楽園はこちら側

ニューキノロン系抗菌薬はESBL産生菌による菌血症の治療に有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

ニューキノロン系抗菌薬はESBL産生菌による菌血症の治療に有用か

　ESBL (extended spectrum beta-lactamase)産生菌による感染症はESBL非産生菌によるものと比べて死亡率が高く重症化しやすいことから、ここ20年来の重要なトピックの1つとなっている*¹。現在、このESBL産生菌感染症の治療にはカルバペネム系の抗菌薬が、生存率や細菌学的な治癒について優れると推奨されている*^2,3。しかし、カルバペネム系抗菌薬は非常に広域なスペクトラムを有し、その乱用によって耐性菌の出現、増加が懸念される。今回はニューキノロン系抗菌薬がカルバペネム系抗菌薬の代替薬として有用性があるのか、文献を検索することで検証してみたい。

　Ching-Lung Loらによって行われた後ろ向き研究*⁴では、398人のESBL産生E. coli / K. pneumoniaeによる菌血症の患者を、感受性が判明した後にDefinitive therapyとしてニューキノロン系抗菌薬で治療した24人と、カルバペネム系抗菌薬で治療した275人の群に分けられた。両群は年齢、合併症、感染源臓器、菌血症の重症度に差はない状態であった。研究の結果、ニューキノロン系抗菌薬治療群とカルバペネム系抗菌薬群の30日死亡率はそれぞれ8.3%と23.3%であり(p=0.12)、多変量解析ではニューキノロン系抗菌薬投与群の方が良い結果となった(OR, 0.18; 95%CI, 0.03-0.92; p=0.04)。さらに、両群の生存者の菌血症発症後の在院日数を比較すると、ニューキノロン系抗菌薬投与群の方が短い結果となった(27.5±26.9 days vs. 52.0±77.5 days; p=0.14)。

　一方で、ニューキノロン系抗菌薬のカルバペネム系抗菌薬に対する劣性を示す研究もある。Andrea EndimianiらはESBL産生K. pneumoniaeによる菌血症患者35例を集め、そのうちシプロフロキサシンに感受性のある17例を対象に後ろ向き研究*⁵を行った。イミペネムを投与した群10例のうち８例でcomplete response（発熱、白血球数の正常化、感染兆候の消失）、残り２例がfailure（感染兆候の改善も増悪もない）となった。対して、シプロフロキサシンを投与した７例中２例のみがpartial response（発熱、白血球数、感染兆候の改善）、５例がfailureとなった(p=0.03)。

　以上、2つの文献を論じたが、1つ目の研究ではカルバペネム系抗菌薬を投与する群に免疫不全が多かったこと、2つ目の研究ではシプロフロキサシンのMICがsusceptibility breakpointに近いことが結果に影響したと考えられる。上記の研究からは、ニューキノロン系抗菌薬がカルバベネム系抗菌薬の代替薬としての有用性があるとは断言できず、臨床現場で積極的に使用するには至らないという結論に至った。

《参考文献》

*1: Bradford PA. Extended-spectrum beta-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001;14: 933e51.

*2: Ramphal R et al. Extended-spectrum beta-lactamases and clinical outcomes: current data. Clin Infect Dis 2006;42: S164e72.

*3: Pitout JDD et al. Extended-spectrum beta-lactamase- producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Lancet Infect Dis 2008;8:159e66.

*4: Ching-Lung Lon et al. Fluoroquinolone therapy for bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. J Microbiol Immunol Infect. 2015 Sep 9. pii: S1684-1182(15)

*5: Endimiani A. et al. Bacteremia due to Klebsiella pneumoniae isolates producing the TEM-52 extended-spectrum beta- lactamase: treatment outcome of patients receiving imipe- nem or ciprofloxacin. Clin Infect Dis 2004;38:243e51.

ニューモシスチス肺炎予防におけるアトバコンの有用性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート

ニューモシスチス肺炎予防におけるアトバコンの有用性

 

　ニューモシスチス肺炎（PCP）は、Pneumocystis jiroveciiを原因菌とし、免疫不全患者に発症する日和見感染症である。ニューモシスチス肺炎予防の第一選択薬はスルファメトキサゾール・トリメトプリム配合剤（ST合剤）であり、その有効性が示されている。（1）しかし、ST合剤は副作用のため代替薬の使用を検討する場合がある。今回、ST合剤の代替薬であるアトバコンの、ニューモシスチス肺炎予防に対する有用性について検討した。

 

　El-Sadr WMらは、ST合剤を使用できないHIV陽性患者1057例に対し、ニューモシスチス肺炎予防目的にアトバコン（1500mg）とダプソン（100mg）を用いたランダム化比較試験を行った。本試験の中央追跡期間は27ヵ月で、PCP発症率はアトバコン15.7％, ダプソン18.4％（P=0.20）と有意差はなかった。(2)

 

　Chan Cらは、ST合剤を使用できないHIV陽性患者549例に対し、ニューモシスチス肺炎予防目的に低用量アトバコン（750mg）、高用量アトバコン（1500mg）、吸入ペンタミジンを用いた多施設ランダム化比較試験を行った。本試験の中央追跡期間は11.3ヵ月で、PCP発症率は、低容量アトバコン26％、高用量アトバコン22％、吸入ペンタミジン17％であった。低用量アトバコンのPCP発症率がやや高い傾向にあったが、統計学的有意差はなかった(P=0.14)。 (3)

 

　以上から、ST合剤を使用できないHIV陽性患者におけるニューモシスチス肺炎予防に関しては、アトバコンは他の代替薬と比較しても劣らず、予防薬の一つの選択肢となりえる。しかし、非HIV患者に対し行われたランダム化比較試験は少なく、今後は非HIV患者におけるニューモシスチス肺炎予防に対する大規模試験が望まれる。

 

【参考文献】

(1) レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木　眞／医学書院

(2) El-Sadr WM et al, Atovaquone compared with dapsone for the prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with HIV infection who cannot tolerate trimethoprim, sulfonamides, or both. Community Program for Clinical Research on AIDS and the AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med. 1998 Dec 24;339(26):1889-95.

(3) Chan C et al, Atovaquone Suspension Compared with Aerosolized Pentamidine for Prevention of Pneumocystis carinii Pneumonia in Human Immunodeficiency Virus–Infected Subjects Intolerant of Trimethoprim or Sulfonamides, J Infect Dis. 1999 Aug;180(2):369-76.

左心補助人工心臓関連感染の予防に効果的な抗菌薬以外の方法は？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

左心補助人工心臓関連感染の予防に効果的な抗菌薬以外の方法は？

　左心補助人工心臓(left ventricular-assisted device; LVAD)は, 重症心不全患者において心臓のポンプ機能を補助する装置の一つである(1). LVAD移植患者で問題となる合併症に, ドライブライン感染やポンプポケット感染といったLVAD関連感染がある. LVAD関連感染は患者の入院期間と死亡率を上昇させる(2)ため, 感染のコントロールが重要である. 手術部位感染の予防策としてまず抗菌薬投与を考えたが, ガイドラインやレビューでは具体的にどの抗菌薬をどのくらいの期間用いるべきかについて統一された見解は無かった. 必要以上の抗菌薬投与は耐性菌増加などの問題をはらんでいることもあり, 抗菌薬以外の方法でLVAD感染に有効な予防策がないか調べてみたところ, LVAD移植時の手術手技やドライブラインの清潔を保つことによってLVAD関連感染の発生率を下げることができるとする報告があったことから, これらについて調べてみた.

　まず, Ushijimaら(3)の研究では, 体外式LVADのカニューレの設置場所によるLVAD感染の発生率を比較している. 体外式LVAD移植を施行した患者18人(男性16人, 年齢 34.2歳, LVAD移植期間 696±412日)のうち, LVADカニューレを腹腔内に留置した群(intraperitoneal: IP群) 11人(男性10人, 年齢 34.2歳, LVAD移植期間 853±412日)と, LVADカニューレを腹腔外の皮下に留置した群(extraperitoneal: EP群) 7人(男性 6人, 年齢36.8歳, 施行期間450日±351日)を比較した結果, 移植後6ヶ月間と1年間のLVAD関連感染の無発生率は, IP群でそれぞれ100%と60%, EP群で38%と19%と, どちらもIP群で有意に高かった(p = 0.02). さらに, LVAD関連感染が診断されてからの6ヶ月後と1年後における生存率は, IP群でそれぞれ83%と83%, EP群で67%と22%と, どちらもIP群で有意に高かった(p = 0.03).

　一方, Schibilskyら(4)の研究では, 植込式LVADのドライブラインの設置方法について、ドライブラインを短く直線に設置した従来法と, ドライブラインを長く曲げて設置した修正法のドライブライン皮膚貫通部感染の発生率を比較していた. 移植を施行した患者43人のうち, 従来法を施行した患者11人と, 修正法を施行した患者32人のドライブライン皮膚貫通部感染を比較した結果, 従来法のLVAD関連感染発生率は1.148 /1,000人年, 修正法の発生率は0.638 /1,000人年であり, 有意差はなかった(p=0.22).

　また, Wusら(5)の後向き研究では, 術前抗菌薬投与と周術期抗菌薬投与を行ったLVAD移植患者86人をのうち, ドライブライン皮膚貫通部の被覆材を1日1回交換した群(39人[57%])と１週間に3回交換した群(15人[22%]), 1週間に1回交換した群(8人[12%])を比較した結果, 全ての患者で入院期間中のドライブライン感染が見られず, 入院期間にも差がなかった(29.49日 vs. 28.35日 vs. 27.61日, p = 0.898).

　以上より, 体外式LVADでは, デバイスに接続されるカニューレを腹腔内に留置することによってLVAD関連感染を有意に減少させた. 一方, 植込式LVADでは, 体内に留めるドライブラインの長さはドライブライン感染の発生に影響しない結果となった. ただし, 修正法は従来法に比べLVAD関連感染の発生を減少させる傾向があったため, 症例数を増やした大規模な研究が期待される. いずれのデバイスも, デバイスに付属するカニューレやドライブラインをできるだけ皮下に留めることでLVAD関連感染の発生率を減らすことが可能と考えられる. 逆に言えば, カニューレやドライブラインの外界への暴露はLVAD感染のリスクを上げると言えるが, これらの清潔を保つために皮膚貫通部のドレッシングを頻回に交換する必要はなく, 抗菌薬投与を行っておれば1週間に1回程度で十分と考えられる.

• 志賀卓弥, デバイス: LVAD; 循環器急性期診療, 香坂 俊, 239-254, メディカル・サイエンス・インターナショナル, 2015
• Patel H, et al, Complications of Continuous-Flow Mechanical Circulatory Support Devices; Clinical Medicine Insights Cardiology. 2015; 9(Suppl 2): 15–21.
• Ushijima T, et al, Operative modification for the prevention of device-related infection during NIPRO extracorporeal left ventricular assist device implantation; Journal of Artificial Organs 2014 Sep;17(3):220-7.
• Schibilsky D, et al, Double tunnel technique for the LVAD driveline improved management regarding driveline infections; ASAIO J. J Artif Organs (2012) 15:44–48
• Wus L, et al. Left ventricular assist device driveline infection and the frequency of dressing change in hospitalized patients; Heart Lung. 2015 May-Jun;44(3):225-9.

 

在宅静脈栄養患者にしっかり教育しフォローすることは中心静脈カテーテル関連感染症予防に有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

在宅静脈栄養患者にしっかり教育しフォローすることは中心静脈カテーテル関連感染症予防に有効か

　在宅静脈栄養（HPN）患者は、常にカテーテルが静脈内に留置されているため、中心静脈カテーテル関連感染症のリスクがつきまとう。そしてそれは命を脅かす重篤な事態を招く^１）。そこで、私は患者に熱心に教育し、定期的にフォローすることで中心静脈カテーテル関連感染症を防ぐことはできないかと考えた。

　Linda^２）らは1995年から2000年まで、HPNを開始した221人の患者をA,B二つの群に分け、追跡調査を行った。A群ではHPN開始時に書面と口答によって指導し、使い方に関する2つの訓練に参加させた。B群ではより詳しい書面を渡し、少なくとも6回の訓練に参加させ、可能ならば月に一回、患者のコンプライアンスとカテーテルの状態を確認するために外来診療を行った。結果としては、中心静脈カテーテル関連感染症を発症した患者はA群で23人（21％）、B群で9人（8％）（p＝0.011）と有意にA群で中心静脈カテーテル関連感染症の発症率が高かった。しかし多変量解析では群による中心静脈カテーテル関連感染症の発生に対するオッズ比は0.70（95％信頼区間0.27〜1.82、p＝0.46）と有意差は出なかった。

　この文献では、患者への詳細な情報の提供と頻繁な監視が中心静脈カテーテル関連感染症の予防につながると結論づけている。しかし多変量解析で有意差が出なかっただけでなく、この研究ではランダム化が保証されていないため、よりコンプライアンスが良さそうな人をB群に入れた可能性がある。したがって予想よりは、熱心な患者教育とフォローは中心静脈カテーテル関連感染症の発症予防に寄与しないのではないかと考えた。その理由としては、今回HPN患者が使用していたCVポートまたはトンネル型カテーテルは感染が起こりにくいように開発されたものであるため、患者の管理の差が中心静脈カテーテル関連感染症の発生に影響しにくいためなどが考えられる。頻回の訓練への参加や月に一回の外来受診は患者の負担も大きく、医療費も大きくかかってしまう割に、中心静脈カテーテル関連感染症の予防にはあまり繋がらないのではないだろうか。

[参考文献]

• 新臨床栄養学　第2版　馬場忠雄、山城雄一郎
• LIDIA SANTARPIA, et al : Prevention and treatment of implanted central venous catheter (CVC) - related sepsis: A report after six years of home parenteral nutrition (HPN), Clinical Nutrition (2002) 21(3): 207–211

MRSA肺炎に対して, バンコマイシンとリネゾリドはどちらが有用か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

MRSA肺炎に対して, バンコマイシンとリネゾリドはどちらが有用か？

Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)肺炎に対してはバンコマイシン(VCM) やリネゾリド(LZD)を用いるが, どちらがより有用か調べてみた.

Richard Gらは院内MRSA肺炎に対して, LZDの効果と安全性をVCMと比較した多施設共同ランダム化二重盲検試験を行った⁽¹⁾. 対象は2004年10月13日から2010年1月31日までの5年間の院内肺炎患者1,184人のうち, MRSA肺炎患者と診断された448人(modified intent to treat群, mITT群)のなかの, 治療計画の基準に適合した339人(per-protocol群, PP群)が対象となっている. 患者はLZD(600mg/12h, 静脈注射), もしくはVCM (15mg/kg/12h) を7～14日間投薬された. VCMはトラフ値により調節された. Primary end pointはPP群の試験終了時(end of study ,EOS)における臨床効果である. Secondary end pointはmITT群のEOSの臨床効果, PP群とmITT群の治療終了時(end of treatment, EOT)の臨床効果である. 結果は, PP群のEOSの臨床効果はLZDが勝っていた. また, LZDはPP群のEOT, mITT群のEOT, EOSの臨床効果も勝っていた. 本論文では以上のことよりLZDはVCMに対して優越性を示したと結論づけている. しかし, PP群の比較で, 人工呼吸管理患者や菌血症患者がVCM群で多く, ランダム化が担保されていない可能性が指摘されている. また, 本文中に掲載されていないKaplan-Meier曲線では両群に差がないとの指摘も存在する ⁽²⁾ .

事実, MRSA肺炎の治療に関するメタアナリシスではグリコペプチドに対するLZDの優越性は示されていない. Walkeyらは, MRSA肺炎疑いの患者におけるLZDとグリコペプチド系抗菌薬の効果を比較したランダム化比較試験のメタアナリシスを行った⁽³⁾. 8試験, 計1,641人が対象となった. 結果は, 臨床効果, 微生物学的効果, 死亡率にLZDの優位性を証明することはできなかった. また, 気道由来の検体においてMRSA陽性群のサブグループでも臨床効果に差は示されず, 陰性群のサブグループにおいても同様であった.

LZDは2000年に米国で承認された比較的新しい薬である. 一方, VCMは1956年に発見された後, 1958年に臨床応用され⁽⁴⁾, 臨床経験が豊富というメリットがある. また費用に関しては, LZDよりVCMの方が安価である. (VCM_{(15mg/kg/12h, IV)} 約5,200円/day, LZD_{(600mg/12h, IV)} 約37,000円/day) ⁽⁵⁾＊60kgの患者と想定

VCMには腎毒性や耳毒性, 時にはRed Man syndromeなどの副作用がみられる. 一方, LZDには骨髄抑制や末梢ニューロパチーなどの副作用があり, 副作用に関して言えば, 一概にどちらを使用すべきと結論をつけることはできない.

MRSA肺炎に対して VCM, LZDどちらを使うかの決定は, 薬の供給状況, 抗菌薬に対する耐性パターン, 投与方法, コスト, 副作用などを考慮した上で行うのがよいと考える. 現在, LZDの乱用による耐性菌の出現が, 海外, 特にスペインで問題となっており⁽²⁾, LZDの乱用は厳に慎むべきである. 臨床効果が同程度であるという前提で, VCM, LZDのどちらとも選択可能の患者であれば, 薬剤としての歴史が浅く, より高価であるLZDを先に使用する理由は見当たらない. グリコペプチドの耐性を獲得した際の治療薬としてLZDを温存しておきたいため, まず先にVCMの使用を検討すべきと考える.

 

【参考文献】

(1)            Richard G. Wundernk, Linezolid in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A Randomized, Controlled Study, Clin Infect Dis, 2012, 54, 621-629

(2)            青木眞, レジデントのための感染症診療マニュアル第3版, 医学書院, 2015, 194-198

(3)            Walkey AJ et al, Linezolid vs glycopeptide antibiotics for the treatment of suspected methicillin-resisted Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia : a meta-analysis of randomized controlled trials, Chest, 2011, 139, 1148-1155

(4)            岩田健太郎, 宮入烈, 抗菌薬の考え方, 使い方Ver.3, 中外医学社, 2012, 304-319

(5)www.okusuri110.jp/cgi-bin/yaka_search_p1.cgiより計算, 一部改変 アクセス日(2015/12/16)

歯磨きは歯科治療と比較してどの程度の菌血症リスクがあるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

歯磨きは歯科治療と比較してどの程度の菌血症リスクがあるのか

歯科治療や毎日の歯磨き、咀嚼などにより菌血症が生じることがあり、感染性心内膜炎のリスクとなりうる。日本のガイドライン⁽¹⁾では歯科治療時にハイリスク群の患者全てに対して抗菌薬の予防投与を推奨しているが、歯磨きなどの日常的活動における菌血症については詳しく書いていない。歯科治療による菌血症のリスクと比較して歯磨きによる菌血症のリスクはどれほどなのか、また、その対策はどうすればいいのか疑問に思い、文献を調べた。

まず、歯科治療と歯磨きの菌血症リスクの比較についてであるが、Lockhartら⁽²⁾は二重盲検法のプラセボコントロール試験で抜歯の必要な患者290人を対象とし、歯磨きをした群(A群) 98人、アモキシシリンの予防投与後に単歯抜歯をした群(B群)96人 、プラセボの投与後に単歯抜歯をした群(C群)96人に分けた。その後、歯磨きもしくは抜歯の①前、②開始１分半後、③開始5分後、④終了20分後、⑤終了40分後、⑥終了60分後、の計6回、血液を採取し血液培養をした。感染性心内膜炎を起こしうる細菌による血液培養陽性の累計発生率はA群23％、B群33％、C群60％であり、歯磨きは歯科治療に対して有意に血液培養陽性率は低かった(p<0.0001)。また、血液培養陽性率が最も高いのは③で、A群19％、B群33％、C群58% と歯磨きは歯科治療に対して血液培養陽性率は低かった。培養陽性の発生率は④までに全てのグループで急速に低下し、④時での各々の割合はA群1％、B群1％、C群10％であり、A群、B群と比較してC群が有意に高かった(p=0.001)。

次に、口腔内の状態と菌血症のリスクについてだが、Forterら⁽³⁾の実験によると歯周炎と歯肉炎は、歯磨き後におきる菌血症のリスクを高めた。健常者60人を、歯周炎も歯肉炎もない患者群(A群)20人、歯周炎のある群(B群)20人、歯肉炎のある群(C群)20人に分け、10分間ガムを噛んだ後に2分間歯磨きをし、ガムを噛む前、歯磨き後30秒、10分、30分で血液を採取し培養した。全体を通して血液培養陽性となった割合はA群10％、B群20％、C群75％と、C群がA群、B群と比較し有意に高かった(p<0.001)。

以上2つの研究より、抜歯の必要な患者において1回の歯磨きは1回の抜歯よりも菌血症のリスクが低く、また、1回の歯磨きを行った患者において、歯周炎も歯肉炎もない患者、歯周炎のある患者は歯肉炎のある患者よりも菌血症のリスクが低かった。しかし、毎日歯磨きをする人は菌血症にさらされる機会が抜歯よりも多いため、毎日の歯磨きは１回の抜歯よりも菌血症のリスクが高いと考えられる。結論としては、確かに1回の歯磨きは歯科治療と比較して菌血症のリスクが低い。けれども、毎日の歯磨きは、歯の健康に関わらず、1回の抜歯よりも菌血症のリスクが高いと言える。

ガイドラインでは感染性心内膜炎の予防として口腔内の清潔が重要とされている。しかし、ガイドラインにおける感染性心内膜炎のハイリスク患者においては、口腔内の清潔が保たれている場合においても、毎日の歯磨きによって菌血症のリスクが上がり、感染性心内膜炎の罹患リスクも上がると推測される。

(1)感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2008年度改訂版)

(2) Lockhart PB, et al. Bacteremia Associated With Toothbrushing and Dental Extraction. Circulation June17,2008 3119-3125

(3)Forner L, et al. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol2006;33:401-407

きみの体の中

ようやくできました。こういう本を出せるのはとても嬉しいです。クリスマスのプレゼントに是非どうぞ。

感染性心内膜炎（IE）の診断における経食道エコー（TEE）と経胸壁エコー（TTE）の特徴および有用性の違いは何か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSL　提出レポート

感染性心内膜炎（IE）の診断における経食道エコー（TEE）と経胸壁エコー（TTE）の特徴および有用性の違いは何か

IEは菌の種類、患者の基礎疾患などにより臨床像は非常に多彩で、診断の難しい疾患として知られる。よって、常にその可能性を鑑別診断に挙げることが重要であり、不明熱の重要な鑑別疾患である（１）。現在IEの診断基準としてDuke基準が広く知られている。この基準では、血液培養と同様に心エコー図を重要な検査とみなし、これら二つの所見を大基準としている（２）。エコーの方法としては経食道と経胸壁の２種類があり、IEを疑う患者に対してはまずTTEを行い、その後TEEを行うのが一般的とされる（３）。心エコー検査をなぜ2度も行うのか、それぞれの検査の違いについて興味をもったので両者の特徴および有用性について以下に考察する。

Fowler VG Jr1らは（４）、血液培養検査にて黄色ブドウ球菌が検出され、IEに頻発する所見（発熱、心雑音や末梢での出血など）を有する103人の患者に対して前向きコホート研究を行いTEEとTTEでのIEの発見率の違いについて調査した。Duke基準に基づいて診断するとIE確定とされる患者は25人であった。これらに対してTEEは感度32％,特異度100％であり、TTEは感度100%、特異度99％であった。

以上より、まず侵襲性の低いTTEによって検査を行い、陰性であるならば偽陰性である可能性を考慮し、より感度の高いTEEへと検査を進める現在の診断アルゴリズムは妥当だと言える。しかしながらこれらの検査における陽性とは、あくまで疣贅の存在を示したものにすぎない。IEの中には疣贅の存在しない、あるいは検出できない心内膜炎が存在することも考慮し（１）、Duke基準に基づいて血液培養の結果と総合的に考えて診断する必要がある。

（引用文献）

（１）レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版　青木眞

（２）Up to date “Infective endocarditis: Historical and Duke criteria”

（３）Guidelines for the Prevention and Treatment of Infective Endocarditis (JCS 2003)

（４）Fowler VG Jr1, Li J, Corey GR, Boley J, et al. Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol. 1997 Oct;30(4):1072-8

細菌性の肝膿瘍に対してカテーテルドレナージと穿刺吸引のどちらが有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症BSLレポート　

細菌性の肝膿瘍に対してカテーテルドレナージと穿刺吸引のどちらが有用か

細菌性の肝膿瘍に対してはエンピリカルに抗菌薬を静注するとともに基本的には何らかのドレナージを行うことが一般的である。経皮的ドレナージであるカテーテルドレナージと穿刺吸引のどちらがより治療効果が高いかを調べた。

Yuらによって行われた超音波ガイド下による経皮的カテーテルドレナージと穿刺吸引法の前向きランダム化比較試験では、各32名の患者で比較を行った。治療成功率(カテーテル：穿刺吸引30人:27人 p=0.426)、それぞれの群で一人ずつ外科的ドレナージを再試行、死亡率(1人:4人 p=0.355)となり、ドレナージと穿刺吸引の治療成績に有意差はみられなかった。なお治療成功は手術を必要としないぐらいのドレナージができたことと定義されていた。⁽¹⁾

Zeremらによって行われた超音波ガイド下による経皮的カテーテルドレナージと穿刺吸引法のランダム化比較試験では、各30名の患者で比較を行った。腫瘍径の関係ない治療成功率はカテーテル：穿刺=100%:67%(p<0.001)であったが50mm以下の膿瘍ではともに100%であり、同等の効果がえられた。また、肝膿瘍の個数別に検討すると穿刺吸引群は多発膿瘍の患者5人中5人の治療に失敗した。以上よりカテーテルのほうが有用という結果になった。多発膿瘍の治療にはカテーテル留置がよいと述べているものの、穿刺吸引で失敗した症例の考察はなかった。治療成功は肝膿瘍の直径が治療前の50%以下になったことと臨床症状の鎮静化と定義されており、3回目の穿刺吸引で反応がなかった場合は治療不成功とした。⁽²⁾

二つの研究の治療成功率に差が出た理由としては、Yuらの研究は穿刺吸引の回数に制限を設けていないのに対して、Zeremらの研究では3回目に反応がない場合は治療を失敗としていることが考えられる。そして、多発膿瘍の症例で穿刺吸引群の治療効果が不良であった理由としては、多発膿瘍では長期的なドレナージが必要な膿瘍が多かった可能性が考えられる。

サンプル数の少なさゆえどちらが有効かを確定することは困難であるため、より大規模なスタディがなされることが望ましいが、現時点ではカテーテルドレナージを留置することが適切と考えられる。

参考文献

1)Treatment of Pyogenic Liver Abscess:Prospective Randomized Comparison of Catheter Drainage and Needle Aspiration Simon C.H. Yu et al. HEPATOLOGY 2004;39:932-938

2)Sonographically Guided Percutaneous Catheter Drainage Versus Needle Aspiration in the Management of Pyogenic Liver Abscess Enver Zerem , Amir Hadzic AJR:189,September 2007

 

カテーテル挿入部のクロルヘキシジンアルコール製剤による皮膚消毒でCRBSIは減少させられるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

カテーテル挿入部のクロルヘキシジンアルコール製剤による皮膚消毒でCRBSIは減少させられるか？

 

米国CDCのカテーテル関連感染予防ガイドライン2011では中心静脈・末梢動脈カテーテル挿入前の消毒薬として>0.5%クロルヘキシジン(以下CHG)アルコールを第一選択としている⁽¹⁾。しかし日本では本ガイドラインの発表後もポビドンヨード(以下PVI)水溶液の使用率が高い⁽²⁾。CHGアルコール製剤の使用によりCRBSIを減少させる事が可能か考察する。

 

Yamamoto⁽³⁾らは血液内科に入院中の84患者の中心静脈カテーテル挿入例に対し1%CHG+70%エタノール製剤と10%PVI水溶液を用いたランダム化比較試験を行った。CRBSIの発生件数は2件と7件、1000日カテーテルあたりのCRBSI発生件数は0.75と3.62(p=0.04)であった。この試験では有害事象に関する記述はなく詳細は不明である。

 

またMimoz⁽⁴⁾らは1181患者のカテーテル挿入例に対し2%CHG+70%イソプロピルアルコール製剤と5%PVI+69%エタノール製剤を用いたランダム化比較試験を行った。1000カテーテル日あたりのCRBSI発生件数は0.28と1.32(p=0.003)であった。有害事象は全身性のものはなく、皮膚反応の発生率が3%と1%(p=0.0017)であった。

 

以上のようにCRBSIの予防に関してはCHGが優位な傾向を示していると言える。しかしCHGの最適な濃度については統一された見解が無く、CDCガイドラインも>0.5%という曖昧な表現に留まっている。有害事象も考慮した異なる濃度のCHGの比較試験が必要であろう。また有害事象の発生率には人種差もあると考えられており、日本人を対象とした大規模試験が望まれる。

 

参考文献

1. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011
2. 日本集中治療教育研究会．簡単アンケート第12弾：カテー テル関連血流感染症
3. Yamamoto N et al. Efficacy of 1.0% chlorhexidine-gluconate ethanol compared with 10% povidone-iodine for long-term central venous catheter care in hematology departments: a prospective study. Am J Infect Control. 2014 May;42(5):574-6
4. Mimoz O et al. Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomised, controlled, two-by-two factorial trial. Lancet. 2015 Sep 17. pii: S0140-6736(15)00244-5