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極論で語る感染症内科

　

極論シリーズに入れてもらいました。入れていただいた、香坂俊先生に感謝申し上げます。あと、素敵なイラストを添えていただいた龍華朱音先生にも感謝です。編集の程田さんにもお世話になりました。

極論は「トンデモ」ではなく、むしろその対極にあります。なぜなら、トンデモとは結論ありきの思考停止なのに対して、極論、論を極めるとは、前提を廃し、思考を途中でやめず、どこまでもつきつめた議論だからです。感染症という「現象」をどこまで突き詰めることができるか？それが本書の執筆理由です。

なお、ケアネットでも「極論」を動画で楽しめます。こちらもどうぞ。

「E. faecalisによる感染性心内膜炎の治療で、セフトリアキソンをゲンタマイシンの代替薬としてアンピシリンに併用する治療法は有効かどうか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　　　

「E. faecalisによる感染性心内膜炎の治療で、セフトリアキソンをゲンタマイシンの代替薬としてアンピシリンに併用する治療法は有効かどうか」

　E. faecalis 感染症治療の第1選択薬はペニシリンGやアンピシリンである。さらに心内膜炎や髄膜炎などの重症のE. faecalis 感染症では、アミノグリコシド系薬のゲンタマイシンを併用することで殺菌的なシナジー効果を期待することができ、治療効果を向上させることができる。（1）

　しかし、アミノグリコシド系に対する高度耐性菌の存在や、その副作用（腎毒性など）の出現によって、臨床上アミノグリコシド系の薬が使用できない場合がある。今回は、アミノグリコシド系薬の代替薬としてセフトリアキソンをアンピシリンに併用する治療法があり、この治療法が有効であるのかどうか疑問に思い、文献をもとに検証してみた。

　Joan Gavaldàらによって行われたスペインの13施設での多施設共同の非ランダム化試験では、21人のHLAR（アミノグリコシド系高度耐性）のE. faecalisによる感染性心内膜炎患者と、22人のnon-HLAR （非アミノグリコシド系高度耐性）のE. faecalisによる感染性心内膜炎患者に対して、アンピシリン＋セフトリアキソン（AC）による治療が行われた。その結果、3ヶ月後に臨床的治癒が得られたのは67.4%（43例中29例）で、治療プロトコルを完遂できたHLARのE. faecalisによる感染性心内膜炎患者の臨床的治癒率は100%であった。（2）

Nuria Fernández-Hidalgoらによって行われたスペインの17施設とイタリアの1施設での多施設共同の非ランダム化比較試験では、E. faecalisによる感染性心内膜炎と診断された291人の成人患者（18歳以上）が登録し、159人（55%）がアンピシリン＋セフトリアキソン（AC）で、87人（30%）がアンピシリン＋ゲンタマイシン（AG）による治療を受け、その結果が比較された。両群の患者背景で、慢性腎不全、移植、悪性腫瘍、HIV感染、医療関連感染症の既往に関しては有意差があり（p<0.05）、いずれもAC群の方が高かった。研究の結果、AC群とAG群で治療された感染性心内膜炎患者の間では、治療期間中に両群での死亡率に有意差は見られなかった(22% vs 21%, P = .81)。また、治療終了後から3ヶ月の経過観察の期間でも両群での死亡率に有意差は見られなかった (8% vs 7%, P = .72)。一方で、有害事象によって抗菌薬の変更が必要となった数はAG群の方が多く (25% vs 1% , P < .001)、これは主に新規発症した腎不全によるものであった(23% vs 0%, P < .001)。（3）

　（2）の研究から、HLARのE. faecalisによる感染性心内膜炎に対してAC治療が有効であり、（3）の研究から、E. faecalisによる感染性心内膜炎に対するAC治療はAG治療と同等の治療効果があり、また治療薬を変更する必要のある副作用の出現はAG治療に比べて有意に低いと考えられる。以上のことから、E. faecalisによる感染性心内膜炎の治療で、ゲンタマイシンの代替薬として、セフトリアキソンをアンピシリンと併用する治療法は有効であると考えられる。

（参考文献）

（1）レジデントのための感染症診療マニュアル第３版　青木眞　医学書院

（2）Joan Gavaldà, et al. Brief Communication : Treatment of Enterococcus faecalis Endocarditis with Ampicillin plus Ceftriaxone. Ann Intern Med. 2007 Apr 17 ; 146(8):574-9

（3）Nuria Fernández-Hidalgo, et al. Ampicillin Plus Ceftriaxone Is as Effective as Ampicillin Plus Gentamicin for Treating Enterococcus faecalis Infective Endocarditis. Clin Infect Dis. (2013) 56 (9): 1261-1268

帯状疱疹に関連した神経痛に対する神経ブロック治療は有用か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

帯状疱疹に関連した神経痛に対する神経ブロック治療は有用か？

 

　帯状疱疹に関連した痛みは大きく分けて侵害受容痛である急性期帯状疱疹痛と神経障害痛である帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia：PHN）とがある。特にPHNは機序が複雑で完治が難しいことから、急性期帯状疱疹痛がPHNに進行しないように治療することが重要となる⁽¹⁾。十分な鎮痛がこの進行を予防するとの考えから、内服、外用薬による鎮痛が不十分な症例では神経ブロック治療が用いられることがある⁽²⁾が、担当症例のように感染症など合併症のリスクもある^(3,4)。これら帯状疱疹関連痛に対する神経ブロックが感染のリスクを許容できるほどの有用な処置であるか調べてみた。

　Jiらは皮疹の出現から7日以内に帯状疱疹と診断された132名の患者に対し、帯状疱疹に関連した痛みに対する神経ブロックの有用性を比較する前向き試験を行った⁽⁵⁾。アシクロビルを7日間内服する標準治療群と、これに加えて0.25%ブピバカインとメチルプレドニゾロン併用した傍脊椎ブロックを48時間毎に計4回行う傍脊椎ブロック治療群とにランダムに割り付け、治療終了1ヶ月後、3ヶ月後、半年後、1年後に10-cm visual analog scale (VAS)を用いて痛みの評価を行った。その結果、痛みを訴える患者(VAS ≧1)の割合は1ヶ月後(45% vs. 13%, P <0.001)、3ヶ月後(30% vs. 7 %, P =0.001)、半年後(22% vs. 4%, P =0.003)、1年後(16% vs. 2%, P =0.017)といずれの時期においても傍脊椎ブロック治療群の方が有意に少なかった。治療期間中及びフォローアップ中における鎮痛剤の使用頻度の減少率は、標準治療群で20%未満であったのに対し、傍脊椎ブロック治療群では70%以上と有意に差を認めた(P <0.001)。また、Manabeらは急性期帯状疱疹痛に対して硬膜外ブロックで持続的に除痛する群と間欠的に除痛する群とで二重盲検ランダム化比較試験を行った⁽⁶⁾。対象は50歳以上の皮疹発症後10日以内の帯状疱疹患者56名で、全例アシクロビルを7日間内服している。持続注入群では硬膜外へ0.5%ブピバカインの持続投与に加え1日4回の間欠投与を併用し、間欠投与群ではコントロールとして生理食塩水持続投与に加え持続投与群と同様1日4回の間欠投与を実施した。その結果、帯状疱疹に関連した痛みの持続期間は持続注入群が間欠投与群に比べて有意に短かった(29日 vs. 40日, P= 0.002)。

　以上のことから、早期から標準治療に神経ブロックを積極的に併用することが、帯状疱疹に関連した痛みを緩和しPHNへの移行を抑制する可能性はある。しかし、ここで述べたJiらやManabeらの研究はいずれも対象の患者が少人数であり、観察期間も充分に長いわけではないため十分に証明されたとは判断しがたい。厳密には今後より大規模かつ長期間の研究が行われることが望ましい。

【参考文献】

(1) 日本神経治療学会 標準的神経治療：慢性疼痛

(2) Robert W. Johnson, et al. Postherpetic Neuralgia N Engl J Med 2014; 371:1526-33.

(3) Abdi S, et al. Role of epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review of effectiveness and complications. Pain Physician. 2005 Jan;8(1): 127-43.

(4) C. H. Kindler, et al. Epidural abscess complicating epidural anesthesia and analgesia: An analysis of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:614-620

(5) Ji G, et al. The effectiveness of repetitive paravertebral injections with local anesthetics and steroids for the prevention of postherpetic neuralgia in patients with acute herpes zoster. Anesth Analg. 2009; 109(5): 1651-5

(6) Manabe H, et al. Optimum pain relief with continuous epidural infusion of local anesthetics shortens the duration of zoster-associated pain. Clin J Pain 2004; 20: 302-8.

喀痰の自己排出が出来ない患者において肺結核診断に有用な検体採取法は?

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喀痰の自己排出が出来ない患者において肺結核診断に有用な検体採取法は?

肺結核の診断は一般的に患者に自己排出させた喀痰を検体とし、抗酸菌染色、PCR 法、培養によって行う。しかし、女性や子供、高齢者などでは喀痰を自己排出出来ない例も多くあり、この場合の検体採取方法として、喀痰誘発(sputum induction: SI)、胃液の採取(gastric washing: GW)、気管支鏡による気管支肺胞洗浄(broncho-alveolar lavage: BAL)が主に用いられる⁽¹⁾。今回、これらの方法の診断的意義について調べた。

Brown らは喀痰の自己排出が出来ない肺結核患者の診断に対するSIとGW、およびSIとBALの有用性を比較する前向き試験を行った⁽²⁾。対象は単純X線写真にて肺結核を疑われた患者のうち喀痰の自己排出が出来ない140例で、連続した３日間のうち１日目に３回のSIと1回目のGW、２日目に4回目のSIと２回目のGW、3日目に5回目のSIと３回目のGW、加えてBALの対象者にはBALを3日目に実施した。GWは早朝空腹時、SIは 1、4、5回目は朝に、2、3回目は1回目から４時間ずつ空けて行われた。GWは経鼻胃管を挿入し、胃の中を50ml以下の滅菌水で洗浄した上で吸引し、10-20mlの検体を採取した。SIは口から超音波噴霧器を用いて30mlの３％高張食塩水を注入し、1-20mlの喀痰を採取した。BALは60-100mlの生理食塩水を注入した後、単純X線写真にて病変があると思われる肺区域から気管支鏡で吸引し、20-30mlの検体を採取した。対象となった症例のうち、5回中3回以上のSIおよび3回全てのGWで適切な検体が得られたものは107例であった。それぞれの培養の結果は、SI/GWともに陽性だったものが28例、SIのみ陽性だったものは14例、GWのみ陽性だったものは4例、ともに陰性だったものは61例であった。BALは21例に対してのみ実施した。BALで採取した検体を培養すると5例が陽性であった。これら5例はすべて1回目のIS検体の培養にて陽性だった症例であり、この他にSI検体で陽性だった2例はBAL検体では陰性であった。

SI検体とGW検体を比較した結果、SIで初めて陽性になった例が14例、GWで初めて陽性になった例が4例存在した。BALは対象が21例と少数であったが、今回の研究では新たに診断できた症例はなく、有用であるとは言えなかった。以上より、一般的に結核の診断は難しいとされていることを考えると、SIとGWを行うことは診断的意義を高めると思われる。一方、BALについては侵襲度の高い検査であることも鑑みて、慎重に適応を判断すべきである。

(1)青木眞, レジデントのための感染症マニュアル, 第3 版, 医学書院, 2015年3月, 1066-1068.

(2) Brown M, Varia H, Bassett P, et al. Prospective study of sputum induction, gastric washing, and bronchoalveolar lavage for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients who are unable to expectorate. Clin Infect Dis 2007;44:1415–20.

糖尿病によって、肺炎球菌菌血症のリスクがどの程度上昇するのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

糖尿病によって、肺炎球菌菌血症のリスクがどの程度上昇するのか

 

　肺炎球菌感染症とは、肺炎球菌によって肺炎や気管支炎、菌血症、髄膜炎などの合併症を引き起こす疾患であり、肺炎球菌感染症における感染のリスクを上昇させる因子の1つとして糖尿病が挙げられる*1。さらに肺炎球菌感染症患者における肺炎合併症例において菌血症を伴う症例の死亡率は二倍である*2。そこで、今回糖尿病を背景に持つ患者はどの程度、肺炎球菌菌血症感染のリスクがあがるのかどうかについて調べてみた。

　Thomsenら*3は1992年から2001年にかけてNorth Jutland County Bacteremia Registry,Denmarkで行われた、598件の肺炎球菌菌血症の症例を集め、さらに1症例ごとに10症例ずつ、年齢と性別が一致した対照症例として、ランダムに5980件の非肺炎球菌菌血症症例を集めて症例対照研究を行った。ここで、肺炎球菌感染症の他の危険因子による影響を調整するために糖尿病以外の18の危険因子においてCharlson index （値0:low risk,1~2:medium risk,＞2:high risk）を用い、さらにその他の要因としてアルコール関連障害、入院前の抗生物質の使用についても加えて評価した。そして、人口寄与危険度（PAR）を以下の計算式で求めた。PAR=P×（OR-1）/〔｛p×（OR-1）｝＋1〕。その結果、598件の肺炎球菌菌血症患者の内、最も多くみられた感染巣は気道485件（81%）であり、次に髄膜56件（9%）、そして不明、その他が39件（7%）であった。さらに肺炎球菌菌血症患者の内、53件（8.9%）が糖尿病患者である一方、対照症例の5980件の内、糖尿病患者の割合は298件（5.0%）であった。しかし、Charlson indexにおいて値1（medium risk）以上、もしくはアルコール関連障害をもつ症例の割合は肺炎球菌菌血症患者48％、対照症例27%であった。ゆえにCharlson indexとアルコール関連障害、入院前の抗生物質の使用を考慮して調整した、糖尿病患者のadjusted OR比（95%CI）は、1.5（1.1~2.0）であり、また性別、年齢によって分類したadjustedOR比（95%CI）は、男性1.8（1.2~2.8）、女性1.2（0.8~2.0）、40歳未満4.2（1.1~16.7）、40歳~65歳2.1（1.1~3.9）、65歳~80歳1.3（0.8~2.1）、80歳以上1.2（0.6~2.2）であった。これらより、前述のPAR式にOR=1.5、p=0.089、そして全体の糖尿病の罹患率を5.0%（P=0.05）と仮定すると、PAR≒0.024であり、つまり全体の2.4%、具体的には全体を1000人とすると24人は糖尿病に起因した肺炎球菌菌血症を発症すると考えられる。

　この研究より、糖尿病によって肺炎球菌菌血症のリスクはadjusted OR比1.5になるとわかった。さらに性別では男性でより差がみられ、年齢では若ければ若いほど顕著な差がみられた。ゆえに全ての症例において糖尿病は肺炎球菌菌血症感染の危険因子となるが、男性であることや若年である場合はより危険因子となる。

【参考文献】

1)Daniel J Sexton, MD ：Invasive pneumococcal (Streptococcus pneumoniae) infections and bacteremia　This topic last updated: Nov 09, 2015.

2)青木 眞：レジデントのための感染症診療マニュアル第3版,医学書院,2015,1041-1053

3)Thomsen RW1, Hundborg HH, Lervang HH, Johnsen SP, Schønheyder HC, Sørensen HT ：Risk of community-acquired pneumococcal bacteremia in patients with diabetes: a population-based case-control study. Diabetes Care. 2004 May;27(5):1143-7.

MRSA菌血症に対する抗MRSA薬の比較について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSA菌血症に対する抗MRSA薬の比較について

 

日本で使用可能な抗MRSA薬は、グリコペプチド系薬のバンコマイシン(VCM)、テイコプラニン(TEIC)、アミノグリコシド系薬のアルベカシン(ABK)、オキサゾリジノン系薬のリネゾリド(LZD)、そして環状リポペプチド系薬のダプトマイシン(DAP)の4系統5薬剤である。

VCMは、抗MRSA薬として最も早期に開発され、使用経験が豊富であり、MRSA感染症治療における標準薬と位置づけられている。⁽¹⁾ 今回は、MRSA菌血症の治療に使用される抗MRSA薬のなかで、日本で推奨されているVCM、DAP、LZD、TEICの比較について文献を検索し、考察した。(ABKに関しては、該当する論文がなかった。)

Fowlerらは、黄色ブドウ球菌による菌血症と右心系感染性心内膜炎の患者235人に対して、標準薬(抗黄色ブドウ球菌ペニシリンまたはVCM)とDAPのランダム化非盲検多施設試験を行った。⁽²⁾ 治療の有効性は治療終了後42日時点での改善状況によって評価された。結果としては、DAPはVCMに劣らないというものであった(成功率: DAP: 44.2%[53/120] vs VCM: 41.7%[48/115]; [95% Cl-10.2% to 15.1%])。一方副作用に関しては、VCMの方がDAPより腎障害の出現が多く(DAP:11% vsVCM:26.3% P=0.004)、有意差はないものの治療中断が多かった(P=0.06)。これは、現在のMRSAのガイドラインでは推奨されていないゲンタマイシンの併用が行われたため出現が多かったためと考えられる。また、左心系心内膜炎に対しては、治療効果がやや劣っている可能性が指摘されていた。しかし、Guleriらによる臨床試験(EU-CORE)では⁽³⁾、左心系、右心系心内膜炎ともに2年間の無再発率のアウトカムに差はなかった（右心系93.5%、左心系88.3%）。

またLZD⁽⁴⁾およびTEIC⁽⁵⁾に関しても、MRSA菌血症に対するVCMとの比較試験において臨床的治癒率(LZD: 14/25[56%] vs VCM: 13/28[46%]; [OR]: 1.5[95% Cl. 0.5-4.3])、死亡率(TEIC: 17.4%[10/56] vs VCM: 13.4%[18/134] P=0.43)共に有意差はなかった。そしてLZD、TEICともに、VCMと比較して副作用の出現に統計学的な差はなかった。

以上より、MRSA菌血症の治療においてDAP、LZD、TEICのVCMに対する非劣性は示されている。抗MRSA薬の副作用としてVCMは腎障害、red man 症候群、DAPは高CK血症、LZDは血小板減少、TEICは肝障害、聴覚障害などが知られている。また、DAPは肺のサーファクタントで不活化され移行性が乏しい。個々の患者の基礎疾患や菌血症のフォーカスなどに応じて抗MRSA薬を使い分ける必要があると考える。

 

(1) Catherine Liu et al. Clinical Practice Guideline by the Infectious Disease Society of America for the treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children: CID 2011: 52(1 Feburary)

(2) Fowler VG Jr et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus:

N Engl J Med. 2006; 355(7): 653-665

(3) Guleri A et al. Daptomycin for the Treatment of Infective Endocarditis: Results from European Culbician Outcomes Registry and Experience (EU-CORE):

Infect Dis Ther. 2015 Sep; 4(3): 283–296.

(4) Shorr AF et al. Linezolid versus vancomycin for Staphyrococcus aureus bacteremia:

J Antimicrob Chemother. 2005; 56(5): 923-929

(5) Yoon YK et al. Multicenter prospective observational study of the comparative efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin in patients with health care-associated methicillin-resistant Staphyrococcus aureus bacteremia:

Antimicrob Agents Chemother. 2014; 58(1): 317-324

感染性心内膜炎に対する抗血小板療法は有用であるか

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感染性心内膜炎に対する抗血小板療法は有用であるか

 

 

感染性心内膜炎(Infective Endocarditis; IE)とは、弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌や真菌、ウイルスなどの感染性微生物を含む疣贅を形成し、菌血症や血管塞栓、心臓弁膜の炎症性破壊など多彩な症状を呈する全身性敗血症性疾患である⁽¹⁾。塞栓症は高頻度に生じるIEの合併症であり、IE患者の20-50%に見られる。特に塞栓の形成部位によって脾循環や肺循環、脳循環に影響を与え、死亡率を上昇させる。抗菌薬治療を開始した始めの2週間において塞栓症の危険性は最も高くなる ⁽²⁾。このような血栓症を予防するために、抗凝固療法、特にアスピリンに代表される抗血小板療法の有用性について調べてみた。

　AHAガイドライン⁽³⁾では、機械弁の患者についてはIEの診断後も抗凝固療法の継続を勧めているが、中枢神経系への塞栓症が生じた場合、抗菌薬投与を始めた最初の2週間は、すべての抗凝固療法を中止すべきとされている。この2週間は臓器に血栓を生じやすく、またその血栓性病変の出血性変性が起こりやすい為である。しかし、IEの抗凝固療法の有用性には確固としたエビデンスは未だ存在しておらず、その有用性については議論の対象になっている。

　J. Pepinら⁽⁴⁾ はIE発症以前より継続して抗血小板療法を行っていた患者75人を含むIE患者241人を対照とした後ろ向き研究を1991年から2006年の期間で行い、診断から90日以内の死亡率と全身の塞栓症の進行について調査を行った。期間中71人(29.5%) が死亡したが、弁置換術後患者群 (OR 0.28, 95%CI 0.09-0.84)とIE発症以前より継続して抗血小板療法を行っていた患者群(OR 0.27, 95%CI 0.11-0.64)において死亡率が低かった。しかし、入院後に抗血小板療法を開始した患者群では、死亡率が低くなるということに統計学的有意差を認めなかった(OR 0.29, 95%CI 0.08-1.13)。また、塞栓症の発症率に関しては、IE発症以前より継続していた場合(OR 0.63, 95%CI 0.31-1.26)、発症後に開始した場合(OR 2.40, 95%CI 0.94-6.13)のいずれも抗血小板療法を行わなかった場合と比べて有意な差はみられなかった。

Kwan-Leungら⁽⁵⁾の研究では、IE患者115人をランダムに経口アスピリン325mg/day 投与群60人と経口プラセボ投与群55人との2群に分類し、アスピリンが塞栓症発生率を低下させるかについて二重盲検化したランダム化比較試験を行った。しかし、塞栓症の発生率はアスピリン治療群とプラセボ群において有意差は認めなかった(28.3% vs. 20.0%, OR 1.62, 95%CI 0.68-3.86, p=0.29)。出血の発生率は、アスピリン群の方が多かったが統計学的有意差は認めなかった(28.8% vs. 14.5%, OR 1.92, 95%CI 0.76-4.86, p=0.075)。 また入院中における死亡率についても有意な差は認めなかった(6.7% vs. 10.9%, OR 0.58, 95%CI 0.16-2.19, p=0.516)。

以上より、IE患者に対する抗血小板療法は、IE発症以前より行われていた場合には死亡率を下げる。しかし、発症した後の抗血小板療法を始めることは塞栓症を予防できないだけではなく、統計学的な有意差はなかったものの出血のリスクを増加させる可能性があり、進んで用いるべきではないといえる。

 

(1) Guidelines for the Prevention and Treatment of Infective Endocarditis, JCS 2008

(2) Gilbert Habib et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis, European Heart Journal Advance Access, August 29, 2015

(3) Infective Endocarditis, American Heart Association, Circulation June 14, 2005

(4) J. Pepin et al. Chronic antiplatelet therapy and mortality among patients with infective endocarditis, Clin Microbiol Infect 2009; 15: 193-199

(5) Kwan-Leung Chan et al. A Randomized Trial of Aspirin on the Risk of Embolic Events in Patients With Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol, 2003;42:775–80

Candida parapsilosisは他のCandidaより真菌血症を起こしやすいのはなぜか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

Candida parapsilosisは他のCandidaより真菌血症を起こしやすいのはなぜか？

　Candida parapsilosisの真菌血症患者を担当した際の情報収集で、血液培養から検出されたCandidaのうちC. parapsilosisが占める割合は血液以外の検体の報告と比較して高く、Candidaの中ではC. albicansに次いで第2位（約16％）を占めることを発見した¹。C. parapsilosisが他のCandida属の真菌と比較して特に真菌血症を生じやすいとすれば、その理由は何か疑問に思い文献より調べてみた。

　一般にCandidaが真菌血症を発症するまでには、定着、バイオフィルム形成、侵入という過程を経ることとなる。まずC. parapsilosisがヒトの皮膚に常在している頻度が高いことが影響している可能性がある。保菌と病原性の関連は十分に解明されてはいないが、C. parapsilosisはCandidaの中でヒトの手より最も多く検出される種であり^2,3、院内発症のC. parapsilosisアウトブレイクの検討で医療ケア従事者の保菌する株と検出された株の分子タイピングで類似性が見られた報告^4,5が散見されることなどから、特に院内などケアを受ける機会が多い状況では保菌者を介した感染のリスクが高まるものと推測される。

バイオフィルム形成に関しては、Candidaの中でも種と環境によりバイオフィルム形成能が異なるという報告があり、特にC. parapsilosisは糖や脂質の濃度が高い条件下でバイオフィルムを形成しやすいとされる⁶。もとより中心静脈栄養は真菌血症のリスクであるが、特にC. parapsilosisにとっては発育しやすい条件と考えられる。

　さらに定着した菌が侵入する際に働く加水分解酵素の影響も想定されている。Candidaの中でも種により異なる加水分解酵素を発現させること、血液培養から検出された株と皮膚から検出された株で酵素の活性化の度合いが異なること^7,8、酵素を阻害することで組織傷害性が低下すること⁹などが判明している。しかし現時点では病原性に果たす役割などについては未解明の点も多い。

　感染成立に関する微生物学的、生化学的な研究が進めば新たな真菌血症の治療薬開発や予防策が発展することも期待されるが、現時点では環境、手指衛生を徹底すること、不要な中心静脈カテーテルの抜去などによりC. parapsilosisによる真菌血症を減らしたいと考えた。

                                                                                                                        

＜参考文献＞

1. Clin Microbiol Rev. 2008 Oct;21(4):606-25.
2. J Clin Microbiol. 2006 May;44(5):1681-5.
3. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 May;28(5):570-6.
4. Mycopathologia. 2007 Dec;164(6):287-93.
5. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998 Apr;30(4):243-9.
6. Curr Genet. 2009 Oct;55(5):497-509.
7. J Infect Dis. 1995 Apr;171(4):967-75.
8. Mycoses. 2005 Sep;48(5):321-6.
9. J Clin Invest. 2007 Oct;117(10):3049-58.

中心静脈カテーテルの挿入部位と合併症の発症頻度について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート

中心静脈カテーテルの挿入部位と合併症の発症頻度について

　中心静脈カテーテル（central venous catheter : CVC）は、感染症、血栓症を始めとした様々な合併症を生じうる。感染症の中でも、カテーテル関連血流感染症（catheter related bloodstream infection : CRBSI）は、入院期間や死亡率、医療コストに大きな影響を与えるとされる⁽¹⁾。また、深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）は、塞栓症を起こすリスクになる。CVCは、鎖骨下静脈や内頸静脈、大腿静脈に挿入されることが多い。挿入部位は、術者の技術、患者の解剖学的特性、位置に関連するリスク、カテーテルの使用目的などに基づいて選択される⁽²⁾が、挿入部位の違いが合併症にどの程度影響するのかについて、今回調べてみることにした。

　Parientiらは、CVC挿入部位による合併症頻度を調べる大規模RCTを行った⁽³⁾。ICUに入室した成人患者3027人に対して、CVC挿入部位を鎖骨下静脈、内頸静脈、大腿静脈の3ヶ所に無作為に割り付けた。主要評価項目は、CRBSIとDVTの発症件数を合わせたものとした。合計3471件のカテーテル挿入が行われ、そのうち鎖骨下静脈が1016件、内頸静脈1284件、大腿静脈1171件だった。CRBSIは、それぞれ鎖骨下静脈群で4件（0.5％）、内頸静脈群で12件（1.4％）、大腿静脈群で10件（1.2％）生じた。DVTは、鎖骨下静脈群で4件（0.5％）、内頸静脈群で8件（0.9％）、大腿静脈群で12件（1.4％）生じた。これらを合わせた合併症頻度を、1000カテーテル、日ごとの件数に換算すると、鎖骨下静脈で1.5、内頸静脈で3.6、大腿静脈で4.6だった（P=0.02）。それぞれの群での比較では、大腿静脈群は鎖骨下静脈群より有意にリスクが高く（HR, 3.5;95% CI, 1.5～7.8; P=0.003）、内頸静脈群も鎖骨下静脈群より高リスクを示した（HR, 2.1; 95% CI, 1.0～4.3; P=0.04）。一方、大腿静脈群と内頸静脈群では、これらの合併症のリスクはほぼ同等であった（HR,1.3; 95% CI, 0.8～2.1; P=0.30）。その他の合併症（CTCAE version 4.0でgrade3以上）は、鎖骨下静脈群で18件（2.1％）、内頸静脈群で12件（1.4％）、大腿静脈群で6件（0.7％）生じた。それぞれの群での比較では、大腿静脈群は鎖骨下静脈群より有意にリスクが低く（HR, 0.3;95% CI, 0.1～0.8; P=0.03）、内頸静脈群も鎖骨下静脈群より低リスクを示した（HR, 0.5; 95% CI, 0.3～1.1; P=0.09）。一方、大腿静脈群と内頸静脈群では有意差は認められなかった（HR, 0.5; 95% CI, 0.2～1.4; P=0.19）。

　以上より、鎖骨下静脈は、内頸静脈および大腿静脈と比べて、CRBSIおよびDVTの発症頻度を下げるが、その他の合併症の発症頻度を上げるといえる。よって、感染症および血栓症のリスクが高い患者では、他の合併症のリスクを有さない限り、鎖骨下静脈がCVC挿入部位の第一選択になりうると考える。

(1) 青木眞, レジデントのための感染症マニュアル, 第3版, 医学書院, 2015年3月, pp.665-666.

(2) Up to date : Overview of central venous access. (Accessed on December 17, 2015.) .

(3) Parienti JJ et al. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9.

なぜ、今、若手医師の書く教科書なのか？

　

　献本御礼。

　本書は総合内科医が救急外来、一般外来、入院病棟で遭遇しやすい臨床問題に対する診断アプローチをまとめた本である。とても内容が充実していると思う。特徴的なのは「○○な徴候リスト」が豊富なことだ。これは回診など研修医教育の時に「こういう患者を見たら、こういうのを考えろ」という教育の積み上げから生まれてきたものだろう。ブレット方式の文章は忙しい時でも疲れた時で読みやすいので、臨床の教科書としては好ましいスタイルだ。カラーの図表も美しく、特に解剖模式図がとても良く出来ていると思う。内容も充実しているが、出版社の編集も素晴らしいのだ。表紙も美しい（こういうのはとても大事だ）。

　ところで、本稿はこの本の解説が目的ではなくて、「なんで最近、若手医師が書いた優れた教科書がバンバン出てるんだろう」という素朴な疑問を検討するのが目的である。理由はいくつもあると思う。

１．インターネットとEBMの普及

　ぼくが研修医１年目のとき、沖縄県立中部病院の遠藤和郎先生（故人）に「みんなが勉強してまとめたことはカード化して、このボックスに入れておこう」というアイデアを出されていた。

　実臨床は「流しやすい」ので日々をなんとなく過ごすのは難しくない。その中でいかに勉強を重ねて診療の質を上げていくか、あの手この手の仕掛けや工夫が要る。もちろん徴候リストはハリソンとかにそのまんま表になっているというラッキーな事もあるが、そうでないときは調べるのは大変だ。今みたいにネットは便利ではなく、UpToDateもなく、の時代である。複数の研修医がそれぞれ異なるテーマで勉強し、それをシェアすれば一人だけで勉強するよりもずっと効率が良い。遠藤先生は「いかに少ない努力で最大のアウトカムを得るか」をいつも意識されていた、当時の医師としては（いや、ゲンダイの医師においても）極めて先見的な発想の持ち主だった。

　とはいえ、こういう時代だと、いかに複数の研修医が一所懸命、情報を集めても本一冊分にまで集積するにはものすごい時間と労力を必要とする。しかし、ネット時代の現在、情報収集の効率性は極めてよくなった。問題は、インフォメーション・マネジメントができるか、否か、だ。残念ながら学生や研修医を見ているとこの能力に長けているのは若手でもごく少数派だ。それでも、各病院に一人くらいはこういう能力に長けた若手はいるものだ。日々のクリニカル・クエスチョンを（カードではなく）パソコンでまとめ、それを集積していけば、本一冊分くらいの分量にはなる。

　各疾患の疾患像は若手の書きにくいところだった。シニアのドクターが「いや、○○病はそんなもんじゃないよ」と横槍を入れるからである。しかし、EBMの時代になり、○○病になんとかの所見はどのくらい見られるか、こうした診断のエビデンスはかなり普及した。「わたしの経験によると、」という書き方は若手はしづらいが、「○○という文献によると」は誰にだってできる。治療についても、文献吟味がちゃんとできれば、MRから情報収集しなくたって（しないほうが）まっとうな教科書的記載は可能なのだ。

２．本を作るという意識

　日本には都会にも田舎にも優れた指導医、研修医というのはゴロゴロしている。それはすべての都道府県を行脚したぼくは痛感している。もちろん、逆もまた真なり、だけど。

　こうした優れた診療医は無名だが、勉強会などを通じてたくさんの教育コンテンツを蓄積している。たいていは、パワーポイントにしてレクチャー用にまとめている。本一冊分のレクチャーをまとめた指導医や若手医師は日本にたくさんいるはずだ。

　しかし、パワーポイントの普遍性は大きくなく、対象はせいぜい数十人の研修医だけである。あるいは数百人相手の学会発表である。これをぼくは昔からずーっともったいないと思っていた。

　どうせエネルギーを使っていろいろ勉強して、データをまとめ上げるのなら、何千人、場合によっては何万人も読んでくれる書籍の形にしたほうがずっとアウトカムは大きい。「同じ努力するなら、より大きなアウトカムを」という遠藤イズムである。誤解のないように申し上げておくが、これは「努力しない」という意味ではまったくない。こういうスタイルの勉強家はたいてい人一倍努力している。

　そんなわけで、各地の優秀な若手ドクターたちが自分たちの勉強の成果をプロダクツにまとめ上げるような努力の方向性を持ちだしたのだと思う。

３．シニアの寛容

　それを可能にしたのは、上級医の度量である。若手の努力と叡智を吸い上げ、これを世に出そうと手伝うのである。

　典型的なのは舞鶴/音羽の松村理司先生だ。松村先生は著名人で、各界に影響が大きい。そこから多くの若手が優れたテキストを発表してきた。大野博司先生、上田剛士先生、倉原優先生たちだ。現在、彼らは業界の有名人たちだが、当然書籍出版デビュー前は全国的には無名だった（大野先生は昔からセミナーで有名だったが、それはコアでマニアックな有名さだろう）。こうした極めて優れた若手医師たちの勉強の成果を世に出すためには、上司の寛容とツテが必要だ、大抵の場合（いきなり出版社に持ち込み、という手もあるが）。

　石井義洋先生の「卒後１０年目、、、」も帯は寺沢秀一先生、序文は雨田立憲先生だ。寺沢先生や雨田先生のお墨付きなら、ちょっと買おうか、読もうかと思うではないか。これが「お前みたいな若さで本を書くのは１０年早いわ」みたいな上役だったら、こうした良書は世に出ないのである。

　もっというならば、こうした寛容なシニアが業界で影響力を発揮できるようになった、というのが2016年の日本医学界の進歩だとぼくは思う。例えば２０年前とか３０年前であれば、臨床医学のみで業界著名人というのは極めてレアだったと思う。松村先生言うところの基礎医学偏重の時代だったからだ。

　今後も優れた若手医師たちが、素晴らしい医学書をたくさん発表していくだろう。ぼくらとしてはこれを歓迎し、利用し、勉強の糧にすればよい。こういう流れを邪魔するのはヤボの極みである。

　また、同じ方法論を用いてシニアだって優れた著作を発表することは十分可能であり、実例もある。プレイヤーが多数いて多様なほどその業界は栄える。音楽業界、スポーツ業界、文学界、囲碁将棋、、、、例外はまずない。若手医師のアウトプットをそういう観点から大歓迎し、シニアも負けずにアウトプットして切磋琢磨、、、が望ましいあり方だと思う。そのためには、シニアもインフォメーション・マネジメント、ネットの活用、EBMといったツールを使いこなさねばならないのは、いうまでもない。

　日本人口は減り、出版不況となり、医学雑誌も売れていないらしいが、医療者は多職種連携もあって全体的には増えている。質さえ担保できていれば、優れた医学書のマーケットは安定し続けるとぼくは思う。