49）と報告されている。^⑤

以上のことよりCH-ALはPVIよりも優位であると言えるが各研究のCRBSI発生率に差があることも少し影響しているのかもしれない。また、日本で使われている0.5%CH-ALに関してはPVIと有意差はみられなかったので、日本でのCRBSIの予防に適しているのかはわからない。

調べたところ最近日本では1%CH-ALも製品化され、神戸大学でも使われているようだが、1%CH-ALとPVIの優越性は示されていない。

参考文献:

• HICPAC and N.,P.O’Grady et al. 2011 Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections.
• 安田英人　JSEPTIC臨床研究委員会。日本集中治療教育研究会.簡単アンケート第12弾 (2012年2月実施)
• Maki D.G., et al. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters.   Lancet.(1991)338:339-43
• Humar A., et al. Prospective randomized trial of 10% povidone-iodine versus 0.5% tincture of chlorhexidine as cutaneous antisepsis for prevention of central venous catheter infection. Clin. Infect. Dis. (2000) 31:1001-7.
• Chaiyakunapruk N, et al. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis.   Ann. Intern. Med. (2002)136：792-801.

ノカルジア感染症に対してST合剤を使用できない場合はどのように代替療法を選択するべきなのか

 

 注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

この疾患には免疫不全患者が多く、報告では無作為に抽出された1000件以上の報告のうち60％以上が免疫不全状態（慢性肉芽種性疾患、臓器移植、AIDSを含む）を背景にもつ患者におけるものであった^（１）。ノカルジア感染症治療の第1選択薬はST合剤であるが、貧血、血小板減少、顆粒球減少症などの造血障害、皮疹、高K血症などの重篤な副作用やサルファ剤にアレルギーを持つ患者が存在するため治療が継続できない場合がある^（２）。またin vitroではN.farcinicaはST合剤に耐性を持つため選択されない^（１）。以上からST合剤を使用できない場合におけるノカルジア感染症についてどのように代替療法を選択すべきなのか疑問に思い文献をもとに検証した。

In vitroではアミカシン、アモキシシリン/クラブラン酸、イミペネム、セフトリアキソン、セフォタキシム、セフロキシム、リネゾリド、モキシフロキサシン、クラリスロマイシン、ミノサイクリン、チゲサイクリンが感受性を示すがそのうちアミカシンが最も高い活性を示す^（１）。アミカシンはN.transvalensisを除く全てのノカルジア属に対して最も活性が高いと報告されており、セフトリアキソン、セフォタキシム、セフロキシムはN.farcina,　N.transvalensis,　N.otitidiscaviarumを除くノカルジア属に対して活性がある。セフォタキシムとイミペネムに感受性のある群では併用療法によるシナジー効果が確認されており、セフロキシムとアミカシンの併用でも同様に確認されている。

動物モデルではノカルジア肺炎、脳ノカルジア症のマウスに対してはアミカシンとイミペネムがST合剤より有効であったと報告されている^（１）。

症例報告では、AIDSを背景に有するノカルジア肺炎の32歳の患者に対し、副作用のためにST合剤からアミカシンとミノサイクリンの併用療法に切り替えたことで治療が奏功している^（３）。また同種腎移植後にノカルジア肺炎とサイトメガロウイルス網膜炎を発症した50歳の患者に対してセフトリアキソンの静脈投与により症状が改善し、その後経口薬のミノサイクリンに切り替え治療が行われた ⁽⁴⁾。その他、肝移植後にノカルジア肺炎を発症した45歳の患者の症例ではST合剤を投与したが治療効果が見られず、感受性試験を行った結果に基づいてリネゾリドを投与した後に症状が改善している^（5）。

今回調べたところ、ノカルジア感染症に対するST合剤以外のデータは乏しく、代替療法の大規模な臨床試験は見られなかった。しかし、現在の代替療法選択についてはアミカシン、セフトリアキソン、ミノサイクリン、リネゾリドのin vitroでの感受性治療効果に基づいて使用した上記の症例報告があるため、そのような報告に基づいてこれらの薬剤を使用するのは一つの方法だと言える。症例報告に基づいているため、上記の薬剤で治療を行う場合には慎重に経過をフォローしていくことが最も重要だと考えた。

参考文献

1.Mandell Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 7^th Edition

2.レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　

3.Rodriguez JL, et al Pulmonary nocardiosis in the acquired immunodeficiency syndrome. Diagnosis with bronchoalveolar lavage and treatment with non-sulphur containing drugs. Chest 1986 Dec;90(6):912-4.

4.Mohan P,et al Successful treatment of Nocardia pneumonia
with cytomegalovirus retinitis coinfection in a renal transplant recipient Int Urol Nephrol (2013) 45:581–585

5.Shen T, et al Successful treatment of pulmonary Nocardia farcinica infection with linezolid: case report and literature review.Braz J Infect Dis. 2011 Sep-Oct;15(5):486-9

「選択と集中」は医療にフィットするビジネスモデルか

医療ガバナンスの上氏による、KIFMECなぜ破綻？の記事を読んだ。

上氏は、KIFMECにおける移植患者の死亡が相次いだことは非難に値しないと主張する。ぼくも同意見だ。死亡リスクの高い患者を診療していれば、死亡例がみられるのは当然で、それがいけないということになると医療者はリスクの高い患者の診療を断る結果になる。それは患者の利益と真逆の態度だ。他院で断られた患者の診療を引き受けた医療機関で死亡リスクが高いのは当然であり、それを理由に非難するのは間違っている。この点において上氏の批判は妥当である。
　
問題はその先にある。

ここで上氏は神戸大の具教授がKIFMECの生体肝移植が「医療産業として成り立つかどうか議論したい」というコメントを「商売敵を叩いているようにしか見えない」と批判する。そこに論理の飛躍がある。

KIFMECにおける手術とその結果生じた死亡が妥当なものであるかどうかの議論と、KIFMECの医療産業としての妥当性は別問題である。

ぼくは外科医でないから、手術の妥当性についてコメントしたくはない。しかし、仮にそれが妥当だったと仮定してもKIFMECの医療産業としての妥当性ははなはだ危ういものであったと考える。

国際的には肝移植の主流は死体肝移植である。生体肝移植はマイノリティーな存在だ。毎年世界では２万回以上の肝移植が行われているが、生体肝移植はそのうち15％前後を示すにすぎない。ぼくは中国にいたとき、肝移植目的の外国人の医療搬送を手伝ったことがある。中国では多数の肝移植センターがあり、そのほとんどは死体肝移植だった。その規模の大きさに驚き、多くの外国人が肝移植を求めて中国にやって来る事にも驚いた。このビジネスに参入するには相当なボリュームをこなさないといけないと痛感した。

翻って、日本では肝移植はほとんどが生体肝移植である。それがいけないというのではない。個々の症例では生体肝移植という選択肢だってありえよう。しかし、生体肝移植のみで国際社会のビジネスに参入するというのはあまりに無謀である。ドナーが少なすぎるからだ。そして、その生体肝移植のみを収入源とする特化した医療施設がビジネスとしてサステイナブルかというと極めて疑わしい。

上氏は以前から「選択と集中」が医療界において重要であると主張してきた。デパートのようにいろいろなサービスを提供する病院、例えば大学病院など、を批判してきた。

もちろん「選択と集中」が上手くいくケースもある。白内障の手術とか、リスクの小さな領域に特化した場合である。しかし、そもそも死亡リスクの高い患者（肝移植を必要とする時点でその患者の死亡リスクは高いのである）と対峙する時点で、様々なリスクを予見せねばならない。術後の予後のみならず、訴訟のリスクもある。

まして、KIFMECはゴッドハンド的な極めてレベルの高い外科医の技量に依存した肝移植専門病院だった。たとえば、彼が交通事故や病気にみまわれ、その手が動かせなくなったらどうなるのだ。当然、検討しておくべき想定問答だ。肝移植死亡例のスキャンダルが非難されるに値する問題だったかと問われれば、ぼくは「そうとは限らない」と申し上げたい。しかし、一人の外科医の天才的技量のみを拠り所にした、生体肝移植に特化した病院の医療産業としての妥当性については大いに疑問である。よって具教授のさきのコメントはまったくもって正当だと言わざるをえないのである。上氏はKIFMECにおける手術予後判断の妥当性と、KIFMECという医療機関の経営妥当性を混同しているのだ。

基本的に「選択と集中」の基本構造はバクチと同じである。「選択と集中」という戦略は、多数の失敗事例が生じるリスクを飲み込んでも、少数の大成功が全体の繁栄とトリクルダウンをもたらす、という理屈である（その理屈が正しいかは、知らない）。よって「選択と集中」でこんなに成功した病院がありますよ」という言い方で「選択と集中」の正当性を主張するのは間違っている。その裏には死屍累々たる失敗例が隠れているからである。これは「バカラでこんなに儲けた話がある」と言ってカジノに誘い込む手口と変わらない。

アメリカではベンチャーの起業を奨励するが、その大多数は失敗する。失敗者が多いのは構わない、というのがビジネスモデルの前提だ。IT起業がいくつか潰れても我々は困らない。問題は、そのようなモデルを医療に採用してもよいかということだ。家電メーカーが経営破綻すれば、我々はその再起まで座して待つことができる。しかし、肝疾患の進行は止まらないのである。

KIFMECの経営には神戸市が深く関与していた。上氏がKIFMECの破綻について、神戸市の責任を問うのはまったく正当なことである。

しかし、それを言うならば、同様の理由で出資していた三井物産ら民間企業の読みの甘さを批判すべきではないか。三井物産は「選択と集中」はしないから、KIFMECが経営破綻しても、そこを切り捨てて自分たちは生き延びることができる。彼らがメディアから批判されることもない。上氏は造り酒屋が母校を作ったとか言って「民間こそがよいのだ」という「雰囲気」を主張するが、そのような根拠は少なくとも本件に関する限り皆無ではないか。

一般論として、リスクは分散するのが定石だ。三井物産がそうしているように。外科手術はリスクを伴う医療行為だから、当然リスクヘッジは前提だ。大学病院がうまくいっていないのは、多機能だからなのではない。多機能にもかかわらず、縦割りでビジョンを共有できず、各機能にコヒーレンスがないからなのだ。ビジョンを同じくし、各機能に連動性をもたらせば、大学病院はレジリエンスのある質の高い医療機関として機能できる。そこには「バクチ」はない。

上氏は田中氏の再起を願い、民間の活力を源泉にすべきだと主張する。再起を願うのは当然だ。しかし、官か民かは上記の理由で問題ではない。「選択と集中」が構造的にバクチである以上、同様に生体肝移植に特化した病院を作れば、同じような理由でまたバクチである。生体肝移植という希少な医療リソースはそのようなビジネスモデルに組み込んではならない、というのがぼくの意見である。

コヒーレンスが必要なのは専門家団体も同様である。固形臓器移植といった希少な技術は国全体でビジョンを持ち、業界、専門家が一致団結して守っていくべきリソースなはずだ。しかしながら、病気腎移植問題など、業界内の内部分裂が結局患者に損をさせている。これは移植業界のみならず、医療のあらゆるセクターに普遍的に見られる病理である。大学・学閥とか、業界内の派閥といったくだらないものを排斥しないと、同様の問題は構造的に発生し続けるのは間違いないとも思う。

全員で巡回すればよいのか（感染防止対策加算に関する意見）

以下の要望書を厚労省に提出しました。賛同頂ける皆さん、病院、医師会、学会などは同じような声を上げてください。医療政策にも正当な根拠（あるいはエビデンス）が必要です。

要望書

厚生労働省保健局医療課　殿

感染防止対策加算について

　３月３１日に連絡のあった診療報酬に関する疑義解釈資料において、「感染防止対策加算において、感染制御チームによる院内巡回を「構成員全員で行なう」こと、そして各病棟を毎回巡回し、病棟以外の全部署を毎月巡回することを義務付けている。これは悪策故に、改善を要求する。

　構成員全員で巡回することは、その間、感染対策に関わるその他の業務を一切できないことを意味する。役割分担を行ない、構成員がそれぞれ異なる業務を同時に行ったほうがはるかに生産性は高い。構成員全員での巡回は作業効率が悪すぎるのだ。かつて大学病院では教授回診という悪弊があり、多数の医局員・学生がゾロゾロと行列し、その間病院機能の多くが停止した。貴殿らの政策はそれと同じである。

　集団が一つの業務を行えば作業効率は落ちる。作業効率が落ちた場合の選択肢は２つしかない。仕事を減らすか、残業するかである。前者であれば感染対策という貴殿らのミッションに支障をきたす。後者を選べば男女共同参画、一億総活躍社会、あるいはワークライフバランスといった政府と貴殿らのミッションにやはり支障をきたす。貴殿らの政策はあらゆる方面から合理性を欠いている。

　各部署・病棟ともにプライオリティーの高低があり、頻回に、ときに毎日巡回しなければならない病棟もあれば、そうでない病棟もある。軽症患者と重症患者を同レベルのエネルギーを用いた診療はプアな診療である。感染対策も同様であり、ICUと緩和ケア病棟を同じ頻度で巡回するのは間違いだ。業務の重要性に応じた業務量の濃淡を付けさせないと、構成員が頭を使って感染対策を行なう戦略性を損なわせ、チームはその知性を劣化させていく。大切なのは毎週の巡回を強要することではなく、どの病棟をいつ、どのような根拠で巡回したかを明示するドキュメンテーションである。

　貴殿らは（５）において「最新のエビデンスに基づ」くよう我々に要請している。ならば、なぜ貴殿ら自身はエビデンスを無視するのか。構成員全員でゾロゾロ全病棟を巡回すると院内感染や耐性菌が減るのか。そのようなエビデンスが皆無な中で、なぜアウトカムではなく、（ムダな）努力のみを要請するのか。私が勤務していた米国の病院では感染対策において構成員全員による巡回などしていなかったし、全病棟を毎週回ったりもしなかった。現在もしていないはずである。そのような徒労を要請する政策をとる国を私は知らない。ご承知のように英米などでは感染対策はアウトカムベースとなっており、院内感染や耐性菌の減少が診療報酬に反映されている。なぜ貴殿らはあいも変わらずアウトカムに影響しないプロセス＝徒労のみを要請するのか。付言するならば、抗菌薬届出制・許可制も明確なエビデンスはない。神戸大学のような「BigGun」＝広域抗菌薬使用のモニタリングと事後的な適正化介入などを行なっている施設においては、かような制度は現場にとって迷惑なだけである。

　我々は長年、日本の感染症診療の質が向上し、抗菌薬仕様の質が向上し、患者のアウトカムが向上し、病院で患者が感染症に苦しむことがないよう奮闘してきた。しかし、奮闘そのものは目的ではなく、奮闘のもたらすものが目的である。よって、我々の奮闘が医療のアウトカムに直結するよう、サポートするのが貴殿らのミッションではないのか。我々はアウトカムをもたらすための努力は惜しまないが、徒労を強いられるのは御免被りたい。

　貴殿らの意図は理解している。感染対策を形式的にしか行わず、感染防止対策加算を掠め取っているだけの悪劣な医療機関に、形式以上の実績を要請したいのだろう。それは構わない。しかし、一部の悪劣な医療機関を懲らしめるために、真摯に感染症と対峙する医療者、医療機関の足を引っ張る結果をもたらすのはおかしい。上記のように、巡回の日時と場所、参加者、内容が十分にドキュメンテーションできていれば、悪劣な医療機関を検出するのは難しくない。これならば質と効率をスポイルすることなく、悪劣な医療機関の不当な加算要求を牽制できよう。

　全ての医療機関に要請できる、すなわち「一般化可能」な感染対策は、貴殿らがいみじくも口にする「エビデンス」の明確なものでなければならない。有効なのか無効なのかも判然としない、あるいは無効なことが分かりきっている対策を全医療機関に共用するのは全体のパフォーマンスという観点から好ましくない。たとえそれが一部の悪劣な医療機関への正当な牽制になったとしても、失う不利益とのバランスが悪すぎる。

　貴殿らに再考を促す根拠は以上である。

平成２８年４月９日

外来改善専門部会

　神戸大学大学院医学研究科感染治療学分野教授

神戸大学医学部附属病院感染症内科診療科長

県立加古川医療センター感染症内科

岩田健太郎

４月２６日追記

　その後厚労省のほうで方針の変更がありました。素晴らしい英断だと思います。坂本先生などたくさんの現場の声が「倍音」になって届いだのだと思います。

　歴史的に官僚は無謬神話にとりつかれていて、自分たちは間違えてはいけない、間違えるはずがない、だから間違えない、という間違った三段論法で誤謬を全否定してきました。典型的だったのが指導医講習会の１６時間神話で、ぼくは強く講義して、相手もロジカルには破綻しているにもかかわらず「だめなものはだめ」の一点張りでした。でも、近年は情報化が進んで（官僚の優位性は情報の独占にかつてはありましたから）官僚自身、無謬主義がバカバカしいと自覚しているように、少なくとも若手はそのように感じていると思います。朝令暮改、素晴らしいです。間違えることは仕方がありませんが、間違いを直視し、それを改善できない硬直性が悪いのですから。

 

 

　　

 

医学部卒業後にTBSに入社してはいけないのか

正直、かなり驚いたのだが、ぼくの周囲では多くの医者がこの件に猛反対している。国立大学医学部を出て、その教育には多額の税金が使われているので、身勝手である、というのだ。

しかし、件の卒業生はまったく身勝手ではない。大学を出てどの職業につこうが、その人物の自由である。このようなアタリマエの原則が当たり前と了解されていないことに、医学部の特殊性がある。

これが法学部を出て、法曹界に入らないとか、文学部を出て文筆活動をしないとかだったらまったく非難にあたらない。税金の補助が関与しているのは同じことだ。よって「税金かけられているのだから、その学問を活かした職につかねばならぬ」は間違いだ。そもそも、大学の学問が直接職業に活かすか否かは大学のミッションではない。少なくとも、ミッションの全てではない。学問とは職業的、ビジネス的な動機「だけ」で行なっていればやせ衰えるような種類のジャンルである。

医学部は大学で医学を学ぶという学問の場と、医師養成専門学校としての職業訓練校としての側面が混在している。法学部とも文学部とも違う。それに、６年間通う医学部では税金投入額も大きい。同列に扱ってはいけない。そういう主張もあるかもしれない。

仮にこの主張を全面的に受け入れたとしても、件の卒業生がTBSに入社することを否定する根拠にはならない。

今からその根拠を述べる。

確かに、医学部の教育には多額の投資がなされている。しかし、それは例えば講義や実習といったヒューマンリソースの使用だったり、実習機材のコストだったり、救急処置のシミュレーションマシンだったり、その他もろもろの「総合的な」コストである。一人ひとりの医学生にマンツーマンで提供されるリソースはほとんどない。仮に１学年１００人に教育を提供するコストが１００だったとして、それが９９になったとしてもやはりかかるコストはほとんど１００だ。授業を１００人にやろうが、９９人にやろうがそのコストは同じなのだ（現実は、学生はそんなに授業出てないかも、、、）。この医学生が仮に「存在しなかった」と仮定してもかかるコストに差は生じない。仮に神戸大学医学部の卒業生がだれか「医者にならない」と宣言したとしても、「ああ、だったら１％分手抜きして授業しておけばよかった」とはならない。税金は無駄遣いされていないのだ。同じ根拠で、留年したり、国家試験に合格しなかったからといってその人物を過度に責めるのは、少なくとも税金投入云々という根拠で責めるのは、お門違いである。

医学部を卒業して医師になったからといって、臨床医になるとは限らない。研究をするものもいれば、厚労省の官僚になるものもいるし、保健所に勤務するものもいれば、医療ビジネスに参入するものもいれば、作家になるものもいる。多くの場合は医師の資格や医学部の経験が活用されているが、それが必須とは限らない。ぼくは常々保健所長は医師だけの専権業務とせず、保育師や看護師やその他の職業の人間がなったほうが、そのような多様性を認めたほうが日本の公衆衛生のレベルは上がると主張している（ついでに言えば、病院長も医師以外でもなれたほうが、日本の病院はもっとよくなる）。

いずれにしても、臨床医療以外は医師の資格は必須ではなく、医学部の卒業ですら必須ではない（保健所長はテクニカルな議論があるのだが、ここでは省略する）。そういう意味では税金投入は「コストエフェクティブ」ではない。

しかし、このような広がりがある世界が医療全体には資するものとなっている。医学部卒業生が全員臨床医療「だけ」に従事していたら、日本の医療界はもっとプアなものになっているだろう。税金投入額と卒業生の進路だけで、ムダとかそうでないと議論するのは短見である。一見ムダに見えるものが、案外一番大事だったりするのである。

例えば、アメリカでは医師がテレビ局や新聞と契約して、健康情報や医療情報を提供するのが一般的だ。日本ではテレビでも新聞／雑誌でも医療／医学の報道の質は高くない。ヒステリックでセンセーショナルな報道が大多数の感染症報道なんか見ているととくにそう思う。医の専門教育を受けた者がメディアに存在すれば、そういう世界全体をリッチにしてくれる可能性は、ある。まあ、件の方はドラマ志向らしいので、強くそうせよ、と主張しているわけではないが。

そもそも、こういうことがニュースになるくらいなのだから、今回の事例は極めて稀なケースである。稀なケースの全体への影響はほとんどゼロである。今回のことで日本の医療崩壊が惹起されたり、医療財政が破綻することはありえない。

「犬が人を噛んでもだれも騒がないが、人が犬を噛むと大騒ぎをする」。たった一人の医学生がたまたまTBSに入ったってその全体に与える影響はほとんどゼロだ。それをとやかくいうのは個人に対する恨みつらみや自らの価値観に対する冒涜や、そういうつまらない感情論程度のものである。個人レベルのアベレントな行為はほおっておくのが大人の営為というものだ。

それよりも、注目すべきは「犬が人を噛む」常態的な問題だ。メディアが騒がない問題だ。

例えば、看護師の離職率は毎年１割程度ある。専門的教育を受けた人材の１０％が構造的に失われているなんて常軌を逸している。ナースがこのように離職するのはぼくが知る限り日本だけだ。よって「ナースの仕事がきつい」「結婚、出産、育児の問題」といった分かりやすい説明でこの問題を論じてはならない。それなら外国でも同じ問題が生じるはずだ。個人の資質や嗜好の問題ではなく、構造的な問題であり、構造的に解決・克服すべき問題であり、メディアがもっと騒ぐべき問題である。一億総活躍社会、（スローガンではなく）本気で目指してんなら、そうである。

あるいは抗菌薬の適正使用である。年間４０兆の医療費の多くは税金で賄われており、その多くは医薬品のコストである。風邪にフロモックスとかメイアクトとか平気で処方する多くの医者の行為のほうがはるかに「税金の無駄遣い」ではないか。少なくともそういう医者にTBSに入社した人物を批判する資格はない。

医者が残業しないために

うちの感染症内科では、医師は「午後８時以降は病院にいないこと」を原則にしている。もちろん、原則だから例外はある。当直はあるし、入院患者の急変はある。コンサルテーションも１年３６５日、１日２４時間対応だから、火急の事態になればこの限りではない。しかし、チーム全体としては時間内に仕事を切り上げ、さっと帰宅するのを目標とし、そして原則にしている。ちゃんとやれば、できる。

医師の大多数はタイムマネジメントが苦手である。いや、嫌いであるといってもよい。ダラダラと夜遅くまで病院に残っているのが偉いことだと勘違いしている医師も多い。上司が外勤から戻るまでダラダラと研修医が病棟で過ごし、日が暮れてから回診する、みたいな前時代的なタイムマネジメントの（いや、全然マネジしてないが）医局も多い。夜に始まる会議も多い。そして残業代で多額の収入を得ている。

外国の医師が聞いたらびっくりするはずだ。今後日本の大学も外国人の教員が増えるはずだが（みんな英語大丈夫かな）、夜から始まる会議を許容する人は稀有だろう。大学も医療も国際化、グローバルと喧しいが、こういう「外から見たらヒジョーシキ」なところから直すのが本筋だとぼくは昔から思っている。これでは、男女共同なんとかも、一億層活躍なんとかも、こうしたダラダラ体質では具現化しない。

前にも書いたが、日本人は勤勉なのではない。怠惰なのである。アメリカの病院で働くと、医師は短距離ダッシュの連打で仕事をしているのが体感できる。一方、日本の病院はよくてマラソン、普通でジョギング、悪い場合は道草食いながらの散歩の勤務である。

終業時間をきちんと決めておけば、逆算してどうすれば業務を時間内に終わらせることができるか、工夫できる。カンファや会議を短く刈り込むことも容易である。

ぼくは外来で、患者さんに一番時間のかからない検査の順番を組み立てる作戦を立てるのを習慣としている。患者さんの待ち時間を減らすのはもちろん大事だし、患者さんの待ち時間が減るとはすなわち外来が早く終わることでもある。なにより、必要ない検査はできるだけしない。その分で患者さんから話を聞く時間を十分に捻出でき、かつ、お釣りが来る。患者は待つことを嫌う。患者を待たせて長い時間をかけて夜遅くまで看護師に超過勤務を強いて外来をやるのも、偉いことだと勘違いされているが、必ずしもそうではない。

チームで回診する時は、重症患者から回って、軽症患者にいたるまでだれがどこを診るのかを常に工夫してもらう。１人が異様に忙しそうにしていたら、他の人が仕事を肩代わりする。絶対に「平等」は目指さない。大事なのはチーム全体のパフォーマンスが上がることで、チーム構成員の走行距離が等しくなるよう横並びに走ることではない。最終的にチーム全体のパフォーマンスがよければ、「早く仕事を終える」というチーム全体の利得になる。余裕ができれば、勉強もできる。

患者が入院した時は、その患者の退院のイメージができていることが肝心だ。慶應大学の香坂俊先生は研修医のとき、アドミッションノートを書きながら退院サマリーも書いていた。患者のアセスメントと治療プランがしっかりしていたからできる神業である（診断が間違っていて経過が見当違いなら、この退院サマリーこそ時間の無駄になるのだ）。当時、彼から学んだことは大きい。

患者のアクシデント、急変は起こりうるが、できるだけ工夫して予想の範囲内にとどめておくことが望ましい。だから、プラニングが重要になる。そして正確な診断が重要になる。診断が間違っていれば無駄な検査が増え、方針変換が繰り返され、合併症が生じ、もとの疾患はよくならず、後手後手になってしまう。夜遅くまでの業務が常態化し、疲弊し、そして勉強できなくなり、知識は遅れた知識になる。この負のスパイラルに陥ってはならない。誤診、急変、方針転換をゼロにするのは難しいが、それが常態化しないためのスキルはある。

まあ、ここまでがんばらなくても、工夫すれば終業を早めることは誰にだってできる。医局の忘年会のときはかくし芸の必要な若手はちゃんと時間内に仕事を終わらせている。その晩、偉い人との宴席があれば、いつもダラダラやってる会議も定刻にきちんと終わる。できないのではない、やってないだけなのだ。勉強に身が入らない受験生に言うような警句が、医師の間では実行されていないのだ。

国立大学病院やかつての公立病院など独法化した病院は、かつてのような赤字体質が許 容されないから経営改善にどこも汲々としている。しかし、医師の残業をなくそう、減らそうと具体的な対策をとっている病院はまだ少数派のように思う。残業代、電気代その他の経費はバカにならないはずなのに。タイム・カットはコスト・カットのよい手段なのだ。

 

インフルエンザの治癒証明書を医療機関／医師に求めてはいけない理由（教員、教育委員会に学んでほしいこと）

　インフルエンザ罹患後、回復を待って治癒証明書を医療機関／医師に作成させる、というプラクティスが日本では横行している。これは間違いだ。学校、教育委員会、および教員はこのようなプラクティスを生徒／保護者に要請すべきではない。

　今からその根拠を説明する。

　学校保健安全法では学校内での感染症の流行を防ぐため、出席停止期間を設定している。インフルエンザにおいては「発症した後五日を経過し、かつ、解熱した後二日（幼児にあつては、三日）を経過するまで」となっている。ただし、「学校医その他の医師において感染のおそれがないと認めたときは、この限りでない」。

　この出席停止を設定する主体は校長である。出席停止を決めるのは校長であり、校長が保護者や本人に生徒の出席停止を要請する。

（引用）

出席停止の指示）

第六条 　校長は、法第十九条 の規定により出席を停止させようとするときは、その理由及び期間を明らかにして、幼児、児童又は生徒（高等学校（中等教育学校の後期課程及び特別支援学校 の高等部を含む。以下同じ。）の生徒を除く。）にあつてはその保護者に、高等学校の生徒又は学生にあつては当該生徒又は学生にこれを指示しなければならな い。

２ 　出席停止の期間は、感染症の種類等に応じて、文部科学省令で定める基準による。（引用終わり）

 

　実は、この出席停止期間は近年変更されたものの、医学的に妥当なものかは十分な検証がなされていない。抗インフルエンザ薬で早期に回復する患者が増えたが、そういう患者からもウイルスは検出できる。感染拡大の懸念から、発症後（治っても治らなくても）５日、あるいは解熱後◯日は出席停止、という「理論的根拠」に基づいたものに過ぎない。

　しかし、「ウイルスの検出」と「臨床的感染」は同義ではない。インフルエンザの多くは気道からの飛沫感染で、咳やくしゃみがなくなってしまえば（そこにウイルスがいても）感染リスクは激減する。マスクなどしていればさらにそうだろう。さらに、「臨床的感染リスク」と「学校内流行」はまた同義とはいえない。例えば、ノロウイルス感染は治癒後も１ヶ月あるいはそれ以上便からノロウイルスが検出されるが、実務上はずっと早く職場復帰するのが通例だし、手指消毒などの配慮をきちんとすれば、それがアウトブレイクにつながったという事例もない。

　ウイルス学的検証は臨床医学的な結論を必ずしも導き出さない。臨床医学的な見地は、必ずしも公衆衛生学的プラクティスと一致しない。事実、上記出席停止のプラクティスがインフルの流行拡大阻止に有効であるという検証はなされていない。エビデンスは皆無である。諸外国でもぼくが知る限り日本のような出席停止基準を持っていない。

　だから、現行の学校保健安全法が科学的に妥当なものであるかは、今後の検証が必要である。

 

　それはそれとして、現行の法律は守らねばならない。当たり前だ。しかし、出席停止判断の主体は校長にある。医師の判断は「出席停止期間を短くしてもよい」という判断にのみ法律で要請されている。法律はインフルエンザ罹患後の○○日後に出席可能である旨は述べているが、医師による治癒の証明は要請していない。治癒と感染可能性は同義ではない、という問題を脇へ置いておいても、法律的な医療機関における「治癒証明」の根拠はない。

 

　すでに２００９年のパンデミックのとき、文科省も厚労省も医療機関による「治癒証明」は必要ない旨、明言している。そのような対応が学校その他の流行阻止には効果がなく、徒に医療機関を疲弊させるだけであることが明らかだったからだ。

 

「いやいやいや、それは「新型インフル」の話で、季節性インフルエンザの場合は文科省も厚労省も治癒証明の不要は言ってませんよ」

 

　という反論を聞く。詭弁である。

　なにしろ、ここ数年流行してきた「季節性」インフルの正体は、２００９年の「新型」ウイルスである。名前が変わっただけで、ウイルスの中身は同じである。しかも、「新型」インフルは病原性が季節性インフルと変わりがなかったというのは医療界、行政に共通した認識で、あれを特別扱いする根拠はどこにもない。

　「新型」インフルの時に流行阻止に効果がなく、医療機関を疲弊させるから要らない、とした「治癒証明」が同じウイルスの「季節性」と名づけられたウイルスに必要である、というのは詭弁以外の何物でもない。行政上の文章を重箱の隅をつつくような悪解釈をして、形式的に理論武装しているような外見を装っているだけだ。

　「お母さんの中には学校保健安全法を守らず、解熱してすぐに子供を学校に行かせる困った人もいるんです。学校ではそのような判断ができないから、医療機関で「治癒証明」が必要なんです」

　という意見も聞いた。

　２つの理由で反論する。

　まず、そのような「例外的な」邪な親を基準に一般化されたルールを作るべきではない。

　例外的な不祥事をきっかけに過度な対応策、書類などを要請するのは国立大学などがやりがちなまずい対応である。一部の例外の悪行のために、大多数のまっとうな職員教員によけいな仕事を負わせるべきではない。組織全体のパフォーマンスの良し悪しを基準に物事は決定されるべきだ。あるサッカー選手のシューズのスタッドがとれた、という事例から全員の選手に大量の接着剤でのシューズ補強を要請し、その結果靴が重くなって試合に負ける、みたいなものだ（分かりにくいですかね）。

　第二に、そもそも医師にはそのような邪な親の嘘を見破る能力はない。親が「一昨日から解熱しました」と申告すれば、たとえそれが１時間まえの解熱でも看破する能力は病院、医師にはない。患者の時間情報は、患者の話（病歴）だけが頼りなのだ。ボルタレン座薬で無理やり解熱させて「元気です」と言われれば、「そうですか」と言わざるをえない。

　一般論として、学校同様、医者患者も両者の信頼／信用をベースに成り立つ営為なのである。むろん、医者が患者のウソを見破る事例はあるけれども、それはまた別の話だ。

　学校保健安全法が出席停止期間を明記しているのだから、医師は受診時に診断書を書いて「これこれまでは学校休むことをお薦めします」と書けば良いだけの話だ。治ってから、また受診して書類を書かせるのは無意味だ。それは医療機関・医療者への負担になる。保護者への負担にもなる。多くの場所では治癒証明書の発行は無料だが、再診料はかかる。そのような人的、金銭的コストをかけ、医療機関を疲弊させても、学校のインフル流行がどうこうなるわけではない。多くは仕事を持つ親に、そんな無益な苦労をかけさせて、一億総活躍なんとか、の精神はどこへ行ったのだ。

　すでに沖縄県はHPで治癒証明書が必要ない旨、行政のスタンスを明示している。多くの自治体は未だに責任逃れめいた治癒証明書を要請している。多くの自治体は、やはり責任を取りたくないから、自らのスタンスについてはグレーなままではっきりさせないままである。はっきりさせるべきである。自分たちの地域の感染症とどう対峙したいのか、子供たちを具体的に、そして科学的に守るにはどうしたらよいのか、地域の医療をどうすべきと考えているのか、きちんとしたビジョンを持ち、ビジョンと根拠に基づいて方針を決めるべきだ。紙の文言の解釈ゲームをしてお茶を濁してはいけない。